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Moritz y Ay&#250;s cuestionan la utilizaci&#243;n de soluciones hipot&#243;nicas en el medio hospitalario&#44; toda vez que el paciente hospitalizado&#44; especialmente el postquir&#250;rgico&#44; tiene muchos est&#237;mulos para la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de vasopresina&#44; con lo que la administraci&#243;n de sueros diferentes al salino aumenta el riesgo de que aparezca una hiponatremia que puede ser fatal&#46; En la revisi&#243;n que mencionamos&#44; se propone evitar cualquier tipo de soluci&#243;n hipot&#243;nica en el paciente hospitalizado&#46; Sin embargo&#44; si bien parece existir datos que sugieren que es menos probable la hiponatremia grave en pacientes que no han recibido soluciones hipot&#243;nicas&#44; no hay estudios que confirmen que la administraci&#243;n de suero fisiol&#243;gico de forma rutinaria sea m&#225;s segura que administrar soluciones hipot&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo de Caramelo y cols&#46;&#44; que se publica en este n&#250;mero de NEFROLOGIA<span class="elsevierStyleSup">3</span> se ahonda en este tema&#44; analiz&#225;ndose la reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica y sus consecuencias sobre el medio interno en 112 pacientes sometidos a cirug&#237;as programadas y con anestesia general&#46; En estos pacientes&#44; el volumen medio de sueros administrados fue de 4&#44;6 litros en las primeras 24 horas&#44; con una relaci&#243;n media de sueros isot&#243;nicos&#47;agua de aproximadamente 2&#47;1&#44; esto es&#44; una combinaci&#243;n hipot&#243;nica&#46; Se detectaron 26 casos&#44; bien de hiponatremia &#40;n &#61; 12&#44; Na &#60; 135&#41;&#44; bien de descensos de Na &#62; 6 mmol&#47;l&#44; sin llegar a valores hiponatr&#233;micos &#40;n &#61; 14&#41;&#46; Sin embargo estos pacientes no recibieron mayor cantidad de agua libre que el resto&#44; incluso tres de ellos recibieron s&#243;lo suero salino en la reposici&#243;n&#46; Los autores concluyen que no existe una relaci&#243;n significativa entre el tipo de sueros administrados y el desarrollo de hiponatremia&#44; y que &#233;sta &#250;ltima estar&#237;a m&#225;s en relaci&#243;n con un trastorno renal en la eliminaci&#243;n de agua libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados sugieren que el tipo de reposici&#243;n empleada tras la cirug&#237;a no es el factor principal&#44; ni probablemente es tampoco el factor cr&#237;tico en la g&#233;nesis de la hiponatremia postquir&#250;rgica&#46; Adem&#225;s&#44; ponen en evidencia la arbitrariedad con la que se utilizan los sueros en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; De hecho persisten interrogantes importantes&#44; vg&#44; &#191;Cu&#225;nto volumen&#63; &#191;Con qu&#233; tonicidad&#63; &#191;En qu&#233; tipo de cirug&#237;as&#63;&#44; sin que se encuentre una respuesta adecuada en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pautas de reposici&#243;n con sueros en uso actual en la postcirug&#237;a surgieron en los a&#241;os 50&#44; ante la necesidad de mantener un ayuno postquir&#250;rgico&#44; sin que se hayan modificado ostensiblemente hasta la fecha<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Estas pautas se calcularon en funci&#243;n de estimaciones de las necesidades diarias de l&#237;quidos y electrolitos y en la reposici&#243;n de las p&#233;rdidas por drenajes o f&#237;stulas&#46; En l&#237;neas generales establecen vol&#250;menes de 2&#44;5-6 litros de sueros en las primeras 24 horas con concentraciones de sodio de 30-100 mmol&#47;L &#40;el suero salino isot&#243;nico tiene una concentraci&#243;n de sodio de 154 mmol&#47;L&#41;&#46; En algunos libros de texto sobre electrolitos y equilibrio &#225;cido-base<span class="elsevierStyleSup">6</span> se establece como adecuado un aporte de 1 litro de Ringer lactato &#40;&#91;Na&#43;&#93;&#58; 130 mmol&#47;L&#41; y 2&#44;5 litros de glucosado al 5&#37;&#44; esto es&#44; una combinaci&#243;n francamente hipot&#243;nica&#46; Otros libros como el de Kokko y Tannen<span class="elsevierStyleSup">7</span> tambi&#233;n establecen pautas de reposici&#243;n hipot&#243;nicas&#44; si bien llaman la atenci&#243;n sobre la necesidad de una monitorizaci&#243;n estrecha en las primeras 24 horas postcirug&#237;a&#44; en las que suele existir una incapacidad renal para eliminar agua libre&#44; debido a la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de vasopresina&#59; esta liberaci&#243;n puede extenderse hasta una semana tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el d&#237;a a d&#237;a&#44; hay una gran variabilidad en la prescripci&#243;n de sueros&#44; tanto en volumen como en composici&#243;n&#46; Una encuesta efectuada a 200 cirujanos del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">8</span> mostr&#243; que no exist&#237;a suficiente formaci&#243;n sobre fluidoterapia&#44; quedando la prescripci&#243;n mayoritariamente a cargo del m&#233;dico en formaci&#243;n&#44; y con una gran variabilidad&#44; siendo la pauta m&#225;s prescrita 1 litro de suero salino 0&#44;9 &#37; y 2 litros de suero glucosado al 5&#37;&#46; En un an&#225;lisis de 2004 del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital 12 de Octubre<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; la pauta m&#225;s utilizada fue 1&#44;5 litros de suero salino y 1&#44;5 litros de suero glucosado&#46; A pesar de esta llamativa diversidad de pautas&#44; como tambi&#233;n se refleja en el estudio de Caramelo y cols&#46;&#44; no parece existir una gran morbilidad por trastornos electrol&#237;ticos en el postoperatorio&#44; o al menos estos trastornos no se comunican&#44; lo que viene a reflejar que en la mayor&#237;a de los casos la respuesta renal a la carga de soluciones hipot&#243;nicas es adecuada y&#44; si bien existe una ganancia neta de agua libre&#44; no tiene trascendencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema principal de la fluidoterapia en el postoperatorio es que se utilizan pautas gen&#233;ricas para situaciones cl&#237;nicas muy diferentes&#46; As&#237;&#44; una cirug&#237;a que precise un drenaje g&#225;strico prolongado tendr&#225; unos requerimientos aumentados de reposici&#243;n respecto a una cirug&#237;a ginecol&#243;gica que no curse con &#237;leo paral&#237;tico&#46; Durante la propia cirug&#237;a se producen p&#233;rdidas l&#237;quidas que deben estimarse y reponerse&#46; As&#237;&#44; en aquellas cirug&#237;as en las que se mantiene abierta la cavidad peritoneal o el t&#243;rax por periodos prolongados&#44; se estima que se pierden 4&#44;5 ml&#47;kg de agua libre por cada hora de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en grupos concretos de pacientes existen estudios controlados que permiten alcanzar conclusiones&#46; En cirug&#237;a mayor ambulatoria y en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; se ha demostrado en varios estudios controlados y en un meta-an&#225;lisis&#44; c&#243;mo la administraci&#243;n de 20-40 ml&#47;kg de suero salino vs 1-15 ml&#47;kg antes de la cirug&#237;a disminuye el mareo&#44; la sed y los v&#243;mitos postcirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En cirug&#237;a mayor hay menos datos como para obtener conclusiones&#46; En una revisi&#243;n Cochrane de 2000&#44; en cirug&#237;a de aorta abdominal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; no se encontraron diferencias significativas entre distintas pautas de fluidoterapia&#46; Los autores concluyen en que se necesitan m&#225;s estudios para poder establecer conclusiones adicionales&#46; En un estudio controlado sobre dos pautas de l&#237;quidos parenterales en pacientes a los que se practic&#243; hemicolectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la administraci&#243;n de una pauta restringida de sueros&#58; 2 litros al d&#237;a &#40;0&#44;5 litros de salino &#43; 1&#44;5 l de glucosado al 5&#37;&#41; vs 3 litros &#40;1 litro de salino y 2 de glucosado al 5&#37;&#41; disminuy&#243; las complicaciones postoperatorias y los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#46; Curiosamente el grupo de pauta restringida present&#243; menos hiponatremias&#44; a pesar de que la concentraci&#243;n de sodio recibida fue menor &#40;37&#44;5 vs 51 mmol&#47;L&#41;&#44; lo que nuevamente viene a reflejar que el problema de la hiponatremia postquir&#250;rgica puede tener m&#225;s que ver con el volumen de l&#237;quido administrado y la retenci&#243;n renal de agua libre que con la concentraci&#243;n de sodio administrada&#46; En ni&#241;os&#44; los datos disponibles son favorables a la utilizaci&#243;n de suero salino como l&#237;quido de reposici&#243;n&#44; tanto tras cirug&#237;as&#44; como en otras circunstancias que requieren sueroterapia como la deshidrataci&#243;n por gastroenteritis&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 2006<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; concluye que la evidencia experimental en la infancia es limitada&#44; con estudios de dise&#241;o heterog&#233;neo y escasa potencia&#44; si bien se detecta un mayor riesgo de hiponatremias en ni&#241;os que reciben soluciones hipot&#243;nicas&#44; que puede anticiparse y evitarse mediante el uso de soluciones isot&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la falta de evidencia de peso&#44; al menos en adultos&#44; sobre el tipo de fluidoterapia a administrar en el postoperatorio&#44; y la descripci&#243;n de hiponatremias graves&#44; algunas fatales&#44; la cuesti&#243;n a responder es si est&#225; justificada la utilizaci&#243;n &#250;nicamente de soluciones isot&#243;nicas&#46; Hasta que existan estudios controlados que analicen esta cuesti&#243;n&#44; los estudios observacionales como el que se publica en este n&#250;mero de NEFROLOG&#205;A tienen un gran inter&#233;s&#46; Caramelo y cols&#46;&#44; muestran como la ganancia de agua libre no se correlaciona con la tonicidad de los sueros administrados&#46; Otros estudios observacionales muestran c&#243;mo las complicaciones postoperatorias est&#225;n relacionadas con el volumen de l&#237;quidos y cantidad de sodio administrada y no con la tonicidad de los sueros&#46; As&#237;&#44; en un an&#225;lisis de 100 cirug&#237;as de colon y recto<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; hubo un total de 44 complicaciones&#44; de ellas 11 cardiopulmonares&#46; El grupo que present&#243; complicaciones recibi&#243; m&#225;s cantidad de Na &#40;149 vs 115 mmol&#47;d&#237;a&#41; y m&#225;s volumen &#40;2&#46;000 vs 1&#46;700 ml&#47;d&#237;a&#41;&#46; En un estudio prospectivo similar en 106 pacientes sometidos a laparotom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; hubo un 55&#37; de complicaciones&#44; incluyendo 4 hipernatremias&#44; 17 hiponatremias y 19 insuficiencias card&#237;acas&#46; El riesgo de complicaciones fue muy superior &#40;67 vs 45&#37;&#41; en el grupo que recibi&#243; m&#225;s de 200 mmol de Na al d&#237;a&#46; La importancia del aporte de sodio es crucial en el anciano&#44; con una capacidad cardiopulmonar disminuida&#46; En un an&#225;lisis de 1999 sobre mortalidad hospitalaria del anciano en el Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span> se concluye que los errores en la prescripci&#243;n de fluidos parenterales &#40;habitualmente por exceso&#41; son la principal causa de morbi-mortalidad perioperatoria evitable en viejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; el debate sobre la tonicidad contin&#250;a&#46; Asumir las recomendaciones propuestas por Ay&#250;s y cols&#46;&#44; para evitar la hiponatremia postquir&#250;rgica y dar s&#243;lo suero salino sin controlar el volumen y la cantidad de sodio administradas puede generar m&#225;s morbilidad por sobrecarga de volumen que la hiponatremia&#44; habitualmente de escasa trascendencia cl&#237;nica&#44; que se pretende evitar&#46; Adem&#225;s&#44; y en funci&#243;n de los resultados de Caramelo y cols&#46;&#44; no es una pauta que permita evitar el desarrollo de hiponatremia&#44; ya que algunos pacientes desarrollan el fen&#243;meno conocido como &#171;desalinizaci&#243;n&#187; o de natriuresis inadecuada<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta que exista m&#225;s informaci&#243;n sobre los riesgos derivados de la tonicidad y volumen de l&#237;quidos a administrar en el &#225;mbito postquir&#250;rgico&#44; lo razonable es establecer estrategias que permitan adelantarse a las complicaciones y est&#225;n son tan sencillas como&#58; valorar peri&#243;dicamente a los pacientes tanto cl&#237;nica como anal&#237;ticamente &#40;electrolitos en sangre y en orina todos los d&#237;as mientras est&#233;n con sueros&#44; para adecuar la tonicidad de la reposici&#243;n&#41;&#44; y hacer un balance h&#237;drico cuidadoso&#44; con estimaci&#243;n de aportes y p&#233;rdidas&#44; evitando sobrehidrataciones innecesarias&#44; especialmente en ni&#241;os y ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA DE EDITOR&#58;</span> El tema abordado en el articulo por el Dr&#46; Caramelo<span class="elsevierStyleSup">3</span> y que ahora es objeto de comentario editorial es de enorme inter&#233;s&#46; A pesar de su continua utilizaci&#243;n&#44; la fluidoterapia postoperatoria constituye una intervenci&#243;n poco estudiada y&#44; a veces&#44; con opiniones no coincidentes&#46; NEFROLOG&#205;A considera que&#44; puede ser extremadamente &#250;til fomentar el debate sobre el tema&#44; por lo que se realizar&#225; un esfuerzo para hacerlo&#44; solicitado su opini&#243;n a expertos sobre el mismo&#46; Desde aqu&#237; invitamos a los nefr&#243;logos que tengan opiniones sobre el tema&#44; en base a sus trabajos o al an&#225;lisis de la literatura&#44; que nos envien sus opiniones con el formato de &#171;Cartas al Editor&#187;&#46; </p>"
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Fluidoterapia postcirugía: El debate sobre la tonicidad continúa.
Post-surgery fluid therapy: the debate on tonicity is still open
Roberto Alcázar Arroyoa
a Unidad de Nefrología, Hospital de Fuenlabrada, Madrid, Madrid, España,
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Moritz y Ay&#250;s cuestionan la utilizaci&#243;n de soluciones hipot&#243;nicas en el medio hospitalario&#44; toda vez que el paciente hospitalizado&#44; especialmente el postquir&#250;rgico&#44; tiene muchos est&#237;mulos para la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de vasopresina&#44; con lo que la administraci&#243;n de sueros diferentes al salino aumenta el riesgo de que aparezca una hiponatremia que puede ser fatal&#46; En la revisi&#243;n que mencionamos&#44; se propone evitar cualquier tipo de soluci&#243;n hipot&#243;nica en el paciente hospitalizado&#46; Sin embargo&#44; si bien parece existir datos que sugieren que es menos probable la hiponatremia grave en pacientes que no han recibido soluciones hipot&#243;nicas&#44; no hay estudios que confirmen que la administraci&#243;n de suero fisiol&#243;gico de forma rutinaria sea m&#225;s segura que administrar soluciones hipot&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo de Caramelo y cols&#46;&#44; que se publica en este n&#250;mero de NEFROLOGIA<span class="elsevierStyleSup">3</span> se ahonda en este tema&#44; analiz&#225;ndose la reposici&#243;n hidroelectrol&#237;tica y sus consecuencias sobre el medio interno en 112 pacientes sometidos a cirug&#237;as programadas y con anestesia general&#46; En estos pacientes&#44; el volumen medio de sueros administrados fue de 4&#44;6 litros en las primeras 24 horas&#44; con una relaci&#243;n media de sueros isot&#243;nicos&#47;agua de aproximadamente 2&#47;1&#44; esto es&#44; una combinaci&#243;n hipot&#243;nica&#46; Se detectaron 26 casos&#44; bien de hiponatremia &#40;n &#61; 12&#44; Na &#60; 135&#41;&#44; bien de descensos de Na &#62; 6 mmol&#47;l&#44; sin llegar a valores hiponatr&#233;micos &#40;n &#61; 14&#41;&#46; Sin embargo estos pacientes no recibieron mayor cantidad de agua libre que el resto&#44; incluso tres de ellos recibieron s&#243;lo suero salino en la reposici&#243;n&#46; Los autores concluyen que no existe una relaci&#243;n significativa entre el tipo de sueros administrados y el desarrollo de hiponatremia&#44; y que &#233;sta &#250;ltima estar&#237;a m&#225;s en relaci&#243;n con un trastorno renal en la eliminaci&#243;n de agua libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados sugieren que el tipo de reposici&#243;n empleada tras la cirug&#237;a no es el factor principal&#44; ni probablemente es tampoco el factor cr&#237;tico en la g&#233;nesis de la hiponatremia postquir&#250;rgica&#46; Adem&#225;s&#44; ponen en evidencia la arbitrariedad con la que se utilizan los sueros en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; De hecho persisten interrogantes importantes&#44; vg&#44; &#191;Cu&#225;nto volumen&#63; &#191;Con qu&#233; tonicidad&#63; &#191;En qu&#233; tipo de cirug&#237;as&#63;&#44; sin que se encuentre una respuesta adecuada en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pautas de reposici&#243;n con sueros en uso actual en la postcirug&#237;a surgieron en los a&#241;os 50&#44; ante la necesidad de mantener un ayuno postquir&#250;rgico&#44; sin que se hayan modificado ostensiblemente hasta la fecha<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Estas pautas se calcularon en funci&#243;n de estimaciones de las necesidades diarias de l&#237;quidos y electrolitos y en la reposici&#243;n de las p&#233;rdidas por drenajes o f&#237;stulas&#46; En l&#237;neas generales establecen vol&#250;menes de 2&#44;5-6 litros de sueros en las primeras 24 horas con concentraciones de sodio de 30-100 mmol&#47;L &#40;el suero salino isot&#243;nico tiene una concentraci&#243;n de sodio de 154 mmol&#47;L&#41;&#46; En algunos libros de texto sobre electrolitos y equilibrio &#225;cido-base<span class="elsevierStyleSup">6</span> se establece como adecuado un aporte de 1 litro de Ringer lactato &#40;&#91;Na&#43;&#93;&#58; 130 mmol&#47;L&#41; y 2&#44;5 litros de glucosado al 5&#37;&#44; esto es&#44; una combinaci&#243;n francamente hipot&#243;nica&#46; Otros libros como el de Kokko y Tannen<span class="elsevierStyleSup">7</span> tambi&#233;n establecen pautas de reposici&#243;n hipot&#243;nicas&#44; si bien llaman la atenci&#243;n sobre la necesidad de una monitorizaci&#243;n estrecha en las primeras 24 horas postcirug&#237;a&#44; en las que suele existir una incapacidad renal para eliminar agua libre&#44; debido a la liberaci&#243;n no osm&#243;tica de vasopresina&#59; esta liberaci&#243;n puede extenderse hasta una semana tras la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el d&#237;a a d&#237;a&#44; hay una gran variabilidad en la prescripci&#243;n de sueros&#44; tanto en volumen como en composici&#243;n&#46; Una encuesta efectuada a 200 cirujanos del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">8</span> mostr&#243; que no exist&#237;a suficiente formaci&#243;n sobre fluidoterapia&#44; quedando la prescripci&#243;n mayoritariamente a cargo del m&#233;dico en formaci&#243;n&#44; y con una gran variabilidad&#44; siendo la pauta m&#225;s prescrita 1 litro de suero salino 0&#44;9 &#37; y 2 litros de suero glucosado al 5&#37;&#46; En un an&#225;lisis de 2004 del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital 12 de Octubre<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; la pauta m&#225;s utilizada fue 1&#44;5 litros de suero salino y 1&#44;5 litros de suero glucosado&#46; A pesar de esta llamativa diversidad de pautas&#44; como tambi&#233;n se refleja en el estudio de Caramelo y cols&#46;&#44; no parece existir una gran morbilidad por trastornos electrol&#237;ticos en el postoperatorio&#44; o al menos estos trastornos no se comunican&#44; lo que viene a reflejar que en la mayor&#237;a de los casos la respuesta renal a la carga de soluciones hipot&#243;nicas es adecuada y&#44; si bien existe una ganancia neta de agua libre&#44; no tiene trascendencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema principal de la fluidoterapia en el postoperatorio es que se utilizan pautas gen&#233;ricas para situaciones cl&#237;nicas muy diferentes&#46; As&#237;&#44; una cirug&#237;a que precise un drenaje g&#225;strico prolongado tendr&#225; unos requerimientos aumentados de reposici&#243;n respecto a una cirug&#237;a ginecol&#243;gica que no curse con &#237;leo paral&#237;tico&#46; Durante la propia cirug&#237;a se producen p&#233;rdidas l&#237;quidas que deben estimarse y reponerse&#46; As&#237;&#44; en aquellas cirug&#237;as en las que se mantiene abierta la cavidad peritoneal o el t&#243;rax por periodos prolongados&#44; se estima que se pierden 4&#44;5 ml&#47;kg de agua libre por cada hora de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo en grupos concretos de pacientes existen estudios controlados que permiten alcanzar conclusiones&#46; En cirug&#237;a mayor ambulatoria y en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; se ha demostrado en varios estudios controlados y en un meta-an&#225;lisis&#44; c&#243;mo la administraci&#243;n de 20-40 ml&#47;kg de suero salino vs 1-15 ml&#47;kg antes de la cirug&#237;a disminuye el mareo&#44; la sed y los v&#243;mitos postcirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En cirug&#237;a mayor hay menos datos como para obtener conclusiones&#46; En una revisi&#243;n Cochrane de 2000&#44; en cirug&#237;a de aorta abdominal<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; no se encontraron diferencias significativas entre distintas pautas de fluidoterapia&#46; Los autores concluyen en que se necesitan m&#225;s estudios para poder establecer conclusiones adicionales&#46; En un estudio controlado sobre dos pautas de l&#237;quidos parenterales en pacientes a los que se practic&#243; hemicolectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la administraci&#243;n de una pauta restringida de sueros&#58; 2 litros al d&#237;a &#40;0&#44;5 litros de salino &#43; 1&#44;5 l de glucosado al 5&#37;&#41; vs 3 litros &#40;1 litro de salino y 2 de glucosado al 5&#37;&#41; disminuy&#243; las complicaciones postoperatorias y los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#46; Curiosamente el grupo de pauta restringida present&#243; menos hiponatremias&#44; a pesar de que la concentraci&#243;n de sodio recibida fue menor &#40;37&#44;5 vs 51 mmol&#47;L&#41;&#44; lo que nuevamente viene a reflejar que el problema de la hiponatremia postquir&#250;rgica puede tener m&#225;s que ver con el volumen de l&#237;quido administrado y la retenci&#243;n renal de agua libre que con la concentraci&#243;n de sodio administrada&#46; En ni&#241;os&#44; los datos disponibles son favorables a la utilizaci&#243;n de suero salino como l&#237;quido de reposici&#243;n&#44; tanto tras cirug&#237;as&#44; como en otras circunstancias que requieren sueroterapia como la deshidrataci&#243;n por gastroenteritis&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 2006<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; concluye que la evidencia experimental en la infancia es limitada&#44; con estudios de dise&#241;o heterog&#233;neo y escasa potencia&#44; si bien se detecta un mayor riesgo de hiponatremias en ni&#241;os que reciben soluciones hipot&#243;nicas&#44; que puede anticiparse y evitarse mediante el uso de soluciones isot&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la falta de evidencia de peso&#44; al menos en adultos&#44; sobre el tipo de fluidoterapia a administrar en el postoperatorio&#44; y la descripci&#243;n de hiponatremias graves&#44; algunas fatales&#44; la cuesti&#243;n a responder es si est&#225; justificada la utilizaci&#243;n &#250;nicamente de soluciones isot&#243;nicas&#46; Hasta que existan estudios controlados que analicen esta cuesti&#243;n&#44; los estudios observacionales como el que se publica en este n&#250;mero de NEFROLOG&#205;A tienen un gran inter&#233;s&#46; Caramelo y cols&#46;&#44; muestran como la ganancia de agua libre no se correlaciona con la tonicidad de los sueros administrados&#46; Otros estudios observacionales muestran c&#243;mo las complicaciones postoperatorias est&#225;n relacionadas con el volumen de l&#237;quidos y cantidad de sodio administrada y no con la tonicidad de los sueros&#46; As&#237;&#44; en un an&#225;lisis de 100 cirug&#237;as de colon y recto<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; hubo un total de 44 complicaciones&#44; de ellas 11 cardiopulmonares&#46; El grupo que present&#243; complicaciones recibi&#243; m&#225;s cantidad de Na &#40;149 vs 115 mmol&#47;d&#237;a&#41; y m&#225;s volumen &#40;2&#46;000 vs 1&#46;700 ml&#47;d&#237;a&#41;&#46; En un estudio prospectivo similar en 106 pacientes sometidos a laparotom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; hubo un 55&#37; de complicaciones&#44; incluyendo 4 hipernatremias&#44; 17 hiponatremias y 19 insuficiencias card&#237;acas&#46; El riesgo de complicaciones fue muy superior &#40;67 vs 45&#37;&#41; en el grupo que recibi&#243; m&#225;s de 200 mmol de Na al d&#237;a&#46; La importancia del aporte de sodio es crucial en el anciano&#44; con una capacidad cardiopulmonar disminuida&#46; En un an&#225;lisis de 1999 sobre mortalidad hospitalaria del anciano en el Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span> se concluye que los errores en la prescripci&#243;n de fluidos parenterales &#40;habitualmente por exceso&#41; son la principal causa de morbi-mortalidad perioperatoria evitable en viejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; el debate sobre la tonicidad contin&#250;a&#46; Asumir las recomendaciones propuestas por Ay&#250;s y cols&#46;&#44; para evitar la hiponatremia postquir&#250;rgica y dar s&#243;lo suero salino sin controlar el volumen y la cantidad de sodio administradas puede generar m&#225;s morbilidad por sobrecarga de volumen que la hiponatremia&#44; habitualmente de escasa trascendencia cl&#237;nica&#44; que se pretende evitar&#46; Adem&#225;s&#44; y en funci&#243;n de los resultados de Caramelo y cols&#46;&#44; no es una pauta que permita evitar el desarrollo de hiponatremia&#44; ya que algunos pacientes desarrollan el fen&#243;meno conocido como &#171;desalinizaci&#243;n&#187; o de natriuresis inadecuada<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta que exista m&#225;s informaci&#243;n sobre los riesgos derivados de la tonicidad y volumen de l&#237;quidos a administrar en el &#225;mbito postquir&#250;rgico&#44; lo razonable es establecer estrategias que permitan adelantarse a las complicaciones y est&#225;n son tan sencillas como&#58; valorar peri&#243;dicamente a los pacientes tanto cl&#237;nica como anal&#237;ticamente &#40;electrolitos en sangre y en orina todos los d&#237;as mientras est&#233;n con sueros&#44; para adecuar la tonicidad de la reposici&#243;n&#41;&#44; y hacer un balance h&#237;drico cuidadoso&#44; con estimaci&#243;n de aportes y p&#233;rdidas&#44; evitando sobrehidrataciones innecesarias&#44; especialmente en ni&#241;os y ancianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NOTA DE EDITOR&#58;</span> El tema abordado en el articulo por el Dr&#46; Caramelo<span class="elsevierStyleSup">3</span> y que ahora es objeto de comentario editorial es de enorme inter&#233;s&#46; A pesar de su continua utilizaci&#243;n&#44; la fluidoterapia postoperatoria constituye una intervenci&#243;n poco estudiada y&#44; a veces&#44; con opiniones no coincidentes&#46; NEFROLOG&#205;A considera que&#44; puede ser extremadamente &#250;til fomentar el debate sobre el tema&#44; por lo que se realizar&#225; un esfuerzo para hacerlo&#44; solicitado su opini&#243;n a expertos sobre el mismo&#46; Desde aqu&#237; invitamos a los nefr&#243;logos que tengan opiniones sobre el tema&#44; en base a sus trabajos o al an&#225;lisis de la literatura&#44; que nos envien sus opiniones con el formato de &#171;Cartas al Editor&#187;&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 55 9 64
2024 Octubre 585 60 645
2024 Septiembre 452 47 499
2024 Agosto 434 71 505
2024 Julio 317 30 347
2024 Junio 366 55 421
2024 Mayo 472 58 530
2024 Abril 412 57 469
2024 Marzo 381 31 412
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2023 Noviembre 415 39 454
2023 Octubre 448 50 498
2023 Septiembre 578 50 628
2023 Agosto 466 49 515
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2023 Enero 257 32 289
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2022 Noviembre 305 38 343
2022 Octubre 299 43 342
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2022 Agosto 197 42 239
2022 Julio 216 61 277
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2021 Noviembre 218 50 268
2021 Octubre 179 66 245
2021 Septiembre 250 66 316
2021 Agosto 174 62 236
2021 Julio 148 43 191
2021 Junio 169 45 214
2021 Mayo 167 44 211
2021 Abril 345 94 439
2021 Marzo 246 39 285
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2021 Enero 154 27 181
2020 Diciembre 136 27 163
2020 Noviembre 161 31 192
2020 Octubre 150 28 178
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2019 Diciembre 91 24 115
2019 Noviembre 115 26 141
2019 Octubre 132 24 156
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2018 Octubre 108 16 124
2018 Septiembre 85 22 107
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2018 Julio 80 17 97
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2016 Mayo 196 0 196
2016 Abril 153 0 153
2016 Marzo 129 0 129
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