Pielonefritis aguda con absceso corticomedular renal en una mujer embarazada: imagen ecográfica y por resonancia magnética
Pregnant patient with acute pyelonephritis and renal corticomedullary abcess: ultrasound and MRI imaging
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El 1-2,5% de los embarazos se complica con una pielonefritis aguda<span class="elsevierStyleSup">1 </span>y hasta en el 10% se produce recurrencia de la infección. El desarrollo de un absceso renal secundario a una pielonefritis aguda es infrecuente durante el embarazo. La afectación puede ocurrir en pacientes con alteración de la vía urinaria, y para su diagnóstico es necesario un alto índice de sospecha y la confirmación ecográfica<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>. Los agentes causales más frecuentes son las enterobacterias. La infección afecta más frecuentemente al riñón derecho (90%), suele ser unilateral y se asocia con una alta morbilidad, por lo que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz y prolongado<span class="elsevierStyleSup">1,2-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta una mujer de 23 años de edad, con antecedentes de infecciones urinarias de repetición desde los 16 años, que en 2005 tuvo un aborto de 12 semanas coincidente con una infección urinaria por Escherichia coli. En noviembre de 2006, gestante de 12 semanas, en un análisis de orina presentó: pH 7,5, nitritos (+), leucocitos (++). Sedimento: leucocitos 20-40 por campo y bacterias abundantes. No se le prescribió tratamiento alguno. El 4 de enero de 2007, gestante de 20 semanas, presentó fiebre de 39 ºC y dolor en la fosa renal derecha. En la analítica tenía: leucocitos 27.800/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (85% neutrófilos), Hb 8,7 g/dl, plaquetas 288.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y VSG 16-39 mm/h. Otros datos: Na 138 mmol/l, K 4,8 mmol/l, Cl 96 mmol/l, glucosa 66 mg/dl, urea 48 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, ácido úrico 3,4 mg/dl y PCR 31 mg/dl. Orina: sangre 25/ml, nitritos (+), leucocitos 100/ml. Sedimento: leucocitos 31-50 por campo, hematíes aislados y bacterias abundantes. Cultivo de orina: Escherichia coli. Recibió tratamiento con cefotaxima 1 g/12 h e.v. durante cuatro días, desapareciendo la fiebre en 48 horas y con mejoría clínica y analítica. El 18 de enero de 2007, en la 22.ª semana de gestación, reingresó con la misma sintomatología. En la analítica: leucocitos 36.800/mm3 (91% neutrófilos), Hb 8,4 g/dl, plaquetas 357.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Orina: leucocitos (+++), proteinuria (++), urea 55 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, proteínas totales 5,1 g/dl y PCR 69 mg/dl. En la ecografía: el riñón derecho aumentado de tamaño (14 cm de diámetro mayor), con disminución de la diferenciación  corticomedular y con una imagen hipoecogénica de 8 mm a nivel de la cortical del polo superior, con contenido ecogénico en su interior sugestiva de absceso corticomedular, moderada dilatación de cálices, pelvis y uréter proximal (figura 1). El riñón izquierdo medía 12,7 cm de eje mayor, con ecogenicidad normal y ligera dilatación pielocalicial. Se inició tratamiento con amoxicilinaclavulánico 500 mg/8 h, y luego 850/125 mg/8 h; a las 48 horas cedió la fiebre y mejoraron los síntomas. Nueve días después de la primera, en una segunda ecografía persistía la imagen de absceso renal derecho. El 8 de febrero de 2007, gestante de 24 semanas, una resonancia magnética (RM) abdominal mostró dilatación pieloureteral bilateral, más en el lado derecho, con despuntamiento de los fórnices caliciales y una pelvis renal de 2,8 cm. El riñón derecho estaba aumentado de tamaño, con peor diferenciación corticomedular. En el polo superior a nivel corticomedular, imagen hiperintensa de 8-10 mm de diámetro, compatible con un absceso parenquimatoso (figura 2). Se mantuvo con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h durante tres semanas. La evolución clínica fue buena, normalizándose la leucocitosis (figura 3). A las dos semanas, una nueva RM mostró la imagen del microabsceso de 15 mm de diámetro y la pelvis renal de 3 cm. En una nueva ecografía, a las tres semanas, la lesión había disminuido de tamaño, manteniéndose la terapia antibiótica (amoxicilina-clavulánico oral) durante dos semanas más, hasta completar cinco semanas de tratamiento. Las ecografías seriadas evidenciaron la persistencia del absceso, por lo que se cambió a fosfomicina 500 mg/8 h durante tres semanas (desde el 7 al 28 de marzo). Siguió controles ambulatorios y una nueva RM evidenció la persistencia de las lesiones, por lo que se decidió ingresar nuevamente a la paciente. A su ingreso tenía: leucocitos 15,700 (neutrófilos 74,5%) y sedimento urinario con 20-30 leucocitos por campo. Recibió entonces cefotaxima 2 g/8 h durante cinco semanas. El 4 de mayo de 2007, en la 38 semana de gestación, se indujo el parto por vía vaginal, obteniéndose un feto vivo (peso 2.940 g) sin complicaciones. En una nueva RM de control, una semana después del parto, persistía la imagen de absceso renal derecho con contenido en su interior. La paciente fue derivada a Urología para completar los estudios del reflujo vesicoureteral y verificar la resolución del cuadro, constatándose la curación del absceso.</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres embarazadas tienen un riesgo más elevado de padecer infecciones urinarias<span class="elsevierStyleSup">1</span>, pero el desarrollo de una pielonefritis aguda con absceso renal es una complicación extremadamente rara<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> que representa un reto terapéutico. El diagnóstico de la infección renal se basa fundamentalmente en los hallazgos clínicos de fiebre, escalofríos y dolor en el flanco<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>, y en la confirmación con técnicas de imagen. La técnica de elección durante el embarazo es la ecografía. Una pielonefritis segmentaria (nefronía lobar) aparece en la ecografía como una masa sólida de forma ovoide con bordes mal definidos, mientras que un absceso se presenta como una masa sonolúcida similar a un quiste. La presencia de ecos internos o capas sucesivas de detritus celulares dentro de una masa bien definida con una pared interna irregular sugiere un absceso<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. En pacientes no grávidas, la tomografía axial computarizada (TAC) es el método de elección para detectar una pielonefritis aguda y/o un absceso renal<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>. Un absceso renal aparece en la TAC como una masa que no se contrasta, con pared engrosada e irregular, pudiendo presentar niveles líquidos y detritus celulares, así como septos en el interior. La RM, al evitar la radiación ionizante, es una técnica de imagen cuyo uso se ha extendido en Obstetricia<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>. Hasta ahora, sólo se ha publicado un único caso de absceso cortical renal en una mujer grávida, demostrado mediante RM2. Con RM, un absceso renal se presenta como una lesión redondeada de pared engrosada, con una señal de baja intensidad poco homogénea en T1 y una señal de intensidad creciente en T2. También puede observarse la presencia de un nivel líquido con detritus. Además, la RM puede demostrar con precisión el nivel de obstrucción del tracto urinario u otras anomalías como el reflujo vesicoureteral, que pueden estar presentes durante el embarazo. Aunque el gadolinio está relativamente contraindicado en el primer trimestre del embarazo, puede utilizarse en el segundo y el tercer trimestre para investigar las anomalías fetales y placentarias que no son bien definidas mediante la ecografía<span class="elsevierStyleSup">11,14</span>.<br></br>Un absceso cortical renal tiene una tasa de mortalidad de 1,5-15%. Por ello, el tratamiento debe ser agresivo, basado en combinar la terapia antibiótica intensiva con el drenaje percutáneo o el abordaje quirúrgico<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Con la mayor utilización de la ecografía y la RM, la disponibilidad de antibióticos más potentes y el empleo de mejores medidas de soporte, en muchos casos la terapia médica representa una alternativa a la cirugía<span class="elsevierStyleSup">3,7,9</span>. El tratamiento médico prolongado con antibióticos resulta más favorable para disminuir la morbilidad y preservar la masa y la función renal<span class="elsevierStyleSup">7,9</span>. Nuestra paciente presentó la tríada de fiebre, dolor en el flanco y piuria, característica de la infección del tracto urinario superior. En este caso, además de la estasis urinaria y la hidronefrosis producidas por el embarazo<span class="elsevierStyleSup">5</span>, existieron otros factores favorecedores, como las infecciones del tracto urinario previas y la presencia de reflujo vesicoureteral. La ecografía y la RM permitieron un diagnóstico precoz, demostrando la presencia de un absceso corticomedular renal y dilatación de la vía excretora. La estrecha monitorización de las lesiones con ecografías y RM seriadas, y el tratamiento antibiótico prolongado y rotatorio, permitieron finalizar la gestación con éxito, sin tener que recurrir al drenaje quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, se describe el caso excepcional de una gestante de 24 semanas que presentó una pielonefritis aguda por Escherichia coli, complicada con un absceso corticomedular renal. El diagnóstico se confirmó mediante ecografía y RM. El tratamiento antibiótico prolongado permitió mantener la gestación y finalizarla con éxito en la 38.ª semana con un parto normal con feto vivo, así como la resolución del cuadro sin tener que recurrir al drenaje percutáneo. Este caso sirve para ilustrar que la RM puede ser útil en embarazadas con problemas urológicos específicos, como una pielonefritis complicada con un absceso renal junto a hidronefrosis y reflujo vesicoureteral. Basándonos en el exitoso y seguro pronóstico para la madre y el feto, este caso demuestra también que el tratamiento médico conservador es una alternativa a la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/427527_figura1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="427527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/427527_figura2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="427527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/427527_figura3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="427527_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. </p>" "pdfFichero" => "P1-E23-S257-A427.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "427527_figura1.jpg" "Alto" => 384 "Ancho" => 512 "Tamanyo" => 10992 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "427527_figura2.jpg" "Alto" => 384 "Ancho" => 548 "Tamanyo" => 18995 ] ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "427527_figura3.jpg" "Alto" => 385 "Ancho" => 836 "Tamanyo" => 61989 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Millar LK, Cox SM. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 61 | 10 | 71 |
| 2024 Octubre | 431 | 53 | 484 |
| 2024 Septiembre | 336 | 35 | 371 |
| 2024 Agosto | 312 | 74 | 386 |
| 2024 Julio | 355 | 42 | 397 |
| 2024 Junio | 316 | 47 | 363 |
| 2024 Mayo | 454 | 53 | 507 |
| 2024 Abril | 567 | 49 | 616 |
| 2024 Marzo | 373 | 34 | 407 |
| 2024 Febrero | 384 | 43 | 427 |
| 2024 Enero | 485 | 37 | 522 |
| 2023 Diciembre | 330 | 35 | 365 |
| 2023 Noviembre | 404 | 49 | 453 |
| 2023 Octubre | 425 | 35 | 460 |
| 2023 Septiembre | 485 | 47 | 532 |
| 2023 Agosto | 458 | 37 | 495 |
| 2023 Julio | 606 | 47 | 653 |
| 2023 Junio | 629 | 45 | 674 |
| 2023 Mayo | 579 | 69 | 648 |
| 2023 Abril | 386 | 66 | 452 |
| 2023 Marzo | 479 | 33 | 512 |
| 2023 Febrero | 506 | 43 | 549 |
| 2023 Enero | 348 | 36 | 384 |
| 2022 Diciembre | 292 | 46 | 338 |
| 2022 Noviembre | 618 | 42 | 660 |
| 2022 Octubre | 610 | 59 | 669 |
| 2022 Septiembre | 662 | 54 | 716 |
| 2022 Agosto | 531 | 74 | 605 |
| 2022 Julio | 412 | 64 | 476 |
| 2022 Junio | 353 | 53 | 406 |
| 2022 Mayo | 406 | 64 | 470 |
| 2022 Abril | 399 | 77 | 476 |
| 2022 Marzo | 364 | 70 | 434 |
| 2022 Febrero | 338 | 54 | 392 |
| 2022 Enero | 334 | 53 | 387 |
| 2021 Diciembre | 333 | 67 | 400 |
| 2021 Noviembre | 336 | 48 | 384 |
| 2021 Octubre | 372 | 88 | 460 |
| 2021 Septiembre | 305 | 55 | 360 |
| 2021 Agosto | 324 | 59 | 383 |
| 2021 Julio | 301 | 61 | 362 |
| 2021 Junio | 274 | 33 | 307 |
| 2021 Mayo | 281 | 54 | 335 |
| 2021 Abril | 596 | 92 | 688 |
| 2021 Marzo | 419 | 45 | 464 |
| 2021 Febrero | 297 | 35 | 332 |
| 2021 Enero | 304 | 33 | 337 |
| 2020 Diciembre | 231 | 27 | 258 |
| 2020 Noviembre | 294 | 25 | 319 |
| 2020 Octubre | 239 | 31 | 270 |
| 2020 Septiembre | 253 | 23 | 276 |
| 2020 Agosto | 224 | 19 | 243 |
| 2020 Julio | 307 | 28 | 335 |
| 2020 Junio | 298 | 24 | 322 |
| 2020 Mayo | 237 | 45 | 282 |
| 2020 Abril | 274 | 43 | 317 |
| 2020 Marzo | 208 | 32 | 240 |
| 2020 Febrero | 275 | 25 | 300 |
| 2020 Enero | 730 | 21 | 751 |
| 2019 Diciembre | 264 | 30 | 294 |
| 2019 Noviembre | 407 | 42 | 449 |
| 2019 Octubre | 773 | 56 | 829 |
| 2019 Septiembre | 846 | 39 | 885 |
| 2019 Agosto | 671 | 27 | 698 |
| 2019 Julio | 497 | 23 | 520 |
| 2019 Junio | 403 | 23 | 426 |
| 2019 Mayo | 374 | 26 | 400 |
| 2019 Abril | 333 | 28 | 361 |
| 2019 Marzo | 132 | 26 | 158 |
| 2019 Febrero | 87 | 18 | 105 |
| 2019 Enero | 164 | 17 | 181 |
| 2018 Diciembre | 144 | 27 | 171 |
| 2018 Noviembre | 254 | 15 | 269 |
| 2018 Octubre | 285 | 11 | 296 |
| 2018 Septiembre | 364 | 13 | 377 |
| 2018 Agosto | 327 | 10 | 337 |
| 2018 Julio | 133 | 8 | 141 |
| 2018 Junio | 107 | 9 | 116 |
| 2018 Mayo | 113 | 13 | 126 |
| 2018 Abril | 119 | 7 | 126 |
| 2018 Marzo | 77 | 7 | 84 |
| 2018 Febrero | 80 | 6 | 86 |
| 2018 Enero | 57 | 6 | 63 |
| 2017 Diciembre | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Noviembre | 49 | 7 | 56 |
| 2017 Octubre | 38 | 8 | 46 |
| 2017 Septiembre | 37 | 9 | 46 |
| 2017 Agosto | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Julio | 35 | 7 | 42 |
| 2017 Junio | 38 | 7 | 45 |
| 2017 Mayo | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Abril | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Marzo | 38 | 11 | 49 |
| 2017 Febrero | 71 | 23 | 94 |
| 2017 Enero | 53 | 8 | 61 |
| 2016 Diciembre | 113 | 6 | 119 |
| 2016 Noviembre | 119 | 9 | 128 |
| 2016 Octubre | 153 | 11 | 164 |
| 2016 Septiembre | 272 | 10 | 282 |
| 2016 Agosto | 265 | 2 | 267 |
| 2016 Julio | 205 | 6 | 211 |
| 2016 Junio | 165 | 0 | 165 |
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| 2016 Abril | 114 | 0 | 114 |
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| 2015 Noviembre | 108 | 0 | 108 |
| 2015 Octubre | 130 | 0 | 130 |
| 2015 Septiembre | 107 | 0 | 107 |
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| 2015 Febrero | 6625 | 0 | 6625 |
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