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algunos hallazgos pueden sugerir estenosis del acceso&#44; tales como la presencia de segmentos dilatados a lo largo de la vena&#44; o edema de la extremidad o la presencia de pulsatilidad sin thrill&#46; Otros indicadores son detectados durante las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; tales como ineficacia durante la di&#225;lisis&#44; d&#233;ficit de flujo&#44; aumento de la presi&#243;n venosa&#44; prolongaci&#243;n del tiempo de hemostasia tras la retirada de las agujas de la di&#225;lisis&#44; y signos de recirculaci&#243;n&#46; Cuando se diagnostican estos sucesos&#44; se justifica una intervenci&#243;n&#44; con el fin de mantener la permeabilidad del acceso y reducir por lo tanto la incidencia de fracaso de la hemodi&#225;lisis debido a la p&#233;rdida del mismo<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rescate de los accesos vasculares trombosados se puede realizar por cirug&#237;a o por radiolog&#237;a vascular intervencionista&#46; La ventaja de la radiolog&#237;a es que es menos invasiva y que no consume la reserva venosa del paciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas que se han descrito para la desobstrucci&#243;n de los accesos vasculares trombosados son variadas&#46; En este art&#237;culo&#44; comunicamos nuestra experiencia&#44; durante los &#250;ltimos cuatro a&#241;os&#44; con la t&#233;cnica de Trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter &#40;TAMC&#41;&#44; asociada o no a dilataci&#243;n con bal&#243;n de angioplastia y a implantaci&#243;n de stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La Unidad de Radiolog&#237;a Vascular Intervencionista del Hospital Reina Sof&#237;a de Murcia es Unidad de referencia del acceso vascular para hemodi&#225;lisis de nuestra Regi&#243;n&#44; exceptuando un &#225;rea&#46; Abarca tres hospitales de referencia&#44; con sus Unidades de Hemodi&#225;lisis correspondientes&#44; y siete centros de di&#225;lisis perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; A partir de octubre de 2003 hemos comenzado a utilizar la t&#233;cnica de TAMC para los accesos vasculares trombosados&#46; Hasta entonces hab&#237;amos empleado distintos m&#233;todos de desobstrucci&#243;n&#44; incluyendo los farmacol&#243;gicos con trombol&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Con la t&#233;cnica de TAMC&#44; hemos tratado 101 trombosis en 91 accesos vasculares trombosados&#44; 45 f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;44&#44;55 &#37;&#41; y 56 injertos prot&#233;sicos &#40;55&#44;44 &#37;&#41; &#40;Tabla I&#58; Tipo de acceso vascular trombosado&#41;&#46; La distribuci&#243;n por sexo fue de 69 hombres &#40;68&#44;3 &#37;&#41; y 32 mujeres &#40;31&#44;7 &#37;&#41;&#44; con una edad media de 67&#44;63 a&#241;os &#40;r&#58; 33-84&#41;&#46; La antig&#252;edad media del acceso desde su realizaci&#243;n quir&#250;rgica fue de 23&#44;79 meses &#40;r&#58; 1-132&#41; &#40;Tabla II&#58; Antig&#252;edad del acceso&#41;&#46; De los 101 episodios de trombosis&#44; 2 injertos de PTFE presentaron tres episodios de trombosis y 8 accesos &#40;6 injertos&#44; 2 FAV&#41; sufrieron dos episodios de trombosis&#46; En los restantes 81 accesos s&#243;lo se observ&#243; un episodio de trombosis&#46; El intervalo de tiempo acaecido desde el episodio de trombosis a la trombectom&#237;a oscil&#243; entre 0 y 34 d&#237;as &#40;media &#61; 4&#44;96 d&#237;as&#41; &#40;Tabla III&#46;- Intervalo trombosis-trombectom&#237;a&#41;&#46; La mayor&#237;a de los accesos &#40;66&#44;4 &#37;&#41; se localizaron en la extremidad superior izquierda&#46; El factor de riesgo cardio-vascular m&#225;s frecuente fue la hipertensi&#243;n arterial &#40;52&#44;5 &#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los accesos &#40;66&#44;4 &#37;&#41; se han localizado en la extremidad superior izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preparaci&#243;n de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los accesos vasculares trombosados est&#225; protocolizado seg&#250;n consenso entre Nefrolog&#237;a y nuestra Unidad de la siguiente forma&#58; siempre que se pueda&#44; el acceso se intenta rescatar el mismo d&#237;a de la trombosis&#44; si no es posible se implanta un cat&#233;ter femoral temporal por parte del servicio de nefrolog&#237;a y se espera a que la Unidad de radiolog&#237;a vascular pueda atender al paciente&#46; El tiempo de espera no supone obst&#225;culo para intentar rescatar el acceso&#46; Una vez en nuestra Unidad&#44; se realiza una exploraci&#243;n f&#237;sica del acceso y de la extremidad en la que est&#225; implantado&#44; descartando la existencia de procesos inflamatorios&#44; considerados como contraindicaci&#243;n absoluta para la trombectom&#237;a&#46; Tambi&#233;n se estudia ecogr&#225;ficamente todo el acceso&#44; valorando la red arterial y la venosa&#44; la existencia de aneurismas&#44; la extensi&#243;n de la trombosis y la existencia o no de colaterales&#46; Una vez planificado el tratamiento&#44; se prepara al paciente de una manera totalmente est&#233;ril&#44; de la misma forma que si se tratara de un quir&#243;fano&#46; Antes de comenzar la punci&#243;n del acceso&#44; se requiere tener un estudio de coagulaci&#243;n y un hemograma lo m&#225;s reciente posible&#46; Al paciente se le coge una v&#237;a &#40;una vena del dorso de la mano contra lateral&#41; o se utiliza el cat&#233;ter si lo lleva&#44; empleando la m&#225;xima asepsia&#46; Al terminar el procedimiento&#44; si precisa una di&#225;lisis inmediata se traslada con los dos introductores&#44; los cuales sirven para dializar al paciente&#46; Si no precisa ese mismo d&#237;a la di&#225;lisis&#44; se retiran los introductores y se hace hemostasia con un sistema de punto-torniquete&#44; el cual se retira al d&#237;a siguiente por la enfermer&#237;a de su Centro&#46; Recomendamos heparina de bajo peso molecular en d&#237;as alternos a la di&#225;lisis&#44; y si el riesgo de trombosis es alto o ya ha sufrido m&#225;s de un episodio de trombosis no justificado&#44; se le pauta anticoagulaci&#243;n oral&#46; A todos los pacientes se les cita para controles ecogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de la Trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter &#40;TAMC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso se punciona en primer lugar&#44; y con control ecogr&#225;fico&#44; en sentido contrario a la anastomosis arterial&#46; Con gu&#237;a y cat&#233;ter se recanaliza el segmento obstruido hasta conectar con la zona venosa libre de trombo&#46; En el caso de injertos de PTFE&#44; generalmente&#44; esta zona es la distal a la anastomosis venosa&#46; Se deja una gu&#237;a de seguridad y se comienza a aspirar los trombos con un cat&#233;ter grueso del 7 al 9 French &#40;Figuras 1 y 2&#41;&#46; Una vez limpio de trombos el segmento&#44; se punciona hacia la anastomosis arterial y se realiza la misma operaci&#243;n&#46; Cuando todo el acceso ha quedado limpio de trombos&#44; se procede a dilatar con bal&#243;n de angioplastia las estenosis subyacentes&#44; responsables de la trombosis &#40;Figuras 3 y 4&#41;&#46; Como medicaci&#243;n durante el procedimiento se seda con midazolam&#44; se administra un antibi&#243;tico &#40;una cefalosporina de tercera generaci&#243;n&#41; y se hepariniza en bolus con 3&#46;000 a 5&#46;000 UI de heparina s&#243;dica&#46; Si el paciente necesita ser dializado inmediatamente&#44; se dejan los dos introductores&#44; y se dializa a trav&#233;s de los mismos&#46; Se recomienda HBPM en los d&#237;as alternos a la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a los est&#225;ndares de la Sociedad Americana de Radiolog&#237;a Intervencionista<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; hemos establecido las definiciones siguientes&#58; Un acceso arterio venoso es aut&#243;logo si se crea una conexi&#243;n entre una arteria y una vena&#46; Un acceso arterio venoso es no aut&#243;logo si la uni&#243;n entre una arteria y una vena se realiza interponiendo un tubo de PTFE o Dacron o material biol&#243;gico &#40;vena bovina o umbilical humana&#41;&#46; &#201;xito anat&#243;mico del acceso trombosado en el que se ha hecho trombo aspiraci&#243;n manual es aqu&#233;l en el que se restablece el flujo y tras la angioplastia se consigue una estenosis residual menor del 30 &#37;&#46; &#201;xito hemodin&#225;mico es cuando el flujo del acceso se recupera a los niveles recomendados por los est&#225;ndares&#46; &#201;xito cl&#237;nico despu&#233;s de la trombo aspiraci&#243;n es cuando se consigue&#44; al menos&#44; una sesi&#243;n de di&#225;lisis y en la exploraci&#243;n cl&#237;nica se palpa thrill &#40;no pulsatilidad&#41; en todo el acceso desde la anastomosis arterial&#46; Permeabilidad primaria post intervenci&#243;n es el intervalo desde el rescate del acceso trombosado hasta una nueva trombosis o una nueva intervenci&#243;n&#46; La permeabilidad secundaria comprende el intervalo entre el rescate del acceso trombosado y su p&#233;rdida debida a imposibilidad de seguir manteni&#233;ndolo&#44; ya sea por paso a trasplante renal&#44; cirug&#237;a o p&#233;rdida para el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;sticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Como programa estad&#237;stico hemos utilizado el SPSS para Windows versi&#243;n 11&#46;0&#46; Para las medias hemos epleado la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Para el c&#225;lculo de las permeabilidades hemos utilizado el m&#233;todo de Kaplan Meier&#46; Como test de significaci&#243;n estad&#237;stico hemos utilizado la t de Student&#44; y para las correlaciones el Log rank Test&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 101 accesos vasculares trombosados&#44; se rescataron 78&#44; lo que supone un &#233;xito cl&#237;nico del 77&#44;2 &#37;&#46; En las f&#237;stulas aut&#243;logas el rescate fue de 38 de 45 &#40;&#233;xito cl&#237;nico del 84&#44;44 &#37;&#41;&#44; y en los injertos prot&#233;sicos se rescataron 40 de los 56 &#40;&#233;xito cl&#237;nico del 71&#44;42 &#37;&#41;&#46; No hubo diferencias en el &#233;xito del rescate en funci&#243;n del tiempo transcurrido entre la trombosis del acceso y su salvaci&#243;n mediante la TAMC &#40;No significativo estad&#237;sticamente&#41;&#46; Conforme la curva de aprendizaje fue ascendiendo con la t&#233;cnica de TAMC&#44; nuestros resultados fueron mejorando&#59; as&#237;&#44; en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; el porcentaje de salvaci&#243;n se ha situado en el 96&#44;52 &#37; &#40;Grafico 1 &#58; salvaci&#243;n por a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la extracci&#243;n de los trombos&#44; la lesi&#243;n residual causante de la trombosis que con mayor frecuencia ha aparecido ha sido la estenosis venosa post anastom&#243;tica en el caso de las f&#237;stulas radio cef&#225;licas y la estenosis en la anastomosis venosa en los injertos de PTFE&#46; En 6 casos de f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;13&#44;63 &#37;&#41; y en 2 de injertos de PTFE &#40;3&#44;57 &#37;&#41; no ha habido lesi&#243;n subyacente &#40;Tablas 4 y 5&#58; tipos de lesiones&#41;&#46; En 81 casos &#40;80&#44;2 &#37;&#41;&#44; la trombectom&#237;a se acompa&#241;&#243; de angioplastia de la o las lesiones subyacentes&#59; en 14 casos &#40;13&#44;9 &#37;&#41; adem&#225;s de la trombectom&#237;a y la angioplastia se implantaron uno o m&#225;s stent&#59; y en 6 casos &#40;5&#44;9 &#37;&#41; s&#243;lo se realiz&#243; trombectom&#237;a &#40;Tabla VIII&#58; Tratamientos complementarios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos tenido ning&#250;n trombo embolismo pulmonar documentado&#46; En dos casos &#40;6 &#37;&#41; se desprendieron trombos a la circulaci&#243;n arterial&#44; los cuales se aspiraron con &#233;xito&#46; En un caso &#40;3 &#37;&#41; se desarroll&#243; un hematoma en la zona de punci&#243;n de la arteria humeral&#44; que se resolvi&#243; espont&#225;neamente&#46; En cuatro casos &#40;12 &#37;&#41; se precis&#243; transfusi&#243;n por ca&#237;da del hematocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los accesos ha oscilado entre 0 y 56 meses &#40;media de 13 meses&#41;&#46; Las permeabilidades primaria y secundaria a los 12 meses en las f&#237;stulas radiales y humerales han sido respectivamente de 56&#44;5 &#37; &#177; 10 y 65 &#37; &#177; 10 en las radiales&#44; y 37&#44;5 &#37; &#177; 12 y 60&#44;9 &#37; &#177; 12 en las humerales &#40;p&#8804;0&#44;05&#41; &#40;Gr&#225;ficos 1 y 2&#58; Permeabilidades primaria y secundaria&#41;&#46; En los injertos de PTFE&#44; las permeabilidades primaria y secundaria a los 12 meses han sido de 18&#44;15 &#37; &#177; 5 y 37&#44;4 &#37; &#177; 14 &#40;p&#8804;0&#44;05&#41;&#46; Las permeabilidades primarias no variaron dependiendo del tiempo transcurrido entre la trombosis y el rescate &#40;42 &#37; &#177; 7 al a&#241;o&#44; en el grupo de los que se rescataron antes de los 7 d&#237;as de la trombosis&#44; y 41 &#37; &#177; 8 al a&#241;o&#44; en el grupo de los que se rescataron a partir de los 7 d&#237;as&#41; &#40;p&#61;0&#44;873&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el seguimiento&#44; de los accesos rescatados con &#233;xito&#44; el 48 &#37; de las f&#237;stulas aut&#243;logas y el 35 &#37; de los injertos de PTFE est&#225;n dializ&#225;ndose sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del acceso vascular para hemodi&#225;lisis es la complicaci&#243;n m&#225;s temida para los que trabajan en su cuidado y mantenimiento&#46; La trombosis inutiliza la funcionalidad del acceso y obliga a cateterizar al paciente en el caso de que necesite una di&#225;lisis urgente&#46; Es deseable que el acceso trombosado se pueda rescatar y salvar lo antes posible con car&#225;cter de urgencia para poder hacer la di&#225;lisis a trav&#233;s del mismo&#46; Pero esto no siempre es posible&#46; En nuestra experiencia hemos llegado a rescatar con varias semanas transcurridas desde la trombosis del acceso&#44; sin que esto haya influido ni en el &#233;xito inmediato obtenido &#40;Tabla 3&#46;- Intervalo trombosis-trombectom&#237;a&#41;&#44; ni en las permeabilidades&#46; Es decir&#44; el tiempo que pasa desde el episodio de trombosis a la trombectom&#237;a no tiene por qu&#233; ser determinante a la hora de intentar rescatar un acceso trombosado&#46; Por lo tanto&#44; lo fundamental&#44; a nuestro entender&#44; es salvar el acceso&#44; independientemente del tiempo transcurrido desde su trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter ha sido ampliamente desarrollada con &#233;xito por Turmel-Rodrigues en Francia desde hace varios a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en el acceso vascular&#44; desde nuestra informaci&#243;n&#44; hemos sido los primeros en utilizarla<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Es una t&#233;cnica poco costosa&#44; si la comparamos con otras t&#233;cnicas de desobstrucci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; es laboriosa y exige esfuerzo y dedicaci&#243;n&#44; y una curva de aprendizaje&#46; La evoluci&#243;n de nuestros resultados&#44; cada vez m&#225;s cercanos al &#233;xito del 100 &#37;&#44; confirman esta opini&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la sistem&#225;tica de su t&#233;cnica&#44; en donde se comienza a aspirar los trombos distalmente a la anastomosis arterial&#44; la posibilidad de trombo embolismo pulmonar es pr&#225;cticamente nula&#46; Con la experiencia de los autores que han publicado sus series hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; est&#225;n totalmente injustificadas las maniobras deliberadas que supongan la fragmentaci&#243;n y empuje hacia la circulaci&#243;n pulmonar de material tromb&#243;tico&#44; ya que se han descrito muertes por trombo embolismo pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Por otro lado&#44; los trombo embolismos pulmonares repetidos&#44; en estos pacientes&#44; aunque sean subcl&#237;nicos&#44; pueden abocar en una hipertensi&#243;n venosa</p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales ventajas de la t&#233;cnica de trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter con respecto a otras t&#233;cnicas de desobstrucci&#243;n&#44; fundamentalmente las que emplean cat&#233;teres predise&#241;ados&#44; es que es m&#225;s factible su empleo en f&#237;stulas aut&#243;logas&#46; A diferencia de los injertos de PTFE&#44; que son tubos r&#237;gidos&#44; las f&#237;stulas aut&#243;logas est&#225;n hechas a venas en las que el paso de dispositivos poco flexibles puede da&#241;ar su endotelio<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estas venas pueden ser tortuosas&#44; aneurism&#225;ticas y con colaterales&#44; todo lo cual dificulta el avance de esos dispositivos de trombectom&#237;a existentes&#46; Con la t&#233;cnica de TAMC&#44; la colocaci&#243;n de una gu&#237;a de seguridad dibuja y deja abierto el camino m&#225;s f&#225;cilmente&#46; La ayuda complementaria de la ecograf&#237;a a la fluoroscopia&#44; mejora la visi&#243;n interna y externa del acceso durante el procedimiento&#46; De ah&#237; que nuestros resultados podamos considerarlos buenos&#44; tanto en el caso de las f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;84&#44;44 &#37; de &#233;xitos&#41;&#44; como en el caso de injertos de PTFE &#40;71&#44;42 &#37; de &#233;xitos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombolisis farmacol&#243;gica&#44; ya sea con Uroquinasa o con rt-PA&#44; aunque hay series publicadas con efectividad terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; nosotros no la hemos utilizado&#44; ya que consideramos que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; sobre todo en las f&#237;stulas aut&#243;logas&#44; el fibrinol&#237;tico es incapaz de lisar todo el material tromb&#243;tico&#44; y&#44; en ocasiones&#44; la aparici&#243;n de sangrado durante la perfusi&#243;n obliga a la suspensi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de stents esta poco documentado en los casos de trombosis de f&#237;stulas arterio venosas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;21</span>&#46; Nosotros los hemos implantado en dilataciones aneurism&#225;ticas en donde la TAMC no ha podido extraer todo el material&#44; debido a la existencia de trombos adheridos a la pared venosa&#46; Estos trombos&#44; por si mismos son trombog&#233;nicos&#44; adem&#225;s del riesgo que presentan de desprenderse y ser embolizados al pulm&#243;n&#46; Por eso&#44; en estos casos&#44; los stents son &#250;tiles porque los comprimen contra la pared venosa y&#44; adem&#225;s&#44; rectifican los aneurismas&#44; reducen sus tama&#241;os y evitan los riesgos de embolia&#46; Estos stents o endopr&#243;tesis met&#225;licas pueden estar o no recubiertos de material sint&#233;tico&#44; ya sea PTFE o Dacron&#46; Aun estando en zonas de punci&#243;n de las agujas de di&#225;lisis&#44; no son un obst&#225;culo para las mismas&#46; En la medida de lo posible se recomienda no puncionar sobre el stent hasta pasadas al menos dos semanas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; si no hay mucho tracto libre en la piel&#44; se pueden puncionar desde el momento de su implantaci&#243;n&#46; La sensaci&#243;n que tiene la enfermer&#237;a al puncionar un stent es parecida a la que tiene cuando lo hace sobre un injerto prot&#233;sico de PTFE&#46;Los stents pueden hacer hiperplasias en los extremos o en su interior&#44; y comportarse como estenosis&#44; las cuales&#44; en los controles&#44; si se detectan&#44; pueden dilatarse con bal&#243;n de angioplastia&#44; mejorando la permeabilidad del acceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante controlar hematol&#243;gicamente a los pacientes a los que se les realiza la t&#233;cnica de la TAMC&#44; ya que&#44; muchas veces&#44; junto con la extracci&#243;n de trombos&#44; se extrae tambi&#233;n sangre&#46; Esto puede hacer que baje el hematocrito dos o tres puntos&#44; obligando a una transfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica de la posible re trombosis&#44; nosotros aconsejamos heparinas de bajo peso molecular en los d&#237;as alternos a la di&#225;lisis&#46; El empleo de antiagregantes&#44; aunque hay numerosos estudios que defienden este tipo de prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en nuestra experiencia no podemos afirmar que sea &#250;til&#46; Por otro lado&#44; en aquellos casos en los que sospechamos una re trombosis precoz&#44; o en aquellos otros en los que ocurre esta re trombosis frecuente&#44; empleamos los dicumar&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto prioritario es el seguimiento<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Todos los accesos trombosados y rescatados con &#233;xito son citados en nuestra Unidad de Radiolog&#237;a Intervencionista con cierta periodicidad y se les realiza estudio ecogr&#225;fico con medici&#243;n de flujos&#46; En los casos en los que sospechamos re estenosis&#44; lo confirmamos en la sala de angiograf&#237;a&#44; mediante fistulograf&#237;a y nueva medici&#243;n del flujo del acceso con un cat&#233;ter endovascular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Si se confirma la re estenosis y la disminuci&#243;n del flujo del acceso&#44; realizamos angioplastia con bal&#243;n en las lesiones&#46; Esto ha supuesto que nuestra tasa de re trombosis<span class="elsevierStyleSup">26</span> haya sido de 0&#44;05 episodios de trombosis por a&#241;o en las f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;0&#44;25 por a&#241;o recomiendan SEN y DOQI&#41; y del 0&#44;35 por a&#241;o en los injertos de PTFE &#40;0&#44;5 por a&#241;o recomiendan SEN y DOQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el rescate de accesos vasculares trombosados&#44; ya sean f&#237;stulas aut&#243;logas o injertos prot&#233;sicos&#44; es&#44; en manos de radi&#243;logos vasculares experimentados&#44; una posibilidad de alargar la vida &#250;til de dichos accesos&#46; Nuestros resultados demuestran que todos los accesos vasculares trombosados se pueden rescatar&#46; Aunque est&#225; ampliamente aceptado que el rescate del acceso debe ser un procedimiento de urgencia&#44; nosotros creemos que lo importante es rescatarlo&#46; Conseguir centros hiper especializados con amplia experiencia&#44; que asuman estas t&#233;cnicas&#44; y con una infraestructura adecuada&#44; puede ser el siguiente paso para conseguir una mayor rapidez en la salvaci&#243;n de los accesos trombosados&#46; La TAMC se presenta como una t&#233;cnica atractiva y poco costosa&#44; con menos riesgos y m&#225;s efectiva que otras t&#233;cnicas radiol&#243;gicas&#44; sobre todo en las f&#237;stulas aut&#243;logas&#46; La complementariedad de la TAMC con la angioplastia y los stents confirman la necesidad de centros de radiolog&#237;a vascular intervencionista experimentados y comprometidos con el acceso vascular&#46;</p>"
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Accesos vasculares para hemodiálisis trombosados: Rescate mediante técnicas de radiología vascular intervencionista.
Thrombosis in vascular accesses for haemodialysis: rescue treatment using invasive vascular radiological techniques
José García-Medinaa, Noelia Lacasaa, Salomé Muraya, Vicente García-Medinaa, Ignacia Perez Garridob
a Hospital General Universitario Reina Sofia de Murcia Murcia Murcia España,
b Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia Murcia Murcia España,
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algunos hallazgos pueden sugerir estenosis del acceso&#44; tales como la presencia de segmentos dilatados a lo largo de la vena&#44; o edema de la extremidad o la presencia de pulsatilidad sin thrill&#46; Otros indicadores son detectados durante las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; tales como ineficacia durante la di&#225;lisis&#44; d&#233;ficit de flujo&#44; aumento de la presi&#243;n venosa&#44; prolongaci&#243;n del tiempo de hemostasia tras la retirada de las agujas de la di&#225;lisis&#44; y signos de recirculaci&#243;n&#46; Cuando se diagnostican estos sucesos&#44; se justifica una intervenci&#243;n&#44; con el fin de mantener la permeabilidad del acceso y reducir por lo tanto la incidencia de fracaso de la hemodi&#225;lisis debido a la p&#233;rdida del mismo<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rescate de los accesos vasculares trombosados se puede realizar por cirug&#237;a o por radiolog&#237;a vascular intervencionista&#46; La ventaja de la radiolog&#237;a es que es menos invasiva y que no consume la reserva venosa del paciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas que se han descrito para la desobstrucci&#243;n de los accesos vasculares trombosados son variadas&#46; En este art&#237;culo&#44; comunicamos nuestra experiencia&#44; durante los &#250;ltimos cuatro a&#241;os&#44; con la t&#233;cnica de Trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter &#40;TAMC&#41;&#44; asociada o no a dilataci&#243;n con bal&#243;n de angioplastia y a implantaci&#243;n de stent&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La Unidad de Radiolog&#237;a Vascular Intervencionista del Hospital Reina Sof&#237;a de Murcia es Unidad de referencia del acceso vascular para hemodi&#225;lisis de nuestra Regi&#243;n&#44; exceptuando un &#225;rea&#46; Abarca tres hospitales de referencia&#44; con sus Unidades de Hemodi&#225;lisis correspondientes&#44; y siete centros de di&#225;lisis perif&#233;ricos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; A partir de octubre de 2003 hemos comenzado a utilizar la t&#233;cnica de TAMC para los accesos vasculares trombosados&#46; Hasta entonces hab&#237;amos empleado distintos m&#233;todos de desobstrucci&#243;n&#44; incluyendo los farmacol&#243;gicos con trombol&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Con la t&#233;cnica de TAMC&#44; hemos tratado 101 trombosis en 91 accesos vasculares trombosados&#44; 45 f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;44&#44;55 &#37;&#41; y 56 injertos prot&#233;sicos &#40;55&#44;44 &#37;&#41; &#40;Tabla I&#58; Tipo de acceso vascular trombosado&#41;&#46; La distribuci&#243;n por sexo fue de 69 hombres &#40;68&#44;3 &#37;&#41; y 32 mujeres &#40;31&#44;7 &#37;&#41;&#44; con una edad media de 67&#44;63 a&#241;os &#40;r&#58; 33-84&#41;&#46; La antig&#252;edad media del acceso desde su realizaci&#243;n quir&#250;rgica fue de 23&#44;79 meses &#40;r&#58; 1-132&#41; &#40;Tabla II&#58; Antig&#252;edad del acceso&#41;&#46; De los 101 episodios de trombosis&#44; 2 injertos de PTFE presentaron tres episodios de trombosis y 8 accesos &#40;6 injertos&#44; 2 FAV&#41; sufrieron dos episodios de trombosis&#46; En los restantes 81 accesos s&#243;lo se observ&#243; un episodio de trombosis&#46; El intervalo de tiempo acaecido desde el episodio de trombosis a la trombectom&#237;a oscil&#243; entre 0 y 34 d&#237;as &#40;media &#61; 4&#44;96 d&#237;as&#41; &#40;Tabla III&#46;- Intervalo trombosis-trombectom&#237;a&#41;&#46; La mayor&#237;a de los accesos &#40;66&#44;4 &#37;&#41; se localizaron en la extremidad superior izquierda&#46; El factor de riesgo cardio-vascular m&#225;s frecuente fue la hipertensi&#243;n arterial &#40;52&#44;5 &#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los accesos &#40;66&#44;4 &#37;&#41; se han localizado en la extremidad superior izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Preparaci&#243;n de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los accesos vasculares trombosados est&#225; protocolizado seg&#250;n consenso entre Nefrolog&#237;a y nuestra Unidad de la siguiente forma&#58; siempre que se pueda&#44; el acceso se intenta rescatar el mismo d&#237;a de la trombosis&#44; si no es posible se implanta un cat&#233;ter femoral temporal por parte del servicio de nefrolog&#237;a y se espera a que la Unidad de radiolog&#237;a vascular pueda atender al paciente&#46; El tiempo de espera no supone obst&#225;culo para intentar rescatar el acceso&#46; Una vez en nuestra Unidad&#44; se realiza una exploraci&#243;n f&#237;sica del acceso y de la extremidad en la que est&#225; implantado&#44; descartando la existencia de procesos inflamatorios&#44; considerados como contraindicaci&#243;n absoluta para la trombectom&#237;a&#46; Tambi&#233;n se estudia ecogr&#225;ficamente todo el acceso&#44; valorando la red arterial y la venosa&#44; la existencia de aneurismas&#44; la extensi&#243;n de la trombosis y la existencia o no de colaterales&#46; Una vez planificado el tratamiento&#44; se prepara al paciente de una manera totalmente est&#233;ril&#44; de la misma forma que si se tratara de un quir&#243;fano&#46; Antes de comenzar la punci&#243;n del acceso&#44; se requiere tener un estudio de coagulaci&#243;n y un hemograma lo m&#225;s reciente posible&#46; Al paciente se le coge una v&#237;a &#40;una vena del dorso de la mano contra lateral&#41; o se utiliza el cat&#233;ter si lo lleva&#44; empleando la m&#225;xima asepsia&#46; Al terminar el procedimiento&#44; si precisa una di&#225;lisis inmediata se traslada con los dos introductores&#44; los cuales sirven para dializar al paciente&#46; Si no precisa ese mismo d&#237;a la di&#225;lisis&#44; se retiran los introductores y se hace hemostasia con un sistema de punto-torniquete&#44; el cual se retira al d&#237;a siguiente por la enfermer&#237;a de su Centro&#46; Recomendamos heparina de bajo peso molecular en d&#237;as alternos a la di&#225;lisis&#44; y si el riesgo de trombosis es alto o ya ha sufrido m&#225;s de un episodio de trombosis no justificado&#44; se le pauta anticoagulaci&#243;n oral&#46; A todos los pacientes se les cita para controles ecogr&#225;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica de la Trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter &#40;TAMC&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso se punciona en primer lugar&#44; y con control ecogr&#225;fico&#44; en sentido contrario a la anastomosis arterial&#46; Con gu&#237;a y cat&#233;ter se recanaliza el segmento obstruido hasta conectar con la zona venosa libre de trombo&#46; En el caso de injertos de PTFE&#44; generalmente&#44; esta zona es la distal a la anastomosis venosa&#46; Se deja una gu&#237;a de seguridad y se comienza a aspirar los trombos con un cat&#233;ter grueso del 7 al 9 French &#40;Figuras 1 y 2&#41;&#46; Una vez limpio de trombos el segmento&#44; se punciona hacia la anastomosis arterial y se realiza la misma operaci&#243;n&#46; Cuando todo el acceso ha quedado limpio de trombos&#44; se procede a dilatar con bal&#243;n de angioplastia las estenosis subyacentes&#44; responsables de la trombosis &#40;Figuras 3 y 4&#41;&#46; Como medicaci&#243;n durante el procedimiento se seda con midazolam&#44; se administra un antibi&#243;tico &#40;una cefalosporina de tercera generaci&#243;n&#41; y se hepariniza en bolus con 3&#46;000 a 5&#46;000 UI de heparina s&#243;dica&#46; Si el paciente necesita ser dializado inmediatamente&#44; se dejan los dos introductores&#44; y se dializa a trav&#233;s de los mismos&#46; Se recomienda HBPM en los d&#237;as alternos a la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a los est&#225;ndares de la Sociedad Americana de Radiolog&#237;a Intervencionista<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; hemos establecido las definiciones siguientes&#58; Un acceso arterio venoso es aut&#243;logo si se crea una conexi&#243;n entre una arteria y una vena&#46; Un acceso arterio venoso es no aut&#243;logo si la uni&#243;n entre una arteria y una vena se realiza interponiendo un tubo de PTFE o Dacron o material biol&#243;gico &#40;vena bovina o umbilical humana&#41;&#46; &#201;xito anat&#243;mico del acceso trombosado en el que se ha hecho trombo aspiraci&#243;n manual es aqu&#233;l en el que se restablece el flujo y tras la angioplastia se consigue una estenosis residual menor del 30 &#37;&#46; &#201;xito hemodin&#225;mico es cuando el flujo del acceso se recupera a los niveles recomendados por los est&#225;ndares&#46; &#201;xito cl&#237;nico despu&#233;s de la trombo aspiraci&#243;n es cuando se consigue&#44; al menos&#44; una sesi&#243;n de di&#225;lisis y en la exploraci&#243;n cl&#237;nica se palpa thrill &#40;no pulsatilidad&#41; en todo el acceso desde la anastomosis arterial&#46; Permeabilidad primaria post intervenci&#243;n es el intervalo desde el rescate del acceso trombosado hasta una nueva trombosis o una nueva intervenci&#243;n&#46; La permeabilidad secundaria comprende el intervalo entre el rescate del acceso trombosado y su p&#233;rdida debida a imposibilidad de seguir manteni&#233;ndolo&#44; ya sea por paso a trasplante renal&#44; cirug&#237;a o p&#233;rdida para el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;sticas</span></p><p class="elsevierStylePara">Como programa estad&#237;stico hemos utilizado el SPSS para Windows versi&#243;n 11&#46;0&#46; Para las medias hemos epleado la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Para el c&#225;lculo de las permeabilidades hemos utilizado el m&#233;todo de Kaplan Meier&#46; Como test de significaci&#243;n estad&#237;stico hemos utilizado la t de Student&#44; y para las correlaciones el Log rank Test&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 101 accesos vasculares trombosados&#44; se rescataron 78&#44; lo que supone un &#233;xito cl&#237;nico del 77&#44;2 &#37;&#46; En las f&#237;stulas aut&#243;logas el rescate fue de 38 de 45 &#40;&#233;xito cl&#237;nico del 84&#44;44 &#37;&#41;&#44; y en los injertos prot&#233;sicos se rescataron 40 de los 56 &#40;&#233;xito cl&#237;nico del 71&#44;42 &#37;&#41;&#46; No hubo diferencias en el &#233;xito del rescate en funci&#243;n del tiempo transcurrido entre la trombosis del acceso y su salvaci&#243;n mediante la TAMC &#40;No significativo estad&#237;sticamente&#41;&#46; Conforme la curva de aprendizaje fue ascendiendo con la t&#233;cnica de TAMC&#44; nuestros resultados fueron mejorando&#59; as&#237;&#44; en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; el porcentaje de salvaci&#243;n se ha situado en el 96&#44;52 &#37; &#40;Grafico 1 &#58; salvaci&#243;n por a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la extracci&#243;n de los trombos&#44; la lesi&#243;n residual causante de la trombosis que con mayor frecuencia ha aparecido ha sido la estenosis venosa post anastom&#243;tica en el caso de las f&#237;stulas radio cef&#225;licas y la estenosis en la anastomosis venosa en los injertos de PTFE&#46; En 6 casos de f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;13&#44;63 &#37;&#41; y en 2 de injertos de PTFE &#40;3&#44;57 &#37;&#41; no ha habido lesi&#243;n subyacente &#40;Tablas 4 y 5&#58; tipos de lesiones&#41;&#46; En 81 casos &#40;80&#44;2 &#37;&#41;&#44; la trombectom&#237;a se acompa&#241;&#243; de angioplastia de la o las lesiones subyacentes&#59; en 14 casos &#40;13&#44;9 &#37;&#41; adem&#225;s de la trombectom&#237;a y la angioplastia se implantaron uno o m&#225;s stent&#59; y en 6 casos &#40;5&#44;9 &#37;&#41; s&#243;lo se realiz&#243; trombectom&#237;a &#40;Tabla VIII&#58; Tratamientos complementarios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos tenido ning&#250;n trombo embolismo pulmonar documentado&#46; En dos casos &#40;6 &#37;&#41; se desprendieron trombos a la circulaci&#243;n arterial&#44; los cuales se aspiraron con &#233;xito&#46; En un caso &#40;3 &#37;&#41; se desarroll&#243; un hematoma en la zona de punci&#243;n de la arteria humeral&#44; que se resolvi&#243; espont&#225;neamente&#46; En cuatro casos &#40;12 &#37;&#41; se precis&#243; transfusi&#243;n por ca&#237;da del hematocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los accesos ha oscilado entre 0 y 56 meses &#40;media de 13 meses&#41;&#46; Las permeabilidades primaria y secundaria a los 12 meses en las f&#237;stulas radiales y humerales han sido respectivamente de 56&#44;5 &#37; &#177; 10 y 65 &#37; &#177; 10 en las radiales&#44; y 37&#44;5 &#37; &#177; 12 y 60&#44;9 &#37; &#177; 12 en las humerales &#40;p&#8804;0&#44;05&#41; &#40;Gr&#225;ficos 1 y 2&#58; Permeabilidades primaria y secundaria&#41;&#46; En los injertos de PTFE&#44; las permeabilidades primaria y secundaria a los 12 meses han sido de 18&#44;15 &#37; &#177; 5 y 37&#44;4 &#37; &#177; 14 &#40;p&#8804;0&#44;05&#41;&#46; Las permeabilidades primarias no variaron dependiendo del tiempo transcurrido entre la trombosis y el rescate &#40;42 &#37; &#177; 7 al a&#241;o&#44; en el grupo de los que se rescataron antes de los 7 d&#237;as de la trombosis&#44; y 41 &#37; &#177; 8 al a&#241;o&#44; en el grupo de los que se rescataron a partir de los 7 d&#237;as&#41; &#40;p&#61;0&#44;873&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al finalizar el seguimiento&#44; de los accesos rescatados con &#233;xito&#44; el 48 &#37; de las f&#237;stulas aut&#243;logas y el 35 &#37; de los injertos de PTFE est&#225;n dializ&#225;ndose sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La trombosis del acceso vascular para hemodi&#225;lisis es la complicaci&#243;n m&#225;s temida para los que trabajan en su cuidado y mantenimiento&#46; La trombosis inutiliza la funcionalidad del acceso y obliga a cateterizar al paciente en el caso de que necesite una di&#225;lisis urgente&#46; Es deseable que el acceso trombosado se pueda rescatar y salvar lo antes posible con car&#225;cter de urgencia para poder hacer la di&#225;lisis a trav&#233;s del mismo&#46; Pero esto no siempre es posible&#46; En nuestra experiencia hemos llegado a rescatar con varias semanas transcurridas desde la trombosis del acceso&#44; sin que esto haya influido ni en el &#233;xito inmediato obtenido &#40;Tabla 3&#46;- Intervalo trombosis-trombectom&#237;a&#41;&#44; ni en las permeabilidades&#46; Es decir&#44; el tiempo que pasa desde el episodio de trombosis a la trombectom&#237;a no tiene por qu&#233; ser determinante a la hora de intentar rescatar un acceso trombosado&#46; Por lo tanto&#44; lo fundamental&#44; a nuestro entender&#44; es salvar el acceso&#44; independientemente del tiempo transcurrido desde su trombosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter ha sido ampliamente desarrollada con &#233;xito por Turmel-Rodrigues en Francia desde hace varios a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en el acceso vascular&#44; desde nuestra informaci&#243;n&#44; hemos sido los primeros en utilizarla<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Es una t&#233;cnica poco costosa&#44; si la comparamos con otras t&#233;cnicas de desobstrucci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; es laboriosa y exige esfuerzo y dedicaci&#243;n&#44; y una curva de aprendizaje&#46; La evoluci&#243;n de nuestros resultados&#44; cada vez m&#225;s cercanos al &#233;xito del 100 &#37;&#44; confirman esta opini&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la sistem&#225;tica de su t&#233;cnica&#44; en donde se comienza a aspirar los trombos distalmente a la anastomosis arterial&#44; la posibilidad de trombo embolismo pulmonar es pr&#225;cticamente nula&#46; Con la experiencia de los autores que han publicado sus series hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; est&#225;n totalmente injustificadas las maniobras deliberadas que supongan la fragmentaci&#243;n y empuje hacia la circulaci&#243;n pulmonar de material tromb&#243;tico&#44; ya que se han descrito muertes por trombo embolismo pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Por otro lado&#44; los trombo embolismos pulmonares repetidos&#44; en estos pacientes&#44; aunque sean subcl&#237;nicos&#44; pueden abocar en una hipertensi&#243;n venosa</p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales ventajas de la t&#233;cnica de trombo aspiraci&#243;n manual con cat&#233;ter con respecto a otras t&#233;cnicas de desobstrucci&#243;n&#44; fundamentalmente las que emplean cat&#233;teres predise&#241;ados&#44; es que es m&#225;s factible su empleo en f&#237;stulas aut&#243;logas&#46; A diferencia de los injertos de PTFE&#44; que son tubos r&#237;gidos&#44; las f&#237;stulas aut&#243;logas est&#225;n hechas a venas en las que el paso de dispositivos poco flexibles puede da&#241;ar su endotelio<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estas venas pueden ser tortuosas&#44; aneurism&#225;ticas y con colaterales&#44; todo lo cual dificulta el avance de esos dispositivos de trombectom&#237;a existentes&#46; Con la t&#233;cnica de TAMC&#44; la colocaci&#243;n de una gu&#237;a de seguridad dibuja y deja abierto el camino m&#225;s f&#225;cilmente&#46; La ayuda complementaria de la ecograf&#237;a a la fluoroscopia&#44; mejora la visi&#243;n interna y externa del acceso durante el procedimiento&#46; De ah&#237; que nuestros resultados podamos considerarlos buenos&#44; tanto en el caso de las f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;84&#44;44 &#37; de &#233;xitos&#41;&#44; como en el caso de injertos de PTFE &#40;71&#44;42 &#37; de &#233;xitos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombolisis farmacol&#243;gica&#44; ya sea con Uroquinasa o con rt-PA&#44; aunque hay series publicadas con efectividad terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; nosotros no la hemos utilizado&#44; ya que consideramos que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; sobre todo en las f&#237;stulas aut&#243;logas&#44; el fibrinol&#237;tico es incapaz de lisar todo el material tromb&#243;tico&#44; y&#44; en ocasiones&#44; la aparici&#243;n de sangrado durante la perfusi&#243;n obliga a la suspensi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de stents esta poco documentado en los casos de trombosis de f&#237;stulas arterio venosas de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;21</span>&#46; Nosotros los hemos implantado en dilataciones aneurism&#225;ticas en donde la TAMC no ha podido extraer todo el material&#44; debido a la existencia de trombos adheridos a la pared venosa&#46; Estos trombos&#44; por si mismos son trombog&#233;nicos&#44; adem&#225;s del riesgo que presentan de desprenderse y ser embolizados al pulm&#243;n&#46; Por eso&#44; en estos casos&#44; los stents son &#250;tiles porque los comprimen contra la pared venosa y&#44; adem&#225;s&#44; rectifican los aneurismas&#44; reducen sus tama&#241;os y evitan los riesgos de embolia&#46; Estos stents o endopr&#243;tesis met&#225;licas pueden estar o no recubiertos de material sint&#233;tico&#44; ya sea PTFE o Dacron&#46; Aun estando en zonas de punci&#243;n de las agujas de di&#225;lisis&#44; no son un obst&#225;culo para las mismas&#46; En la medida de lo posible se recomienda no puncionar sobre el stent hasta pasadas al menos dos semanas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; si no hay mucho tracto libre en la piel&#44; se pueden puncionar desde el momento de su implantaci&#243;n&#46; La sensaci&#243;n que tiene la enfermer&#237;a al puncionar un stent es parecida a la que tiene cuando lo hace sobre un injerto prot&#233;sico de PTFE&#46;Los stents pueden hacer hiperplasias en los extremos o en su interior&#44; y comportarse como estenosis&#44; las cuales&#44; en los controles&#44; si se detectan&#44; pueden dilatarse con bal&#243;n de angioplastia&#44; mejorando la permeabilidad del acceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante controlar hematol&#243;gicamente a los pacientes a los que se les realiza la t&#233;cnica de la TAMC&#44; ya que&#44; muchas veces&#44; junto con la extracci&#243;n de trombos&#44; se extrae tambi&#233;n sangre&#46; Esto puede hacer que baje el hematocrito dos o tres puntos&#44; obligando a una transfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica de la posible re trombosis&#44; nosotros aconsejamos heparinas de bajo peso molecular en los d&#237;as alternos a la di&#225;lisis&#46; El empleo de antiagregantes&#44; aunque hay numerosos estudios que defienden este tipo de prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; en nuestra experiencia no podemos afirmar que sea &#250;til&#46; Por otro lado&#44; en aquellos casos en los que sospechamos una re trombosis precoz&#44; o en aquellos otros en los que ocurre esta re trombosis frecuente&#44; empleamos los dicumar&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto prioritario es el seguimiento<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Todos los accesos trombosados y rescatados con &#233;xito son citados en nuestra Unidad de Radiolog&#237;a Intervencionista con cierta periodicidad y se les realiza estudio ecogr&#225;fico con medici&#243;n de flujos&#46; En los casos en los que sospechamos re estenosis&#44; lo confirmamos en la sala de angiograf&#237;a&#44; mediante fistulograf&#237;a y nueva medici&#243;n del flujo del acceso con un cat&#233;ter endovascular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Si se confirma la re estenosis y la disminuci&#243;n del flujo del acceso&#44; realizamos angioplastia con bal&#243;n en las lesiones&#46; Esto ha supuesto que nuestra tasa de re trombosis<span class="elsevierStyleSup">26</span> haya sido de 0&#44;05 episodios de trombosis por a&#241;o en las f&#237;stulas aut&#243;logas &#40;0&#44;25 por a&#241;o recomiendan SEN y DOQI&#41; y del 0&#44;35 por a&#241;o en los injertos de PTFE &#40;0&#44;5 por a&#241;o recomiendan SEN y DOQI&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el rescate de accesos vasculares trombosados&#44; ya sean f&#237;stulas aut&#243;logas o injertos prot&#233;sicos&#44; es&#44; en manos de radi&#243;logos vasculares experimentados&#44; una posibilidad de alargar la vida &#250;til de dichos accesos&#46; Nuestros resultados demuestran que todos los accesos vasculares trombosados se pueden rescatar&#46; Aunque est&#225; ampliamente aceptado que el rescate del acceso debe ser un procedimiento de urgencia&#44; nosotros creemos que lo importante es rescatarlo&#46; Conseguir centros hiper especializados con amplia experiencia&#44; que asuman estas t&#233;cnicas&#44; y con una infraestructura adecuada&#44; puede ser el siguiente paso para conseguir una mayor rapidez en la salvaci&#243;n de los accesos trombosados&#46; La TAMC se presenta como una t&#233;cnica atractiva y poco costosa&#44; con menos riesgos y m&#225;s efectiva que otras t&#233;cnicas radiol&#243;gicas&#44; sobre todo en las f&#237;stulas aut&#243;logas&#46; La complementariedad de la TAMC con la angioplastia y los stents confirman la necesidad de centros de radiolog&#237;a vascular intervencionista experimentados y comprometidos con el acceso vascular&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 6 12
2024 Octubre 133 44 177
2024 Septiembre 83 32 115
2024 Agosto 103 63 166
2024 Julio 76 36 112
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2024 Mayo 142 43 185
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2021 Noviembre 109 65 174
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