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constituida por proliferaci&#243;n de fibroblastos&#44; dep&#243;sito de matriz extracelular amorfa e infiltrado inflamatorio mononuclear<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La frecuencia de HG asociada al uso Tac es mucho menor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Existen pocos informes en la literatura sobre la frecuencia de HG asociada a uso de Siro<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este trabajo fueron determinar la frecuencia y gravedad de la HG en un grupo de pacientes con TR que usan CsA&#44; Tac o Siro como inmunosupresor principal&#44; e investigar el efecto del uso de los inmunosupresores secundarios Aza y MMF&#44; antihipertensivos calcioantagonistas&#44; nivel de funci&#243;n del injerto&#44; glucemia de ayuno&#44; higiene bucal y edad&#44; sobre la prevalencia de HG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Fue un estudio transversal&#44; desarrollado en la consulta externa de Nefrolog&#237;a del Hospital General de Zona n&#46;&#186; 50 del Instituto Mexicano del Seguro Social&#44; en la ciudad de San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico&#46; El estudio fue aprobado por los comit&#233;s de investigaci&#243;n y &#233;tica del hospital&#46; A todos los participantes se les solicit&#243; autorizaci&#243;n para el examen bucal&#44; que incluy&#243; la evaluaci&#243;n de la hiperplasia gingival y de la higiene bucal&#46; Se examinaron casos consecutivos con TR que acud&#237;an a la consulta externa para la vigilancia y el tratamiento&#46; El grupo total se dividi&#243; en aquellos que usaban CsA&#44; Tac o Siro como inmunosupresor principal&#46; Del expediente cl&#237;nico se obtuvieron datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; incluyendo causa de IRC antes de TR&#44; tiempo desde el TR&#44; dosis y niveles de CsA&#44; Tac y Siro&#44; uso de MMF&#44; Aza&#44; antihipertensivos calcioantagonistas&#44; y resultados de laboratorio&#46; Para valorar la HG&#44; se dividieron los arcos dentarios en sextantes&#44; tres superiores y tres inferiores&#59; la gravedad de la HG se clasific&#243; en cuatro categor&#237;as usando los criterios de Pernu et al&#46;4&#58; grado 0&#44; sin crecimiento gingival&#59; grado 1&#44; crecimiento leve con engrosamiento de la enc&#237;a marginal&#59; grado 2&#44; crecimiento moderado que se extiende a la mitad de la corona cl&#237;nica&#59; y grado 3&#44; crecimiento grave&#44; que cubre dos tercios de la corona y afecta la enc&#237;a insertada&#46; La higiene bucal se clasific&#243; en buena&#44; regular o mala&#44; de acuerdo al &#237;ndice de higiene oral simplificado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; valorando la cantidad y localizaci&#243;n de placa bacteriana en las coronas de los dientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; se hizo an&#225;lisis descriptivo de las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas sexo&#44; edad&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; causa de IRC antes de TR&#44; tiempo desde el TR&#44; uso de medicamentos y resultados de laboratorio cl&#237;nico&#46; Las variables continuas se compararon con t de Student o ANOVA&#44; y las proporciones con Chi2&#46; Las asociaciones se analizaron con Chi2 y regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; seg&#250;n fuese aplicable&#44; usando Excel 2007 y Epi Info versi&#243;n 3&#46;4&#46;3&#46; En la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple se incluyeron inicialmente variables independientes potencialmente asociadas a la HG&#44; como sexo&#44; edad&#44; higiene bucal&#44; uso de CsA&#44; Tac o Siro con dosis y niveles en sangre total&#44; inmunosupresor secundario y dosis&#44; antihipertensivos calcioantagonistas&#44; tiempo desde el TR y diabetes&#44; excluyendo en an&#225;lisis subsecuentes a aquellas con un valor p &#62;0&#44;50&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor p&#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron 172 pacientes con TR&#44; 103 hombres y 69 mujeres&#44; edades 33&#44;0 &#177; 13&#44;7 &#40;9 a 66&#41; a&#241;os&#59; 48 &#40;27&#44;9&#37;&#41; ten&#237;an escolaridad de primaria o menos&#46; Diecinueve &#40;11&#44;2&#37;&#41; eran diab&#233;ticos antes del TR&#44; y nueve m&#225;s &#40;5&#44;3&#37;&#41; tuvieron glucemia de ayuno &#62;126 mg&#47;dl en el an&#225;lisis m&#225;s cercano a la fecha del examen bucal&#46; El tiempo mediano pos-TR fue 22 &#40;1 a 157&#41; meses&#44; 10 pacientes ten&#237;an menos de tres meses de TR&#44; la creatinina s&#233;rica fue 1&#44;4 &#177; 0&#44;4 mg&#47;dl&#44; para tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;Levey&#41; de 66 &#177; 28 ml&#47;min&#46; El inmunosupresor principal fue CsA en 137&#44; Tac en 25&#44; Siro en 6 y Aza en 4 &#40;tabla 1&#41;&#46; El secundario fue Aza en 107 casos&#44; MMF en 56&#44; y Siro en un paciente&#46; Las dosis medianas eran CsA 3&#44;0 y Tac 0&#44;016 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; Siro 2&#44;0 mg&#47;d&#237;a&#44; MMF 1&#44;25 g&#47;d&#237;a&#44; Aza 1&#44;4 y prednisona 0&#44;14 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Ocho casos usaban CsA sin inmunosupresor secundario&#44; y diez no usaban CsA ni Tac&#46; La prevalencia de HG con CsA como inmunosupresor principal fue del 59&#44;1&#37;&#44; con Tac 12&#44;0&#37;&#44; y con Siro 16&#44;7&#37;&#46; Dentro del grupo CsA&#44; la prevalencia de HG fue del 60&#44;2&#37; en los casos con Aza&#44; 47&#44;2&#37; en aquellos con MMF&#44; p &#61; 0&#44;18&#44; y 100&#37; en los ocho casos que no usaban inmunosupresor secundario&#44; p &#61; 0&#44;015 vs&#46; el grupo combinado de CsA con Aza o MMF &#40;tabla 1&#41;&#46; No hubo diferencias en el grado de exposici&#243;n a CsA entre los subgrupos CsA &#43; Aza&#44; CsA &#43; MMF y CsA sola&#44; ya fuera medida como dosis en mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con cifras de CsA &#43; Aza 3&#44;5 &#177; 1&#44;6&#44; CsA &#43; MMF 3&#44;4 &#177; 1&#44;9 y CsA sola 3&#44;3 &#177; 1&#44;1&#44; p &#62;0&#44;50&#44; ANOVA&#44; o como niveles de CsA C12&#44; con cifras de CsA &#43; Aza 175 &#177; 52&#44; CsA &#43; MMF 174 &#177; 52&#44; y CsA sola 156 &#177; 53&#44; p &#62;0&#44;50&#44; ANOVA&#46; En cuanto al efecto de otros medicamentos asociados a hiperplasia gingival&#44; 95 casos usaban verapamilo y 17 nifedipina&#44; de los cuales 76 y 13&#44; respectivamente&#44; pertenec&#237;an al grupo con CsA&#46; La frecuencia de HG en menores de 45 a&#241;os fue del 56&#37;&#44; y en mayores de esa edad del 26&#44;3&#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En casos con higiene bucal buena&#44; regular o mala&#44; la frecuencia de HG fue del 30&#44;3&#44; 60&#44;7 y 70&#44;6&#37; &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;tabla 2&#41;&#44; la prevalencia de HG se demostr&#243; significativamente aumentada con el uso de CsA&#44; &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#44; edad &#60;45 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; y mala higiene bucal &#40;p &#61; 0&#44;016&#41;&#44; y significativamente disminuida con el uso de MMF &#40;p &#61; 0&#44;007&#41; o Aza &#40;p &#61; 0&#44;020&#41;&#46; La asociaci&#243;n de HG con verapamilo y nifedipina no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; No se demostr&#243; asociaci&#243;n de HG con la tasa de filtraci&#243;n glomerular o con el diagn&#243;stico de diabetes mellitus&#46; No fue posible analizar el efecto de la prednisona sobre HG debido a que todos los pacientes la usaban&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La HG del paciente con TR tiene origen multifactorial&#46; Se desencadena por inflamaci&#243;n gingival de causa mixta&#44; bacteriana por la presencia de placa dentobacteriana&#44; por irritaci&#243;n qu&#237;mica debida a la presencia local de CsA secretada con la saliva a nivel del surco crevicular&#44; y por niveles altos en sangre total de CsA<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Ambas situaciones generan una respuesta inflamatoria con infiltraci&#243;n por c&#233;lulas mononucleares &#40;predominantemente linfocitos&#41;&#44; proliferaci&#243;n de fibroblastos y dep&#243;sito de matriz extracelular<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46;En este trabajo&#44; se repite la observaci&#243;n de una mayor frecuencia de HG en casos tratados con CsA&#44; 59&#44;6 vs&#46; 14 y 16&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; en los tratados con Tac y Siro<span class="elsevierStyleSup">11&#44;7</span>&#46; El efecto comparativo con Tac es conocido<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Cota et al&#46; mostraron en 2008 un 20&#44;8&#37; de HG en casos con TR tratados con Siro<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En el grupo con CsA llama la atenci&#243;n la frecuencia del 100&#37; de HG en los ocho casos que&#44; por motivos no precisados&#44; no usaban un inmunosupresor secundario&#44; en comparaci&#243;n con el 60&#44;2 y 47&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#44; en los casos con Aza y MMF &#40;tabla 1&#41;&#44; como si en esos ocho casos este efecto colateral de la CsA se manifestara &#171;sin oposici&#243;n&#187;&#44; o sin la acci&#243;n amortiguadora del inmunosupresor secundario&#46; La mayor frecuencia de HG en los casos con CsA sola no se debi&#243; a diferencias en la dosis o niveles de CsA entre esos grupos&#46; Otros autores han reconocido el efecto protector de Aza&#44; mostrando una menor frecuencia y gravedad de HG durante su uso en casos que usaban CsA o Tac&#44; y reconociendo la inflamaci&#243;n gingival como factor de riesgo para su desarollo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;11</span>&#46; El efecto protector de la azatioprina sobre el riesgo de HG se ha explicado a trav&#233;s de la acci&#243;n antiproliferativa y antiinflamatoria<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; pero tambi&#233;n se le ha reconocido una acci&#243;n proapopt&#243;tica sobre linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Hasta donde sabemos&#44; no se ha mostrado previamente efecto de protecci&#243;n contra HG para MMF&#46; Nuestro hallazgo con relaci&#243;n a este f&#225;rmaco es el de un efecto protector cuantitativamente similar al ofrecido por Aza &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; Algunas de las acciones conocidas del MMF son inhibir la proliferaci&#243;n de linfocitos T y B&#44; suprimir la inmunidad celular y la producci&#243;n de anticuerpos&#44; apoptosis de linfocitos T&#44; antagonismo de las acciones de IL-1&#44; inhibici&#243;n del reclutamiento de linfocitos y monocitos hacia la zona de inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; inhibir sobre la expresi&#243;n del agente profibr&#243;tico TGF-b<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; disminuir de manera indirecta el da&#241;o tisular local ocasionado por macr&#243;fagos&#44; y disminuir la proliferaci&#243;n de la musculatura lisa arterial<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El descubrimiento paulatino de estas acciones ha estimulado el uso de MMF en condiciones ajenas al trasplante&#44; demostrando protecci&#243;n contra da&#241;o tisular de causa autoinmune&#44; t&#243;xica o por disminuci&#243;n de masa renal&#44; que comparten a la inflamaci&#243;n como mecanismo de da&#241;o tisular<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Posiblemente&#44; algunos de estos mecanismos explican el efecto protector demostrado de MMF contra el desarrollo de HG en este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n de los mecanismos del desarrollo de la HG asociada a CsA&#44; y del efecto protector de Aza y MMF&#44; permite considerar&#44; por otra parte&#44; la analog&#237;a con los mecanismos implicados en el desarrollo de da&#241;o cr&#243;nico del injerto renal&#44; y establecer la hip&#243;tesis de que el componente de toxicidad por CsA al injerto podr&#237;a estar coexistiendo con un papel&#44; hasta ahora no claramente reconocido&#44; de oposici&#243;n o acci&#243;n amortiguadora del&#160; inmunosupresor secundario&#44; sugerida en este trabajo por la frecuencia del 100&#37; de HG en los casos sin Aza o MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo no de identific&#243; una asociaci&#243;n entre la frecuencia o gravedad de HG y el nivel de funci&#243;n del injerto renal&#44; como encontraron otros autores<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; probablemente debido al tiempo promedio relativamente corto desde el TR de nuestro grupo&#44; o a que la asociaci&#243;n deber&#237;a investigarse m&#225;s bien con marcadores m&#225;s tempranos de da&#241;o cr&#243;nico del injerto&#44; y no s&#243;lo con elevaci&#243;n de creatinina s&#233;rica o ca&#237;da de la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#44; que son marcadores tard&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HG es m&#225;s frecuente en j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; En nuestros resultados&#44; la HG se present&#243; en menores de 45 a&#241;os con una raz&#243;n de momios de 5&#44;6 en comparaci&#243;n con los mayores de esa edad&#44; y en casos con mala higiene bucal la RM fue 3&#44;2&#46; Estudios previos han explicado esta asociaci&#243;n en base a una respuesta inflamatoria m&#225;s en&#233;rgica de las personas j&#243;venes ante la mala higiene bucal&#44; y a diferencias en el ambiente hormonal<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de HG del 12&#37; en el grupo con Tac coincide con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Las prevalencias y la gravedad mostradas son bajas&#44; y los factores de riesgo son el uso previo de CsA&#44; uso de antihipertensivos calcioantagonistas5&#44; inflamaci&#243;n y sangrado papilar gingival y dep&#243;sitos de placa bacteriana<span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span>&#46; Se ha cuestionado la asociaci&#243;n entre el uso de Tac y HG&#46; Algunos autores han mostrado su resoluci&#243;n parcial o total al sustituir CsA por Tac<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Nassar et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> concluyeron que Tac produce HG de menor gravedad y que el factor de riesgo es el tiempo de exposici&#243;n al medicamento&#46; En nuestros casos con Tac&#44; la frecuencia de HG fue baja&#44; la gravedad moderada&#44; y no se identific&#243; una asociaci&#243;n con uso de antihipertensivos calcioantagonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido micofen&#243;lico y la Aza demostraron un efecto de protecci&#243;n contra el desarrollo de HG en este grupo de pacientes&#46; Es necesario aclarar los mecanismos de protecci&#243;n e investigar si existe un efecto an&#225;logo de protecci&#243;n de estos f&#225;rmacos contra el desarrollo de nefrotoxicidad por CsA en pacientes con TR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;418527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="418527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;418527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="418527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Efecto del micofenolato de mofetilo y azatioprina sobre la hiperplasia gingival asociada al uso de ciclosporina A en pacientes con trasplante renal
The effect of mycophenolate mophetil and azathioprine on gingival overgrowth associated with cyclosporin A use in kidney transplant patients
E.. de la Rosa Garcíaa, A.. Mondragón Padillaa
a Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xoch. Servicio de Nefrología, Hospital General de Zona 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis Potosí, México,
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constituida por proliferaci&#243;n de fibroblastos&#44; dep&#243;sito de matriz extracelular amorfa e infiltrado inflamatorio mononuclear<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La frecuencia de HG asociada al uso Tac es mucho menor<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Existen pocos informes en la literatura sobre la frecuencia de HG asociada a uso de Siro<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este trabajo fueron determinar la frecuencia y gravedad de la HG en un grupo de pacientes con TR que usan CsA&#44; Tac o Siro como inmunosupresor principal&#44; e investigar el efecto del uso de los inmunosupresores secundarios Aza y MMF&#44; antihipertensivos calcioantagonistas&#44; nivel de funci&#243;n del injerto&#44; glucemia de ayuno&#44; higiene bucal y edad&#44; sobre la prevalencia de HG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Fue un estudio transversal&#44; desarrollado en la consulta externa de Nefrolog&#237;a del Hospital General de Zona n&#46;&#186; 50 del Instituto Mexicano del Seguro Social&#44; en la ciudad de San Luis Potos&#237;&#44; M&#233;xico&#46; El estudio fue aprobado por los comit&#233;s de investigaci&#243;n y &#233;tica del hospital&#46; A todos los participantes se les solicit&#243; autorizaci&#243;n para el examen bucal&#44; que incluy&#243; la evaluaci&#243;n de la hiperplasia gingival y de la higiene bucal&#46; Se examinaron casos consecutivos con TR que acud&#237;an a la consulta externa para la vigilancia y el tratamiento&#46; El grupo total se dividi&#243; en aquellos que usaban CsA&#44; Tac o Siro como inmunosupresor principal&#46; Del expediente cl&#237;nico se obtuvieron datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos&#44; incluyendo causa de IRC antes de TR&#44; tiempo desde el TR&#44; dosis y niveles de CsA&#44; Tac y Siro&#44; uso de MMF&#44; Aza&#44; antihipertensivos calcioantagonistas&#44; y resultados de laboratorio&#46; Para valorar la HG&#44; se dividieron los arcos dentarios en sextantes&#44; tres superiores y tres inferiores&#59; la gravedad de la HG se clasific&#243; en cuatro categor&#237;as usando los criterios de Pernu et al&#46;4&#58; grado 0&#44; sin crecimiento gingival&#59; grado 1&#44; crecimiento leve con engrosamiento de la enc&#237;a marginal&#59; grado 2&#44; crecimiento moderado que se extiende a la mitad de la corona cl&#237;nica&#59; y grado 3&#44; crecimiento grave&#44; que cubre dos tercios de la corona y afecta la enc&#237;a insertada&#46; La higiene bucal se clasific&#243; en buena&#44; regular o mala&#44; de acuerdo al &#237;ndice de higiene oral simplificado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; valorando la cantidad y localizaci&#243;n de placa bacteriana en las coronas de los dientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; se hizo an&#225;lisis descriptivo de las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas sexo&#44; edad&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; causa de IRC antes de TR&#44; tiempo desde el TR&#44; uso de medicamentos y resultados de laboratorio cl&#237;nico&#46; Las variables continuas se compararon con t de Student o ANOVA&#44; y las proporciones con Chi2&#46; Las asociaciones se analizaron con Chi2 y regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; seg&#250;n fuese aplicable&#44; usando Excel 2007 y Epi Info versi&#243;n 3&#46;4&#46;3&#46; En la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple se incluyeron inicialmente variables independientes potencialmente asociadas a la HG&#44; como sexo&#44; edad&#44; higiene bucal&#44; uso de CsA&#44; Tac o Siro con dosis y niveles en sangre total&#44; inmunosupresor secundario y dosis&#44; antihipertensivos calcioantagonistas&#44; tiempo desde el TR y diabetes&#44; excluyendo en an&#225;lisis subsecuentes a aquellas con un valor p &#62;0&#44;50&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor p&#60;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron 172 pacientes con TR&#44; 103 hombres y 69 mujeres&#44; edades 33&#44;0 &#177; 13&#44;7 &#40;9 a 66&#41; a&#241;os&#59; 48 &#40;27&#44;9&#37;&#41; ten&#237;an escolaridad de primaria o menos&#46; Diecinueve &#40;11&#44;2&#37;&#41; eran diab&#233;ticos antes del TR&#44; y nueve m&#225;s &#40;5&#44;3&#37;&#41; tuvieron glucemia de ayuno &#62;126 mg&#47;dl en el an&#225;lisis m&#225;s cercano a la fecha del examen bucal&#46; El tiempo mediano pos-TR fue 22 &#40;1 a 157&#41; meses&#44; 10 pacientes ten&#237;an menos de tres meses de TR&#44; la creatinina s&#233;rica fue 1&#44;4 &#177; 0&#44;4 mg&#47;dl&#44; para tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;Levey&#41; de 66 &#177; 28 ml&#47;min&#46; El inmunosupresor principal fue CsA en 137&#44; Tac en 25&#44; Siro en 6 y Aza en 4 &#40;tabla 1&#41;&#46; El secundario fue Aza en 107 casos&#44; MMF en 56&#44; y Siro en un paciente&#46; Las dosis medianas eran CsA 3&#44;0 y Tac 0&#44;016 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; Siro 2&#44;0 mg&#47;d&#237;a&#44; MMF 1&#44;25 g&#47;d&#237;a&#44; Aza 1&#44;4 y prednisona 0&#44;14 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Ocho casos usaban CsA sin inmunosupresor secundario&#44; y diez no usaban CsA ni Tac&#46; La prevalencia de HG con CsA como inmunosupresor principal fue del 59&#44;1&#37;&#44; con Tac 12&#44;0&#37;&#44; y con Siro 16&#44;7&#37;&#46; Dentro del grupo CsA&#44; la prevalencia de HG fue del 60&#44;2&#37; en los casos con Aza&#44; 47&#44;2&#37; en aquellos con MMF&#44; p &#61; 0&#44;18&#44; y 100&#37; en los ocho casos que no usaban inmunosupresor secundario&#44; p &#61; 0&#44;015 vs&#46; el grupo combinado de CsA con Aza o MMF &#40;tabla 1&#41;&#46; No hubo diferencias en el grado de exposici&#243;n a CsA entre los subgrupos CsA &#43; Aza&#44; CsA &#43; MMF y CsA sola&#44; ya fuera medida como dosis en mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con cifras de CsA &#43; Aza 3&#44;5 &#177; 1&#44;6&#44; CsA &#43; MMF 3&#44;4 &#177; 1&#44;9 y CsA sola 3&#44;3 &#177; 1&#44;1&#44; p &#62;0&#44;50&#44; ANOVA&#44; o como niveles de CsA C12&#44; con cifras de CsA &#43; Aza 175 &#177; 52&#44; CsA &#43; MMF 174 &#177; 52&#44; y CsA sola 156 &#177; 53&#44; p &#62;0&#44;50&#44; ANOVA&#46; En cuanto al efecto de otros medicamentos asociados a hiperplasia gingival&#44; 95 casos usaban verapamilo y 17 nifedipina&#44; de los cuales 76 y 13&#44; respectivamente&#44; pertenec&#237;an al grupo con CsA&#46; La frecuencia de HG en menores de 45 a&#241;os fue del 56&#37;&#44; y en mayores de esa edad del 26&#44;3&#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En casos con higiene bucal buena&#44; regular o mala&#44; la frecuencia de HG fue del 30&#44;3&#44; 60&#44;7 y 70&#44;6&#37; &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;tabla 2&#41;&#44; la prevalencia de HG se demostr&#243; significativamente aumentada con el uso de CsA&#44; &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#44; edad &#60;45 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; y mala higiene bucal &#40;p &#61; 0&#44;016&#41;&#44; y significativamente disminuida con el uso de MMF &#40;p &#61; 0&#44;007&#41; o Aza &#40;p &#61; 0&#44;020&#41;&#46; La asociaci&#243;n de HG con verapamilo y nifedipina no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; No se demostr&#243; asociaci&#243;n de HG con la tasa de filtraci&#243;n glomerular o con el diagn&#243;stico de diabetes mellitus&#46; No fue posible analizar el efecto de la prednisona sobre HG debido a que todos los pacientes la usaban&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La HG del paciente con TR tiene origen multifactorial&#46; Se desencadena por inflamaci&#243;n gingival de causa mixta&#44; bacteriana por la presencia de placa dentobacteriana&#44; por irritaci&#243;n qu&#237;mica debida a la presencia local de CsA secretada con la saliva a nivel del surco crevicular&#44; y por niveles altos en sangre total de CsA<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Ambas situaciones generan una respuesta inflamatoria con infiltraci&#243;n por c&#233;lulas mononucleares &#40;predominantemente linfocitos&#41;&#44; proliferaci&#243;n de fibroblastos y dep&#243;sito de matriz extracelular<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46;En este trabajo&#44; se repite la observaci&#243;n de una mayor frecuencia de HG en casos tratados con CsA&#44; 59&#44;6 vs&#46; 14 y 16&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; en los tratados con Tac y Siro<span class="elsevierStyleSup">11&#44;7</span>&#46; El efecto comparativo con Tac es conocido<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Cota et al&#46; mostraron en 2008 un 20&#44;8&#37; de HG en casos con TR tratados con Siro<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En el grupo con CsA llama la atenci&#243;n la frecuencia del 100&#37; de HG en los ocho casos que&#44; por motivos no precisados&#44; no usaban un inmunosupresor secundario&#44; en comparaci&#243;n con el 60&#44;2 y 47&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#44; en los casos con Aza y MMF &#40;tabla 1&#41;&#44; como si en esos ocho casos este efecto colateral de la CsA se manifestara &#171;sin oposici&#243;n&#187;&#44; o sin la acci&#243;n amortiguadora del inmunosupresor secundario&#46; La mayor frecuencia de HG en los casos con CsA sola no se debi&#243; a diferencias en la dosis o niveles de CsA entre esos grupos&#46; Otros autores han reconocido el efecto protector de Aza&#44; mostrando una menor frecuencia y gravedad de HG durante su uso en casos que usaban CsA o Tac&#44; y reconociendo la inflamaci&#243;n gingival como factor de riesgo para su desarollo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;11</span>&#46; El efecto protector de la azatioprina sobre el riesgo de HG se ha explicado a trav&#233;s de la acci&#243;n antiproliferativa y antiinflamatoria<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; pero tambi&#233;n se le ha reconocido una acci&#243;n proapopt&#243;tica sobre linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Hasta donde sabemos&#44; no se ha mostrado previamente efecto de protecci&#243;n contra HG para MMF&#46; Nuestro hallazgo con relaci&#243;n a este f&#225;rmaco es el de un efecto protector cuantitativamente similar al ofrecido por Aza &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; Algunas de las acciones conocidas del MMF son inhibir la proliferaci&#243;n de linfocitos T y B&#44; suprimir la inmunidad celular y la producci&#243;n de anticuerpos&#44; apoptosis de linfocitos T&#44; antagonismo de las acciones de IL-1&#44; inhibici&#243;n del reclutamiento de linfocitos y monocitos hacia la zona de inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; inhibir sobre la expresi&#243;n del agente profibr&#243;tico TGF-b<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; disminuir de manera indirecta el da&#241;o tisular local ocasionado por macr&#243;fagos&#44; y disminuir la proliferaci&#243;n de la musculatura lisa arterial<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El descubrimiento paulatino de estas acciones ha estimulado el uso de MMF en condiciones ajenas al trasplante&#44; demostrando protecci&#243;n contra da&#241;o tisular de causa autoinmune&#44; t&#243;xica o por disminuci&#243;n de masa renal&#44; que comparten a la inflamaci&#243;n como mecanismo de da&#241;o tisular<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Posiblemente&#44; algunos de estos mecanismos explican el efecto protector demostrado de MMF contra el desarrollo de HG en este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n de los mecanismos del desarrollo de la HG asociada a CsA&#44; y del efecto protector de Aza y MMF&#44; permite considerar&#44; por otra parte&#44; la analog&#237;a con los mecanismos implicados en el desarrollo de da&#241;o cr&#243;nico del injerto renal&#44; y establecer la hip&#243;tesis de que el componente de toxicidad por CsA al injerto podr&#237;a estar coexistiendo con un papel&#44; hasta ahora no claramente reconocido&#44; de oposici&#243;n o acci&#243;n amortiguadora del&#160; inmunosupresor secundario&#44; sugerida en este trabajo por la frecuencia del 100&#37; de HG en los casos sin Aza o MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo no de identific&#243; una asociaci&#243;n entre la frecuencia o gravedad de HG y el nivel de funci&#243;n del injerto renal&#44; como encontraron otros autores<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; probablemente debido al tiempo promedio relativamente corto desde el TR de nuestro grupo&#44; o a que la asociaci&#243;n deber&#237;a investigarse m&#225;s bien con marcadores m&#225;s tempranos de da&#241;o cr&#243;nico del injerto&#44; y no s&#243;lo con elevaci&#243;n de creatinina s&#233;rica o ca&#237;da de la tasa de filtraci&#243;n glomerular&#44; que son marcadores tard&#237;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HG es m&#225;s frecuente en j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; En nuestros resultados&#44; la HG se present&#243; en menores de 45 a&#241;os con una raz&#243;n de momios de 5&#44;6 en comparaci&#243;n con los mayores de esa edad&#44; y en casos con mala higiene bucal la RM fue 3&#44;2&#46; Estudios previos han explicado esta asociaci&#243;n en base a una respuesta inflamatoria m&#225;s en&#233;rgica de las personas j&#243;venes ante la mala higiene bucal&#44; y a diferencias en el ambiente hormonal<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de HG del 12&#37; en el grupo con Tac coincide con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Las prevalencias y la gravedad mostradas son bajas&#44; y los factores de riesgo son el uso previo de CsA&#44; uso de antihipertensivos calcioantagonistas5&#44; inflamaci&#243;n y sangrado papilar gingival y dep&#243;sitos de placa bacteriana<span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span>&#46; Se ha cuestionado la asociaci&#243;n entre el uso de Tac y HG&#46; Algunos autores han mostrado su resoluci&#243;n parcial o total al sustituir CsA por Tac<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Nassar et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> concluyeron que Tac produce HG de menor gravedad y que el factor de riesgo es el tiempo de exposici&#243;n al medicamento&#46; En nuestros casos con Tac&#44; la frecuencia de HG fue baja&#44; la gravedad moderada&#44; y no se identific&#243; una asociaci&#243;n con uso de antihipertensivos calcioantagonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido micofen&#243;lico y la Aza demostraron un efecto de protecci&#243;n contra el desarrollo de HG en este grupo de pacientes&#46; Es necesario aclarar los mecanismos de protecci&#243;n e investigar si existe un efecto an&#225;logo de protecci&#243;n de estos f&#225;rmacos contra el desarrollo de nefrotoxicidad por CsA en pacientes con TR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;418527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="418527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;418527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="418527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 14 6 20
2024 Octubre 152 32 184
2024 Septiembre 161 28 189
2024 Agosto 148 63 211
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2024 Junio 113 25 138
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2024 Marzo 81 25 106
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