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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El acceso vascular &#40;AV&#41; es una condici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> para que los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; sean tratados mediante hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y es el factor m&#225;s importante que determina el &#233;xito o fracaso de los programas de HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; De los 3 tipos de AV utilizados en la actualidad&#44; es decir&#44; f&#237;stula arteriovenosa interna &#40;FAVI&#41;&#44; injerto habitualmente sint&#233;tico de PTFE y cat&#233;ter central&#44; existe un amplio consenso en que la FAVI es el AV de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Las Gu&#237;as SEN del AV&#44; actualmente en fase de revisi&#243;n por el grupo de trabajo de AV&#44; consideran como indicadores de calidad un porcentaje &#8805; 80 &#37; de enfermos incidentes con AV permanente &#40;FAVI o injerto&#41; y de pacientes prevalentes con FAVI as&#237; como un porcentaje &#60; 10&#37; de enfermos prevalentes con cat&#233;ter tunelizado &#40;CT&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo que se presenta en este n&#250;mero de NEFROLOGIA ha sido elaborado por el Grupo de Estudio del AV de la Sociedad Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a &#40;SOMANE&#41; y cuenta con el apoyo de la Consejer&#237;a de Sanidad de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se trata de un estudio retrospectivo y multic&#233;ntrico referido a 2&#46;332 pacientes de 35 centros y efectuado mediante una encuesta distribuida a las Unidades de HD de la CAM&#46; El objetivo del mismo es analizar los diferentes modelos de gesti&#243;n del AV para hemodi&#225;lisis en la CAM y su repercusi&#243;n sobre diversos indicadores de calidad del AV<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio de la CAM&#44; se clasificaron a los centros en tres niveles de valoraci&#243;n &#40;bueno&#44; suficiente e insuficiente&#41; a partir de una puntuaci&#243;n obtenida a partir de las siguientes 3 variables<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; 1&#41; Organizaci&#243;n nefrol&#243;gica&#58; consulta de ERC avanzada &#40;ERCA&#41; estructurada&#44; protocolo multidisciplinar completo y base de datos con obtenci&#243;n rutinaria de indicadores de calidad&#46; 2&#41; Nivel de satisfacci&#243;n alcanzado con el Servicio quir&#250;rgico de referencia 3&#41; Nivel de satisfacci&#243;n alcanzado con el Servicio radiol&#243;gico de referencia&#46; En relaci&#243;n a los centros valorados como &#8220;insuficientes&#8221;&#44; los centros valorados como &#8220;buenos&#8221; presentaron una menor utilizaci&#243;n de cat&#233;teres&#44;&#160; menor tasa de trombosis y mayor prevalencia de tratamiento sobre el AV tanto electivo por disfunci&#243;n como de rescate por trombosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;La situaci&#243;n actual del AV para HD existente en la CAM y que se presenta en este n&#250;mero de NEFROLOGIA no es &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En este estudio&#44; el 45 &#37; de los enfermos iniciaron HD mediante cat&#233;ter el a&#241;o 2008 y&#44; de un a&#241;o para otro &#40;del 31-12-2007 al 31-12-2008&#41;&#44; se objetiv&#243; en el paciente prevalente un incremento del porcentaje de cat&#233;teres desde el 24&#44;7 &#37; hasta el 29&#44;5 &#37; y una reducci&#243;n del porcentaje de FAVI desde el &#160;62&#44;3&#37; hasta el 58&#44;6 &#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Desafortunadamente&#44; resultados similares se han evidenciado en otras Comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a&#46; Seg&#250;n datos procedentes del Registre de malalts renals de Catalunya &#40;RMRC&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que es uno de los Registros de enfermos renales de mayor prestigio de Europa&#44; &#160;entre los a&#241;os 2002 y 2005 el porcentaje de enfermos que iniciaron HD en Catalunya mediante FAVI siempre ha sido inferior al 50 &#37; &#40;oscilando entre 44 y 48&#37;&#41; y se evidenci&#243; un incremento del CT a expensas del no tunelizado<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El porcentaje de FAVI en los pacientes prevalentes en Catalunya ha ido disminuyendo progresivamente a lo largo de los a&#241;os desde el 86 &#37; &#40;31-12-1997&#41; hasta el 75&#44;4 &#37; &#40;31-12-2007&#41; de forma inversamente proporcional al incremento paulatino de los CT<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los resultados del estudio multic&#233;ntrico impulsado por el grupo de trabajo sobre calidad en Nefrolog&#237;a de la SEN referidos al AV incidente y prevalente de 2&#46;516 enfermos de 28 Unidades de HD de Espa&#241;a durante el a&#241;o 2007 demostr&#243; que <span class="elsevierStyleItalic">ning&#250;n</span> centro cumpl&#237;a el objetivo de tener &#62; 80 &#37; de pacientes con un AV maduro al inicio de la HD<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La tabla 1 refleja la distribuci&#243;n del AV prevalente en la CAM&#44; Catalunya y en el global de Espa&#241;a seg&#250;n DOPPS III &#40;2005-2007&#41;<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;En relaci&#243;n a la FAVI&#44; la presencia de un cat&#233;ter venoso para HD se ha asociado a numerosas complicaciones que se traducen en una elevada morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8-</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; A partir de datos obtenidos por el RMRC y por el estudio CHOICE &#40;Choices for Healthy Outcomes In Caring for ESRD&#41; se ha demostrado que iniciar programa de HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter central supone&#44; en relaci&#243;n a iniciar HD mediante FAVI&#44; un incremento del riesgo de mortalidad debidamente ajustado por las diversas variables consideradas del 30 y el 50&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#46; Se podr&#237;a argumentar que este riesgo incrementado de mortalidad asociado al cat&#233;ter no depende del cat&#233;ter en s&#237; mismo sino a que los enfermos portadores del mismo presentan un <span class="elsevierStyleItalic">status</span> cardiovascular precario&#44; en relaci&#243;n a su avanzada edad y mayor comorbilidad&#44; que por un lado imposibilita la construcci&#243;n de la FAVI y por otro lado condiciona su mayor mortalidad&#46; Sin embargo&#44; Allon y cols demostraron que&#44; una vez debidamente ajustadas las diversas variables consideradas&#44; el riesgo de mortalidad disminu&#237;a o aumentaba en los pacientes al cambiar cat&#233;ter por AV permanente y viceversa&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; dadas sus potenciales complicaciones&#44; es una obligaci&#243;n &#233;tica restringir al m&#225;ximo la tasa de cat&#233;teres existente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En la misma l&#237;nea que otros autores&#44; creemos que la causa del exceso de cat&#233;teres es multifactorial&#44; es decir&#44; existen varios factores concurrentes que son responsables de esta situaci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; es preciso actuar simult&#225;neamente a varios niveles para intentar mejorarla<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Se han descrito los siguientes factores&#44; de menor o mayor peso espec&#237;fico&#44; &#160;asociados con el incremento de los cat&#233;teres tanto en el enfermo incidente como prevalente en HD &#40;tabla 2&#41;&#58;</p><li><span class="elsevierStyleBold">Cambio en el perfil del paciente afecto de ERC</span>&#46; </li><p class="elsevierStylePara">&#160;Algunos autores han justificado el exceso de cat&#233;teres existente a que el paciente contempor&#225;neo con ERC es &#8220;cl&#237;nicamente distinto&#8221; al de hace 10-20 a&#241;os debido a su mayor edad y mayor prevalencia de diabetes mellitus y comorbilidades cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;14&#44;15</span>&#46; Se ha argumentado que la peor situaci&#243;n cl&#237;nica del enfermo actual afecto de ERC podr&#237;a condicionar un &#225;rbol vascular desfavorable que dificultar&#237;a la construcci&#243;n y&#47;o maduraci&#243;n de un AV permanente normofuncionante<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En este sentido&#44; de los 616 pacientes incidentes incluidos en el estudio CHOICE &#40;66&#44;6 &#37; con cat&#233;ter&#44; s&#243;lo 13&#44;8 &#37; con FAVI&#41;&#44; los enfermos que iniciaron HD mediante cat&#233;ter presentaron un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> m&#225;s severo de comorbilidad en relaci&#243;n a los que iniciaron HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Seg&#250;n datos obtenidos en las 3 fases del estudio DOPPS&#44; la probabilidad de que el paciente prevalente se dialice &#160;mediante FAVI es menor en presencia de sexo femenino&#44; edad avanzada&#44; obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; arteriopatia perif&#233;rica y celulitis recidivante<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si la mayor prevalencia de diabetes mellitus y comorbilidades cardiovasculares tuviera un impacto decisivo en el exceso de cat&#233;teres existente&#44; ser&#237;a l&#243;gico suponer que los enfermos no diab&#233;ticos y sin comorbilidades cardiovasculares presentar&#237;an una tasa muy baja de cat&#233;teres&#46; Sin embargo&#44; datos procedentes de Catalunya durante el periodo 2000-2007 han demostrado que&#44; ante el mejor de los escenarios posible&#44; es decir&#44; ante la evoluci&#243;n normal de la enfermedad renal&#44; un seguimiento nefrol&#243;gico superior a 2 a&#241;os y la ausencia de diabetes mellitus y comorbilidades cardiovasculares&#44; el porcentaje de FAVI y de cat&#233;ter central en el paciente incidente de Catalunya fue de 66&#44;9 &#37; y 31&#44;4 &#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;&#160; En este sentido&#44; en un programa de construcci&#243;n de FAVI efectuado sobre 121 enfermos prevalentes dializados mediante CT&#44; Asif y cols&#46;&#44; evidenciaron que el 95 &#37; de los pacientes con CT y evaluados mediante un mapa vascular &#40;exploraci&#243;n f&#237;sica y flebograf&#237;a&#41; presentaban una venas adecuadas para la construcci&#243;n de una FAVI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por tanto&#44; parecen existir otras causas&#44; adem&#225;s del &#8220;factor paciente&#8221;&#44; responsables de la tasa actual de cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;2&#46;&#160;&#160;&#160; El factor centro&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Al igual que en la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el resto de Espa&#241;a tambi&#233;n existen diferencias notorias al comparar distintas Unidades de HD en relaci&#243;n a la distribuci&#243;n del tipo de AV tanto en el enfermo incidente como prevalente en HD<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Por ejemplo&#44; seg&#250;n los datos presentados en el Quinto Congreso de la Vascular Access Society del a&#241;o 2007&#44; el 94 &#37; de los pacientes prevalentes se dializaban mediante FAVI en una Unidad de HD Murcia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En el a&#241;o 2007&#44; iniciaron HD mediante cat&#233;ter en Catalunya entre el 20 y el 100 &#37; de los enfermos seg&#250;n la Unidad de HD considerada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se sugiere desde la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; pueden existir varias causas que act&#250;en simult&#225;neamente en un mismo centro que condicionen el exceso de cat&#233;teres existente y&#44; a la vez&#44; estas causas pueden ser distintas entre las diferentes Unidades de HD consideradas&#46; Aunque en algunos estudios se destaca a la cirug&#237;a del AV para explicar las desigualdades existentes entre las Unidades de HD<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; existen otros elementos relevantes asociados al &#8220;factor centro&#8221; como por ejemplo la inexistencia de una consulta de ERCA o bien la ausencia de un programa de monitorizaci&#243;n del AV&#46; De cualquier forma&#44; no es aceptable desde ning&#250;n punto de vista que pacientes incidentes de la misma edad y comorbilidad ya tengan de entrada un riesgo de mortalidad distinto en relaci&#243;n al &#8220;factor centro&#8221; seg&#250;n inicien HD mediante FAVI o cat&#233;ter central<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 3&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La cirug&#237;a del acceso vascular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>En el estudio de la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la organizaci&#243;n nefrol&#243;gica se consider&#243; buena o suficiente en la mayor&#237;a de los centros &#40;80 &#37;&#44; 28&#47;35&#41;&#46; La satisfacci&#243;n de los nefr&#243;logos ante el soporte prestado o recibido por radiolog&#237;a vascular fue buena o suficiente en el 74 &#37; &#40;26&#47;35&#41; de los centros&#46; En cambio&#44; m&#225;s de la mitad de los centros de la CAM &#40;57 &#37;&#44; 20&#47;35&#41; consideraron insuficiente el soporte prestado o recibido por los servicios quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura del cirujano&#44; habitualmente cirujano vascular&#44; es clave para cambiar la din&#225;mica existente de exceso de cat&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span>&#46; Es muy importante que el cirujano vascular est&#233; integrado en un equipo multidisciplinar&#46; Su actividad es fundamental para la obtenci&#243;n de un AV permanente funcionante y tiene que estar involucrado&#44; conjuntamente con el radi&#243;logo vascular&#44; tanto en la intervenci&#243;n electiva sobre la estenosis significativa del AV como en el rescate urgente del AV post-trombosis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n multivariado efectuado en el estudio de Prischi y cols&#46;&#44; referido a 108 enfermos dializados mediante FAVI radiocef&#225;lica&#44; el &#250;nico par&#225;metro de relevancia pronostica sobre la permeabilidad de la FAVI fue el cirujano<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Seg&#250;n Basile y Lomonte&#44; el cirujano es el principal factor que determinante en la maduraci&#243;n de la FAVI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En el estudio de Feldman y cols&#46;&#44; optimizando la t&#233;cnica quir&#250;rgica es posible aumentar la probabilidad de maduraci&#243;n exitosa de la FAVI desde el 55&#44;5 al 84 &#37; CAM<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Seg&#250;n Allon y Robbin&#44; uno de los factores necesarios para obtener una FAVI madura y de supervivencia prolongada es restringir los procedimientos quir&#250;rgicos sobre el AV a cirujanos con inter&#233;s y experiencia demostrables<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En opini&#243;n de Linda Francisco&#44; el cirujano vascular debe cumplir los siguientes 3 requisitos CAM<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#58;</p><li>Compromiso con el AV para hemodi&#225;lisis&#46;</li><li>Familiarizado con los principios b&#225;sicos de la HD y los problemas de los pacientes en programa de HD&#46;</li><li>&#160;Experto en realizar <span class="elsevierStyleItalic">todos</span> los procedimientos quir&#250;rgicos requeridos&#46; &#160;&#160;&#160;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;4&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; un porcentaje importante de centros &#40;45&#44;7 &#37;&#44; 16&#47;35&#41; no dispon&#237;a de una consulta de ERCA estructurada&#46; Esta consulta es muy importante tanto para indicar precozmente la construcci&#243;n de la FAVI como para su seguimiento peri&#243;dico durante la fase de maduraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24</span>&#46; En una serie nacional&#44; el 73 &#37; de los enfermos valorados previamente en la consulta de ERCA iniciaron HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuanto menores son las visitas nefrol&#243;gicas en la consulta de ERCA&#44; menor es la probabilidad de iniciar HD mediante un AV permanente&#46; En el estudio de Stehman-Breen y cols&#46;&#44; los pacientes con s&#243;lo 1 visita al nefr&#243;logo presentaron una probabilidad 79 &#37; inferior de iniciar HD mediante un AV permanente que los enfermos visitados m&#225;s de 5 veces<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; 5&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">El mapa vascular</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para reducir la tasa de cat&#233;teres&#44; es fundamental disponer de un mapa vascular&#44; tanto arterial como venoso&#44; de todos los pacientes afectos de ERC en la&#160; consulta de ERCA<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Adem&#225;s de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la evaluaci&#243;n vascular mediante ecograf&#237;a Doppler deber&#237;a efectuarse en la mayor&#237;a de enfermos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mapa vascular es imprescindible para efectuar la conversi&#243;n de CT a FAVI en el paciente prevalente<span class="elsevierStyleSup">16&#44;28</span>&#46; En la ya mencionada serie de Asif y cols&#44; de los 86 enfermos dializados mediante CT y sometidos a evaluaci&#243;n vascular mediante exploraci&#243;n f&#237;sica y flebografia&#44; se consigui&#243; una FAVI normofuncionante en el 77 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 6&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La remisi&#243;n tard&#237;a del paciente a la consulta de ERCA&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;La dedicaci&#243;n del nefr&#243;logo al paciente con ERCA depende de la remisi&#243;n precoz o tard&#237;a del mismo a la consulta&#46; Existe una relaci&#243;n inversa entre el tiempo de seguimiento del enfermo afecto de ERC por el nefr&#243;logo y la probabilidad de iniciar programa de HD mediante cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;11</span>&#46; Seg&#250;n datos de DOPPS&#44; el porcentaje de pacientes que inician HD mediante cat&#233;ter central en Espa&#241;a es muy distinto seg&#250;n la primera visita al nefr&#243;logo se produjera en un intervalo de tiempo igual o superior a 4 meses &#40;25&#44;6 &#37;&#41; o bien inferior a 1 mes &#40;81 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Seg&#250;n datos del RMRC&#44; el porcentaje de enfermos que inici&#243; HD mediante cat&#233;ter durante el intervalo 1997-2007 en Catalunya fue progresivamente superior seg&#250;n el tiempo de seguimiento nefrol&#243;gico fuera mayor de 2 a&#241;os&#44; entre 1-2 a&#241;os y menor de 1 a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 7&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">El equipo multidisciplinar</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Uno de los factores principales para reducir la tasa de cat&#233;teres y aumentar la de FAVI tanto en el paciente incidente como prevalente es la creaci&#243;n de un equipo multidisciplinar para el manejo del AV<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;22&#44;27</span>&#46; En este equipo tienen que estar representados todos los profesionales responsables del AV del enfermo&#44; es decir&#44; nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos vasculares y enfermeras de HD<span class="elsevierStyleSup">17&#44;22</span>&#46; Habitualmente&#44; este equipo est&#225; coordinado por un nefr&#243;logo o una enfermera de HD<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Las funciones m&#225;s importantes del equipo multidisciplinar son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Establecer protocolos de actuaci&#243;n consensuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Gestionar la lista de espera para la intervenci&#243;n sobre el AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Decidir el tipo&#44; localizaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> de construcci&#243;n del AV permanente seg&#250;n el resultado del mapa vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Seguimiento del AV permanente en la consulta de ERCA desde su construcci&#243;n hasta el inicio de su punci&#243;n &#40;antes de iniciar programa de HD&#41; y en la sala de HD &#40;paciente prevalente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Asegurar el diagn&#243;stico precoz de los casos de estenosis significativa del AV permanente mediante la evaluaci&#243;n de los resultados de los m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> aplicados en la consulta de ERCA &#40;antes de iniciar programa de HD&#41; y en la sala de HD &#40;enfermo prevalente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Garantizar el tratamiento electivo de la estenosis significativa del AV permanente mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular antes de su trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Asegurar un tratamiento de rescate urgente mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular de los casos de trombosis del AV sin necesidad de la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Actualizaci&#243;n de la base de datos en relaci&#243;n al AV de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los objetivos propuestos</p><p class="elsevierStylePara">&#160;En la CAM&#44; menos de la mitad de los centros &#40;48&#44;6 &#37;&#44; 17&#47;35&#41; presentaban protocolos de actuaci&#243;n consensuados entre los Servicios de Nefrolog&#237;a&#44; Cirug&#237;a y Radiolog&#237;a vascular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; algunos equipos multidisciplinares estructurados est&#225;n ya operativos desde hace 10 a&#241;os&#44; como en el Hospital Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n &#40;Madrid&#41;&#44; el Hospital Reina Sof&#237;a &#40;Murcia&#41; o el Hospital de Terrassa &#40;Barcelona&#41;&#46; En el Hospital Cl&#237;nico de Barcelona se ha creado la Unidad Funcional del Acceso Vascular&#44; de composici&#243;n multidisciplinar&#44; con el objetivo de mejorar la situaci&#243;n del AV tanto del propio Hospital como de otros centros de Catalunya&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado el efecto favorable de implantar estrategias de priorizaci&#243;n en la gesti&#243;n de la lista de espera para la intervenci&#243;n sobre el AV<span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span>&#46; Seg&#250;n datos de DOPPS&#44; existe una relaci&#243;n inversamente proporcional entre la probabilidad de iniciar HD mediante un AV permanente y el tiempo transcurrido&#58; entre la remisi&#243;n del paciente y la evaluaci&#243;n por el cirujano&#44; y tambi&#233;n entre la evaluaci&#243;n por el cirujano y la construcci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como resultado de la gesti&#243;n del AV mediante 5 criterios de priorizaci&#243;n en el equipo multidisciplinar existente en&#160;el Hospital Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; el 80 &#37; de los enfermos iniciaron HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; 8&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La prevenci&#243;n de la causas no anat&#243;micas de trombosis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;En alrededor del 15-20 &#37; de los casos&#44; la trombosis del AV permanente del paciente prevalente en HD se debe a causas no anat&#243;micas&#44; es decir&#44; no provocadas por la progresi&#243;n de una estenosis significativa del AV&#46; Las causas no anat&#243;micas m&#225;s frecuentemente involucradas son la hipotensi&#243;n arterial&#44; deshidrataci&#243;n extracelular&#44; insuficiencia cardiaca&#44; compresi&#243;n extr&#237;nseca del AV&#44; infecci&#243;n local&#44; alteraciones de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea y poliglobulia en algunos enfermos dializados mediante injertos sint&#233;ticos de PTFE bajo tratamiento mediante agentes estimulantes de la eritropoyesis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El nefr&#243;logo debe actuar sobre estas causas para evitar la trombosis del AV y la eventual implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 9&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Los programas de monitorizaci&#243;n del AV&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; Todos los Servicios de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a deber&#237;an desarrollar programas de seguimiento del AV permanente tanto durante la fase de maduraci&#243;n en la consulta de ERCA como durante el programa de HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El objetivo de estos programas es el diagn&#243;stico precoz de la estenosis significativa del AV y efectuar su reparaci&#243;n electiva antes de su trombosis&#46; Estos programas se basan en la aplicaci&#243;n de diversos m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para la detectar la estenosis del AV y en su intervenci&#243;n preventiva mediante mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe efectuarse un seguimiento del AV en la consulta de ERCA para diagnosticar &#160;precozmente la falta de maduraci&#243;n del AV permanente en relaci&#243;n a la presencia de estenosis&#46; Habitualmente&#44; los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n aplicados son la exploraci&#243;n f&#237;sica y la ecograf&#237;a Doppler <span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span>&#46; La intervenci&#243;n electiva de estos casos de falta de maduraci&#243;n puede evitar el inicio del programa de HD mediante un cat&#233;ter central<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;La causa m&#225;s frecuente de trombosis del AV &#40;80-85 &#37; de los casos&#41; en el paciente prevalente es la estenosis significativa del AV&#44; es decir&#44; la reducci&#243;n igual &#243; superior al 50&#37; del calibre vascular&#46; Los programas de monitorizaci&#243;n del AV deben permitir el diagn&#243;stico de la estenosis subcl&#237;nica mediante la aplicaci&#243;n de diversos m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>y su correcci&#243;n electiva mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Sin establecer un programa estructurado de seguimiento del AV en las Unidades de HD&#44; no es posible ni reducir la tasa de trombosis ni el porcentaje de cat&#233;teres en el enfermo prevalente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n del AV se pueden clasificar como de primera y segunda generaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En la CAM&#44; se utilizaron preferentemente los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de primera generaci&#243;n como t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para diagnosticar la disfunci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El m&#233;todo de seguimiento de mayor difusi&#243;n fue la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo de la bomba Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> del monitor de HD &#40;95&#44;7 &#37;&#44; 30&#47;35&#41;&#46; &#218;nicamente se utiliz&#243; la determinaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo del AV &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; como m&#233;todo de segunda generaci&#243;n en un tercio de los centros &#40;11&#47;35&#41;&#44; a pesar de que es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el seguimiento del AV permanente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Ning&#250;n centro utiliz&#243; la ecograf&#237;a Doppler para monitorizar el AV&#46; El tratamiento preventivo o electivo de la disfunci&#243;n del AV no se contempla en varios centros de la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la trombosis del AV y reducir as&#237; la tasa de cat&#233;teres es prioritario introducir a los m&#233;todos de segunda generaci&#243;n en las Unidades de HD&#46; Los m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>para la determinaci&#243;n indirecta del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV son t&#233;cnicas dilucionales que se han convertido en las de elecci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;34&#44;35</span>&#46; En presencia de una estenosis significativa y a diferencia de los m&#233;todos de primera generaci&#243;n&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> disminuye <span class="elsevierStyleItalic">siempre</span> independientemente del tipo de AV &#40;FAVI o injerto de PTFE&#41;&#44; localizaci&#243;n y topograf&#237;a de la estenosis &#40;arteria nutricia&#44; anastomosis&#44; vena arterializada&#44; vena central&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;33&#44;36&#44;37</span>&#46; Por otra parte&#44; hay que aprovechar al m&#225;ximo las prestaciones de la ecograf&#237;a Doppler y el ec&#243;grafo port&#225;til tiene que entrar de una vez por todas en la sala de HD<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos de la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se objetiv&#243; una correlaci&#243;n negativa entre la tasa de tratamiento preventivo por disfunci&#243;n y la tasa de trombosis del AV&#46; La aplicaci&#243;n de programas de seguimiento del AV ha conseguido como m&#237;nimo una reducci&#243;n del 40 &#37; de la tasa de trombosis del AV<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En un estudio prospectivo de casos y controles efectuado en Mollet del Vall&#232;s &#40;Barcelona&#41;&#44; se evidenci&#243; una menor tasa de trombosis en los AV monitorizados mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> utilizando el m&#233;todo Delta-H<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la CAM&#44; la causa m&#225;s prevalente de efecutar HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter central en el momento de la encuesta fue el agotamiento del capital vascular sin posibilidad de cirug&#237;a para realizar FAVI o injerto de PTFE &#40;44 &#37; de los pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Seg&#250;n datos de DOPPS&#44; la probabilidad de que el enfermo prevalente se dialice mediante cat&#233;ter es directamente proporcional al n&#250;mero de AV permanentes previos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Es probable que si se hubiera desarrollado un programa de seguimiento integral del AV se hubieran podido evitar la mayor&#237;a de casos trombosis y estos enfermos se dializar&#237;an en la actualidad mediante FAVI o injerto de PTFE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">10&#46;&#160; &#160;El rescate de los AV trombosados</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Es muy importante el rescate mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular del AV trombosado diagnosticado en la consulta de ERCA para evitar que el paciente inicie HD mediante cat&#233;ter central<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del AV permanente en el enfermo prevalente <span class="elsevierStyleItalic">no deber&#237;a ser sin&#243;nimo</span> de implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central&#46; En estos casos&#44; debe intentarse siempre el rescate del AV trombosado mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular de forma urgente para evitar la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central y conseguir que el paciente efect&#250;e la siguiente sesi&#243;n de HD mediante el AV repermeabilizado<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;11&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La educaci&#243;n del enfermo renal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">16&#44;28</span>&#44; la negativa del enfermo a cambiar de AV fue una de las causas &#40;4&#37;&#41; de la persistencia del cat&#233;ter central en el paciente prevalente en la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El nefr&#243;logo debe identificar el motivo por el cual el enfermo prefiere el cat&#233;ter central y&#44; a trav&#233;s de diversas estrategias&#44; tiene la obligaci&#243;n moral de intentar persuadir al paciente prevalente para cambiarlo por un AV permanente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La educaci&#243;n del enfermo renal fue una de las piedras angulares utilizadas en el programa implantado por Asif y cols para convertir CT por AV permanente en el paciente prevalente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 12&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">El reciclaje de los profesionales a cargo del enfermo renal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Algunos programas de mejora del AV para cambiar la distribuci&#243;n de FAVI y CT&#44; se basan en promover el reciclaje de los profesionales a cargo del enfermo renal<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En este sentido&#44; uno de los objetivos del actual grupo de AV de la SEN&#44; que se ha reorganizado en un formato multidisciplinar&#44; es impulsar Cursos y Jornadas sobre el AV en toda Espa&#241;a as&#237; como Simposios monogr&#225;ficos del AV en cada Congreso Nacional&#160; de la SEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;El estudio realizado por los nefr&#243;logos de Madrid es &#250;nico en su g&#233;nero en Espa&#241;a ya que nos proporciona un dibujo preciso de la situaci&#243;n actual del AV en una Comunidad Aut&#243;noma<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Ahora ya se conocen las principales deficiencias de la CAM y se han identificado 3 puntos clave para mejorar el AV&#46; A partir de los resultados obtenidos en este estudio&#44; se ha puesto en marcha un plan de mejora tutelado por la Consejer&#237;a de Sanidad de Madrid y auspiciado por SOMANE&#44; con la colaboraci&#243;n de ALCER-Madrid&#46; Si la administraci&#243;n y los especialistas involucrados en el manejo del AV ponen toda la carne en el asador&#44; se puede revertir la situaci&#243;n actual y mejorar los resultados actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave para mejorar la situaci&#243;n actual del AV en Espa&#241;a&#58;</span></p><li>Reducir el porcentaje de cat&#233;teres tanto en el paciente incidente como prevalente en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; ya que condiciona su morbimortalidad&#46;</li><li>Constituir una consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; y un equipo multidisciplinar a cargo del AV en todos los Servicios de Nefrolog&#237;a&#46;</li><li>Conseguir la implicaci&#243;n integral del cirujano vascular en el manejo del AV&#46;</li><li>Introducci&#243;n del mapa vascular del paciente mediante ecograf&#237;a Doppler en la consulta de ERCA&#46;</li><li>Construcci&#243;n precoz del AV permanente 4-6 meses antes de la primera HD&#46;</li><li>Seguimiento de la maduraci&#243;n del AV desde su construcci&#243;n hasta su primera punci&#243;n&#46;</li><li>Tratamiento electivo o de rescate mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular del AV no desarrollado o no funcionante antes del inicio de la HD cr&#243;nica&#44; respectivamente&#46;</li><li>Reducir al m&#225;ximo los casos de trombosis del AV de causa no anat&#243;mica&#46;</li><li>Implantar programas de monitorizaci&#243;n del AV&#46;</li><li>Modernizar las Unidades de HD mediante la introducci&#243;n de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de segunda generaci&#243;n&#46;</li><li>Aumentar la difusi&#243;n de las t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> basadas en la determinaci&#243;n indirecta del flujo sangu&#237;neo del AV &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41;&#46;</li><li>Introducir el ec&#243;grafo port&#225;til en las salas de HD&#46;</li><li>Garantizar el tratamiento mediante electivo o de rescate mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular del AV con estenosis significativa o trombosado&#44; respectivamente&#46;</li><li>Educaci&#243;n espec&#237;fica del paciente renal en relaci&#243;n a su AV&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10349&#95;18030&#95;4796&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10349_18030_4796_es_tabla1.gif" alt="Distribuci&#243;n del AV prevalente en la CAM seg&#250;n la SOMANE&#44; en Catalunya seg&#250;n el RMRC y en el global de Espa&#241;a seg&#250;n DOPPS III&#46; Datos obtenidos de las referencias 4&#44; 5 y 6"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Distribuci&#243;n del AV prevalente en la CAM seg&#250;n la SOMANE&#44; en Catalunya seg&#250;n el RMRC y en el global de Espa&#241;a seg&#250;n DOPPS III&#46; Datos obtenidos de las referencias 4&#44; 5 y 6</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10349&#95;18030&#95;4797&#95;es&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10349_18030_4797_es_tabla2.gif" alt="Factores asociados con la actual tasa de FAVI y de cat&#233;teres tanto en el paciente incidente como prevalente en HD"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores asociados con la actual tasa de FAVI y de cat&#233;teres tanto en el paciente incidente como prevalente en HD</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10349&#95;18030&#95;4798&#95;es&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10349_18030_4798_es_tabla3.gif" alt="Clasificaci&#243;n de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n del AV&#46; Adaptado de referencia 33"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Clasificaci&#243;n de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n del AV&#46; Adaptado de referencia 33</p>"
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El acceso vascular para hemodiálisis: la asignatura pendiente
Vascular access for haemodialysis: an unresolved issue
Ramon Roca Teya
a Servicio de Nefrología. Coordinador de los grupos de trabajo de las Sociedades Catalana y Española de Nefrología, Fundació privada Hospital de Mollet, Mollet del Vallès, Barcelona, España,
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como un porcentaje &#60; 10&#37; de enfermos prevalentes con cat&#233;ter tunelizado &#40;CT&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo que se presenta en este n&#250;mero de NEFROLOGIA ha sido elaborado por el Grupo de Estudio del AV de la Sociedad Madrile&#241;a de Nefrolog&#237;a &#40;SOMANE&#41; y cuenta con el apoyo de la Consejer&#237;a de Sanidad de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Se trata de un estudio retrospectivo y multic&#233;ntrico referido a 2&#46;332 pacientes de 35 centros y efectuado mediante una encuesta distribuida a las Unidades de HD de la CAM&#46; El objetivo del mismo es analizar los diferentes modelos de gesti&#243;n del AV para hemodi&#225;lisis en la CAM y su repercusi&#243;n sobre diversos indicadores de calidad del AV<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio de la CAM&#44; se clasificaron a los centros en tres niveles de valoraci&#243;n &#40;bueno&#44; suficiente e insuficiente&#41; a partir de una puntuaci&#243;n obtenida a partir de las siguientes 3 variables<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; 1&#41; Organizaci&#243;n nefrol&#243;gica&#58; consulta de ERC avanzada &#40;ERCA&#41; estructurada&#44; protocolo multidisciplinar completo y base de datos con obtenci&#243;n rutinaria de indicadores de calidad&#46; 2&#41; Nivel de satisfacci&#243;n alcanzado con el Servicio quir&#250;rgico de referencia 3&#41; Nivel de satisfacci&#243;n alcanzado con el Servicio radiol&#243;gico de referencia&#46; En relaci&#243;n a los centros valorados como &#8220;insuficientes&#8221;&#44; los centros valorados como &#8220;buenos&#8221; presentaron una menor utilizaci&#243;n de cat&#233;teres&#44;&#160; menor tasa de trombosis y mayor prevalencia de tratamiento sobre el AV tanto electivo por disfunci&#243;n como de rescate por trombosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;La situaci&#243;n actual del AV para HD existente en la CAM y que se presenta en este n&#250;mero de NEFROLOGIA no es &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En este estudio&#44; el 45 &#37; de los enfermos iniciaron HD mediante cat&#233;ter el a&#241;o 2008 y&#44; de un a&#241;o para otro &#40;del 31-12-2007 al 31-12-2008&#41;&#44; se objetiv&#243; en el paciente prevalente un incremento del porcentaje de cat&#233;teres desde el 24&#44;7 &#37; hasta el 29&#44;5 &#37; y una reducci&#243;n del porcentaje de FAVI desde el &#160;62&#44;3&#37; hasta el 58&#44;6 &#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Desafortunadamente&#44; resultados similares se han evidenciado en otras Comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a&#46; Seg&#250;n datos procedentes del Registre de malalts renals de Catalunya &#40;RMRC&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; que es uno de los Registros de enfermos renales de mayor prestigio de Europa&#44; &#160;entre los a&#241;os 2002 y 2005 el porcentaje de enfermos que iniciaron HD en Catalunya mediante FAVI siempre ha sido inferior al 50 &#37; &#40;oscilando entre 44 y 48&#37;&#41; y se evidenci&#243; un incremento del CT a expensas del no tunelizado<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El porcentaje de FAVI en los pacientes prevalentes en Catalunya ha ido disminuyendo progresivamente a lo largo de los a&#241;os desde el 86 &#37; &#40;31-12-1997&#41; hasta el 75&#44;4 &#37; &#40;31-12-2007&#41; de forma inversamente proporcional al incremento paulatino de los CT<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los resultados del estudio multic&#233;ntrico impulsado por el grupo de trabajo sobre calidad en Nefrolog&#237;a de la SEN referidos al AV incidente y prevalente de 2&#46;516 enfermos de 28 Unidades de HD de Espa&#241;a durante el a&#241;o 2007 demostr&#243; que <span class="elsevierStyleItalic">ning&#250;n</span> centro cumpl&#237;a el objetivo de tener &#62; 80 &#37; de pacientes con un AV maduro al inicio de la HD<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La tabla 1 refleja la distribuci&#243;n del AV prevalente en la CAM&#44; Catalunya y en el global de Espa&#241;a seg&#250;n DOPPS III &#40;2005-2007&#41;<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;En relaci&#243;n a la FAVI&#44; la presencia de un cat&#233;ter venoso para HD se ha asociado a numerosas complicaciones que se traducen en una elevada morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8-</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; A partir de datos obtenidos por el RMRC y por el estudio CHOICE &#40;Choices for Healthy Outcomes In Caring for ESRD&#41; se ha demostrado que iniciar programa de HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter central supone&#44; en relaci&#243;n a iniciar HD mediante FAVI&#44; un incremento del riesgo de mortalidad debidamente ajustado por las diversas variables consideradas del 30 y el 50&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#46; Se podr&#237;a argumentar que este riesgo incrementado de mortalidad asociado al cat&#233;ter no depende del cat&#233;ter en s&#237; mismo sino a que los enfermos portadores del mismo presentan un <span class="elsevierStyleItalic">status</span> cardiovascular precario&#44; en relaci&#243;n a su avanzada edad y mayor comorbilidad&#44; que por un lado imposibilita la construcci&#243;n de la FAVI y por otro lado condiciona su mayor mortalidad&#46; Sin embargo&#44; Allon y cols demostraron que&#44; una vez debidamente ajustadas las diversas variables consideradas&#44; el riesgo de mortalidad disminu&#237;a o aumentaba en los pacientes al cambiar cat&#233;ter por AV permanente y viceversa&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; dadas sus potenciales complicaciones&#44; es una obligaci&#243;n &#233;tica restringir al m&#225;ximo la tasa de cat&#233;teres existente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En la misma l&#237;nea que otros autores&#44; creemos que la causa del exceso de cat&#233;teres es multifactorial&#44; es decir&#44; existen varios factores concurrentes que son responsables de esta situaci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; es preciso actuar simult&#225;neamente a varios niveles para intentar mejorarla<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Se han descrito los siguientes factores&#44; de menor o mayor peso espec&#237;fico&#44; &#160;asociados con el incremento de los cat&#233;teres tanto en el enfermo incidente como prevalente en HD &#40;tabla 2&#41;&#58;</p><li><span class="elsevierStyleBold">Cambio en el perfil del paciente afecto de ERC</span>&#46; </li><p class="elsevierStylePara">&#160;Algunos autores han justificado el exceso de cat&#233;teres existente a que el paciente contempor&#225;neo con ERC es &#8220;cl&#237;nicamente distinto&#8221; al de hace 10-20 a&#241;os debido a su mayor edad y mayor prevalencia de diabetes mellitus y comorbilidades cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">4&#44;11&#44;14&#44;15</span>&#46; Se ha argumentado que la peor situaci&#243;n cl&#237;nica del enfermo actual afecto de ERC podr&#237;a condicionar un &#225;rbol vascular desfavorable que dificultar&#237;a la construcci&#243;n y&#47;o maduraci&#243;n de un AV permanente normofuncionante<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En este sentido&#44; de los 616 pacientes incidentes incluidos en el estudio CHOICE &#40;66&#44;6 &#37; con cat&#233;ter&#44; s&#243;lo 13&#44;8 &#37; con FAVI&#41;&#44; los enfermos que iniciaron HD mediante cat&#233;ter presentaron un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> m&#225;s severo de comorbilidad en relaci&#243;n a los que iniciaron HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Seg&#250;n datos obtenidos en las 3 fases del estudio DOPPS&#44; la probabilidad de que el paciente prevalente se dialice &#160;mediante FAVI es menor en presencia de sexo femenino&#44; edad avanzada&#44; obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; arteriopatia perif&#233;rica y celulitis recidivante<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si la mayor prevalencia de diabetes mellitus y comorbilidades cardiovasculares tuviera un impacto decisivo en el exceso de cat&#233;teres existente&#44; ser&#237;a l&#243;gico suponer que los enfermos no diab&#233;ticos y sin comorbilidades cardiovasculares presentar&#237;an una tasa muy baja de cat&#233;teres&#46; Sin embargo&#44; datos procedentes de Catalunya durante el periodo 2000-2007 han demostrado que&#44; ante el mejor de los escenarios posible&#44; es decir&#44; ante la evoluci&#243;n normal de la enfermedad renal&#44; un seguimiento nefrol&#243;gico superior a 2 a&#241;os y la ausencia de diabetes mellitus y comorbilidades cardiovasculares&#44; el porcentaje de FAVI y de cat&#233;ter central en el paciente incidente de Catalunya fue de 66&#44;9 &#37; y 31&#44;4 &#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;&#160; En este sentido&#44; en un programa de construcci&#243;n de FAVI efectuado sobre 121 enfermos prevalentes dializados mediante CT&#44; Asif y cols&#46;&#44; evidenciaron que el 95 &#37; de los pacientes con CT y evaluados mediante un mapa vascular &#40;exploraci&#243;n f&#237;sica y flebograf&#237;a&#41; presentaban una venas adecuadas para la construcci&#243;n de una FAVI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por tanto&#44; parecen existir otras causas&#44; adem&#225;s del &#8220;factor paciente&#8221;&#44; responsables de la tasa actual de cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;2&#46;&#160;&#160;&#160; El factor centro&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Al igual que en la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el resto de Espa&#241;a tambi&#233;n existen diferencias notorias al comparar distintas Unidades de HD en relaci&#243;n a la distribuci&#243;n del tipo de AV tanto en el enfermo incidente como prevalente en HD<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Por ejemplo&#44; seg&#250;n los datos presentados en el Quinto Congreso de la Vascular Access Society del a&#241;o 2007&#44; el 94 &#37; de los pacientes prevalentes se dializaban mediante FAVI en una Unidad de HD Murcia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En el a&#241;o 2007&#44; iniciaron HD mediante cat&#233;ter en Catalunya entre el 20 y el 100 &#37; de los enfermos seg&#250;n la Unidad de HD considerada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se sugiere desde la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; pueden existir varias causas que act&#250;en simult&#225;neamente en un mismo centro que condicionen el exceso de cat&#233;teres existente y&#44; a la vez&#44; estas causas pueden ser distintas entre las diferentes Unidades de HD consideradas&#46; Aunque en algunos estudios se destaca a la cirug&#237;a del AV para explicar las desigualdades existentes entre las Unidades de HD<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; existen otros elementos relevantes asociados al &#8220;factor centro&#8221; como por ejemplo la inexistencia de una consulta de ERCA o bien la ausencia de un programa de monitorizaci&#243;n del AV&#46; De cualquier forma&#44; no es aceptable desde ning&#250;n punto de vista que pacientes incidentes de la misma edad y comorbilidad ya tengan de entrada un riesgo de mortalidad distinto en relaci&#243;n al &#8220;factor centro&#8221; seg&#250;n inicien HD mediante FAVI o cat&#233;ter central<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 3&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La cirug&#237;a del acceso vascular&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>En el estudio de la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la organizaci&#243;n nefrol&#243;gica se consider&#243; buena o suficiente en la mayor&#237;a de los centros &#40;80 &#37;&#44; 28&#47;35&#41;&#46; La satisfacci&#243;n de los nefr&#243;logos ante el soporte prestado o recibido por radiolog&#237;a vascular fue buena o suficiente en el 74 &#37; &#40;26&#47;35&#41; de los centros&#46; En cambio&#44; m&#225;s de la mitad de los centros de la CAM &#40;57 &#37;&#44; 20&#47;35&#41; consideraron insuficiente el soporte prestado o recibido por los servicios quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La figura del cirujano&#44; habitualmente cirujano vascular&#44; es clave para cambiar la din&#225;mica existente de exceso de cat&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span>&#46; Es muy importante que el cirujano vascular est&#233; integrado en un equipo multidisciplinar&#46; Su actividad es fundamental para la obtenci&#243;n de un AV permanente funcionante y tiene que estar involucrado&#44; conjuntamente con el radi&#243;logo vascular&#44; tanto en la intervenci&#243;n electiva sobre la estenosis significativa del AV como en el rescate urgente del AV post-trombosis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n multivariado efectuado en el estudio de Prischi y cols&#46;&#44; referido a 108 enfermos dializados mediante FAVI radiocef&#225;lica&#44; el &#250;nico par&#225;metro de relevancia pronostica sobre la permeabilidad de la FAVI fue el cirujano<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Seg&#250;n Basile y Lomonte&#44; el cirujano es el principal factor que determinante en la maduraci&#243;n de la FAVI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En el estudio de Feldman y cols&#46;&#44; optimizando la t&#233;cnica quir&#250;rgica es posible aumentar la probabilidad de maduraci&#243;n exitosa de la FAVI desde el 55&#44;5 al 84 &#37; CAM<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Seg&#250;n Allon y Robbin&#44; uno de los factores necesarios para obtener una FAVI madura y de supervivencia prolongada es restringir los procedimientos quir&#250;rgicos sobre el AV a cirujanos con inter&#233;s y experiencia demostrables<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En opini&#243;n de Linda Francisco&#44; el cirujano vascular debe cumplir los siguientes 3 requisitos CAM<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#58;</p><li>Compromiso con el AV para hemodi&#225;lisis&#46;</li><li>Familiarizado con los principios b&#225;sicos de la HD y los problemas de los pacientes en programa de HD&#46;</li><li>&#160;Experto en realizar <span class="elsevierStyleItalic">todos</span> los procedimientos quir&#250;rgicos requeridos&#46; &#160;&#160;&#160;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;4&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; un porcentaje importante de centros &#40;45&#44;7 &#37;&#44; 16&#47;35&#41; no dispon&#237;a de una consulta de ERCA estructurada&#46; Esta consulta es muy importante tanto para indicar precozmente la construcci&#243;n de la FAVI como para su seguimiento peri&#243;dico durante la fase de maduraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;24</span>&#46; En una serie nacional&#44; el 73 &#37; de los enfermos valorados previamente en la consulta de ERCA iniciaron HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuanto menores son las visitas nefrol&#243;gicas en la consulta de ERCA&#44; menor es la probabilidad de iniciar HD mediante un AV permanente&#46; En el estudio de Stehman-Breen y cols&#46;&#44; los pacientes con s&#243;lo 1 visita al nefr&#243;logo presentaron una probabilidad 79 &#37; inferior de iniciar HD mediante un AV permanente que los enfermos visitados m&#225;s de 5 veces<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; 5&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">El mapa vascular</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para reducir la tasa de cat&#233;teres&#44; es fundamental disponer de un mapa vascular&#44; tanto arterial como venoso&#44; de todos los pacientes afectos de ERC en la&#160; consulta de ERCA<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Adem&#225;s de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la evaluaci&#243;n vascular mediante ecograf&#237;a Doppler deber&#237;a efectuarse en la mayor&#237;a de enfermos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mapa vascular es imprescindible para efectuar la conversi&#243;n de CT a FAVI en el paciente prevalente<span class="elsevierStyleSup">16&#44;28</span>&#46; En la ya mencionada serie de Asif y cols&#44; de los 86 enfermos dializados mediante CT y sometidos a evaluaci&#243;n vascular mediante exploraci&#243;n f&#237;sica y flebografia&#44; se consigui&#243; una FAVI normofuncionante en el 77 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 6&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La remisi&#243;n tard&#237;a del paciente a la consulta de ERCA&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;La dedicaci&#243;n del nefr&#243;logo al paciente con ERCA depende de la remisi&#243;n precoz o tard&#237;a del mismo a la consulta&#46; Existe una relaci&#243;n inversa entre el tiempo de seguimiento del enfermo afecto de ERC por el nefr&#243;logo y la probabilidad de iniciar programa de HD mediante cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;11</span>&#46; Seg&#250;n datos de DOPPS&#44; el porcentaje de pacientes que inician HD mediante cat&#233;ter central en Espa&#241;a es muy distinto seg&#250;n la primera visita al nefr&#243;logo se produjera en un intervalo de tiempo igual o superior a 4 meses &#40;25&#44;6 &#37;&#41; o bien inferior a 1 mes &#40;81 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Seg&#250;n datos del RMRC&#44; el porcentaje de enfermos que inici&#243; HD mediante cat&#233;ter durante el intervalo 1997-2007 en Catalunya fue progresivamente superior seg&#250;n el tiempo de seguimiento nefrol&#243;gico fuera mayor de 2 a&#241;os&#44; entre 1-2 a&#241;os y menor de 1 a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 7&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">El equipo multidisciplinar</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Uno de los factores principales para reducir la tasa de cat&#233;teres y aumentar la de FAVI tanto en el paciente incidente como prevalente es la creaci&#243;n de un equipo multidisciplinar para el manejo del AV<span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;22&#44;27</span>&#46; En este equipo tienen que estar representados todos los profesionales responsables del AV del enfermo&#44; es decir&#44; nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos vasculares y enfermeras de HD<span class="elsevierStyleSup">17&#44;22</span>&#46; Habitualmente&#44; este equipo est&#225; coordinado por un nefr&#243;logo o una enfermera de HD<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Las funciones m&#225;s importantes del equipo multidisciplinar son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Establecer protocolos de actuaci&#243;n consensuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Gestionar la lista de espera para la intervenci&#243;n sobre el AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Decidir el tipo&#44; localizaci&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">timing</span> de construcci&#243;n del AV permanente seg&#250;n el resultado del mapa vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Seguimiento del AV permanente en la consulta de ERCA desde su construcci&#243;n hasta el inicio de su punci&#243;n &#40;antes de iniciar programa de HD&#41; y en la sala de HD &#40;paciente prevalente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Asegurar el diagn&#243;stico precoz de los casos de estenosis significativa del AV permanente mediante la evaluaci&#243;n de los resultados de los m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> aplicados en la consulta de ERCA &#40;antes de iniciar programa de HD&#41; y en la sala de HD &#40;enfermo prevalente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Garantizar el tratamiento electivo de la estenosis significativa del AV permanente mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular antes de su trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Asegurar un tratamiento de rescate urgente mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular de los casos de trombosis del AV sin necesidad de la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Actualizaci&#243;n de la base de datos en relaci&#243;n al AV de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los objetivos propuestos</p><p class="elsevierStylePara">&#160;En la CAM&#44; menos de la mitad de los centros &#40;48&#44;6 &#37;&#44; 17&#47;35&#41; presentaban protocolos de actuaci&#243;n consensuados entre los Servicios de Nefrolog&#237;a&#44; Cirug&#237;a y Radiolog&#237;a vascular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; algunos equipos multidisciplinares estructurados est&#225;n ya operativos desde hace 10 a&#241;os&#44; como en el Hospital Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n &#40;Madrid&#41;&#44; el Hospital Reina Sof&#237;a &#40;Murcia&#41; o el Hospital de Terrassa &#40;Barcelona&#41;&#46; En el Hospital Cl&#237;nico de Barcelona se ha creado la Unidad Funcional del Acceso Vascular&#44; de composici&#243;n multidisciplinar&#44; con el objetivo de mejorar la situaci&#243;n del AV tanto del propio Hospital como de otros centros de Catalunya&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado el efecto favorable de implantar estrategias de priorizaci&#243;n en la gesti&#243;n de la lista de espera para la intervenci&#243;n sobre el AV<span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span>&#46; Seg&#250;n datos de DOPPS&#44; existe una relaci&#243;n inversamente proporcional entre la probabilidad de iniciar HD mediante un AV permanente y el tiempo transcurrido&#58; entre la remisi&#243;n del paciente y la evaluaci&#243;n por el cirujano&#44; y tambi&#233;n entre la evaluaci&#243;n por el cirujano y la construcci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como resultado de la gesti&#243;n del AV mediante 5 criterios de priorizaci&#243;n en el equipo multidisciplinar existente en&#160;el Hospital Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; el 80 &#37; de los enfermos iniciaron HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; 8&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La prevenci&#243;n de la causas no anat&#243;micas de trombosis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;En alrededor del 15-20 &#37; de los casos&#44; la trombosis del AV permanente del paciente prevalente en HD se debe a causas no anat&#243;micas&#44; es decir&#44; no provocadas por la progresi&#243;n de una estenosis significativa del AV&#46; Las causas no anat&#243;micas m&#225;s frecuentemente involucradas son la hipotensi&#243;n arterial&#44; deshidrataci&#243;n extracelular&#44; insuficiencia cardiaca&#44; compresi&#243;n extr&#237;nseca del AV&#44; infecci&#243;n local&#44; alteraciones de la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea y poliglobulia en algunos enfermos dializados mediante injertos sint&#233;ticos de PTFE bajo tratamiento mediante agentes estimulantes de la eritropoyesis<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El nefr&#243;logo debe actuar sobre estas causas para evitar la trombosis del AV y la eventual implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 9&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Los programas de monitorizaci&#243;n del AV&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; Todos los Servicios de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a deber&#237;an desarrollar programas de seguimiento del AV permanente tanto durante la fase de maduraci&#243;n en la consulta de ERCA como durante el programa de HD cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El objetivo de estos programas es el diagn&#243;stico precoz de la estenosis significativa del AV y efectuar su reparaci&#243;n electiva antes de su trombosis&#46; Estos programas se basan en la aplicaci&#243;n de diversos m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para la detectar la estenosis del AV y en su intervenci&#243;n preventiva mediante mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe efectuarse un seguimiento del AV en la consulta de ERCA para diagnosticar &#160;precozmente la falta de maduraci&#243;n del AV permanente en relaci&#243;n a la presencia de estenosis&#46; Habitualmente&#44; los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n aplicados son la exploraci&#243;n f&#237;sica y la ecograf&#237;a Doppler <span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span>&#46; La intervenci&#243;n electiva de estos casos de falta de maduraci&#243;n puede evitar el inicio del programa de HD mediante un cat&#233;ter central<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;La causa m&#225;s frecuente de trombosis del AV &#40;80-85 &#37; de los casos&#41; en el paciente prevalente es la estenosis significativa del AV&#44; es decir&#44; la reducci&#243;n igual &#243; superior al 50&#37; del calibre vascular&#46; Los programas de monitorizaci&#243;n del AV deben permitir el diagn&#243;stico de la estenosis subcl&#237;nica mediante la aplicaci&#243;n de diversos m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>y su correcci&#243;n electiva mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Sin establecer un programa estructurado de seguimiento del AV en las Unidades de HD&#44; no es posible ni reducir la tasa de trombosis ni el porcentaje de cat&#233;teres en el enfermo prevalente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n del AV se pueden clasificar como de primera y segunda generaci&#243;n &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En la CAM&#44; se utilizaron preferentemente los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de primera generaci&#243;n como t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> para diagnosticar la disfunci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El m&#233;todo de seguimiento de mayor difusi&#243;n fue la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo de la bomba Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> del monitor de HD &#40;95&#44;7 &#37;&#44; 30&#47;35&#41;&#46; &#218;nicamente se utiliz&#243; la determinaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo del AV &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; como m&#233;todo de segunda generaci&#243;n en un tercio de los centros &#40;11&#47;35&#41;&#44; a pesar de que es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el seguimiento del AV permanente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Ning&#250;n centro utiliz&#243; la ecograf&#237;a Doppler para monitorizar el AV&#46; El tratamiento preventivo o electivo de la disfunci&#243;n del AV no se contempla en varios centros de la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la trombosis del AV y reducir as&#237; la tasa de cat&#233;teres es prioritario introducir a los m&#233;todos de segunda generaci&#243;n en las Unidades de HD&#46; Los m&#233;todos de <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>para la determinaci&#243;n indirecta del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV son t&#233;cnicas dilucionales que se han convertido en las de elecci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;34&#44;35</span>&#46; En presencia de una estenosis significativa y a diferencia de los m&#233;todos de primera generaci&#243;n&#44; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> disminuye <span class="elsevierStyleItalic">siempre</span> independientemente del tipo de AV &#40;FAVI o injerto de PTFE&#41;&#44; localizaci&#243;n y topograf&#237;a de la estenosis &#40;arteria nutricia&#44; anastomosis&#44; vena arterializada&#44; vena central&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;33&#44;36&#44;37</span>&#46; Por otra parte&#44; hay que aprovechar al m&#225;ximo las prestaciones de la ecograf&#237;a Doppler y el ec&#243;grafo port&#225;til tiene que entrar de una vez por todas en la sala de HD<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos de la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se objetiv&#243; una correlaci&#243;n negativa entre la tasa de tratamiento preventivo por disfunci&#243;n y la tasa de trombosis del AV&#46; La aplicaci&#243;n de programas de seguimiento del AV ha conseguido como m&#237;nimo una reducci&#243;n del 40 &#37; de la tasa de trombosis del AV<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En un estudio prospectivo de casos y controles efectuado en Mollet del Vall&#232;s &#40;Barcelona&#41;&#44; se evidenci&#243; una menor tasa de trombosis en los AV monitorizados mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> utilizando el m&#233;todo Delta-H<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la CAM&#44; la causa m&#225;s prevalente de efecutar HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter central en el momento de la encuesta fue el agotamiento del capital vascular sin posibilidad de cirug&#237;a para realizar FAVI o injerto de PTFE &#40;44 &#37; de los pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Seg&#250;n datos de DOPPS&#44; la probabilidad de que el enfermo prevalente se dialice mediante cat&#233;ter es directamente proporcional al n&#250;mero de AV permanentes previos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Es probable que si se hubiera desarrollado un programa de seguimiento integral del AV se hubieran podido evitar la mayor&#237;a de casos trombosis y estos enfermos se dializar&#237;an en la actualidad mediante FAVI o injerto de PTFE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">10&#46;&#160; &#160;El rescate de los AV trombosados</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Es muy importante el rescate mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular del AV trombosado diagnosticado en la consulta de ERCA para evitar que el paciente inicie HD mediante cat&#233;ter central<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del AV permanente en el enfermo prevalente <span class="elsevierStyleItalic">no deber&#237;a ser sin&#243;nimo</span> de implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central&#46; En estos casos&#44; debe intentarse siempre el rescate del AV trombosado mediante t&#233;cnicas de radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular de forma urgente para evitar la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter central y conseguir que el paciente efect&#250;e la siguiente sesi&#243;n de HD mediante el AV repermeabilizado<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;11&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">La educaci&#243;n del enfermo renal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">16&#44;28</span>&#44; la negativa del enfermo a cambiar de AV fue una de las causas &#40;4&#37;&#41; de la persistencia del cat&#233;ter central en el paciente prevalente en la CAM<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El nefr&#243;logo debe identificar el motivo por el cual el enfermo prefiere el cat&#233;ter central y&#44; a trav&#233;s de diversas estrategias&#44; tiene la obligaci&#243;n moral de intentar persuadir al paciente prevalente para cambiarlo por un AV permanente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La educaci&#243;n del enfermo renal fue una de las piedras angulares utilizadas en el programa implantado por Asif y cols para convertir CT por AV permanente en el paciente prevalente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 12&#46;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">El reciclaje de los profesionales a cargo del enfermo renal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;Algunos programas de mejora del AV para cambiar la distribuci&#243;n de FAVI y CT&#44; se basan en promover el reciclaje de los profesionales a cargo del enfermo renal<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En este sentido&#44; uno de los objetivos del actual grupo de AV de la SEN&#44; que se ha reorganizado en un formato multidisciplinar&#44; es impulsar Cursos y Jornadas sobre el AV en toda Espa&#241;a as&#237; como Simposios monogr&#225;ficos del AV en cada Congreso Nacional&#160; de la SEN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;El estudio realizado por los nefr&#243;logos de Madrid es &#250;nico en su g&#233;nero en Espa&#241;a ya que nos proporciona un dibujo preciso de la situaci&#243;n actual del AV en una Comunidad Aut&#243;noma<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Ahora ya se conocen las principales deficiencias de la CAM y se han identificado 3 puntos clave para mejorar el AV&#46; A partir de los resultados obtenidos en este estudio&#44; se ha puesto en marcha un plan de mejora tutelado por la Consejer&#237;a de Sanidad de Madrid y auspiciado por SOMANE&#44; con la colaboraci&#243;n de ALCER-Madrid&#46; Si la administraci&#243;n y los especialistas involucrados en el manejo del AV ponen toda la carne en el asador&#44; se puede revertir la situaci&#243;n actual y mejorar los resultados actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave para mejorar la situaci&#243;n actual del AV en Espa&#241;a&#58;</span></p><li>Reducir el porcentaje de cat&#233;teres tanto en el paciente incidente como prevalente en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; ya que condiciona su morbimortalidad&#46;</li><li>Constituir una consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; y un equipo multidisciplinar a cargo del AV en todos los Servicios de Nefrolog&#237;a&#46;</li><li>Conseguir la implicaci&#243;n integral del cirujano vascular en el manejo del AV&#46;</li><li>Introducci&#243;n del mapa vascular del paciente mediante ecograf&#237;a Doppler en la consulta de ERCA&#46;</li><li>Construcci&#243;n precoz del AV permanente 4-6 meses antes de la primera HD&#46;</li><li>Seguimiento de la maduraci&#243;n del AV desde su construcci&#243;n hasta su primera punci&#243;n&#46;</li><li>Tratamiento electivo o de rescate mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular del AV no desarrollado o no funcionante antes del inicio de la HD cr&#243;nica&#44; respectivamente&#46;</li><li>Reducir al m&#225;ximo los casos de trombosis del AV de causa no anat&#243;mica&#46;</li><li>Implantar programas de monitorizaci&#243;n del AV&#46;</li><li>Modernizar las Unidades de HD mediante la introducci&#243;n de los m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de segunda generaci&#243;n&#46;</li><li>Aumentar la difusi&#243;n de las t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> basadas en la determinaci&#243;n indirecta del flujo sangu&#237;neo del AV &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41;&#46;</li><li>Introducir el ec&#243;grafo port&#225;til en las salas de HD&#46;</li><li>Garantizar el tratamiento mediante electivo o de rescate mediante radiolog&#237;a y&#47;o cirug&#237;a vascular del AV con estenosis significativa o trombosado&#44; respectivamente&#46;</li><li>Educaci&#243;n espec&#237;fica del paciente renal en relaci&#243;n a su AV&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10349&#95;18030&#95;4796&#95;es&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10349_18030_4796_es_tabla1.gif" alt="Distribuci&#243;n del AV prevalente en la CAM seg&#250;n la SOMANE&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2016 Octubre 272 28 300
2016 Septiembre 384 34 418
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2016 Junio 203 0 203
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