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sin embargo&#44; hasta el momento los beneficios derivados de descender el f&#243;sforo s&#233;rico en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; fracturas&#44; eventos cardiovasculares o mortalidad&#41; no han sido estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo tiene como objetivo trasladar la informaci&#243;n que disponemos sobre el tema y sensibilizar al nefr&#243;logo que con solamente una prescripci&#243;n a un paciente de un quelante del f&#243;sforo puede incrementar el gasto sanitario hasta 2&#46;500 euros m&#225;s anuales por paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS CAPTORES DEL F&#211;SFORO ACTUALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hidr&#243;xido de aluminio</span></p><p class="elsevierStylePara">Al inicio de los a&#241;os 70 el uso de captores del f&#243;sforo compuestos por aluminio era el m&#233;todo de elecci&#243;n ya que se formaban productos no absorbibles en la luz intestinal&#46; El hidr&#243;xido de aluminio fue un quelante del f&#243;sforo muy eficaz<span class="elsevierStyleSup">1</span> pero desgraciadamente el uso prolongado se asoci&#243; con ac&#250;mulo de aluminio y una toxicidad que se manifestaba como encefalopat&#237;a&#44; osteomalacia&#44; anemia microc&#237;tica y miopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; La consecuencia es que la utilizaci&#243;n de hidr&#243;xido de aluminio ha sido limitada para tratamiento de emergencia o tratamientos a corto plazo o finalmente abandonada de forma definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; todas las complicaciones relacionadas con el dep&#243;sito de aluminio en el paciente con ERC vinieron motivadas por un contenido de aluminio en el agua muy elevado&#44; previo a la instalaci&#243;n sistem&#225;tica de procesos de &#243;smosis inversa con la generaci&#243;n de agua de calidad para la hemodi&#225;lisis&#46; Existen unas publicaciones&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; respecto a la utilizaci&#243;n del hidr&#243;xido de aluminio por v&#237;a oral y su repercusi&#243;n t&#243;xica en el organismo&#46; Su escasa absorci&#243;n intestinal &#40;0&#44;01&#37;&#41;&#44; se contrarresta con que su eliminaci&#243;n a nivel renal es del 90&#37;&#46; Tiene la ventaja de la experiencia acumulada de que es potente y altamente efectivo&#46; No existen estudios randomizados prospectivos que demuestren la toxicidad del aluminio a dosis adecuadas&#44; ingerido con los alimentos y no con est&#243;mafo vacio&#44; en pacientes tratados con agua tratada con concentraciones de aluminio inferiores a 5 ug&#47;l&#46; La eventual toxicidad ser&#237;a a muy largo plazo y los costos son muy peque&#241;os &#40;lo que puede ser una causa de su abandono al no tener patrocinador comercial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este momento podr&#237;amos por tanto resumir que el hidr&#243;xido de aluminio es un excelente quelante que podr&#237;a estar contraindicado para largos periodos de tiempo y en casos de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; Por el contrario&#44; no estar&#237;a absolutamente contraindicado en cortos periodos de tiempo&#44; en pacientes de edad avanzada &#40;con corta esperanza de vida&#41; y en pacientes con alta probabilidad de trasplantes&#46; Debe administrarse con est&#243;mago lleno pues su absorci&#243;n en medio &#225;cido es m&#225;s elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMPUESTOS C&#193;LCICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carbonato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las sales de calcio han sido una alternativa importante como captores del f&#243;sforo en sustituci&#243;n del aluminio&#46; El carbonato c&#225;lcico se disuelve mejor en un medio &#225;cido y su ligaz&#243;n al f&#243;sforo es mejor a pH elevados disminuyendo significativamente cuando el pH desciende por debajo de 5 por lo que es menos efectivo que el aluminio&#46; El carbonato c&#225;lcico controla adecuadamente el f&#243;sforo pero su efectividad viene limitada por la posibilidad de hipercalcemia&#46; El carbonato c&#225;lcico contiene una alta proporci&#243;n de calcio elemental &#40;40&#37;&#41; y la hipercalcemia aparece cuando se da a altas dosis&#44; cuando se administra concomitantemente con vitamina D &#40;que aumenta la absorci&#243;n intestinal de calcio&#41; o con el uso de calcio en el ba&#241;o de di&#225;lisis de alta concentraci&#243;n &#40;&#62; 2&#44;5 meq&#47;l&#41;&#46; Como hemos comentado previamente la proporci&#243;n de calcio que se absorbe aumenta dram&#225;ticamente cuando no se sincroniza con las comidas y se absorbe mucha m&#225;s cantidad de calcio elemental cuando el carbonato c&#225;lcico se da en un est&#243;mago vac&#237;o o dos horas despu&#233;s de haber comido en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de las comidas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acetato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una alternativa al carbonato c&#225;lcico como quelante del f&#243;sforo y contiene adem&#225;s menos calcio elemental &#40;25&#37;&#41; que el carbonato c&#225;lcico&#46; Ello se traduce en que la cantidad de f&#243;sforo ligado por cantidad de calcio absorbido es dos veces m&#225;s alta con el acetato c&#225;lcico que con el carbonato c&#225;lcico&#46; En un estudio realizado por Mai y cols&#46;&#44; demostraron que la absorci&#243;n de f&#243;sforo disminu&#237;a al 40&#37; de lo ingerido con el acetato c&#225;lcico comparado con el 21&#44;7&#37; con una equivalente cantidad de carbonato c&#225;lcico&#44; es decir&#44; entre pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada el acetato c&#225;lcico liga aproximadamente dos veces m&#225;s que el carbonato la cantidad de f&#243;sforo por cantidad de calcio absorbido<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Eso se explica porque el acetato c&#225;lcico tiene una solubilidad mejor tanto en soluciones &#225;cidas como alcalinas&#46; Sin embargo este efecto de que s&#243;lo la mitad del calcio es requerido con el acetato c&#225;lcico para el mismo efecto quelante no puede descuidar la posibilidad de hipercalcemia con dosis elevadas de acetato c&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dosis de compuestos c&#225;lcicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La dosis de quelantes del f&#243;sforo compuestos por calcio generalmente se aumenta hasta que el f&#243;sforo s&#233;rico se encuentre entre 4&#44;5 y 5&#44;5 mg&#47;dl o aparezca hipercalcemia pues los niveles de calcio plasm&#225;ticos deben mantenerse en el l&#237;mite bajo de lo normal &#40;8&#44;4 a 9&#44;5 mg&#47;dl&#41; y el producto fosfoc&#225;lcico debe mantenerse en &#60; 55 mg&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ante la eventual complicaci&#243;n de que el tratamiento con compuestos c&#225;lcicos produzcan el desarrollo de calcificaciones coronarias arteriales<span class="elsevierStyleSup">9</span> el grupo de trabajo de las gu&#237;as K&#47;DOQI sugiere que la cantidad total de calcio elemental &#40;incluido aquel que viene con los alimentos&#41; no debe de exceder 2&#46;000 mg&#47;d&#237;a as&#237; que la cantidad de calcio elemental administrado no debe superar por tanto 1&#46;500 mg&#47;diarios&#46; Esos significa que la dosis m&#225;xima de acetato c&#225;lcico son 6 g y de Carbonato c&#225;lcico 4 g&#46; Incluso estas dosis de calcio producen un balance c&#225;lcico positivo en el caso de que el paciente est&#233; recibiendo vitamina D lo que puede tener consecuencias a largo plazo&#46; Asimismo en las gu&#237;as K&#47;DOQI se recomienda que los compuestos quelantes del f&#243;sforo con calcio no deben de usarse en pacientes en di&#225;lisis que est&#233;n hipercalc&#233;micos &#40;un calcio s&#233;rico corregido &#62; 10 mg&#47;dl&#41; o en los que los valores de hormona paratiroidea sean &#60; 150 picog&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Controversias sobre la indicaci&#243;n de productos c&#225;lcicos en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen muchas controversias respecto a la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos quelantes del f&#243;sforo con compuestos c&#225;lcicos&#46; Es complejo analizar el motivo de las mismas pero indudablemente hay hechos muy razonables que aconsejan el empleo de sales c&#225;lcicas como quelantes del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">10</span> y otras que lo desaconsejan<span class="elsevierStyleSup">11</span> aunque hay que asumir que existe una importante presi&#243;n comercial al respecto&#46; Entre las razones por las cuales Friedman<span class="elsevierStyleSup">10</span> aconseja que el empleo de estos compuestos de calcio son apropiados para la enfermedad renal cr&#243;nica se encuentra el que no existen ensayos cl&#237;nicos claros que aconsejen el reemplazamiento de estos productos por el Sevelamer en concreto que es el producto no c&#225;lcico que se encontraba en ese momento en el mercado&#46; Asimismo Friedman afirma que existe una muy d&#233;bil evidencia de que la ingesta oral de calcio module la calcificaci&#243;n vascular o card&#237;aca&#44; que los ensayos cl&#237;nicos que refuerzan la seguridad y eficacia de los quelantes del f&#243;sforo compuestos de calcio son numerosos y finalmente el extraordinario costo del Sevelamer&#46; Reconociendo que tambi&#233;n estos nuevos quelantes del f&#243;sforo no compuestos de calcio est&#225;n bajo una evaluaci&#243;n cl&#237;nica en el momento&#44; es necesario en su opini&#243;n reflexionar claramente con una mente abierta sobre lo que realmente conocemos en la literatura y la forma en la que muchos ensayos cl&#237;nicos est&#225;n perfilados en intereses econ&#243;micos de una determinada marca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte Moe<span class="elsevierStyleSup">11</span> afirma que hay evidencia suficiente de forma prospectiva y en ensayos aleatorizados de que el uso de los compuestos de calcio como quelantes del f&#243;sforo contribuyen a la coronariopat&#237;a progresiva y a una calcificaci&#243;n de la aorta cuando se comparan con los productos no c&#225;lcicos como el Sevelamer&#46; En su opini&#243;n hay tambi&#233;n evidencia biol&#243;gica de que la hiperfosfatemia y una administraci&#243;n ex&#243;gena de calcio pueden acelerar la calcificaci&#243;n vascular&#46; No hay desgraciadamente un test a la cabecera de la cama que pueda determinar cual puede ser la cantidad de sales c&#225;lcicos bien como tratamiento de mantenimiento o como dosis acumulativas que puedan ser administrados con seguridad y desgraciadamente la concentraci&#243;n del calcio s&#233;rico no refleja el balance c&#225;lcico&#46; Su opini&#243;n es que los quelantes c&#225;lcicos deben ser restringidos&#44; en muchos sino en todos los pacientes&#44; que se encuentran en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mi opini&#243;n&#44; los compuestos c&#225;lcicos utilizados con una dosificaci&#243;n no superior a 1&#46;500 mg&#47;diarios de calcio elemental &#40;ya hemos visto que cada gramo de Carbonato C&#225;lcico tiene un 40&#37; de Ca elemental y Acetato C&#225;lcico un 25&#37; de Ca elemental&#41;&#44; y siempre que se mantenga las concentraciones recomendadas de calcio por debajo de 10 mg&#47;dl&#44; son productos eficaces y especialmente baratos por lo que no veo raz&#243;n alguna para desaconsejarlos en beneficio de otros productos extraordinariamente caros&#46; Tan solo me parece razonable evitar su prescripci&#243;n en aquellos casos de bajo turnover &#243;seo con PTH inferior al rango normal considerado para estos pacientes seg&#250;n el m&#233;todo empleado &#40;&#60; 100 pg&#47;ml&#41;&#46; La concentraci&#243;n de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis debe reducirse a 2&#44;5 mEq&#47;l y as&#237; permitir el hecho de que la ingesta de calcio pueda ser segura&#44; manteniendo el efecto quelante&#44; y sin producir una excesiva ganancia del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sevelamer</span></p><p class="elsevierStylePara">El Sevelamer es un pol&#237;mero no absorbible que no contiene ni calcio ni aluminio y que liga al fosfato a trav&#233;s de un intercambio i&#243;nico&#46; Este producto es resistente a la degradaci&#243;n digestiva y liga al f&#243;sforo de la dieta liberando cloro<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otra parte adem&#225;s liga los &#225;cidos biliares y disminuye el colesterol LDL<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos trabajos que eval&#250;an la efectividad del Sevelamer para descender los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico<span class="elsevierStyleSup">12-22</span> y aunque todos encuentran que Sevelamer fue efectivo existen publicaciones que discuten la relativa eficacia cuando se compara con otros quelantes del f&#243;sforo&#46; Hay un estudio prospectivo llamado &#171;Treat to Goal&#187; con 200 pacientes en hemodi&#225;lisis que recibieron Sevelamer y compuestos de calcio<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se vio en este estudio que al t&#233;rmino de un a&#241;o los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico fueron similares entre ambos agentes &#40;5&#44;1 mg&#47;dl&#41;&#46; Sin embargo el Sevelamer tuvo algunos beneficios asociados como una menor incidencia de hipercalcemia &#40;5 versus 16&#37;&#41; una disminuci&#243;n m&#237;nima en la concentraci&#243;n de calcio s&#233;rico &#40;9&#44;5 versus 9&#44;7 mg&#47;dl&#41;&#44; menor incidencia de niveles de PTH bajos &#40;30&#37; versus 57&#37;&#41;&#44; inferior colesterol LDL &#40;65 versus 103 mg&#47;dl&#41; y mucho menor porcentaje en el &#171;score&#187; medio absoluto de calcio en las arterias coronarias &#40;5&#37; versus 25&#37;&#41; y aorta &#40;5&#37; versus 28&#37;&#41;&#46; Asimismo en estudios posteriores tambi&#233;n se evidenci&#243; que el Sevelamer conduc&#237;a a una disminuci&#243;n en la prote&#237;na C reactiva<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Este estudio Treat to Goal ha sido criticado porque el n&#250;mero de pacientes que se salieron del mismo es alto&#44; el estudio no es ciego y los pacientes recibieron diferentes niveles de concentraciones de calcio en l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio llamado CARE &#40;Calcium Acetate Renal Evaluation&#41; los autores encontraron que el acetato c&#225;lcico control&#243; mejor el f&#243;sforo y el producto fosfoc&#225;lcico que el Sevelamer<span class="elsevierStyleSup">24</span> aunque los niveles de calcio fueron m&#225;s elevados&#46; Se trata de un estudio a corto plazo pero apunta al acetato c&#225;lcico como costo efectivo en la primera l&#237;nea de tratamiento del control del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos estudios relacionados con el efecto de la mortalidad del Sevelamer&#46; El estudio DCOR evalu&#243; la mortalidad entre 2&#46;103 pacientes en HD que recibieron Sevelamer o quelantes del f&#243;sforo con compuesto c&#225;lcico&#46; Alos 45 meses no se encontr&#243; ninguna diferencia en las causas de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto a considerar del Sevelamer es que induce acidosis metab&#243;lica por lo que no debe ser utilizado en pacientes que no est&#233;n en di&#225;lisis&#46; Se trata de un producto &#40;Sevelamer HCl&#41; que ofrece hidrogeniones&#46; En el futuro aparecer&#225; una variedad con carbonato para evitar este problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de la eficacia cl&#237;nica y seguridad de Sevelamer en pacientes en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente ha aparecido un estudio que recoge las diferentes publicaciones que comparan el Sevelamer con otro tipo de tratamientos o con placebo en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Los autores identifican 14 publicaciones de ensayos aleatorizados &#40;3&#46;193 participantes&#41; que fueron elegibles para el an&#225;lisis de eficacia&#46; Encontraron que en los diez estudios que reportan los niveles de f&#243;sforo y calcio &#40;2&#46;501 participantes&#41; el f&#243;sforo s&#233;rico fue significativamente inferior con los quelantes c&#225;lcicos por 0&#44;12 mmol&#47;l &#40;95&#37; de intervalo de confianza&#41; comparado con Sevelamer&#46; El producto fosfoc&#225;lcico no fue significativamente diferente en los pacientes que recibieron los compuestos c&#225;lcicos comparados con el Sevelamer&#46; La diferencia media en el calcio s&#233;rico fue significativamente m&#225;s baja con Sevelamer &#40;0&#44;10 mmol&#47;l&#41; y respecto al bicarbonato fue significativamente menor en aquellos que recibieron Sevelamer con 2&#44;8 mmol&#47;l&#46; En los 5 ensayos que reportaron todas las causas de mortalidad &#40;2&#46;429 pacientes&#41; las diferencias de riesgo para todas las causas de mortalidad en estos cinco ensayos fueron similares entre los tratamientos&#46; En los tres ensayos en los que encontraron serias complicaciones secundarias hubo una tendencia hacia un menor riesgo en aquellos pacientes que recibieron quelantes con calcio&#46; Los autores concluyen que el uso de Sevelamer en pacientes en di&#225;lisis&#44; al ser comparado con los quelantes compuestos de calcio&#44; se asocia con un similar o ligeramente m&#225;s elevado nivel de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; similar producto fosfoc&#225;lcico y ligeramente inferior nivel de calcio s&#233;rico&#46; No hay evidencia de que el Sevelamer reduzca todas las causas de mortalidad&#44; la mortalidad cardiovascular&#44; la frecuencia de enfermedad &#243;sea sintom&#225;tica o la calidad de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo n&#250;mero de la revista aparece un editorial &#40;&#171;Sevelamer a Promising and unproven drug&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span> en el que se reconoce que el Sevelamer tiene una ventaja potencial sobre los compuestos c&#225;lcicos consistente en la mejor&#237;a de la calcificaci&#243;n vascular&#46; Sin embargo el traslado de estos efectos espec&#237;ficos de esta droga hacia una mejor supervivencia en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica no se ha demostrado todav&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carbonato de lantano</span></p><p class="elsevierStylePara">El carbonato de lantano pertenece a un grupo conocido como &#171;lant&#225;nidos&#187; y tiene una baja solubilidad&#46; En el medio &#225;cido del est&#243;mago y en la parte proximal del intestino se disocia suficientemente para quelar el f&#243;sforo&#46; En estudios experimentales se ha demostrado que el lantano es tan efectivo como el hidr&#243;xido de aluminio y m&#225;s efectivo que el carbonato c&#225;lcico o que el Sevelamer en estudios comparados<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del carbonato de lantano hay diferentes estudios que han demostrado que es efectivo y bien tolerado en voluntarios sanos y tambi&#233;n en pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">29-33</span>&#46; No obstante el tratamiento con carbonato de lantano en dosis entre 1&#46;500 y 3&#46;000 mg&#47;d&#237;a fue incapaz de descender el f&#243;sforo s&#243;dico por debajo de 5&#44;5 mg&#47;dl en muchos de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas con el lantano es que la seguridad a largo plazo y particularmente sus efectos en el hueso o en otros &#243;rganos no parece muy claro<span class="elsevierStyleSup">34-35</span>&#46; Concretamente en el h&#237;gado se han encontrado niveles 100 veces superiores en las ratas ur&#233;micas que ingirieron lantano versus las ratas que tomaron una dieta control aunque no parece que existan signos de hepatotoxicidad al t&#233;rmino de 4 a&#241;os de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; como tampoco parece haber toxicidad en el hueso a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La impresi&#243;n general es que la utilizaci&#243;n de carbonato de lantano ser&#225; similar a la del Sevelamer teniendo en cuenta el alto costo&#46; Se podr&#225; utilizar en pacientes con hipercalcemia&#44; en pacientes con PTH por debajo de los niveles normales o como tratamiento adicional a los 1&#46;500 mg de productos quelantes del f&#243;sforo con compuestos c&#225;lcicos si el f&#243;sforo supera los 5&#44;5 mg&#47;dl&#46; Como ventajas considerar que es m&#225;s potente captor del f&#243;sforo&#44; que al parecer su precio ser&#225; elevado aunque algo inferior al Sevelamer y que el n&#250;mero de pastillas ser&#225;n de tres al d&#237;a por 8 comprimidos diarios de Sevelamer necesarios para aportar 6&#44;4 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RAZONES DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO CON QUELANTES DEL F&#211;SFORO</span></p><p class="elsevierStylePara">Pueden observarse en la tabla I donde vemos que la mayor parte de ellas son por incumplimiento o dosificaci&#243;n inadecuada en las diferentes comidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LO QUE HEMOS DE PENSAR A LA HORA DE PRESCRIBIR UN CAPTOR DEL F&#211;SFORO</span></p><p class="elsevierStylePara">Pues bien sencillo&#58; eficacia y seguridad &#44; coste beneficio y n&#250;mero de pastillas necesarias&#46; Una prescripci&#243;n &#171;autom&#225;tica&#187; derivada de la influencia de la industria farmac&#233;utica apoyada en alg&#250;n art&#237;culo cient&#237;fico relevante &#40;pero sin evidencia fuerte como hemos visto&#41; puede aumentar el gasto de forma inaceptable para el beneficio obtenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s el cumplimiento de las prescripciones terap&#233;uticas de los captores del f&#243;sforo es bastante bajo&#46; Hay que tener en cuenta que un paciente en di&#225;lisis recibe una prescripci&#243;n de m&#250;ltiples medicamentos y sabemos que en enfermedades cr&#243;nicas el cumplimiento no supera el 50&#37;&#46; Muchas veces en muchos pacientes el empleo de estos f&#225;rmacos se asocia con problemas gastrointestinales y el exceso n&#250;mero de pastillas conduce al incumplimiento&#44; a la p&#233;rdida de apetito y sus consecuencias nutricionales y a la p&#233;rdida de la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio que realizamos en varias unidades de di&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; para describir las caracter&#237;sticas de las alteraciones del metabolismo mineral realizamos asimismo un an&#225;lisis econ&#243;mico para documentar el costo del tratamiento y determinar si fue asociado al estado mineral&#46; Se recogieron 1&#46;312 pacientes de los que un 51&#37; recib&#237;an quelantes del calcio&#44; un 21&#37; Sevelamer &#40;en la actualidad esta cifra llega al 49&#37; en una muestra del estudio ANSWER de 2&#46;500 pacientes incidentes en di&#225;lisis al cabo de un a&#241;o&#41; 16&#37; hidr&#243;xido de aluminio y el 29&#37; no recibieron quelantes&#46; Un 33&#37; de los pacientes recib&#237;an calcitriol&#46; Con este grupo de pacientes de estas unidades espa&#241;olas la prevalencia de pacientes fuera de los objetivos KDOQI fueron para el calcio el 50&#37;&#44; un 46&#37; para el f&#243;sforo &#40;en el caso del Answer con un 49&#37; de pacientes recibiendo Sevelamer un 44&#37; ten&#237;an f&#243;sforo s&#233;rico superior a 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; un 33&#37; para el calcio-f&#243;sforo y un 77&#37; para la PTH&#46; Aquellos pacientes peor controlados fueron los que m&#225;s costo adicional supusieron en f&#225;rmacos relacionados con el control del fosfato<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los productos que hay en el mercado espa&#241;ol considerando los m&#225;s utilizados son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hidr&#243;xido de Aluminio&#58; comprimidos de 233 mg&#46; Envase con 50 comprimidos&#46; Precio 1&#44;18 euros&#46; Media comprimidos utilizados 6&#46; Total coste diario 0&#44;141 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Acetato C&#225;lcico&#58; c&#225;psulas de 500 mg &#40;125 mg de calcio elemental&#41;&#46; Envase con 120 c&#225;psulas&#46; Precio 12&#44;04 euros&#46; Media de comprimidos utilizados 6&#46; Total coste diario 0&#44;6 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Carbonato Calcico&#58; comprimidos de 1&#46;250 mg &#40;500 mg de Ca elemental&#41;&#46; Envase con 90 comp&#46; Precio 5&#44;01 euros&#46; Media de comprimidos utilizados 3&#46; Total coste diario 0&#44;167 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Sevelamer&#58; comprimidos de 800 mg&#46; Envase con 180 comp&#46; PVL 157&#44;03 euros&#46; Media de comprimidos utilizados 8&#46; Total coste diario 7 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Carbonato de lantano&#58; no comercializado en el momento de escribir estas l&#237;neas todav&#237;a en Espa&#241;a&#46; Comprimidos de 750 mg&#46; Envase con 90 comp&#46; PVL 181&#44;48 euros&#46; Media de comprimidos recomendados 3&#46; Total coste diario 6 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando el n&#250;mero de pastillas &#40;se hace un c&#225;lculo medio basado en la frecuencia de prescripci&#243;n y ficha t&#233;cnica&#41; por mes y por a&#241;o y los precios actuales en 2007&#44; y suponiendo que los pacientes hicieran un cumplimiento perfecto a lo prescrito &#40;nunca es as&#237; y algunos calculan un 80&#37; de cumplimiento que tambien es exagerado&#41; la decisi&#243;n de prescribir uno u otro f&#225;rmaco quelante del f&#243;sforo supone&#58;&#40;ver tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Hay un estudio econ&#243;mico muy interesante de Manns y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span> comparando el uso de Sevelamer con carbonato c&#225;lcico en una cohorte simulada de pacientes americanos en di&#225;lisis utilizando costos y supervivencia&#46; La conclusi&#243;n no favorece el uso de Sevelamer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefr&#243;logo debe conocer que la prescripci&#243;n de un producto no aluminico ni c&#225;lcico para control de la hiperfosfatemia en di&#225;lisis &#40;Sevelamer en el momento de escribir estas l&#237;neas&#41; puede suponer aumentar los costos en 209 euros mensuales de media&#46; Si consideramos que cada a&#241;o inician di&#225;lisis 5&#46;000 pacientes de los que un 50&#37; de ellos presentan un P &#62; a 5&#44;5 mg&#47;dl el costo tan solo de estos pacientes incidentes no controlados si fueran tratados con quelantes no c&#225;lcicos ser&#237;a de m&#225;s de 6 millones de euros al a&#241;o&#46; Y recordemos que los prevalentes en di&#225;lisis son cerca de 23&#46;000 pacientes&#46; En su conjunto y aplicando informaci&#243;n que poseemos la facturaci&#243;n en nuestro pa&#237;s del &#250;nico producto no alum&#237;nico ni c&#225;lcico que disponemos &#40;ahora desde hace unos d&#237;as tambi&#233;n disponemos del carbonato de Lantano&#41; para quelar el f&#243;sforo se acerca a los 20 millones de euros anuales&#46; Y ese gasto no parece acompa&#241;arse ni de disminuci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n ni en eventos cardiovasculares ni en la morbi-mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES DEL AUTOR PARA LA PRESCRIPCI&#211;N DE QUELANTES DEL F&#211;SFORO &#40;P &#62; 5&#44;5 MG&#47;DL&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera medida despu&#233;s de revisar la dieta y la eficacia de la di&#225;lisis es reducir o suspender el tratamiento con Vitamina D o an&#225;logos en aquellos que lo reciben&#46; Tras un par de meses o tres&#44; siempre valorando la repetici&#243;n de la cifra de f&#243;sforo &#62; 5&#46;5 mg&#47;dl &#40;es la tendencia y no una cifra aislada lo que debe motivarnos cambios en la prescripci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PTH &#60; 100</span></p><p class="elsevierStylePara">&#191; Sevelamer &#40;salvo en pacientes no di&#225;lisis&#41; o carbonato de lantano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PTH &#62; 100</span></p><p class="elsevierStylePara">&#191; Calcio s&#233;rico &#60; 10 mg&#47;dl&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Acetato c&#225;lcico o carbonato c&#225;lcico&#46;<br></br>2&#46; Asociar hidr&#243;xido de aluminio &#40;si Ca &#62; 10 mg&#47;dl o P s&#233;rico contin&#250;a &#62; 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; durante un tiempo que depende del control del P y de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;<br></br>3&#46; Si no hay control asociar carbonato de lantano &#40;3 comp&#46;&#41;&#96;o Sevelamer &#40;8 comp&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Ca s&#233;rico &#62; 10 mg&#47;dl&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Si PTH &#62; 500 pg&#47;ml debe iniciarse tratamiento con calcimim&#233;tico &#40;reducci&#243;n de f&#243;sforo s&#233;rico esperable un 15&#37;&#41;&#46; Con iPTH entre 300 pg&#47;ml y 500 pg&#47;ml hay diferentes opiniones&#46;<br></br>2&#46; Hidr&#243;xido de aluminio durante un tiempo que depende del control del P y de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;<br></br>3&#46; Asociar Sevelamer o carbonato de lantano&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;494527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="494527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;494527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="494527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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¿Debemos considerar el costo-efectividad de los distintos tratamientos al aplicar las recomendaciones sobre los captores (quelantes) de fósforo?
Should we consider the cost-effectiveness of the different therapies when applying the recommendations on phosphorus-chelating agents?
Ángel Luis Martín de Franciscoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Valdecilla, Santander, España,
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sin embargo&#44; hasta el momento los beneficios derivados de descender el f&#243;sforo s&#233;rico en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; fracturas&#44; eventos cardiovasculares o mortalidad&#41; no han sido estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo tiene como objetivo trasladar la informaci&#243;n que disponemos sobre el tema y sensibilizar al nefr&#243;logo que con solamente una prescripci&#243;n a un paciente de un quelante del f&#243;sforo puede incrementar el gasto sanitario hasta 2&#46;500 euros m&#225;s anuales por paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS CAPTORES DEL F&#211;SFORO ACTUALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hidr&#243;xido de aluminio</span></p><p class="elsevierStylePara">Al inicio de los a&#241;os 70 el uso de captores del f&#243;sforo compuestos por aluminio era el m&#233;todo de elecci&#243;n ya que se formaban productos no absorbibles en la luz intestinal&#46; El hidr&#243;xido de aluminio fue un quelante del f&#243;sforo muy eficaz<span class="elsevierStyleSup">1</span> pero desgraciadamente el uso prolongado se asoci&#243; con ac&#250;mulo de aluminio y una toxicidad que se manifestaba como encefalopat&#237;a&#44; osteomalacia&#44; anemia microc&#237;tica y miopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; La consecuencia es que la utilizaci&#243;n de hidr&#243;xido de aluminio ha sido limitada para tratamiento de emergencia o tratamientos a corto plazo o finalmente abandonada de forma definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; todas las complicaciones relacionadas con el dep&#243;sito de aluminio en el paciente con ERC vinieron motivadas por un contenido de aluminio en el agua muy elevado&#44; previo a la instalaci&#243;n sistem&#225;tica de procesos de &#243;smosis inversa con la generaci&#243;n de agua de calidad para la hemodi&#225;lisis&#46; Existen unas publicaciones&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; respecto a la utilizaci&#243;n del hidr&#243;xido de aluminio por v&#237;a oral y su repercusi&#243;n t&#243;xica en el organismo&#46; Su escasa absorci&#243;n intestinal &#40;0&#44;01&#37;&#41;&#44; se contrarresta con que su eliminaci&#243;n a nivel renal es del 90&#37;&#46; Tiene la ventaja de la experiencia acumulada de que es potente y altamente efectivo&#46; No existen estudios randomizados prospectivos que demuestren la toxicidad del aluminio a dosis adecuadas&#44; ingerido con los alimentos y no con est&#243;mafo vacio&#44; en pacientes tratados con agua tratada con concentraciones de aluminio inferiores a 5 ug&#47;l&#46; La eventual toxicidad ser&#237;a a muy largo plazo y los costos son muy peque&#241;os &#40;lo que puede ser una causa de su abandono al no tener patrocinador comercial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este momento podr&#237;amos por tanto resumir que el hidr&#243;xido de aluminio es un excelente quelante que podr&#237;a estar contraindicado para largos periodos de tiempo y en casos de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; Por el contrario&#44; no estar&#237;a absolutamente contraindicado en cortos periodos de tiempo&#44; en pacientes de edad avanzada &#40;con corta esperanza de vida&#41; y en pacientes con alta probabilidad de trasplantes&#46; Debe administrarse con est&#243;mago lleno pues su absorci&#243;n en medio &#225;cido es m&#225;s elevada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMPUESTOS C&#193;LCICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carbonato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las sales de calcio han sido una alternativa importante como captores del f&#243;sforo en sustituci&#243;n del aluminio&#46; El carbonato c&#225;lcico se disuelve mejor en un medio &#225;cido y su ligaz&#243;n al f&#243;sforo es mejor a pH elevados disminuyendo significativamente cuando el pH desciende por debajo de 5 por lo que es menos efectivo que el aluminio&#46; El carbonato c&#225;lcico controla adecuadamente el f&#243;sforo pero su efectividad viene limitada por la posibilidad de hipercalcemia&#46; El carbonato c&#225;lcico contiene una alta proporci&#243;n de calcio elemental &#40;40&#37;&#41; y la hipercalcemia aparece cuando se da a altas dosis&#44; cuando se administra concomitantemente con vitamina D &#40;que aumenta la absorci&#243;n intestinal de calcio&#41; o con el uso de calcio en el ba&#241;o de di&#225;lisis de alta concentraci&#243;n &#40;&#62; 2&#44;5 meq&#47;l&#41;&#46; Como hemos comentado previamente la proporci&#243;n de calcio que se absorbe aumenta dram&#225;ticamente cuando no se sincroniza con las comidas y se absorbe mucha m&#225;s cantidad de calcio elemental cuando el carbonato c&#225;lcico se da en un est&#243;mago vac&#237;o o dos horas despu&#233;s de haber comido en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de las comidas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acetato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una alternativa al carbonato c&#225;lcico como quelante del f&#243;sforo y contiene adem&#225;s menos calcio elemental &#40;25&#37;&#41; que el carbonato c&#225;lcico&#46; Ello se traduce en que la cantidad de f&#243;sforo ligado por cantidad de calcio absorbido es dos veces m&#225;s alta con el acetato c&#225;lcico que con el carbonato c&#225;lcico&#46; En un estudio realizado por Mai y cols&#46;&#44; demostraron que la absorci&#243;n de f&#243;sforo disminu&#237;a al 40&#37; de lo ingerido con el acetato c&#225;lcico comparado con el 21&#44;7&#37; con una equivalente cantidad de carbonato c&#225;lcico&#44; es decir&#44; entre pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada el acetato c&#225;lcico liga aproximadamente dos veces m&#225;s que el carbonato la cantidad de f&#243;sforo por cantidad de calcio absorbido<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Eso se explica porque el acetato c&#225;lcico tiene una solubilidad mejor tanto en soluciones &#225;cidas como alcalinas&#46; Sin embargo este efecto de que s&#243;lo la mitad del calcio es requerido con el acetato c&#225;lcico para el mismo efecto quelante no puede descuidar la posibilidad de hipercalcemia con dosis elevadas de acetato c&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dosis de compuestos c&#225;lcicos</span></p><p class="elsevierStylePara">La dosis de quelantes del f&#243;sforo compuestos por calcio generalmente se aumenta hasta que el f&#243;sforo s&#233;rico se encuentre entre 4&#44;5 y 5&#44;5 mg&#47;dl o aparezca hipercalcemia pues los niveles de calcio plasm&#225;ticos deben mantenerse en el l&#237;mite bajo de lo normal &#40;8&#44;4 a 9&#44;5 mg&#47;dl&#41; y el producto fosfoc&#225;lcico debe mantenerse en &#60; 55 mg&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ante la eventual complicaci&#243;n de que el tratamiento con compuestos c&#225;lcicos produzcan el desarrollo de calcificaciones coronarias arteriales<span class="elsevierStyleSup">9</span> el grupo de trabajo de las gu&#237;as K&#47;DOQI sugiere que la cantidad total de calcio elemental &#40;incluido aquel que viene con los alimentos&#41; no debe de exceder 2&#46;000 mg&#47;d&#237;a as&#237; que la cantidad de calcio elemental administrado no debe superar por tanto 1&#46;500 mg&#47;diarios&#46; Esos significa que la dosis m&#225;xima de acetato c&#225;lcico son 6 g y de Carbonato c&#225;lcico 4 g&#46; Incluso estas dosis de calcio producen un balance c&#225;lcico positivo en el caso de que el paciente est&#233; recibiendo vitamina D lo que puede tener consecuencias a largo plazo&#46; Asimismo en las gu&#237;as K&#47;DOQI se recomienda que los compuestos quelantes del f&#243;sforo con calcio no deben de usarse en pacientes en di&#225;lisis que est&#233;n hipercalc&#233;micos &#40;un calcio s&#233;rico corregido &#62; 10 mg&#47;dl&#41; o en los que los valores de hormona paratiroidea sean &#60; 150 picog&#47;ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Controversias sobre la indicaci&#243;n de productos c&#225;lcicos en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen muchas controversias respecto a la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos quelantes del f&#243;sforo con compuestos c&#225;lcicos&#46; Es complejo analizar el motivo de las mismas pero indudablemente hay hechos muy razonables que aconsejan el empleo de sales c&#225;lcicas como quelantes del f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">10</span> y otras que lo desaconsejan<span class="elsevierStyleSup">11</span> aunque hay que asumir que existe una importante presi&#243;n comercial al respecto&#46; Entre las razones por las cuales Friedman<span class="elsevierStyleSup">10</span> aconseja que el empleo de estos compuestos de calcio son apropiados para la enfermedad renal cr&#243;nica se encuentra el que no existen ensayos cl&#237;nicos claros que aconsejen el reemplazamiento de estos productos por el Sevelamer en concreto que es el producto no c&#225;lcico que se encontraba en ese momento en el mercado&#46; Asimismo Friedman afirma que existe una muy d&#233;bil evidencia de que la ingesta oral de calcio module la calcificaci&#243;n vascular o card&#237;aca&#44; que los ensayos cl&#237;nicos que refuerzan la seguridad y eficacia de los quelantes del f&#243;sforo compuestos de calcio son numerosos y finalmente el extraordinario costo del Sevelamer&#46; Reconociendo que tambi&#233;n estos nuevos quelantes del f&#243;sforo no compuestos de calcio est&#225;n bajo una evaluaci&#243;n cl&#237;nica en el momento&#44; es necesario en su opini&#243;n reflexionar claramente con una mente abierta sobre lo que realmente conocemos en la literatura y la forma en la que muchos ensayos cl&#237;nicos est&#225;n perfilados en intereses econ&#243;micos de una determinada marca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte Moe<span class="elsevierStyleSup">11</span> afirma que hay evidencia suficiente de forma prospectiva y en ensayos aleatorizados de que el uso de los compuestos de calcio como quelantes del f&#243;sforo contribuyen a la coronariopat&#237;a progresiva y a una calcificaci&#243;n de la aorta cuando se comparan con los productos no c&#225;lcicos como el Sevelamer&#46; En su opini&#243;n hay tambi&#233;n evidencia biol&#243;gica de que la hiperfosfatemia y una administraci&#243;n ex&#243;gena de calcio pueden acelerar la calcificaci&#243;n vascular&#46; No hay desgraciadamente un test a la cabecera de la cama que pueda determinar cual puede ser la cantidad de sales c&#225;lcicos bien como tratamiento de mantenimiento o como dosis acumulativas que puedan ser administrados con seguridad y desgraciadamente la concentraci&#243;n del calcio s&#233;rico no refleja el balance c&#225;lcico&#46; Su opini&#243;n es que los quelantes c&#225;lcicos deben ser restringidos&#44; en muchos sino en todos los pacientes&#44; que se encuentran en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mi opini&#243;n&#44; los compuestos c&#225;lcicos utilizados con una dosificaci&#243;n no superior a 1&#46;500 mg&#47;diarios de calcio elemental &#40;ya hemos visto que cada gramo de Carbonato C&#225;lcico tiene un 40&#37; de Ca elemental y Acetato C&#225;lcico un 25&#37; de Ca elemental&#41;&#44; y siempre que se mantenga las concentraciones recomendadas de calcio por debajo de 10 mg&#47;dl&#44; son productos eficaces y especialmente baratos por lo que no veo raz&#243;n alguna para desaconsejarlos en beneficio de otros productos extraordinariamente caros&#46; Tan solo me parece razonable evitar su prescripci&#243;n en aquellos casos de bajo turnover &#243;seo con PTH inferior al rango normal considerado para estos pacientes seg&#250;n el m&#233;todo empleado &#40;&#60; 100 pg&#47;ml&#41;&#46; La concentraci&#243;n de calcio en el l&#237;quido de di&#225;lisis debe reducirse a 2&#44;5 mEq&#47;l y as&#237; permitir el hecho de que la ingesta de calcio pueda ser segura&#44; manteniendo el efecto quelante&#44; y sin producir una excesiva ganancia del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sevelamer</span></p><p class="elsevierStylePara">El Sevelamer es un pol&#237;mero no absorbible que no contiene ni calcio ni aluminio y que liga al fosfato a trav&#233;s de un intercambio i&#243;nico&#46; Este producto es resistente a la degradaci&#243;n digestiva y liga al f&#243;sforo de la dieta liberando cloro<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Por otra parte adem&#225;s liga los &#225;cidos biliares y disminuye el colesterol LDL<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchos trabajos que eval&#250;an la efectividad del Sevelamer para descender los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico<span class="elsevierStyleSup">12-22</span> y aunque todos encuentran que Sevelamer fue efectivo existen publicaciones que discuten la relativa eficacia cuando se compara con otros quelantes del f&#243;sforo&#46; Hay un estudio prospectivo llamado &#171;Treat to Goal&#187; con 200 pacientes en hemodi&#225;lisis que recibieron Sevelamer y compuestos de calcio<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se vio en este estudio que al t&#233;rmino de un a&#241;o los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico fueron similares entre ambos agentes &#40;5&#44;1 mg&#47;dl&#41;&#46; Sin embargo el Sevelamer tuvo algunos beneficios asociados como una menor incidencia de hipercalcemia &#40;5 versus 16&#37;&#41; una disminuci&#243;n m&#237;nima en la concentraci&#243;n de calcio s&#233;rico &#40;9&#44;5 versus 9&#44;7 mg&#47;dl&#41;&#44; menor incidencia de niveles de PTH bajos &#40;30&#37; versus 57&#37;&#41;&#44; inferior colesterol LDL &#40;65 versus 103 mg&#47;dl&#41; y mucho menor porcentaje en el &#171;score&#187; medio absoluto de calcio en las arterias coronarias &#40;5&#37; versus 25&#37;&#41; y aorta &#40;5&#37; versus 28&#37;&#41;&#46; Asimismo en estudios posteriores tambi&#233;n se evidenci&#243; que el Sevelamer conduc&#237;a a una disminuci&#243;n en la prote&#237;na C reactiva<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Este estudio Treat to Goal ha sido criticado porque el n&#250;mero de pacientes que se salieron del mismo es alto&#44; el estudio no es ciego y los pacientes recibieron diferentes niveles de concentraciones de calcio en l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio llamado CARE &#40;Calcium Acetate Renal Evaluation&#41; los autores encontraron que el acetato c&#225;lcico control&#243; mejor el f&#243;sforo y el producto fosfoc&#225;lcico que el Sevelamer<span class="elsevierStyleSup">24</span> aunque los niveles de calcio fueron m&#225;s elevados&#46; Se trata de un estudio a corto plazo pero apunta al acetato c&#225;lcico como costo efectivo en la primera l&#237;nea de tratamiento del control del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen algunos estudios relacionados con el efecto de la mortalidad del Sevelamer&#46; El estudio DCOR evalu&#243; la mortalidad entre 2&#46;103 pacientes en HD que recibieron Sevelamer o quelantes del f&#243;sforo con compuesto c&#225;lcico&#46; Alos 45 meses no se encontr&#243; ninguna diferencia en las causas de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto a considerar del Sevelamer es que induce acidosis metab&#243;lica por lo que no debe ser utilizado en pacientes que no est&#233;n en di&#225;lisis&#46; Se trata de un producto &#40;Sevelamer HCl&#41; que ofrece hidrogeniones&#46; En el futuro aparecer&#225; una variedad con carbonato para evitar este problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de la eficacia cl&#237;nica y seguridad de Sevelamer en pacientes en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente ha aparecido un estudio que recoge las diferentes publicaciones que comparan el Sevelamer con otro tipo de tratamientos o con placebo en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Los autores identifican 14 publicaciones de ensayos aleatorizados &#40;3&#46;193 participantes&#41; que fueron elegibles para el an&#225;lisis de eficacia&#46; Encontraron que en los diez estudios que reportan los niveles de f&#243;sforo y calcio &#40;2&#46;501 participantes&#41; el f&#243;sforo s&#233;rico fue significativamente inferior con los quelantes c&#225;lcicos por 0&#44;12 mmol&#47;l &#40;95&#37; de intervalo de confianza&#41; comparado con Sevelamer&#46; El producto fosfoc&#225;lcico no fue significativamente diferente en los pacientes que recibieron los compuestos c&#225;lcicos comparados con el Sevelamer&#46; La diferencia media en el calcio s&#233;rico fue significativamente m&#225;s baja con Sevelamer &#40;0&#44;10 mmol&#47;l&#41; y respecto al bicarbonato fue significativamente menor en aquellos que recibieron Sevelamer con 2&#44;8 mmol&#47;l&#46; En los 5 ensayos que reportaron todas las causas de mortalidad &#40;2&#46;429 pacientes&#41; las diferencias de riesgo para todas las causas de mortalidad en estos cinco ensayos fueron similares entre los tratamientos&#46; En los tres ensayos en los que encontraron serias complicaciones secundarias hubo una tendencia hacia un menor riesgo en aquellos pacientes que recibieron quelantes con calcio&#46; Los autores concluyen que el uso de Sevelamer en pacientes en di&#225;lisis&#44; al ser comparado con los quelantes compuestos de calcio&#44; se asocia con un similar o ligeramente m&#225;s elevado nivel de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; similar producto fosfoc&#225;lcico y ligeramente inferior nivel de calcio s&#233;rico&#46; No hay evidencia de que el Sevelamer reduzca todas las causas de mortalidad&#44; la mortalidad cardiovascular&#44; la frecuencia de enfermedad &#243;sea sintom&#225;tica o la calidad de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo n&#250;mero de la revista aparece un editorial &#40;&#171;Sevelamer a Promising and unproven drug&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span> en el que se reconoce que el Sevelamer tiene una ventaja potencial sobre los compuestos c&#225;lcicos consistente en la mejor&#237;a de la calcificaci&#243;n vascular&#46; Sin embargo el traslado de estos efectos espec&#237;ficos de esta droga hacia una mejor supervivencia en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica no se ha demostrado todav&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Carbonato de lantano</span></p><p class="elsevierStylePara">El carbonato de lantano pertenece a un grupo conocido como &#171;lant&#225;nidos&#187; y tiene una baja solubilidad&#46; En el medio &#225;cido del est&#243;mago y en la parte proximal del intestino se disocia suficientemente para quelar el f&#243;sforo&#46; En estudios experimentales se ha demostrado que el lantano es tan efectivo como el hidr&#243;xido de aluminio y m&#225;s efectivo que el carbonato c&#225;lcico o que el Sevelamer en estudios comparados<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del carbonato de lantano hay diferentes estudios que han demostrado que es efectivo y bien tolerado en voluntarios sanos y tambi&#233;n en pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">29-33</span>&#46; No obstante el tratamiento con carbonato de lantano en dosis entre 1&#46;500 y 3&#46;000 mg&#47;d&#237;a fue incapaz de descender el f&#243;sforo s&#243;dico por debajo de 5&#44;5 mg&#47;dl en muchos de los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas con el lantano es que la seguridad a largo plazo y particularmente sus efectos en el hueso o en otros &#243;rganos no parece muy claro<span class="elsevierStyleSup">34-35</span>&#46; Concretamente en el h&#237;gado se han encontrado niveles 100 veces superiores en las ratas ur&#233;micas que ingirieron lantano versus las ratas que tomaron una dieta control aunque no parece que existan signos de hepatotoxicidad al t&#233;rmino de 4 a&#241;os de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; como tampoco parece haber toxicidad en el hueso a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La impresi&#243;n general es que la utilizaci&#243;n de carbonato de lantano ser&#225; similar a la del Sevelamer teniendo en cuenta el alto costo&#46; Se podr&#225; utilizar en pacientes con hipercalcemia&#44; en pacientes con PTH por debajo de los niveles normales o como tratamiento adicional a los 1&#46;500 mg de productos quelantes del f&#243;sforo con compuestos c&#225;lcicos si el f&#243;sforo supera los 5&#44;5 mg&#47;dl&#46; Como ventajas considerar que es m&#225;s potente captor del f&#243;sforo&#44; que al parecer su precio ser&#225; elevado aunque algo inferior al Sevelamer y que el n&#250;mero de pastillas ser&#225;n de tres al d&#237;a por 8 comprimidos diarios de Sevelamer necesarios para aportar 6&#44;4 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RAZONES DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO CON QUELANTES DEL F&#211;SFORO</span></p><p class="elsevierStylePara">Pueden observarse en la tabla I donde vemos que la mayor parte de ellas son por incumplimiento o dosificaci&#243;n inadecuada en las diferentes comidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LO QUE HEMOS DE PENSAR A LA HORA DE PRESCRIBIR UN CAPTOR DEL F&#211;SFORO</span></p><p class="elsevierStylePara">Pues bien sencillo&#58; eficacia y seguridad &#44; coste beneficio y n&#250;mero de pastillas necesarias&#46; Una prescripci&#243;n &#171;autom&#225;tica&#187; derivada de la influencia de la industria farmac&#233;utica apoyada en alg&#250;n art&#237;culo cient&#237;fico relevante &#40;pero sin evidencia fuerte como hemos visto&#41; puede aumentar el gasto de forma inaceptable para el beneficio obtenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s el cumplimiento de las prescripciones terap&#233;uticas de los captores del f&#243;sforo es bastante bajo&#46; Hay que tener en cuenta que un paciente en di&#225;lisis recibe una prescripci&#243;n de m&#250;ltiples medicamentos y sabemos que en enfermedades cr&#243;nicas el cumplimiento no supera el 50&#37;&#46; Muchas veces en muchos pacientes el empleo de estos f&#225;rmacos se asocia con problemas gastrointestinales y el exceso n&#250;mero de pastillas conduce al incumplimiento&#44; a la p&#233;rdida de apetito y sus consecuencias nutricionales y a la p&#233;rdida de la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio que realizamos en varias unidades de di&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; para describir las caracter&#237;sticas de las alteraciones del metabolismo mineral realizamos asimismo un an&#225;lisis econ&#243;mico para documentar el costo del tratamiento y determinar si fue asociado al estado mineral&#46; Se recogieron 1&#46;312 pacientes de los que un 51&#37; recib&#237;an quelantes del calcio&#44; un 21&#37; Sevelamer &#40;en la actualidad esta cifra llega al 49&#37; en una muestra del estudio ANSWER de 2&#46;500 pacientes incidentes en di&#225;lisis al cabo de un a&#241;o&#41; 16&#37; hidr&#243;xido de aluminio y el 29&#37; no recibieron quelantes&#46; Un 33&#37; de los pacientes recib&#237;an calcitriol&#46; Con este grupo de pacientes de estas unidades espa&#241;olas la prevalencia de pacientes fuera de los objetivos KDOQI fueron para el calcio el 50&#37;&#44; un 46&#37; para el f&#243;sforo &#40;en el caso del Answer con un 49&#37; de pacientes recibiendo Sevelamer un 44&#37; ten&#237;an f&#243;sforo s&#233;rico superior a 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; un 33&#37; para el calcio-f&#243;sforo y un 77&#37; para la PTH&#46; Aquellos pacientes peor controlados fueron los que m&#225;s costo adicional supusieron en f&#225;rmacos relacionados con el control del fosfato<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los productos que hay en el mercado espa&#241;ol considerando los m&#225;s utilizados son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hidr&#243;xido de Aluminio&#58; comprimidos de 233 mg&#46; Envase con 50 comprimidos&#46; Precio 1&#44;18 euros&#46; Media comprimidos utilizados 6&#46; Total coste diario 0&#44;141 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Acetato C&#225;lcico&#58; c&#225;psulas de 500 mg &#40;125 mg de calcio elemental&#41;&#46; Envase con 120 c&#225;psulas&#46; Precio 12&#44;04 euros&#46; Media de comprimidos utilizados 6&#46; Total coste diario 0&#44;6 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Carbonato Calcico&#58; comprimidos de 1&#46;250 mg &#40;500 mg de Ca elemental&#41;&#46; Envase con 90 comp&#46; Precio 5&#44;01 euros&#46; Media de comprimidos utilizados 3&#46; Total coste diario 0&#44;167 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Sevelamer&#58; comprimidos de 800 mg&#46; Envase con 180 comp&#46; PVL 157&#44;03 euros&#46; Media de comprimidos utilizados 8&#46; Total coste diario 7 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Carbonato de lantano&#58; no comercializado en el momento de escribir estas l&#237;neas todav&#237;a en Espa&#241;a&#46; Comprimidos de 750 mg&#46; Envase con 90 comp&#46; PVL 181&#44;48 euros&#46; Media de comprimidos recomendados 3&#46; Total coste diario 6 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando el n&#250;mero de pastillas &#40;se hace un c&#225;lculo medio basado en la frecuencia de prescripci&#243;n y ficha t&#233;cnica&#41; por mes y por a&#241;o y los precios actuales en 2007&#44; y suponiendo que los pacientes hicieran un cumplimiento perfecto a lo prescrito &#40;nunca es as&#237; y algunos calculan un 80&#37; de cumplimiento que tambien es exagerado&#41; la decisi&#243;n de prescribir uno u otro f&#225;rmaco quelante del f&#243;sforo supone&#58;&#40;ver tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Hay un estudio econ&#243;mico muy interesante de Manns y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span> comparando el uso de Sevelamer con carbonato c&#225;lcico en una cohorte simulada de pacientes americanos en di&#225;lisis utilizando costos y supervivencia&#46; La conclusi&#243;n no favorece el uso de Sevelamer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nefr&#243;logo debe conocer que la prescripci&#243;n de un producto no aluminico ni c&#225;lcico para control de la hiperfosfatemia en di&#225;lisis &#40;Sevelamer en el momento de escribir estas l&#237;neas&#41; puede suponer aumentar los costos en 209 euros mensuales de media&#46; Si consideramos que cada a&#241;o inician di&#225;lisis 5&#46;000 pacientes de los que un 50&#37; de ellos presentan un P &#62; a 5&#44;5 mg&#47;dl el costo tan solo de estos pacientes incidentes no controlados si fueran tratados con quelantes no c&#225;lcicos ser&#237;a de m&#225;s de 6 millones de euros al a&#241;o&#46; Y recordemos que los prevalentes en di&#225;lisis son cerca de 23&#46;000 pacientes&#46; En su conjunto y aplicando informaci&#243;n que poseemos la facturaci&#243;n en nuestro pa&#237;s del &#250;nico producto no alum&#237;nico ni c&#225;lcico que disponemos &#40;ahora desde hace unos d&#237;as tambi&#233;n disponemos del carbonato de Lantano&#41; para quelar el f&#243;sforo se acerca a los 20 millones de euros anuales&#46; Y ese gasto no parece acompa&#241;arse ni de disminuci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n ni en eventos cardiovasculares ni en la morbi-mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES DEL AUTOR PARA LA PRESCRIPCI&#211;N DE QUELANTES DEL F&#211;SFORO &#40;P &#62; 5&#44;5 MG&#47;DL&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera medida despu&#233;s de revisar la dieta y la eficacia de la di&#225;lisis es reducir o suspender el tratamiento con Vitamina D o an&#225;logos en aquellos que lo reciben&#46; Tras un par de meses o tres&#44; siempre valorando la repetici&#243;n de la cifra de f&#243;sforo &#62; 5&#46;5 mg&#47;dl &#40;es la tendencia y no una cifra aislada lo que debe motivarnos cambios en la prescripci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PTH &#60; 100</span></p><p class="elsevierStylePara">&#191; Sevelamer &#40;salvo en pacientes no di&#225;lisis&#41; o carbonato de lantano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PTH &#62; 100</span></p><p class="elsevierStylePara">&#191; Calcio s&#233;rico &#60; 10 mg&#47;dl&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Acetato c&#225;lcico o carbonato c&#225;lcico&#46;<br></br>2&#46; Asociar hidr&#243;xido de aluminio &#40;si Ca &#62; 10 mg&#47;dl o P s&#233;rico contin&#250;a &#62; 5&#44;5 mg&#47;dl&#41; durante un tiempo que depende del control del P y de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;<br></br>3&#46; Si no hay control asociar carbonato de lantano &#40;3 comp&#46;&#41;&#96;o Sevelamer &#40;8 comp&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191; Ca s&#233;rico &#62; 10 mg&#47;dl&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Si PTH &#62; 500 pg&#47;ml debe iniciarse tratamiento con calcimim&#233;tico &#40;reducci&#243;n de f&#243;sforo s&#233;rico esperable un 15&#37;&#41;&#46; Con iPTH entre 300 pg&#47;ml y 500 pg&#47;ml hay diferentes opiniones&#46;<br></br>2&#46; Hidr&#243;xido de aluminio durante un tiempo que depende del control del P y de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;<br></br>3&#46; Asociar Sevelamer o carbonato de lantano&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;494527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="494527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;494527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="494527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 17 9 26
2024 Octubre 102 44 146
2024 Septiembre 112 34 146
2024 Agosto 112 63 175
2024 Julio 82 36 118
2024 Junio 120 45 165
2024 Mayo 137 44 181
2024 Abril 105 39 144
2024 Marzo 126 29 155
2024 Febrero 115 34 149
2024 Enero 92 26 118
2023 Diciembre 111 23 134
2023 Noviembre 105 37 142
2023 Octubre 136 33 169
2023 Septiembre 113 33 146
2023 Agosto 102 27 129
2023 Julio 119 31 150
2023 Junio 96 24 120
2023 Mayo 96 40 136
2023 Abril 83 20 103
2023 Marzo 92 34 126
2023 Febrero 64 19 83
2023 Enero 73 26 99
2022 Diciembre 89 26 115
2022 Noviembre 69 29 98
2022 Octubre 76 34 110
2022 Septiembre 77 30 107
2022 Agosto 57 47 104
2022 Julio 56 47 103
2022 Junio 52 37 89
2022 Mayo 46 44 90
2022 Abril 58 48 106
2022 Marzo 40 53 93
2022 Febrero 71 45 116
2022 Enero 45 26 71
2021 Diciembre 60 40 100
2021 Noviembre 67 34 101
2021 Octubre 83 43 126
2021 Septiembre 87 33 120
2021 Agosto 61 40 101
2021 Julio 34 28 62
2021 Junio 31 22 53
2021 Mayo 61 34 95
2021 Abril 103 54 157
2021 Marzo 112 38 150
2021 Febrero 70 21 91
2021 Enero 53 19 72
2020 Diciembre 49 20 69
2020 Noviembre 36 11 47
2020 Octubre 25 20 45
2020 Septiembre 49 14 63
2020 Agosto 41 14 55
2020 Julio 39 7 46
2020 Junio 62 24 86
2020 Mayo 71 12 83
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2020 Marzo 94 13 107
2020 Febrero 69 17 86
2020 Enero 67 25 92
2019 Diciembre 42 16 58
2019 Noviembre 49 27 76
2019 Octubre 35 18 53
2019 Septiembre 58 25 83
2019 Agosto 35 10 45
2019 Julio 25 18 43
2019 Junio 40 25 65
2019 Mayo 34 16 50
2019 Abril 67 19 86
2019 Marzo 33 18 51
2019 Febrero 39 15 54
2019 Enero 34 21 55
2018 Diciembre 66 39 105
2018 Noviembre 92 19 111
2018 Octubre 47 16 63
2018 Septiembre 61 32 93
2018 Agosto 54 21 75
2018 Julio 45 20 65
2018 Junio 53 18 71
2018 Mayo 43 16 59
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2018 Febrero 42 15 57
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2016 Noviembre 100 14 114
2016 Octubre 176 11 187
2016 Septiembre 199 3 202
2016 Agosto 242 6 248
2016 Julio 236 19 255
2016 Junio 135 0 135
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2016 Marzo 91 0 91
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2015 Octubre 137 0 137
2015 Septiembre 99 0 99
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