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Se describe una paciente con intoxicaci&#243;n aguda por carbamazepina que fue tratada con &#233;xito con hemoperfusi&#243;n prolongada&#46; Este caso sirve para ilustrar que la hemoperfusi&#243;n prolongada con carb&#243;n activado resulta efectiva para disminuir con rapidez los niveles circulantes en casos de intoxicaci&#243;n aguda por carbamazepina en los que est&#233; indicado el empleo de t&#233;cnicas extracorp&#243;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 27 a&#241;os diagnosticada de trastorno de la personalidad cuyo tratamiento de base consist&#237;a en carbamazepina 400 mg&#47;d&#237;a&#44; venlafaxina 75 mg&#47;d&#237;a&#44; lorazepam 5 mg&#47;d&#237;a y clorazepato dipot&#225;sico 15 mg&#47;d&#237;a&#46; La paciente ingres&#243; por intento de suicidio tras ingerir una cantidad indeterminada de carbamazepina&#46; Cuando lleg&#243; a Urgencias&#44; hab&#237;an pasado unas cinco horas&#44; aproximadamente&#44; desde la ingesta del f&#225;rmaco&#46; La paciente estaba consciente con un Glasgow 7&#44; pupilas midri&#225;ticas&#44; con ligera somnolencia y desorientaci&#243;n&#46; Se infundieron 1&#46;500 ml de suero salino isot&#243;nico y 1&#46;500 ml de suero glucosado al 5&#37;&#46; La presi&#243;n arterial fue de 123&#47;65 mmHg&#44; la frecuencia card&#237;aca de 90 latidos&#47;min y la diuresis de 150-200 ml&#47;h&#46; Tras varios lavados g&#225;stricos con carb&#243;n activado&#44; el nivel de carbamazepina en el suero fue de 31&#44;2 &#181;g&#47;ml a las cinco horas de la ingesta del f&#225;rmaco&#46; Otros datos de laboratorio mostraron&#58; hematocrito 37&#37;&#44; hemoglobina 13 g&#47;dl&#44; leucocitos 12&#46;800&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; plaquetas 225&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; glucosa 80 mg&#47;dl&#44; urea 33 mg&#47;dl&#44; creatinina 0&#44;96 mg&#47;dl&#44; Na 138 mmol&#47;l&#44; K 3&#44;6 mmol&#47;l&#44; Cl 104 mmol&#47;l&#44; bicarbonato 20&#44;8 mmol&#47;l&#44; calcio total 8&#44;9 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 7&#44;5 g&#47;dl&#44; GOT 18 UI&#47;l&#44; GPT 37 UI&#47;l&#44; actividad de protrombina 110&#37;&#44; INR 0&#44;9&#46; ECG normal&#46; La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos para ser monitorizada&#44; y unas tres horas despu&#233;s de su ingreso se inici&#243; hemoperfusi&#243;n utilizando un cartucho de carb&#243;n activado &#40;Adsorba 300 C&#44; Gambro&#44; Hechingen&#44; Germany&#41; con un flujo sangu&#237;neo de 180 ml&#47;min&#46; El nivel de carbamazepina prehemoperfusi&#243;n fue de 19&#44;5 &#181;g&#47;ml&#46; Durante las cinco horas que dur&#243; la hemoperfusi&#243;n y tras ella se mantuvo hemodin&#225;micamente estable y con diuresis de 150 ml&#47;h&#46; El nivel de carbamazepina poshemoperfusi&#243;n fue de 7&#44;8 &#181;g&#47;ml&#44; y ocho horas m&#225;s tarde 3&#44;9 &#181;g&#47;ml&#46; Veinticuatro horas despu&#233;s&#44; la paciente fue dada de alta para seguir controles en Psiquiatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de carbamazepina en suero se determinaron mediante un inmunoensayo de polarizaci&#243;n fluorescente &#40;Abbott&#41;&#46; Se analizaron las muestras obtenidas al ingreso&#44; pre y poshemoperfusi&#243;n&#44; as&#237; como horas despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#46; El rango terap&#233;utico de carbamazepina es de 4 a 12 &#181;g&#47;ml&#46; Para determinar los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos espec&#237;ficos&#44; se utilizaron las concentraciones s&#233;ricas de carbamazepina&#44; y mediante el empleo de ecuaciones est&#225;ndar se calcularon la tasa constante de eliminaci&#243;n &#40;K<span class="elsevierStyleInf">el</span>&#41; y la vida media de la carbamazepina &#40;T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2</span>&#41; antes&#44; durante y despu&#233;s de la hemoperfusi&#243;n&#58; K<span class="elsevierStyleInf">el </span>&#40;h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41; &#61; 1&#47;tiempo &#42; ln &#40;C1&#47;C2&#41;&#59; T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2 </span>&#61; 0&#44;693&#47;K<span class="elsevierStyleInf">el</span>&#44; donde &#171;tiempo&#187; es el n&#250;mero de horas entre las concentraciones de carbamazepina &#171;C1&#187; y &#171;C2&#187;&#46; Se calcul&#243; la tasa de eliminaci&#243;n &#40;RR&#41; utilizando la f&#243;rmula&#58; RR &#61; 100 x&#40;1&#8211;C2&#47;C1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n y el metabolismo de la carbamazepina es complejo&#46; La carbamazepina tiene un peso molecular de 236 Daltons&#46; Tras su administraci&#243;n oral se absorbe lentamente &#40;70-95&#37;&#41;&#44; observ&#225;ndose el pico plasm&#225;tico m&#225;ximo entre 2 y 18 horas&#44; se une fuertemente a las prote&#237;nas &#40;80-85&#37;&#41; y su volumen de distribuci&#243;n es 1-2 l&#47;kg&#44; siendo su eliminaci&#243;n fundamentalmente hep&#225;tica mediante el sistema citocromo P450 &#40;CYP3A4&#41; y s&#243;lo un 1-3&#37; renal&#46; La vida media de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco es de 12 a 20 horas&#44; pero tras una sobredosis puede prolongarse hasta 55 horas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intoxicaci&#243;n por carbamazepina puede dar lugar a coma&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; arritmias&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y muerte&#46; La mortalidad puede llegar a ser de hasta el 13&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Teniendo en cuenta los niveles circulantes de carbamazepina&#44; la intoxicaci&#243;n se puede clasificar en cuatro estadios&#58; reca&#237;da potencialmente catastr&#243;fica con niveles &#60;11 &#181;g&#47;ml&#44; aturdimiento y ataxia a niveles de 11-15 &#181;g&#47;ml&#44; combatividad y alucinaciones a niveles de 15-25 &#181;g&#47;ml&#44; y convulsiones y coma a niveles &#62;25 &#181;g&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de la sobredosis de carbamazepina se han utilizado diversas t&#233;cnicas de eliminaci&#243;n extracorp&#243;reas&#44; tales como hemoperfusi&#243;n&#44; hemodi&#225;lisis&#44; combinaci&#243;n de ambas&#44; hemodiafiltraci&#243;n continua e incluso plasmaf&#233;resis<span class="elsevierStyleSup">3-21</span>&#46; Sin embargo&#44; desde los a&#241;os 80 la t&#233;cnica m&#225;s frecuentemente utilizada ha sido la hemoperfusi&#243;n con carb&#243;n activado&#44; que en algunos pacientes intoxicados ha permitido reducir los niveles circulantes de carbamazepina en un 25-50&#37;&#44; al cabo de unas 3-4 horas de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; En otros casos tratados con hemodi&#225;lisis con membranas de alta permeabilidad&#44; los niveles circulantes de carbamazepina se redujeron un 25-27&#37; en 3-4 horas<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En un caso reciente tratado durante cuatro horas con hemodi&#225;lisis&#44; la reducci&#243;n del nivel de carbamazepina fue mayor del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En otro estudio&#44; el uso combinado de hemodi&#225;lisis y hemoperfusi&#243;n result&#243; en una reducci&#243;n de los niveles s&#233;ricos del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La parad&#243;jica eficacia de la hemodi&#225;lisis en eliminar el f&#225;rmaco&#44; a pesar de su intensa fijaci&#243;n a las prote&#237;nas&#44; se ha tratado de explicar por la existencia de una elevada tasa de disociaci&#243;n de su uni&#243;n a las prote&#237;nas que tendr&#237;a lugar en los flujos contracorriente a trav&#233;s de los poros de la membrana del dializador<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En unos pocos casos en los que se realiz&#243; plasmaf&#233;resis&#44; los resultados fueron dispares<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>&#46; La hemodi&#225;lisis continua de alb&#250;mina ha sido otra opci&#243;n terap&#233;utica en la que la T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2 </span>de eliminaci&#243;n result&#243; ser de 4&#44;5 horas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por otra parte&#44; cuando se utiliz&#243; hemoperfusi&#243;n con carb&#243;n activado y hemofiltraci&#243;n de alto flujo&#44; la T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2 </span>de eliminaci&#243;n vari&#243; entre cuatro y ocho horas&#46; Por todo ello&#44; es evidente que se necesitan estudios en grupos m&#225;s amplios de pacientes para validar la eficacia de las distintas t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#46; Otras t&#233;cnicas como MARS y Prometheus tambi&#233;n podr&#237;an ser de utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A juzgar por los niveles iniciales de carbamazepina&#44; nuestra paciente present&#243; una intoxicaci&#243;n grave&#46; En ella&#44; el tiempo transcurrido desde la ingesta del f&#225;rmaco &#40;unas cinco horas&#41; pudo permitir la eliminaci&#243;n de alguna cantidad del mismo mediante el lavado gastrointestinal y&#44; probablemente&#44; su adsorci&#243;n por el carb&#243;n activado administrado por la sonda nasog&#225;strica&#46; Con cinco horas de hemoperfusi&#243;n el nivel s&#233;rico de carbamazepina descendi&#243; un 60&#37;&#44; y en las siguientes ocho horas&#44; s&#243;lo con diuresis forzada&#44; los niveles se mantuvieron en el rango terap&#233;utico sin que se produjera efecto rebote &#40;figura 1&#41;&#46; La T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2 </span>esperada de alrededor de 20 horas qued&#243; reducida a 3&#44;8 horas durante la hemoperfusi&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; En esta paciente&#44; la T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2 </span>de la carbamazepina durante la hemoperfusi&#243;n fue mucho menor que en los casos previamente comunicados donde se realizaron estudios toxicocin&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Por lo tanto&#44; en este caso la hemoperfusi&#243;n produjo una extracci&#243;n considerable de la carbamazepina circulante&#44; probablemente debido a su tiempo prolongado&#44; ya que seg&#250;n se ha estimado el cartucho se satura a las siete horas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tras la hemoperfusi&#243;n&#44; cuando s&#243;lo contaba la eliminaci&#243;n end&#243;gena &#40;hep&#225;tica y renal&#41;&#44; el aclaramiento espont&#225;neo de la carbamazepina origin&#243; una T<span class="elsevierStyleInf">1&#47;2 </span>de eliminaci&#243;n de ocho horas&#46; El curso hospitalario &#250;nicamente se complic&#243; por trombocitopenia transitoria&#44; consecuencia de la t&#233;cnica&#44; quedando resuelto el cuadro cl&#237;nico en 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; adem&#225;s de las medidas de soporte general&#44; que deben incluir el lavado g&#225;strico con carb&#243;n activado y la diuresis forzada que pueden eliminar una cantidad de f&#225;rmaco libre&#44; la hemoperfusi&#243;n precoz resulta efectiva para disminuir con rapidez los niveles circulantes de carbamazepina&#44; en los casos de intoxicaci&#243;n aguda en los que est&#233; indicado el empleo de t&#233;cnicas extracorp&#243;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10217108&#95;10217&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10217108_10217_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los niveles de carbamazepina tras la ingesta&#44; antes&#44; durante y tras el tratamiento con hemoperfusi&#243;n&#46; Niveles terap&#233;uticos 4-12 &#181;g&#47;ml"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de los niveles de carbamazepina tras la ingesta&#44; antes&#44; durante y tras el tratamiento con hemoperfusi&#243;n&#46; Niveles terap&#233;uticos 4-12 &#181;g&#47;ml</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10217108&#95;10217&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10217108_10217_t1.jpg" alt="Farmacocin&#233;tica de la carbamazepina antes&#44; 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