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A pesar de los avances que se han realizado en la hemodi&#225;lisis &#40;biocompatibilidad de membranas&#44; membranas de alto flujo&#44; aumento de la frecuencia de las sesiones&#44; control de la calidad del agua&#44; entre otros&#41; y en la di&#225;lisis peritoneal &#40;disminuci&#243;n del riesgo de infecciones&#44; introducci&#243;n de la cicladora&#44; etc&#46;&#41; no ha habido una clara mejor&#237;a en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entonces&#44; si despu&#233;s de tantos a&#241;os hemos mejorado tan poco&#44; &#191;qu&#233; nos espera en el futuro para el remplazamiento de la funci&#243;n renal&#63; Este art&#237;culo intenta puntualizar cu&#225;les son las futuras posibilidades para enfrentarse a la insuficiencia renal&#44; tanto con t&#233;cnicas sustitutivas como con la hemodi&#225;lisis&#44; la di&#225;lisis peritoneal o el trasplante renal &#40;o creaci&#243;n de nuevos &#243;rganos&#41;&#44; como la posibilidad de regresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica antes de la p&#233;rdida total de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HEMODI&#193;LISIS&#58; RI&#209;ONES PORTABLES O IMPLANTABLES </span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado&#44; la situaci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; en l&#237;neas generales&#44; se traduce en un gran sacrificio para los pacientes y las familias&#44; especialmente derivados de la mala calidad de vida y de la necesidad de desplazarse a los centros de di&#225;lisis tres veces o m&#225;s por semana&#46; Adem&#225;s&#44; la alta mortalidad &#40;semejante a la del carcinoma metast&#225;sico de mama&#44; a la del carcinoma de colon o a la del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#41; obliga a avanzar hacia t&#233;cnicas diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de se haya evidenciado una mejor&#237;a con di&#225;lisis frecuente y prolongada tanto en la calidad de vida como en control de la anemia&#44; control de la tensi&#243;n&#44; hospitalizaciones&#44; reducci&#243;n de medicamentos &#40;como&#44; por ejemplo&#44; antihipertensivos o quelantes del f&#243;sforo&#41;&#44; mejor&#237;a del apetito&#44; mejor&#237;a en el control del volumen&#44; reducci&#243;n de la morbimortalidad&#44; etc&#46;&#44; dirige la investigaci&#243;n actual hacia aquel tipo de t&#233;cnicas en las que el tratamiento sea continuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria podr&#237;a&#44; de alguna forma&#44; acercarse&#44; y de hecho lo hace&#44; al tratamiento continuado&#46; Aunque en muchos centros es una t&#233;cnica implantada ya desde hace muchos a&#241;os&#44; sin embargo&#44; el porcentaje de pacientes no es superior al 10-15&#37; de los que se encuentran en di&#225;lisis y&#44; adem&#225;s&#44; existe una tremenda ca&#237;da con el tiempo debido a la p&#233;rdida de la capacidad de ultrafiltraci&#243;n o de difusi&#243;n del peritoneo&#44; que es insuficiente en muchos casos cuando la funci&#243;n renal residual desaparece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos de las nuevas tecnolog&#237;as de di&#225;lisis&#44; por tanto&#44; se basan en los siguientes objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Funcionamiento continuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Eliminaci&#243;n de solutos de peso molecular como lo hace el ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Eliminaci&#243;n de agua y solutos seg&#250;n las necesidades del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Biocompatible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Portable o mejor implantable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; De bajo coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Seguro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; dentro de las perspectivas de futuro&#44; se encuentran cuatro modelos posibles que pudieran alcanzar estos objetivos&#58; HNF &#40;Human Nephron Filter&#41;&#44; t&#233;cnicas de microfluidos&#44; WAK &#40;Wereable Artificial Kidney&#41; y RAD &#40;Bioartificial Renal Assist Device&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Human Nephron Filter &#40;HNF&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Nisenson et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4 </span>han propuesto este modelo como una innovaci&#243;n en el tratamiento de la insuficiencia renal&#46; El HNF consiste en dos membranas que trabajan en serie dentro de un recipiente&#46; La primera membrana se llama membrana G y es similar a la membrana glomerular de la nefrona&#46; Utiliza transporte convectivo para producir un ultrafiltrado de plasma que contiene solutos que se acercan al peso molecular de la alb&#250;mina&#46; La segunda membrana se denomina membrana T y reproduce las funciones del t&#250;bulo&#46; Est&#225; fabricada mediante ingenier&#237;a molecular y constituida por poros de diferentes tama&#241;os y angulaciones&#59; cada uno de dichos poros permite una selecci&#243;n dependiente del soluto&#44; de suerte que entre solutos con el mismo peso molecular unos son desechados y otros no&#46; Poros con el radio similar se dise&#241;an para tener diferentes propiedades de transporte selectivo&#46; El ultrafiltrado formado una vez que la sangre contacta con la membrana G contiene solutos deseables y no deseables&#46; Al pasar a la membrana T&#44; &#233;sta rechaza los no deseables y deja pasar los solutos deseables&#44; ya que cada uno de sus poros discrimina&#44; seg&#250;n el dise&#241;o&#44; entre lo que ha de mantenerse y lo que ha de eliminarse&#46; La sangre fluye a un flujo de 100 ml&#47;min y no se usa dializado en este sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen importantes diferencias entre las membranas construidas con ingenier&#237;a molecular y las membranas de pol&#237;meros habituales&#46; Aqu&#233;llas tienen un n&#250;mero predeterminado del tama&#241;o de los poros con interacciones espec&#237;ficas que le permiten selectividad en el transporte&#46; Por el contrario&#44; las membranas convencionales de pol&#237;meros son mucho m&#225;s gruesas&#44; producen transporte no selectivo de los solutos y tienen tama&#241;os de los poros muy diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HNF puede ser portable&#44; con el filtro incluyendo las membranas G y T y&#44; asimismo&#44; adosando al cintur&#243;n una bater&#237;a de alta capacidad y una bolsa de residuos con un acceso vascular convencional o usando las diferentes variedades de acceso percut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Di&#225;lisis sin membrana&#58; t&#233;cnicas de los microfluidos </span></p><p class="elsevierStylePara">La tecnolog&#237;a de los microfluidos se basa en el flujo paralelo de dos corrientes en un canal &#250;nico&#46; Dos l&#237;quidos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la sangre y una soluci&#243;n de PBS&#41; circulan en una forma laminar&#44; uno junto al otro sin ninguna mezcla turbulenta y sin estar separados f&#237;sicamente por una membrana&#46; Bajo esas circunstancias ocurre la difusi&#243;n&#44; de suerte que peque&#241;as part&#237;culas &#40;como los iones&#44; las peque&#241;as prote&#237;nas y numerosas mol&#233;culas y muchos f&#225;rmacos&#41; tienden a difundirse r&#225;pidamente del lado de mayor concentraci&#243;n al de menor concentraci&#243;n&#44; mientras que las grandes mol&#233;culas y las part&#237;culas&#44; como las c&#233;lulas&#44; tienden a difundirse s&#243;lo m&#237;nimamente&#46; Leonard et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6 </span>han propuesto que la t&#233;cnica de microfluidos es una nueva ciencia de posible aplicaci&#243;n en el campo de la hemodi&#225;lisis&#46; En la actualidad existen prototipos de filtros H que permiten&#44; simplemente por gravedad&#44; facilitar la difusi&#243;n de peque&#241;as mol&#233;culas desde la sangre hasta el l&#237;quido de di&#225;lisis y es posible que&#44; en el futuro&#44; la construcci&#243;n de m&#250;ltiples c&#225;maras de microfluidos pueda ser de aplicaci&#243;n cl&#237;nica y que permitan una miniaturizaci&#243;n del ri&#241;&#243;n artificial y la obtenci&#243;n de un ri&#241;&#243;n portable&#46; No obstante&#44; queda a&#250;n un tiempo importante de investigaci&#243;n para resolver problemas como la ultrafiltraci&#243;n y la retenci&#243;n de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Wearable Artificial Kidney &#40;WAK&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Gura et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>desarrollaron un aparato de hemodi&#225;lisis port&#225;til basado en un dializador de alto flujo de 0&#44;6 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>de polisulfona&#46; Consta de un circuito en el que se encuentra el compartimiento sangu&#237;neo con la l&#237;nea arterial que env&#237;a la sangre al dializador y vuelve al paciente&#44; y el compartimiento del dializado donde el l&#237;quido de di&#225;lisis entra en el dializador y despu&#233;s circula por una serie de sorbentes&#44; donde es regenerado y al que se le a&#241;ade bicarbonato&#46; Hay tambi&#233;n una serie de bombas miniatura que regulan la anticoagulaci&#243;n y la ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Davenport et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 </span>estudiaron a 8 pacientes que se encontraban en hemodi&#225;lisis&#44; a los que colocaron ese ri&#241;&#243;n portable durante 4-8 horas&#46; Los pacientes recibieron heparina para la anticoagulaci&#243;n&#46; No hubo importantes cambios cardiovasculares ni efectos adversos&#46; El flujo sangu&#237;neo medio fue de 58 ml&#47;min&#44; con un flujo de dializado de 47 ml&#47;min y con un aclaramiento medio de creatinina de 20&#44;7 ml&#47;min&#46; En 2 casos se produjo una coagulaci&#243;n del circuito al reducir la dosis de heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que el prototipo es a&#250;n muy incipiente&#44; que son necesarios ensayos m&#225;s numerosos y a m&#225;s largo plazo para confirmar la seguridad y la eficacia del tratamiento&#44; pero tiene la potencialidad de convertirse en un m&#233;todo para alcanzar una di&#225;lisis m&#225;s frecuente en los pacientes con insuficiencia renal avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bioartificial Renal Assist Device &#40;RAD&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndose en el hecho de que existen una serie de c&#233;lulas progenitoras que regeneran el epitelio tubular despu&#233;s de necrosis tubular o fracaso renal agudo de cualquier etiolog&#237;a&#44; Humes et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10 </span>fueron capaces de seleccionar este tipo de poblaci&#243;n celular y en geles de col&#225;geno formar elementos similares a los t&#250;bulos con factores de crecimiento programados&#46; Introdujeron una matriz de fijaci&#243;n dentro de un capilar de polisulfona&#44; rellen&#225;ndolo de c&#233;lulas progenitoras&#46; En el espacio extracapilar a&#241;adieron medio de cultivo con factores de crecimiento que facilitar&#237;an la expansi&#243;n y diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas hasta formar una capa que rellen&#243; la superficie interna del capilar&#44; por lo que en realidad fabricaron un t&#250;bulo bioartificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ese momento el tratamiento de reemplazo de la funci&#243;n renal en el fracaso renal agudo solamente consegu&#237;a reemplazar la eliminaci&#243;n de solutos de peque&#241;o peso molecular y el volumen&#44; pero sin restaurar las propiedades metab&#243;licas y las funciones endocrinas del ri&#241;&#243;n&#44; que residen en elementos celulares del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desarrollaron un aparato de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea con un filtro de hemofiltraci&#243;n que contiene 0&#44;5 A1 x10<span class="elsevierStyleSup">8 </span>c&#233;lulas del t&#250;bulo renal humano en el interior de las fibras capilares&#46; En estudios precl&#237;nicos demostraron que estas c&#233;lulas reten&#237;an las propiedades de transporte metab&#243;licas y endocrinas en animales ur&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y&#44; asimismo&#44; mejoraba la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica en el shock s&#233;ptico por gramnegativos en amplias series de animales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tumlin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14 </span>han estudiado&#44; en un plazo no superior a 72 horas&#44; si el tratamiento con RAD mejora la supervivencia de los pacientes con fracaso renal agudo al compararlo con el tratamiento de reemplazo continuo en una estudio multic&#233;ntrico aleatorizado controlado que afectaba a 58 pacientes con fracaso renal agudo que requirieron di&#225;lisis&#46; Cuarenta pacientes recibieron una hemofiltraci&#243;n venovenosa asociada con el RAD y 18 solamente reemplazamiento continuo de la funci&#243;n renal&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a los 28 d&#237;as y otros objetivos fueron la mortalidad a los 90 y a los 180 d&#237;as&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; el tiempo de hospitalizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos&#44; el tiempo total de hospitalizaci&#243;n y la seguridad&#46; En el d&#237;a 28&#44; la mortalidad fue del 33&#37; en el grupo RAD y del 61&#37; en el grupo que recibi&#243; tratamiento renal sustitutorio continuo&#46; Tambi&#233;n encontraron una mejor supervivencia en el d&#237;a 180 en el grupo RAD con un riesgo de mortalidad del 50&#37; respecto al grupo de reemplazamiento continuo&#46; Asimismo&#44; con el tratamiento con RAD se produjo una r&#225;pida recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal y fue mejor tolerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad este avance tecnol&#243;gico se encuentra en la preparaci&#243;n de fase 3 aleatorizado multic&#233;ntrico para evaluar su efecto terap&#233;utico de una forma m&#225;s consistente&#46; Existen m&#250;ltiples publicaciones a las que puede acudir el lector interesado<span class="elsevierStyleSup">15-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS PERITONEAL&#58; VIWAK PD </span></p><p class="elsevierStylePara">El Vicenza Wearable Artificial Kidney for Peritoneal Dialysis &#40;ViWAK PD&#41; es un prototipo inicial que busca una mayor confortabilidad para los pacientes que reciben di&#225;lisis peritoneal&#44; una t&#233;cnica que&#44; aunque es la t&#233;cnica domiciliaria m&#225;s importante&#44; a&#250;n tiene barreras importantes&#44; como el tiempo diario de duraci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; con limitaciones para la vida normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ronco et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20 </span>han desarrollado el sistema ViWAK PD&#44; que tiene como objetivo la realizaci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria con algunas maniobras solamente por la ma&#241;ana y por la tarde&#44; y dejando libre al paciente durante el d&#237;a y por la noche&#46; El m&#233;todo consiste en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#41; un cat&#233;ter de doble luz peritoneal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#41; una l&#237;nea de salida del dializado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#41; una bomba de peque&#241;o tama&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#41; un circuito para regeneraci&#243;n del dializado con cuatro cartuchos en paralelo de una mezcla de carb&#243;n activo y resinas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#41; un filtro para protecci&#243;n microbiol&#243;gica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6</span>&#41; una l&#237;nea de entrada del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">7</span>&#41; un ordenador de muy peque&#241;o tama&#241;o como control remoto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema permite un aclaramiento semanal de 100 a 110 litros y consiste en un llenado de la cavidad con 2 litros de soluci&#243;n&#46; A las 2 horas se produce una activaci&#243;n de la recirculaci&#243;n de l&#237;quido de di&#225;lisis a una velocidad de 20 ml&#47;min durante 10 horas&#46; Tras parar la recirculaci&#243;n se a&#241;ade glucosa si es necesario ultrafiltrar y a las 2 horas se vac&#237;a y se a&#241;ade icodestrina para la noche si fuera preciso&#46; Este sistema puede ser una posible alternativa a la APD o DPCA&#44; al reducir el tiempo dedicado a los intercambios y mejorar la eficacia de la t&#233;cnica y la rehabilitaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; las t&#233;cnicas anteriormente expuestas se basan en la evoluci&#243;n de la tecnolog&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que ha hecho posible reducir el tama&#241;o y el peso de los instrumentos necesarios&#46; Esperemos que en el futuro la miniaturizaci&#243;n consiga mejorar el tratamiento de la sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal con di&#225;lisis permitiendo un tratamiento m&#225;s continuo y&#44; por consiguiente&#44; m&#225;s fisiol&#243;gico&#46; Queda&#44; l&#243;gicamente&#44; un paso a&#250;n muy importante&#58; el perfeccionamiento del acceso vascular que por desgracia est&#225; a&#250;n muy lejos del lugar preferente de investigaci&#243;n que deber&#237;a ya ocupar en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRASPLANTE RENAL </span></p><p class="elsevierStylePara">En este contexto de los avances en el tratamiento de las enfermedades renales&#44; hablaremos de xenotrasplante y de medicina regenerativa&#46; Los avances referidos al aumento en el <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de donantes&#44; los nuevos inmunosupresores&#44; la investigaci&#243;n sobre la disfunci&#243;n del ri&#241;&#243;n trasplantado&#44; y especialmente la tolerancia tanto en la identificaci&#243;n de biomarcadores que puedan predecir que un paciente est&#225; o no en un estado de tolerancia&#44; como el desarrollo de estrategias terap&#233;uticas para inducir la tolerancia&#44; no ser&#225;n incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Xenotrasplante </span></p><p class="elsevierStylePara">El xenotrasplante utilizando ri&#241;ones de cerdo pudiera resolver el problema de la escasez de donantes&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha progresado mucho en los mecanismos inmunol&#243;gicos del modelo cerdo-primate no humano y nos encontramos cerca ya de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del trasplante de ri&#241;ones de cerdo a primates no humanos antes de 1998 produc&#237;an un rechazo hiperagudo por la existencia de anticuerpos preformados preferentemente anti-GAL&#44; un constituyente antig&#233;nico de la pared vascular del cerdo&#44; conduciendo la activaci&#243;n del complemento y una coagulaci&#243;n intravascular y trombosis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En el a&#241;o 2000 el grupo de Cambridge alcanz&#243; una supervivencia de hasta 78 d&#237;as en monos cynomolgus<span class="elsevierStyleSup">22 </span>empleando ri&#241;ones de cerdo transg&#233;nico para prote&#237;nas regulatorias del complemento humano &#40;hDAF&#41;&#46; Se hab&#237;a conseguido&#44; por tanto&#44; evitar el rechazo hiperagudo pero&#44; sin embargo&#44; continuaba perdi&#233;ndose el injerto por la presencia de rechazo agudo humoral&#46; Al parecer ello se produc&#237;a por la presencia de anticuerpos no anti-GAL<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; cuando se consegu&#237;a prevenir este rechazo agudo humoral se hac&#237;a a&#250;n m&#225;s obvia la presencia de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y de alteraciones en la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; las direcciones futuras del estudio del xenotrasplante pueden resumirse en las siguientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Nuevos agentes inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Identificaci&#243;n de ant&#237;genos no GAL en el cerdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estudio de la disregulaci&#243;n de la coagulaci&#243;n entre los cerdos y los primates&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Resolver el problema de la coagulaci&#243;n actuando sobre los cerdos transg&#233;nicos con un gen anticoagulante o antitromb&#243;tico o retir&#225;ndoles genes procoagulantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Desarrollo de tolerancia donante-espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mejora en el estudio de la fisiolog&#237;a para alg&#250;n tipo de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Estudio de la infecci&#243;n de especies cruzadas &#40;xenozoonosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Minimizar el riesgo de los retrovirus porcinos end&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Consolidaci&#243;n y mejora de las regulaciones &#233;ticas y sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medicina regenerativa </span></p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n tiene un potencial de regeneraci&#243;n a trav&#233;s de las c&#233;lulas epiteliales tubulares&#44; que es lo que ocurre en parte en la insuficiencia renal aguda&#46; Sin embargo&#44; en la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; el ri&#241;&#243;n no posee el potencial de autorregulaci&#243;n y es necesario el desarrollo completo de ri&#241;&#243;n de nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir un ri&#241;&#243;n regenerado es necesario que las t&#233;cnicas que se apliquen consigan una estructura precisa del ri&#241;&#243;n&#44; un ri&#241;&#243;n que produzca orina&#44; y que crezca sin necesidad o con m&#237;nima inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discutiremos cuatro posibilidades para conseguir un ri&#241;&#243;n de nuevo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ri&#241;&#243;n embrionario &#40;metanefros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; C&#233;lulas madre embrionarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Trasplante nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Embriones xenog&#233;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ri&#241;&#243;n embrionario &#40;metanefros&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El metanefros es el precursor renal que se origina durante la quinta semana de gestaci&#243;n en los humanos o hacia el d&#237;a 12 en el desarrollo embrionario de la rata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rogers et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25 </span>implantaron metanefros de ratas en el peritoneo de ratas no inmunosuprimidas&#46; Estos metanefros de 15 d&#237;as hacia las 6 semanas despu&#233;s de la implantaci&#243;n hab&#237;an aumentado de tama&#241;o&#44; se hab&#237;an vascularizado gracias al aporte de vasos por la rata receptora &#40;ausencia de rechazo hiperagudo&#41; y hab&#237;an formado t&#250;bulos y glom&#233;rulos maduros&#46; Se practic&#243; una uni&#243;n del ur&#233;ter del metanefros a un ri&#241;&#243;n propio que fue extirpado y 4 semanas despu&#233;s de la ureteroureterostom&#237;a se extirp&#243; el ri&#241;&#243;n contralateral&#46; El ri&#241;&#243;n trasplantado produjo orina y las ratas as&#237; trasplantadas aumentaron su vida media&#46; Estos resultados convierten en razonable la posibilidad del empleo de metanefros de embriones muy tempranos como fuente potencial de ri&#241;&#243;n para ser regenerado y resolver el problema de la escasez de donantes&#46; Osafune et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26 </span>aislaron una poblaci&#243;n concreta de c&#233;lulas del mes&#233;nquima metan&#233;frico suficientes para formar el ri&#241;&#243;n completo&#44; lo que sugiere la posibilidad de crear un ri&#241;&#243;n de una &#250;nica c&#233;lula madre procedente del mens&#233;nquima metan&#233;frico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#233;lulas madre embrionarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de c&#233;lulas pluripotentes no diferenciadas&#44; aisladas de la capa interna del blastocito&#44; que tienen la capacidad de diferenciarse en c&#233;lulas de diferentes tipos&#58; mesod&#233;rmicas&#44; endod&#233;rmicas y ectod&#233;rmicas&#44; dependiendo de las condiciones de cultivo&#46; Se trata&#44; por consiguiente&#44; de c&#233;lulas que poseen una posibilidad potencial de regeneraci&#243;n tisular&#46; No existen datos publicados que describan la formaci&#243;n de un ri&#241;&#243;n completo procedente de c&#233;lulas madre embrionarias&#44; pero varios grupos han demostrado que las c&#233;lulas madre pueden diferenciarse en estructuras renales cuando se inyectan a ratas inmunosuprimidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Daremos simplemente algunos ejemplos&#46; As&#237;&#44; Vigneau et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; con una combinaci&#243;n de diferentes condiciones de cultivo y selecci&#243;n&#44; y especialmente prediferenciando las c&#233;lulas madre embrionarias <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> hacia la l&#237;nea deseada fueron capaces de generar una poblaci&#243;n pura de progenitores de t&#250;bulos proximales capaces de integrarse en nefronas normales sin producir teratoma &#40;que es uno de los problemas principales de estas t&#233;cnicas&#41;&#46; Despu&#233;s de 7 meses consiguieron&#44; con una simple inyecci&#243;n en ri&#241;ones de ratas reci&#233;n nacidas&#44; esa integraci&#243;n&#44; aunque no en glom&#233;rulos&#46; Sin embargo&#44; todo ese tipo de c&#233;lulas pueden provocar una respuesta inmunol&#243;gica&#46; Kunter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28 </span>inyectando en el ri&#241;&#243;n c&#233;lulas madre mesenquimales de rata consiguieron una preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal en un modelo de glomerulonefritis progresiva en la rata&#44; pero con una complicaci&#243;n a largo plazo que fue una diferenciaci&#243;n inadecuada de estas c&#233;lulas madre mesenquimales en adipocitos que se acompa&#241;aban de esclerosis glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trasplante nuclear</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de la introducci&#243;n de un n&#250;cleo de una c&#233;lula de donante en un ovocito sin n&#250;cleo para generar un embri&#243;n con un mapa gen&#233;tico similar al del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lanza et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29 </span>intentaron crear una unidad que eliminara el problema de la respuesta inmunol&#243;gica&#46; Generaron un ri&#241;&#243;n histocompatible para trasplante de &#243;rganos&#46; Usaron la t&#233;cnica de trasplante nuclear&#44; en el cual fibroblastos d&#233;rmicos aislados de una vaca adulta se transfirieron a ovocitos bovinos enucleados e implantados en receptores&#46; Un aparato renal lleno de c&#233;lulas metan&#233;fricas clonadas fue trasplantado a la vaca de la cual fueron extra&#237;dos los fibroblastos&#46; Sorprendentemente produc&#237;a orina&#44; lo que apunta a la posibilidad de que se puede hacer un trasplante nuclear para una regeneraci&#243;n renal sin el riesgo de la inmunosupresi&#243;n a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos&#44; pues&#44; cerca de conseguir estos hechos ideales de un ri&#241;&#243;n regenerado artificialmente&#58; estructura renal precisa&#44; producci&#243;n de orina y crecimiento sin inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Embriones xenog&#233;nicos como f&#225;brica de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el desarrollo de metanefros se expresa un factor neurotr&#243;fico derivado de c&#233;lula glial &#40;GDNF&#41; para iniciar el de&#173;sarrollo&#44; por lo que las c&#233;lulas madre mesenquimales que expresan GDNF probablemente se diferencien en las estructuras renales si se colocan en el lugar adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Yokoo et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31 </span>inyectaron c&#233;lulas madres mesenquimales humanas en el lugar de la formaci&#243;n del metanefros y&#44; detr&#225;s cultivar el embri&#243;n&#44; se disecaron los metanefros que fueron cultivados posteriormente&#46; Despu&#233;s comprobaron que si lo que inyectaban eran c&#233;lulas mesenquimales que expresan GDNF pod&#237;an generar nefronas completas&#46; No obstante&#44; para conseguir una nefrona funcional era necesario tener una integraci&#243;n vascular y para ello trasplantaron los metanefros en el peritoneo de ratas&#44; consiguiendo que aumentaran de tama&#241;o y desarrollaran una estructura renal similar a lo ya expresado anteriormente en los trabajos de Roger<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Recogieron orina en los ur&#233;teres y observaron tambi&#233;n la producci&#243;n de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Concluyeron que las c&#233;lulas madre humanas mesenquimales pudieran&#44; en el futuro&#44; reemplazar a la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara">Personalmente considero que uno de los grandes avances que encontraremos en el futuro&#44; adem&#225;s de lo ya comentado&#44; es c&#243;mo nos enfrentaremos a la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Y aqu&#237; hay tres conceptos cuya discusi&#243;n es importante&#58; freno a la progresi&#243;n&#44; regresi&#243;n de la esclerosis y&#44; finalmente&#44; humanizaci&#243;n y reducci&#243;n del coste social de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Freno a la progresi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a&#44; en la cl&#237;nica diaria&#44; cuando nos enfrentamos a un paciente con enfermedad renal cr&#243;nica el objetivo fundamental es frenar su progresi&#243;n&#46; Existen numerosas publicaciones sobre cada uno de los pasos que deben controlarse en los pacientes para conseguir este objetivo y&#44; l&#243;gicamente&#44; en este art&#237;culo sobre el futuro no nos vamos a referir a ellos&#44; pero s&#237; resumir c&#243;mo se ha demostrado la existencia de un freno en la progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; con las siguientes medidas&#58; control de la presi&#243;n arterial&#44; control de la proteinuria&#44; control de la diabetes&#44; bloqueo del sistema renina-angiotensina doble o triple&#44; inhibici&#243;n de la renina&#44; restricci&#243;n de las prote&#237;nas de la dieta &#40;dudoso&#41;&#44; empleo de estatinas &#40;por confirmar&#41;&#44; utilizaci&#243;n de paricalcitol &#40;tambi&#233;n por confirmar&#41;&#44; control de la anemia &#40;no claramente demostrado todav&#237;a&#41;&#44; reducci&#243;n de la obesidad&#44; supresi&#243;n del tabaco y prevenci&#243;n del empleo de medicaci&#243;n nefrot&#243;xica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Regresi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n de si una enfermedad renal cr&#243;nica puede presentar una regresi&#243;n es enormemente compleja&#46; Se han realizado numerosos estudios en humanos en los que se ha observado&#44; en el mejor de los casos&#44; un enlentecimiento en la velocidad de disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">34-37</span>&#46; Hay&#44; no obstante&#44; estudios experimentales en los que parece conseguirse una regresi&#243;n&#44; lo que probablemente significa que los mecanismos patog&#233;nicos son diferentes entre el animal y el hombre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la progresi&#243;n de la enfermedad renal destacan los siguientes factores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Factores paracrinos&#58; angiotensina 2&#44; endotelina&#44; factores de crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Factores metab&#243;licos&#58; proteinuria&#44; hiperglicemia&#44; dislipemia&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; hipoxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Factores gen&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Factores hemodin&#225;micos&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipertensi&#243;n glomerular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Factores celulares&#58; transici&#243;n epiteliomesenquimal&#44; miofibroblastos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Factores inflamatorios&#58; citoquinas&#44; quemoquinas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toll like receptors</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos ellos&#44; la angiotensina 2 es el elemento diana&#44; el m&#225;s importante para conseguir una regresi&#243;n de la fibrosis renal&#44; pero en el humano ello s&#243;lo no es suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos datos experimentales con los que se ha conseguido revertir la enfermedad renal cr&#243;nica suprimiendo el sistema renina-angiotensina &#40;RAS&#41;&#46; Independientemente de que la insuficiencia renal se haya producido con un modelo de envejecimiento o de inhibici&#243;n del &#243;xido n&#237;trico&#44; o con nefrectom&#237;a&#44; o a trav&#233;s de la inducci&#243;n de diabetes&#44; lo cierto es que&#44; en la mayor&#237;a de los estudios la regresi&#243;n se obtuvo mediante el mecanismo del bloqueo del RAS<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la regresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica experimental conseguida en roedores no ha podido ser reproducida en humanos&#46; En este caso es cierto que la angiotensina 2 desempe&#241;a un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad renal&#44; debido a sus m&#250;ltiples acciones&#44; independientemente del desarrollo de hipertensi&#243;n y del balance de sodio&#46; La angiotensina 2 participa en casi todo aquello que tiene que ver con la enfermedad vascular y muchas otras acciones que se van demostrando cada d&#237;a&#46; Este bloqueo es&#44; pues&#44; necesario&#44; pero los datos cl&#237;nicos apuntan&#44; como hemos comentado&#44; que no es suficiente&#46; Es preciso continuar identificando otros elementos diana adicionales y actuar con tratamientos sobre ellos&#46; Entre los tratamientos que se han realizado para observar la regresi&#243;n de las lesiones renales se encuentran los siguientes<span class="elsevierStyleSup">33&#44;38</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Agentes antiinflamatorios y entre ellos el TAK 603&#44; la rapamicina o el inhibidor del &#40;NF&#41; kappa beta&#46; Parece que la inhibici&#243;n de la inflamaci&#243;n puede ser beneficiosa si se realiza de forma muy temprana en el desarrollo de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; pero a largo plazo su efecto es limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Antagonistas del TGF beta&#58; se trata de un factor que se considera el mayor activador de la s&#237;ntesis de matriz extracelular y&#44; por consiguiente&#44; de la producci&#243;n de fibrosis&#46; Entre los agentes propuestos para bloquear la acci&#243;n fibrogen&#233;tica de TGF beta se encuentran la prote&#237;na morfog&#233;nica del hueso &#40;BMP7&#41; o el factor de crecimiento hepatocitario &#40;HGF&#41;&#46; Otros medicamentos antifibr&#243;ticos que inhiben el TGF beta son el IN1130 o el Tranilast&#44; que inhibe la liberaci&#243;n de TGF beta del interior de c&#233;lulas como fibroblastos y macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Inhibidores de los receptores del factor de crecimiento tirosinquinasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Inhibidores de la se&#241;al intracelular como&#44; por ejemplo&#44; el inhibidor del p38MAPK una proteinquinasa que se ha estudiado en la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto renal&#44; o la inhibici&#243;n de la proteinquinasa C&#44; que hasta el momento ha dado resultados no valorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Antagonismo de la aldosterona&#46; Se trata de un importante agente profibrog&#233;nico en la fibrosis mioc&#225;rdica&#44; menos conocido en la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; aunque los datos por el momento no confirman esta posibilidad<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Activaci&#243;n de los receptores de kinina y&#44; consecuentemente&#44; inhibici&#243;n de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Estatinas&#58; en acci&#243;n independiente de la reducci&#243;n del colesterol&#46; Su acci&#243;n beneficiosa se ha demostrado en algunos animales&#59; el tratamiento con rosuvastatina tiene un efecto renoprotector en la morfolog&#237;a y en la inflamaci&#243;n&#44; con reducci&#243;n en la actividad de la matriz metaloproteinasa independientemente de la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Inhibidores de los receptores de col&#225;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Agentes que degradan la matriz extracelular&#46; Existen datos de laboratorio que indican que la activaci&#243;n de la matriz metaloproteinasa desempe&#241;a un papel beneficioso contra el desarrollo de fibrosis renal inducida por deficiencia de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; respecto a la regresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica en la mayor&#237;a de los estudios&#44; &#233;sta se obtuvo bloqueando o antagonizando la acci&#243;n del RAS&#46; Aparecer&#225;n seguramente en el futuro una lista de mediadores de esta acci&#243;n profibrogen&#233;tica de la angiotensina 2 pero&#44; en cualquier caso&#44; lo que s&#237; que parece claro es que si alg&#250;n d&#237;a se consigue alg&#250;n efecto beneficioso en humanos ser&#225; con la instauraci&#243;n de un tratamiento muy temprano&#44; antes de que se alcance el punto de no retorno de la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preservaci&#243;n de la integridad endotelial </span></p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n tiene una superficie endotelial muy importante y recientemente se ha dado mucha importancia al da&#241;o vascular que produce isquemia del tejido renal y progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Por consiguiente&#44; la preservaci&#243;n de la integridad vascular y de la pared endotelial no solamente previene los acontecimientos cardiovasculares asociados con la enfermedad renal cr&#243;nica sino que tambi&#233;n es un aspecto muy importante para el freno de la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Las c&#233;lulas endoteliales del &#225;rbol vascular responden a se&#241;ales como las hormonas endocrinas o paracrinas&#44; las citoquinas y factores del crecimiento&#44; toxinas ex&#243;genas y end&#243;genas&#44; incluyendo los factores de riesgo vascular tradicionales y no tradicionales&#46; Por otra parte&#44; el endotelio tambi&#233;n responde a cambios reol&#243;gicos y hemodin&#225;micos&#46; No obstante&#44; de todos ellos&#44; el estr&#233;s oxidativo y la inflamaci&#243;n son los elementos m&#225;s importantes que producen disfunci&#243;n endotelial y vascular en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque tradicionalmente se pens&#243; que las c&#233;lulas endoteliales da&#241;adas eran reemplazadas por c&#233;lulas vecinas que se introduc&#237;an en el &#225;rea endotelial lesionada&#44; hoy sabemos que existen unas c&#233;lulas denominadas c&#233;lulas progenitoras endoteliales &#40;EPC&#41; que provienen de las c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas y que contribuyen a la reparaci&#243;n vascular e incluso a la regeneraci&#243;n vascular&#46; Se sabe&#44; con datos experimentales&#44; que la infusi&#243;n o la inyecci&#243;n de estas c&#233;lulas progenitoras madre mejoran la funci&#243;n card&#237;aca despu&#233;s del infarto de miocardio y favorecen el flujo sangu&#237;neo en los modelos de isquemia perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Te&#243;ricamente estas c&#233;lulas progenitoras endoteliales favorecer&#237;an la reendotelizaci&#243;n y la neovascularizaci&#243;n&#44; aunque en los estudios realizados hasta el momento la capacidad de diferenciarse en tejidos renales es muy limitada&#44; as&#237; que hay que buscar otros caminos alternativos para mejorar la reparaci&#243;n vascular y la regeneraci&#243;n en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios de las c&#233;lulas progenitoras endoteliales en la enfermedad renal cr&#243;nica han demostrado que existen anormalidades en el n&#250;mero y en la funci&#243;n en estos pacientes&#44; que la capacidad de reendotelizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de estas c&#233;lulas progenitoras est&#225; afectada en los pacientes con diabetes tipo 2 y que esta reducci&#243;n en la funci&#243;n de estas c&#233;lulas en la enfermedad renal cr&#243;nica se mejora con la di&#225;lisis o con el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; Existen tambi&#233;n unos caminos farmacol&#243;gicos para mejorar la capacidad regenerativa de las EPC en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado una mejor&#237;a en el n&#250;mero y en la capacidad funcional de las EPC con rosiglitazona en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; bloqueantes del receptor de la angiotensina<span class="elsevierStyleSup">48 </span>o estatinas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; el da&#241;o endotelial que asocia la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica con la enfermedad cardiovascular puede intentar controlarse mediante la reparaci&#243;n-regeneraci&#243;n a trav&#233;s de dos posibilidades&#58; tratamiento farmacol&#243;gico para mejorar la disregulaci&#243;n de las EPC y terapia celular&#46; Sin embargo&#44; en este campo la significaci&#243;n fisiol&#243;gica y los riesgos a largo plazo&#44; concretamente la mala diferenciaci&#243;n o la transformaci&#243;n inadecuada&#44; no son claros en este momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Humanizaci&#243;n y reducci&#243;n del coste social de la enfermedad renal cr&#243;nica </span></p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2008 cerca de 45&#46;000 personas en Espa&#241;a&#44; es decir&#44; alrededor de 1&#46;000 por mill&#243;n de poblaci&#243;n&#44; estaban en tratamiento renal sustitutivo&#44; cifra que se estima que casi se duplicar&#225; en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento en la prevalencia de otros procesos cr&#243;nicos como la diabetes mellitus&#46; Lo mismo ocurre en el mundo desarrollado&#44; donde a pesar de que la incidencia va estabiliz&#225;ndose la prevalencia de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#44; bien sea con la modalidad de di&#225;lisis o trasplante renal&#44; contin&#250;a tambi&#233;n avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras de 2&#46;200 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n en el a&#241;o 2008 en Taiw&#225;n y 1&#46;900 en Jap&#243;n o 1&#46;650 en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es alarmante este crecimiento de la prevalencia&#44; que puede desequilibrar los servicios sanitarios de algunos pa&#237;ses en el futuro<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre en el resto de los pa&#237;ses desarrollados&#44; en Espa&#241;a la poblaci&#243;n que inicia di&#225;lisis est&#225; envejeciendo de forma asombrosa&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n el Registro Espa&#241;ol de Enfermos Renales del a&#241;o 2007&#44; con una poblaci&#243;n incidente de 125&#47;mill&#243;n de media&#44; la cifra de pacientes mayores de 75 a&#241;os es de 405 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Muchos de estos casos mayores de 75 a&#241;os presentan tres o m&#225;s comorbilidades y tienen expectativas de vida muy escasas&#46; La cuesti&#243;n &#233;tica ha de plantearse con valent&#237;a&#58; &#191;di&#225;lisis para todo el mundo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los pa&#237;ses desarrollados&#44; en el momento actual&#44; no tienen limitaciones para la aplicaci&#243;n de tratamiento renal sustitutivo&#46; Esta situaci&#243;n permite que&#44; con frecuencia&#44; no se eval&#250;e de forma adecuada la idoneidad del tratamiento en cada paciente concreto y&#44; sin embargo&#44; es evidente que no todos los pacientes se benefician de igual forma de este tratamiento&#46; Tenemos por delante reflexiones &#233;ticas muy importantes con nuestros pacientes y sus familiares que afortunadamente en Espa&#241;a se encuentran ya en nuestra revista NEFROLOG&#205;A<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; Algunos estudios que analizan retrospectivamente la supervivencia de pacientes mayores de 75 a&#241;os en cl&#237;nicas de predi&#225;lisis con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 encuentran que la ventaja de la di&#225;lisis se reduce sustancialmente por la comorbilidad y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en particular<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Un acercamiento realmente pr&#225;ctico a este tema es el realizado por Couchoud et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">56 </span>quienes&#44; con una graduaci&#243;n simple de comorbilidades&#44; predicen el pron&#243;stico a corto plazo en pacientes mayores de 75 a&#241;os que inician di&#225;lisis&#46; Ello puede ayudar a tomar una decisi&#243;n cl&#237;nica racional en la discusi&#243;n con pacientes y familiares&#46;</p>"
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El futuro del tratamiento de la enfermedad renal crónica
Future directions in therapy for chronic kidney disease
ALM de Franciscoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Valdecilla, Santander, España,
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A pesar de los avances que se han realizado en la hemodi&#225;lisis &#40;biocompatibilidad de membranas&#44; membranas de alto flujo&#44; aumento de la frecuencia de las sesiones&#44; control de la calidad del agua&#44; entre otros&#41; y en la di&#225;lisis peritoneal &#40;disminuci&#243;n del riesgo de infecciones&#44; introducci&#243;n de la cicladora&#44; etc&#46;&#41; no ha habido una clara mejor&#237;a en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entonces&#44; si despu&#233;s de tantos a&#241;os hemos mejorado tan poco&#44; &#191;qu&#233; nos espera en el futuro para el remplazamiento de la funci&#243;n renal&#63; Este art&#237;culo intenta puntualizar cu&#225;les son las futuras posibilidades para enfrentarse a la insuficiencia renal&#44; tanto con t&#233;cnicas sustitutivas como con la hemodi&#225;lisis&#44; la di&#225;lisis peritoneal o el trasplante renal &#40;o creaci&#243;n de nuevos &#243;rganos&#41;&#44; como la posibilidad de regresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica antes de la p&#233;rdida total de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HEMODI&#193;LISIS&#58; RI&#209;ONES PORTABLES O IMPLANTABLES </span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado&#44; la situaci&#243;n de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; en l&#237;neas generales&#44; se traduce en un gran sacrificio para los pacientes y las familias&#44; especialmente derivados de la mala calidad de vida y de la necesidad de desplazarse a los centros de di&#225;lisis tres veces o m&#225;s por semana&#46; Adem&#225;s&#44; la alta mortalidad &#40;semejante a la del carcinoma metast&#225;sico de mama&#44; a la del carcinoma de colon o a la del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#41; obliga a avanzar hacia t&#233;cnicas diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de se haya evidenciado una mejor&#237;a con di&#225;lisis frecuente y prolongada tanto en la calidad de vida como en control de la anemia&#44; control de la tensi&#243;n&#44; hospitalizaciones&#44; reducci&#243;n de medicamentos &#40;como&#44; por ejemplo&#44; antihipertensivos o quelantes del f&#243;sforo&#41;&#44; mejor&#237;a del apetito&#44; mejor&#237;a en el control del volumen&#44; reducci&#243;n de la morbimortalidad&#44; etc&#46;&#44; dirige la investigaci&#243;n actual hacia aquel tipo de t&#233;cnicas en las que el tratamiento sea continuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria podr&#237;a&#44; de alguna forma&#44; acercarse&#44; y de hecho lo hace&#44; al tratamiento continuado&#46; Aunque en muchos centros es una t&#233;cnica implantada ya desde hace muchos a&#241;os&#44; sin embargo&#44; el porcentaje de pacientes no es superior al 10-15&#37; de los que se encuentran en di&#225;lisis y&#44; adem&#225;s&#44; existe una tremenda ca&#237;da con el tiempo debido a la p&#233;rdida de la capacidad de ultrafiltraci&#243;n o de difusi&#243;n del peritoneo&#44; que es insuficiente en muchos casos cuando la funci&#243;n renal residual desaparece&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los requerimientos de las nuevas tecnolog&#237;as de di&#225;lisis&#44; por tanto&#44; se basan en los siguientes objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Funcionamiento continuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Eliminaci&#243;n de solutos de peso molecular como lo hace el ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Eliminaci&#243;n de agua y solutos seg&#250;n las necesidades del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Biocompatible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Portable o mejor implantable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; De bajo coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Seguro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; dentro de las perspectivas de futuro&#44; se encuentran cuatro modelos posibles que pudieran alcanzar estos objetivos&#58; HNF &#40;Human Nephron Filter&#41;&#44; t&#233;cnicas de microfluidos&#44; WAK &#40;Wereable Artificial Kidney&#41; y RAD &#40;Bioartificial Renal Assist Device&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Human Nephron Filter &#40;HNF&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span>Nisenson et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4 </span>han propuesto este modelo como una innovaci&#243;n en el tratamiento de la insuficiencia renal&#46; El HNF consiste en dos membranas que trabajan en serie dentro de un recipiente&#46; La primera membrana se llama membrana G y es similar a la membrana glomerular de la nefrona&#46; Utiliza transporte convectivo para producir un ultrafiltrado de plasma que contiene solutos que se acercan al peso molecular de la alb&#250;mina&#46; La segunda membrana se denomina membrana T y reproduce las funciones del t&#250;bulo&#46; Est&#225; fabricada mediante ingenier&#237;a molecular y constituida por poros de diferentes tama&#241;os y angulaciones&#59; cada uno de dichos poros permite una selecci&#243;n dependiente del soluto&#44; de suerte que entre solutos con el mismo peso molecular unos son desechados y otros no&#46; Poros con el radio similar se dise&#241;an para tener diferentes propiedades de transporte selectivo&#46; El ultrafiltrado formado una vez que la sangre contacta con la membrana G contiene solutos deseables y no deseables&#46; Al pasar a la membrana T&#44; &#233;sta rechaza los no deseables y deja pasar los solutos deseables&#44; 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t&#233;cnicas de los microfluidos </span></p><p class="elsevierStylePara">La tecnolog&#237;a de los microfluidos se basa en el flujo paralelo de dos corrientes en un canal &#250;nico&#46; Dos l&#237;quidos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la sangre y una soluci&#243;n de PBS&#41; circulan en una forma laminar&#44; uno junto al otro sin ninguna mezcla turbulenta y sin estar separados f&#237;sicamente por una membrana&#46; Bajo esas circunstancias ocurre la difusi&#243;n&#44; de suerte que peque&#241;as part&#237;culas &#40;como los iones&#44; las peque&#241;as prote&#237;nas y numerosas mol&#233;culas y muchos f&#225;rmacos&#41; tienden a difundirse r&#225;pidamente del lado de mayor concentraci&#243;n al de menor concentraci&#243;n&#44; mientras que las grandes mol&#233;culas y las part&#237;culas&#44; como las c&#233;lulas&#44; tienden a difundirse s&#243;lo m&#237;nimamente&#46; Leonard et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6 </span>han propuesto que la t&#233;cnica de microfluidos es una nueva ciencia de posible aplicaci&#243;n en el campo de la hemodi&#225;lisis&#46; En la actualidad existen prototipos de filtros H que permiten&#44; simplemente por gravedad&#44; facilitar la difusi&#243;n de peque&#241;as mol&#233;culas desde la sangre hasta el l&#237;quido de di&#225;lisis y es posible que&#44; en el futuro&#44; la construcci&#243;n de m&#250;ltiples c&#225;maras de microfluidos pueda ser de aplicaci&#243;n cl&#237;nica y que permitan una miniaturizaci&#243;n del ri&#241;&#243;n artificial y la obtenci&#243;n de un ri&#241;&#243;n portable&#46; No obstante&#44; queda a&#250;n un tiempo importante de investigaci&#243;n para resolver problemas como la ultrafiltraci&#243;n y la retenci&#243;n de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Wearable Artificial Kidney &#40;WAK&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Gura et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8 </span>desarrollaron un aparato de hemodi&#225;lisis port&#225;til basado en un dializador de alto flujo de 0&#44;6 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>de polisulfona&#46; Consta de un circuito en el que se encuentra el compartimiento sangu&#237;neo con la l&#237;nea arterial que env&#237;a la sangre al dializador y vuelve al paciente&#44; y el compartimiento del dializado donde el l&#237;quido de di&#225;lisis entra en el dializador y despu&#233;s circula por una serie de sorbentes&#44; donde es regenerado y al que se le a&#241;ade bicarbonato&#46; Hay tambi&#233;n una serie de bombas miniatura que regulan la anticoagulaci&#243;n y la ultrafiltraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Davenport et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 </span>estudiaron a 8 pacientes que se encontraban en hemodi&#225;lisis&#44; a los que colocaron ese ri&#241;&#243;n portable durante 4-8 horas&#46; Los pacientes recibieron heparina para la anticoagulaci&#243;n&#46; No hubo importantes cambios cardiovasculares ni efectos adversos&#46; El flujo sangu&#237;neo medio fue de 58 ml&#47;min&#44; con un flujo de dializado de 47 ml&#47;min y con un aclaramiento medio de creatinina de 20&#44;7 ml&#47;min&#46; En 2 casos se produjo una coagulaci&#243;n del circuito al reducir la dosis de heparina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que el prototipo es a&#250;n muy incipiente&#44; que son necesarios ensayos m&#225;s numerosos y a m&#225;s largo plazo para confirmar la seguridad y la eficacia del tratamiento&#44; pero tiene la potencialidad de convertirse en un m&#233;todo para alcanzar una di&#225;lisis m&#225;s frecuente en los pacientes con insuficiencia renal avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bioartificial Renal Assist Device &#40;RAD&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Bas&#225;ndose en el hecho de que existen una serie de c&#233;lulas progenitoras que regeneran el epitelio tubular despu&#233;s de necrosis tubular o fracaso renal agudo de cualquier etiolog&#237;a&#44; Humes et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10 </span>fueron capaces de seleccionar este tipo de poblaci&#243;n celular y en geles de col&#225;geno formar elementos similares a los t&#250;bulos con factores de crecimiento programados&#46; Introdujeron una matriz de fijaci&#243;n dentro de un capilar de polisulfona&#44; rellen&#225;ndolo de c&#233;lulas progenitoras&#46; En el espacio extracapilar a&#241;adieron medio de cultivo con factores de crecimiento que facilitar&#237;an la expansi&#243;n y diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas hasta formar una capa que rellen&#243; la superficie interna del capilar&#44; por lo que en realidad fabricaron un t&#250;bulo bioartificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ese momento el tratamiento de reemplazo de la funci&#243;n renal en el fracaso renal agudo solamente consegu&#237;a reemplazar la eliminaci&#243;n de solutos de peque&#241;o peso molecular y el volumen&#44; pero sin restaurar las propiedades metab&#243;licas y las funciones endocrinas del ri&#241;&#243;n&#44; que residen en elementos celulares del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desarrollaron un aparato de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea con un filtro de hemofiltraci&#243;n que contiene 0&#44;5 A1 x10<span class="elsevierStyleSup">8 </span>c&#233;lulas del t&#250;bulo renal humano en el interior de las fibras capilares&#46; En estudios precl&#237;nicos demostraron que estas c&#233;lulas reten&#237;an las propiedades de transporte metab&#243;licas y endocrinas en animales ur&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">11 </span>y&#44; asimismo&#44; mejoraba la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica en el shock s&#233;ptico por gramnegativos en amplias series de animales<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tumlin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14 </span>han estudiado&#44; en un plazo no superior a 72 horas&#44; si el tratamiento con RAD mejora la supervivencia de los pacientes con fracaso renal agudo al compararlo con el tratamiento de reemplazo continuo en una estudio multic&#233;ntrico aleatorizado controlado que afectaba a 58 pacientes con fracaso renal agudo que requirieron di&#225;lisis&#46; Cuarenta pacientes recibieron una hemofiltraci&#243;n venovenosa asociada con el RAD y 18 solamente reemplazamiento continuo de la funci&#243;n renal&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a los 28 d&#237;as y otros objetivos fueron la mortalidad a los 90 y a los 180 d&#237;as&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; el tiempo de hospitalizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos&#44; el tiempo total de hospitalizaci&#243;n y la seguridad&#46; En el d&#237;a 28&#44; la mortalidad fue del 33&#37; en el grupo RAD y del 61&#37; en el grupo que recibi&#243; tratamiento renal sustitutorio continuo&#46; Tambi&#233;n encontraron una mejor supervivencia en el d&#237;a 180 en el grupo RAD con un riesgo de mortalidad del 50&#37; respecto al grupo de reemplazamiento continuo&#46; Asimismo&#44; con el tratamiento con RAD se produjo una r&#225;pida recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal y fue mejor tolerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad este avance tecnol&#243;gico se encuentra en la preparaci&#243;n de fase 3 aleatorizado multic&#233;ntrico para evaluar su efecto terap&#233;utico de una forma m&#225;s consistente&#46; Existen m&#250;ltiples publicaciones a las que puede acudir el lector interesado<span class="elsevierStyleSup">15-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS PERITONEAL&#58; VIWAK PD </span></p><p class="elsevierStylePara">El Vicenza Wearable Artificial Kidney for Peritoneal Dialysis &#40;ViWAK PD&#41; es un prototipo inicial que busca una mayor confortabilidad para los pacientes que reciben di&#225;lisis peritoneal&#44; una t&#233;cnica que&#44; aunque es la t&#233;cnica domiciliaria m&#225;s importante&#44; a&#250;n tiene barreras importantes&#44; como el tiempo diario de duraci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; con limitaciones para la vida normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ronco et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20 </span>han desarrollado el sistema ViWAK PD&#44; que tiene como objetivo la realizaci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria con algunas maniobras solamente por la ma&#241;ana y por la tarde&#44; y dejando libre al paciente durante el d&#237;a y por la noche&#46; El m&#233;todo consiste en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1</span>&#41; un cat&#233;ter de doble luz peritoneal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2</span>&#41; una l&#237;nea de salida del dializado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#41; una bomba de peque&#241;o tama&#241;o&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4</span>&#41; un circuito para regeneraci&#243;n del dializado con cuatro cartuchos en paralelo de una mezcla de carb&#243;n activo y resinas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5</span>&#41; un filtro para protecci&#243;n microbiol&#243;gica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6</span>&#41; una l&#237;nea de entrada del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">7</span>&#41; un ordenador de muy peque&#241;o tama&#241;o como control remoto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema permite un aclaramiento semanal de 100 a 110 litros y consiste en un llenado de la cavidad con 2 litros de soluci&#243;n&#46; A las 2 horas se produce una activaci&#243;n de la recirculaci&#243;n de l&#237;quido de di&#225;lisis a una velocidad de 20 ml&#47;min durante 10 horas&#46; Tras parar la recirculaci&#243;n se a&#241;ade glucosa si es necesario ultrafiltrar y a las 2 horas se vac&#237;a y se a&#241;ade icodestrina para la noche si fuera preciso&#46; Este sistema puede ser una posible alternativa a la APD o DPCA&#44; al reducir el tiempo dedicado a los intercambios y mejorar la eficacia de la t&#233;cnica y la rehabilitaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; las t&#233;cnicas anteriormente expuestas se basan en la evoluci&#243;n de la tecnolog&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; que ha hecho posible reducir el tama&#241;o y el peso de los instrumentos necesarios&#46; Esperemos que en el futuro la miniaturizaci&#243;n consiga mejorar el tratamiento de la sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal con di&#225;lisis permitiendo un tratamiento m&#225;s continuo y&#44; por consiguiente&#44; m&#225;s fisiol&#243;gico&#46; Queda&#44; l&#243;gicamente&#44; un paso a&#250;n muy importante&#58; el perfeccionamiento del acceso vascular que por desgracia est&#225; a&#250;n muy lejos del lugar preferente de investigaci&#243;n que deber&#237;a ya ocupar en el momento actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRASPLANTE RENAL </span></p><p class="elsevierStylePara">En este contexto de los avances en el tratamiento de las enfermedades renales&#44; hablaremos de xenotrasplante y de medicina regenerativa&#46; Los avances referidos al aumento en el <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de donantes&#44; los nuevos inmunosupresores&#44; la investigaci&#243;n sobre la disfunci&#243;n del ri&#241;&#243;n trasplantado&#44; y especialmente la tolerancia tanto en la identificaci&#243;n de biomarcadores que puedan predecir que un paciente est&#225; o no en un estado de tolerancia&#44; como el desarrollo de estrategias terap&#233;uticas para inducir la tolerancia&#44; no ser&#225;n incluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Xenotrasplante </span></p><p class="elsevierStylePara">El xenotrasplante utilizando ri&#241;ones de cerdo pudiera resolver el problema de la escasez de donantes&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha progresado mucho en los mecanismos inmunol&#243;gicos del modelo cerdo-primate no humano y nos encontramos cerca ya de los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del trasplante de ri&#241;ones de cerdo a primates no humanos antes de 1998 produc&#237;an un rechazo hiperagudo por la existencia de anticuerpos preformados preferentemente anti-GAL&#44; un constituyente antig&#233;nico de la pared vascular del cerdo&#44; conduciendo la activaci&#243;n del complemento y una coagulaci&#243;n intravascular y trombosis<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En el a&#241;o 2000 el grupo de Cambridge alcanz&#243; una supervivencia de hasta 78 d&#237;as en monos cynomolgus<span class="elsevierStyleSup">22 </span>empleando ri&#241;ones de cerdo transg&#233;nico para prote&#237;nas regulatorias del complemento humano &#40;hDAF&#41;&#46; Se hab&#237;a conseguido&#44; por tanto&#44; evitar el rechazo hiperagudo pero&#44; sin embargo&#44; continuaba perdi&#233;ndose el injerto por la presencia de rechazo agudo humoral&#46; Al parecer ello se produc&#237;a por la presencia de anticuerpos no anti-GAL<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; cuando se consegu&#237;a prevenir este rechazo agudo humoral se hac&#237;a a&#250;n m&#225;s obvia la presencia de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y de alteraciones en la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; las direcciones futuras del estudio del xenotrasplante pueden resumirse en las siguientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Nuevos agentes inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Identificaci&#243;n de ant&#237;genos no GAL en el cerdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estudio de la disregulaci&#243;n de la coagulaci&#243;n entre los cerdos y los primates&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Resolver el problema de la coagulaci&#243;n actuando sobre los cerdos transg&#233;nicos con un gen anticoagulante o antitromb&#243;tico o retir&#225;ndoles genes procoagulantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Desarrollo de tolerancia donante-espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mejora en el estudio de la fisiolog&#237;a para alg&#250;n tipo de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Estudio de la infecci&#243;n de especies cruzadas &#40;xenozoonosis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Minimizar el riesgo de los retrovirus porcinos end&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Consolidaci&#243;n y mejora de las regulaciones &#233;ticas y sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medicina regenerativa </span></p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n tiene un potencial de regeneraci&#243;n a trav&#233;s de las c&#233;lulas epiteliales tubulares&#44; que es lo que ocurre en parte en la insuficiencia renal aguda&#46; Sin embargo&#44; en la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; el ri&#241;&#243;n no posee el potencial de autorregulaci&#243;n y es necesario el desarrollo completo de ri&#241;&#243;n de nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir un ri&#241;&#243;n regenerado es necesario que las t&#233;cnicas que se apliquen consigan una estructura precisa del ri&#241;&#243;n&#44; un ri&#241;&#243;n que produzca orina&#44; y que crezca sin necesidad o con m&#237;nima inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discutiremos cuatro posibilidades para conseguir un ri&#241;&#243;n de nuevo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ri&#241;&#243;n embrionario &#40;metanefros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; C&#233;lulas madre embrionarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Trasplante nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Embriones xenog&#233;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ri&#241;&#243;n embrionario &#40;metanefros&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El metanefros es el precursor renal que se origina durante la quinta semana de gestaci&#243;n en los humanos o hacia el d&#237;a 12 en el desarrollo embrionario de la rata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Rogers et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25 </span>implantaron metanefros de ratas en el peritoneo de ratas no inmunosuprimidas&#46; Estos metanefros de 15 d&#237;as hacia las 6 semanas despu&#233;s de la implantaci&#243;n hab&#237;an aumentado de tama&#241;o&#44; se hab&#237;an vascularizado gracias al aporte de vasos por la rata receptora &#40;ausencia de rechazo hiperagudo&#41; y hab&#237;an formado t&#250;bulos y glom&#233;rulos maduros&#46; Se practic&#243; una uni&#243;n del ur&#233;ter del metanefros a un ri&#241;&#243;n propio que fue extirpado y 4 semanas despu&#233;s de la ureteroureterostom&#237;a se extirp&#243; el ri&#241;&#243;n contralateral&#46; El ri&#241;&#243;n trasplantado produjo orina y las ratas as&#237; trasplantadas aumentaron su vida media&#46; Estos resultados convierten en razonable la posibilidad del empleo de metanefros de embriones muy tempranos como fuente potencial de ri&#241;&#243;n para ser regenerado y resolver el problema de la escasez de donantes&#46; Osafune et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26 </span>aislaron una poblaci&#243;n concreta de c&#233;lulas del mes&#233;nquima metan&#233;frico suficientes para formar el ri&#241;&#243;n completo&#44; lo que sugiere la posibilidad de crear un ri&#241;&#243;n de una &#250;nica c&#233;lula madre procedente del mens&#233;nquima metan&#233;frico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#233;lulas madre embrionarias</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de c&#233;lulas pluripotentes no diferenciadas&#44; aisladas de la capa interna del blastocito&#44; que tienen la capacidad de diferenciarse en c&#233;lulas de diferentes tipos&#58; mesod&#233;rmicas&#44; endod&#233;rmicas y ectod&#233;rmicas&#44; dependiendo de las condiciones de cultivo&#46; Se trata&#44; por consiguiente&#44; de c&#233;lulas que poseen una posibilidad potencial de regeneraci&#243;n tisular&#46; No existen datos publicados que describan la formaci&#243;n de un ri&#241;&#243;n completo procedente de c&#233;lulas madre embrionarias&#44; pero varios grupos han demostrado que las c&#233;lulas madre pueden diferenciarse en estructuras renales cuando se inyectan a ratas inmunosuprimidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Daremos simplemente algunos ejemplos&#46; As&#237;&#44; Vigneau et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; con una combinaci&#243;n de diferentes condiciones de cultivo y selecci&#243;n&#44; y especialmente prediferenciando las c&#233;lulas madre embrionarias <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> hacia la l&#237;nea deseada fueron capaces de generar una poblaci&#243;n pura de progenitores de t&#250;bulos proximales capaces de integrarse en nefronas normales sin producir teratoma &#40;que es uno de los problemas principales de estas t&#233;cnicas&#41;&#46; Despu&#233;s de 7 meses consiguieron&#44; con una simple inyecci&#243;n en ri&#241;ones de ratas reci&#233;n nacidas&#44; esa integraci&#243;n&#44; aunque no en glom&#233;rulos&#46; Sin embargo&#44; todo ese tipo de c&#233;lulas pueden provocar una respuesta inmunol&#243;gica&#46; Kunter et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">28 </span>inyectando en el ri&#241;&#243;n c&#233;lulas madre mesenquimales de rata consiguieron una preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal en un modelo de glomerulonefritis progresiva en la rata&#44; pero con una complicaci&#243;n a largo plazo que fue una diferenciaci&#243;n inadecuada de estas c&#233;lulas madre mesenquimales en adipocitos que se acompa&#241;aban de esclerosis glomerular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trasplante nuclear</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de la introducci&#243;n de un n&#250;cleo de una c&#233;lula de donante en un ovocito sin n&#250;cleo para generar un embri&#243;n con un mapa gen&#233;tico similar al del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lanza et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">29 </span>intentaron crear una unidad que eliminara el problema de la respuesta inmunol&#243;gica&#46; Generaron un ri&#241;&#243;n histocompatible para trasplante de &#243;rganos&#46; Usaron la t&#233;cnica de trasplante nuclear&#44; en el cual fibroblastos d&#233;rmicos aislados de una vaca adulta se transfirieron a ovocitos bovinos enucleados e implantados en receptores&#46; Un aparato renal lleno de c&#233;lulas metan&#233;fricas clonadas fue trasplantado a la vaca de la cual fueron extra&#237;dos los fibroblastos&#46; Sorprendentemente produc&#237;a orina&#44; lo que apunta a la posibilidad de que se puede hacer un trasplante nuclear para una regeneraci&#243;n renal sin el riesgo de la inmunosupresi&#243;n a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos&#44; pues&#44; cerca de conseguir estos hechos ideales de un ri&#241;&#243;n regenerado artificialmente&#58; estructura renal precisa&#44; producci&#243;n de orina y crecimiento sin inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Embriones xenog&#233;nicos como f&#225;brica de &#243;rganos</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el desarrollo de metanefros se expresa un factor neurotr&#243;fico derivado de c&#233;lula glial &#40;GDNF&#41; para iniciar el de&#173;sarrollo&#44; por lo que las c&#233;lulas madre mesenquimales que expresan GDNF probablemente se diferencien en las estructuras renales si se colocan en el lugar adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Yokoo et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31 </span>inyectaron c&#233;lulas madres mesenquimales humanas en el lugar de la formaci&#243;n del metanefros y&#44; detr&#225;s cultivar el embri&#243;n&#44; se disecaron los metanefros que fueron cultivados posteriormente&#46; Despu&#233;s comprobaron que si lo que inyectaban eran c&#233;lulas mesenquimales que expresan GDNF pod&#237;an generar nefronas completas&#46; No obstante&#44; para conseguir una nefrona funcional era necesario tener una integraci&#243;n vascular y para ello trasplantaron los metanefros en el peritoneo de ratas&#44; consiguiendo que aumentaran de tama&#241;o y desarrollaran una estructura renal similar a lo ya expresado anteriormente en los trabajos de Roger<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Recogieron orina en los ur&#233;teres y observaron tambi&#233;n la producci&#243;n de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Concluyeron que las c&#233;lulas madre humanas mesenquimales pudieran&#44; en el futuro&#44; reemplazar a la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA </span></p><p class="elsevierStylePara">Personalmente considero que uno de los grandes avances que encontraremos en el futuro&#44; adem&#225;s de lo ya comentado&#44; es c&#243;mo nos enfrentaremos a la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Y aqu&#237; hay tres conceptos cuya discusi&#243;n es importante&#58; freno a la progresi&#243;n&#44; regresi&#243;n de la esclerosis y&#44; finalmente&#44; humanizaci&#243;n y reducci&#243;n del coste social de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Freno a la progresi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a&#44; en la cl&#237;nica diaria&#44; cuando nos enfrentamos a un paciente con enfermedad renal cr&#243;nica el objetivo fundamental es frenar su progresi&#243;n&#46; Existen numerosas publicaciones sobre cada uno de los pasos que deben controlarse en los pacientes para conseguir este objetivo y&#44; l&#243;gicamente&#44; en este art&#237;culo sobre el futuro no nos vamos a referir a ellos&#44; pero s&#237; resumir c&#243;mo se ha demostrado la existencia de un freno en la progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; con las siguientes medidas&#58; control de la presi&#243;n arterial&#44; control de la proteinuria&#44; control de la diabetes&#44; bloqueo del sistema renina-angiotensina doble o triple&#44; inhibici&#243;n de la renina&#44; restricci&#243;n de las prote&#237;nas de la dieta &#40;dudoso&#41;&#44; empleo de estatinas &#40;por confirmar&#41;&#44; utilizaci&#243;n de paricalcitol &#40;tambi&#233;n por confirmar&#41;&#44; control de la anemia &#40;no claramente demostrado todav&#237;a&#41;&#44; reducci&#243;n de la obesidad&#44; supresi&#243;n del tabaco y prevenci&#243;n del empleo de medicaci&#243;n nefrot&#243;xica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Regresi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n de si una enfermedad renal cr&#243;nica puede presentar una regresi&#243;n es enormemente compleja&#46; Se han realizado numerosos estudios en humanos en los que se ha observado&#44; en el mejor de los casos&#44; un enlentecimiento en la velocidad de disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">34-37</span>&#46; Hay&#44; no obstante&#44; estudios experimentales en los que parece conseguirse una regresi&#243;n&#44; lo que probablemente significa que los mecanismos patog&#233;nicos son diferentes entre el animal y el hombre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la progresi&#243;n de la enfermedad renal destacan los siguientes factores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Factores paracrinos&#58; angiotensina 2&#44; endotelina&#44; factores de crecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Factores metab&#243;licos&#58; proteinuria&#44; hiperglicemia&#44; dislipemia&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; hipoxia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Factores gen&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Factores hemodin&#225;micos&#58; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipertensi&#243;n glomerular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shear stress</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Factores celulares&#58; transici&#243;n epiteliomesenquimal&#44; miofibroblastos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Factores inflamatorios&#58; citoquinas&#44; quemoquinas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Toll like receptors</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos ellos&#44; la angiotensina 2 es el elemento diana&#44; el m&#225;s importante para conseguir una regresi&#243;n de la fibrosis renal&#44; pero en el humano ello s&#243;lo no es suficiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos datos experimentales con los que se ha conseguido revertir la enfermedad renal cr&#243;nica suprimiendo el sistema renina-angiotensina &#40;RAS&#41;&#46; Independientemente de que la insuficiencia renal se haya producido con un modelo de envejecimiento o de inhibici&#243;n del &#243;xido n&#237;trico&#44; o con nefrectom&#237;a&#44; o a trav&#233;s de la inducci&#243;n de diabetes&#44; lo cierto es que&#44; en la mayor&#237;a de los estudios la regresi&#243;n se obtuvo mediante el mecanismo del bloqueo del RAS<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la regresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica experimental conseguida en roedores no ha podido ser reproducida en humanos&#46; En este caso es cierto que la angiotensina 2 desempe&#241;a un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad renal&#44; debido a sus m&#250;ltiples acciones&#44; independientemente del desarrollo de hipertensi&#243;n y del balance de sodio&#46; La angiotensina 2 participa en casi todo aquello que tiene que ver con la enfermedad vascular y muchas otras acciones que se van demostrando cada d&#237;a&#46; Este bloqueo es&#44; pues&#44; necesario&#44; pero los datos cl&#237;nicos apuntan&#44; como hemos comentado&#44; que no es suficiente&#46; Es preciso continuar identificando otros elementos diana adicionales y actuar con tratamientos sobre ellos&#46; Entre los tratamientos que se han realizado para observar la regresi&#243;n de las lesiones renales se encuentran los siguientes<span class="elsevierStyleSup">33&#44;38</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Agentes antiinflamatorios y entre ellos el TAK 603&#44; la rapamicina o el inhibidor del &#40;NF&#41; kappa beta&#46; Parece que la inhibici&#243;n de la inflamaci&#243;n puede ser beneficiosa si se realiza de forma muy temprana en el desarrollo de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; pero a largo plazo su efecto es limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Antagonistas del TGF beta&#58; se trata de un factor que se considera el mayor activador de la s&#237;ntesis de matriz extracelular y&#44; por consiguiente&#44; de la producci&#243;n de fibrosis&#46; Entre los agentes propuestos para bloquear la acci&#243;n fibrogen&#233;tica de TGF beta se encuentran la prote&#237;na morfog&#233;nica del hueso &#40;BMP7&#41; o el factor de crecimiento hepatocitario &#40;HGF&#41;&#46; Otros medicamentos antifibr&#243;ticos que inhiben el TGF beta son el IN1130 o el Tranilast&#44; que inhibe la liberaci&#243;n de TGF beta del interior de c&#233;lulas como fibroblastos y macr&#243;fagos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Inhibidores de los receptores del factor de crecimiento tirosinquinasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Inhibidores de la se&#241;al intracelular como&#44; por ejemplo&#44; el inhibidor del p38MAPK una proteinquinasa que se ha estudiado en la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto renal&#44; o la inhibici&#243;n de la proteinquinasa C&#44; que hasta el momento ha dado resultados no valorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Antagonismo de la aldosterona&#46; Se trata de un importante agente profibrog&#233;nico en la fibrosis mioc&#225;rdica&#44; menos conocido en la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; aunque los datos por el momento no confirman esta posibilidad<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Activaci&#243;n de los receptores de kinina y&#44; consecuentemente&#44; inhibici&#243;n de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Estatinas&#58; en acci&#243;n independiente de la reducci&#243;n del colesterol&#46; Su acci&#243;n beneficiosa se ha demostrado en algunos animales&#59; el tratamiento con rosuvastatina tiene un efecto renoprotector en la morfolog&#237;a y en la inflamaci&#243;n&#44; con reducci&#243;n en la actividad de la matriz metaloproteinasa independientemente de la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Inhibidores de los receptores de col&#225;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Agentes que degradan la matriz extracelular&#46; Existen datos de laboratorio que indican que la activaci&#243;n de la matriz metaloproteinasa desempe&#241;a un papel beneficioso contra el desarrollo de fibrosis renal inducida por deficiencia de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; respecto a la regresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica en la mayor&#237;a de los estudios&#44; &#233;sta se obtuvo bloqueando o antagonizando la acci&#243;n del RAS&#46; Aparecer&#225;n seguramente en el futuro una lista de mediadores de esta acci&#243;n profibrogen&#233;tica de la angiotensina 2 pero&#44; en cualquier caso&#44; lo que s&#237; que parece claro es que si alg&#250;n d&#237;a se consigue alg&#250;n efecto beneficioso en humanos ser&#225; con la instauraci&#243;n de un tratamiento muy temprano&#44; antes de que se alcance el punto de no retorno de la insuficiencia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preservaci&#243;n de la integridad endotelial </span></p><p class="elsevierStylePara">El ri&#241;&#243;n tiene una superficie endotelial muy importante y recientemente se ha dado mucha importancia al da&#241;o vascular que produce isquemia del tejido renal y progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Por consiguiente&#44; la preservaci&#243;n de la integridad vascular y de la pared endotelial no solamente previene los acontecimientos cardiovasculares asociados con la enfermedad renal cr&#243;nica sino que tambi&#233;n es un aspecto muy importante para el freno de la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Las c&#233;lulas endoteliales del &#225;rbol vascular responden a se&#241;ales como las hormonas endocrinas o paracrinas&#44; las citoquinas y factores del crecimiento&#44; toxinas ex&#243;genas y end&#243;genas&#44; incluyendo los factores de riesgo vascular tradicionales y no tradicionales&#46; Por otra parte&#44; el endotelio tambi&#233;n responde a cambios reol&#243;gicos y hemodin&#225;micos&#46; No obstante&#44; de todos ellos&#44; el estr&#233;s oxidativo y la inflamaci&#243;n son los elementos m&#225;s importantes que producen disfunci&#243;n endotelial y vascular en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque tradicionalmente se pens&#243; que las c&#233;lulas endoteliales da&#241;adas eran reemplazadas por c&#233;lulas vecinas que se introduc&#237;an en el &#225;rea endotelial lesionada&#44; hoy sabemos que existen unas c&#233;lulas denominadas c&#233;lulas progenitoras endoteliales &#40;EPC&#41; que provienen de las c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas y que contribuyen a la reparaci&#243;n vascular e incluso a la regeneraci&#243;n vascular&#46; Se sabe&#44; con datos experimentales&#44; que la infusi&#243;n o la inyecci&#243;n de estas c&#233;lulas progenitoras madre mejoran la funci&#243;n card&#237;aca despu&#233;s del infarto de miocardio y favorecen el flujo sangu&#237;neo en los modelos de isquemia perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Te&#243;ricamente estas c&#233;lulas progenitoras endoteliales favorecer&#237;an la reendotelizaci&#243;n y la neovascularizaci&#243;n&#44; aunque en los estudios realizados hasta el momento la capacidad de diferenciarse en tejidos renales es muy limitada&#44; as&#237; que hay que buscar otros caminos alternativos para mejorar la reparaci&#243;n vascular y la regeneraci&#243;n en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios de las c&#233;lulas progenitoras endoteliales en la enfermedad renal cr&#243;nica han demostrado que existen anormalidades en el n&#250;mero y en la funci&#243;n en estos pacientes&#44; que la capacidad de reendotelizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de estas c&#233;lulas progenitoras est&#225; afectada en los pacientes con diabetes tipo 2 y que esta reducci&#243;n en la funci&#243;n de estas c&#233;lulas en la enfermedad renal cr&#243;nica se mejora con la di&#225;lisis o con el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; Existen tambi&#233;n unos caminos farmacol&#243;gicos para mejorar la capacidad regenerativa de las EPC en la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado una mejor&#237;a en el n&#250;mero y en la capacidad funcional de las EPC con rosiglitazona en diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; bloqueantes del receptor de la angiotensina<span class="elsevierStyleSup">48 </span>o estatinas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; el da&#241;o endotelial que asocia la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica con la enfermedad cardiovascular puede intentar controlarse mediante la reparaci&#243;n-regeneraci&#243;n a trav&#233;s de dos posibilidades&#58; tratamiento farmacol&#243;gico para mejorar la disregulaci&#243;n de las EPC y terapia celular&#46; Sin embargo&#44; en este campo la significaci&#243;n fisiol&#243;gica y los riesgos a largo plazo&#44; concretamente la mala diferenciaci&#243;n o la transformaci&#243;n inadecuada&#44; no son claros en este momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Humanizaci&#243;n y reducci&#243;n del coste social de la enfermedad renal cr&#243;nica </span></p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 2008 cerca de 45&#46;000 personas en Espa&#241;a&#44; es decir&#44; alrededor de 1&#46;000 por mill&#243;n de poblaci&#243;n&#44; estaban en tratamiento renal sustitutivo&#44; cifra que se estima que casi se duplicar&#225; en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y al aumento en la prevalencia de otros procesos cr&#243;nicos como la diabetes mellitus&#46; Lo mismo ocurre en el mundo desarrollado&#44; donde a pesar de que la incidencia va estabiliz&#225;ndose la prevalencia de pacientes que reciben tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#44; bien sea con la modalidad de di&#225;lisis o trasplante renal&#44; contin&#250;a tambi&#233;n avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifras de 2&#46;200 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n en el a&#241;o 2008 en Taiw&#225;n y 1&#46;900 en Jap&#243;n o 1&#46;650 en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es alarmante este crecimiento de la prevalencia&#44; que puede desequilibrar los servicios sanitarios de algunos pa&#237;ses en el futuro<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ocurre en el resto de los pa&#237;ses desarrollados&#44; en Espa&#241;a la poblaci&#243;n que inicia di&#225;lisis est&#225; envejeciendo de forma asombrosa&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n el Registro Espa&#241;ol de Enfermos Renales del a&#241;o 2007&#44; con una poblaci&#243;n incidente de 125&#47;mill&#243;n de media&#44; la cifra de pacientes mayores de 75 a&#241;os es de 405 casos por mill&#243;n de poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Muchos de estos casos mayores de 75 a&#241;os presentan tres o m&#225;s comorbilidades y tienen expectativas de vida muy escasas&#46; La cuesti&#243;n &#233;tica ha de plantearse con valent&#237;a&#58; &#191;di&#225;lisis para todo el mundo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los pa&#237;ses desarrollados&#44; en el momento actual&#44; no tienen limitaciones para la aplicaci&#243;n de tratamiento renal sustitutivo&#46; Esta situaci&#243;n permite que&#44; con frecuencia&#44; no se eval&#250;e de forma adecuada la idoneidad del tratamiento en cada paciente concreto y&#44; sin embargo&#44; es evidente que no todos los pacientes se benefician de igual forma de este tratamiento&#46; Tenemos por delante reflexiones &#233;ticas muy importantes con nuestros pacientes y sus familiares que afortunadamente en Espa&#241;a se encuentran ya en nuestra revista NEFROLOG&#205;A<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; Algunos estudios que analizan retrospectivamente la supervivencia de pacientes mayores de 75 a&#241;os en cl&#237;nicas de predi&#225;lisis con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 encuentran que la ventaja de la di&#225;lisis se reduce sustancialmente por la comorbilidad y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en particular<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Un acercamiento realmente pr&#225;ctico a este tema es el realizado por Couchoud et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">56 </span>quienes&#44; con una graduaci&#243;n simple de comorbilidades&#44; predicen el pron&#243;stico a corto plazo en pacientes mayores de 75 a&#241;os que inician di&#225;lisis&#46; Ello puede ayudar a tomar una decisi&#243;n cl&#237;nica racional en la discusi&#243;n con pacientes y familiares&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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