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Esta situaci&#243;n&#44; que definiremos como AT adquirido<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> se ha relacionado con una alta incidencia de peritonitis y con la duraci&#243;n de la DP&#44; lo que sugiere que son la inflamaci&#243;n y la exposici&#243;n persistente a un l&#237;quido de di&#225;lisis no fisiol&#243;gico &#40;pH &#225;cido con lactato o alto contenido de glucosa&#41; los principales factores patog&#233;nicos&#46; El uso de pol&#237;meros de glucosa &#40;icodextrina&#41; como agente osm&#243;tico supone&#44; al menos desde el punto de vista te&#243;rico&#44; un factor que puede afectar a la evoluci&#243;n de la funci&#243;n peritoneal&#46; En un trabajo basado en el estudio EAPOS muestran como el uso de icodextrina&#44; en pacientes prevalentes&#44; se asocia con un menor aumento de la permeabilidad peritoneal con el tiempo en di&#225;lisis&#46; Tras este hallazgo se ha sugerido que el uso de icodextrina podr&#237;a permitir una menor utilizaci&#243;n de l&#237;quidos con alta concentraci&#243;n de glucosa&#44; lo que ayudar&#237;a a preservar la funci&#243;n peritoneal&#44; ya que se podr&#237;an conseguir altas UF en intercambios largos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otro lado&#44; algunos autores encuentran que el uso de icodextrina&#44; cuando se compara con soluciones convencionales&#44; se asocia a un nivel reducido de productos de degradaci&#243;n de la glucosa &#40;PDGs&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En contra de que la icodextrina pueda ayudar a preservar la funci&#243;n peritoneal est&#225; el hecho de que esta soluci&#243;n sigue conteniendo lactato y tiene un pH acido &#40;5&#44;2&#41; y que algunos autores han sugerido que puede aumentar la inflamaci&#243;n peritoneal y consecuentemente la permeabilidad<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es ver la evoluci&#243;n de la funci&#243;n peritoneal a corto- medio plazo en pacientes que inician DP utilizando un intercambio de icodextrina y ver si su comportamiento difiere de nuestro grupo hist&#243;rico que usa exclusivamente glucosa como agente osm&#243;tico y lactato como tamp&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y M&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen en el estudio 56 pacientes incidentes en el programa de DP entre Febrero de 1998 y octubre 2003&#46; Todos utilizaban desde el inicio un cambio con icodextrina y el resto de los cambios con soluciones est&#225;ndar de glucosa con lactato como <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> y pH acido&#46; Ocho pacientes &#40;14&#44;3&#37;&#41; se dializan con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; y 48 &#40;85&#44;7&#37;&#41; con di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; A todos ellos se les realiza una cin&#233;tica peritoneal basal &#40;entre 4-6 semanas tras el inicio de di&#225;lisis&#41; y a lo largo de la evoluci&#243;n se repite el estudio cin&#233;tico cada 6 meses en los pacientes que contin&#250;an en DP&#44; que fueron 49&#44; 38 &#44; 23 y 11 pacientes a los 6&#44; 12&#44; 18 y 24 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cin&#233;tica peritoneal se realiz&#243; seg&#250;n el protocolo estandarizado&#44; utilizando un intercambio de 4 horas con una bolsa de 2 litros y con concentraci&#243;n de glucosa del 3&#44;86&#37;&#46; Durante el estudio de funci&#243;n peritoneal los pacientes permanec&#237;an en ayunas y no se les administraba medicaci&#243;n con excepci&#243;n de bajas dosis de insulina subcut&#225;nea&#44; si era necesario&#46; Para medir la funci&#243;n difusiva se recogieron seis muestras del efluente peritoneal &#40;en los minutos 0&#44; 30&#44; 60&#44; 120&#44; 180 y 240&#41; y una de sangre&#46; Con estas determinaciones se calcul&#243; la relaci&#243;n D&#47;P creatinina &#40;D&#47;P cr&#41; descrita por Twardoski<span class="elsevierStyleSup">10</span> y los coeficientes de transferencia de masa de urea &#40;MTC urea&#41; y creatinina &#40;MTC cr&#41; seg&#250;n el modelo matem&#225;tico descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Con el fin de ver si la evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal era diferente seg&#250;n el punto de partida&#44; clasificamos a los pacientes en 4 grupos&#58; alto&#59; promedio alto&#59; promedio bajo y bajo&#44; seg&#250;n los cuartiles del MTC cr &#44; de nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comprobar la funci&#243;n de la acuaporinas se midi&#243;&#44; a la hora de permanencia en la cin&#233;tica&#44; el cribado de sodio expresado como el porcentaje de disminuci&#243;n relativa del sodio con respecto al sodio inicial de 132 mmol&#47;L&#44; en las cin&#233;ticas realizadas a los 6 y 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron el n&#250;mero de peritonitis en cada periodo de 6 meses y los d&#237;as de inflamaci&#243;n acumulados en cada periodo de 6 meses y totales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basal y semestralmente se midi&#243; la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; como promedio de aclaramiento de urea y creatinina &#44; el KT&#47;V y el aclaramiento semanal de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de inhibidores del enzima de conversi&#243;n &#40;IECAS&#41;&#44; bloqueantes de los receptores de angiotensina II &#40;ARA II&#41; y beta bloqueantes fue registrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto sobre el MTC cr a los doce meses de usar icodextrina se compar&#243; con un grupo &#8220;hist&#243;rico&#8221; que iniciaron di&#225;lisis en H &#46;la Paz entre 1980 y 2001 que usaba exclusivamente glucosa como agente osm&#243;tico y lactato como <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> cuyos datos han sido ya publicados<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS11&#46;0&#46; Los valores se expresan como la media &#177;SD&#46; Una p &#60;0&#44;05 se consider&#243; como significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Utilizamos el test de chi2 para comparar proporciones y la T-student para comparar medias&#46; Realizamos an&#225;lisis de medidas repetidas &#40;ANOVA&#41; y el test <span class="elsevierStyleItalic">post hoc </span>de Bonferroni&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de los pacientes era de 48&#44;3 &#177; 14 a&#241;os &#40;rango&#58; 20-85&#41;&#44; con un porcentaje de varones del 62&#44;5&#37; y un 17&#44;9&#37; de diab&#233;ticos&#46; La causas de la IRC eran&#58; 25&#37; Glomerulonefritis &#40;GN&#41;&#59; 17&#44;9&#37; nefropat&#237;a tubulointersticial&#59; 16&#44;1&#37; Diabetes Mellitus &#40;DM&#41;&#59; 16&#44;1&#37; sist&#233;mica&#59; 8&#44;9&#37; poliquistosis&#59; 7&#44;1&#37; nefroangiosclerosis&#59; 7&#44;1&#37; no filiada&#59; 1&#44;8&#37; vascular&#46; El 45&#37; de los pacientes utilizaba IECA&#44; el 22&#37; ARA II&#44; y el 45&#37; betabloqueantes&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas de la funci&#243;n peritoneal y las dosis de di&#225;lisis basales y repetidas semestralmente&#46; Los MTC de creatinina y urea y el D&#47;P cr descendieron de manera significativa con respecto a los basales a lo largo del primer a&#241;o y&#44; posteriormente&#44; se estabilizaron&#46; El cribado de sodio no vari&#243; entre los 6 y los 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tambi&#233;n ten&#237;an mayor transporte inicial&#44; MTC cr &#40;15&#44;8 &#177; 8&#44;6 vs&#46; 10&#44;8 &#177; 3&#44;4&#59; p &#61; ns&#41; y D&#47;P cr &#40;0&#44;78 &#177; 0&#44;11 vs&#46; 0&#44;71 &#177; 0&#44;08&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; No encontramos diferencias en la evoluci&#243;n de la permeabilidad en el primer a&#241;o entre diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#46; Tampoco encontramos diferencias significativas ni en las caracter&#237;sticas basales ni en la evoluci&#243;n del transporte peritoneal entre pacientes tratados con DPCA y DPA &#40;datos no mostrados&#41;&#46; No encontramos diferencias en la evoluci&#243;n del MTC cr basal seg&#250;n el uso o no de IECA y&#47;o ARA II a lo largo del primer a&#241;o &#40;10&#44;4 &#177; 4&#44;2 a 7&#44;4 &#177; 2&#44;7 en los que usan IECA o ARA II y 11 &#177; 5&#44;3 a 9&#44;2 &#177; 2&#44;8 en los que no los utilizaron&#41;&#46; S&#243;lo 12 pacientes &#40;21&#44;4&#37;&#41; tuvieron peritonitis en el primer a&#241;o y s&#243;lo tres &#40;5&#44;3&#37;&#41; tuvieron m&#225;s de cuatro d&#237;as de peritonitis acumulados&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas en la evoluci&#243;n de los MTC y D&#47;P cr entre los pacientes que tuvieron o no peritonitis&#46; Cuando se dividieron a los pacientes en cuatro categor&#237;as de tipo de transporte seg&#250;n los cuartiles de MTC cr basal&#44; encontramos que aquellos pacientes que ten&#237;an mayor permeabilidad peritoneal basal fueron los que presentaron una mayor disminuci&#243;n de MTC cr a lo largo del primer a&#241;o &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos los resultados actuales con el grupo hist&#243;rico&#44; observamos que los pacientes del grupo hist&#243;rico ten&#237;an mayor edad &#40;51&#44;9 &#177; 16&#41;&#44; hab&#237;a un mayor porcentaje de diab&#233;ticos &#40;25&#37;&#41; y una mayor incidencia de peritonitis &#40;35&#37; de pacientes sufrieron una peritonitis en el primer a&#241;o&#41;&#46; No est&#225;n registrados los datos de toma de IECA o ARA II en el grupo hist&#243;rico&#44; aunque es previsible que su uso fuese menor por la &#233;poca que abarca este grupo &#40;1980-2001&#41;&#46; En ambos grupos icodextrina &#40;actual&#41; e hist&#243;rico hubo un descenso del MTC cr en el conjunto de pacientes&#44; entre el inicio y los doce meses de DP&#44; pero en el grupo icodextrina &#40;11&#44;7 &#177; 5&#44;7 a 8&#44;1 &#177; 3&#41; &#233;ste fue significativamente mayor que el obtenido en el grupo hist&#243;rico&#44; que s&#243;lo usaba glucosa &#40;10&#44;5 &#177; 5&#44;3 vs&#46; 10&#44;1 &#177; 4&#44;6&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de poder comparar el comportamiento de los pacientes de ambos grupos&#44; los dividimos seg&#250;n los quintiles basales de MTC cr descritos en el trabajo previo&#58;<span class="elsevierStyleSup">9</span> al igual que en el grupo hist&#243;rico &#40;figura 2A&#41;&#44; los pacientes con mayor transporte peritoneal basal son los que muestran una disminuci&#243;n significativa del MTC cr a lo largo del primer a&#241;o &#40;figura 2B&#41;&#46; No obstante&#44; hay que se&#241;alar que los pacientes de este trabajo tienen MTC cr basales m&#225;s altos que los hist&#243;ricos &#40;11&#44;7 &#177; 5&#44;7 vs&#46; 10&#44;5 &#177; 5&#44;3&#41; y que las mayores disminuciones de permeabilidad peritoneal se observan en pacientes con MTC cr m&#225;s altos&#44; mientras que en aquellos en los que el MTC era inferior a 10 la permeabilidad peritoneal pr&#225;cticamente no var&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como podemos ver en la tabla 1&#44; el cribado de sodio no cambi&#243; significativamente con el tiempo&#46; Pero&#44; al igual que ocurre con los MTC&#44; el cribado de sodio tambi&#233;n tiende a normalizarse en los primeros meses de DP &#40;figura 3&#41;&#46; As&#237;&#44; en los pacientes con un cribado de sodio a los seis meses menor de la mediana &#40;3&#44;5&#37;&#41; observamos una mejor&#237;a del mismo &#40;pasando del 2&#44;7 al 3&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que en los que tienen un alto cribado&#44; &#233;ste disminuye &#40;del 5&#44;6 al 4&#44;6&#37;&#41;&#46; No encontramos diferencias en el cribado de sodio a los seis meses ni en la evoluci&#243;n a los 18 meses en funci&#243;n del sexo&#44; el tipo de di&#225;lisis&#44; la existencia o no de diabetes&#44; el uso de f&#225;rmacos o haber padecido peritonitis&#46; El cribado de sodio mantuvo una buena correlaci&#243;n con el MTCr &#40;r &#61; -0&#44;39&#59; p &#61; 0&#44;016&#41;&#44; pero no con el D&#47;Pcr&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio realizado sobre pacientes incidentes en DP que utilizan un intercambio de icodextrina desde el inicio de la DP&#44; encontramos que la funci&#243;n peritoneal tiende a normalizarse en los primeros meses de DP&#44; lo que se expresa en un acercamiento hacia la normalidad de los valores extremos de MTC cr&#46; Esta tendencia a la normalizaci&#243;n ocurre fundamentalmente en pacientes con muy alta permeabilidad inicial en los que observamos un descenso importante de la misma a lo largo de los primeros meses de DP&#46; Este hecho ya ha sido comunicado por nuestro grupo en trabajos previos&#44; realizados con l&#237;quidos que utilizan exclusivamente glucosa como agente osm&#243;tico y lactato como tamp&#243;n&#58; tras los primeros meses de contacto con los l&#237;quidos de di&#225;lisis&#44; si no ocurren peritonitis graves&#44; la funci&#243;n peritoneal tiende a normalizarse&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> Por otro lado&#44; tambi&#233;n hemos observado en otros trabajos que la cin&#233;tica peritoneal realizada a los seis meses y al a&#241;o ser&#237;a m&#225;s representativa de lo que va a ocurrir a largo plazo&#44; sobre todo en los valores extremos&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; fundamentalmente se pretende valorar si el uso de icodextrina en pacientes incidentes en DP aporta alguna ventaja en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n peritoneal&#46; En efecto&#44; la evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal con icodextrina es parecida a la observada con el uso de las soluciones cl&#225;sicas de glucosa lactato &#40;figuras 2A y 2B&#41;&#44; con una tendencia a la normalizaci&#243;n de los MTC cr y una mayor disminuci&#243;n de la permeabilidad en los primeros meses en pacientes con valores altos de MTC cr&#46; No obstante&#44; de manera global&#44; el descenso de MTC cr fue significativamente mayor &#40;p &#60;0&#44;001&#41; en el grupo de icodextrina que en el grupo &#171;hist&#243;rico&#187;&#44; que s&#243;lo usaba glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las explicaciones para este mayor descenso de la permeabilidad en el primer a&#241;o en el grupo de icodextrina pueden se varias&#44; ya que es un grupo con menor incidencia de peritonitis&#44; mayor uso de IECA y que parten de un mayor MTC cr basal&#44; y es precisamente en los AT basales en los que m&#225;s se ve el descenso de permeabilidad en los primeros meses&#46; Pero&#44; posiblemente&#44; el uso de icodextrina contribuya a este mejor comportamiento de la permeabilidad peritoneal&#44; ya que permite un menor uso de glucosa hipert&#243;nica en pacientes AT basales&#46; Las soluciones con alta concentraci&#243;n de glucosa pueden tener efectos t&#243;xicos sobre el peritoneo&#44; tanto directos como por la producci&#243;n de PDG&#44; sobre todo y teniendo en cuenta que nos estamos comparando con un grupo hist&#243;rico que utilizaba lactato&#44; hecho que favorece la formaci&#243;n de PDG&#46; Los hallazgos de este trabajo realizado en pacientes incidentes&#44; sumados a los resultados del estudio EAPOS realizado en pacientes prevalentes&#44;6 donde se observa que en pacientes que llevan una media de tres a&#241;os en DP el uso de icodextrina enlentece el aumento de permeabilidad peritoneal que se produce con el tiempo en DP&#44; vendr&#237;an a confirmar el efecto beneficioso del uso de icodextrina en pacientes con AT peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados con el cribado de sodio vienen a confirmar la posibilidad de mejor&#237;a de la funci&#243;n de la membrana peritoneal tras los primeros contactos con las soluciones de di&#225;lisis&#46; Observamos que los pacientes con bajo cribado de sodio inicial tambi&#233;n mejoran en los primeros meses&#44; lo que casi con toda seguridad ir&#225; asociado a una mejor&#237;a de la UF&#46; As&#237;&#44; en estos pacientes&#44; el uso de icodextrina no s&#243;lo permitir&#237;a obtener buenas UF pese a tener una alta permeabilidad y un mal cribado de sodio&#44; sino que evitar&#237;a usar glucosa hipert&#243;nica y sus efectos nocivos sobre la membrana peritoneal&#44; ya desde el inicio de la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la correlaci&#243;n del cribado de sodio con el MTC cr y no con el D&#47;P cr&#44; y el hecho de que sean los pacientes AT &#40;cuartil m&#225;s alto de MTCr&#41; y los pacientes con bajo cribado los que m&#225;s pueden mejorar en el primer a&#241;o&#44; nos lleva a recomendar la realizaci&#243;n de cin&#233;ticas en el primer a&#241;o con glucosa al 3&#44;86&#37;&#44; determinando el cribado de sodio y&#47;o MTC cr con el fin de detectar aquellos pacientes que m&#225;s se podr&#237;an beneficiar del uso de pol&#237;meros de glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados tienen una gran importancia&#44; precisamente en un momento en el que se est&#225; debatiendo el valor pron&#243;stico sobre morbimortalidad del AT basal&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> habiendo incluso algunos autores que han llegado a sugerir que estos pacientes son malos candidatos a DP y deber&#237;an pasar a HD&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Con este estudio&#44; demostramos que el estado de muy AT peritoneal basal puede ser parcialmente reversible y que el uso de icodextrina&#44; que permite altas UF sin abuso de glucosa&#44; parece mejorar el comportamiento de los AT en los primeros meses de la DP&#46; La mayor&#237;a de los estudios en los que se ha encontrado una peor supervivencia del AT basal est&#225;n realizados con pacientes en DPCA utilizando exclusivamente soluciones de glucosa como agente osm&#243;tico&#44;<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> mientras que en los estudios con pacientes en DPA y&#47;o que usan icodextrina el valor predictivo del AT sobre la morbimortalidad se pierde&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor limitaci&#243;n de este trabajo es que se compara con un grupo hist&#243;rico que no tiene exactamente las mismas caracter&#237;sticas que el actual en t&#233;rminos de permeabilidad&#44; uso de IECA o ARA II&#44; o incidencia de peritonitis&#44; y es posible que alguno o varios de estos hechos est&#233;n contribuyendo a este mayor descenso de la permeabilidad en el primer a&#241;o&#46; Por otro lado&#44; tanto en el grupo hist&#243;rico como en el actual se utiliza lactato como tamp&#243;n&#44; lo que puede favorecer la formaci&#243;n de PDG y la toxicidad peritoneal del abuso de glucosa&#46; Ser&#237;a conveniente realizar una comparaci&#243;n entre el uso de icodextrina y soluciones con glucosa bajas en PDG&#44; pero no disponemos de este grupo para compararlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el uso de un intercambio de icodextrina en pacientes con AT al inicio de la DP podr&#237;a ayudar a corregir la alta permeabilidad basal en los primeros meses de di&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44; las cin&#233;ticas realizadas a los 6 y 12 meses tras el inicio de di&#225;lisis son m&#225;s representativas de la funci&#243;n peritoneal a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A Fernando &#193;lvarez-Ude&#44; por su lectura cr&#237;tica y asesoramiento estad&#237;stico&#46;</p>"
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Efecto del uso de icodextrina de inicio sobre la permeabilidad perioneal
Effect of using icodextrin as a starting therapy for peritoneal permeability
Mª José Fernández-Reyesa, Manuel Herasa, Rosa Sancheza, Mª Auxiliadora Bajob, Gloria del Pesob, Teresa Oleab, Rafael Sanchez-Villanuevab, Elena Gonzalezb, Rafael Selgasb
a Hospital General de Segovia, Segovia, Segovia, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; ha demostrado ser una opci&#243;n de tratamiento para la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; con resultados a corto-medio plazo equivalentes o superiores a los de la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; en t&#233;rminos de supervivencia del paciente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Al ser el peritoneo una membrana biol&#243;gica que se expone de manera reiterada al contacto con l&#237;quidos no biocompatibles&#44; sus caracter&#237;sticas pueden ser diferentes entre pacientes ya desde el inicio de di&#225;lisis y variar a lo largo del tiempo&#46; Aproximadamente un 20&#37; de los pacientes en DP desarrollan a medio&#8211;largo plazo un estado de alto transportador &#40;AT&#41; que conlleva un fracaso paralelo de transporte de agua o ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;<span class="elsevierStyleSup">4-5</span>&#46; Esta situaci&#243;n&#44; que definiremos como AT adquirido<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> se ha relacionado con una alta incidencia de peritonitis y con la duraci&#243;n de la DP&#44; lo que sugiere que son la inflamaci&#243;n y la exposici&#243;n persistente a un l&#237;quido de di&#225;lisis no fisiol&#243;gico &#40;pH &#225;cido con lactato o alto contenido de glucosa&#41; los principales factores patog&#233;nicos&#46; El uso de pol&#237;meros de glucosa &#40;icodextrina&#41; como agente osm&#243;tico supone&#44; al menos desde el punto de vista te&#243;rico&#44; un factor que puede afectar a la evoluci&#243;n de la funci&#243;n peritoneal&#46; En un trabajo basado en el estudio EAPOS muestran como el uso de icodextrina&#44; en pacientes prevalentes&#44; se asocia con un menor aumento de la permeabilidad peritoneal con el tiempo en di&#225;lisis&#46; Tras este hallazgo se ha sugerido que el uso de icodextrina podr&#237;a permitir una menor utilizaci&#243;n de l&#237;quidos con alta concentraci&#243;n de glucosa&#44; lo que ayudar&#237;a a preservar la funci&#243;n peritoneal&#44; ya que se podr&#237;an conseguir altas UF en intercambios largos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otro lado&#44; algunos autores encuentran que el uso de icodextrina&#44; cuando se compara con soluciones convencionales&#44; se asocia a un nivel reducido de productos de degradaci&#243;n de la glucosa &#40;PDGs&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En contra de que la icodextrina pueda ayudar a preservar la funci&#243;n peritoneal est&#225; el hecho de que esta soluci&#243;n sigue conteniendo lactato y tiene un pH acido &#40;5&#44;2&#41; y que algunos autores han sugerido que puede aumentar la inflamaci&#243;n peritoneal y consecuentemente la permeabilidad<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es ver la evoluci&#243;n de la funci&#243;n peritoneal a corto- medio plazo en pacientes que inician DP utilizando un intercambio de icodextrina y ver si su comportamiento difiere de nuestro grupo hist&#243;rico que usa exclusivamente glucosa como agente osm&#243;tico y lactato como tamp&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y M&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen en el estudio 56 pacientes incidentes en el programa de DP entre Febrero de 1998 y octubre 2003&#46; Todos utilizaban desde el inicio un cambio con icodextrina y el resto de los cambios con soluciones est&#225;ndar de glucosa con lactato como <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> y pH acido&#46; Ocho pacientes &#40;14&#44;3&#37;&#41; se dializan con di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria &#40;DPCA&#41; y 48 &#40;85&#44;7&#37;&#41; con di&#225;lisis peritoneal autom&#225;tica &#40;DPA&#41;&#46; A todos ellos se les realiza una cin&#233;tica peritoneal basal &#40;entre 4-6 semanas tras el inicio de di&#225;lisis&#41; y a lo largo de la evoluci&#243;n se repite el estudio cin&#233;tico cada 6 meses en los pacientes que contin&#250;an en DP&#44; que fueron 49&#44; 38 &#44; 23 y 11 pacientes a los 6&#44; 12&#44; 18 y 24 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cin&#233;tica peritoneal se realiz&#243; seg&#250;n el protocolo estandarizado&#44; utilizando un intercambio de 4 horas con una bolsa de 2 litros y con concentraci&#243;n de glucosa del 3&#44;86&#37;&#46; Durante el estudio de funci&#243;n peritoneal los pacientes permanec&#237;an en ayunas y no se les administraba medicaci&#243;n con excepci&#243;n de bajas dosis de insulina subcut&#225;nea&#44; si era necesario&#46; Para medir la funci&#243;n difusiva se recogieron seis muestras del efluente peritoneal &#40;en los minutos 0&#44; 30&#44; 60&#44; 120&#44; 180 y 240&#41; y una de sangre&#46; Con estas determinaciones se calcul&#243; la relaci&#243;n D&#47;P creatinina &#40;D&#47;P cr&#41; descrita por Twardoski<span class="elsevierStyleSup">10</span> y los coeficientes de transferencia de masa de urea &#40;MTC urea&#41; y creatinina &#40;MTC cr&#41; seg&#250;n el modelo matem&#225;tico descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Con el fin de ver si la evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal era diferente seg&#250;n el punto de partida&#44; clasificamos a los pacientes en 4 grupos&#58; alto&#59; promedio alto&#59; promedio bajo y bajo&#44; seg&#250;n los cuartiles del MTC cr &#44; de nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para comprobar la funci&#243;n de la acuaporinas se midi&#243;&#44; a la hora de permanencia en la cin&#233;tica&#44; el cribado de sodio expresado como el porcentaje de disminuci&#243;n relativa del sodio con respecto al sodio inicial de 132 mmol&#47;L&#44; en las cin&#233;ticas realizadas a los 6 y 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron el n&#250;mero de peritonitis en cada periodo de 6 meses y los d&#237;as de inflamaci&#243;n acumulados en cada periodo de 6 meses y totales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basal y semestralmente se midi&#243; la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; como promedio de aclaramiento de urea y creatinina &#44; el KT&#47;V y el aclaramiento semanal de creatinina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de inhibidores del enzima de conversi&#243;n &#40;IECAS&#41;&#44; bloqueantes de los receptores de angiotensina II &#40;ARA II&#41; y beta bloqueantes fue registrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto sobre el MTC cr a los doce meses de usar icodextrina se compar&#243; con un grupo &#8220;hist&#243;rico&#8221; que iniciaron di&#225;lisis en H &#46;la Paz entre 1980 y 2001 que usaba exclusivamente glucosa como agente osm&#243;tico y lactato como <span class="elsevierStyleItalic">buffer</span> cuyos datos han sido ya publicados<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS11&#46;0&#46; Los valores se expresan como la media &#177;SD&#46; Una p &#60;0&#44;05 se consider&#243; como significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Utilizamos el test de chi2 para comparar proporciones y la T-student para comparar medias&#46; Realizamos an&#225;lisis de medidas repetidas &#40;ANOVA&#41; y el test <span class="elsevierStyleItalic">post hoc </span>de Bonferroni&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La media de edad de los pacientes era de 48&#44;3 &#177; 14 a&#241;os &#40;rango&#58; 20-85&#41;&#44; con un porcentaje de varones del 62&#44;5&#37; y un 17&#44;9&#37; de diab&#233;ticos&#46; La causas de la IRC eran&#58; 25&#37; Glomerulonefritis &#40;GN&#41;&#59; 17&#44;9&#37; nefropat&#237;a tubulointersticial&#59; 16&#44;1&#37; Diabetes Mellitus &#40;DM&#41;&#59; 16&#44;1&#37; sist&#233;mica&#59; 8&#44;9&#37; poliquistosis&#59; 7&#44;1&#37; nefroangiosclerosis&#59; 7&#44;1&#37; no filiada&#59; 1&#44;8&#37; vascular&#46; El 45&#37; de los pacientes utilizaba IECA&#44; el 22&#37; ARA II&#44; y el 45&#37; betabloqueantes&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas de la funci&#243;n peritoneal y las dosis de di&#225;lisis basales y repetidas semestralmente&#46; Los MTC de creatinina y urea y el D&#47;P cr descendieron de manera significativa con respecto a los basales a lo largo del primer a&#241;o y&#44; posteriormente&#44; se estabilizaron&#46; El cribado de sodio no vari&#243; entre los 6 y los 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tambi&#233;n ten&#237;an mayor transporte inicial&#44; MTC cr &#40;15&#44;8 &#177; 8&#44;6 vs&#46; 10&#44;8 &#177; 3&#44;4&#59; p &#61; ns&#41; y D&#47;P cr &#40;0&#44;78 &#177; 0&#44;11 vs&#46; 0&#44;71 &#177; 0&#44;08&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46; No encontramos diferencias en la evoluci&#243;n de la permeabilidad en el primer a&#241;o entre diab&#233;ticos y no diab&#233;ticos&#46; Tampoco encontramos diferencias significativas ni en las caracter&#237;sticas basales ni en la evoluci&#243;n del transporte peritoneal entre pacientes tratados con DPCA y DPA &#40;datos no mostrados&#41;&#46; No encontramos diferencias en la evoluci&#243;n del MTC cr basal seg&#250;n el uso o no de IECA y&#47;o ARA II a lo largo del primer a&#241;o &#40;10&#44;4 &#177; 4&#44;2 a 7&#44;4 &#177; 2&#44;7 en los que usan IECA o ARA II y 11 &#177; 5&#44;3 a 9&#44;2 &#177; 2&#44;8 en los que no los utilizaron&#41;&#46; S&#243;lo 12 pacientes &#40;21&#44;4&#37;&#41; tuvieron peritonitis en el primer a&#241;o y s&#243;lo tres &#40;5&#44;3&#37;&#41; tuvieron m&#225;s de cuatro d&#237;as de peritonitis acumulados&#44; no encontr&#225;ndose diferencias significativas en la evoluci&#243;n de los MTC y D&#47;P cr entre los pacientes que tuvieron o no peritonitis&#46; Cuando se dividieron a los pacientes en cuatro categor&#237;as de tipo de transporte seg&#250;n los cuartiles de MTC cr basal&#44; encontramos que aquellos pacientes que ten&#237;an mayor permeabilidad peritoneal basal fueron los que presentaron una mayor disminuci&#243;n de MTC cr a lo largo del primer a&#241;o &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos los resultados actuales con el grupo hist&#243;rico&#44; observamos que los pacientes del grupo hist&#243;rico ten&#237;an mayor edad &#40;51&#44;9 &#177; 16&#41;&#44; hab&#237;a un mayor porcentaje de diab&#233;ticos &#40;25&#37;&#41; y una mayor incidencia de peritonitis &#40;35&#37; de pacientes sufrieron una peritonitis en el primer a&#241;o&#41;&#46; No est&#225;n registrados los datos de toma de IECA o ARA II en el grupo hist&#243;rico&#44; aunque es previsible que su uso fuese menor por la &#233;poca que abarca este grupo &#40;1980-2001&#41;&#46; En ambos grupos icodextrina &#40;actual&#41; e hist&#243;rico hubo un descenso del MTC cr en el conjunto de pacientes&#44; entre el inicio y los doce meses de DP&#44; pero en el grupo icodextrina &#40;11&#44;7 &#177; 5&#44;7 a 8&#44;1 &#177; 3&#41; &#233;ste fue significativamente mayor que el obtenido en el grupo hist&#243;rico&#44; que s&#243;lo usaba glucosa &#40;10&#44;5 &#177; 5&#44;3 vs&#46; 10&#44;1 &#177; 4&#44;6&#41; &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de poder comparar el comportamiento de los pacientes de ambos grupos&#44; los dividimos seg&#250;n los quintiles basales de MTC cr descritos en el trabajo previo&#58;<span class="elsevierStyleSup">9</span> al igual que en el grupo hist&#243;rico &#40;figura 2A&#41;&#44; los pacientes con mayor transporte peritoneal basal son los que muestran una disminuci&#243;n significativa del MTC cr a lo largo del primer a&#241;o &#40;figura 2B&#41;&#46; No obstante&#44; hay que se&#241;alar que los pacientes de este trabajo tienen MTC cr basales m&#225;s altos que los hist&#243;ricos &#40;11&#44;7 &#177; 5&#44;7 vs&#46; 10&#44;5 &#177; 5&#44;3&#41; y que las mayores disminuciones de permeabilidad peritoneal se observan en pacientes con MTC cr m&#225;s altos&#44; mientras que en aquellos en los que el MTC era inferior a 10 la permeabilidad peritoneal pr&#225;cticamente no var&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como podemos ver en la tabla 1&#44; el cribado de sodio no cambi&#243; significativamente con el tiempo&#46; Pero&#44; al igual que ocurre con los MTC&#44; el cribado de sodio tambi&#233;n tiende a normalizarse en los primeros meses de DP &#40;figura 3&#41;&#46; As&#237;&#44; en los pacientes con un cribado de sodio a los seis meses menor de la mediana &#40;3&#44;5&#37;&#41; observamos una mejor&#237;a del mismo &#40;pasando del 2&#44;7 al 3&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que en los que tienen un alto cribado&#44; &#233;ste disminuye &#40;del 5&#44;6 al 4&#44;6&#37;&#41;&#46; No encontramos diferencias en el cribado de sodio a los seis meses ni en la evoluci&#243;n a los 18 meses en funci&#243;n del sexo&#44; el tipo de di&#225;lisis&#44; la existencia o no de diabetes&#44; el uso de f&#225;rmacos o haber padecido peritonitis&#46; El cribado de sodio mantuvo una buena correlaci&#243;n con el MTCr &#40;r &#61; -0&#44;39&#59; p &#61; 0&#44;016&#41;&#44; pero no con el D&#47;Pcr&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio realizado sobre pacientes incidentes en DP que utilizan un intercambio de icodextrina desde el inicio de la DP&#44; encontramos que la funci&#243;n peritoneal tiende a normalizarse en los primeros meses de DP&#44; lo que se expresa en un acercamiento hacia la normalidad de los valores extremos de MTC cr&#46; Esta tendencia a la normalizaci&#243;n ocurre fundamentalmente en pacientes con muy alta permeabilidad inicial en los que observamos un descenso importante de la misma a lo largo de los primeros meses de DP&#46; Este hecho ya ha sido comunicado por nuestro grupo en trabajos previos&#44; realizados con l&#237;quidos que utilizan exclusivamente glucosa como agente osm&#243;tico y lactato como tamp&#243;n&#58; tras los primeros meses de contacto con los l&#237;quidos de di&#225;lisis&#44; si no ocurren peritonitis graves&#44; la funci&#243;n peritoneal tiende a normalizarse&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> Por otro lado&#44; tambi&#233;n hemos observado en otros trabajos que la cin&#233;tica peritoneal realizada a los seis meses y al a&#241;o ser&#237;a m&#225;s representativa de lo que va a ocurrir a largo plazo&#44; sobre todo en los valores extremos&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; fundamentalmente se pretende valorar si el uso de icodextrina en pacientes incidentes en DP aporta alguna ventaja en la evoluci&#243;n de la funci&#243;n peritoneal&#46; En efecto&#44; la evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal con icodextrina es parecida a la observada con el uso de las soluciones cl&#225;sicas de glucosa lactato &#40;figuras 2A y 2B&#41;&#44; con una tendencia a la normalizaci&#243;n de los MTC cr y una mayor disminuci&#243;n de la permeabilidad en los primeros meses en pacientes con valores altos de MTC cr&#46; No obstante&#44; de manera global&#44; el descenso de MTC cr fue significativamente mayor &#40;p &#60;0&#44;001&#41; en el grupo de icodextrina que en el grupo &#171;hist&#243;rico&#187;&#44; que s&#243;lo usaba glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las explicaciones para este mayor descenso de la permeabilidad en el primer a&#241;o en el grupo de icodextrina pueden se varias&#44; ya que es un grupo con menor incidencia de peritonitis&#44; mayor uso de IECA y que parten de un mayor MTC cr basal&#44; y es precisamente en los AT basales en los que m&#225;s se ve el descenso de permeabilidad en los primeros meses&#46; Pero&#44; posiblemente&#44; el uso de icodextrina contribuya a este mejor comportamiento de la permeabilidad peritoneal&#44; ya que permite un menor uso de glucosa hipert&#243;nica en pacientes AT basales&#46; Las soluciones con alta concentraci&#243;n de glucosa pueden tener efectos t&#243;xicos sobre el peritoneo&#44; tanto directos como por la producci&#243;n de PDG&#44; sobre todo y teniendo en cuenta que nos estamos comparando con un grupo hist&#243;rico que utilizaba lactato&#44; hecho que favorece la formaci&#243;n de PDG&#46; Los hallazgos de este trabajo realizado en pacientes incidentes&#44; sumados a los resultados del estudio EAPOS realizado en pacientes prevalentes&#44;6 donde se observa que en pacientes que llevan una media de tres a&#241;os en DP el uso de icodextrina enlentece el aumento de permeabilidad peritoneal que se produce con el tiempo en DP&#44; vendr&#237;an a confirmar el efecto beneficioso del uso de icodextrina en pacientes con AT peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados con el cribado de sodio vienen a confirmar la posibilidad de mejor&#237;a de la funci&#243;n de la membrana peritoneal tras los primeros contactos con las soluciones de di&#225;lisis&#46; Observamos que los pacientes con bajo cribado de sodio inicial tambi&#233;n mejoran en los primeros meses&#44; lo que casi con toda seguridad ir&#225; asociado a una mejor&#237;a de la UF&#46; As&#237;&#44; en estos pacientes&#44; el uso de icodextrina no s&#243;lo permitir&#237;a obtener buenas UF pese a tener una alta permeabilidad y un mal cribado de sodio&#44; sino que evitar&#237;a usar glucosa hipert&#243;nica y sus efectos nocivos sobre la membrana peritoneal&#44; ya desde el inicio de la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la correlaci&#243;n del cribado de sodio con el MTC cr y no con el D&#47;P cr&#44; y el hecho de que sean los pacientes AT &#40;cuartil m&#225;s alto de MTCr&#41; y los pacientes con bajo cribado los que m&#225;s pueden mejorar en el primer a&#241;o&#44; nos lleva a recomendar la realizaci&#243;n de cin&#233;ticas en el primer a&#241;o con glucosa al 3&#44;86&#37;&#44; determinando el cribado de sodio y&#47;o MTC cr con el fin de detectar aquellos pacientes que m&#225;s se podr&#237;an beneficiar del uso de pol&#237;meros de glucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados tienen una gran importancia&#44; precisamente en un momento en el que se est&#225; debatiendo el valor pron&#243;stico sobre morbimortalidad del AT basal&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> habiendo incluso algunos autores que han llegado a sugerir que estos pacientes son malos candidatos a DP y deber&#237;an pasar a HD&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Con este estudio&#44; demostramos que el estado de muy AT peritoneal basal puede ser parcialmente reversible y que el uso de icodextrina&#44; que permite altas UF sin abuso de glucosa&#44; parece mejorar el comportamiento de los AT en los primeros meses de la DP&#46; La mayor&#237;a de los estudios en los que se ha encontrado una peor supervivencia del AT basal est&#225;n realizados con pacientes en DPCA utilizando exclusivamente soluciones de glucosa como agente osm&#243;tico&#44;<span class="elsevierStyleSup">13-15</span> mientras que en los estudios con pacientes en DPA y&#47;o que usan icodextrina el valor predictivo del AT sobre la morbimortalidad se pierde&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor limitaci&#243;n de este trabajo es que se compara con un grupo hist&#243;rico que no tiene exactamente las mismas caracter&#237;sticas que el actual en t&#233;rminos de permeabilidad&#44; uso de IECA o ARA II&#44; o incidencia de peritonitis&#44; y es posible que alguno o varios de estos hechos est&#233;n contribuyendo a este mayor descenso de la permeabilidad en el primer a&#241;o&#46; Por otro lado&#44; tanto en el grupo hist&#243;rico como en el actual se utiliza lactato como tamp&#243;n&#44; lo que puede favorecer la formaci&#243;n de PDG y la toxicidad peritoneal del abuso de glucosa&#46; Ser&#237;a conveniente realizar una comparaci&#243;n entre el uso de icodextrina y soluciones con glucosa bajas en PDG&#44; pero no disponemos de este grupo para compararlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el uso de un intercambio de icodextrina en pacientes con AT al inicio de la DP podr&#237;a ayudar a corregir la alta permeabilidad basal en los primeros meses de di&#225;lisis&#46; Por otra parte&#44; las cin&#233;ticas realizadas a los 6 y 12 meses tras el inicio de di&#225;lisis son m&#225;s representativas de la funci&#243;n peritoneal a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A Fernando &#193;lvarez-Ude&#44; por su lectura cr&#237;tica y asesoramiento estad&#237;stico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 7 9 16
2024 Octubre 66 30 96
2024 Septiembre 73 33 106
2024 Agosto 65 60 125
2024 Julio 45 370 415
2024 Junio 69 40 109
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2021 Octubre 65 44 109
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