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5</span> y su intensidad est&#225; relacionada con mayor coste sanitario&#44; aumento del n&#250;mero de ingresos y de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes incluidos en programa de di&#225;lisis tienen anemia y el tratamiento de la misma con agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; ha demostrado su eficacia&#46; Esta anemia se asocia a elevada mortalidad &#40;independientemente de las patolog&#237;as asociadas&#44; cuantificadas mediante el ICCE&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; menor calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">11</span> y muchos otros problemas<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13</span>&#46; Las Gu&#237;as europeas del manejo de la anemia en la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; publicadas en 2004&#44; recomiendan que estos pacientes tengan unas cifras de hemoglobina iguales o superiores a 11 g&#47;dL<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados del estudio DOPPS anteriormente mencionado&#44; se&#241;alan que un porcentaje considerable de pacientes mantiene unas cifras de hemoglobina inferiores a este valor diana<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se acepta que hay resistencia a los AEE cuando no se logran alcanzar niveles de hemoglobina adecuados a pesar de recibir tratamiento con dosis elevadas &#40;rHuEPO superiores a 300 UI&#47;kg&#47;semana o de darbopoetina superiores a 1&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;semana&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; No obstante&#44; para medir el grado de resistencia a AEE es m&#225;s adecuado utilizar el denominado &#171;Indice de respuesta o resistencia a eritropoyetina&#187; &#40;IRE&#41;&#44; calculado como dosis semanal de AEE&#47;peso &#40;en kg&#41;&#47;Hb &#40;en g&#47;dL&#41;&#46; Se considera normal o aconsejable un IRE menor o igual a 10&#46; Por encima de estos valores se acepta que hay resistencia a los AEE y su evoluci&#243;n a lo largo del tiempo indica el grado de respuesta a los mismos&#46; El estudio EuCliD realizado en pacientes en hemodi&#225;lisis de varias ciudades espa&#241;olas encuentra un IRE medio de 9&#44;316&#46; Entre las causas m&#225;s frecuentes de resistencia al tratamiento destaca el d&#233;ficit absoluto o funcional de hierro<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 17&#44; 18</span>&#46; Otras causas son&#58; inflamaci&#243;n o infecci&#243;n&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; intoxicaci&#243;n por aluminio&#44; hemoglobinopat&#237;as&#44; d&#233;ficit de vitaminas&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; tumores&#44; malnutrici&#243;n&#44; hem&#243;lisis&#44; infradi&#225;lisis o el empleo de IECAS<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la elevada comorbilidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis y la ausencia de respuesta al tratamiento de la anemia con AEE nos preguntamos&#58; &#191;las patolog&#237;as asociadas en los pacientes en hemodi&#225;lisis se relacionan con la intensidad de la anemia o con su respuesta a los AEE&#63; Los objetivos de este trabajo son&#58; i&#41; estudiar las distintas patolog&#237;as que presentan los pacientes de nuestra Unidad de hemodi&#225;lisis hospitalaria y su cuantificaci&#243;n mediante el ICCE&#59; ii&#41; conocer el control de la anemia&#44; las dosis de AEE empleadas y la respuesta a dicho tratamiento mediante el IRE&#44; y iii&#41; evaluar la relaci&#243;n entre el ICCE y los niveles de hemoglobina&#44; las dosis de AEE y el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio retrospectivo con dise&#241;o de casos y controles&#44; donde incluimos todos los pacientes de la Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital General de Ciudad Real&#44; con fecha 1 de marzo de 2006 y que hubieran permanecido en esta modalidad de tratamiento al menos 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incluimos un total de 58 pacientes&#46; Revisamos las historias cl&#237;nicas de cada uno de ellos e identificamos las patolog&#237;as presentes en el momento del estudio&#44; se&#241;alando aquellas que se incluyen en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; seg&#250;n las definiciones establecidas en el art&#237;culo original publicado en 1987<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estas patolog&#237;as incluidas en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson son&#58; infarto de miocardio&#59; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; hipertensi&#243;n arterial&#59; enfermedad vascular perif&#233;rica&#59; enfermedad cerebrovascular&#59; demencia&#59; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#59; enfermedad del tejido conectivo&#59; &#250;lcera p&#233;ptica&#59; enfermedad hep&#225;tica leve&#44; moderada o severa&#59; diabetes con o sin da&#241;o org&#225;nico&#59; hemiplej&#237;a&#59; leucemia&#59; linfoma&#59; tumor s&#243;lido con met&#225;stasis&#59; SIDA y enfermedad renal moderada o severa&#46; Una vez concocida la comorbilidad de los pacientes&#44; puntuamos cada entidad seg&#250;n lo indicado en la tabla I&#44; siendo la suma de todos ellos el valor del &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;ICC&#41;&#46; Obviamente todos nuestros pacientes presentaban la puntuaci&#243;n correspondiente a &#171;enfermedad renal moderada o severa&#187; &#40;2 puntos&#41;&#46; Para calcular el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson ajustado a la edad &#40;ICCE&#41;&#44; a&#241;adimos un punto por cada d&#233;cada por encima de los cincuenta a&#241;os al valor obtenido del ICC&#46; Los valores obtenidos &#40;tanto en el ICC como en el ICCE&#41; los hemos agrupado en cuatro categor&#237;as seg&#250;n sus valores fueran 1-2&#44; 3-4&#44; 5-7 o mayor o igual a 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisamos adem&#225;s las anal&#237;ticas realizadas a cada paciente en los seis meses previos a 1 de marzo de 2006 y obtuvimos las cifras medias de hemoglobina &#40;medida en g&#47;dL&#41; y hematocrito en ese periodo&#46; Registramos los tratamientos administrados en las sesiones de hemodi&#225;lisis en ese tiempo y la dosis media semanal de AAE&#46; El factor de conversi&#243;n entre dosis de darbopoetina y rHUEPO es 200&#44; es decir&#44; 200 x &#956;g de darbopoetina &#61; UI de eritropoyetina alfa o beta&#46; Calculamos tambi&#233;n el peso seco medio en esos &#250;ltimos seis meses&#46; Una vez calculado el peso&#44; la dosis de AEE y la hemoglobina media en los seis meses previos&#44; establecimos el IRE&#44; calculado como dosis semanal de eritropoyetina &#40;UI&#41;&#47;peso &#40;kg&#41;&#47;Hb &#40;g&#47;dL&#41;&#46; Separamos dos grupos de pacientes seg&#250;n el IRE fuera mayor o menor de 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis descriptivo de las variables cualitativas se describe mediante frecuencias y el de las variables cuantitativas mediante medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar o medianas seg&#250;n presentaran distribuci&#243;n normal o no en el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; El an&#225;lisis bivariante entre las variables cualitativas se hizo mediante chi cuadrado&#46; La relaci&#243;n entre variables cualitativas y cuantitativas&#44; mediante t de student o ANOVA si la variable cuantitativa es normal o mediante tests no param&#233;tricos de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis en caso de distribuci&#243;n no normal de la variable cuantitativa&#46; La relaci&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante correlaci&#243;n lineal&#46; El an&#225;lisis multivariante se hizo mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal&#46; Los datos referentes a las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#44; pautas de hemodi&#225;lisis y datos anal&#237;ticos se extraen del programa Nefrosoft HD V3&#46; Con todos estos datos se crea una base de datos en SPSS V 8&#46;0&#44; donde se hace el estudio estad&#237;stico&#46; Se considera significaci&#243;n estad&#237;stica si p &#60; 0&#44;05 en prueba bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 58 pacientes&#44; 31 varones &#40;53&#44;4&#37;&#41; y 27 mujeres &#40;46&#44;6&#37;&#41;&#44; con una edad comprendida entre los 24 y 88 a&#241;os &#40;mediana de 69&#44;5 a&#241;os&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad renal fue nefropat&#237;a diab&#233;tica en el 24&#37;&#59; no filiada&#44; 22&#37;&#59; glomerulonefritis&#44; 21&#37;&#59; nefroangioesclerosis&#47;HTA&#44; 14&#37;&#59; pielonefritis&#47;nefropat&#237;a tubulointersticial cr&#243;nica&#44; 12&#37;&#59; poliquistosis&#44; 2&#37; y otras en el 5&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se muestra la frecuencia de las distintas patolog&#237;as que definen el &#237;ndice de Charlson&#46; El &#237;ndice de Charlson medio fue de 5&#44;2 &#177; 2&#44;4 y el ajustado a la edad &#40;ICCE&#41; de 7&#44;4 &#177; 2&#44;8&#59; en el an&#225;lisis estad&#237;stico hemos considerado &#250;nicamente el ICCE&#46; En la figura 1 se muestra la distribuci&#243;n de los distintos valores del ICCE&#46; Los valores del ICCE variaron entre 2 y 13&#59; el 3&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;an un &#205;ndice de Charlson ajustado a la edad de 2&#44; el 10&#44;3&#37; de 3 o 4&#59; el 43&#44;2&#37; entre 5 y 7 y el 43&#44;1&#37; mayor o igual a 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina media fue de 11&#44;7 &#177; 1&#44;2 g&#47;dL&#44; con valores comprendidos entre 8&#44;5 y 14&#44;7 g&#47;dL&#46; Todos los pacientes estaban recibiendo derivados eritropoy&#233;ticos en el momento del estudio&#58; 62&#44;1&#37; recib&#237;an epoetina alfa&#59; 12&#44;1&#37;&#44; epoetina beta y 25&#44;9&#37; eran tratados con darbepoetina&#46; El 24&#44;1&#37; de los pacientes &#40;14&#41; presentaban hemoglobina inferior a 11 g&#47;dL y de ellos&#44; s&#243;lo 3 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; cumpl&#237;an criterios de resistencia a AEE seg&#250;n la definici&#243;n de las gu&#237;as europeas&#44; es decir&#44; eran tratados con m&#225;s de 300 UI&#47;semana de eritropoyetina&#46; Los restantes 11 pacientes con hemoglobina menor de 11 g&#47;dL estaban siendo tratados con dosis inferiores a 300 UI&#47;semana&#46; Seis pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41; ten&#237;an hemoglobina superior a 11 g&#47;dL pero recib&#237;an tratamiento con dosis elevadas de eritropoyetina &#40;m&#225;s de 300 UI&#47;kg semanales&#41;&#46; En total&#44; un 15&#44;5&#37; de los pacientes &#40;9&#41; eran tratados con dosis elevadas de AEE&#58; 3 manten&#237;an Hb&#160;&#160; 11 g&#47;dL y 6 ten&#237;an Hb &#60; 11 g&#47;dL&#46; La dosis media semanal de AEE fue de 163&#44;7 &#177; 114&#44;5 UI&#47;kg&#44; con cifras que oscilaron entre las 18 y 500 UI&#47;kg&#46; Las cifras medias de IRE encontradas fueron de 14&#44;1 &#177; 9&#44;7 UI&#47;kg&#47;semana&#47;Hb&#44; con un rango entre 1&#44;41 y 39&#44;6&#46; M&#225;s de la mitad &#40;57&#37;&#41; de los pacientes presentaban un IRE por encima de 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III se indican los valores de las diferentes variables relacionas con la comorbilidad y su relaci&#243;n con el IRE&#46; No encontramos relaci&#243;n entre ninguna de ellas y el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la figura 2 mostramos la relaci&#243;n entre la comorbilidad evaluada mediante ICCE y la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos valorada mediante el IRE&#46; Los valores de los &#237;ndices de respuesta o resistencia para los distintos valores de ICCE &#40;20&#44;9 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE de 2&#59; 23&#44;3 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE de 3-4&#59; 11&#44;9 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE 5-7 y 13&#44;2 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE&#160;&#160; 8&#41; no muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;276&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hemoglobina inferior a 11 g&#47;dL presentaron un ICCE ligeramente superior &#40;8 &#177; 3&#44;3&#41; respecto a los que presentaban hemoglobina mayor o igual a 11 g&#47;dL &#40;7&#44;3 &#177; 2&#44;7&#41;&#46; No encontramos significaci&#243;n estad&#237;stica en estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante tampoco encontramos relaci&#243;n entre la comorbilidad y el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a es de 425 por mill&#243;n de habitantes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Muchos de estos pacientes presentan un n&#250;mero importante de patolog&#237;as asociadas&#44; como pone de manifiesto el estudio DOPPS1&#46; Cuando comparamos las caracter&#237;sticas de los 2&#46;590 pacientes de centros europeos incluidos en el citado estudio&#44; con los obtenidos en nuestro estudio &#40;tabla IV&#41;&#44; vemos que la prevalencia de infarto de miocardio&#44; enfermedad cerebrovascular y &#250;lcera p&#233;ptica&#44; es similar&#46; En cambio&#44; hemos encontrado un mayor porcentaje de insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica y diabetes en nuestra muestra que los datos que se&#241;ala el estudio DOPPS&#46; En el estudio MAR<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 23</span> &#40;Morbidity and mortality Anemia Renal study&#41;&#44; un estudio prospectivo en una muestra representativa de pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; se recogen datos de comorbilidad cardiovascular y control de anemia de 1&#46;710 pacientes&#46; Al comparar nuestros datos con este estudio &#40;tabla IV&#41; confirmamos una mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular como infarto agudo de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad cerebrovascular y diabetes en nuestras muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Charlson valid&#243; en 1987 el &#237;ndice de comorbilidad asociado a la edad &#40;ICCE&#41; para predecir la mortalidad al cabo de diez a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este &#237;ndice es utilizado posteriormente en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 5</span>&#46; En el citado estudio MAR<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 23</span> se calcula el ICCE&#44; obteniendo un valor medio de 6&#44;5 &#177; 2&#44;3&#44; que es algo inferior al encontrado en nuestro trabajo &#40;7&#44;4 &#177; 2&#44;5&#41;&#46; De los pacientes incluidos en nuestro trabajo&#44; &#250;nicamente 8 no presentaban comorbilidad asociada a la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; es decir&#44; su puntuaci&#243;n en el ICC fue s&#243;lo de 2 &#40;la puntuaci&#243;n correspondiente a la enfermedad renal&#41;&#46; El resto de pacientes&#44; en total 50&#44; presenta alguna de las patolog&#237;as incluidas en el &#237;ndice de Charlson&#44; lo que refleja la elevada prevalencia de enfermedades asociadas en nuestra muestra de pacientes hemodializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina media obtenida en nuestros pacientes &#40;11&#44;7 g&#47;dL&#41; es similar a la recogida en otros estudios realizados en Espa&#241;a y en Europa &#40;tabla V&#41;&#46; Las Gu&#237;as europeas de manejo de anemia en la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span> recomiendan que&#44; al menos un 85&#37; de los pacientes de las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; mantengan cifras de hemoglobina superiores a 11 g&#47;dL&#46; En nuestro centro&#44; esta cifra es menor&#58; 24&#37; de los pacientes estudiados no alcanza la hemoglobina diana&#46; No obstante&#44; esta hemoglobina diana tampoco se consigue en el resto de Europa&#44; Espa&#241;a incluida&#44; seg&#250;n varios estudios epidemiol&#243;gicos &#40;tabla V&#41;&#46; En el estudio DOPPS<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; &#250;nicamente el 53&#37; de los pacientes europeos incluidos superaba los 11 g&#47;dL de hemoglobina&#46; En Espa&#241;a23&#44; el 31&#44;2&#37; de los pacientes en hemodi&#225;lisis presenta cifras de hemoglobina inferiores a 11 g&#47;dL&#46; Por tanto&#44; podemos afirmar que&#44; a pesar de la revoluci&#243;n que ha supuesto el uso de AEE para el tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal&#44; a&#250;n nos encontramos lejos de un control adecuado de la anemia en estos pacientes&#44; sobre todo si analizamos el porcentaje de pacientes fuera de rango&#46; En nuestro trabajo&#44; adem&#225;s de comprobar que la cuarta parte de los pacientes tiene Hb por debajo del valor recomendado&#44; encontramos que m&#225;s de la mitad de ellos &#40;57&#37;&#41; tienen un IRE superior a 10&#46; Esta cifra indica que ciertos pacientes con hemoglobina normal reciben tratamientos en rango de resistencia a AEE o&#44; dicho de otro modo&#44; alcanzan cifras adecuadas de hemoglobina a expensas de una dosis elevada de AEE&#46; Por este motivo es preferible medir la respuesta a los AEE mediante el IRE m&#225;s que por el concepto de resistencia que s&#243;lo contempla las dosis absolutas no corregidas con la hemoglobina<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; El empleo de dosis elevadas de AEE puede normalizar la hemoglobina a pesar de existir cierta resistencia a estos tratamientos&#44; m&#225;s o menos subyacente&#46; En nuestro estudio el 21&#37; de los pacientes con hemoglobina superior a 11 g&#47;dL reciben dosis muy elevadas de AEE&#46; En el estudio Eu-CliD<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; que incluye 4&#46;426 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se analiza el IRE de los pacientes que llevaban m&#225;s de seis meses en hemodi&#225;lisis&#44; obteniendo un valor medio de 9&#44;3&#59; en nuestro estudio el IRE medio es superior &#40;14&#44;1&#41;&#46; En EuClid se describe que el IRE es mayor si los AEE se empleaban por v&#237;a intravenosa que si se hac&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;11&#44;6 vs 9&#44;6&#41;&#46; En nuestro caso&#44; todos los pacientes reciben tratamiento por v&#237;a intravenosa&#44; y observamos que&#44; si comparamos con el subgrupo de pacientes incluidos en EuCliD tratados &#250;nicamente con EAA intravenosos&#44; el IRE obtenido en nuestro centro sigue siendo superior &#40;14&#44;1 en nuestro centro y 11&#44;63 en EuCliD&#41;&#46; Es decir&#44; la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos en nuestros pacientes es inferior a la que aparece en otras unidades de di&#225;lisis en Espa&#241;a&#46; En nuestro estudio no hemos incluido la descripci&#243;n de par&#225;metros que se conoce afectan a la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos por encontrarse fuera de los objetivos definidos al principio de este texto&#44; como son la ferropenia &#40;absoluta o funcional&#41;&#44; la desnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; infradi&#225;lisis u otros&#46; A pesar de esta importante limitaci&#243;n&#44; hemos encontrado que en nuestra unidad existe un &#171;exceso de tratamiento&#187; o bien una disminuci&#243;n de la respuesta a AEE&#46; Si &#250;nicamente utiliz&#225;ramos las cifras de hemoglobina para evaluar el correcto manejo de la anemia en estos pacientes&#44; puede que estuvi&#233;ramos enmascarando casos de resistencia o sobretratamiento que se ponen de manifiesto cuando establecemos comparaciones con el &#237;ndice de respuesta a AEE&#46; Entre los sesgos de nuestro estudio se&#241;alamos que&#44; adem&#225;s&#44; se trata de un estudio retrospectivo y que la muestra escogida se basa en pacientes incluidos en programa de di&#225;lisis hospitalaria&#46; Por tanto recoge la informaci&#243;n de pacientes complejos&#44; de mayor edad y con patolog&#237;as graves asociadas&#44; y con mayor n&#250;mero de circunstancias que favorecen la resistencia a derivados eritropoy&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando realizamos el estudio por grupos seg&#250;n el ICCE y estudiamos en cada uno de ellos el grado de control de la anemia y la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos&#44; no encontramos diferencias significativas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Hemos encontrado que la resistencia a eritropoyetina&#44; medida por el IRE&#44; es similar en los distintos grupos establecidos seg&#250;n la comorbilidad&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;276&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos relaci&#243;n entre las distintas variables que miden la patolog&#237;a asociada en los pacientes en hemodi&#225;lisis y los valores de IRE &#40;tabla III&#41;&#46; Seg&#250;n los resultados de nuestro estudio&#44; el grado de comorbilidad no influye en la respuesta de estos pacientes a los AEE&#44; si bien estos datos habr&#237;a que compararlos con pacientes de otras unidades de hemodi&#225;lisis extrahospitalaria&#44; que a menudo tienen menor grado de comorbilidad&#46; Previamente no se hab&#237;a estudiado dicha relaci&#243;n y&#44; desde nuestro grupo&#44; consideramos este aspecto relevante dado el elevado grado de comorbilidad que presentan los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Seg&#250;n nuestro estudio&#44; por tanto&#44; no podemos afirmar que exista relaci&#243;n entre la comorbilidad que presentan estos pacientes y el correcto control de la anemia o la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos&#44; evaluada mediante el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que a pesar de encontrar unos elevados &#237;ndices de comorblidad y de anemia no controlada con aumento de la resistencia a los AEE en los pacientes incluidos en programa de hemodi&#225;lisis no parece existir una clara relaci&#243;n entre ellos&#46; Muy posiblemente la respuesta de los AEE depende de otros factores que no guardan relaci&#243;n con las condiciones que determina la comorbilidad&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla4.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla5.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Relación entre comorbilidad, anemia y respuesta a derivados eritropoyéticos en pacientes incluidos en programa de hemodiálisis periódicas
The relationship between comorbidity, anemia and response to erythropoiesis-stimulating agents in chronic hemodialysis
Sara Anaya Fernándeza, F.. Riveraa, M. D.. Sánchez de la Nietaa, A.. Carreñoa, C.. Vozmedianoa, M. P.. Alcaidea, M.. Arambarria, J.. Nietoa, G.. Caparrósa, I.. Ferrerasa
a Sección de Nefrología, Hospital General Ciudad Real, Ciudad Real, España,
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5</span> y su intensidad est&#225; relacionada con mayor coste sanitario&#44; aumento del n&#250;mero de ingresos y de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes incluidos en programa de di&#225;lisis tienen anemia y el tratamiento de la misma con agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; ha demostrado su eficacia&#46; Esta anemia se asocia a elevada mortalidad &#40;independientemente de las patolog&#237;as asociadas&#44; cuantificadas mediante el ICCE&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; menor calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">11</span> y muchos otros problemas<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13</span>&#46; Las Gu&#237;as europeas del manejo de la anemia en la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; publicadas en 2004&#44; recomiendan que estos pacientes tengan unas cifras de hemoglobina iguales o superiores a 11 g&#47;dL<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados del estudio DOPPS anteriormente mencionado&#44; se&#241;alan que un porcentaje considerable de pacientes mantiene unas cifras de hemoglobina inferiores a este valor diana<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se acepta que hay resistencia a los AEE cuando no se logran alcanzar niveles de hemoglobina adecuados a pesar de recibir tratamiento con dosis elevadas &#40;rHuEPO superiores a 300 UI&#47;kg&#47;semana o de darbopoetina superiores a 1&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;semana&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; No obstante&#44; para medir el grado de resistencia a AEE es m&#225;s adecuado utilizar el denominado &#171;Indice de respuesta o resistencia a eritropoyetina&#187; &#40;IRE&#41;&#44; calculado como dosis semanal de AEE&#47;peso &#40;en kg&#41;&#47;Hb &#40;en g&#47;dL&#41;&#46; Se considera normal o aconsejable un IRE menor o igual a 10&#46; Por encima de estos valores se acepta que hay resistencia a los AEE y su evoluci&#243;n a lo largo del tiempo indica el grado de respuesta a los mismos&#46; El estudio EuCliD realizado en pacientes en hemodi&#225;lisis de varias ciudades espa&#241;olas encuentra un IRE medio de 9&#44;316&#46; Entre las causas m&#225;s frecuentes de resistencia al tratamiento destaca el d&#233;ficit absoluto o funcional de hierro<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 17&#44; 18</span>&#46; Otras causas son&#58; inflamaci&#243;n o infecci&#243;n&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; intoxicaci&#243;n por aluminio&#44; hemoglobinopat&#237;as&#44; d&#233;ficit de vitaminas&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; tumores&#44; malnutrici&#243;n&#44; hem&#243;lisis&#44; infradi&#225;lisis o el empleo de IECAS<span class="elsevierStyleSup">14&#44; 19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la elevada comorbilidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis y la ausencia de respuesta al tratamiento de la anemia con AEE nos preguntamos&#58; &#191;las patolog&#237;as asociadas en los pacientes en hemodi&#225;lisis se relacionan con la intensidad de la anemia o con su respuesta a los AEE&#63; Los objetivos de este trabajo son&#58; i&#41; estudiar las distintas patolog&#237;as que presentan los pacientes de nuestra Unidad de hemodi&#225;lisis hospitalaria y su cuantificaci&#243;n mediante el ICCE&#59; ii&#41; conocer el control de la anemia&#44; las dosis de AEE empleadas y la respuesta a dicho tratamiento mediante el IRE&#44; y iii&#41; evaluar la relaci&#243;n entre el ICCE y los niveles de hemoglobina&#44; las dosis de AEE y el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio retrospectivo con dise&#241;o de casos y controles&#44; donde incluimos todos los pacientes de la Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital General de Ciudad Real&#44; con fecha 1 de marzo de 2006 y que hubieran permanecido en esta modalidad de tratamiento al menos 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Incluimos un total de 58 pacientes&#46; Revisamos las historias cl&#237;nicas de cada uno de ellos e identificamos las patolog&#237;as presentes en el momento del estudio&#44; se&#241;alando aquellas que se incluyen en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; seg&#250;n las definiciones establecidas en el art&#237;culo original publicado en 1987<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estas patolog&#237;as incluidas en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson son&#58; infarto de miocardio&#59; insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; hipertensi&#243;n arterial&#59; enfermedad vascular perif&#233;rica&#59; enfermedad cerebrovascular&#59; demencia&#59; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#59; enfermedad del tejido conectivo&#59; &#250;lcera p&#233;ptica&#59; enfermedad hep&#225;tica leve&#44; moderada o severa&#59; diabetes con o sin da&#241;o org&#225;nico&#59; hemiplej&#237;a&#59; leucemia&#59; linfoma&#59; tumor s&#243;lido con met&#225;stasis&#59; SIDA y enfermedad renal moderada o severa&#46; Una vez concocida la comorbilidad de los pacientes&#44; puntuamos cada entidad seg&#250;n lo indicado en la tabla I&#44; siendo la suma de todos ellos el valor del &#237;ndice de comorbilidad de Charlson &#40;ICC&#41;&#46; Obviamente todos nuestros pacientes presentaban la puntuaci&#243;n correspondiente a &#171;enfermedad renal moderada o severa&#187; &#40;2 puntos&#41;&#46; Para calcular el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson ajustado a la edad &#40;ICCE&#41;&#44; a&#241;adimos un punto por cada d&#233;cada por encima de los cincuenta a&#241;os al valor obtenido del ICC&#46; Los valores obtenidos &#40;tanto en el ICC como en el ICCE&#41; los hemos agrupado en cuatro categor&#237;as seg&#250;n sus valores fueran 1-2&#44; 3-4&#44; 5-7 o mayor o igual a 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisamos adem&#225;s las anal&#237;ticas realizadas a cada paciente en los seis meses previos a 1 de marzo de 2006 y obtuvimos las cifras medias de hemoglobina &#40;medida en g&#47;dL&#41; y hematocrito en ese periodo&#46; Registramos los tratamientos administrados en las sesiones de hemodi&#225;lisis en ese tiempo y la dosis media semanal de AAE&#46; El factor de conversi&#243;n entre dosis de darbopoetina y rHUEPO es 200&#44; es decir&#44; 200 x &#956;g de darbopoetina &#61; UI de eritropoyetina alfa o beta&#46; Calculamos tambi&#233;n el peso seco medio en esos &#250;ltimos seis meses&#46; Una vez calculado el peso&#44; la dosis de AEE y la hemoglobina media en los seis meses previos&#44; establecimos el IRE&#44; calculado como dosis semanal de eritropoyetina &#40;UI&#41;&#47;peso &#40;kg&#41;&#47;Hb &#40;g&#47;dL&#41;&#46; Separamos dos grupos de pacientes seg&#250;n el IRE fuera mayor o menor de 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis descriptivo de las variables cualitativas se describe mediante frecuencias y el de las variables cuantitativas mediante medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar o medianas seg&#250;n presentaran distribuci&#243;n normal o no en el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; El an&#225;lisis bivariante entre las variables cualitativas se hizo mediante chi cuadrado&#46; La relaci&#243;n entre variables cualitativas y cuantitativas&#44; mediante t de student o ANOVA si la variable cuantitativa es normal o mediante tests no param&#233;tricos de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis en caso de distribuci&#243;n no normal de la variable cuantitativa&#46; La relaci&#243;n entre variables cuantitativas se realiz&#243; mediante correlaci&#243;n lineal&#46; El an&#225;lisis multivariante se hizo mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal&#46; Los datos referentes a las historias cl&#237;nicas de los pacientes&#44; pautas de hemodi&#225;lisis y datos anal&#237;ticos se extraen del programa Nefrosoft HD V3&#46; Con todos estos datos se crea una base de datos en SPSS V 8&#46;0&#44; donde se hace el estudio estad&#237;stico&#46; Se considera significaci&#243;n estad&#237;stica si p &#60; 0&#44;05 en prueba bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudiamos 58 pacientes&#44; 31 varones &#40;53&#44;4&#37;&#41; y 27 mujeres &#40;46&#44;6&#37;&#41;&#44; con una edad comprendida entre los 24 y 88 a&#241;os &#40;mediana de 69&#44;5 a&#241;os&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad renal fue nefropat&#237;a diab&#233;tica en el 24&#37;&#59; no filiada&#44; 22&#37;&#59; glomerulonefritis&#44; 21&#37;&#59; nefroangioesclerosis&#47;HTA&#44; 14&#37;&#59; pielonefritis&#47;nefropat&#237;a tubulointersticial cr&#243;nica&#44; 12&#37;&#59; poliquistosis&#44; 2&#37; y otras en el 5&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se muestra la frecuencia de las distintas patolog&#237;as que definen el &#237;ndice de Charlson&#46; El &#237;ndice de Charlson medio fue de 5&#44;2 &#177; 2&#44;4 y el ajustado a la edad &#40;ICCE&#41; de 7&#44;4 &#177; 2&#44;8&#59; en el an&#225;lisis estad&#237;stico hemos considerado &#250;nicamente el ICCE&#46; En la figura 1 se muestra la distribuci&#243;n de los distintos valores del ICCE&#46; Los valores del ICCE variaron entre 2 y 13&#59; el 3&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;an un &#205;ndice de Charlson ajustado a la edad de 2&#44; el 10&#44;3&#37; de 3 o 4&#59; el 43&#44;2&#37; entre 5 y 7 y el 43&#44;1&#37; mayor o igual a 8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina media fue de 11&#44;7 &#177; 1&#44;2 g&#47;dL&#44; con valores comprendidos entre 8&#44;5 y 14&#44;7 g&#47;dL&#46; Todos los pacientes estaban recibiendo derivados eritropoy&#233;ticos en el momento del estudio&#58; 62&#44;1&#37; recib&#237;an epoetina alfa&#59; 12&#44;1&#37;&#44; epoetina beta y 25&#44;9&#37; eran tratados con darbepoetina&#46; El 24&#44;1&#37; de los pacientes &#40;14&#41; presentaban hemoglobina inferior a 11 g&#47;dL y de ellos&#44; s&#243;lo 3 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; cumpl&#237;an criterios de resistencia a AEE seg&#250;n la definici&#243;n de las gu&#237;as europeas&#44; es decir&#44; eran tratados con m&#225;s de 300 UI&#47;semana de eritropoyetina&#46; Los restantes 11 pacientes con hemoglobina menor de 11 g&#47;dL estaban siendo tratados con dosis inferiores a 300 UI&#47;semana&#46; Seis pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41; ten&#237;an hemoglobina superior a 11 g&#47;dL pero recib&#237;an tratamiento con dosis elevadas de eritropoyetina &#40;m&#225;s de 300 UI&#47;kg semanales&#41;&#46; En total&#44; un 15&#44;5&#37; de los pacientes &#40;9&#41; eran tratados con dosis elevadas de AEE&#58; 3 manten&#237;an Hb&#160;&#160; 11 g&#47;dL y 6 ten&#237;an Hb &#60; 11 g&#47;dL&#46; La dosis media semanal de AEE fue de 163&#44;7 &#177; 114&#44;5 UI&#47;kg&#44; con cifras que oscilaron entre las 18 y 500 UI&#47;kg&#46; Las cifras medias de IRE encontradas fueron de 14&#44;1 &#177; 9&#44;7 UI&#47;kg&#47;semana&#47;Hb&#44; con un rango entre 1&#44;41 y 39&#44;6&#46; M&#225;s de la mitad &#40;57&#37;&#41; de los pacientes presentaban un IRE por encima de 10&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III se indican los valores de las diferentes variables relacionas con la comorbilidad y su relaci&#243;n con el IRE&#46; No encontramos relaci&#243;n entre ninguna de ellas y el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la figura 2 mostramos la relaci&#243;n entre la comorbilidad evaluada mediante ICCE y la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos valorada mediante el IRE&#46; Los valores de los &#237;ndices de respuesta o resistencia para los distintos valores de ICCE &#40;20&#44;9 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE de 2&#59; 23&#44;3 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE de 3-4&#59; 11&#44;9 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE 5-7 y 13&#44;2 UI&#47;kg&#47;sem&#47;g&#47;gL para ICCE&#160;&#160; 8&#41; no muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;276&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con hemoglobina inferior a 11 g&#47;dL presentaron un ICCE ligeramente superior &#40;8 &#177; 3&#44;3&#41; respecto a los que presentaban hemoglobina mayor o igual a 11 g&#47;dL &#40;7&#44;3 &#177; 2&#44;7&#41;&#46; No encontramos significaci&#243;n estad&#237;stica en estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante tampoco encontramos relaci&#243;n entre la comorbilidad y el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a es de 425 por mill&#243;n de habitantes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Muchos de estos pacientes presentan un n&#250;mero importante de patolog&#237;as asociadas&#44; como pone de manifiesto el estudio DOPPS1&#46; Cuando comparamos las caracter&#237;sticas de los 2&#46;590 pacientes de centros europeos incluidos en el citado estudio&#44; con los obtenidos en nuestro estudio &#40;tabla IV&#41;&#44; vemos que la prevalencia de infarto de miocardio&#44; enfermedad cerebrovascular y &#250;lcera p&#233;ptica&#44; es similar&#46; En cambio&#44; hemos encontrado un mayor porcentaje de insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica y diabetes en nuestra muestra que los datos que se&#241;ala el estudio DOPPS&#46; En el estudio MAR<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 23</span> &#40;Morbidity and mortality Anemia Renal study&#41;&#44; un estudio prospectivo en una muestra representativa de pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; se recogen datos de comorbilidad cardiovascular y control de anemia de 1&#46;710 pacientes&#46; Al comparar nuestros datos con este estudio &#40;tabla IV&#41; confirmamos una mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular como infarto agudo de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad cerebrovascular y diabetes en nuestras muestras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Charlson valid&#243; en 1987 el &#237;ndice de comorbilidad asociado a la edad &#40;ICCE&#41; para predecir la mortalidad al cabo de diez a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este &#237;ndice es utilizado posteriormente en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 5</span>&#46; En el citado estudio MAR<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 23</span> se calcula el ICCE&#44; obteniendo un valor medio de 6&#44;5 &#177; 2&#44;3&#44; que es algo inferior al encontrado en nuestro trabajo &#40;7&#44;4 &#177; 2&#44;5&#41;&#46; De los pacientes incluidos en nuestro trabajo&#44; &#250;nicamente 8 no presentaban comorbilidad asociada a la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; es decir&#44; su puntuaci&#243;n en el ICC fue s&#243;lo de 2 &#40;la puntuaci&#243;n correspondiente a la enfermedad renal&#41;&#46; El resto de pacientes&#44; en total 50&#44; presenta alguna de las patolog&#237;as incluidas en el &#237;ndice de Charlson&#44; lo que refleja la elevada prevalencia de enfermedades asociadas en nuestra muestra de pacientes hemodializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina media obtenida en nuestros pacientes &#40;11&#44;7 g&#47;dL&#41; es similar a la recogida en otros estudios realizados en Espa&#241;a y en Europa &#40;tabla V&#41;&#46; Las Gu&#237;as europeas de manejo de anemia en la enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span> recomiendan que&#44; al menos un 85&#37; de los pacientes de las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; mantengan cifras de hemoglobina superiores a 11 g&#47;dL&#46; En nuestro centro&#44; esta cifra es menor&#58; 24&#37; de los pacientes estudiados no alcanza la hemoglobina diana&#46; No obstante&#44; esta hemoglobina diana tampoco se consigue en el resto de Europa&#44; Espa&#241;a incluida&#44; seg&#250;n varios estudios epidemiol&#243;gicos &#40;tabla V&#41;&#46; En el estudio DOPPS<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; &#250;nicamente el 53&#37; de los pacientes europeos incluidos superaba los 11 g&#47;dL de hemoglobina&#46; En Espa&#241;a23&#44; el 31&#44;2&#37; de los pacientes en hemodi&#225;lisis presenta cifras de hemoglobina inferiores a 11 g&#47;dL&#46; Por tanto&#44; podemos afirmar que&#44; a pesar de la revoluci&#243;n que ha supuesto el uso de AEE para el tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal&#44; a&#250;n nos encontramos lejos de un control adecuado de la anemia en estos pacientes&#44; sobre todo si analizamos el porcentaje de pacientes fuera de rango&#46; En nuestro trabajo&#44; adem&#225;s de comprobar que la cuarta parte de los pacientes tiene Hb por debajo del valor recomendado&#44; encontramos que m&#225;s de la mitad de ellos &#40;57&#37;&#41; tienen un IRE superior a 10&#46; Esta cifra indica que ciertos pacientes con hemoglobina normal reciben tratamientos en rango de resistencia a AEE o&#44; dicho de otro modo&#44; alcanzan cifras adecuadas de hemoglobina a expensas de una dosis elevada de AEE&#46; Por este motivo es preferible medir la respuesta a los AEE mediante el IRE m&#225;s que por el concepto de resistencia que s&#243;lo contempla las dosis absolutas no corregidas con la hemoglobina<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; El empleo de dosis elevadas de AEE puede normalizar la hemoglobina a pesar de existir cierta resistencia a estos tratamientos&#44; m&#225;s o menos subyacente&#46; En nuestro estudio el 21&#37; de los pacientes con hemoglobina superior a 11 g&#47;dL reciben dosis muy elevadas de AEE&#46; En el estudio Eu-CliD<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; que incluye 4&#46;426 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se analiza el IRE de los pacientes que llevaban m&#225;s de seis meses en hemodi&#225;lisis&#44; obteniendo un valor medio de 9&#44;3&#59; en nuestro estudio el IRE medio es superior &#40;14&#44;1&#41;&#46; En EuClid se describe que el IRE es mayor si los AEE se empleaban por v&#237;a intravenosa que si se hac&#237;a por v&#237;a subcut&#225;nea &#40;11&#44;6 vs 9&#44;6&#41;&#46; En nuestro caso&#44; todos los pacientes reciben tratamiento por v&#237;a intravenosa&#44; y observamos que&#44; si comparamos con el subgrupo de pacientes incluidos en EuCliD tratados &#250;nicamente con EAA intravenosos&#44; el IRE obtenido en nuestro centro sigue siendo superior &#40;14&#44;1 en nuestro centro y 11&#44;63 en EuCliD&#41;&#46; Es decir&#44; la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos en nuestros pacientes es inferior a la que aparece en otras unidades de di&#225;lisis en Espa&#241;a&#46; En nuestro estudio no hemos incluido la descripci&#243;n de par&#225;metros que se conoce afectan a la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos por encontrarse fuera de los objetivos definidos al principio de este texto&#44; como son la ferropenia &#40;absoluta o funcional&#41;&#44; la desnutrici&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&#44; infradi&#225;lisis u otros&#46; A pesar de esta importante limitaci&#243;n&#44; hemos encontrado que en nuestra unidad existe un &#171;exceso de tratamiento&#187; o bien una disminuci&#243;n de la respuesta a AEE&#46; Si &#250;nicamente utiliz&#225;ramos las cifras de hemoglobina para evaluar el correcto manejo de la anemia en estos pacientes&#44; puede que estuvi&#233;ramos enmascarando casos de resistencia o sobretratamiento que se ponen de manifiesto cuando establecemos comparaciones con el &#237;ndice de respuesta a AEE&#46; Entre los sesgos de nuestro estudio se&#241;alamos que&#44; adem&#225;s&#44; se trata de un estudio retrospectivo y que la muestra escogida se basa en pacientes incluidos en programa de di&#225;lisis hospitalaria&#46; Por tanto recoge la informaci&#243;n de pacientes complejos&#44; de mayor edad y con patolog&#237;as graves asociadas&#44; y con mayor n&#250;mero de circunstancias que favorecen la resistencia a derivados eritropoy&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando realizamos el estudio por grupos seg&#250;n el ICCE y estudiamos en cada uno de ellos el grado de control de la anemia y la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos&#44; no encontramos diferencias significativas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Hemos encontrado que la resistencia a eritropoyetina&#44; medida por el IRE&#44; es similar en los distintos grupos establecidos seg&#250;n la comorbilidad&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;276&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos relaci&#243;n entre las distintas variables que miden la patolog&#237;a asociada en los pacientes en hemodi&#225;lisis y los valores de IRE &#40;tabla III&#41;&#46; Seg&#250;n los resultados de nuestro estudio&#44; el grado de comorbilidad no influye en la respuesta de estos pacientes a los AEE&#44; si bien estos datos habr&#237;a que compararlos con pacientes de otras unidades de hemodi&#225;lisis extrahospitalaria&#44; que a menudo tienen menor grado de comorbilidad&#46; Previamente no se hab&#237;a estudiado dicha relaci&#243;n y&#44; desde nuestro grupo&#44; consideramos este aspecto relevante dado el elevado grado de comorbilidad que presentan los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Seg&#250;n nuestro estudio&#44; por tanto&#44; no podemos afirmar que exista relaci&#243;n entre la comorbilidad que presentan estos pacientes y el correcto control de la anemia o la respuesta a derivados eritropoy&#233;ticos&#44; evaluada mediante el IRE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que a pesar de encontrar unos elevados &#237;ndices de comorblidad y de anemia no controlada con aumento de la resistencia a los AEE en los pacientes incluidos en programa de hemodi&#225;lisis no parece existir una clara relaci&#243;n entre ellos&#46; Muy posiblemente la respuesta de los AEE depende de otros factores que no guardan relaci&#243;n con las condiciones que determina la comorbilidad&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla4.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;tabla5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_tabla5.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;503527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="503527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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