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Su uso plantea problemas&#44; sobre todo de dosificaci&#243;n&#44; lo que obliga a determinar sus niveles para evitar efectos indeseados&#44; muy influenciados por su mecanismo de eliminaci&#243;n&#44; predominantemente renal&#46; Adem&#225;s&#44; su efecto farmacol&#243;gico var&#237;a en presencia de alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; comunes en estadios avanzados de ERC lo que obliga a calcular la dosis de acuerdo con la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41; es la mejor medida de la funci&#243;n renal&#44; aunque en la pr&#225;ctica diaria la m&#225;s utilizada es la creatinina s&#233;rica &#40;Cr&#41; y m&#225;s recientemente&#44; la tasa de filtrado glomerular estimada&#40;TFGe&#41; a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n derivada del estudio MDRD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; lo cual evita los sesgos derivados de la recogida de Orina de 24 horas y permite aflorar los casos de &#8220;Insuficiencia Renal Oculta&#8221; &#40;IRO&#41; en individuos con Cr aparentemente normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue determinar la utilidad de los niveles de Cr o los valores de la TFGe mediante la ecuaci&#243;n MDRD&#44; para descubrir la IRO y as&#237; poder reducir el riesgo de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo transversal durante un periodo de un a&#241;o &#40;enero 2006 a enero 2007&#41; en el que se analizaron&#44; desde la base de datos del laboratorio&#44; las determinaciones de digoxina realizadas en un hospital comarcal de 500 camas que da cobertura aproximada a 300&#46;000 habitantes&#46; En los pacientes con varias dosis de digoxina medidas&#44; s&#243;lo se tom&#243; en consideraci&#243;n la primera dosificaci&#243;n realizada&#44; pues a partir de &#233;sta suponemos que se realizaron los ajustes de dosis del f&#225;rmaco&#46; Incluimos s&#243;lo pacientes mayores de 18 a&#241;os para poder utilizar la ecuaci&#243;n MDRD-4 para determinar la TFGe&#40;MRDR&#40;mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#61; 186x &#40;creatinina&#47;88&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleSup">-1&#44;154</span> x edad<span class="elsevierStyleSup">-0&#44;203</span> x 0&#44;742 si es mujer&#41;&#46; Se excluyeron del estudio a los pacientes infradosificados&#44; al comprobar que muchos de ellos no presentaban niveles de f&#225;rmaco en sangre&#44; por lo que sospechamos que no tomaban la medicaci&#243;n&#44; incluyendo para los c&#225;lculos solamente a los pacientes bien dosificados o sobredosificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que existe insuficiencia renal cr&#243;nica oculta &#40;IRO&#41; cuando se presentan cifras de Cr normales&#40;&#60; 1&#44;3 mg&#47;dL en mujeres y &#60; 1&#44;4 mg&#47;dL en hombres&#41; y niveles de TFGe inferiores a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La determinaci&#243;n de Cr se realiz&#243; con un m&#233;todo cin&#233;tico &#40;autoanalizador Dimension RXL&#44; de Dade Behring&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron mediante la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y mediante proporciones&#46; Para las comparaciones se emple&#243; la prueba de Chi cuadrado&#44; considerando una significaci&#243;n estad&#237;stica de p 1&#44;25 mg&#47;dL &#40;sensibilidad 68 &#37;&#44; especificidad 54 &#37;&#44; AUC 0&#44;687&#59; IC 95&#37; 0&#44;570-0&#44;803&#41;&#46; Figuras 3 y 4&#46; Utilizando este punto de corte de la f&#243;rmula MDRD&#44; el 29 &#37; de las mujeres sobredosificadas presentaban cifras de MDRD descendido&#44; frente a un 12 &#37; de ellas con MDRD normal&#44; con diferencias significativas &#40;p&#61;0&#44;046&#41;&#46; En los hombres un 23 &#37; presentaban cifras de MDRD disminu&#237;do frente a un 10 &#37; con MDRD normal&#44; tambi&#233;n con diferencias significativas &#40;p&#61;0&#44;0013&#41;&#46;Ver tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De este modo el 68&#37; de varones con sobredosificaci&#243;n de digoxina &#40;19 de 28&#41; ten&#237;an cifras de MDRD descendido&#44; frente a 61&#37; de varones &#40;17 de 28&#41; con cifras de Cr elevadas&#46; El 81&#37; de las mujeres con sobredosificaci&#243;n de digoxina &#40;54 de 67&#41; ten&#237;an cifras de MDRD descendido&#44; frente a 51&#37; de ellas &#40;34 de 67&#41; con Cr elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; que el par&#225;metro que mejor defin&#237;a los niveles de digoxina fue la ecuaci&#243;n MDRD &#40;B -0&#44;022&#44; exp&#40;B&#41; 0&#44;978&#44; p&#61; 0&#44;005&#41; y no la creatinina &#40;B 0&#44;131&#44; exp&#40;B&#41; 1&#44;139&#44; p&#61;0&#44;368&#41;&#44; edad &#40;B 0&#44;025&#44; exp&#40;B&#41; 1&#44;025&#44; p&#61;0&#44;110&#41; o el sexo &#40;B 0&#44;339&#44; exp&#40;B&#41; 1&#44;403&#44; p&#61;0&#44;247&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">El aspecto m&#225;s importante de la esfera cl&#237;nica del paciente&#44; a tener en cuenta a la hora de la dosificaci&#243;n de digoxina&#44; es la funci&#243;n renal&#46; La Cr se viene usando habitualmente como testigo de la funci&#243;n renal aun sabiendo que se encuentra muy influenciada por la edad&#44; el sexo y la masa muscular&#44; de forma que valores normales pueden traducir funciones renales muy dispares&#46; En ancianos&#44; debido a la malnutrici&#243;n y a la poca masa muscular&#44; cifras normales de creatinina esconden verdaderas alteraciones de la funci&#243;n renal&#46; Como es l&#243;gico&#44; nuestros pacientes entran en su casi totalidad dentro de la categor&#237;a de ancianos&#44; poblaci&#243;n m&#225;s sujeta al uso de digoxina&#46; En esta poblaci&#243;n seleccionada de pacientes con cardiopat&#237;a&#44; el 23&#37; de los varones y el 48&#37; de las mujeres presentaron alg&#250;n grado de IRO y se sabe que la IRC de cualquier grado y origen es uno de los factores limitantes al uso de digital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal mediante f&#243;rmulas ha supuesto una mejora importante en el conocimiento de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">5</span> y ha permitido observar no s&#243;lo la alta prevalencia de la ERC<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; sino el exceso de riesgo vascular que confiere<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como la morbilidad a&#241;adida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; lo cual permite que la conjunci&#243;n de cardiopat&#237;a y nefropat&#237;a sea habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de pacientes sobredosificados en nuestro estudio &#40;14&#37;&#41;&#44; resulta acorde con la de otros autores&#44; que var&#237;a entre 5-23&#37; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del estudio y de la poblaci&#243;n estudiada&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso comprobamos que la presencia de IRC es un factor presente mayoritariamente en los casos de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#44; como es bien conocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con cifras de Cr normales no encontramos diferencias significativas en los porcentajes de IRO&#44; entre los que tuvieron o no sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46; Una explicaci&#243;n a este hecho podr&#237;a ser porque en estos pacientes con Cr normales ya se parte inicialmente de un porcentaje importante de sobredosificaci&#243;n&#44; y por ello las diferencias no llegan a ser significativas en la IRO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cifras de Cr elevadas suponen un incremento del riesgo de sobredosificaci&#243;n&#44; como recogen las distintas gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">2</span> y constatamos en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; la estimaci&#243;n m&#225;s exacta de la funci&#243;n renal mediante la ecuaci&#243;n MDRD nos ofrece ventajas con respecto a la Cr&#46; En nuestro caso&#44; utilizando el punto de corte de MDRD en curvas ROC&#44; el 68&#37; de los hombres con sobredosificaci&#243;n de digoxina tendr&#237;an descendido MDRD&#44; frente a un 61&#37; con cifras de Cr elevadas&#44; y un 81&#37; de las mujeres sobredosificadas tendr&#237;an descendido MDRD frente a un 51&#37; con cifras de Cr altas&#46; De este modo&#44; un 7&#37; de sobredosificaciones en varones y un 30&#37; en mujeres podr&#237;an detectarse con la utilizaci&#243;n de la ecuaci&#243;n MDRD y no con la Cr&#44; con lo que se podr&#237;a disminuir el riesgo de sobredosificaci&#243;n en estos pacientes de un modo considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente todos los laboratorios cl&#237;nicos informan de la TFGe a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n MDRD siempre que se solicita la Cr<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; indicando rango patol&#243;gico en cifras inferiores a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; alertando al cl&#237;nico de la posible presencia de IRC para as&#237; poder adoptar las medidas de precauci&#243;n oportunas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n del ajuste de dosis no deber&#237;a realizarse exclusivamente con estos valores de TFGe&#44; sino que ser&#237;a conveniente adem&#225;s&#44; realizar una buena historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico&#44; conocer altura&#44; peso&#44; estado nutricional y la toma de otras medicaciones&#44; para valorar la exactitud de la ecuaci&#243;n o contrastarla con la ecuaci&#243;n de Cockroft-Gault&#44; que sigue siendo la recomendada para la dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener presente que la ecuaci&#243;n MDRD deriva de un estudio donde s&#243;lo se incluyeron pacientes menores de 70 a&#241;os&#44; por lo que est&#225; descrito que en pacientes mayores de esa edad la ecuaci&#243;n presenta limitaciones y hay que interpretar con prudencia sus resultados<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span>&#46; Por este motivo y por la falta de estandarizaci&#243;n en los m&#233;todos de medici&#243;n de la Cr&#44; la estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal de manera exacta se ve dificultada&#44; sobre todo en ancianos&#46; Sin embargo&#44; a efectos cl&#237;nicos&#44; no parece necesaria tanta exactitud en la medida del FG y la ecuaci&#243;n MDRD se demuestra como una herramienta muy &#250;til&#44; pues ayuda a identificar los pacientes en riesgo de presentar ERC&#44; que se sabe que son pacientes en los que el riesgo de desarrollar toxicidad por f&#225;rmacos es muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la edad en la frecuencia de intoxicaci&#243;n digit&#225;lica no est&#225; clara&#46; Hay autores que siguen defendiendo su influencia favorecedora<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros encuentran diferencias en dicha frecuencia en los grupos de mayor edad&#44; pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Finalmente&#44; hay estudios que demuestran la independencia del factor edad con la frecuencia de intoxicaci&#243;n digit&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que estar&#237;a de acuerdo con nuestros resultados&#44; en los que los niveles de digoxina se vieron influenciados por los niveles de la TFGe por la ecuaci&#243;n MDRD y no por la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta limitaciones&#46; Por un lado&#44; no conocemos las dosis administradas ni su frecuencia&#44; por lo que asumimos que los pacientes reciben tratamiento est&#225;ndar seg&#250;n su edad y patolog&#237;as asociadas sin conocer la presencia o no de enfermedad renal&#46; Por otro lado&#44; no podemos hablar de casos de intoxicaci&#243;n pues no conocemos las manifestaciones cl&#237;nicas de los pacientes&#46; Adem&#225;s la extrapolaci&#243;n de nuestros resultados a otros pacientes se ve dificultada debido a la falta de estandarizaci&#243;n de los m&#233;todos de creatinina&#46; A pesar de todo ello&#44; consideramos de inter&#233;s los resultados mostrados pues ponen de manifiesto las limitaciones de la creatinina como marcador de funci&#243;n renal y la importancia de conocer las cifras de MDRD inferiores a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> como indicador de enfermedad renal y su repercusi&#243;n en el manejo cl&#237;nico de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; a la hora de pautar la dosis de digoxina se deber&#225; prestar especial atenci&#243;n a las cifras de creatinina normales&#44; pues en ancianos esconden verdaderas insuficiencias renales&#44; que motivar&#225;n incremento del riesgo de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46; Los descensos en la TFGe mediante la ecuaci&#243;n MDRD detectan m&#225;s pacientes sobredosificados que las cifras elevadas de creatinina&#44; por lo que constituyen una herramienta muy &#250;til para poder reducir el riesgo de sobredosificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo generalizado de la ecuaci&#243;n MDRD para identificar pacientes en riesgo de padecer ERC demuestra una gran utilidad y permitir&#225; optimizar el manejo cl&#237;nico de estos pacientes&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n&#58; la Enfermedad Renal Cr&#243;nica plantea importantes problemas de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica y hace necesario el ajuste de dosis y la valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; que se realiza habitualmente mediante la creatinina s&#233;rica&#46; Nuestro objetivo fue valorar las ventajas de la creatinina s&#233;rica y de la ecuaci&#243;n MDRD para detectar insuficiencia renal oculta y poder reducir el riesgo de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46; Material y m&#233;todos&#58; estudio descriptivo transversal durante un a&#241;o&#44; en el que se analizaron las determinaciones de digoxina desde la base de datos del laboratorio&#46; Se excluyeron pacientes infradosificados y menores de 18 a&#241;os&#46; Se emplearon las pruebas chi cuadrado &#40;p &#60;0&#44;05&#41;&#44; curvas ROC&#44; as&#237; como an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; mediante el programa SPSS&#46; Resultados&#58; se realizaron 1&#46;228 determinaciones de digoxina a 679 pacientes &#40;273 varones 77 &#177; 10 a&#241;os&#44; y 406 mujeres 82 &#177; 8 a&#241;os&#41;&#44; de los que el14&#37; estaba sobredosificado &#40;28 varones y 67 mujeres&#41;&#46; Se observan diferencias significativas en sobredosificaci&#243;n en los que tienen creatininas elevadas respecto a creatinina normal &#40;31 vs&#46; 10&#37; en varones&#44; 44 vs&#46; 15&#37; en mujeres&#41;&#46; Mediante curvas ROC&#44; la mayor eficacia diagn&#243;stica se obtendr&#237;a en varones&#44; con cifras de MDRD &#60;56 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#44; y mujeres MDRD &#60;52 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#46; El 68&#37; de varones sobredosificados ten&#237;an descensos de MDRD&#44; frente al 61&#37; con creatininas elevadas&#59; el 81&#37; de las mujeres sobredosificadas ten&#237;an descendido MDRD frente al 51&#37; con elevaci&#243;n de creatinina&#46; Conclusiones&#58; cifras de creatinina normales esconden insuficiencias renales que aumentan el riesgo de sobredosificaci&#243;n&#46; Utilizar el descenso de la tasa de filtrado glomerular estimado mediante la ecuaci&#243;n MDRD es mejor que utilizar las cifras de creatinina elevadas para detectar sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#44; por lo que constituye una herramienta muy &#250;til para poder reducir el riesgo de sobredosificaci&#243;n&#44; sobre todo en mujeres&#46;</p>"
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UTILIDAD DE LA ECUACIÓN MDRD PARA DETECTAR INSUFICIENCIA RENAL OCULTA Y DISMINUIR EL RIESGO DE SOBREDOSIFICACIÓN DIGITÁLICA
Use of MDRD equation to detect occult renal failure and reduce the risk of digitalis overdose
JAVIER CEPEDA PIORNOa, ALFONSO POBES MARTÍNEZ DE SALINASa, MARIA ESTHER GONZÁLEZ GARCÍAa, ELOY FERNÁNDEZ RODRÍGUEZa
a HOSPITAL DE CABUEÑES (SESPA) Gijón, Asturias, España,
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Su uso plantea problemas&#44; sobre todo de dosificaci&#243;n&#44; lo que obliga a determinar sus niveles para evitar efectos indeseados&#44; muy influenciados por su mecanismo de eliminaci&#243;n&#44; predominantemente renal&#46; Adem&#225;s&#44; su efecto farmacol&#243;gico var&#237;a en presencia de alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; comunes en estadios avanzados de ERC lo que obliga a calcular la dosis de acuerdo con la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41; es la mejor medida de la funci&#243;n renal&#44; aunque en la pr&#225;ctica diaria la m&#225;s utilizada es la creatinina s&#233;rica &#40;Cr&#41; y m&#225;s recientemente&#44; la tasa de filtrado glomerular estimada&#40;TFGe&#41; a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n derivada del estudio MDRD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; lo cual evita los sesgos derivados de la recogida de Orina de 24 horas y permite aflorar los casos de &#8220;Insuficiencia Renal Oculta&#8221; &#40;IRO&#41; en individuos con Cr aparentemente normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue determinar la utilidad de los niveles de Cr o los valores de la TFGe mediante la ecuaci&#243;n MDRD&#44; para descubrir la IRO y as&#237; poder reducir el riesgo de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo transversal durante un periodo de un a&#241;o &#40;enero 2006 a enero 2007&#41; en el que se analizaron&#44; desde la base de datos del laboratorio&#44; las determinaciones de digoxina realizadas en un hospital comarcal de 500 camas que da cobertura aproximada a 300&#46;000 habitantes&#46; En los pacientes con varias dosis de digoxina medidas&#44; s&#243;lo se tom&#243; en consideraci&#243;n la primera dosificaci&#243;n realizada&#44; pues a partir de &#233;sta suponemos que se realizaron los ajustes de dosis del f&#225;rmaco&#46; Incluimos s&#243;lo pacientes mayores de 18 a&#241;os para poder utilizar la ecuaci&#243;n MDRD-4 para determinar la TFGe&#40;MRDR&#40;mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#61; 186x &#40;creatinina&#47;88&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleSup">-1&#44;154</span> x edad<span class="elsevierStyleSup">-0&#44;203</span> x 0&#44;742 si es mujer&#41;&#46; Se excluyeron del estudio a los pacientes infradosificados&#44; al comprobar que muchos de ellos no presentaban niveles de f&#225;rmaco en sangre&#44; por lo que sospechamos que no tomaban la medicaci&#243;n&#44; incluyendo para los c&#225;lculos solamente a los pacientes bien dosificados o sobredosificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que existe insuficiencia renal cr&#243;nica oculta &#40;IRO&#41; cuando se presentan cifras de Cr normales&#40;&#60; 1&#44;3 mg&#47;dL en mujeres y &#60; 1&#44;4 mg&#47;dL en hombres&#41; y niveles de TFGe inferiores a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La determinaci&#243;n de Cr se realiz&#243; con un m&#233;todo cin&#233;tico &#40;autoanalizador Dimension RXL&#44; de Dade Behring&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron mediante la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y mediante proporciones&#46; Para las comparaciones se emple&#243; la prueba de Chi cuadrado&#44; considerando una significaci&#243;n estad&#237;stica de p 1&#44;25 mg&#47;dL &#40;sensibilidad 68 &#37;&#44; especificidad 54 &#37;&#44; AUC 0&#44;687&#59; IC 95&#37; 0&#44;570-0&#44;803&#41;&#46; Figuras 3 y 4&#46; Utilizando este punto de corte de la f&#243;rmula MDRD&#44; el 29 &#37; de las mujeres sobredosificadas presentaban cifras de MDRD descendido&#44; frente a un 12 &#37; de ellas con MDRD normal&#44; con diferencias significativas &#40;p&#61;0&#44;046&#41;&#46; En los hombres un 23 &#37; presentaban cifras de MDRD disminu&#237;do frente a un 10 &#37; con MDRD normal&#44; tambi&#233;n con diferencias significativas &#40;p&#61;0&#44;0013&#41;&#46;Ver tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De este modo el 68&#37; de varones con sobredosificaci&#243;n de digoxina &#40;19 de 28&#41; ten&#237;an cifras de MDRD descendido&#44; frente a 61&#37; de varones &#40;17 de 28&#41; con cifras de Cr elevadas&#46; El 81&#37; de las mujeres con sobredosificaci&#243;n de digoxina &#40;54 de 67&#41; ten&#237;an cifras de MDRD descendido&#44; frente a 51&#37; de ellas &#40;34 de 67&#41; con Cr elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; que el par&#225;metro que mejor defin&#237;a los niveles de digoxina fue la ecuaci&#243;n MDRD &#40;B -0&#44;022&#44; exp&#40;B&#41; 0&#44;978&#44; p&#61; 0&#44;005&#41; y no la creatinina &#40;B 0&#44;131&#44; exp&#40;B&#41; 1&#44;139&#44; p&#61;0&#44;368&#41;&#44; edad &#40;B 0&#44;025&#44; exp&#40;B&#41; 1&#44;025&#44; p&#61;0&#44;110&#41; o el sexo &#40;B 0&#44;339&#44; exp&#40;B&#41; 1&#44;403&#44; p&#61;0&#44;247&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">El aspecto m&#225;s importante de la esfera cl&#237;nica del paciente&#44; a tener en cuenta a la hora de la dosificaci&#243;n de digoxina&#44; es la funci&#243;n renal&#46; La Cr se viene usando habitualmente como testigo de la funci&#243;n renal aun sabiendo que se encuentra muy influenciada por la edad&#44; el sexo y la masa muscular&#44; de forma que valores normales pueden traducir funciones renales muy dispares&#46; En ancianos&#44; debido a la malnutrici&#243;n y a la poca masa muscular&#44; cifras normales de creatinina esconden verdaderas alteraciones de la funci&#243;n renal&#46; Como es l&#243;gico&#44; nuestros pacientes entran en su casi totalidad dentro de la categor&#237;a de ancianos&#44; poblaci&#243;n m&#225;s sujeta al uso de digoxina&#46; En esta poblaci&#243;n seleccionada de pacientes con cardiopat&#237;a&#44; el 23&#37; de los varones y el 48&#37; de las mujeres presentaron alg&#250;n grado de IRO y se sabe que la IRC de cualquier grado y origen es uno de los factores limitantes al uso de digital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal mediante f&#243;rmulas ha supuesto una mejora importante en el conocimiento de la enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">5</span> y ha permitido observar no s&#243;lo la alta prevalencia de la ERC<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; sino el exceso de riesgo vascular que confiere<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como la morbilidad a&#241;adida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; lo cual permite que la conjunci&#243;n de cardiopat&#237;a y nefropat&#237;a sea habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de pacientes sobredosificados en nuestro estudio &#40;14&#37;&#41;&#44; resulta acorde con la de otros autores&#44; que var&#237;a entre 5-23&#37; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del estudio y de la poblaci&#243;n estudiada&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso comprobamos que la presencia de IRC es un factor presente mayoritariamente en los casos de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#44; como es bien conocido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con cifras de Cr normales no encontramos diferencias significativas en los porcentajes de IRO&#44; entre los que tuvieron o no sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46; Una explicaci&#243;n a este hecho podr&#237;a ser porque en estos pacientes con Cr normales ya se parte inicialmente de un porcentaje importante de sobredosificaci&#243;n&#44; y por ello las diferencias no llegan a ser significativas en la IRO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cifras de Cr elevadas suponen un incremento del riesgo de sobredosificaci&#243;n&#44; como recogen las distintas gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">2</span> y constatamos en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; la estimaci&#243;n m&#225;s exacta de la funci&#243;n renal mediante la ecuaci&#243;n MDRD nos ofrece ventajas con respecto a la Cr&#46; En nuestro caso&#44; utilizando el punto de corte de MDRD en curvas ROC&#44; el 68&#37; de los hombres con sobredosificaci&#243;n de digoxina tendr&#237;an descendido MDRD&#44; frente a un 61&#37; con cifras de Cr elevadas&#44; y un 81&#37; de las mujeres sobredosificadas tendr&#237;an descendido MDRD frente a un 51&#37; con cifras de Cr altas&#46; De este modo&#44; un 7&#37; de sobredosificaciones en varones y un 30&#37; en mujeres podr&#237;an detectarse con la utilizaci&#243;n de la ecuaci&#243;n MDRD y no con la Cr&#44; con lo que se podr&#237;a disminuir el riesgo de sobredosificaci&#243;n en estos pacientes de un modo considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente todos los laboratorios cl&#237;nicos informan de la TFGe a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n MDRD siempre que se solicita la Cr<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; indicando rango patol&#243;gico en cifras inferiores a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; alertando al cl&#237;nico de la posible presencia de IRC para as&#237; poder adoptar las medidas de precauci&#243;n oportunas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n del ajuste de dosis no deber&#237;a realizarse exclusivamente con estos valores de TFGe&#44; sino que ser&#237;a conveniente adem&#225;s&#44; realizar una buena historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico&#44; conocer altura&#44; peso&#44; estado nutricional y la toma de otras medicaciones&#44; para valorar la exactitud de la ecuaci&#243;n o contrastarla con la ecuaci&#243;n de Cockroft-Gault&#44; que sigue siendo la recomendada para la dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener presente que la ecuaci&#243;n MDRD deriva de un estudio donde s&#243;lo se incluyeron pacientes menores de 70 a&#241;os&#44; por lo que est&#225; descrito que en pacientes mayores de esa edad la ecuaci&#243;n presenta limitaciones y hay que interpretar con prudencia sus resultados<span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span>&#46; Por este motivo y por la falta de estandarizaci&#243;n en los m&#233;todos de medici&#243;n de la Cr&#44; la estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal de manera exacta se ve dificultada&#44; sobre todo en ancianos&#46; Sin embargo&#44; a efectos cl&#237;nicos&#44; no parece necesaria tanta exactitud en la medida del FG y la ecuaci&#243;n MDRD se demuestra como una herramienta muy &#250;til&#44; pues ayuda a identificar los pacientes en riesgo de presentar ERC&#44; que se sabe que son pacientes en los que el riesgo de desarrollar toxicidad por f&#225;rmacos es muy elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de la edad en la frecuencia de intoxicaci&#243;n digit&#225;lica no est&#225; clara&#46; Hay autores que siguen defendiendo su influencia favorecedora<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Otros encuentran diferencias en dicha frecuencia en los grupos de mayor edad&#44; pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Finalmente&#44; hay estudios que demuestran la independencia del factor edad con la frecuencia de intoxicaci&#243;n digit&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que estar&#237;a de acuerdo con nuestros resultados&#44; en los que los niveles de digoxina se vieron influenciados por los niveles de la TFGe por la ecuaci&#243;n MDRD y no por la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta limitaciones&#46; Por un lado&#44; no conocemos las dosis administradas ni su frecuencia&#44; por lo que asumimos que los pacientes reciben tratamiento est&#225;ndar seg&#250;n su edad y patolog&#237;as asociadas sin conocer la presencia o no de enfermedad renal&#46; Por otro lado&#44; no podemos hablar de casos de intoxicaci&#243;n pues no conocemos las manifestaciones cl&#237;nicas de los pacientes&#46; Adem&#225;s la extrapolaci&#243;n de nuestros resultados a otros pacientes se ve dificultada debido a la falta de estandarizaci&#243;n de los m&#233;todos de creatinina&#46; A pesar de todo ello&#44; consideramos de inter&#233;s los resultados mostrados pues ponen de manifiesto las limitaciones de la creatinina como marcador de funci&#243;n renal y la importancia de conocer las cifras de MDRD inferiores a 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> como indicador de enfermedad renal y su repercusi&#243;n en el manejo cl&#237;nico de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; a la hora de pautar la dosis de digoxina se deber&#225; prestar especial atenci&#243;n a las cifras de creatinina normales&#44; pues en ancianos esconden verdaderas insuficiencias renales&#44; que motivar&#225;n incremento del riesgo de sobredosificaci&#243;n digit&#225;lica&#46; Los descensos en la TFGe mediante la ecuaci&#243;n MDRD detectan m&#225;s pacientes sobredosificados que las cifras elevadas de creatinina&#44; por lo que constituyen una herramienta muy &#250;til para poder reducir el riesgo de sobredosificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo generalizado de la ecuaci&#243;n MDRD para identificar pacientes en riesgo de padecer ERC demuestra una gran utilidad y permitir&#225; optimizar el manejo cl&#237;nico de estos pacientes&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 107 8 115
2024 Octubre 1117 42 1159
2024 Septiembre 906 38 944
2024 Agosto 880 77 957
2024 Julio 884 37 921
2024 Junio 760 44 804
2024 Mayo 759 51 810
2024 Abril 857 45 902
2024 Marzo 772 31 803
2024 Febrero 804 37 841
2024 Enero 688 35 723
2023 Diciembre 559 37 596
2023 Noviembre 627 39 666
2023 Octubre 740 37 777
2023 Septiembre 633 40 673
2023 Agosto 741 31 772
2023 Julio 647 39 686
2023 Junio 676 31 707
2023 Mayo 740 40 780
2023 Abril 433 18 451
2023 Marzo 641 34 675
2023 Febrero 426 33 459
2023 Enero 324 29 353
2022 Diciembre 232 33 265
2022 Noviembre 604 41 645
2022 Octubre 506 64 570
2022 Septiembre 424 35 459
2022 Agosto 420 45 465
2022 Julio 298 49 347
2022 Junio 271 36 307
2022 Mayo 298 50 348
2022 Abril 332 54 386
2022 Marzo 264 66 330
2022 Febrero 257 49 306
2022 Enero 250 43 293
2021 Diciembre 180 44 224
2021 Noviembre 268 56 324
2021 Octubre 217 47 264
2021 Septiembre 223 41 264
2021 Agosto 225 50 275
2021 Julio 258 32 290
2021 Junio 272 36 308
2021 Mayo 384 35 419
2021 Abril 1013 114 1127
2021 Marzo 521 61 582
2021 Febrero 360 52 412
2021 Enero 377 30 407
2020 Diciembre 343 28 371
2020 Noviembre 492 37 529
2020 Octubre 455 37 492
2020 Septiembre 444 34 478
2020 Agosto 456 28 484
2020 Julio 434 35 469
2020 Junio 473 38 511
2020 Mayo 410 43 453
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2020 Marzo 379 35 414
2020 Febrero 450 51 501
2020 Enero 402 42 444
2019 Diciembre 282 36 318
2019 Noviembre 577 49 626
2019 Octubre 384 22 406
2019 Septiembre 330 41 371
2019 Agosto 287 19 306
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2019 Junio 250 15 265
2019 Mayo 238 28 266
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2019 Marzo 185 19 204
2019 Febrero 122 15 137
2019 Enero 149 17 166
2018 Diciembre 113 33 146
2018 Noviembre 133 19 152
2018 Octubre 173 17 190
2018 Septiembre 115 11 126
2018 Agosto 88 14 102
2018 Julio 79 12 91
2018 Junio 77 12 89
2018 Mayo 146 12 158
2018 Abril 152 8 160
2018 Marzo 90 9 99
2018 Febrero 76 8 84
2018 Enero 76 5 81
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2017 Agosto 47 14 61
2017 Julio 47 12 59
2017 Junio 46 8 54
2017 Mayo 39 11 50
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2016 Diciembre 63 13 76
2016 Noviembre 130 24 154
2016 Octubre 118 18 136
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2016 Junio 154 0 154
2016 Mayo 159 0 159
2016 Abril 136 0 136
2016 Marzo 106 0 106
2016 Febrero 126 0 126
2016 Enero 126 0 126
2015 Diciembre 138 0 138
2015 Noviembre 116 0 116
2015 Octubre 126 0 126
2015 Septiembre 108 0 108
2015 Agosto 87 0 87
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