GESTACIÓN EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA.
Pregnancy and advanced chronic kidney disease
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Presentamos la evolución y el manejo de una mujer gestante con enfermedad renal crónica en estadio 4 que supone un hecho especialmente inusual.</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 23 años, con epilepsia e insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial. No era hipertensa y presentaba al mes de la gestación los datos analíticos siguientes: Hb: 13,1, gr/dl, Cr: 2,7 mg/dl, Urea: 101 mg/dl, Ca: 9,1, P: 3,8 mg/dl, HCO3: 19 mmol/L, PTH: 480 pg/ml, filtrado glomerular estimado (FGE) (MDRD-4): 21 ml/min/1.73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, proteinuria: 2,23 g/24 horas, resto de parámetros sin alteraciones relevantes. Peso de 45,8 Kg y una TA: 113/75 mmHg. La evolución analítica se puede observar en la Figura 1. La evolución clínica, el control de la TA, la presencia de urea < 100 mg/dl o Crs < 4 mg/dl y los controles ecográficos se establecieron como los parámetros a valorar de cara al inicio de tratamiento renal sustitutivo. Mantuvo cifras dentro de los límites establecidos en toda su gestación, con aceptable evolución del feto hasta el octavo mes. En ese momento se observó un aumento de la presión arterial (136/91), la aparición de edemas, una ganancia de peso significativa y un leve aumento de creatinina. A la semana 34 + 4 se decidió inducción del parto por retraso del crecimiento intrauterino. Durante su ingreso requirió tratamiento con labetalol por aumento de la TA. No se evidenciaron en ningún momento alteraciones hematológicas ni hepáticas. El neonato pesó 1640 gr (percentil 3-10) y presentó distrés respiratorio compatible con enfermedad de membrana hialina. Posteriormente se evidenció persistencia de ductus arterioso que requirió cierre quirúrgico. A los 23 días de edad fue dado de alta con ganancia progresiva de peso y desarrollo normal hasta el momento. Tres meses después del parto la madre se encontraba asintomática, con TA: 139/89, peso: 49,3 y Hb: 11,4, Cr: 5,5, urea: 137 y FGE: 9, pendiente de iniciar tratamiento renal sustitutivo.</p><p class="elsevierStylePara"> La asociación de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y gestación es un hecho infrecuente, con una incidencia entre 0.002 % y 0.01 % según las series. <a href="modules.php?name=manuscritos&op=manuscrito#_edn3" class="elsevierStyleCrossRefs">[3]</a> Una fertilidad disminuida y la tendencia general a desaconsejar la gestación en estos estadios condicionan esta baja incidencia. <a href="modules.php?name=manuscritos&op=manuscrito#_edn4" class="elsevierStyleCrossRefs">[4]</a> A su vez es aceptado que la gestación en estadios precoces, con FGE > 60 ml/min/1.73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, no altera el curso de la enfermedad renal y la viabilidad fetal es semejante a mujeres sin enfermedad renal crónica. <span class="elsevierStyleSup">1 </span>La evolución en estadios más avanzados no está tan claramente definida. En la serie más larga recogida de 49 mujeres con ERCA, estadios 3-4, se observó que la presencia de FGE < 40 ml/min/1.73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>y una proteinuria > 1 gr/día al inicio de la gestación suponían una mayor reducción de la función renal y una mayor morbi-mortalidad fetal. <span class="elsevierStyleSup">4 </span>En otra serie hasta el 10 % de las pacientes evolucionaban tras el embarazo a enfermedad renal crónica terminal. <a href="modules.php?name=manuscritos&op=manuscrito#_edn5" class="elsevierStyleCrossRefs">[5]</a></p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado, la estimación de la función renal en mujeres embarazadas tampoco está bien definida. Está aceptado que las fórmulas habituales de estimación de filtrado glomerular no están ajustadas para estos casos <a href="modules.php?name=manuscritos&op=manuscrito#_edn6" class="elsevierStyleCrossRefs">[6]</a> y a su vez no existen claras indicaciones del inicio del tratamiento renal sustitutivo en estas situaciones.  Algunos autores han establecido cifras de creatinina sérica entre 3,5 y 4 mg/dl para iniciar TRS.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Otros trabajos más recientes en pacientes en hemodiálisis han mostrado mejores resultados con cifras de urea < 100 mg/dl.  <a href="modules.php?name=manuscritos&op=manuscrito#_edn7" class="elsevierStyleCrossRefs">[7]</a><span class="elsevierStyleSup">, <a href="modules.php?name=manuscritos&op=manuscrito#_edn8" class="elsevierStyleCrossRefs">[8]</a></span> Aunque no existen evidencias firmes al respecto, dichos valores fueron los que establecimos como margen en nuestra paciente. La función renal se deterioró pero no sobrepasó los límites fijados y no fue necesario iniciar TRS.</p><p class="elsevierStylePara">A su vez, la presencia de preeclamsia en estas pacientes también está aumentada. <span class="elsevierStyleSup">4</span> No obstante el aumento de la presión arterial y la proteinuria en las gestantes hace difícil diferenciarlo de la exacerbación de la propia enfermedad de base. <span class="elsevierStyleSup">3 </span>En nuestro caso pudimos observar un aumento de proteinuria y de presión arterial en el último trimestre. La ausencia de afectación hepática o hematológica podría indicar un curso propio de su enfermedad renal en el contexto de cambios gestacionales.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista neonatal, aunque las mejoras en los cuidados intensivos pediátricos han mejorado el pronóstico, la tasa de mortalidad descrita oscila entre el 4 y 4.9 %, mayor que en la población normal. <span class="elsevierStyleSup">4 </span>Las complicaciones más habituales fetales son el retraso del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y el parto prematuro. <span class="elsevierStyleSup">5 </span>La asociación de proteinuria > 1 gr/día y un FGE < 40 son factores de riesgo para su desarrollo.<span class="elsevierStyleSup">4</span> En nuestro caso se observó retraso de crecimiento intrauterino en la fase final y bajo peso al nacer, complicaciones asociadas con alta comorbilidad. La presencia de síndrome de membrana hialina y la persistencia de ductus arterioso se asocia a partos prematuros, sin poder establecer que papel juega la enfermedad renal en su desarrollo.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, el embarazo es infrecuente en estadios 3-4, la asociación de proteinuria y estadio renal avanzado implica una mayor posibilidad de progresión de la enfermedad renal y de morbimortalidad fetal. La actitud a seguir está basada en recomendaciones y aunque no existen guías al respecto parece razonable establecer los parámetros descritos para el seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10354_108_2453_es_10354_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10354_108_2453_es_10354_f1.jpg" alt="Evolución analítica a lo largo del seguimiento. Control a los 3 meses de inicio de gestación y posteriormente mensual."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución analítica a lo largo del seguimiento. Control a los 3 meses de inicio de gestación y posteriormente mensual.</p>" "pdfFichero" => "P1-E46-S1860-A10354.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430955" "palabras" => array:1 [ 0 => "Proteinuria" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430957" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad renal crónica" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430959" "palabras" => array:1 [ 0 => "Embarazo" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10354_108_2453_es_10354_f1.jpg" "Alto" => 237 "Ancho" => 379 "Tamanyo" => 20731 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución analítica a lo largo del seguimiento. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2024 Octubre | 239 | 39 | 278 |
| 2024 Septiembre | 244 | 53 | 297 |
| 2024 Agosto | 189 | 64 | 253 |
| 2024 Julio | 201 | 45 | 246 |
| 2024 Junio | 193 | 46 | 239 |
| 2024 Mayo | 234 | 43 | 277 |
| 2024 Abril | 192 | 49 | 241 |
| 2024 Marzo | 185 | 32 | 217 |
| 2024 Febrero | 181 | 48 | 229 |
| 2024 Enero | 232 | 29 | 261 |
| 2023 Diciembre | 217 | 36 | 253 |
| 2023 Noviembre | 261 | 49 | 310 |
| 2023 Octubre | 246 | 39 | 285 |
| 2023 Septiembre | 262 | 40 | 302 |
| 2023 Agosto | 237 | 45 | 282 |
| 2023 Julio | 249 | 35 | 284 |
| 2023 Junio | 238 | 33 | 271 |
| 2023 Mayo | 293 | 56 | 349 |
| 2023 Abril | 195 | 48 | 243 |
| 2023 Marzo | 174 | 42 | 216 |
| 2023 Febrero | 182 | 31 | 213 |
| 2023 Enero | 149 | 30 | 179 |
| 2022 Diciembre | 123 | 48 | 171 |
| 2022 Noviembre | 367 | 57 | 424 |
| 2022 Octubre | 197 | 62 | 259 |
| 2022 Septiembre | 217 | 50 | 267 |
| 2022 Agosto | 138 | 52 | 190 |
| 2022 Julio | 125 | 55 | 180 |
| 2022 Junio | 136 | 47 | 183 |
| 2022 Mayo | 142 | 57 | 199 |
| 2022 Abril | 134 | 60 | 194 |
| 2022 Marzo | 159 | 73 | 232 |
| 2022 Febrero | 142 | 61 | 203 |
| 2022 Enero | 113 | 50 | 163 |
| 2021 Diciembre | 108 | 53 | 161 |
| 2021 Noviembre | 100 | 53 | 153 |
| 2021 Octubre | 181 | 69 | 250 |
| 2021 Septiembre | 146 | 54 | 200 |
| 2021 Agosto | 177 | 66 | 243 |
| 2021 Julio | 172 | 41 | 213 |
| 2021 Junio | 157 | 45 | 202 |
| 2021 Mayo | 212 | 58 | 270 |
| 2021 Abril | 319 | 97 | 416 |
| 2021 Marzo | 166 | 34 | 200 |
| 2021 Febrero | 201 | 48 | 249 |
| 2021 Enero | 133 | 34 | 167 |
| 2020 Diciembre | 168 | 28 | 196 |
| 2020 Noviembre | 191 | 37 | 228 |
| 2020 Octubre | 177 | 16 | 193 |
| 2020 Septiembre | 187 | 36 | 223 |
| 2020 Agosto | 136 | 31 | 167 |
| 2020 Julio | 190 | 26 | 216 |
| 2020 Junio | 228 | 42 | 270 |
| 2020 Mayo | 204 | 44 | 248 |
| 2020 Abril | 222 | 45 | 267 |
| 2020 Marzo | 211 | 45 | 256 |
| 2020 Febrero | 204 | 61 | 265 |
| 2020 Enero | 223 | 32 | 255 |
| 2019 Diciembre | 193 | 37 | 230 |
| 2019 Noviembre | 207 | 31 | 238 |
| 2019 Octubre | 232 | 45 | 277 |
| 2019 Septiembre | 244 | 67 | 311 |
| 2019 Agosto | 211 | 61 | 272 |
| 2019 Julio | 207 | 56 | 263 |
| 2019 Junio | 191 | 26 | 217 |
| 2019 Mayo | 200 | 50 | 250 |
| 2019 Abril | 232 | 54 | 286 |
| 2019 Marzo | 123 | 73 | 196 |
| 2019 Febrero | 49 | 36 | 85 |
| 2019 Enero | 33 | 16 | 49 |
| 2018 Diciembre | 92 | 37 | 129 |
| 2018 Noviembre | 138 | 9 | 147 |
| 2018 Octubre | 99 | 14 | 113 |
| 2018 Septiembre | 74 | 9 | 83 |
| 2018 Agosto | 76 | 15 | 91 |
| 2018 Julio | 60 | 14 | 74 |
| 2018 Junio | 57 | 12 | 69 |
| 2018 Mayo | 68 | 15 | 83 |
| 2018 Abril | 76 | 12 | 88 |
| 2018 Marzo | 91 | 16 | 107 |
| 2018 Febrero | 57 | 6 | 63 |
| 2018 Enero | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Diciembre | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Noviembre | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Octubre | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
| 2017 Agosto | 39 | 19 | 58 |
| 2017 Julio | 31 | 13 | 44 |
| 2017 Junio | 43 | 11 | 54 |
| 2017 Mayo | 44 | 9 | 53 |
| 2017 Abril | 26 | 5 | 31 |
| 2017 Marzo | 29 | 4 | 33 |
| 2017 Febrero | 42 | 4 | 46 |
| 2017 Enero | 23 | 8 | 31 |
| 2016 Diciembre | 85 | 12 | 97 |
| 2016 Noviembre | 130 | 17 | 147 |
| 2016 Octubre | 147 | 29 | 176 |
| 2016 Septiembre | 161 | 9 | 170 |
| 2016 Agosto | 235 | 6 | 241 |
| 2016 Julio | 181 | 5 | 186 |
| 2016 Junio | 143 | 0 | 143 |
| 2016 Mayo | 165 | 0 | 165 |
| 2016 Abril | 91 | 0 | 91 |
| 2016 Marzo | 89 | 0 | 89 |
| 2016 Febrero | 139 | 0 | 139 |
| 2016 Enero | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Diciembre | 129 | 0 | 129 |
| 2015 Noviembre | 108 | 0 | 108 |
| 2015 Octubre | 96 | 0 | 96 |
| 2015 Septiembre | 81 | 0 | 81 |
| 2015 Agosto | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Julio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Junio | 52 | 0 | 52 |
| 2015 Mayo | 82 | 0 | 82 |
| 2015 Abril | 35 | 0 | 35 |
| 2015 Febrero | 8289 | 0 | 8289 |
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