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en nuestros pacientes no hace m&#225;s que aumentar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Seg&#250;n datos del USRDS&#44; en Estados Unidos&#44; en el a&#241;o 2006&#44; hasta un 82&#37; de los pacientes inician di&#225;lisis con un CA<span class="elsevierStyleSup">T4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existen cada vez m&#225;s estudios que relacionan la presencia de un cat&#233;ter con una mayor mortalidad y tambi&#233;n con un mayor gasto econ&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Esta gran utilizaci&#243;n del CAT se debe en parte a factores no modificables&#44; como la edad y la comorbilidad progresivamente mayor en nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; existen otros factores modificables como la organizaci&#243;n de los servicios de cirug&#237;a o radiolog&#237;a&#44; y su relaci&#243;n con los servicios de nefrolog&#237;a&#44; los planes estructurados de seguimiento del AV o la realizaci&#243;n de la di&#225;lisis en un determinado tipo de centro&#44; que influyen en los resultados del AV&#46; Se ha demostrado que un seguimiento multidisciplinar del AV con una buena coordinaci&#243;n entre nefrolog&#237;a&#44; enfermer&#237;a&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a puede alcanzar unos resultados satisfactorios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; hasta la actualidad hay pocos datos espec&#237;ficos de c&#243;mo se maneja el AV en nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio ha sido conocer el manejo que se hace del AV en la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41; y si los distintos modelos de atenci&#243;n del mismo influyen en la obtenci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS Dise&#241;o del estudio </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo y multic&#233;ntrico&#44; con inclusi&#243;n sistem&#225;tica de todos los pacientes tratados en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Mediante una encuesta distribuida en enero de 2009&#44; con el apoyo de la Sociedad Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a &#40;SOMANE&#41;&#44; se ha solicitado a todas las unidades de di&#225;lisis de la CAM el modelo de atenci&#243;n del AV y los resultados obtenidos&#46; Las preguntas realizadas en la encuesta se clasificaron en tres secciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Organizaci&#243;n del trabajo y clasificaci&#243;n de tipo de centros&#46; En cada centro se valora la actuaci&#243;n del nefr&#243;logo en funci&#243;n de la existencia de los siguientes elementos&#58; consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada estructurada &#40;ERCA&#41;&#44; protocolo multidisciplinar completo y bases de datos con obtenci&#243;n rutinaria de indicadores anuales&#46; Este modelo de organizaci&#243;n se punt&#250;a de 1 a 3 seg&#250;n el n&#250;mero de elementos presentes&#46; Adem&#225;s&#44; se solicita la valoraci&#243;n del nivel de satisfacci&#243;n alcanzado con los servicios quir&#250;rgicos y radiol&#243;gicos de referencia&#46; Se punt&#250;a tambi&#233;n de 1 a 3 para cada una de las dos valoraciones &#40;insuficiente &#61; 1&#44; suficiente &#61; 2 y bueno &#61; 3&#41;&#46; Sumando la puntuaci&#243;n obtenida en los tres aspectos&#44; se obtiene una puntuaci&#243;n global entre 3 y 9 puntos para cada centro&#46; Se agrupan luego por centros de referencia&#44; es decir&#44; el hospital que realiza la cirug&#237;a y la radiolog&#237;a junto a las unidades u hospitales que dependen de &#233;l&#46; De forma global&#44; se clasifican los centros de referencia en&#58; buenos con la puntuaci&#243;n global m&#225;xima de 9&#44; suficientes entre 6 y 8&#44; e insuficientes entre 5 y el m&#237;nimo de 3 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- M&#233;todo de seguimiento habitual del AV empleado para detectar disfunci&#243;n y sistema de recogida de datos del AV llevada a cabo por cada unidad de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Resultados b&#225;sicos en AV&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>tipo de AV por el que el paciente ha comenzado di&#225;lisis&#58; FAV-Auto&#44; FAV prot&#233;sica &#40;FAV-Prot&#41;&#44; CAT tunelizado y CAT temporal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>tipo de AV por el que el paciente se estaba dializando en diciembre de 2007 y 2008&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>en caso de que est&#233; en di&#225;lisis por un cat&#233;ter&#44; motivo por el que lo estaba haciendo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>n&#250;mero de trombosis tanto en FAV-Auto como prot&#233;sica ocurridas en el a&#241;o 2008&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41; </span>n&#250;mero de reparaciones por disfunci&#243;n y de rescate del AV trombosado en 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones </span></p><p class="elsevierStylePara">-Centro de referencia&#58; hospitales que disponen de servicio de cirug&#237;a y radiolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; no precisan derivar a los pacientes a otro centro&#46; Los centros de no referencia son aquellos que env&#237;an a sus pacientes a otros centros para la construcci&#243;n o mantenimiento del AV&#59; generalmente son centros extrahospitalarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tasa anual de trombosis de FAV-Auto&#46; N&#250;mero de FAVAuto trombosadas en el a&#241;o 2008&#47;prevalencia media de FAV-Auto 2007-2008 y expresada en porcentaje&#46; - Tasa anual de trombosis de FAV-Prot&#46; N&#250;mero de FAVProt trombosadas en el a&#241;o 2008&#47;prevalencia media de FAV-Prot 2007-2008 y expresada en porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tasa anual de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n&#46; N&#250;mero de reparaciones tanto radiol&#243;gicas como quir&#250;rgicas por disfunci&#243;n del AV &#40;antes de que se trombose&#41;&#47;prevalencia media de AV 2007-2008 y expresada en porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Porcentaje de FAV rescatadas despu&#233;s de una trombosis&#46; N&#250;mero de FAV trombosadas y reparadas despu&#233;s de una trombosis&#47;n&#250;mero total de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales </span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables principales del estudio han sido&#58; distribuci&#243;n de tipos de AV al inicio de HD y durante el seguimiento&#44; tasas de trombosis&#44; cirug&#237;a de rescate y reparaciones por disfunci&#243;n por tipo de AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un an&#225;lisis descriptivo de esas variables y la comparaci&#243;n por tipo de centro estructural &#40;referencia frente a no referencia&#41; y por tipo de centro seg&#250;n valoraci&#243;n global &#40;nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#41; descrita previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos se han recogido en una base tipo Access en cada centro&#44; y se han agrupado despu&#233;s en una base &#250;nica<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>Un gestor de datos ha realizado tareas de depuraci&#243;n con rangos y rutinas l&#243;gicas&#44; y ha corregido aquellos datos potencialmente err&#243;neos tras emisi&#243;n de consultas al centro responsable&#46; La comparaci&#243;n de las variables se realiza por Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los datos se indican como porcentaje &#40;n&#250;mero de pacientes o centros&#41;&#46; Las tasas se calculan como se muestra previamente&#44; y se indica como valor agregado de eventos por 100 pacientesa&#241;o de seguimiento y los rangos extremos de los centros incluidos en cada caso&#46; Los datos de distribuci&#243;n del tipo de AV se indican como porcentaje agregado y los rangos extremos de los centros incluidos en cada an&#225;lisis&#46; El estudio estad&#237;stico se ha realizado con el programa SPSS v 11&#46;0 SPSS Inc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario ha sido respondido por 35 de 36 centros de la CAM&#44; lo que representa a 2&#46;332 pacientes distribuidos en&#58; 12 centros de referencia &#40;786 pacientes&#41; y 23 centros de no referencia &#40;1&#46;546 pacientes&#41;&#46; La informaci&#243;n individualizada completa la han comunicado 27 de los 35 centros&#44; agrupando 1&#46;844 pacientes&#46; Se recogen datos de 651 pacientes incidentes en 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de centros&#44; 19 disponen de base de datos para el seguimiento del AV y realizan evaluaci&#243;n anual de indicadores&#46; S&#243;lo 17 de los 35 centros disponen de protocolos completos&#44; consensuados entre los servicios de nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#46; Diecinueve centros disponen de consulta de ERCA estructurada&#46; La cirug&#237;a se realiza mayoritariamente de forma ambulatoria&#46; En 10 de los 12 centros es cirug&#237;a vascular la responsable del AV y en dos es cirug&#237;a general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 44&#44;8&#37; de los pacientes iniciaron HD durante el a&#241;o 2008 a trav&#233;s de un CAT&#46; El 29&#44;5&#37; de los pacientes estaban siendo tratados con di&#225;lisis a trav&#233;s de un CAT en diciembre de 2008 frente al 24&#44;7&#37; en diciembre de 2007&#46; La distribuci&#243;n del tipo de AV&#44; la tasa de trombosis y la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n global&#44; seg&#250;n el tipo de centro de HD&#44; se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de diagn&#243;stico de disfunci&#243;n del AV utilizados por los 35 centros han sido&#58; disminuci&#243;n del flujo de bomba del monitor de di&#225;lisis en 30 centros&#44; aumento de la presi&#243;n venosa din&#225;mica del monitor de di&#225;lisis en 28&#44; aumento de presi&#243;n arterial negativa del monitor de di&#225;lisis en 24&#44; medici&#243;n del Kt&#47;V en 29&#44; recircularizaci&#243;n del AV en 24&#44; medici&#243;n del flujo de acceso vascular en 11 y aumento de la presi&#243;n venosa est&#225;tica del monitor de di&#225;lisis en seis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n nefrol&#243;gica de los centros se distribuye en&#58; buena&#44; 16 centros&#59; suficiente 12 centros&#59; insuficiente&#44; 7 centros&#46; La satisfacci&#243;n de los nefr&#243;logos ante el soporte recibido desde los servicios quir&#250;rgicos ha sido&#58; buena en 5 centros&#44; suficiente en 10 centros e insuficiente en 20 centros&#46; Dos centros ten&#237;an un servicio de cirug&#237;a general encargado del AV&#44; el resto eran cirujanos vasculares&#46; En 17 centros la satisfacci&#243;n ante el soporte prestado por radiolog&#237;a vascular fue bueno&#44; en nueve suficiente y en nueve insuficiente&#46; La valoraci&#243;n global de los 12 centros de referencia fue buena en dos&#44; suficiente en cinco e insuficiente en cinco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la distribuci&#243;n del tipo de AV&#44; la tasa de trombosis y la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n&#44; y el porcentaje de cirug&#237;a de rescate de AV trombosados seg&#250;n la clasificaci&#243;n global de centros de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 1 muestra c&#243;mo existe una correlaci&#243;n inversa entre la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n del AV y la tasa de trombosis de los AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos por los que los pacientes recib&#237;an la di&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter en el momento de la encuesta fueron&#58; agotamiento de FAV&#44; 44&#44;17&#37;&#59; pendiente de valoraci&#243;n quir&#250;rgica&#44; 12&#44;97&#37; &#40;menos de 3 meses&#44; 4&#44;9&#37;&#59; m&#225;s de 3 meses&#44; 8&#44;1&#37;&#41;&#59; valorado quir&#250;rgicamente y en lista de espera&#44; 14&#44;1&#37;&#59; pendiente de maduraci&#243;n de AV&#44; 17&#44;67&#37;&#59; negativa de paciente&#44; 3&#44;9&#37;&#59; paso temporal desde di&#225;lisis peritoneal&#44; 1&#44;5&#37;&#46; La tabla 3 muestra las diferencias de criterio existentes para el uso del CAT seg&#250;n la valoraci&#243;n global del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio nos aporta informaci&#243;n actual y pr&#243;xima sobre el manejo del AV en el entorno de una comunidad aut&#243;noma con un nivel de precisi&#243;n muy elevado&#46; Seg&#250;n los datos del Registro Madrile&#241;o de Enfermedades Renales &#40;REMER&#41;&#44; eran sometidos a di&#225;lisis en Madrid 2&#46;462 pacientes a 31 de diciembre de 2008<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por tanto&#44; disponemos de un 95&#37; de los pacientes para los datos b&#225;sicos y de un 74&#44;9&#37; para los datos detallados de tasas de rescate y reparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado&#44; confirmamos que la situaci&#243;n actual del AV en la CAM no es la adecuada con una alta tasa de utilizaci&#243;n de CAT en pacientes incidentes &#40;uno de cada 2&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hay un aumento del uso de CAT en prevalentes&#44; que pasa de uno de cada 4 pacientes en 2007 a casi uno de cada 3 pacientes en di&#225;lisis a final del a&#241;o 2008&#46; Estos datos quedan muy por encima del 10&#37; recomendado por las gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46; de acceso vascular de 2005<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Otros estudios realizados en centros distribuidos por todo el territorio nacional tambi&#233;n han detectado este aumento en el uso del CAT&#44; que pasa de un 7&#37; en el DOPPS 1 al 21&#37; en el DOPPS 3<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Igualmente&#44; el Registro de Enfermedades Renales de Catalu&#241;a&#44; en su informe del a&#241;o 2007&#44; nos muestra un aumento de pacientes dializados a trav&#233;s de un CAT&#58; el 19 frente al 12&#37; en el 2002<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; nuestro estudio identifica grandes diferencias entre centros de referencia &#40;hospitales&#41; y centros extrahospitalarios&#44; con mayor utilizaci&#243;n de CAT y FAV-Prot en los primeros&#46; Una posible explicaci&#243;n ser&#237;a que los centros de referencia dializan a los pacientes mayores y con m&#225;s comorbilidad y&#44; por tanto&#44; con m&#225;s probabilidad de di&#225;lisis a trav&#233;s de un CAT&#46; Estudios previos demuestran que los pacientes con CAT tienen mayor comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Si bien es cierto que los CAT nos permiten seguir dializando&#44; hay numerosos estudios que relacionan el uso de CAT con un aumento de mortalidad&#46; As&#237;&#44; una reciente publicaci&#243;n demuestra que la mortalidad en el primer a&#241;o de HD es el doble en aquellos que inician con CAT<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el uso de CAT en cualquier momento de la permanencia en HD se asocia mayor mortalidad&#44; y el tiempo pasado con CAT empeora el pron&#243;stico aun despu&#233;s de corregir el efecto por la comorbilidad inicial<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El paciente con CAT tiene una mayor tasa de ingreso e infecciones<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; y supone un mayor coste<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Todo ello hace de la reducci&#243;n de uso del CAT un objetivo prioritario de calidad y eficiencia&#44; como recogen las Gu&#237;as S&#46;E&#46;N<span class="elsevierStyleSup">&#46;1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tambi&#233;n muestra por primera vez una estimaci&#243;n precisa de las tasas de trombosis anual en nuestra comunidad aut&#243;noma&#46; Seg&#250;n estos resultados&#44; se cumplir&#237;an los objetivos actuales de las gu&#237;as&#58; tasa de trombosis anual menor de 0&#44;25 en las FAV-Auto y menor de 0&#44;50 en las FAV-Prot<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; sabemos que el dato obtenido puede infraestimar la realidad&#46; Este valor no incluye las 8 unidades de di&#225;lisis que no han aportado sus datos completos&#44; y cabe suponer que los centros que no disponen de sistemas de seguimiento estructurado de informaci&#243;n sobre el AV pueden tener incluso peores resultados&#46; Otras series publicadas en nuestro pa&#237;s refieren una tasa de trombosis anual en FAV-Auto de 0&#44;10<span class="elsevierStyleSup">14</span> y en FAV-Prot entre 0&#44;50 y 0&#44;90<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las tasas de trombosis se han calculado usando la prevalencia media de per&#237;odo&#44; de acuerdo a las recomendaciones del Grupo de Calidad de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque la forma m&#225;s correcta es calcular el tiempo total en riesgo sumando el tiempo de uso de cada AV&#44; esto resulta dif&#237;cil en un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo de estas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Un dato de inter&#233;s es que de nuevo existen diferencias en las tasas de trombosis entre centros de referencia y centros extrahospitalarios&#46; Una posible explicaci&#243;n de estas diferencias podr&#237;a ser que en los hospitales de referencia el seguimiento del AV es menos intensivo&#59; de ah&#237; la menor tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y&#44; por tanto&#44; la mayor tasa de trombosis en FAV-Auto&#46; En cambio&#44; en las FAV-Prot&#44; aunque en los centros hospitalarios tambi&#233;n realizan menos reparaciones por disfunci&#243;n&#44; los hospitales se podr&#237;an ver favorecidos por la proximidad a los servicios quir&#250;rgicos y de radiolog&#237;a&#44; lo que permite repararlas o rescatarlas en menos tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio utilizamos una valoraci&#243;n combinada del centro seg&#250;n criterios de nefrolog&#237;a &#40;existencia de consulta ERCA&#44; sistema de informaci&#243;n anual y protocolo AV&#41;&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#44; puesto que los resultados dependen de esos tres ejes&#46; Aquellos servicios mejor valorados globalmente presentan un menor uso de CAT&#44; menos de la mitad de trombosis tanto en FAV-Auto como en FAV-Prot y realizan un mayor n&#250;mero de reparaciones precoces y de cirug&#237;a de rescate de AV trombosados&#46; Este dato es muy relevante&#44; dado que nos encontramos en un entorno de sanidad p&#250;blica universal&#44; con similares medios t&#233;cnicos y de financiaci&#243;n que rinden resultados muy dispares&#46; Hay trabajos que muestran que hay una relaci&#243;n entre el tipo de AV y el centro quir&#250;rgico&#44; de modo que los centros quir&#250;rgicos m&#225;s grandes realizan m&#225;s FAVAuto que los centros menores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio hay una valoraci&#243;n claramente mejor de los servicios nefrol&#243;gicos y radiol&#243;gicos que de los quir&#250;rgicos&#46; Es indudable que el conjunto de los tres factores influye en el resultado de los AV&#46; Los resultados mejores se convierten ahora en objetivos de calidad alcanzables para todos&#44; y las diferencias deben ser principalmente organizativas y de estructura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; demostrado que en el 80&#37; de las trombosis previamente hay una estenosis que podr&#237;a ser detectada<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestro estudio existe una relaci&#243;n inversa entre tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y tasa de trombosis para ambos tipos de FAV&#46; Por tanto&#44; es esencial un seguimiento adecuado de las FAV para disminuir la tasa de trombosis y&#44; consecuentemente&#44; la probabilidad de necesitar un CAT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; quisimos identificar qu&#233; CAT eran recuperables&#46; Encontramos que se considera que dos de cada cinco CAT son AV definitivo por agotamiento del capital vascular&#46; Sin embargo&#44; esta valoraci&#243;n es distinta entre centros&#46; As&#237;&#44; aquellos centros con buena valoraci&#243;n global consideran agotado el capital vascular en casi uno de cada tres CAT&#44; frente a uno de cada dos en los mal valorados&#46; Adem&#225;s&#44; los equipos mejor valorados no tienen pacientes en lista de espera m&#225;s de 3 meses o pendientes de valoraci&#243;n&#46; Cada tipo de centro entra en un c&#237;rculo vicioso o beneficioso del AV&#44; que condiciona todos sus resultados posteriores&#46; No obstante&#44; el hecho de que la primera causa de permanencia de un cat&#233;ter&#44; tanto en los servicios mejor valorado como no&#44; sea el agotamiento de la FAV&#44; nos indica que&#44; si bien hay un margen de actuaci&#243;n para disminuir el n&#250;mero de cat&#233;teres&#44; hay otras razones&#44; como probablemente la edad y la comorbilidad de los pacientes&#44; que impiden realizar un AV&#46; Un estudio reciente nos muestra que&#44; aunque es posible mejorar la tendencia en el uso de cat&#233;teres&#44; s&#243;lo se consigue en un grado discreto a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; podemos observar que&#44; dentro del mismo entorno de una comunidad aut&#243;noma uniprovincial&#44; con un modelo de gesti&#243;n pr&#225;cticamente uniforme&#44; existe una gran variabilidad de resultados en relaci&#243;n con el AV&#44; que depende del tipo de centro donde el paciente reciba la di&#225;lisis&#44; del servicio de radiolog&#237;a vascular que corresponda y&#44; sobre todo&#44; del servicio de cirug&#237;a responsable del AV&#46; No obstante&#44; no debemos olvidar que el manejo del AV exige una aproximaci&#243;n multidisciplinar8 y que&#44; independientemente de los servicios radiol&#243;gicos o quir&#250;rgicos&#44; para poder reparar una FAV pre- viamente hay que diagnosticar su disfunci&#243;n&#44; papel que corresponde a enfermer&#237;a y a los nefr&#243;logos&#46; Es preocupante que las reparaciones por disfunci&#243;n en varios centros sean pr&#225;cticamente inexistentes&#46; No queda claro si esto se puede mejorar con una mayor dedicaci&#243;n de los nefr&#243;logos al diagn&#243;stico precoz o con una mayor colaboraci&#243;n de los servicios radiol&#243;gicos o quir&#250;rgicos&#46; Cada uno conoce la realidad de su centro y tiene su respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados obtenidos&#44; se ha planteado un plan de mejora tanto a nivel general de la CAM como a nivel de cada uno de los centros&#46; Existe alguna experiencia previa que demuestra que la implantaci&#243;n de este tipo de planes de mejora origina un aumento en el uso de FAV-Auto y de reparaciones preventivas de las mismas<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Los recursos invertidos en la mejora de este proceso de tratamiento pueden recuperase con creces en otros ahorros&#44; como reducci&#243;n de ingresos&#44; costes de tratamiento&#44; dosis ahorradas de agentes eritropoy&#233;ticos&#44; etc&#46; De hecho&#44; lo relevante de este estudio es que constituye la puesta en marcha de un proyecto conjunto tutelado por la Consejer&#237;a de Sanidad y auspiciado por SOMANE&#44; con la colaboraci&#243;n de ALCER-Madrid<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Para ello&#44; se han difundido estos resultados entre los servicios implicados y se han organizado varias reuniones conjuntas para establecer el diagn&#243;stico preciso del problema e identificar posibles soluciones&#46; Identificamos tres puntos clave para mejorar el AV&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El manejo del AV es un proceso continuo de creaci&#243;n y mantenimiento que debe estar regulado por un protocolo multidisciplinar en cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La construcci&#243;n o reparaci&#243;n del AV debe ser una cirug&#237;a preferente que se realice en un plazo de tiempo reducido y&#44; si es preciso&#44; como actividad extraordinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Es necesario el apoyo de las autoridades sanitarias para que conviertan el mantenimiento de AV en objetivo prioritario y que permitan&#44; si es necesario&#44; coordinar tareas entre distintos centros cuando no se encuentre una soluci&#243;n local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses&#58; Proyecto promovido por la Fundaci&#243;n-Madrile&#241;a-Nefrolog&#237;a-SOMANE</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;18030&#95;2492&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_18030_2492_es_tabla1.gif" alt="Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n el tipo de centro de hemodi&#225;lisis en diciembre de 2008"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n el tipo de centro de hemodi&#225;lisis en diciembre de 2008</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;18030&#95;2493&#95;es&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_18030_2493_es_tabla2.gif" alt="Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n la valoraci&#243;n global del centro de referencia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n la valoraci&#243;n global del centro de referencia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;18030&#95;2494&#95;es&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_18030_2494_es_tabla3.gif" alt="Motivos por los que el paciente sigue con cat&#233;ter seg&#250;n valoraci&#243;n global del centro"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Motivos por los que el paciente sigue con cat&#233;ter seg&#250;n valoraci&#243;n global del centro</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;108&#95;4338&#95;es&#95;10359&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_108_4338_es_10359_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y la tasa de trombosis para f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga &#40;FAV-Auto&#41; y f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica &#40;FAVProt&#41;&#44; agrupadas por centro de referencia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y la tasa de trombosis para f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga &#40;FAV-Auto&#41; y f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica &#40;FAVProt&#41;&#44; agrupadas por centro de referencia&#46;</p>"
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Los modelos de atención al acceso vascular condicionan resultados heterogéneos en los centros de una misma comunidad
Vascular access models cause heterogeneous results in the centres of one community
Grupo de estudio del Acceso Vascular (AVE), Enrique Gruss Vergarab, J.. Portolésb, P.. Caroc, J.. L. Merinod, P.. López-Sánchezb, A.. Tatob, E.. Rubioe, A.. Vigilf, M.. Albalateg, J.. Hernándezh, M.. Fernándezi, P.. Sanzj
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid,
c Servicio de Nefrología, Clínica Ruber, Madrid,
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f Servicio de Nefrología, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid,
g Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid,
h Servicio de Nefrología, Centro Santa Engracia. FRIAT Madrid,
i Servicio de Nefrología, ospital Universitario Ramón y Cajal, Colmenar, Madrid,
j Servicio de Nefrología, USP San Camilo. RedinRen 06/0016, Madrid,
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en nuestros pacientes no hace m&#225;s que aumentar<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Seg&#250;n datos del USRDS&#44; en Estados Unidos&#44; en el a&#241;o 2006&#44; hasta un 82&#37; de los pacientes inician di&#225;lisis con un CA<span class="elsevierStyleSup">T4</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existen cada vez m&#225;s estudios que relacionan la presencia de un cat&#233;ter con una mayor mortalidad y tambi&#233;n con un mayor gasto econ&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Esta gran utilizaci&#243;n del CAT se debe en parte a factores no modificables&#44; como la edad y la comorbilidad progresivamente mayor en nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; existen otros factores modificables como la organizaci&#243;n de los servicios de cirug&#237;a o radiolog&#237;a&#44; y su relaci&#243;n con los servicios de nefrolog&#237;a&#44; los planes estructurados de seguimiento del AV o la realizaci&#243;n de la di&#225;lisis en un determinado tipo de centro&#44; que influyen en los resultados del AV&#46; Se ha demostrado que un seguimiento multidisciplinar del AV con una buena coordinaci&#243;n entre nefrolog&#237;a&#44; enfermer&#237;a&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a puede alcanzar unos resultados satisfactorios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; No obstante&#44; hasta la actualidad hay pocos datos espec&#237;ficos de c&#243;mo se maneja el AV en nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio ha sido conocer el manejo que se hace del AV en la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41; y si los distintos modelos de atenci&#243;n del mismo influyen en la obtenci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS Dise&#241;o del estudio </span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo y multic&#233;ntrico&#44; con inclusi&#243;n sistem&#225;tica de todos los pacientes tratados en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Mediante una encuesta distribuida en enero de 2009&#44; con el apoyo de la Sociedad Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a &#40;SOMANE&#41;&#44; se ha solicitado a todas las unidades de di&#225;lisis de la CAM el modelo de atenci&#243;n del AV y los resultados obtenidos&#46; Las preguntas realizadas en la encuesta se clasificaron en tres secciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Organizaci&#243;n del trabajo y clasificaci&#243;n de tipo de centros&#46; En cada centro se valora la actuaci&#243;n del nefr&#243;logo en funci&#243;n de la existencia de los siguientes elementos&#58; consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada estructurada &#40;ERCA&#41;&#44; protocolo multidisciplinar completo y bases de datos con obtenci&#243;n rutinaria de indicadores anuales&#46; Este modelo de organizaci&#243;n se punt&#250;a de 1 a 3 seg&#250;n el n&#250;mero de elementos presentes&#46; Adem&#225;s&#44; se solicita la valoraci&#243;n del nivel de satisfacci&#243;n alcanzado con los servicios quir&#250;rgicos y radiol&#243;gicos de referencia&#46; Se punt&#250;a tambi&#233;n de 1 a 3 para cada una de las dos valoraciones &#40;insuficiente &#61; 1&#44; suficiente &#61; 2 y bueno &#61; 3&#41;&#46; Sumando la puntuaci&#243;n obtenida en los tres aspectos&#44; se obtiene una puntuaci&#243;n global entre 3 y 9 puntos para cada centro&#46; Se agrupan luego por centros de referencia&#44; es decir&#44; el hospital que realiza la cirug&#237;a y la radiolog&#237;a junto a las unidades u hospitales que dependen de &#233;l&#46; De forma global&#44; se clasifican los centros de referencia en&#58; buenos con la puntuaci&#243;n global m&#225;xima de 9&#44; suficientes entre 6 y 8&#44; e insuficientes entre 5 y el m&#237;nimo de 3 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- M&#233;todo de seguimiento habitual del AV empleado para detectar disfunci&#243;n y sistema de recogida de datos del AV llevada a cabo por cada unidad de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Resultados b&#225;sicos en AV&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41; </span>tipo de AV por el que el paciente ha comenzado di&#225;lisis&#58; FAV-Auto&#44; FAV prot&#233;sica &#40;FAV-Prot&#41;&#44; CAT tunelizado y CAT temporal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41; </span>tipo de AV por el que el paciente se estaba dializando en diciembre de 2007 y 2008&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41; </span>en caso de que est&#233; en di&#225;lisis por un cat&#233;ter&#44; motivo por el que lo estaba haciendo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41; </span>n&#250;mero de trombosis tanto en FAV-Auto como prot&#233;sica ocurridas en el a&#241;o 2008&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41; </span>n&#250;mero de reparaciones por disfunci&#243;n y de rescate del AV trombosado en 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones </span></p><p class="elsevierStylePara">-Centro de referencia&#58; hospitales que disponen de servicio de cirug&#237;a y radiolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; no precisan derivar a los pacientes a otro centro&#46; Los centros de no referencia son aquellos que env&#237;an a sus pacientes a otros centros para la construcci&#243;n o mantenimiento del AV&#59; generalmente son centros extrahospitalarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tasa anual de trombosis de FAV-Auto&#46; N&#250;mero de FAVAuto trombosadas en el a&#241;o 2008&#47;prevalencia media de FAV-Auto 2007-2008 y expresada en porcentaje&#46; - Tasa anual de trombosis de FAV-Prot&#46; N&#250;mero de FAVProt trombosadas en el a&#241;o 2008&#47;prevalencia media de FAV-Prot 2007-2008 y expresada en porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tasa anual de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n&#46; N&#250;mero de reparaciones tanto radiol&#243;gicas como quir&#250;rgicas por disfunci&#243;n del AV &#40;antes de que se trombose&#41;&#47;prevalencia media de AV 2007-2008 y expresada en porcentaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Porcentaje de FAV rescatadas despu&#233;s de una trombosis&#46; N&#250;mero de FAV trombosadas y reparadas despu&#233;s de una trombosis&#47;n&#250;mero total de trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales </span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables principales del estudio han sido&#58; distribuci&#243;n de tipos de AV al inicio de HD y durante el seguimiento&#44; tasas de trombosis&#44; cirug&#237;a de rescate y reparaciones por disfunci&#243;n por tipo de AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un an&#225;lisis descriptivo de esas variables y la comparaci&#243;n por tipo de centro estructural &#40;referencia frente a no referencia&#41; y por tipo de centro seg&#250;n valoraci&#243;n global &#40;nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#41; descrita previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos se han recogido en una base tipo Access en cada centro&#44; y se han agrupado despu&#233;s en una base &#250;nica<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>Un gestor de datos ha realizado tareas de depuraci&#243;n con rangos y rutinas l&#243;gicas&#44; y ha corregido aquellos datos potencialmente err&#243;neos tras emisi&#243;n de consultas al centro responsable&#46; La comparaci&#243;n de las variables se realiza por Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los datos se indican como porcentaje &#40;n&#250;mero de pacientes o centros&#41;&#46; Las tasas se calculan como se muestra previamente&#44; y se indica como valor agregado de eventos por 100 pacientesa&#241;o de seguimiento y los rangos extremos de los centros incluidos en cada caso&#46; Los datos de distribuci&#243;n del tipo de AV se indican como porcentaje agregado y los rangos extremos de los centros incluidos en cada an&#225;lisis&#46; El estudio estad&#237;stico se ha realizado con el programa SPSS v 11&#46;0 SPSS Inc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario ha sido respondido por 35 de 36 centros de la CAM&#44; lo que representa a 2&#46;332 pacientes distribuidos en&#58; 12 centros de referencia &#40;786 pacientes&#41; y 23 centros de no referencia &#40;1&#46;546 pacientes&#41;&#46; La informaci&#243;n individualizada completa la han comunicado 27 de los 35 centros&#44; agrupando 1&#46;844 pacientes&#46; Se recogen datos de 651 pacientes incidentes en 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de centros&#44; 19 disponen de base de datos para el seguimiento del AV y realizan evaluaci&#243;n anual de indicadores&#46; S&#243;lo 17 de los 35 centros disponen de protocolos completos&#44; consensuados entre los servicios de nefrolog&#237;a&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#46; Diecinueve centros disponen de consulta de ERCA estructurada&#46; La cirug&#237;a se realiza mayoritariamente de forma ambulatoria&#46; En 10 de los 12 centros es cirug&#237;a vascular la responsable del AV y en dos es cirug&#237;a general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 44&#44;8&#37; de los pacientes iniciaron HD durante el a&#241;o 2008 a trav&#233;s de un CAT&#46; El 29&#44;5&#37; de los pacientes estaban siendo tratados con di&#225;lisis a trav&#233;s de un CAT en diciembre de 2008 frente al 24&#44;7&#37; en diciembre de 2007&#46; La distribuci&#243;n del tipo de AV&#44; la tasa de trombosis y la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n global&#44; seg&#250;n el tipo de centro de HD&#44; se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de diagn&#243;stico de disfunci&#243;n del AV utilizados por los 35 centros han sido&#58; disminuci&#243;n del flujo de bomba del monitor de di&#225;lisis en 30 centros&#44; aumento de la presi&#243;n venosa din&#225;mica del monitor de di&#225;lisis en 28&#44; aumento de presi&#243;n arterial negativa del monitor de di&#225;lisis en 24&#44; medici&#243;n del Kt&#47;V en 29&#44; recircularizaci&#243;n del AV en 24&#44; medici&#243;n del flujo de acceso vascular en 11 y aumento de la presi&#243;n venosa est&#225;tica del monitor de di&#225;lisis en seis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n nefrol&#243;gica de los centros se distribuye en&#58; buena&#44; 16 centros&#59; suficiente 12 centros&#59; insuficiente&#44; 7 centros&#46; La satisfacci&#243;n de los nefr&#243;logos ante el soporte recibido desde los servicios quir&#250;rgicos ha sido&#58; buena en 5 centros&#44; suficiente en 10 centros e insuficiente en 20 centros&#46; Dos centros ten&#237;an un servicio de cirug&#237;a general encargado del AV&#44; el resto eran cirujanos vasculares&#46; En 17 centros la satisfacci&#243;n ante el soporte prestado por radiolog&#237;a vascular fue bueno&#44; en nueve suficiente y en nueve insuficiente&#46; La valoraci&#243;n global de los 12 centros de referencia fue buena en dos&#44; suficiente en cinco e insuficiente en cinco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 muestra la distribuci&#243;n del tipo de AV&#44; la tasa de trombosis y la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n&#44; y el porcentaje de cirug&#237;a de rescate de AV trombosados seg&#250;n la clasificaci&#243;n global de centros de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 1 muestra c&#243;mo existe una correlaci&#243;n inversa entre la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n del AV y la tasa de trombosis de los AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los motivos por los que los pacientes recib&#237;an la di&#225;lisis a trav&#233;s de un cat&#233;ter en el momento de la encuesta fueron&#58; agotamiento de FAV&#44; 44&#44;17&#37;&#59; pendiente de valoraci&#243;n quir&#250;rgica&#44; 12&#44;97&#37; &#40;menos de 3 meses&#44; 4&#44;9&#37;&#59; m&#225;s de 3 meses&#44; 8&#44;1&#37;&#41;&#59; valorado quir&#250;rgicamente y en lista de espera&#44; 14&#44;1&#37;&#59; pendiente de maduraci&#243;n de AV&#44; 17&#44;67&#37;&#59; negativa de paciente&#44; 3&#44;9&#37;&#59; paso temporal desde di&#225;lisis peritoneal&#44; 1&#44;5&#37;&#46; La tabla 3 muestra las diferencias de criterio existentes para el uso del CAT seg&#250;n la valoraci&#243;n global del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio nos aporta informaci&#243;n actual y pr&#243;xima sobre el manejo del AV en el entorno de una comunidad aut&#243;noma con un nivel de precisi&#243;n muy elevado&#46; Seg&#250;n los datos del Registro Madrile&#241;o de Enfermedades Renales &#40;REMER&#41;&#44; eran sometidos a di&#225;lisis en Madrid 2&#46;462 pacientes a 31 de diciembre de 2008<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por tanto&#44; disponemos de un 95&#37; de los pacientes para los datos b&#225;sicos y de un 74&#44;9&#37; para los datos detallados de tasas de rescate y reparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado&#44; confirmamos que la situaci&#243;n actual del AV en la CAM no es la adecuada con una alta tasa de utilizaci&#243;n de CAT en pacientes incidentes &#40;uno de cada 2&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hay un aumento del uso de CAT en prevalentes&#44; que pasa de uno de cada 4 pacientes en 2007 a casi uno de cada 3 pacientes en di&#225;lisis a final del a&#241;o 2008&#46; Estos datos quedan muy por encima del 10&#37; recomendado por las gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46; de acceso vascular de 2005<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Otros estudios realizados en centros distribuidos por todo el territorio nacional tambi&#233;n han detectado este aumento en el uso del CAT&#44; que pasa de un 7&#37; en el DOPPS 1 al 21&#37; en el DOPPS 3<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Igualmente&#44; el Registro de Enfermedades Renales de Catalu&#241;a&#44; en su informe del a&#241;o 2007&#44; nos muestra un aumento de pacientes dializados a trav&#233;s de un CAT&#58; el 19 frente al 12&#37; en el 2002<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; nuestro estudio identifica grandes diferencias entre centros de referencia &#40;hospitales&#41; y centros extrahospitalarios&#44; con mayor utilizaci&#243;n de CAT y FAV-Prot en los primeros&#46; Una posible explicaci&#243;n ser&#237;a que los centros de referencia dializan a los pacientes mayores y con m&#225;s comorbilidad y&#44; por tanto&#44; con m&#225;s probabilidad de di&#225;lisis a trav&#233;s de un CAT&#46; Estudios previos demuestran que los pacientes con CAT tienen mayor comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Si bien es cierto que los CAT nos permiten seguir dializando&#44; hay numerosos estudios que relacionan el uso de CAT con un aumento de mortalidad&#46; As&#237;&#44; una reciente publicaci&#243;n demuestra que la mortalidad en el primer a&#241;o de HD es el doble en aquellos que inician con CAT<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el uso de CAT en cualquier momento de la permanencia en HD se asocia mayor mortalidad&#44; y el tiempo pasado con CAT empeora el pron&#243;stico aun despu&#233;s de corregir el efecto por la comorbilidad inicial<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El paciente con CAT tiene una mayor tasa de ingreso e infecciones<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; y supone un mayor coste<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Todo ello hace de la reducci&#243;n de uso del CAT un objetivo prioritario de calidad y eficiencia&#44; como recogen las Gu&#237;as S&#46;E&#46;N<span class="elsevierStyleSup">&#46;1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tambi&#233;n muestra por primera vez una estimaci&#243;n precisa de las tasas de trombosis anual en nuestra comunidad aut&#243;noma&#46; Seg&#250;n estos resultados&#44; se cumplir&#237;an los objetivos actuales de las gu&#237;as&#58; tasa de trombosis anual menor de 0&#44;25 en las FAV-Auto y menor de 0&#44;50 en las FAV-Prot<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; sabemos que el dato obtenido puede infraestimar la realidad&#46; Este valor no incluye las 8 unidades de di&#225;lisis que no han aportado sus datos completos&#44; y cabe suponer que los centros que no disponen de sistemas de seguimiento estructurado de informaci&#243;n sobre el AV pueden tener incluso peores resultados&#46; Otras series publicadas en nuestro pa&#237;s refieren una tasa de trombosis anual en FAV-Auto de 0&#44;10<span class="elsevierStyleSup">14</span> y en FAV-Prot entre 0&#44;50 y 0&#44;90<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las tasas de trombosis se han calculado usando la prevalencia media de per&#237;odo&#44; de acuerdo a las recomendaciones del Grupo de Calidad de la S&#46;E&#46;N&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque la forma m&#225;s correcta es calcular el tiempo total en riesgo sumando el tiempo de uso de cada AV&#44; esto resulta dif&#237;cil en un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo de estas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Un dato de inter&#233;s es que de nuevo existen diferencias en las tasas de trombosis entre centros de referencia y centros extrahospitalarios&#46; Una posible explicaci&#243;n de estas diferencias podr&#237;a ser que en los hospitales de referencia el seguimiento del AV es menos intensivo&#59; de ah&#237; la menor tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y&#44; por tanto&#44; la mayor tasa de trombosis en FAV-Auto&#46; En cambio&#44; en las FAV-Prot&#44; aunque en los centros hospitalarios tambi&#233;n realizan menos reparaciones por disfunci&#243;n&#44; los hospitales se podr&#237;an ver favorecidos por la proximidad a los servicios quir&#250;rgicos y de radiolog&#237;a&#44; lo que permite repararlas o rescatarlas en menos tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio utilizamos una valoraci&#243;n combinada del centro seg&#250;n criterios de nefrolog&#237;a &#40;existencia de consulta ERCA&#44; sistema de informaci&#243;n anual y protocolo AV&#41;&#44; cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#44; puesto que los resultados dependen de esos tres ejes&#46; Aquellos servicios mejor valorados globalmente presentan un menor uso de CAT&#44; menos de la mitad de trombosis tanto en FAV-Auto como en FAV-Prot y realizan un mayor n&#250;mero de reparaciones precoces y de cirug&#237;a de rescate de AV trombosados&#46; Este dato es muy relevante&#44; dado que nos encontramos en un entorno de sanidad p&#250;blica universal&#44; con similares medios t&#233;cnicos y de financiaci&#243;n que rinden resultados muy dispares&#46; Hay trabajos que muestran que hay una relaci&#243;n entre el tipo de AV y el centro quir&#250;rgico&#44; de modo que los centros quir&#250;rgicos m&#225;s grandes realizan m&#225;s FAVAuto que los centros menores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio hay una valoraci&#243;n claramente mejor de los servicios nefrol&#243;gicos y radiol&#243;gicos que de los quir&#250;rgicos&#46; Es indudable que el conjunto de los tres factores influye en el resultado de los AV&#46; Los resultados mejores se convierten ahora en objetivos de calidad alcanzables para todos&#44; y las diferencias deben ser principalmente organizativas y de estructura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; demostrado que en el 80&#37; de las trombosis previamente hay una estenosis que podr&#237;a ser detectada<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En nuestro estudio existe una relaci&#243;n inversa entre tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y tasa de trombosis para ambos tipos de FAV&#46; Por tanto&#44; es esencial un seguimiento adecuado de las FAV para disminuir la tasa de trombosis y&#44; consecuentemente&#44; la probabilidad de necesitar un CAT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; quisimos identificar qu&#233; CAT eran recuperables&#46; Encontramos que se considera que dos de cada cinco CAT son AV definitivo por agotamiento del capital vascular&#46; Sin embargo&#44; esta valoraci&#243;n es distinta entre centros&#46; As&#237;&#44; aquellos centros con buena valoraci&#243;n global consideran agotado el capital vascular en casi uno de cada tres CAT&#44; frente a uno de cada dos en los mal valorados&#46; Adem&#225;s&#44; los equipos mejor valorados no tienen pacientes en lista de espera m&#225;s de 3 meses o pendientes de valoraci&#243;n&#46; Cada tipo de centro entra en un c&#237;rculo vicioso o beneficioso del AV&#44; que condiciona todos sus resultados posteriores&#46; No obstante&#44; el hecho de que la primera causa de permanencia de un cat&#233;ter&#44; tanto en los servicios mejor valorado como no&#44; sea el agotamiento de la FAV&#44; nos indica que&#44; si bien hay un margen de actuaci&#243;n para disminuir el n&#250;mero de cat&#233;teres&#44; hay otras razones&#44; como probablemente la edad y la comorbilidad de los pacientes&#44; que impiden realizar un AV&#46; Un estudio reciente nos muestra que&#44; aunque es posible mejorar la tendencia en el uso de cat&#233;teres&#44; s&#243;lo se consigue en un grado discreto a lo largo de un proceso prolongado y no exento de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; podemos observar que&#44; dentro del mismo entorno de una comunidad aut&#243;noma uniprovincial&#44; con un modelo de gesti&#243;n pr&#225;cticamente uniforme&#44; existe una gran variabilidad de resultados en relaci&#243;n con el AV&#44; que depende del tipo de centro donde el paciente reciba la di&#225;lisis&#44; del servicio de radiolog&#237;a vascular que corresponda y&#44; sobre todo&#44; del servicio de cirug&#237;a responsable del AV&#46; No obstante&#44; no debemos olvidar que el manejo del AV exige una aproximaci&#243;n multidisciplinar8 y que&#44; independientemente de los servicios radiol&#243;gicos o quir&#250;rgicos&#44; para poder reparar una FAV pre- viamente hay que diagnosticar su disfunci&#243;n&#44; papel que corresponde a enfermer&#237;a y a los nefr&#243;logos&#46; Es preocupante que las reparaciones por disfunci&#243;n en varios centros sean pr&#225;cticamente inexistentes&#46; No queda claro si esto se puede mejorar con una mayor dedicaci&#243;n de los nefr&#243;logos al diagn&#243;stico precoz o con una mayor colaboraci&#243;n de los servicios radiol&#243;gicos o quir&#250;rgicos&#46; Cada uno conoce la realidad de su centro y tiene su respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados obtenidos&#44; se ha planteado un plan de mejora tanto a nivel general de la CAM como a nivel de cada uno de los centros&#46; Existe alguna experiencia previa que demuestra que la implantaci&#243;n de este tipo de planes de mejora origina un aumento en el uso de FAV-Auto y de reparaciones preventivas de las mismas<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Los recursos invertidos en la mejora de este proceso de tratamiento pueden recuperase con creces en otros ahorros&#44; como reducci&#243;n de ingresos&#44; costes de tratamiento&#44; dosis ahorradas de agentes eritropoy&#233;ticos&#44; etc&#46; De hecho&#44; lo relevante de este estudio es que constituye la puesta en marcha de un proyecto conjunto tutelado por la Consejer&#237;a de Sanidad y auspiciado por SOMANE&#44; con la colaboraci&#243;n de ALCER-Madrid<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Para ello&#44; se han difundido estos resultados entre los servicios implicados y se han organizado varias reuniones conjuntas para establecer el diagn&#243;stico preciso del problema e identificar posibles soluciones&#46; Identificamos tres puntos clave para mejorar el AV&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- El manejo del AV es un proceso continuo de creaci&#243;n y mantenimiento que debe estar regulado por un protocolo multidisciplinar en cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- La construcci&#243;n o reparaci&#243;n del AV debe ser una cirug&#237;a preferente que se realice en un plazo de tiempo reducido y&#44; si es preciso&#44; como actividad extraordinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Es necesario el apoyo de las autoridades sanitarias para que conviertan el mantenimiento de AV en objetivo prioritario y que permitan&#44; si es necesario&#44; coordinar tareas entre distintos centros cuando no se encuentre una soluci&#243;n local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses&#58; Proyecto promovido por la Fundaci&#243;n-Madrile&#241;a-Nefrolog&#237;a-SOMANE</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;18030&#95;2492&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_18030_2492_es_tabla1.gif" alt="Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n el tipo de centro de hemodi&#225;lisis en diciembre de 2008"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n el tipo de centro de hemodi&#225;lisis en diciembre de 2008</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;18030&#95;2493&#95;es&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_18030_2493_es_tabla2.gif" alt="Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n la valoraci&#243;n global del centro de referencia"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas del acceso vascular seg&#250;n la valoraci&#243;n global del centro de referencia</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;18030&#95;2494&#95;es&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_18030_2494_es_tabla3.gif" alt="Motivos por los que el paciente sigue con cat&#233;ter seg&#250;n valoraci&#243;n global del centro"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Motivos por los que el paciente sigue con cat&#233;ter seg&#250;n valoraci&#243;n global del centro</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10359&#95;108&#95;4338&#95;es&#95;10359&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10359_108_4338_es_10359_f1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y la tasa de trombosis para f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga &#40;FAV-Auto&#41; y f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica &#40;FAVProt&#41;&#44; agrupadas por centro de referencia&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre la tasa de reparaci&#243;n por disfunci&#243;n y la tasa de trombosis para f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;loga &#40;FAV-Auto&#41; y f&#237;stula arteriovenosa prot&#233;sica &#40;FAVProt&#41;&#44; agrupadas por centro de referencia&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#58; </span>Describir los modelos de gesti&#243;n del acceso vascular &#40;AV&#41; en la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41; y analizar su influencia en los resultados&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58; </span>Estudio retrospectivo multic&#233;ntrico auton&#243;mico&#46; Se recogen los modelos de seguimiento del AV&#44; distribuci&#243;n del AV 2007- 2008 y las tasas de trombosis&#44; reparaci&#243;n preventiva y cirug&#237;a de rescate durante 2008 para FAV aut&#243;logas &#40;FAV-Auto&#41; y prot&#233;sicas &#40;FAV-Prot&#41;&#46; Se clasifican los centros en tres niveles de valoraci&#243;n y se comparan los extremos&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58; </span>Aportan datos 35 de 36 centros&#58; 2&#46;332 pacientes&#46; S&#243;lo 19 centros tienen bases de datos y evaluaci&#243;n anual reglada y 17 protocolos multidisciplinares formalizados&#46; El 44&#44;8&#37; inici&#243; hemodi&#225;lisis con cat&#233;ter &#40;CAT&#41;&#46; El 29&#44;5&#37; ten&#237;a CAT en 2008 frente al 24&#44;7&#37; en 2007&#46; El 44&#44;17&#37; de CAT se considera electivo sin posibilidad de cirug&#237;a&#44; el 27&#37; est&#225; pendiente de valoraci&#243;n o con m&#225;s de 3 meses de espera&#46; La tasa de trombosis fue del 10&#44;13&#37; para FAV-Auto y del 39&#44;91 &#37; para FAV-Prot&#46; Los servicios mejor valorados obtienen resultados mejores en&#58; tasa de CAT&#58; 24&#44;2 frente a 34&#44;1&#37;&#59; tasa de trombosis &#160;FAV-Auto&#58; 5&#44;3 frente a 10&#44;7&#37;&#59; reparaci&#243;n preventiva FAV-Auto&#58; 14&#44;5 frente a 10&#44;2&#37;&#59; tasa de trombosis FAV-Prot&#58; 19&#44;8 frente a 44&#44;4&#37;&#59; reparaci&#243;n preventiva FAV-Prot&#58; 83&#44;2 frente a 26&#44;2&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; tienen menor n&#250;mero de CAT electivos &#40;32&#44;20 frente a 45&#44;30&#37;&#41; y menor proporci&#243;n de CAT&#44; con espera superior a 3 meses&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58; </span>El uso de CAT es excesivo&#44; aumenta progresivamente y no cumple los objetivos de la Gu&#237;a S&#46;E&#46;N&#46; La diferencia de resultados obtenidos entre centros del sistema sanitaria p&#250;blico hace necesario una revaluaci&#243;n de los modelos de seguimiento del AV&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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