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Las modalidades de hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; o de hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; precisan el empleo de dializadores de alta permeabilidad y&#44; a la vez&#44; se debe disponer de monitores con control volum&#233;trico y doble bomba&#46; El l&#237;quido de sustituci&#243;n supuso un sobrecoste adicional&#44; motivo principal por el que se abandon&#243; la HF &#40;vol&#250;menes de reposici&#243;n superiores a 20 litros&#41;&#44; y fue una limitaci&#243;n esencial en las t&#233;cnicas iniciales de HDF con vol&#250;menes que oscilaban entre 3 y 10 litros&#46; Finalmente&#44; en la d&#233;cada de 1990&#44; la introducci&#243;n de t&#233;cnicas de HDF &#171;on-line&#187; en las que se utiliza el propio l&#237;quido de di&#225;lisis como soluci&#243;n de reposici&#243;n ha significado una verdadera revoluci&#243;n en las unidades de HD&#44; y se han necesitado m&#225;s de 10 a&#241;os para renovar y actualizar los tratamientos de agua&#44; disponer de monitores espec&#237;ficos&#44; e incorporar filtros de seguridad para asegurar la calidad de este l&#237;quido de reposici&#243;n &#40;l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HD puede considerarse una terapia sustitutiva renal que garantiza resultados razonables a corto plazo&#46; Sin embargo&#44; los resultados cl&#237;nicos a largo plazo podr&#237;an mejorarse&#46; La desnutrici&#243;n y la inflamaci&#243;n son comunes&#44; el control de la hiperfosforemia&#44; la hipertensi&#243;n y la insuficiencia card&#237;aca son pobres&#44; la rehabilitaci&#243;n y la calidad de vida son sub&#243;ptimas y las tasas de hospitalizaci&#243;n y de mortalidad son altas&#46; La causa m&#225;s com&#250;n de mortalidad en pacientes en HD de forma cr&#243;nica es la enfermedad cardiovascular&#44; que es la causa atribuida de muerte en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes&#46; En otras palabras&#44; el paciente dializado en estas condiciones mantiene el denominado s&#237;ndrome residual<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; que incluye mayor susceptibilidad a presentar infecciones&#44; disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno durante el ejercicio&#44; trastornos del sue&#241;o o de la capacidad de concentraci&#243;n&#44; depresi&#243;n&#44; menor capacidad de resistencia y un riesgo aumentado de presentar complicaciones cardiovasculares&#46; El s&#237;ndrome residual se ha atribuido a una incompleta depuraci&#243;n de solutos potencialmente dializables y a la acumulaci&#243;n de solutos de gran peso molecular que son dif&#237;ciles de eliminar mediante di&#225;lisis convencional&#46; La HDF con elevado l&#237;quido de reposici&#243;n proporciona una manera &#243;ptima de eliminar sustancias ur&#233;micas con un amplio rango de peso molecular&#44; desde peque&#241;os solutos a prote&#237;nas de bajo peso molecular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;POR QU&#201; DEBEMOS INCORPORAR LA CONVECCI&#211;N E IMPLANTAR DE FORMA SISTEM&#193;TICA LA HEMODIAFILTRACI&#211;N&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDF se puede indicar en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; ya que no existen contraindicaciones&#46; Las t&#233;cnicas de HDF con gran volumen de convecci&#243;n constituyen un avance hacia un tratamiento renal sustitutivo lo m&#225;s parecido al ri&#241;&#243;n nativo&#46; Estas t&#233;cnicas ofrecen una depuraci&#243;n mayor de sustancias ur&#233;micas de tama&#241;o molecular en un rango m&#225;s amplio&#44; requieren el uso de membranas biocompatibles y de l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro&#44; lo que se ha relacionado con ventajas cl&#237;nicas adicionales&#46; Recientes estudios observacionales de gran tama&#241;o ajustados para factores demogr&#225;ficos y de comorbilidad han demostrado una asociaci&#243;n con un riesgo m&#225;s bajo de mortalidad para HDF con m&#225;s de 15 litros de l&#237;quido de reposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se comentan los posibles beneficios cl&#237;nicos que pueden aportar las t&#233;cnicas convectivas&#58; mejor control de la hiperfosforemia&#44; desnutrici&#243;n e inflamaci&#243;n&#44; anemia&#44; complicaciones infecciosas&#44; dolor articular&#44; amiloidosis asociada con la di&#225;lisis&#44; tolerancia intradi&#225;lisis&#44; insomnio&#44; irritabilidad&#44; s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; polineuropat&#237;a y prurito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiperfosforemia</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDF mejora la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo y se podr&#237;a considerar una opci&#243;n para el tratamiento de la hiperfosforemia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Varios autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> han publicado que la HDF en l&#237;nea consigue una mayor depuraci&#243;n del f&#243;sforo que la HD convencional&#46; Sin embargo&#44; no hay que olvidar que lo m&#225;s importante es conseguir el control predi&#225;lisis del f&#243;sforo y&#44; aunque dos estudios<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> han observado una disminuci&#243;n del 8&#37;&#44; otros estudios no refieren cambios<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desnutrici&#243;n e inflamaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La anorexia en pacientes ur&#233;micos se ha relacionado con la acumulaci&#243;n de sustancias ur&#233;micas&#46; En ratas ur&#233;micas&#44; Anderstam&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> aislaron e identificaron toxinas en el rango de 1&#46;000-5&#46;000 Da en el plasma ur&#233;mico que suprim&#237;an el apetito de forma dosis-dependiente&#46; La administraci&#243;n de leptina&#44; 16&#46;000 Da&#44; en monos&#44; disminu&#237;a la ingesti&#243;n de comida e incrementaba el gasto de energ&#237;a&#44; por lo que al acumularse en los pacientes en di&#225;lisis podr&#237;a tener un efecto supresor del apetito<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las t&#233;cnicas convectivas permiten depurar mucho mejor estas toxinas de mayor tama&#241;o&#46; Estudios prospectivos y cruzados en los que se comparan HD con HDF &#171;on-line&#187; han comunicado una reducci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n y da&#241;o endotelial con las t&#233;cnicas convectivas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDF en l&#237;nea puede mejorar la respuesta a la eritropoyetina como resultado de la depuraci&#243;n de mol&#233;culas medias y de gran tama&#241;o que pueden inhibir la eritropoyesis&#46; Bonforte&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> demostraron una mejor&#237;a en la anemia de 32 pacientes con altos vol&#250;menes de convecci&#243;n&#46; Osawa&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> pudieron disminuir las dosis de&#160; critropoyetina en pacientes con push&#47;pull HDF&#46; Maduell et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> comprobaron una correcci&#243;n de la anemia en 37 pacientes con dosis m&#225;s bajas de eritropoyetina cuando fueron cambiados de HDF convencional &#40;4 l&#41; a hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea &#40;24 l&#41;&#46; Ward et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Wizemann&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> no pudieron confirmar estas observaciones en 24 y 23 pacientes&#44; respectivamente&#44; tratados con HDF en l&#237;nea comparados con 21 pacientes tratados con HD de alto flujo y 21 pacientes tratados con HD de bajo flujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones infecciosas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes ur&#233;micos tienen un riesgo significativo de complicaciones infecciosas&#46; De hecho&#44; estas complicaciones son la primera causa de la hospitalizaci&#243;n y la segunda causa de la muerte en pacientes de HD&#46; Varias prote&#237;nas inhibidoras de los granulocitos est&#225;n presentes en los pacientes ur&#233;micos&#44; y pueden contribuir a la alta incidencia de complicaciones infecciosas&#46; Las prote&#237;nas inhibidoras de degranulaci&#243;n I &#40;DIP I&#41; y las prote&#237;nas inhibidoras de los granulocitos &#40;GIP II&#41; inhiben in vitro la captaci&#243;n de glucosa y la quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares&#46; El factor D del complemento disminuye el aclaramiento de inmunocomplejos e inhibe la degranulaci&#243;n de los granulocitos&#46; Todas estas toxinas ur&#233;micas se eliminan mejor con HDF con alto volumen convectivo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolor articular</span></p><p class="elsevierStylePara">Maeda&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> observaron un aumento significativo en la amplitud del movimiento del brazo y una mejor&#237;a del dolor de la articulaci&#243;n del hombro en 30 pacientes despu&#233;s de que el tratamiento sustitutivo renal se cambiara de HD a push&#47;pull HDF &#40;30 l de volumen convectivo&#41;&#46; Las observaciones cl&#237;nicas de Kim et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> apoyan la hip&#243;tesis de que las sustancias relacionadas con el dolor articular pueden tener un tama&#241;o molecular mayor que la beta-2-microglobulina&#46; Estos autores investigaron la relaci&#243;n entre la mejor&#237;a del dolor articular y el patr&#243;n de depuraci&#243;n de prote&#237;nas de menor peso molecular&#44; observando &#237;ndices m&#225;s altos de depuraci&#243;n de alfa-1-microglobulina y alfa-1-glicoprote&#237;na &#225;cida con HDF en l&#237;nea que con HD de alto flujo&#46; Sato et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> tambi&#233;n observaron una disminuci&#243;n del dolor articular y mejoras significativas en la amplitud de los movimientos de aducci&#243;n y abducci&#243;n de las extremidades superiores cuando cambiaron a 6 pacientes que recib&#237;an hemodi&#225;lisis a HDF en l&#237;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Amiloidosis relacionada con la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes tratados con di&#225;lisis durante m&#225;s de 5 a&#241;os aparece de forma progresiva una amiloidois&#44; fundamentalmente osteoarticular&#44; por dep&#243;sito de fibrillas de beta-2-microglobulina&#46; Usando datos del registro japon&#233;s de pacientes en di&#225;lisis&#44; Nakai&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> investigaron en 1&#46;196 pacientes qu&#233; modalidad de tratamiento sustitutivo renal era m&#225;s eficaz para el tratamiento de la amiloidosis relacionada con la di&#225;lisis&#46; Tomando como valor de referencia la HD de bajo flujo el riesgo de presentar s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano se reduc&#237;a un 51&#37; para los pacientes que utilizaban HD de alto flujo&#44; mientras que en el caso de hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea fue de un 99&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tolerancia intradi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos convectivos se caracterizan por proporcionar una mayor estabilidad cardiovascular&#44; reduciendo la hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis incluso en pacientes de alto riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Donauer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> describieron una disminuci&#243;n de los efectos secundarios derivados de la hipotensi&#243;n durante el tratamiento con HDF en l&#237;nea y HD con baja temperatura&#46; En algunos pacientes con hipotensi&#243;n grave&#44; hemos observado &#40;datos no publicados&#41; una mejor&#237;a en la presi&#243;n arterial predi&#225;lisis con tratamientos altamente convectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones neurol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El insomnio&#44; la irritabilidad&#44; el s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; la polineuropat&#237;a o el prurito pueden deberse a la acumulaci&#243;n de mol&#233;culas de mediano o de gran tama&#241;o&#46; La HDF con alto volumen de sustituci&#243;n mejora estos s&#237;ntomas debido a una mejor depuraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;LA HEMODIAFILTRACI&#211;N MEJORA LA SUPERVIVENCIA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En 2005&#44; Rabindranath&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> realizaron un metaan&#225;lisis sobre HD&#44; HDF y acetate free biofiltration &#40;AFB&#41; en el que no encontraron diferencias significativas&#46; Sin embargo&#44; aunque se trate de una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; este trabajo no supone la realidad del problema&#44; ya que se incluyen al final tan s&#243;lo 19 estudios con un total de 588 pacientes&#46; Del total de pacientes&#44; 205 &#40;35&#37;&#41; corresponden al estudio de Locatelli publicado en 1996 con un seguimiento corto en el que se comparaba HD de bajo flujo frente a HD de alto flujo &#40;utilicen o no t&#233;cnicas de HDF&#41;&#46; Si se contabilizan los pacientes que recibieron HDF con m&#225;s de 15 litros de volumen de reposici&#243;n&#44; se aprecia que el n&#250;mero es inferior a 50&#46; Comparar a 588 pacientes en los que se mezclaron t&#233;cnicas de HD de bajo flujo&#44; HD de alto flujo&#44; HDF con menos de 15 litros de reposici&#243;n &#40;algunos con AFB&#41; y HDF con m&#225;s de 15 litros&#44; sin diferenciar el modo de infusi&#243;n &#40;predilucional o posdilucional&#41;&#44; no parece apropiado desde el punto de vista metodol&#243;gico&#46; Tampoco parece adecuado el per&#237;odo de seguimiento&#44; que oscil&#243; entre una sesi&#243;n y un a&#241;o en el 84&#37; de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hemos comentado que existen dos estudios observacionales de gran tama&#241;o multic&#233;ntricos&#44; ajustados para factores de confusi&#243;n demogr&#225;ficos y de comorbilidad&#44; mostrando una reducci&#243;n del 35&#37; de mortalidad para los pacientes que recib&#237;an hemodiafiltraci&#243;n con m&#225;s de 15 litros de l&#237;quido de reposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Al ser estudios retrospectivos y no aleatorizados pueden no ofrecer el grado de evidencia necesario para asegurar que este tratamiento es superior a la HD&#46; M&#225;s recientemente&#44; el estudio observacional prospectivo RISCAVID<span class="elsevierStyleSup">30</span> mostraba tambi&#233;n&#44; en los pacientes que recib&#237;an HDF &#171;on-line&#187;&#44; una reducci&#243;n de la mortalidad respecto a los pacientes que recib&#237;an HDF con bolsas de reposici&#243;n y m&#225;s significativo respecto a los que recib&#237;an HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Santoro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> han publicado recientemente un estudio aleatorizado en el que refer&#237;an que los pacientes que recibieron HDF ten&#237;an una mejor supervivencia que el grupo de HD&#46; La principal limitaci&#243;n de este estudio fue el n&#250;mero total de pacientes &#40;n &#61; 64&#41; y que se realiz&#243; en un solo centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen varios estudios multic&#233;ntricos&#44; prospectivos y aleatorizados en curso que podr&#225;n ayudarnos a analizar si las t&#233;cnicas convectivas son superiores a la HD&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en consideraci&#243;n que cada uno de ellos tiene un dise&#241;o diferente y se comentan a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estudio multic&#233;ntrico italiano<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El objetivo era incluir a 246 pacientes&#44; un 50&#37; en HD de bajo flujo&#44; un 25&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n predilucional y un 25&#37; en HF predilucional&#46; Se ha planteado un per&#237;odo de seguimiento superior a 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; The Duch Convective Transport Study &#40;Estudio CONTRAST&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Publicado en 2005 se pretende incluir a 800 pacientes&#44; un 50&#37; en HD de bajo flujo y el otro 50&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n posdilucional&#46; El per&#237;odo de seguimiento ser&#225; de 3 a&#241;os y el objetivo primario es la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estudio multic&#233;ntrico franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El objetivo fue incluir a 600 pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; el 50&#37; en HD de alto flujo y el otro 50&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n posdilucional&#46; El per&#237;odo de seguimiento ser&#225; de 2 a&#241;os y el&#160; objetivo primario es la tolerancia intradi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Estudio multic&#233;ntico catal&#225;n de supervivencia de la HDF &#171;on-line&#187; &#40;Estudio ESHOL&#41;&#46; Estudio todav&#237;a no publicado en el que ya se han incluido m&#225;s de 900 pacientes&#44; un 50&#37; en HD de alto flujo y el otro 50&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n posdilucional&#46; Con un per&#237;odo de seguimiento de 3 a&#241;os&#44; el objetivo primario es la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;HA LLEGADO EL MOMENTO DEL CAMBIO DE LAS T&#201;CNICAS S&#211;LO DIFUSIVAS A LAS CONVECTIVAS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por todo lo expuesto en esta revisi&#243;n se puede concluir que s&#237; es el momento adecuado de cambiar a las t&#233;cnicas convectivas&#46; En primer lugar&#44; porque el desarrollo tecnol&#243;gico conseguido tanto en el tratamiento del agua como en los avances en los monitores y la generalizaci&#243;n del uso de dializadores sint&#233;ticos de alto flujo hace realmente factible esta generalizaci&#243;n&#46; De hecho&#44; existen ya monitores de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; denominados sistemas terap&#233;uticos&#44; que est&#225;n dise&#241;ados para trabajar siempre en modalidades convectivas utilizando el propio l&#237;quido de di&#225;lisis como soluci&#243;n de reposici&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; porque hemos enumerado los posibles los beneficios cl&#237;nicos que pueden aportar estos tratamientos&#44; sin encontrar en la literatura ninguna publicaci&#243;n que muestre efectos no deseados&#44; aunque estamos a la espera de los resultados de estudios multic&#233;ntricos que aporten una mayor&#160; videncia cient&#237;fica&#46;</p>"
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Convección versus difusión: ¿ha llegado el momento del cambio?
Convection versus diffusion: Is it time to make a change?
Francisco Maduell Canalsa
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, Barcelona, España,
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Las modalidades de hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; o de hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; precisan el empleo de dializadores de alta permeabilidad y&#44; a la vez&#44; se debe disponer de monitores con control volum&#233;trico y doble bomba&#46; El l&#237;quido de sustituci&#243;n supuso un sobrecoste adicional&#44; motivo principal por el que se abandon&#243; la HF &#40;vol&#250;menes de reposici&#243;n superiores a 20 litros&#41;&#44; y fue una limitaci&#243;n esencial en las t&#233;cnicas iniciales de HDF con vol&#250;menes que oscilaban entre 3 y 10 litros&#46; Finalmente&#44; en la d&#233;cada de 1990&#44; la introducci&#243;n de t&#233;cnicas de HDF &#171;on-line&#187; en las que se utiliza el propio l&#237;quido de di&#225;lisis como soluci&#243;n de reposici&#243;n ha significado una verdadera revoluci&#243;n en las unidades de HD&#44; y se han necesitado m&#225;s de 10 a&#241;os para renovar y actualizar los tratamientos de agua&#44; disponer de monitores espec&#237;ficos&#44; e incorporar filtros de seguridad para asegurar la calidad de este l&#237;quido de reposici&#243;n &#40;l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HD puede considerarse una terapia sustitutiva renal que garantiza resultados razonables a corto plazo&#46; Sin embargo&#44; los resultados cl&#237;nicos a largo plazo podr&#237;an mejorarse&#46; La desnutrici&#243;n y la inflamaci&#243;n son comunes&#44; el control de la hiperfosforemia&#44; la hipertensi&#243;n y la insuficiencia card&#237;aca son pobres&#44; la rehabilitaci&#243;n y la calidad de vida son sub&#243;ptimas y las tasas de hospitalizaci&#243;n y de mortalidad son altas&#46; La causa m&#225;s com&#250;n de mortalidad en pacientes en HD de forma cr&#243;nica es la enfermedad cardiovascular&#44; que es la causa atribuida de muerte en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes&#46; En otras palabras&#44; el paciente dializado en estas condiciones mantiene el denominado s&#237;ndrome residual<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; que incluye mayor susceptibilidad a presentar infecciones&#44; disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno durante el ejercicio&#44; trastornos del sue&#241;o o de la capacidad de concentraci&#243;n&#44; depresi&#243;n&#44; menor capacidad de resistencia y un riesgo aumentado de presentar complicaciones cardiovasculares&#46; El s&#237;ndrome residual se ha atribuido a una incompleta depuraci&#243;n de solutos potencialmente dializables y a la acumulaci&#243;n de solutos de gran peso molecular que son dif&#237;ciles de eliminar mediante di&#225;lisis convencional&#46; La HDF con elevado l&#237;quido de reposici&#243;n proporciona una manera &#243;ptima de eliminar sustancias ur&#233;micas con un amplio rango de peso molecular&#44; desde peque&#241;os solutos a prote&#237;nas de bajo peso molecular<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;POR QU&#201; DEBEMOS INCORPORAR LA CONVECCI&#211;N E IMPLANTAR DE FORMA SISTEM&#193;TICA LA HEMODIAFILTRACI&#211;N&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDF se puede indicar en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; ya que no existen contraindicaciones&#46; Las t&#233;cnicas de HDF con gran volumen de convecci&#243;n constituyen un avance hacia un tratamiento renal sustitutivo lo m&#225;s parecido al ri&#241;&#243;n nativo&#46; Estas t&#233;cnicas ofrecen una depuraci&#243;n mayor de sustancias ur&#233;micas de tama&#241;o molecular en un rango m&#225;s amplio&#44; requieren el uso de membranas biocompatibles y de l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro&#44; lo que se ha relacionado con ventajas cl&#237;nicas adicionales&#46; Recientes estudios observacionales de gran tama&#241;o ajustados para factores demogr&#225;ficos y de comorbilidad han demostrado una asociaci&#243;n con un riesgo m&#225;s bajo de mortalidad para HDF con m&#225;s de 15 litros de l&#237;quido de reposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se comentan los posibles beneficios cl&#237;nicos que pueden aportar las t&#233;cnicas convectivas&#58; mejor control de la hiperfosforemia&#44; desnutrici&#243;n e inflamaci&#243;n&#44; anemia&#44; complicaciones infecciosas&#44; dolor articular&#44; amiloidosis asociada con la di&#225;lisis&#44; tolerancia intradi&#225;lisis&#44; insomnio&#44; irritabilidad&#44; s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; polineuropat&#237;a y prurito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiperfosforemia</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDF mejora la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo y se podr&#237;a considerar una opci&#243;n para el tratamiento de la hiperfosforemia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Varios autores<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> han publicado que la HDF en l&#237;nea consigue una mayor depuraci&#243;n del f&#243;sforo que la HD convencional&#46; Sin embargo&#44; no hay que olvidar que lo m&#225;s importante es conseguir el control predi&#225;lisis del f&#243;sforo y&#44; aunque dos estudios<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> han observado una disminuci&#243;n del 8&#37;&#44; otros estudios no refieren cambios<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desnutrici&#243;n e inflamaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La anorexia en pacientes ur&#233;micos se ha relacionado con la acumulaci&#243;n de sustancias ur&#233;micas&#46; En ratas ur&#233;micas&#44; Anderstam&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> aislaron e identificaron toxinas en el rango de 1&#46;000-5&#46;000 Da en el plasma ur&#233;mico que suprim&#237;an el apetito de forma dosis-dependiente&#46; La administraci&#243;n de leptina&#44; 16&#46;000 Da&#44; en monos&#44; disminu&#237;a la ingesti&#243;n de comida e incrementaba el gasto de energ&#237;a&#44; por lo que al acumularse en los pacientes en di&#225;lisis podr&#237;a tener un efecto supresor del apetito<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las t&#233;cnicas convectivas permiten depurar mucho mejor estas toxinas de mayor tama&#241;o&#46; Estudios prospectivos y cruzados en los que se comparan HD con HDF &#171;on-line&#187; han comunicado una reducci&#243;n de marcadores de inflamaci&#243;n y da&#241;o endotelial con las t&#233;cnicas convectivas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anemia</span></p><p class="elsevierStylePara">La HDF en l&#237;nea puede mejorar la respuesta a la eritropoyetina como resultado de la depuraci&#243;n de mol&#233;culas medias y de gran tama&#241;o que pueden inhibir la eritropoyesis&#46; Bonforte&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> demostraron una mejor&#237;a en la anemia de 32 pacientes con altos vol&#250;menes de convecci&#243;n&#46; Osawa&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> pudieron disminuir las dosis de&#160; critropoyetina en pacientes con push&#47;pull HDF&#46; Maduell et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> comprobaron una correcci&#243;n de la anemia en 37 pacientes con dosis m&#225;s bajas de eritropoyetina cuando fueron cambiados de HDF convencional &#40;4 l&#41; a hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea &#40;24 l&#41;&#46; Ward et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Wizemann&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> no pudieron confirmar estas observaciones en 24 y 23 pacientes&#44; respectivamente&#44; tratados con HDF en l&#237;nea comparados con 21 pacientes tratados con HD de alto flujo y 21 pacientes tratados con HD de bajo flujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones infecciosas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes ur&#233;micos tienen un riesgo significativo de complicaciones infecciosas&#46; De hecho&#44; estas complicaciones son la primera causa de la hospitalizaci&#243;n y la segunda causa de la muerte en pacientes de HD&#46; Varias prote&#237;nas inhibidoras de los granulocitos est&#225;n presentes en los pacientes ur&#233;micos&#44; y pueden contribuir a la alta incidencia de complicaciones infecciosas&#46; Las prote&#237;nas inhibidoras de degranulaci&#243;n I &#40;DIP I&#41; y las prote&#237;nas inhibidoras de los granulocitos &#40;GIP II&#41; inhiben in vitro la captaci&#243;n de glucosa y la quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares&#46; El factor D del complemento disminuye el aclaramiento de inmunocomplejos e inhibe la degranulaci&#243;n de los granulocitos&#46; Todas estas toxinas ur&#233;micas se eliminan mejor con HDF con alto volumen convectivo<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolor articular</span></p><p class="elsevierStylePara">Maeda&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> observaron un aumento significativo en la amplitud del movimiento del brazo y una mejor&#237;a del dolor de la articulaci&#243;n del hombro en 30 pacientes despu&#233;s de que el tratamiento sustitutivo renal se cambiara de HD a push&#47;pull HDF &#40;30 l de volumen convectivo&#41;&#46; Las observaciones cl&#237;nicas de Kim et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> apoyan la hip&#243;tesis de que las sustancias relacionadas con el dolor articular pueden tener un tama&#241;o molecular mayor que la beta-2-microglobulina&#46; Estos autores investigaron la relaci&#243;n entre la mejor&#237;a del dolor articular y el patr&#243;n de depuraci&#243;n de prote&#237;nas de menor peso molecular&#44; observando &#237;ndices m&#225;s altos de depuraci&#243;n de alfa-1-microglobulina y alfa-1-glicoprote&#237;na &#225;cida con HDF en l&#237;nea que con HD de alto flujo&#46; Sato et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> tambi&#233;n observaron una disminuci&#243;n del dolor articular y mejoras significativas en la amplitud de los movimientos de aducci&#243;n y abducci&#243;n de las extremidades superiores cuando cambiaron a 6 pacientes que recib&#237;an hemodi&#225;lisis a HDF en l&#237;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Amiloidosis relacionada con la di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes tratados con di&#225;lisis durante m&#225;s de 5 a&#241;os aparece de forma progresiva una amiloidois&#44; fundamentalmente osteoarticular&#44; por dep&#243;sito de fibrillas de beta-2-microglobulina&#46; Usando datos del registro japon&#233;s de pacientes en di&#225;lisis&#44; Nakai&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> investigaron en 1&#46;196 pacientes qu&#233; modalidad de tratamiento sustitutivo renal era m&#225;s eficaz para el tratamiento de la amiloidosis relacionada con la di&#225;lisis&#46; Tomando como valor de referencia la HD de bajo flujo el riesgo de presentar s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano se reduc&#237;a un 51&#37; para los pacientes que utilizaban HD de alto flujo&#44; mientras que en el caso de hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea fue de un 99&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tolerancia intradi&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos convectivos se caracterizan por proporcionar una mayor estabilidad cardiovascular&#44; reduciendo la hipotensi&#243;n intradi&#225;lisis incluso en pacientes de alto riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Donauer et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> describieron una disminuci&#243;n de los efectos secundarios derivados de la hipotensi&#243;n durante el tratamiento con HDF en l&#237;nea y HD con baja temperatura&#46; En algunos pacientes con hipotensi&#243;n grave&#44; hemos observado &#40;datos no publicados&#41; una mejor&#237;a en la presi&#243;n arterial predi&#225;lisis con tratamientos altamente convectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones neurol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">El insomnio&#44; la irritabilidad&#44; el s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; la polineuropat&#237;a o el prurito pueden deberse a la acumulaci&#243;n de mol&#233;culas de mediano o de gran tama&#241;o&#46; La HDF con alto volumen de sustituci&#243;n mejora estos s&#237;ntomas debido a una mejor depuraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;LA HEMODIAFILTRACI&#211;N MEJORA LA SUPERVIVENCIA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">En 2005&#44; Rabindranath&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> realizaron un metaan&#225;lisis sobre HD&#44; HDF y acetate free biofiltration &#40;AFB&#41; en el que no encontraron diferencias significativas&#46; Sin embargo&#44; aunque se trate de una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; este trabajo no supone la realidad del problema&#44; ya que se incluyen al final tan s&#243;lo 19 estudios con un total de 588 pacientes&#46; Del total de pacientes&#44; 205 &#40;35&#37;&#41; corresponden al estudio de Locatelli publicado en 1996 con un seguimiento corto en el que se comparaba HD de bajo flujo frente a HD de alto flujo &#40;utilicen o no t&#233;cnicas de HDF&#41;&#46; Si se contabilizan los pacientes que recibieron HDF con m&#225;s de 15 litros de volumen de reposici&#243;n&#44; se aprecia que el n&#250;mero es inferior a 50&#46; Comparar a 588 pacientes en los que se mezclaron t&#233;cnicas de HD de bajo flujo&#44; HD de alto flujo&#44; HDF con menos de 15 litros de reposici&#243;n &#40;algunos con AFB&#41; y HDF con m&#225;s de 15 litros&#44; sin diferenciar el modo de infusi&#243;n &#40;predilucional o posdilucional&#41;&#44; no parece apropiado desde el punto de vista metodol&#243;gico&#46; Tampoco parece adecuado el per&#237;odo de seguimiento&#44; que oscil&#243; entre una sesi&#243;n y un a&#241;o en el 84&#37; de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya hemos comentado que existen dos estudios observacionales de gran tama&#241;o multic&#233;ntricos&#44; ajustados para factores de confusi&#243;n demogr&#225;ficos y de comorbilidad&#44; mostrando una reducci&#243;n del 35&#37; de mortalidad para los pacientes que recib&#237;an hemodiafiltraci&#243;n con m&#225;s de 15 litros de l&#237;quido de reposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Al ser estudios retrospectivos y no aleatorizados pueden no ofrecer el grado de evidencia necesario para asegurar que este tratamiento es superior a la HD&#46; M&#225;s recientemente&#44; el estudio observacional prospectivo RISCAVID<span class="elsevierStyleSup">30</span> mostraba tambi&#233;n&#44; en los pacientes que recib&#237;an HDF &#171;on-line&#187;&#44; una reducci&#243;n de la mortalidad respecto a los pacientes que recib&#237;an HDF con bolsas de reposici&#243;n y m&#225;s significativo respecto a los que recib&#237;an HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Santoro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> han publicado recientemente un estudio aleatorizado en el que refer&#237;an que los pacientes que recibieron HDF ten&#237;an una mejor supervivencia que el grupo de HD&#46; La principal limitaci&#243;n de este estudio fue el n&#250;mero total de pacientes &#40;n &#61; 64&#41; y que se realiz&#243; en un solo centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad existen varios estudios multic&#233;ntricos&#44; prospectivos y aleatorizados en curso que podr&#225;n ayudarnos a analizar si las t&#233;cnicas convectivas son superiores a la HD&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en consideraci&#243;n que cada uno de ellos tiene un dise&#241;o diferente y se comentan a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Estudio multic&#233;ntrico italiano<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El objetivo era incluir a 246 pacientes&#44; un 50&#37; en HD de bajo flujo&#44; un 25&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n predilucional y un 25&#37; en HF predilucional&#46; Se ha planteado un per&#237;odo de seguimiento superior a 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; The Duch Convective Transport Study &#40;Estudio CONTRAST&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Publicado en 2005 se pretende incluir a 800 pacientes&#44; un 50&#37; en HD de bajo flujo y el otro 50&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n posdilucional&#46; El per&#237;odo de seguimiento ser&#225; de 3 a&#241;os y el objetivo primario es la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estudio multic&#233;ntrico franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El objetivo fue incluir a 600 pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; el 50&#37; en HD de alto flujo y el otro 50&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n posdilucional&#46; El per&#237;odo de seguimiento ser&#225; de 2 a&#241;os y el&#160; objetivo primario es la tolerancia intradi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Estudio multic&#233;ntico catal&#225;n de supervivencia de la HDF &#171;on-line&#187; &#40;Estudio ESHOL&#41;&#46; Estudio todav&#237;a no publicado en el que ya se han incluido m&#225;s de 900 pacientes&#44; un 50&#37; en HD de alto flujo y el otro 50&#37; en HDF &#171;on-line&#187; con infusi&#243;n posdilucional&#46; Con un per&#237;odo de seguimiento de 3 a&#241;os&#44; el objetivo primario es la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;HA LLEGADO EL MOMENTO DEL CAMBIO DE LAS T&#201;CNICAS S&#211;LO DIFUSIVAS A LAS CONVECTIVAS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Por todo lo expuesto en esta revisi&#243;n se puede concluir que s&#237; es el momento adecuado de cambiar a las t&#233;cnicas convectivas&#46; En primer lugar&#44; porque el desarrollo tecnol&#243;gico conseguido tanto en el tratamiento del agua como en los avances en los monitores y la generalizaci&#243;n del uso de dializadores sint&#233;ticos de alto flujo hace realmente factible esta generalizaci&#243;n&#46; De hecho&#44; existen ya monitores de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; denominados sistemas terap&#233;uticos&#44; que est&#225;n dise&#241;ados para trabajar siempre en modalidades convectivas utilizando el propio l&#237;quido de di&#225;lisis como soluci&#243;n de reposici&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; porque hemos enumerado los posibles los beneficios cl&#237;nicos que pueden aportar estos tratamientos&#44; sin encontrar en la literatura ninguna publicaci&#243;n que muestre efectos no deseados&#44; aunque estamos a la espera de los resultados de estudios multic&#233;ntricos que aporten una mayor&#160; videncia cient&#237;fica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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