Mielinólisis o desequilibrio tardío en diálisis
Myelinolysis or late-onset imbalance in dialysis
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Desde entonces, poco más se ha avanzado en su etiología última, aunque sí se reconocen los factores de riesgo o los procesos en los que surge. La forma más mencionada ocurre en relación con la corrección rápida de la hiponatremia<span class="elsevierStyleSup">1</span>. También se describe en el alcoholismo, en el trasplante hepático y, rara vez, tras sesiones de hemodiálisis no siempre en relación con los cambios de natremia<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. En este último caso es con mucho más frecuente el conocido síndrome de desequilibrio. No obstante, hay circunstancias en que pueden imbricarse ambos procesos, especialmente en la infancia<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El cuadro clínico se caracteriza por disminución inexplicable del nivel de conciencia, imposibilidad para dirigir la mirada verticalmente, déficit motor de las cuatro extremidades, síndrome seudobulbar, etc. En un contexto clínico adecuado, supone una gran ayuda diagnóstica la imagen radiológica de RM en la que se observan varios hallazgos indicativos, sobre todo en la protuberancia<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. El diagnóstico de certeza es anatomopatológico. La evolución puede ser fatal, incluso respetando la sensibilidad y el nivel de conciencia (síndrome de cautiverio) y el tratamiento es puramente conservador.</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 82 años en hemodiálisis desde hace 6 meses por insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a amiloidosis, que ingresa en situación de insuficiencia cardíaca. Se le realiza diálisis de urgencia con ultrafiltración de 2.500 y en el curso de 24 horas, una nueva ultrafiltración de 2.000 ante la escasa mejoría clínica y radiológica inicial. La paciente, que inicialmente presentaba un estado neurológico estable, inicia un extraño cuadro clínico al finalizar la segunda sesión aguda de diálisis, consistente en bajo y oscilante nivel de conciencia, ausencia de lenguaje, mirada inmóvil hacia adelante, con pérdida de fuerza en el miembro superior derecho y en los miembros inferiores. La evaluación especializada indica un proceso de desequilibrio en diálisis. Los niveles de Na prehemodiálisis y posthemodiálisis no presentaron alteraciones significativas (136 a 132 mEq/l) ni tampoco los cambios en el resto de parámetros (urea, etc.) se manifestaron fuera de lo esperable. Se realizó una TC craneal en la que se detectó un infarto lacunar talámico antiguo y una atrofia corticosubcortical. En la RM se objetivó una imhiperintensidad de toda la protuberancia y de la unión ponto-mesoencefálica sin restricción de difusión y, por tanto, no relacionable con isquemia, por lo que se indicó el diagnóstico de mielinólisis centroprotuberancial. Supratentorialmente, presentaba una importante hiperintensidad de sustancia blanca periventricular y algún infarto lacunar antiguo (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">La evolución clínica fue satisfactoria tras considerarse la realización de una hemodiálisis repetida, diaria, de corta duración, con un tiempo de resolución de 6 días. Obviamente, a la edad de la paciente y con su patología de base, se hace difícil aventurar con seguridad un diagnóstico, aunque no podemos dejar de relacionar este proceso agudo neurológico como inusual (después de un año en diálisis, sin cambios aparentes importantes de osmolaridad, etc.), pero sí que parece que pueda relacionarse con la agresividad de las sesiones de diálisis en una paciente senil, quizá sometida a una excesiva ultrafiltración. El tiempo de recuperación del proceso, así como la imagen de RM, obliga a considerar más un proceso de mielinolisis.<br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10346_108_2352_es_nefro_302_carta_9_fig_1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10346_108_2352_es_nefro_302_carta_9_fig_1.jpg" alt="Resonancia magnética craneal."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. 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| 2020 Septiembre | 47 | 3 | 50 |
| 2020 Agosto | 29 | 16 | 45 |
| 2020 Julio | 31 | 10 | 41 |
| 2020 Junio | 62 | 17 | 79 |
| 2020 Mayo | 51 | 13 | 64 |
| 2020 Abril | 39 | 17 | 56 |
| 2020 Marzo | 37 | 11 | 48 |
| 2020 Febrero | 51 | 18 | 69 |
| 2020 Enero | 67 | 12 | 79 |
| 2019 Diciembre | 52 | 20 | 72 |
| 2019 Noviembre | 55 | 28 | 83 |
| 2019 Octubre | 69 | 27 | 96 |
| 2019 Septiembre | 70 | 25 | 95 |
| 2019 Agosto | 33 | 18 | 51 |
| 2019 Julio | 60 | 25 | 85 |
| 2019 Junio | 54 | 16 | 70 |
| 2019 Mayo | 49 | 24 | 73 |
| 2019 Abril | 104 | 54 | 158 |
| 2019 Marzo | 45 | 22 | 67 |
| 2019 Febrero | 26 | 16 | 42 |
| 2019 Enero | 27 | 13 | 40 |
| 2018 Diciembre | 83 | 31 | 114 |
| 2018 Noviembre | 86 | 14 | 100 |
| 2018 Octubre | 84 | 11 | 95 |
| 2018 Septiembre | 84 | 13 | 97 |
| 2018 Agosto | 58 | 13 | 71 |
| 2018 Julio | 60 | 8 | 68 |
| 2018 Junio | 52 | 11 | 63 |
| 2018 Mayo | 55 | 10 | 65 |
| 2018 Abril | 86 | 11 | 97 |
| 2018 Marzo | 45 | 12 | 57 |
| 2018 Febrero | 41 | 6 | 47 |
| 2018 Enero | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Diciembre | 46 | 9 | 55 |
| 2017 Noviembre | 33 | 3 | 36 |
| 2017 Octubre | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Septiembre | 35 | 8 | 43 |
| 2017 Agosto | 52 | 8 | 60 |
| 2017 Julio | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Junio | 35 | 4 | 39 |
| 2017 Mayo | 39 | 7 | 46 |
| 2017 Abril | 30 | 3 | 33 |
| 2017 Marzo | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Febrero | 43 | 4 | 47 |
| 2017 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2016 Diciembre | 70 | 5 | 75 |
| 2016 Noviembre | 88 | 10 | 98 |
| 2016 Octubre | 113 | 7 | 120 |
| 2016 Septiembre | 119 | 3 | 122 |
| 2016 Agosto | 194 | 8 | 202 |
| 2016 Julio | 269 | 5 | 274 |
| 2016 Junio | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Mayo | 146 | 0 | 146 |
| 2016 Abril | 94 | 0 | 94 |
| 2016 Marzo | 97 | 0 | 97 |
| 2016 Febrero | 117 | 0 | 117 |
| 2016 Enero | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Diciembre | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Noviembre | 105 | 0 | 105 |
| 2015 Octubre | 103 | 0 | 103 |
| 2015 Septiembre | 90 | 0 | 90 |
| 2015 Agosto | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Julio | 85 | 0 | 85 |
| 2015 Junio | 68 | 0 | 68 |
| 2015 Mayo | 107 | 0 | 107 |
| 2015 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Febrero | 2586 | 0 | 2586 |
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