Fibrilación auricular de difícil tratamiento en una paciente en hemodiálisis
Difficult to treat atrial fibrillation in a patient on haemodialysis
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Suele asociarse con una cardiopatía estructural, especialmente la dilatación de la aurícula izquierda, y deben evitarse los desequilibrios electrolíticos como hipopotasemia e hipocalcemia, porque pueden precipitar una arritmia cardíaca.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en HD y portadora de un fibrilo-flúter de difícil manejo farmacológico por intolerancia a diferentes antiarrítmicos, que precisó la implantación de un marcapasos para introducir tratamiento betabloqueante (BB) y controlar la frecuencia cardíaca (FC).</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una paciente de 72 años con IRC en estadio V, en programa de HD desde el año 2004, con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, vasculopatía grave y FA crónica. La historia cardiológica comenzó en noviembre de 2003 con un infarto agudo de miocardio con episodio de fibrilo-flúter, que remitió con la administración de diltiazem retard a dosis de 120 mg cada 12 horas. En el ecocardiograma se observó un ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia moderada del septum (18 mm), fracción de eyección (FE) conservada y dilatación de la aurícula izquierda. En agosto de 2005 presentó un nuevo episodio de FA rápida, y se reinició la administración de digoxina, a dosis de 0,125 mg dos veces por semana. A la semana se suspendió por intoxicación digitálica. En enero de 2006, a causa de un nuevo episodio de FA rápida se inició tratamiento con amiodarona, 200 mg 5 días a la semana, con lo que se logró revertir a ritmo sinusal (RS). Tras un mes de tratamiento se suspendió dicho tratamiento por hipotiroidismo.</p><p class="elsevierStylePara">Por persistencia de una arritmia cardíaca se añadió bisoprolol (5 mg/día), revirtiendo a RS, pero tuvo que suspenderse posteriormente a los 10 días por bradicardia. En mayo de 2006, presentó un nuevo episodio de FA a pesar de tratamiento con diltiazem. Dada su falta de eficacia se suspendió y se reinició tratamiento con bisoprolol.</p><p class="elsevierStylePara">En agosto de 2009 se aumentó el bisoprolol a 7,5 mg por FA rápida, que se retiró un mes después por bradicardia sintomática a 38 lat/min (tabla 1). No se realizó estudio electrofisiológico en ningún momento de la evolución por negativa de la paciente. Dada la dificultad de tratamiento se decidió implantar un marcapasos para poder reintroducir su tratamiento con BB para controlar la FC. Actualmente la paciente se mantiene asintomática, con una buena tolerancia al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la FA consiste en su reversión a RS y/o control de la FC. Existen diferentes fármacos: digoxina, BB, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y amiodarona. Sin embargo, no están exentos de efectos adversos en pacientes con IRC. La digoxina es menos efectiva para controlar la FC, pero su uso está muy extendido en pacientes con FE reducida. En pacientes en HD se recomienda no administrar dosis de carga y la dosis de mantenimiento debe ser de 0,0625 mg/día o 0,125 mg/días alternos. Los efectos adversos más frecuentes sontaquicardia supraventricular y bradiarritmia (hasta bloqueo cardíaco), bigeminismo y alteraciones gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Los BB y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son los fármacos adecuados en FE conservada, aunque hay que tener precaución en pacientes con FE reducida por sus efectos inotrópicos negativos<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Los BB de metabolismo no renal pueden titularse con seguridad en función de la FC y la presión arterial. La amiodarona es el fármaco de elección en pacientes con FE reducida en quienes no se logra un control de la FC con la digoxina. Sus efectos adversos son los siguientes: en la tiroides, hipotiroidismo o hipertiroidismo, en el aparato respiratorio, fibrosis pulmonar, y sobre el corazón, QT largo y bradicardia con bloqueo auriculoventricular<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En HD, la dosificación de los antiarrítmicos es un tema complejo, dado el aumento de su vida media y sus múltiples interacciones con otros fármacos de uso habitual en estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra paciente presentó numerosas complicaciones asociadas con los diferentes tratamientos antiarrítmicos, sin controlar la FA crónica y frecuentes episodios de taquiarritmia, por lo que precisó el implante de un marcapasos definitivo a fin de controlar la FC con BB, sin nuevas incidencias cardiológicas.<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10344108_10344_tabla_1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10344108_10344_tabla_1.gif" alt="Evolución cronológica del tratamiento antiarrítmico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. 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| 2020 Junio | 57 | 8 | 65 |
| 2020 Mayo | 58 | 15 | 73 |
| 2020 Abril | 51 | 17 | 68 |
| 2020 Marzo | 42 | 13 | 55 |
| 2020 Febrero | 52 | 26 | 78 |
| 2020 Enero | 67 | 30 | 97 |
| 2019 Diciembre | 54 | 23 | 77 |
| 2019 Noviembre | 55 | 24 | 79 |
| 2019 Octubre | 46 | 19 | 65 |
| 2019 Septiembre | 38 | 25 | 63 |
| 2019 Agosto | 55 | 19 | 74 |
| 2019 Julio | 52 | 21 | 73 |
| 2019 Junio | 66 | 13 | 79 |
| 2019 Mayo | 81 | 35 | 116 |
| 2019 Abril | 116 | 58 | 174 |
| 2019 Marzo | 56 | 23 | 79 |
| 2019 Febrero | 31 | 19 | 50 |
| 2019 Enero | 57 | 13 | 70 |
| 2018 Diciembre | 172 | 31 | 203 |
| 2018 Noviembre | 218 | 14 | 232 |
| 2018 Octubre | 270 | 19 | 289 |
| 2018 Septiembre | 287 | 11 | 298 |
| 2018 Agosto | 232 | 14 | 246 |
| 2018 Julio | 134 | 11 | 145 |
| 2018 Junio | 106 | 12 | 118 |
| 2018 Mayo | 183 | 11 | 194 |
| 2018 Abril | 296 | 15 | 311 |
| 2018 Marzo | 181 | 12 | 193 |
| 2018 Febrero | 235 | 8 | 243 |
| 2018 Enero | 195 | 5 | 200 |
| 2017 Diciembre | 140 | 11 | 151 |
| 2017 Noviembre | 127 | 8 | 135 |
| 2017 Octubre | 179 | 7 | 186 |
| 2017 Septiembre | 122 | 15 | 137 |
| 2017 Agosto | 165 | 8 | 173 |
| 2017 Julio | 161 | 8 | 169 |
| 2017 Junio | 233 | 8 | 241 |
| 2017 Mayo | 44 | 9 | 53 |
| 2017 Abril | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Marzo | 35 | 5 | 40 |
| 2017 Febrero | 26 | 7 | 33 |
| 2017 Enero | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Diciembre | 60 | 9 | 69 |
| 2016 Noviembre | 94 | 7 | 101 |
| 2016 Octubre | 97 | 13 | 110 |
| 2016 Septiembre | 130 | 5 | 135 |
| 2016 Agosto | 196 | 5 | 201 |
| 2016 Julio | 141 | 5 | 146 |
| 2016 Junio | 117 | 0 | 117 |
| 2016 Mayo | 149 | 0 | 149 |
| 2016 Abril | 88 | 0 | 88 |
| 2016 Marzo | 101 | 0 | 101 |
| 2016 Febrero | 112 | 0 | 112 |
| 2016 Enero | 111 | 0 | 111 |
| 2015 Diciembre | 121 | 0 | 121 |
| 2015 Noviembre | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Octubre | 96 | 0 | 96 |
| 2015 Septiembre | 74 | 0 | 74 |
| 2015 Agosto | 83 | 0 | 83 |
| 2015 Julio | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Junio | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Mayo | 88 | 0 | 88 |
| 2015 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Febrero | 3118 | 0 | 3118 |
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