Deterioro de Función Renal Asociado a Hipotiroidismo
Decrease in renal function associated with hypothyroidism
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Colecistectomía realizada en Abril de 2008 objetivándose creatinina plasmática en rango normal en este momento.</p><p class="elsevierStylePara">En el periodo Abril 2008 – Marzo 2009, precisa varios ingresos hospitalarios por cuadros de FA rápida, Ictus lacunar, Insuficiencia Cardiaca e intoxicación por Digoxina. Se observa deterioro progresivo de la Función Renal (FR) hasta  Mayo de 2009 cuando se solicita valoración por Nefrología (Tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">La Ecografía realizada muestra atrofia renal izquierda (diámetro de 76 mm con desestructuración córtico-medular) y riñón derecho de 118 mm con moderada atrofia cortical.</p><p class="elsevierStylePara">En este momento se diagnostica de Enfermedad Renal Crónica (ERC) grado 4 secundaria a reducción de la masa renal funcionante y comorbilidad cardiovascular severa, con cambios terapéuticos correspondientes al grado de ERC.</p><p class="elsevierStylePara">Tras la detección analítica de hipotiroidismo primario y el posterior diagnostico de bocio multinodular por tiroiditis autoinmune se inicia tratamiento hormonal con Levotiroxina.</p><p class="elsevierStylePara">En los 6 meses posteriores se objetiva un adecuado control del hipotiroidismo con recuperación progresiva del FG y aumento de las cifras de Hemoglobina,  superando las expectativas de reversibilidad del deterioro renal (Tabla 1, Figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión:</span></p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos tiroideos inducen alteraciones a múltiples niveles siendo el corazón y los riñones los principales objetivos de actuación de las hormonas tiroideas <span class="elsevierStyleSup">2-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El hipotiroidismo primario, desarrollado con posterioridad al crecimiento  intrauterino, se asocia a deterioro del FG reversible con tratamiento hormonal en aproximadamente 55% de los casos<span class="elsevierStyleSup"> 2</span>. Es frecuente la presencia de hiponatremia  (en 45% de los casos si coexiste ERC frente a  21% con FR previamente normal) y sobrecarga hídrica <span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El deterioro de FR secundario a hipotiroidismo implica mecanismos heterogéneos con dominancia de las alteraciones hemodinámicas: efecto inotrópico negativo sobre el corazón, reducción del volumen intravascular circulante y aumento de resistencias periféricas con vasoconstricción renal <span class="elsevierStyleSup">2-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los efectos de las hormonas tiroideas cabe destacar:</p><ul><li>Regulación génica sobre proteínas estructurales y reguladoras como Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>/K<span class="elsevierStyleSup">+</span> ATPasa, Ca<span class="elsevierStyleSup">2+ </span> ATPasa, el intercambiador Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>/Ca<span class="elsevierStyleSup">2+</span>, receptores beta adrenérgicos, adenilatociclasa,  fosfolamban, miosina, canales de potasio voltaje dependientes, proteinas G, etc<span class="elsevierStyleSup"> (3,7)</span>.</li><li>Regulación extragénica  sobre canales de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>, K<span class="elsevierStyleSup">+</span> y Ca<span class="elsevierStyleSup">2+ </span> en la membrana celular<span class="elsevierStyleSup"> 3,7</span>. </li><li>Correlación con el Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>.</li><li>Correlación con los niveles de Arginin Vasopresina (ADH)<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>, Péptido natriurético (BNP)<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>, creatinina plasmática no dependiente de la función renal<span class="elsevierStyleSup">8</span> y Eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</li><li>Actividad sobre el tono de la musculatura lisa vascular mediada por receptores alfa adrenergicos, actividad de la sintasa de Oxido Nítrico (NOS) y el factor hiperpolarizante endotelial (EDHF)<span class="elsevierStyleSup">3,7</span>.</li></ul><p class="elsevierStylePara">En situación de déficit de hormonas tiroideas, posterior al desarrollo renal fetal, se pueden observar tanto alteraciones funcionales como anatómicas en relación con la presencia de inmunocomplejos en las tiroiditis autoinmunes<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><ul><li>Alteraciones funcionales: aumento de creatinina plasmática, hiponatremia, retención hídrica, pérdida de la capacidad de concentración urinaria, anemia hiporregenerativa.</li><li>Alteraciones anatómicas<span class="elsevierStyleSup">10</span>:</li></ul><p class="elsevierStylePara">         - A nivel Glomerular (engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG), depósitos de mucopolisacáridos amorfos en la matriz mesangial y vacuolización de células mesangiales</p><p class="elsevierStylePara">         - A nivel Tubular (engrosamiento de MBG, inclusiones citoplasmáticas en el epitelio tubular, necrosis tubular en caso de rabdomiolisis)</p><p class="elsevierStylePara">El deterioro de FR en el seno de hipotiroidismo se puede presentar con hiponatremia, sobrecarga de volumen, acidosis metabólica, hipoaldosteronismo hiporreninémico relativo, rabdomiolisis con proteinuria variable y/o anemia sin existir un patrón común de alteraciones analíticas.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte la ERC puede causar alteraciones en el ritmo circadiano de TSH, reducir la conversión periférica de T4 y disminuir la secreción  renal de iodina con prolongación del efecto Wolf-Chaikoff<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La presencia de hipotiroidismo subclínico en pacientes con FG menor de 60 mL/min es de 17,9% frente a tan solo 7% en pacientes con FG mayor de 90 mL/min<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen multitud de publicaciones de casos clínicos que confirman la frecuente asociación entre Hipotiroidismo y deterioro de la FR tanto en presencia de ERC avanzada <span class="elsevierStyleSup">8</span>  como en pacientes con función renal conservada<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En series publicados de pacientes adultos con hipotiroidismo primario (Montenegro - 41 pacientes <span class="elsevierStyleSup">12</span>) o tiroidectomizados (Karanikas - 27 pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>, Den Hollander - 37 pacientes<span class="elsevierStyleSup">13</span>, Baajafer -124 pacientes<span class="elsevierStyleSup">14</span>, Kreisman - 24  pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>) consta un deterioro reversible del FG que tiende a recuperarse a las 6-24 semanas tras corrección de la función tiroidea. En más del 90% de los casos se encuentra clínica muscular con elevación de CPK<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos, la espectacular recuperación de función renal tras la corrección del hipotiroidismo nos obligó a revisar la primera impresión diagnóstica. La edad avanzada de una paciente con abundantes factores de riesgo cardiovascular, patología respiratoria y probable anulación funcional del riñón izquierdo sumado a los frecuentes ingresos hospitalarios hacía muy probable el diagnóstico de ERC multifactorial con pocas esperanzas de mejoría. Durante el seguimiento no se detectaron alteraciones iónicas significativas en sangre ni en orina; no se objetivó proteinuria, acidosis metabólica o aumento de enzimas musculares. No hubo modificaciones del tratamiento habitual ni otras causas de fracaso renal a las que poder atribuir la evolución ni tampoco se realizó tratamiento especifico de la anemia. Tanto la mejoría del FG, con el correspondiente descenso de la creatinina plasmática, como el aumento espontáneo del nivel de Hemoglobina son atribuibles principalmente a la corrección hormonal del hipotiroidismo.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra opinión, el estudio de la función tiroidea en el proceso diagnostico de  insuficiencia renal de causa no confirmada, es al menos recomendable, considerando el hipotiroidismo subclínico o manifiesto entre las posibles causas de deterioro de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10350_18030_4706_es_tabla1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10350_18030_4706_es_tabla1.gif" alt="Evolución analítica de creatinina plasmática, TSH, T4, sodio, pH y hemoglobina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución analítica de creatinina plasmática, TSH, T4, sodio, pH y hemoglobina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10350_18030_4707_es_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10350_18030_4707_es_figura1.jpg" alt="Evolución tras inicio de tratamiento con levotiroxina."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución tras inicio de tratamiento con levotiroxina.</p>" "pdfFichero" => "P1-E46-S1860-A10350.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "10350_18030_4706_es_tabla1.jpg" "imagenAlto" => 317 "imagenAncho" => 523 "imagenTamanyo" => 111368 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución analítica de creatinina plasmática, TSH, T4, sodio, pH y hemoglobina" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10350_18030_4707_es_figura1.jpg" "Alto" => 352 "Ancho" => 518 "Tamanyo" => 75605 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución tras inicio de tratamiento con levotiroxina." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Yount E, Little JM. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 136 | 1 | 137 |
| 2024 Octubre | 2473 | 79 | 2552 |
| 2024 Septiembre | 2187 | 80 | 2267 |
| 2024 Agosto | 2042 | 90 | 2132 |
| 2024 Julio | 2126 | 63 | 2189 |
| 2024 Junio | 1843 | 89 | 1932 |
| 2024 Mayo | 2215 | 86 | 2301 |
| 2024 Abril | 2243 | 82 | 2325 |
| 2024 Marzo | 2002 | 93 | 2095 |
| 2024 Febrero | 2030 | 66 | 2096 |
| 2024 Enero | 2007 | 44 | 2051 |
| 2023 Diciembre | 1809 | 47 | 1856 |
| 2023 Noviembre | 2136 | 64 | 2200 |
| 2023 Octubre | 2341 | 93 | 2434 |
| 2023 Septiembre | 2355 | 55 | 2410 |
| 2023 Agosto | 2309 | 63 | 2372 |
| 2023 Julio | 2238 | 51 | 2289 |
| 2023 Junio | 2460 | 60 | 2520 |
| 2023 Mayo | 2566 | 71 | 2637 |
| 2023 Abril | 1732 | 67 | 1799 |
| 2023 Marzo | 2068 | 62 | 2130 |
| 2023 Febrero | 1748 | 41 | 1789 |
| 2023 Enero | 1321 | 53 | 1374 |
| 2022 Diciembre | 911 | 70 | 981 |
| 2022 Noviembre | 2270 | 66 | 2336 |
| 2022 Octubre | 1572 | 84 | 1656 |
| 2022 Septiembre | 1781 | 69 | 1850 |
| 2022 Agosto | 1323 | 70 | 1393 |
| 2022 Julio | 1163 | 65 | 1228 |
| 2022 Junio | 1031 | 103 | 1134 |
| 2022 Mayo | 1147 | 81 | 1228 |
| 2022 Abril | 1218 | 86 | 1304 |
| 2022 Marzo | 1270 | 99 | 1369 |
| 2022 Febrero | 1192 | 94 | 1286 |
| 2022 Enero | 1041 | 58 | 1099 |
| 2021 Diciembre | 1027 | 68 | 1095 |
| 2021 Noviembre | 1395 | 106 | 1501 |
| 2021 Octubre | 1517 | 90 | 1607 |
| 2021 Septiembre | 1273 | 96 | 1369 |
| 2021 Agosto | 1236 | 83 | 1319 |
| 2021 Julio | 1209 | 55 | 1264 |
| 2021 Junio | 1249 | 51 | 1300 |
| 2021 Mayo | 1300 | 74 | 1374 |
| 2021 Abril | 2497 | 172 | 2669 |
| 2021 Marzo | 1997 | 71 | 2068 |
| 2021 Febrero | 1362 | 45 | 1407 |
| 2021 Enero | 1319 | 42 | 1361 |
| 2020 Diciembre | 1373 | 58 | 1431 |
| 2020 Noviembre | 1603 | 55 | 1658 |
| 2020 Octubre | 1393 | 69 | 1462 |
| 2020 Septiembre | 1584 | 76 | 1660 |
| 2020 Agosto | 2488 | 54 | 2542 |
| 2020 Julio | 1644 | 38 | 1682 |
| 2020 Junio | 1576 | 69 | 1645 |
| 2020 Mayo | 1513 | 112 | 1625 |
| 2020 Abril | 1407 | 51 | 1458 |
| 2020 Marzo | 1504 | 68 | 1572 |
| 2020 Febrero | 1559 | 71 | 1630 |
| 2020 Enero | 1677 | 42 | 1719 |
| 2019 Diciembre | 1377 | 62 | 1439 |
| 2019 Noviembre | 1799 | 102 | 1901 |
| 2019 Octubre | 1958 | 88 | 2046 |
| 2019 Septiembre | 2048 | 119 | 2167 |
| 2019 Agosto | 1805 | 72 | 1877 |
| 2019 Julio | 1808 | 76 | 1884 |
| 2019 Junio | 1691 | 91 | 1782 |
| 2019 Mayo | 1727 | 77 | 1804 |
| 2019 Abril | 1579 | 98 | 1677 |
| 2019 Marzo | 1380 | 85 | 1465 |
| 2019 Febrero | 1051 | 70 | 1121 |
| 2019 Enero | 1025 | 82 | 1107 |
| 2018 Diciembre | 974 | 76 | 1050 |
| 2018 Noviembre | 1519 | 18 | 1537 |
| 2018 Octubre | 1565 | 24 | 1589 |
| 2018 Septiembre | 1561 | 25 | 1586 |
| 2018 Agosto | 1270 | 15 | 1285 |
| 2018 Julio | 989 | 22 | 1011 |
| 2018 Junio | 1005 | 14 | 1019 |
| 2018 Mayo | 1050 | 22 | 1072 |
| 2018 Abril | 1009 | 18 | 1027 |
| 2018 Marzo | 917 | 17 | 934 |
| 2018 Febrero | 689 | 7 | 696 |
| 2018 Enero | 817 | 11 | 828 |
| 2017 Diciembre | 607 | 17 | 624 |
| 2017 Noviembre | 831 | 9 | 840 |
| 2017 Octubre | 693 | 7 | 700 |
| 2017 Septiembre | 607 | 15 | 622 |
| 2017 Agosto | 587 | 15 | 602 |
| 2017 Julio | 669 | 10 | 679 |
| 2017 Junio | 594 | 21 | 615 |
| 2017 Mayo | 791 | 24 | 815 |
| 2017 Abril | 932 | 10 | 942 |
| 2017 Marzo | 804 | 7 | 811 |
| 2017 Febrero | 976 | 12 | 988 |
| 2017 Enero | 492 | 15 | 507 |
| 2016 Diciembre | 536 | 12 | 548 |
| 2016 Noviembre | 753 | 11 | 764 |
| 2016 Octubre | 677 | 17 | 694 |
| 2016 Septiembre | 782 | 24 | 806 |
| 2016 Agosto | 1132 | 27 | 1159 |
| 2016 Julio | 516 | 16 | 532 |
| 2016 Junio | 320 | 0 | 320 |
| 2016 Mayo | 222 | 0 | 222 |
| 2016 Abril | 230 | 0 | 230 |
| 2016 Marzo | 138 | 0 | 138 |
| 2016 Febrero | 181 | 0 | 181 |
| 2016 Enero | 211 | 0 | 211 |
| 2015 Diciembre | 187 | 0 | 187 |
| 2015 Noviembre | 165 | 0 | 165 |
| 2015 Octubre | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Septiembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Agosto | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Julio | 122 | 0 | 122 |
| 2015 Junio | 104 | 0 | 104 |
| 2015 Mayo | 177 | 0 | 177 |
| 2015 Abril | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Febrero | 5184 | 0 | 5184 |
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