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especialmente en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8 </span>y en poblaciones generales sin ERC conocida<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Recientemente&#44; tambi&#233;n se ha evidenciado que la cistatina C se asocia a mortalidad global y cardiovascular en pacientes no diab&#233;ticos con ERC estad&#237;os 3-4<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque inicialmente se consider&#243; que esta proteina era independiente de factores extrarenales<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que los niveles de cistatina C tambi&#233;n pueden estar condicionados por diversos factores cl&#237;nicos y demogr&#225;ficos&#46; As&#237;&#44; en poblaci&#243;n general&#44; la edad&#44; el sexo&#44; la composici&#243;n corporal&#44; anomal&#237;as en las lipoprote&#237;nas&#44; presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la inflamaci&#243;n y la hipertensi&#243;n arterial&#44; entre otros&#44; se han relacionado con los niveles s&#233;ricos de cistatina C<span class="elsevierStyleSup">13-18</span>&#46; Por el contrario&#44; es poco conocido qu&#233; factores extrarenales se relacionan con los niveles de esta prote&#237;na en pacientes con ERC predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la relaci&#243;n existente entre los niveles de Cistatina C y diversos factores de riesgo cardiovascular&#44; el estado inflamatorio y el estr&#233;s oxidativo en pacientes con ERC predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL I M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de dise&#241;o transversal que incluye 52 pacientes no diab&#233;ticos &#40;38 hombres&#44; 14 mujeres&#41;&#44; de edades comprendidas entre 30-60 a&#241;os&#44; afectos de ERC con niveles s&#233;ricos de creatinina entre 2 y 8 mg&#47;dL&#46; Los pacientes proced&#237;an de las consultas externas del Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se procedi&#243; a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;-Determinaci&#243;n de variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y terap&#233;uticas&#44; incluyendo el &#237;ndice de masa corporal y la tensi&#243;n arterial que se midi&#243; con un monitor oscilom&#233;trico automatizado&#40;OMRON 705 CP&#44; Healthcare GMBH&#44; Hamburg&#44; Germany&#41;&#44; con el paciente sentado tras 5 minutos de reposo&#44; seg&#250;n las recomendaciones de las Sociedades Europeas de Hipertensi&#243;n y de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;-Determinaciones anal&#237;ticas convencionales que inclu&#237;an glicemia&#44; colesterol total&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41; y baja densidad &#40;cLDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos&#44; alb&#250;mina&#44; hemoglobina y fibrin&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;-Determinaci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas en orina de 24 horas por el m&#233;todo turbidim&#233;trico &#40;Modular DP Hitachi&#44; Roche&#41;&#44; con reactivo qu&#237;mico para la precipitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;-Determinaci&#243;n de marcadores del estado oxidativo&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paraoxonasa&#58;</span> el c&#225;lculo de la actividad de la PON 1 s&#233;rica fue determinado mediante el valor de hidr&#243;lisis de la paraoxonasa a 410 mm y a 37&#186;C<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El reactivo conten&#237;a 1 mM de paraoxonasa y 1 mM de CaCl2 en 0&#46;05 M de soluci&#243;n tamp&#243;n de glicina &#40;pH&#58; 10&#46;5&#41; realiz&#225;ndose el c&#225;lculo en un ILab 1800 analizador autom&#225;tico &#40;Instrumentation Laboratorios&#44; Milan&#44; Italy&#41; con medidas de seguridad para la manipulaci&#243;n de los stocks de soluci&#243;n de paraoxonasa &#40;gabinete de extracci&#243;n con protecci&#243;n de guantes y mascarilla para el operador&#41;&#46; La actividad de la paraoxonasa se expres&#243; en UI&#47;L&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concentraci&#243;n s&#233;rica de PON 1&#58;</span> se determin&#243; mediante t&#233;cnica de ELISA<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticuerpos anti-LDL oxidada&#58;</span> la detecci&#243;n de los anticuerpos contra LDL oxidada se realiz&#243; por t&#233;cnicas de ELISA mediante el kit comercial IMTEC-ox-LDL-Antibodies &#40;Immunodiagnostika GmbH&#41; con un coeficiente de variaci&#243;n intraensayo del 4&#46;6&#37; y interensayo del 5&#46;8&#37;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;-Determinaci&#243;n de par&#225;metros de funci&#243;n renal&#58; niveles s&#233;ricos de creatinina &#40;m&#233;todo colorim&#233;trico de Jaff&#233; modificado&#41; y filtrado glomerular estimado mediante la f&#243;rmula abreviada &#40;4 variables&#41; derivada de los valores de la creatinina s&#233;rica &#40;MDRD&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;-Determinaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de cistatina C en suero&#44; congelado previamente a -70&#186;C&#44; tras descongelaci&#243;n mediante m&#233;todo inmunonefelom&#233;trico con part&#237;culas intensificadoras &#40;N Latex Cistatina C&#44; BN Dade Behring&#41; en nefel&#243;metro &#40;BNII&#44; Dade Behring&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los valores de referencia fueron de 0&#46;53 a 0&#46;95 mg&#47;L&#46; La sensibilidad del ensayo fue de 0&#46;05 mg&#47;L&#59; los coeficientes de variaci&#243;n intra e interensayo fueron menor de 3&#46;1&#37; y 3&#46;5&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;-Determinaci&#243;n de marcadores inflamatorios&#58; interleucina-6 ultrasensible y la prote&#237;na C reactiva ultrasensible&#46; La interleucina-6 &#40;IL-6&#41; se determin&#243; mediante el m&#233;todo de ELISA no competitivo &#40;inmunoensayo enzim&#225;tico tipo s&#225;ndwich&#41;&#46; Se utiliz&#243; el kit Human IL6 Quantikine HS High Sensivity&#44; R&#38;D Systems&#46; La sensibilidad del m&#233;todo fue de 0&#46;016 pg&#47;mL y los coeficientes de variaci&#243;n intra y interensayo fueron menor de 7&#46;8&#37; y de 9&#46;6&#37;&#44; respectivamente&#46; La prote&#237;na C reactiva ultrasensible &#40;PCRus&#41; fue determinada en muestras de suero mediante el m&#233;todo inmunonefelom&#233;trico &#40;N High Sensivity PCR&#41; en nefel&#243;metro &#40;BNII de Dade Behring&#41;&#46; La sensibilidad fue de 0&#46;175 mg&#47;L&#46; Los coeficientes de variaci&#243;n intra e interensayo fueron menor de 4&#46;44&#37; y de 5&#46;7&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;-Evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica est&#225;ndar en modo 2D y M guiado por 2D&#44; mediante aparato Diasonic 700 u 800 Vingmed Sound &#40;Horten&#44; Noruega&#41; utilizando un transductor de 3&#46;5 MHz&#44; por v&#237;a paraesternal&#44; plano longitudinal y transversal y por v&#237;a subcostal&#44; plano apical de dos y cuatro c&#225;maras&#46; De acuerdo con las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span><span class="elsevierStyleSup">24</span> se determin&#243; el di&#225;metro telesist&#243;lico y telediast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo &#40;DTSVI y DTDVI&#41;&#44; el grosor del septo interventricular &#40;SIV&#41; y de la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo &#40;PPVI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; fue calculada mediante la siguiente f&#243;rmula<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#58;</p><p class="elsevierStylePara">MVI&#40;g&#41;&#61;0&#46;8 x 1&#46;04 &#91;&#40;DTDVI &#43; SIV &#43; PPVI&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#8211; DTDVI<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; &#43; 0&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de MVI se calcul&#243; dividiendo la MVI por la altura corporal&#44; expresado en g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#46;7</span> &#40;26&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el programa SPSS v11&#46;5&#46; Los valores se expresaron como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables de distribuci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de PCRus e IL-6 no presentaron distribuci&#243;n normal&#44; por lo que se transformaron en logaritmos para utilizarse en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n univariable entre cistatina C y los diferentes par&#225;metros se determin&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson y&#47;o coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Para analizar la relaci&#243;n entre variables&#44; se aplic&#243; regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#46; El intervalo de confianza fue del 95&#37; y se consideraron diferencias estad&#237;sticamente significativas para p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes&#58; las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas se expresan en la tabla 1&#46; Todos los pacientes eran hipertensos&#44; 49 estaban recibiendo f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; y 40 estaban tratados con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#46; Diecis&#233;is pacientes estaban tratados con estatinas&#46; Veintid&#243;s pacientes ten&#237;an una ERC estadio 3&#44; 25 estadio 4 y 5 estadio 5&#46; Ninguno de los pacientes en estadio 5 estaba en di&#225;lisis&#46; La causa m&#225;s prevalerte de ERC fue la nefropat&#237;a de origen glomerular &#40;18 pacientes&#41;&#44; seguida de las de origen t&#250;bulo-intersticial y enfermedad poliqu&#237;stica &#40;15 pacientes&#41;&#44; origen vascular &#40;9 pacientes&#41; y desconocida en 10 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cistatina C&#44; funci&#243;n renal y factores de riesgo cardiovascular&#58; los niveles de cistatina C fueron de 2&#44;35 &#177; 0&#44;9 mg&#47;l&#44; sin observarse diferencias significativas entre varones y mujeres&#46; La cistatina C se relacion&#243; de forma significativa con la creatinina&#44; el MDRD y los niveles de PTH&#46; No se apreci&#243; ninguna correlaci&#243;n entre esta prote&#237;na y la edad&#44; el IMC&#44; tensi&#243;n arterial&#44; proteinuria&#44; colesterol total y fracciones&#44; triglic&#233;ridos&#44; ni con el &#237;ndice de masa ventricular izquierda &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cistatina C&#44; inflamaci&#243;n y estado oxidativo&#58; los niveles de cistatina C se correlacionaron de forma negativa con los Ac&#46; anti-LDL oxidada&#44; mientras que no se encontr&#243; ninguna correlaci&#243;n con la actividad y concentraci&#243;n de la PON ni con ninguno de los marcadores de inflamaci&#243;n analizados &#40;tabla 2&#41;&#46; No se observ&#243; ninguna correlaci&#243;n entre los niveles de HDL y LDL colesterol y los par&#225;metros de inflamaci&#243;n y oxidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Factores independientes de los niveles de cistatina C&#58; en un an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; y tras ajustar por los niveles de PTH y de Ac&#46; anti-LDL oxidada&#44; el filtrado glomerular estimado se relacion&#243; de forma independiente con los niveles de cistatina C &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados demuestran que en pacientes no diab&#233;ticos de mediana edad&#44; con ERC predi&#225;lisis&#44; los niveles de cistatina C est&#225;n estrechamente relacionados con los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; y es el filtrado glomerular estimado el factor predictivo m&#225;s importante e independiente de los niveles de esta prote&#237;na&#46; La relaci&#243;n entre los niveles de cistatina C y la PTH fueron dependientes de la funci&#243;n renal&#44; ya que en el an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple esta relaci&#243;n desapareci&#243; tras ajustar por el filtrado glomerular estimado&#46; Por el contrario&#44; diversos factores de riesgo cardiovascular como la edad&#44; tensi&#243;n arterial&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; niveles de colesterol y sus fracciones&#44; los niveles de triglic&#233;ridos y el estado inflamatorio&#44; factores &#233;stos que se han relacionado con la cistatina C en la poblaci&#243;n general&#44; no tuvieron ninguna relaci&#243;n en nuestro estudio&#46; El estado oxidativo y la masa card&#237;aca tampoco mostraron relaci&#243;n con esta prote&#237;na&#46; As&#237;&#44; en la ERC avanzada&#44; los niveles de cistatina C ser&#237;an dependientes estrictamente del funcionalismo renal&#44; desapareciendo la dependencia de esta prote&#237;na de los otros factores extrarrenales que tradicionalmente se han descrito en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y factores de riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que los niveles de cistatina C son superiores a la determinaci&#243;n del filtrado glomerular basado en ecuaciones derivadas de la creatinina como factor predictivo de morbimortalidad cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">4-7</span> Este hecho es a&#250;n m&#225;s manifiesto en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span> y en pacientes con filtrado glomerular estimado superior a 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La superioridad de la cistatina C sobre la creatinina como factor de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC establecida se ha estudiado menos&#44; as&#237; como la dependencia de esta prote&#237;na de diversos factores de riesgo cardiovascular&#46; En un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">10</span> realizado en pacientes no diab&#233;ticos con ERC estadio 3 o 4 en el que se analiz&#243; la influencia de la cistatina C como factor de riesgo de mortalidad global y mortalidad cardiovascular&#44; esta prote&#237;na se asoci&#243; a un mayor riesgo de mortalidad&#44; de forma similar al observado con la creatinina s&#233;rica o con el filtrado glomerular calculado con iodotalamato&#46; En este estudio&#44; la cistatina C se correlacion&#243; con el IMC&#44; la proteinuria&#44; los niveles de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y&#44; negativamente&#44; con los niveles de HDL colesterol&#46; Sin embargo&#44; estas correlaciones no estaban ajustadas por el grado de disfunci&#243;n renal&#44; por lo que no puede excluirse la posible influencia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> de la insuficiencia renal en alguna de estas correlaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no encontramos ninguna asociaci&#243;n entre la cistatina C y el IMC&#44; la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; los niveles de HDL colesterol o de triglic&#233;ridos&#44; factores &#233;stos que cl&#225;sicamente se han relacionado con esta prote&#237;na en la poblaci&#243;n general&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> La falta de relaci&#243;n entre la cistatina C y el IMC probablemente pudo haber estado influenciada por la diferencia en el sexo de los pacientes incluidos en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y estado inflamatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general&#44; y especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; la cistatina C se ha relacionado con diversos marcadores de inflamaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> Esta relaci&#243;n en algunos estudios es dependiente de la funci&#243;n renal&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> y se ha sugerido que la cistatina C&#44; como marcador m&#225;s sensible de funci&#243;n renal&#44; reflejar&#237;a mejor la asociaci&#243;n bien conocida entre el estado inflamatorio que se ha descrito en los pacientes con disfunci&#243;n renal subcl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">29</span> y el estado inflamatorio caracter&#237;stico de la ERC<span class="elsevierStyleSup">30</span> y de los pacientes en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no encontramos relaci&#243;n entre la cistatina C y la PCR&#44; la IL-6 ni con ning&#250;n otro componente de la respuesta inflamatoria como la alb&#250;mina y el fibrin&#243;geno&#46; Estos resultados son similares a los mostrados por Menon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en el estudio referido anteriormente en pacientes con ERC establecida&#46; Estos autores tampoco encuentran relaci&#243;n entre los niveles de cistatina C y la PCR&#44; y la asociaci&#243;n entre cistatina C y mortalidad cardiovascular fue independiente de la PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discrepancia observada en diversos estudios entre la asociaci&#243;n de la PCR y la gravedad de disfunci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">10&#44;32&#44;33</span> podr&#237;a deberse a que los mecanismos responsables de la inflamaci&#243;n en la ERC no est&#225;n bien definidos&#44; y a la presencia en la ERC de diversas comorbilidades que tambi&#233;n contribuyen a la inflamaci&#243;n de estos pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> Los marcadores de inflamaci&#243;n son predictores de eventos cardiovasculares y mortalidad en los pacientes en predi&#225;lisis y di&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span> Sin embargo&#44; se ha cuestionado si la inflamaci&#243;n tiene una relevancia causal en la morbimortalidad de esta poblaci&#243;n&#46; Esta asociaci&#243;n podr&#237;a ser el resultado de una &#171;causalidad invertida&#187;&#44; por la que la ERC causar&#237;a inflamaci&#243;n y&#44; a trav&#233;s de otros mecanismos independientes de la inflamaci&#243;n&#44; un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares&#46; Todo ello podr&#237;a sugerir que el impacto de la inflamaci&#243;n sobre el riesgo cardiovascular en la ERC&#44; y de forma preferente en pacientes con ERC predi&#225;lisis&#44; pudiera ser m&#225;s modesto&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y estado oxidativo</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado que en la ERC existe un aumento del estado oxidativo que se caracteriza por un aumento en la producci&#243;n de productos derivados de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y una disminuci&#243;n de la capacidad antioxidante&#46;<span class="elsevierStyleSup">35-37</span> En nuestro estudio utilizamos dos marcadores para evaluar el estado oxidativo&#58; los Ac&#46; anti-LDL oxidada y la PON&#46; Los Ac&#46; anti-LDL oxidada son moduladores de la aterog&#233;nesis&#44; se han relacionado con la gravedad de la aterosclerosis y de la enfermedad cardiovascular&#44;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> y algunos estudios han demostrado que los pacientes ur&#233;micos presentan mayores niveles de estos anticuerpos comparados con la poblaci&#243;n general&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span> La PON es una esterasa&#47;lactonasa que circula en el plasma asociada a la lipoprote&#237;na de alta densidad&#44; y se ha postulado que degrada los l&#237;pidos oxidados activos comport&#225;ndose como un sistema antioxidante&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Los niveles de esta enzima est&#225;n disminuidos en los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">43-45</span> y son un factor predictivo independiente de mortalidad cardiovascular en esta poblaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la cistatina C y los dos marcadores del estado oxidativo evaluados en nuestro estudio no se hab&#237;a analizado previamente&#46; Nuestros resultados demuestran que la cistatina C no se relaciona con la actividad y concentraci&#243;n de la PON&#44; mientras que exist&#237;a una correlaci&#243;n negativa con los niveles de los Ac&#46; anti-LDL oxidada&#46; Sin embargo&#44; esta correlaci&#243;n era dependiente del funcionalismo renal&#44; ya que desaparec&#237;a cuando se ajustaba por el filtrado glomerular estimado&#46; Estos resultados de alguna forma corroborar&#237;an la falta de relaci&#243;n que se ha observado en los pacientes con ERC entre la gravedad de la insuficiencia renal y diversos marcadores de oxidaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">33</span> aunque est&#225;n en contradicci&#243;n con la estrecha relaci&#243;n que se ha mostrado en otros estudios entre los marcadores de oxidaci&#243;n lip&#237;dica y diversos sistemas antioxidantes y el grado de insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></p><p class="elsevierStylePara">La controversia existente entre el grado de disfunci&#243;n renal y el estado oxidativo podr&#237;a explicarse&#44; en parte&#44; por el escaso n&#250;mero de pacientes de algunos estudios&#44; la existencia de otros factores prooxidantes independientes del filtrado glomerular en los pacientes con ERC&#44; y la complejidad de evaluaci&#243;n de la oxidaci&#243;n en estos pacientes&#46; Muchos de los marcadores que se utilizan en la evaluaci&#243;n del estado oxidativo se eliminan por el ri&#241;&#243;n a trav&#233;s de transporte y metabolismo tubular&#44; y no por filtraci&#243;n glomerular&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y masa card&#237;aca</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con hipertensi&#243;n arterial esencial&#44; la cistatina C es un marcador precoz de la lesi&#243;n de &#243;rganos diana relacionados con la hipertensi&#243;n como la masa ventricular izquierda&#44; el grosor &#237;ntima-media de la car&#243;tida y la microalbuminuria&#46; <span class="elsevierStyleSup">47</span> En un estudio previo realizado por nuestro grupo en pacientes hipertensos con funci&#243;n renal normal&#44; la cistatina C&#44; a diferencia de la creatinina y el filtrado glomerular estimado&#44; se relacion&#243; de forma independiente con el &#237;ndice de masa ventricular izquierdo&#44; sugiriendo que esta prote&#237;na podr&#237;a ser un marcador precoz de hipertrofia card&#237;aca en la poblaci&#243;n hipertensa&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span> En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Heart and Soul</span><span class="elsevierStyleSup">49</span> realizado en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia card&#237;aca cl&#237;nica&#44; los niveles de cistatina C se relacionaron con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; siendo esta relaci&#243;n superior a la observada con el filtrado glomerular estimado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado ninguna referencia previa que eval&#250;e la asociaci&#243;n entre la cistatina C y la masa card&#237;aca en pacientes con ERC&#46; En nuestro estudio no pudimos demostrar ninguna relaci&#243;n entre estos dos par&#225;metros&#44; hecho &#233;ste sorprendente&#44; ya que en el curso de la ERC la hipertrofia ventricular izquierda se desarrolla precozmente y su prevalencia aumenta de forma inversa al nivel de funci&#243;n renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">50 </span>La falta de relaci&#243;n en nuestro estudio entre la cistatina C y la masa card&#237;aca pudo deberse al escaso n&#250;mero de pacientes&#44; con diversos factores interrelacionados&#44; entre ellos la tensi&#243;n arterial y su tratamiento&#46; Todos los pacientes eran hipertensos&#44; la mayor&#237;a estaban tratados&#44; el 70&#37; recib&#237;a tratamiento con f&#225;rmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina&#44; y el grado de control de la tensi&#243;n arterial fue desigual&#46; Todos estos factores de alguna forma pudieron haber modificado la relaci&#243;n entre la cistatina C y la masa card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">El escaso n&#250;mero de pacientes incluidos en el estudio probablemente ha podido influir en los resultados obtenidos&#44; particularmente en la falta de asociaci&#243;n observada entre los niveles de cistatina C y diferentes factores de riesgo cardiovascular&#44; incluido el estado inflamatorio y el estr&#233;s oxidativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en la ERC avanzada&#44; los niveles de cistatina C est&#225;n estrechamente relacionados con los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#46; Por el contrario&#44; el estado inflamatorio&#44; el estr&#233;s oxidativo&#44; la masa card&#237;aca y otros factores de riesgo cardiovascular no son determinantes de los niveles s&#233;ricos de esta prote&#237;na&#46;</p>"
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Is there a relationship between cystatin C and inflammatory status, oxidative stress and other cardiovascular risk factors in non-diabetic patients with chronic kidney disease?
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La cistatina C es una prote&#237;na no glicosilada de bajo peso molecular producida de forma constante por las c&#233;lulas nucleadas&#44; que se filtra por el glom&#233;rulo y es reabsorvida y degradada a nivel tubular&#44; sin ser reabsorvida hacia el plasma y sin estar sometida a un proceso de secreci&#243;n tubular<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esta prote&#237;na se ha considerado como mejor marcador de la funci&#243;n renal que la creatinina s&#233;rica&#44; particularmente en pacientes ancianos y en sujetos con moderada disfunci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la cistatina C es superior a la creatinina o al filtrado glomerular basado en ecuaciones derivadas de la creatinina&#44; como factor predictivo de morbi-mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8 </span>y en poblaciones generales sin ERC conocida<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Recientemente&#44; tambi&#233;n se ha evidenciado que la cistatina C se asocia a mortalidad global y cardiovascular en pacientes no diab&#233;ticos con ERC estad&#237;os 3-4<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque inicialmente se consider&#243; que esta proteina era independiente de factores extrarenales<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que los niveles de cistatina C tambi&#233;n pueden estar condicionados por diversos factores cl&#237;nicos y demogr&#225;ficos&#46; As&#237;&#44; en poblaci&#243;n general&#44; la edad&#44; el sexo&#44; la composici&#243;n corporal&#44; anomal&#237;as en las lipoprote&#237;nas&#44; presencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la inflamaci&#243;n y la hipertensi&#243;n arterial&#44; entre otros&#44; se han relacionado con los niveles s&#233;ricos de cistatina C<span class="elsevierStyleSup">13-18</span>&#46; Por el contrario&#44; es poco conocido qu&#233; factores extrarenales se relacionan con los niveles de esta prote&#237;na en pacientes con ERC predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la relaci&#243;n existente entre los niveles de Cistatina C y diversos factores de riesgo cardiovascular&#44; el estado inflamatorio y el estr&#233;s oxidativo en pacientes con ERC predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL I M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de dise&#241;o transversal que incluye 52 pacientes no diab&#233;ticos &#40;38 hombres&#44; 14 mujeres&#41;&#44; de edades comprendidas entre 30-60 a&#241;os&#44; afectos de ERC con niveles s&#233;ricos de creatinina entre 2 y 8 mg&#47;dL&#46; Los pacientes proced&#237;an de las consultas externas del Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se procedi&#243; a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;-Determinaci&#243;n de variables demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y terap&#233;uticas&#44; incluyendo el &#237;ndice de masa corporal y la tensi&#243;n arterial que se midi&#243; con un monitor oscilom&#233;trico automatizado&#40;OMRON 705 CP&#44; Healthcare GMBH&#44; Hamburg&#44; Germany&#41;&#44; con el paciente sentado tras 5 minutos de reposo&#44; seg&#250;n las recomendaciones de las Sociedades Europeas de Hipertensi&#243;n y de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;-Determinaciones anal&#237;ticas convencionales que inclu&#237;an glicemia&#44; colesterol total&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41; y baja densidad &#40;cLDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos&#44; alb&#250;mina&#44; hemoglobina y fibrin&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;-Determinaci&#243;n de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas en orina de 24 horas por el m&#233;todo turbidim&#233;trico &#40;Modular DP Hitachi&#44; Roche&#41;&#44; con reactivo qu&#237;mico para la precipitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;-Determinaci&#243;n de marcadores del estado oxidativo&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Paraoxonasa&#58;</span> el c&#225;lculo de la actividad de la PON 1 s&#233;rica fue determinado mediante el valor de hidr&#243;lisis de la paraoxonasa a 410 mm y a 37&#186;C<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El reactivo conten&#237;a 1 mM de paraoxonasa y 1 mM de CaCl2 en 0&#46;05 M de soluci&#243;n tamp&#243;n de glicina &#40;pH&#58; 10&#46;5&#41; realiz&#225;ndose el c&#225;lculo en un ILab 1800 analizador autom&#225;tico &#40;Instrumentation Laboratorios&#44; Milan&#44; Italy&#41; con medidas de seguridad para la manipulaci&#243;n de los stocks de soluci&#243;n de paraoxonasa &#40;gabinete de extracci&#243;n con protecci&#243;n de guantes y mascarilla para el operador&#41;&#46; La actividad de la paraoxonasa se expres&#243; en UI&#47;L&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concentraci&#243;n s&#233;rica de PON 1&#58;</span> se determin&#243; mediante t&#233;cnica de ELISA<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticuerpos anti-LDL oxidada&#58;</span> la detecci&#243;n de los anticuerpos contra LDL oxidada se realiz&#243; por t&#233;cnicas de ELISA mediante el kit comercial IMTEC-ox-LDL-Antibodies &#40;Immunodiagnostika GmbH&#41; con un coeficiente de variaci&#243;n intraensayo del 4&#46;6&#37; y interensayo del 5&#46;8&#37;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;-Determinaci&#243;n de par&#225;metros de funci&#243;n renal&#58; niveles s&#233;ricos de creatinina &#40;m&#233;todo colorim&#233;trico de Jaff&#233; modificado&#41; y filtrado glomerular estimado mediante la f&#243;rmula abreviada &#40;4 variables&#41; derivada de los valores de la creatinina s&#233;rica &#40;MDRD&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;-Determinaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de cistatina C en suero&#44; congelado previamente a -70&#186;C&#44; tras descongelaci&#243;n mediante m&#233;todo inmunonefelom&#233;trico con part&#237;culas intensificadoras &#40;N Latex Cistatina C&#44; BN Dade Behring&#41; en nefel&#243;metro &#40;BNII&#44; Dade Behring&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los valores de referencia fueron de 0&#46;53 a 0&#46;95 mg&#47;L&#46; La sensibilidad del ensayo fue de 0&#46;05 mg&#47;L&#59; los coeficientes de variaci&#243;n intra e interensayo fueron menor de 3&#46;1&#37; y 3&#46;5&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;-Determinaci&#243;n de marcadores inflamatorios&#58; interleucina-6 ultrasensible y la prote&#237;na C reactiva ultrasensible&#46; La interleucina-6 &#40;IL-6&#41; se determin&#243; mediante el m&#233;todo de ELISA no competitivo &#40;inmunoensayo enzim&#225;tico tipo s&#225;ndwich&#41;&#46; Se utiliz&#243; el kit Human IL6 Quantikine HS High Sensivity&#44; R&#38;D Systems&#46; La sensibilidad del m&#233;todo fue de 0&#46;016 pg&#47;mL y los coeficientes de variaci&#243;n intra y interensayo fueron menor de 7&#46;8&#37; y de 9&#46;6&#37;&#44; respectivamente&#46; La prote&#237;na C reactiva ultrasensible &#40;PCRus&#41; fue determinada en muestras de suero mediante el m&#233;todo inmunonefelom&#233;trico &#40;N High Sensivity PCR&#41; en nefel&#243;metro &#40;BNII de Dade Behring&#41;&#46; La sensibilidad fue de 0&#46;175 mg&#47;L&#46; Los coeficientes de variaci&#243;n intra e interensayo fueron menor de 4&#46;44&#37; y de 5&#46;7&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;-Evaluaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica est&#225;ndar en modo 2D y M guiado por 2D&#44; mediante aparato Diasonic 700 u 800 Vingmed Sound &#40;Horten&#44; Noruega&#41; utilizando un transductor de 3&#46;5 MHz&#44; por v&#237;a paraesternal&#44; plano longitudinal y transversal y por v&#237;a subcostal&#44; plano apical de dos y cuatro c&#225;maras&#46; De acuerdo con las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span><span class="elsevierStyleSup">24</span> se determin&#243; el di&#225;metro telesist&#243;lico y telediast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo &#40;DTSVI y DTDVI&#41;&#44; el grosor del septo interventricular &#40;SIV&#41; y de la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo &#40;PPVI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; fue calculada mediante la siguiente f&#243;rmula<span class="elsevierStyleSup">25</span> &#58;</p><p class="elsevierStylePara">MVI&#40;g&#41;&#61;0&#46;8 x 1&#46;04 &#91;&#40;DTDVI &#43; SIV &#43; PPVI&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#8211; DTDVI<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; &#43; 0&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de MVI se calcul&#243; dividiendo la MVI por la altura corporal&#44; expresado en g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#46;7</span> &#40;26&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el programa SPSS v11&#46;5&#46; Los valores se expresaron como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables de distribuci&#243;n normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de PCRus e IL-6 no presentaron distribuci&#243;n normal&#44; por lo que se transformaron en logaritmos para utilizarse en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n univariable entre cistatina C y los diferentes par&#225;metros se determin&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson y&#47;o coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46; Para analizar la relaci&#243;n entre variables&#44; se aplic&#243; regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#46; El intervalo de confianza fue del 95&#37; y se consideraron diferencias estad&#237;sticamente significativas para p &#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes&#58; las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y anal&#237;ticas se expresan en la tabla 1&#46; Todos los pacientes eran hipertensos&#44; 49 estaban recibiendo f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; y 40 estaban tratados con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#46; Diecis&#233;is pacientes estaban tratados con estatinas&#46; Veintid&#243;s pacientes ten&#237;an una ERC estadio 3&#44; 25 estadio 4 y 5 estadio 5&#46; Ninguno de los pacientes en estadio 5 estaba en di&#225;lisis&#46; La causa m&#225;s prevalerte de ERC fue la nefropat&#237;a de origen glomerular &#40;18 pacientes&#41;&#44; seguida de las de origen t&#250;bulo-intersticial y enfermedad poliqu&#237;stica &#40;15 pacientes&#41;&#44; origen vascular &#40;9 pacientes&#41; y desconocida en 10 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cistatina C&#44; funci&#243;n renal y factores de riesgo cardiovascular&#58; los niveles de cistatina C fueron de 2&#44;35 &#177; 0&#44;9 mg&#47;l&#44; sin observarse diferencias significativas entre varones y mujeres&#46; La cistatina C se relacion&#243; de forma significativa con la creatinina&#44; el MDRD y los niveles de PTH&#46; No se apreci&#243; ninguna correlaci&#243;n entre esta prote&#237;na y la edad&#44; el IMC&#44; tensi&#243;n arterial&#44; proteinuria&#44; colesterol total y fracciones&#44; triglic&#233;ridos&#44; ni con el &#237;ndice de masa ventricular izquierda &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Cistatina C&#44; inflamaci&#243;n y estado oxidativo&#58; los niveles de cistatina C se correlacionaron de forma negativa con los Ac&#46; anti-LDL oxidada&#44; mientras que no se encontr&#243; ninguna correlaci&#243;n con la actividad y concentraci&#243;n de la PON ni con ninguno de los marcadores de inflamaci&#243;n analizados &#40;tabla 2&#41;&#46; No se observ&#243; ninguna correlaci&#243;n entre los niveles de HDL y LDL colesterol y los par&#225;metros de inflamaci&#243;n y oxidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Factores independientes de los niveles de cistatina C&#58; en un an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple&#44; y tras ajustar por los niveles de PTH y de Ac&#46; anti-LDL oxidada&#44; el filtrado glomerular estimado se relacion&#243; de forma independiente con los niveles de cistatina C &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados demuestran que en pacientes no diab&#233;ticos de mediana edad&#44; con ERC predi&#225;lisis&#44; los niveles de cistatina C est&#225;n estrechamente relacionados con los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; y es el filtrado glomerular estimado el factor predictivo m&#225;s importante e independiente de los niveles de esta prote&#237;na&#46; La relaci&#243;n entre los niveles de cistatina C y la PTH fueron dependientes de la funci&#243;n renal&#44; ya que en el an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple esta relaci&#243;n desapareci&#243; tras ajustar por el filtrado glomerular estimado&#46; Por el contrario&#44; diversos factores de riesgo cardiovascular como la edad&#44; tensi&#243;n arterial&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; niveles de colesterol y sus fracciones&#44; los niveles de triglic&#233;ridos y el estado inflamatorio&#44; factores &#233;stos que se han relacionado con la cistatina C en la poblaci&#243;n general&#44; no tuvieron ninguna relaci&#243;n en nuestro estudio&#46; El estado oxidativo y la masa card&#237;aca tampoco mostraron relaci&#243;n con esta prote&#237;na&#46; As&#237;&#44; en la ERC avanzada&#44; los niveles de cistatina C ser&#237;an dependientes estrictamente del funcionalismo renal&#44; desapareciendo la dependencia de esta prote&#237;na de los otros factores extrarrenales que tradicionalmente se han descrito en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y factores de riesgo cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que los niveles de cistatina C son superiores a la determinaci&#243;n del filtrado glomerular basado en ecuaciones derivadas de la creatinina como factor predictivo de morbimortalidad cardiovascular&#46;<span class="elsevierStyleSup">4-7</span> Este hecho es a&#250;n m&#225;s manifiesto en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span> y en pacientes con filtrado glomerular estimado superior a 60 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La superioridad de la cistatina C sobre la creatinina como factor de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC establecida se ha estudiado menos&#44; as&#237; como la dependencia de esta prote&#237;na de diversos factores de riesgo cardiovascular&#46; En un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">10</span> realizado en pacientes no diab&#233;ticos con ERC estadio 3 o 4 en el que se analiz&#243; la influencia de la cistatina C como factor de riesgo de mortalidad global y mortalidad cardiovascular&#44; esta prote&#237;na se asoci&#243; a un mayor riesgo de mortalidad&#44; de forma similar al observado con la creatinina s&#233;rica o con el filtrado glomerular calculado con iodotalamato&#46; En este estudio&#44; la cistatina C se correlacion&#243; con el IMC&#44; la proteinuria&#44; los niveles de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y&#44; negativamente&#44; con los niveles de HDL colesterol&#46; Sin embargo&#44; estas correlaciones no estaban ajustadas por el grado de disfunci&#243;n renal&#44; por lo que no puede excluirse la posible influencia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> de la insuficiencia renal en alguna de estas correlaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no encontramos ninguna asociaci&#243;n entre la cistatina C y el IMC&#44; la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; los niveles de HDL colesterol o de triglic&#233;ridos&#44; factores &#233;stos que cl&#225;sicamente se han relacionado con esta prote&#237;na en la poblaci&#243;n general&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> La falta de relaci&#243;n entre la cistatina C y el IMC probablemente pudo haber estado influenciada por la diferencia en el sexo de los pacientes incluidos en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y estado inflamatorio</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general&#44; y especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; la cistatina C se ha relacionado con diversos marcadores de inflamaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> Esta relaci&#243;n en algunos estudios es dependiente de la funci&#243;n renal&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> y se ha sugerido que la cistatina C&#44; como marcador m&#225;s sensible de funci&#243;n renal&#44; reflejar&#237;a mejor la asociaci&#243;n bien conocida entre el estado inflamatorio que se ha descrito en los pacientes con disfunci&#243;n renal subcl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">29</span> y el estado inflamatorio caracter&#237;stico de la ERC<span class="elsevierStyleSup">30</span> y de los pacientes en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no encontramos relaci&#243;n entre la cistatina C y la PCR&#44; la IL-6 ni con ning&#250;n otro componente de la respuesta inflamatoria como la alb&#250;mina y el fibrin&#243;geno&#46; Estos resultados son similares a los mostrados por Menon et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en el estudio referido anteriormente en pacientes con ERC establecida&#46; Estos autores tampoco encuentran relaci&#243;n entre los niveles de cistatina C y la PCR&#44; y la asociaci&#243;n entre cistatina C y mortalidad cardiovascular fue independiente de la PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discrepancia observada en diversos estudios entre la asociaci&#243;n de la PCR y la gravedad de disfunci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">10&#44;32&#44;33</span> podr&#237;a deberse a que los mecanismos responsables de la inflamaci&#243;n en la ERC no est&#225;n bien definidos&#44; y a la presencia en la ERC de diversas comorbilidades que tambi&#233;n contribuyen a la inflamaci&#243;n de estos pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> Los marcadores de inflamaci&#243;n son predictores de eventos cardiovasculares y mortalidad en los pacientes en predi&#225;lisis y di&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span> Sin embargo&#44; se ha cuestionado si la inflamaci&#243;n tiene una relevancia causal en la morbimortalidad de esta poblaci&#243;n&#46; Esta asociaci&#243;n podr&#237;a ser el resultado de una &#171;causalidad invertida&#187;&#44; por la que la ERC causar&#237;a inflamaci&#243;n y&#44; a trav&#233;s de otros mecanismos independientes de la inflamaci&#243;n&#44; un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares&#46; Todo ello podr&#237;a sugerir que el impacto de la inflamaci&#243;n sobre el riesgo cardiovascular en la ERC&#44; y de forma preferente en pacientes con ERC predi&#225;lisis&#44; pudiera ser m&#225;s modesto&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y estado oxidativo</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han demostrado que en la ERC existe un aumento del estado oxidativo que se caracteriza por un aumento en la producci&#243;n de productos derivados de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica y una disminuci&#243;n de la capacidad antioxidante&#46;<span class="elsevierStyleSup">35-37</span> En nuestro estudio utilizamos dos marcadores para evaluar el estado oxidativo&#58; los Ac&#46; anti-LDL oxidada y la PON&#46; Los Ac&#46; anti-LDL oxidada son moduladores de la aterog&#233;nesis&#44; se han relacionado con la gravedad de la aterosclerosis y de la enfermedad cardiovascular&#44;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> y algunos estudios han demostrado que los pacientes ur&#233;micos presentan mayores niveles de estos anticuerpos comparados con la poblaci&#243;n general&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span> La PON es una esterasa&#47;lactonasa que circula en el plasma asociada a la lipoprote&#237;na de alta densidad&#44; y se ha postulado que degrada los l&#237;pidos oxidados activos comport&#225;ndose como un sistema antioxidante&#46;<span class="elsevierStyleSup">42</span> Los niveles de esta enzima est&#225;n disminuidos en los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">43-45</span> y son un factor predictivo independiente de mortalidad cardiovascular en esta poblaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la cistatina C y los dos marcadores del estado oxidativo evaluados en nuestro estudio no se hab&#237;a analizado previamente&#46; Nuestros resultados demuestran que la cistatina C no se relaciona con la actividad y concentraci&#243;n de la PON&#44; mientras que exist&#237;a una correlaci&#243;n negativa con los niveles de los Ac&#46; anti-LDL oxidada&#46; Sin embargo&#44; esta correlaci&#243;n era dependiente del funcionalismo renal&#44; ya que desaparec&#237;a cuando se ajustaba por el filtrado glomerular estimado&#46; Estos resultados de alguna forma corroborar&#237;an la falta de relaci&#243;n que se ha observado en los pacientes con ERC entre la gravedad de la insuficiencia renal y diversos marcadores de oxidaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">33</span> aunque est&#225;n en contradicci&#243;n con la estrecha relaci&#243;n que se ha mostrado en otros estudios entre los marcadores de oxidaci&#243;n lip&#237;dica y diversos sistemas antioxidantes y el grado de insuficiencia renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">41</span></p><p class="elsevierStylePara">La controversia existente entre el grado de disfunci&#243;n renal y el estado oxidativo podr&#237;a explicarse&#44; en parte&#44; por el escaso n&#250;mero de pacientes de algunos estudios&#44; la existencia de otros factores prooxidantes independientes del filtrado glomerular en los pacientes con ERC&#44; y la complejidad de evaluaci&#243;n de la oxidaci&#243;n en estos pacientes&#46; Muchos de los marcadores que se utilizan en la evaluaci&#243;n del estado oxidativo se eliminan por el ri&#241;&#243;n a trav&#233;s de transporte y metabolismo tubular&#44; y no por filtraci&#243;n glomerular&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cistatina C y masa card&#237;aca</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con hipertensi&#243;n arterial esencial&#44; la cistatina C es un marcador precoz de la lesi&#243;n de &#243;rganos diana relacionados con la hipertensi&#243;n como la masa ventricular izquierda&#44; el grosor &#237;ntima-media de la car&#243;tida y la microalbuminuria&#46; <span class="elsevierStyleSup">47</span> En un estudio previo realizado por nuestro grupo en pacientes hipertensos con funci&#243;n renal normal&#44; la cistatina C&#44; a diferencia de la creatinina y el filtrado glomerular estimado&#44; se relacion&#243; de forma independiente con el &#237;ndice de masa ventricular izquierdo&#44; sugiriendo que esta prote&#237;na podr&#237;a ser un marcador precoz de hipertrofia card&#237;aca en la poblaci&#243;n hipertensa&#46;<span class="elsevierStyleSup">48</span> En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Heart and Soul</span><span class="elsevierStyleSup">49</span> realizado en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia card&#237;aca cl&#237;nica&#44; los niveles de cistatina C se relacionaron con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; siendo esta relaci&#243;n superior a la observada con el filtrado glomerular estimado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado ninguna referencia previa que eval&#250;e la asociaci&#243;n entre la cistatina C y la masa card&#237;aca en pacientes con ERC&#46; En nuestro estudio no pudimos demostrar ninguna relaci&#243;n entre estos dos par&#225;metros&#44; hecho &#233;ste sorprendente&#44; ya que en el curso de la ERC la hipertrofia ventricular izquierda se desarrolla precozmente y su prevalencia aumenta de forma inversa al nivel de funci&#243;n renal&#46;<span class="elsevierStyleSup">50 </span>La falta de relaci&#243;n en nuestro estudio entre la cistatina C y la masa card&#237;aca pudo deberse al escaso n&#250;mero de pacientes&#44; con diversos factores interrelacionados&#44; entre ellos la tensi&#243;n arterial y su tratamiento&#46; Todos los pacientes eran hipertensos&#44; la mayor&#237;a estaban tratados&#44; el 70&#37; recib&#237;a tratamiento con f&#225;rmacos que bloquean el sistema renina-angiotensina&#44; y el grado de control de la tensi&#243;n arterial fue desigual&#46; Todos estos factores de alguna forma pudieron haber modificado la relaci&#243;n entre la cistatina C y la masa card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">El escaso n&#250;mero de pacientes incluidos en el estudio probablemente ha podido influir en los resultados obtenidos&#44; particularmente en la falta de asociaci&#243;n observada entre los niveles de cistatina C y diferentes factores de riesgo cardiovascular&#44; incluido el estado inflamatorio y el estr&#233;s oxidativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en la ERC avanzada&#44; los niveles de cistatina C est&#225;n estrechamente relacionados con los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#46; Por el contrario&#44; el estado inflamatorio&#44; el estr&#233;s oxidativo&#44; la masa card&#237;aca y otros factores de riesgo cardiovascular no son determinantes de los niveles s&#233;ricos de esta prote&#237;na&#46;</p>"
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ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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