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Su objetivo es realizar una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica en el menor tiempo posible&#44; de &#233;sta manera se consigue una mejora en la calidad asistencial al disminuir la relaci&#243;n entre consultas sucesivas y primeras<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al realizarse en el mismo d&#237;a la anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pruebas complementarias y emitirse el diagn&#243;stico con su tratamiento&#44; en relaci&#243;n con la consulta cl&#225;sica se evita una segunda o tercera visita m&#233;dica y 2 &#243; 4 desplazamientos por cada consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea sanitaria de C&#225;ceres comprende una zona extensa con distancias m&#225;ximas al hospital de 110-120 km &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El Sistema Extreme&#241;o de Salud &#40;SES&#41; proporciona herramientas&#44; como la asistencia por telemedicina y las consultas de alta resoluci&#243;n&#44; que permiten una mejora continua de la calidad asistencial&#59; el usuario de la CAR la percibe como satisfactoria al disminuir el n&#250;mero de desplazamientos y obtener en una &#250;nica consulta el diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de la CAR-HTA de Nefrolog&#237;a es estudiar las HTA asociadas a enfermedades renales o a diabetes&#44; descartar las formas secundarias de HTA&#44; analizar los factores de riesgo cardiovascular asociados y proponer el tratamiento&#59; como objetivo secundario se plantea el diagn&#243;stico y tratamiento de la HTAsevera-rebelde y la realizaci&#243;n de la MAPA<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio observacional ha sido planteado con el objetivo de valorar los resultados de la CAR de HTA de la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a del Hospital S&#46; Pedro de Alc&#225;ntara de C&#225;ceres durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2005 y el 1 de marzo de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">La Unidad de HTAde la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a y la Direcci&#243;n del Hospital consideraron conveniente&#44; en el a&#241;o 2004&#44; la creaci&#243;n de una consulta de alta resoluci&#243;n o CU para atender a los pacientes derivados desde atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y desde otros servicios del hospital &#40;AE&#41;&#46; Fue necesario coordinar con los servicios centrales la asistencia preferente a estos pacientes&#44; en especial con los Servicios de Radiolog&#237;a&#44; Laboratorio y Medicina Nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las solicitudes de consulta de primeras visitas de HTA fueron valoradas&#44; junto con el resto de peticiones de primeras visitas&#44; por un m&#233;dico nefr&#243;logo &#40;AC&#41;&#44; que decide el d&#237;a de consulta y realiza la solicitud de pruebas complementarias &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica elemental de sangre y orina de 24 horas&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; ECG&#44; ecograf&#237;a renal y filtrado glomerular en gammac&#225;mara&#41;&#46; El paciente es citado en un plazo menor a un mes en la consulta de primeras visitas de HTA&#44; con la petici&#243;n de pruebas y las instrucciones correspondientes para presentarse a primera hora de la ma&#241;ana en el hospital&#44; seguir un itinerario prefijado y una vez realizadas todas las pruebas acudir a las 12 horas a la consulta de Nefrolog&#237;a-HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta CAR se realiza la anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y valoraci&#243;n de pruebas con lo que se llega al diagn&#243;stico y se propone el tratamiento&#44; que el paciente recibe en un informe m&#233;dico escrito&#46; Un porcentaje de pacientes requieren una segunda visita para nueva valoraci&#243;n diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#44; el resto son devueltos a su consulta de origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio restropectivo con un periodo observacional de un a&#241;o&#46; Para su valoraci&#243;n fueron revisados los informes de la CAR HTA de los pacientes asistidos entre el d&#237;a 1 marzo de 2005 y el 1 de marzo de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las distintas variables analizadas comprenden&#58; edad&#44; sexo&#44; motivo de consulta&#44; procedencia &#40;atenci&#243;n primaria&#44; servicio de urgencias o atenci&#243;n especializada&#41;&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; severidad de la hipertensi&#243;n arterial &#40;grados OMS&#41;&#44; incidencia de insuficiencia renal &#40;etiolog&#237;a y grado&#41; y destino &#40;primaria o especializada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 de marzo de 2005 y el 1 del mismo mes de 2006 fueron vistos en la CAR-HTA 90 pacientes&#44; 53 &#40;58&#44;8&#37;&#41; hombres y 37 mujeres&#46; La edad media fue de 59&#44;4 &#177; 23&#44;1 a&#241;os &#40;de 24 a 89 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sesenta y siete pacientes &#40;74&#44;4&#37;&#41; proced&#237;an de AP&#44; mientras que el 25&#44;6&#37; de AE&#59; el servicio hospitalario que mayor n&#250;mero de pacientes deriv&#243; fue el Servicio de Urgencias &#40;11 pacientes&#41;&#46; Veintinueve &#40;32&#44;2&#37;&#41; fueron derivados por HTA&#44; sin especificar la causa&#44; 20 casos por HTA y elevaci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica&#44; 20 por HTArebelde&#44; 11 por HTAy alteraciones del sedimento urinario&#44; 8 por sospecha de forma secundaria y&#44; finalmente 2 casos por HTAaparecida en el embarazo &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo cardiovascular se muestran en la tabla 2&#44; en el 30&#37; apareci&#243; un factor de riesgo&#44; siendo el m&#225;s frecuente la dislipemia &#40;en el 53&#44;3&#37;&#41;&#59; el 30&#37; presentaban dos&#44; diecinueve pacientes &#40;21&#44;1&#37;&#41; tres&#44; m&#225;s de tres 11 &#40;12&#37;&#41; y ning&#250;n factor en 6 casos &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46; Diabetes Mellitus se encontr&#243; en 11 pacientes&#44; siendo la prevalencia de lesi&#243;n de &#243;rgano diana y enfermedad cardiovascular asociada del 23&#44;3&#37; y 33&#44;3&#37; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por sospecha de forma secundaria de HTAse derivaron 8 pacientes &#40;5 con sospecha de hiperaldosteronismo primario&#44; dos de HTA vasculorrenal y uno de HTA secundaria a feocromocitoma&#41;&#59; se confirmaron tres casos de hiperaldosteronismo primario&#44; dos secundarios a hiperplasia bilateral idiop&#225;tica y el 3&#186; pendiente de completar el estudio&#59; en los restantes se concluy&#243; como HTA esencial&#44; cuatro grado I OMS y el 5&#186; grado III de la OMS&#46; De los pacientes restantes en 76 pacientes &#40;84&#44;4&#37;&#41; se diagnostic&#243; HTA esencial&#44; grado I OMS 34 casos&#44; grado II en 12 y grado III en 31 casos&#59; 2 casos se diagnosticaron como forma secundaria a causa parenquimatosa renal&#59; en 4 &#40;4&#44;4&#37;&#41; pacientes la TA se consider&#243; dentro del rango de la normalidad &#40;en 2 casos tras realizaci&#243;n de la MAPA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes HTA 28 presentaron insuficiencia renal &#40;aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml&#47;m&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; 4 casos en estadio 2&#44; 22 en estadio 3 y 2 en el estadio 4&#46; La causa de la insuficiencia renal se imput&#243; a nefroangiosclerosis en 20 casos&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 4&#44; nefropat&#237;a glomerular en 2 y no filiada en 2&#46; Un paciente presentaba una insuficiencia renal funcional secundaria a tratamiento con inhibidores ECA y deshidrataci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez atendidos en la CAR HTA 61 pacientes &#40;67&#44;8&#37;&#41; fueron dados de alta de la consulta de Nefrolog&#237;a&#59; un 32&#44;2&#37; &#40;29 casos&#41; permanecieron en consulta&#44; por HTA severa o sospecha de forma secundaria en 11 casos&#44; 13 por insuficiencia renal&#44; 3 por presentar nefropat&#237;a evolutiva y 2 se encuentran pendientes de resultados para concluir el estudio&#46; Quince pacientes con insuficiencia renal fueron derivados a su MAP&#44; los 4 pacientes con estadio 2 y 11 de los incluidos en estadio 3 &#40;filtrado glomerular entre 40 y 60 ml&#47;m&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; con recomendaci&#243;n de monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal para valorar nueva derivaci&#243;n a la consulta de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta de alta resoluci&#243;n &#40;CAR&#41;&#44; en una &#250;nica consulta&#44; previa realizaci&#243;n en la misma jornada de las pruebas complementarias&#44; se llega al diagn&#243;stico y con la propuesta terap&#233;utica el paciente es dado de alta o derivado a consulta sucesiva&#46; En una consulta cl&#225;sica &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; es necesario&#44; al menos&#44; 1 &#243; 2 consultas m&#225;s y las correspondientes pruebas diagn&#243;sticas&#44; por lo que supone 1 &#243; 2 consultas y 2 &#243; 4 desplazamientos m&#225;s que en la CAR de HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; con 61 pacientes dados de alta&#44; supone un ahorro de 61 consultas y 122 desplazamientos &#40;consulta y pruebas&#41;&#44; en el caso de ser dados de alta en la segunda visita y de 122 consultas &#40;dos consultas&#41; y 244 desplazamientos &#40;dos para consultas y dos para pruebas&#41;&#44; en el caso de haber necesitado una segunda consulta sucesiva y las pruebas complementarias respectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veintinueve &#40;32&#44;2&#37;&#41; continuaron en las consultas externas de Nefrolog&#237;a&#46; Estos pacientes que contin&#250;an en consultas externas&#44; al ser vistos en consulta &#250;nica se han ahorrado 1-2 consultas y 3-4 desplazamientos&#44; lo que supone 29-58 consultas menos y 58-116 desplazamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 61 pacientes dados de alta&#44; al no ser seguidos en consultas de especializada&#44; han evitado visitas peri&#243;dica cada 6 meses&#44; es decir&#44; 122 consultas y 244 desplazamientos menos anuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total se han ahorrado 212 consultas &#40;si son dados de alta a la 2&#170; consulta&#41; o 302 &#40;si son dados de alta a la 3&#170; consulta&#41; y 302 desplazamientos &#40;si son dados de altas en 2 consultas&#41; o 604 &#40;si son dados de alta en 3 consultas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que la proporci&#243;n de sucesivas&#47;primeras debe ser de 2&#47;1&#44; al ahorrarse 212 &#243; 302 consultas sucesivas se generan 106 &#243; 151 &#171;huecos&#187; para posibles primeras visitas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En un a&#241;o de consulta CAR HTAse han visto 90 pacientes&#44; de los cuales 61 &#40;67&#44;8&#37;&#41; fueron dados de altas tras la primera y &#250;nica visita&#46; Ello ha supuesto el ahorro de 212-302 consultas y de 302-604 desplazamientos de los usuarios&#59; los 61 pacientes fueron dados de alta tras una jornada&#44; en la que se realizaron las pruebas complementarias&#44; la visita m&#233;dica y recibieron un informe m&#233;dico con el diagn&#243;stico y la propuesta de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veintinueve pacientes &#40;32&#44;2&#37;&#41; permanecen en la consulta de Nefrolog&#237;a por presentar patolog&#237;a que requiere atenci&#243;n especializada&#46; Estos pacientes han evitado&#44; al menos&#44; una consulta cada uno y dos desplazamiento&#44; es decir han generado un ahorro de 29 consultas y 58 desplazamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie el factor de riesgo m&#225;s prevalente fue la dislipemia &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#44; superior a otras series<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span> seguido de la obesidad &#40;48&#44;9&#37;&#41; similar a otros<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span> y la edad superior a 55 a&#241;os en mujeres y 65 a&#241;os en hombres &#40;46&#44;7&#37;&#41;&#46; La diabetes mellitus se present&#243; en 11 pacientes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lesi&#243;n de los &#243;rganos dianas estuvo presente en el 28&#44;9&#37;&#44; microalbuminuria en 10 casos&#44; HVI en 13 pacientes y lesi&#243;n neurol&#243;gica &#40;ACVa&#41; en 3&#46; Enfermedad cardiovascular asociada en 30 casos&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en 8&#44; ACV&#47;AIT en 4&#44; insuficiencia renal en 28&#44; un caso de insuficiencia card&#237;aca y otro de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;varios pacientes presentaron m&#225;s de una patolog&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea sanitaria de C&#225;ceres atiende a unos 200&#46;000 habitantes y es especialmente extensa&#44; con el hospital situado a 100-120 km de los pueblos m&#225;s distantes&#46; El SES ha puesto en marcha dos herramientas de gesti&#243;n que procuran la mejora de la accesibilidad del paciente a la asistencia sanitaria&#44; la Telemedicina&#44; permitiendo atender a los pacientes como visitas sucesivas en Centros de Salud pr&#243;ximos a la estaci&#243;n emisora de Telemedicina y las consultas de alta resoluci&#243;n &#40;CAR&#41;&#44; que consiguen la atenci&#243;n a las primeras visitas en consultas &#250;nicas&#44; con el ahorro de desplazamientos y la consiguiente satisfacci&#243;n del usuario&#46; La CAR de HTA constituye una mejora continua en la asistencia sanitaria&#44; reduciendo la relaci&#243;n sucesivas&#47;primeras&#44; mejorando los costes directos e indirectos&#44; creando &#171;huecos&#187; para otras posibles primeras visitas y disminuyendo el tiempo en lista de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia ha mostrado c&#243;mo las CAR mejoran la calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; la calidad relacional percibida por el usuario y la calidad de organizaci&#243;n y gesti&#243;n con una optimizaci&#243;n de recursos y abaratamiento de los costes por procesos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; al tratarse de una patolog&#237;a concreta y tras a&#241;os de colaboraci&#243;n en la asistencia con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria hemos podido evitar la visita de selecci&#243;n y tras valorar la solicitud realizada desde AP citamos a los pacientes directamente para las pruebas y a continuaci&#243;n realizamos la consulta CAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No tenemos conocimiento de otra consulta CAR destinada a pacientes con HTA&#44; puesto que la referencia del Hospital del Alto Guadalquivir<span class="elsevierStyleSup">7</span> no figura expresamente dicha patolog&#237;a ni la especialidad de Nefrolog&#237;a&#46; Pensamos que es de suma utilidad porque nos permite en una s&#243;la jornada evaluar&#44; diagnosticar y proponer el tratamiento de la mayor&#237;a de los pacientes hipertensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con J&#46; Gervas y L&#46; Palomo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que en ocasiones sean consultas &#171;excesivas&#187; y que la derivaci&#243;n desde atenci&#243;n primaria no se ajuste a criterios de derivaci&#243;n estrictos y que lleven impl&#237;citos una disminuci&#243;n de la complejidad de la patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero ante la falta de un consenso para la derivaci&#243;n primaria&#47;especializada la variabilidad de la derivaci&#243;n es amplia y entendemos que en &#233;stos casos la consulta de alta resoluci&#243;n origina un mayor porcentaje de altas de la consulta hospitalaria y en un &#225;rea extensa ahorra claramente los desplazamientos y la p&#233;rdida de jornadas laborales de paciente y&#47;o acompa&#241;ante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n aceptamos que pueda haber&#44; como manifiestan P&#233;rez-Fern&#225;ndez y Gervas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; cierto encarnizamiento diagn&#243;stico y estamos valorando la utilidad de todas y cada una de las pruebas&#44; en especial del filtrado glomerular en gammac&#225;mara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; coincidimos con Zambrana<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que para la implantaci&#243;n de este tipo de consultas es necesario la mentalizaci&#243;n de los profesionales implicados&#44; que son los primeros que deben cre&#233;rselos&#44; y concienciar a otros profesionales del hospital&#44; especialmente a radi&#243;logos&#44; bioqu&#237;micos y directivos&#44; de la conveniencia de programarlas como consultas preferentes&#44; y que adem&#225;s mejorar&#237;an ostensiblemente con la participaci&#243;n activa de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria en la elaboraci&#243;n de protocolos de derivaci&#243;n a la CAR de HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos a los entonces subdirector m&#233;dico&#44; Jaime Corral&#44; coordinador de admisi&#243;n Juan Carlos Escudero y&#44; especialmente a Antonio Barrera&#44; coordinador de calidad&#44; por la ayuda prestada en la creaci&#243;n de la CAR de HTA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Consulta de alta resolución (CAR) de HTA: experiencia de un año
High-resolution consultation for hypertension. A one-year experience
A.. Covarsía, P.. Gonzáleza, A.. Barrerab, M. A.. Suáreza, S.. Gallegoa, Inés Castellano Cerviñoa
a Sección de Nefrología, Hospital S. Pedro de Alcántara, Cáceres, España,
b Sección de Nefrología; Coordinador de Calidad, Hospital S. Pedro de Alcántara, Cáceres, España,
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Su objetivo es realizar una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica en el menor tiempo posible&#44; de &#233;sta manera se consigue una mejora en la calidad asistencial al disminuir la relaci&#243;n entre consultas sucesivas y primeras<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al realizarse en el mismo d&#237;a la anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pruebas complementarias y emitirse el diagn&#243;stico con su tratamiento&#44; en relaci&#243;n con la consulta cl&#225;sica se evita una segunda o tercera visita m&#233;dica y 2 &#243; 4 desplazamientos por cada consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea sanitaria de C&#225;ceres comprende una zona extensa con distancias m&#225;ximas al hospital de 110-120 km &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El Sistema Extreme&#241;o de Salud &#40;SES&#41; proporciona herramientas&#44; como la asistencia por telemedicina y las consultas de alta resoluci&#243;n&#44; que permiten una mejora continua de la calidad asistencial&#59; el usuario de la CAR la percibe como satisfactoria al disminuir el n&#250;mero de desplazamientos y obtener en una &#250;nica consulta el diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de la CAR-HTA de Nefrolog&#237;a es estudiar las HTA asociadas a enfermedades renales o a diabetes&#44; descartar las formas secundarias de HTA&#44; analizar los factores de riesgo cardiovascular asociados y proponer el tratamiento&#59; como objetivo secundario se plantea el diagn&#243;stico y tratamiento de la HTAsevera-rebelde y la realizaci&#243;n de la MAPA<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio observacional ha sido planteado con el objetivo de valorar los resultados de la CAR de HTA de la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a del Hospital S&#46; Pedro de Alc&#225;ntara de C&#225;ceres durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2005 y el 1 de marzo de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara">La Unidad de HTAde la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a y la Direcci&#243;n del Hospital consideraron conveniente&#44; en el a&#241;o 2004&#44; la creaci&#243;n de una consulta de alta resoluci&#243;n o CU para atender a los pacientes derivados desde atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; y desde otros servicios del hospital &#40;AE&#41;&#46; Fue necesario coordinar con los servicios centrales la asistencia preferente a estos pacientes&#44; en especial con los Servicios de Radiolog&#237;a&#44; Laboratorio y Medicina Nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las solicitudes de consulta de primeras visitas de HTA fueron valoradas&#44; junto con el resto de peticiones de primeras visitas&#44; por un m&#233;dico nefr&#243;logo &#40;AC&#41;&#44; que decide el d&#237;a de consulta y realiza la solicitud de pruebas complementarias &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica elemental de sangre y orina de 24 horas&#44; radiolog&#237;a de t&#243;rax&#44; ECG&#44; ecograf&#237;a renal y filtrado glomerular en gammac&#225;mara&#41;&#46; El paciente es citado en un plazo menor a un mes en la consulta de primeras visitas de HTA&#44; con la petici&#243;n de pruebas y las instrucciones correspondientes para presentarse a primera hora de la ma&#241;ana en el hospital&#44; seguir un itinerario prefijado y una vez realizadas todas las pruebas acudir a las 12 horas a la consulta de Nefrolog&#237;a-HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta CAR se realiza la anamnesis&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y valoraci&#243;n de pruebas con lo que se llega al diagn&#243;stico y se propone el tratamiento&#44; que el paciente recibe en un informe m&#233;dico escrito&#46; Un porcentaje de pacientes requieren una segunda visita para nueva valoraci&#243;n diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#44; el resto son devueltos a su consulta de origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio restropectivo con un periodo observacional de un a&#241;o&#46; Para su valoraci&#243;n fueron revisados los informes de la CAR HTA de los pacientes asistidos entre el d&#237;a 1 marzo de 2005 y el 1 de marzo de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las distintas variables analizadas comprenden&#58; edad&#44; sexo&#44; motivo de consulta&#44; procedencia &#40;atenci&#243;n primaria&#44; servicio de urgencias o atenci&#243;n especializada&#41;&#44; factores de riesgo cardiovascular&#44; severidad de la hipertensi&#243;n arterial &#40;grados OMS&#41;&#44; incidencia de insuficiencia renal &#40;etiolog&#237;a y grado&#41; y destino &#40;primaria o especializada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 de marzo de 2005 y el 1 del mismo mes de 2006 fueron vistos en la CAR-HTA 90 pacientes&#44; 53 &#40;58&#44;8&#37;&#41; hombres y 37 mujeres&#46; La edad media fue de 59&#44;4 &#177; 23&#44;1 a&#241;os &#40;de 24 a 89 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sesenta y siete pacientes &#40;74&#44;4&#37;&#41; proced&#237;an de AP&#44; mientras que el 25&#44;6&#37; de AE&#59; el servicio hospitalario que mayor n&#250;mero de pacientes deriv&#243; fue el Servicio de Urgencias &#40;11 pacientes&#41;&#46; Veintinueve &#40;32&#44;2&#37;&#41; fueron derivados por HTA&#44; sin especificar la causa&#44; 20 casos por HTA y elevaci&#243;n de la creatinina plasm&#225;tica&#44; 20 por HTArebelde&#44; 11 por HTAy alteraciones del sedimento urinario&#44; 8 por sospecha de forma secundaria y&#44; finalmente 2 casos por HTAaparecida en el embarazo &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo cardiovascular se muestran en la tabla 2&#44; en el 30&#37; apareci&#243; un factor de riesgo&#44; siendo el m&#225;s frecuente la dislipemia &#40;en el 53&#44;3&#37;&#41;&#59; el 30&#37; presentaban dos&#44; diecinueve pacientes &#40;21&#44;1&#37;&#41; tres&#44; m&#225;s de tres 11 &#40;12&#37;&#41; y ning&#250;n factor en 6 casos &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46; Diabetes Mellitus se encontr&#243; en 11 pacientes&#44; siendo la prevalencia de lesi&#243;n de &#243;rgano diana y enfermedad cardiovascular asociada del 23&#44;3&#37; y 33&#44;3&#37; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por sospecha de forma secundaria de HTAse derivaron 8 pacientes &#40;5 con sospecha de hiperaldosteronismo primario&#44; dos de HTA vasculorrenal y uno de HTA secundaria a feocromocitoma&#41;&#59; se confirmaron tres casos de hiperaldosteronismo primario&#44; dos secundarios a hiperplasia bilateral idiop&#225;tica y el 3&#186; pendiente de completar el estudio&#59; en los restantes se concluy&#243; como HTA esencial&#44; cuatro grado I OMS y el 5&#186; grado III de la OMS&#46; De los pacientes restantes en 76 pacientes &#40;84&#44;4&#37;&#41; se diagnostic&#243; HTA esencial&#44; grado I OMS 34 casos&#44; grado II en 12 y grado III en 31 casos&#59; 2 casos se diagnosticaron como forma secundaria a causa parenquimatosa renal&#59; en 4 &#40;4&#44;4&#37;&#41; pacientes la TA se consider&#243; dentro del rango de la normalidad &#40;en 2 casos tras realizaci&#243;n de la MAPA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes HTA 28 presentaron insuficiencia renal &#40;aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml&#47;m&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; 4 casos en estadio 2&#44; 22 en estadio 3 y 2 en el estadio 4&#46; La causa de la insuficiencia renal se imput&#243; a nefroangiosclerosis en 20 casos&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica en 4&#44; nefropat&#237;a glomerular en 2 y no filiada en 2&#46; Un paciente presentaba una insuficiencia renal funcional secundaria a tratamiento con inhibidores ECA y deshidrataci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez atendidos en la CAR HTA 61 pacientes &#40;67&#44;8&#37;&#41; fueron dados de alta de la consulta de Nefrolog&#237;a&#59; un 32&#44;2&#37; &#40;29 casos&#41; permanecieron en consulta&#44; por HTA severa o sospecha de forma secundaria en 11 casos&#44; 13 por insuficiencia renal&#44; 3 por presentar nefropat&#237;a evolutiva y 2 se encuentran pendientes de resultados para concluir el estudio&#46; Quince pacientes con insuficiencia renal fueron derivados a su MAP&#44; los 4 pacientes con estadio 2 y 11 de los incluidos en estadio 3 &#40;filtrado glomerular entre 40 y 60 ml&#47;m&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; con recomendaci&#243;n de monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal para valorar nueva derivaci&#243;n a la consulta de Nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta de alta resoluci&#243;n &#40;CAR&#41;&#44; en una &#250;nica consulta&#44; previa realizaci&#243;n en la misma jornada de las pruebas complementarias&#44; se llega al diagn&#243;stico y con la propuesta terap&#233;utica el paciente es dado de alta o derivado a consulta sucesiva&#46; En una consulta cl&#225;sica &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; es necesario&#44; al menos&#44; 1 &#243; 2 consultas m&#225;s y las correspondientes pruebas diagn&#243;sticas&#44; por lo que supone 1 &#243; 2 consultas y 2 &#243; 4 desplazamientos m&#225;s que en la CAR de HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; con 61 pacientes dados de alta&#44; supone un ahorro de 61 consultas y 122 desplazamientos &#40;consulta y pruebas&#41;&#44; en el caso de ser dados de alta en la segunda visita y de 122 consultas &#40;dos consultas&#41; y 244 desplazamientos &#40;dos para consultas y dos para pruebas&#41;&#44; en el caso de haber necesitado una segunda consulta sucesiva y las pruebas complementarias respectivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veintinueve &#40;32&#44;2&#37;&#41; continuaron en las consultas externas de Nefrolog&#237;a&#46; Estos pacientes que contin&#250;an en consultas externas&#44; al ser vistos en consulta &#250;nica se han ahorrado 1-2 consultas y 3-4 desplazamientos&#44; lo que supone 29-58 consultas menos y 58-116 desplazamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 61 pacientes dados de alta&#44; al no ser seguidos en consultas de especializada&#44; han evitado visitas peri&#243;dica cada 6 meses&#44; es decir&#44; 122 consultas y 244 desplazamientos menos anuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total se han ahorrado 212 consultas &#40;si son dados de alta a la 2&#170; consulta&#41; o 302 &#40;si son dados de alta a la 3&#170; consulta&#41; y 302 desplazamientos &#40;si son dados de altas en 2 consultas&#41; o 604 &#40;si son dados de alta en 3 consultas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que la proporci&#243;n de sucesivas&#47;primeras debe ser de 2&#47;1&#44; al ahorrarse 212 &#243; 302 consultas sucesivas se generan 106 &#243; 151 &#171;huecos&#187; para posibles primeras visitas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En un a&#241;o de consulta CAR HTAse han visto 90 pacientes&#44; de los cuales 61 &#40;67&#44;8&#37;&#41; fueron dados de altas tras la primera y &#250;nica visita&#46; Ello ha supuesto el ahorro de 212-302 consultas y de 302-604 desplazamientos de los usuarios&#59; los 61 pacientes fueron dados de alta tras una jornada&#44; en la que se realizaron las pruebas complementarias&#44; la visita m&#233;dica y recibieron un informe m&#233;dico con el diagn&#243;stico y la propuesta de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Veintinueve pacientes &#40;32&#44;2&#37;&#41; permanecen en la consulta de Nefrolog&#237;a por presentar patolog&#237;a que requiere atenci&#243;n especializada&#46; Estos pacientes han evitado&#44; al menos&#44; una consulta cada uno y dos desplazamiento&#44; es decir han generado un ahorro de 29 consultas y 58 desplazamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie el factor de riesgo m&#225;s prevalente fue la dislipemia &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#44; superior a otras series<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span> seguido de la obesidad &#40;48&#44;9&#37;&#41; similar a otros<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span> y la edad superior a 55 a&#241;os en mujeres y 65 a&#241;os en hombres &#40;46&#44;7&#37;&#41;&#46; La diabetes mellitus se present&#243; en 11 pacientes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lesi&#243;n de los &#243;rganos dianas estuvo presente en el 28&#44;9&#37;&#44; microalbuminuria en 10 casos&#44; HVI en 13 pacientes y lesi&#243;n neurol&#243;gica &#40;ACVa&#41; en 3&#46; Enfermedad cardiovascular asociada en 30 casos&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en 8&#44; ACV&#47;AIT en 4&#44; insuficiencia renal en 28&#44; un caso de insuficiencia card&#237;aca y otro de arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;varios pacientes presentaron m&#225;s de una patolog&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea sanitaria de C&#225;ceres atiende a unos 200&#46;000 habitantes y es especialmente extensa&#44; con el hospital situado a 100-120 km de los pueblos m&#225;s distantes&#46; El SES ha puesto en marcha dos herramientas de gesti&#243;n que procuran la mejora de la accesibilidad del paciente a la asistencia sanitaria&#44; la Telemedicina&#44; permitiendo atender a los pacientes como visitas sucesivas en Centros de Salud pr&#243;ximos a la estaci&#243;n emisora de Telemedicina y las consultas de alta resoluci&#243;n &#40;CAR&#41;&#44; que consiguen la atenci&#243;n a las primeras visitas en consultas &#250;nicas&#44; con el ahorro de desplazamientos y la consiguiente satisfacci&#243;n del usuario&#46; La CAR de HTA constituye una mejora continua en la asistencia sanitaria&#44; reduciendo la relaci&#243;n sucesivas&#47;primeras&#44; mejorando los costes directos e indirectos&#44; creando &#171;huecos&#187; para otras posibles primeras visitas y disminuyendo el tiempo en lista de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia ha mostrado c&#243;mo las CAR mejoran la calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; la calidad relacional percibida por el usuario y la calidad de organizaci&#243;n y gesti&#243;n con una optimizaci&#243;n de recursos y abaratamiento de los costes por procesos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; al tratarse de una patolog&#237;a concreta y tras a&#241;os de colaboraci&#243;n en la asistencia con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria hemos podido evitar la visita de selecci&#243;n y tras valorar la solicitud realizada desde AP citamos a los pacientes directamente para las pruebas y a continuaci&#243;n realizamos la consulta CAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No tenemos conocimiento de otra consulta CAR destinada a pacientes con HTA&#44; puesto que la referencia del Hospital del Alto Guadalquivir<span class="elsevierStyleSup">7</span> no figura expresamente dicha patolog&#237;a ni la especialidad de Nefrolog&#237;a&#46; Pensamos que es de suma utilidad porque nos permite en una s&#243;la jornada evaluar&#44; diagnosticar y proponer el tratamiento de la mayor&#237;a de los pacientes hipertensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidimos con J&#46; Gervas y L&#46; Palomo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que en ocasiones sean consultas &#171;excesivas&#187; y que la derivaci&#243;n desde atenci&#243;n primaria no se ajuste a criterios de derivaci&#243;n estrictos y que lleven impl&#237;citos una disminuci&#243;n de la complejidad de la patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero ante la falta de un consenso para la derivaci&#243;n primaria&#47;especializada la variabilidad de la derivaci&#243;n es amplia y entendemos que en &#233;stos casos la consulta de alta resoluci&#243;n origina un mayor porcentaje de altas de la consulta hospitalaria y en un &#225;rea extensa ahorra claramente los desplazamientos y la p&#233;rdida de jornadas laborales de paciente y&#47;o acompa&#241;ante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n aceptamos que pueda haber&#44; como manifiestan P&#233;rez-Fern&#225;ndez y Gervas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; cierto encarnizamiento diagn&#243;stico y estamos valorando la utilidad de todas y cada una de las pruebas&#44; en especial del filtrado glomerular en gammac&#225;mara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; coincidimos con Zambrana<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que para la implantaci&#243;n de este tipo de consultas es necesario la mentalizaci&#243;n de los profesionales implicados&#44; que son los primeros que deben cre&#233;rselos&#44; y concienciar a otros profesionales del hospital&#44; especialmente a radi&#243;logos&#44; bioqu&#237;micos y directivos&#44; de la conveniencia de programarlas como consultas preferentes&#44; y que adem&#225;s mejorar&#237;an ostensiblemente con la participaci&#243;n activa de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria en la elaboraci&#243;n de protocolos de derivaci&#243;n a la CAR de HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos a los entonces subdirector m&#233;dico&#44; Jaime Corral&#44; coordinador de admisi&#243;n Juan Carlos Escudero y&#44; especialmente a Antonio Barrera&#44; coordinador de calidad&#44; por la ayuda prestada en la creaci&#243;n de la CAR de HTA&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;504527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="504527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 71 11 82
2024 Octubre 481 64 545
2024 Septiembre 423 39 462
2024 Agosto 381 71 452
2024 Julio 375 39 414
2024 Junio 375 52 427
2024 Mayo 471 40 511
2024 Abril 452 48 500
2024 Marzo 408 26 434
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2023 Noviembre 432 36 468
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2023 Enero 238 23 261
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2022 Noviembre 220 29 249
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2022 Agosto 114 31 145
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2021 Febrero 181 29 210
2021 Enero 126 30 156
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2019 Diciembre 109 22 131
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