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dislipemia y exfumador&#46; En 1994 present&#243; un IAM no Q inferolateral&#44; en 2001 ingres&#243; por ACV isqu&#233;mico&#46; En ese momento se le diagnostic&#243; de mutaci&#243;n en el gen de la protrombina &#40;FII 20210&#41; y de la metilentetrahidrofolato reductasa &#40;MTHFR&#41; con niveles de homocisteina normales&#46; Ingres&#243; en el 2002 por nuevo IAM no Q&#46; Su tratamiento inclu&#237;a ramiprilo&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; omeprazol&#44; pravastatina y metoprolol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acude a Urgencias&#44; refiriendo episodio de 72 horas de evoluci&#243;n&#44; de dolor brusco y continuo en regi&#243;n periumbilical y flanco derecho con irradiaci&#243;n a fosa renal derecha&#44; acompa&#241;ado de nauseas&#44; v&#243;mitos y orinas oscuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba el dolor a la palpaci&#243;n abdominal en regi&#243;n periumbilical y flanco derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica mostr&#243; elevaci&#243;n de la GOT&#44; GPT y LDH con funci&#243;n renal&#44; ionograma y coagulaci&#243;n normal&#59; y en el sistem&#225;tico de orina se objetiv&#243; proteinuria &#40;30 mg&#47;dl&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y de abdomen no mostr&#243; hallazgos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TAC abdominal urgente con contraste&#44; inform&#243; de la existencia de zonas hipodensas parcheadas en ri&#241;&#243;n derecho compatibles con infarto renal &#40;Figura 1&#41;&#46; El paciente ingres&#243; en el Servicio de Nefrolog&#237;a y se inici&#243; anticoagulaci&#243;n con heparina de bajo peso molecular a dosis terap&#233;uticas&#46; Las determinaciones posteriores de vitamina B12&#44; folato&#44; anticuerpos antinucleares y antifosfol&#237;pidos&#44; marcadores tumorales y metabolismo lip&#237;dico fueron normales&#46; Se confirm&#243; el diagn&#243;stico de mutaci&#243;n en el gen FII 20210&#40;heterocigoto&#41; y MTHFR&#40;homocigoto&#41;&#44; con homocisteina en el rango alto de la normalidad&#46; El resto del estudio de trombofilia fue normal&#46; El estudio de perfusi&#243;n con 99m-Tc-DTPA mostr&#243; defecto de captaci&#243;n de morfolog&#237;a triangular en polo superior del ri&#241;&#243;n derecho&#44; compatible con infarto renal a dicho nivel&#46; La gammagraf&#237;a renal con 99-Tc-DMSA&#44; confirm&#243; el diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El paciente evolucion&#243; favorablemente con desaparici&#243;n del dolor y descenso progresivo de LDH&#46; Se sustituy&#243; la heparina por acenocumarol de forma indefinida&#44; y ante el hallazgo de niveles de homocisteina en el rango alto de la normalidad&#44; se a&#241;adi&#243; &#225;cido f&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico r&#225;pido del infarto renal es cr&#237;tico si se va a intentar trombolisis o cirug&#237;a para preservar la funci&#243;n renal&#46; Para el diagn&#243;stico existen varias pruebas &#250;tiles&#44; y su elecci&#243;n depende de la disponibilidad&#46; El TC con contraste proporciona un diagn&#243;stico r&#225;pido y preciso&#46; Las im&#225;genes de flujo isot&#243;pico&#44; con DTPA-Tc<span class="elsevierStyleSup">99m</span> muestran ausencia o reducci&#243;n de la perfusi&#243;n del ri&#241;&#243;n afectado&#46; La ecograf&#237;a doppler tiene un valor limitado&#44; y la arteriograf&#237;a renal es el m&#233;todo definitivo diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mutaci&#243;n en el gen FII 20210 se asocia con un aumento en los niveles b&#225;sales de la protrombina del 30&#37;&#44; lo que predispone a los eventos tromb&#243;ticos&#46; La hiperhomocisteinemia puede ser cong&#233;nita o adquirida&#46; Las formas adquiridas son secundarias a d&#233;fict de folato&#44; vitamina B12 o B6&#46; Las formas cong&#233;nitas son debidas a mutaciones del gen cistationina-b-sintetasa o al gen MTHFR&#44; m&#225;s frecuente&#44; y que se asocia a hiperhomocisteinemia en homocigotos con d&#233;ficit de folato especialmente&#46; La hiperhomocisteinemia predispone a eventos tromb&#243;ticos por activaci&#243;n endotelial&#44; proliferaci&#243;n de c&#233;lulas musculares&#44; cambios en la producci&#243;n de NO o en el metabolismo de esterol del endotelio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de hiperhomocisteinemia en este paciente con mutaci&#243;n MTHFR&#44; posiblemente sea debida a que al paciente nunca se le objetiv&#243; d&#233;ficit de vitamina B6&#44; B12 o folato&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se debe realizar b&#250;squeda de trombofilias en pacientes con eventos tromb&#243;ticos venosos recurrentes&#44; sin embargo parece no estar indicado en pacientes con trombosis arteriales aisladas&#44; sobre todo si tienen factores de riesgo de enfermedad arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de trombosis venosas en pacientes con mutaci&#243;n FII 20210 o MTHFR es bajo&#46; Su papel en las trombosis arteriales es poco claro con riesgo discreto de padecer IAM o ACV&#46; 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Varón de 48 años con infarto renal y trombofilia
A 48-year-old male with renal infarction and thrombophilia
P.. Frailea, P.. García-Cosmesa, J.L.. Lermaa, J.M.. Taberneroa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Salamanca Salamanca Salamanca España,
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dislipemia y exfumador&#46; En 1994 present&#243; un IAM no Q inferolateral&#44; en 2001 ingres&#243; por ACV isqu&#233;mico&#46; En ese momento se le diagnostic&#243; de mutaci&#243;n en el gen de la protrombina &#40;FII 20210&#41; y de la metilentetrahidrofolato reductasa &#40;MTHFR&#41; con niveles de homocisteina normales&#46; Ingres&#243; en el 2002 por nuevo IAM no Q&#46; Su tratamiento inclu&#237;a ramiprilo&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; omeprazol&#44; pravastatina y metoprolol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acude a Urgencias&#44; refiriendo episodio de 72 horas de evoluci&#243;n&#44; de dolor brusco y continuo en regi&#243;n periumbilical y flanco derecho con irradiaci&#243;n a fosa renal derecha&#44; acompa&#241;ado de nauseas&#44; v&#243;mitos y orinas oscuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba el dolor a la palpaci&#243;n abdominal en regi&#243;n periumbilical y flanco derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica mostr&#243; elevaci&#243;n de la GOT&#44; GPT y LDH con funci&#243;n renal&#44; ionograma y coagulaci&#243;n normal&#59; y en el sistem&#225;tico de orina se objetiv&#243; proteinuria &#40;30 mg&#47;dl&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax y de abdomen no mostr&#243; hallazgos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TAC abdominal urgente con contraste&#44; inform&#243; de la existencia de zonas hipodensas parcheadas en ri&#241;&#243;n derecho compatibles con infarto renal &#40;Figura 1&#41;&#46; El paciente ingres&#243; en el Servicio de Nefrolog&#237;a y se inici&#243; anticoagulaci&#243;n con heparina de bajo peso molecular a dosis terap&#233;uticas&#46; Las determinaciones posteriores de vitamina B12&#44; folato&#44; anticuerpos antinucleares y antifosfol&#237;pidos&#44; marcadores tumorales y metabolismo lip&#237;dico fueron normales&#46; Se confirm&#243; el diagn&#243;stico de mutaci&#243;n en el gen FII 20210&#40;heterocigoto&#41; y MTHFR&#40;homocigoto&#41;&#44; con homocisteina en el rango alto de la normalidad&#46; El resto del estudio de trombofilia fue normal&#46; El estudio de perfusi&#243;n con 99m-Tc-DTPA mostr&#243; defecto de captaci&#243;n de morfolog&#237;a triangular en polo superior del ri&#241;&#243;n derecho&#44; compatible con infarto renal a dicho nivel&#46; La gammagraf&#237;a renal con 99-Tc-DMSA&#44; confirm&#243; el diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El paciente evolucion&#243; favorablemente con desaparici&#243;n del dolor y descenso progresivo de LDH&#46; Se sustituy&#243; la heparina por acenocumarol de forma indefinida&#44; y ante el hallazgo de niveles de homocisteina en el rango alto de la normalidad&#44; se a&#241;adi&#243; &#225;cido f&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico r&#225;pido del infarto renal es cr&#237;tico si se va a intentar trombolisis o cirug&#237;a para preservar la funci&#243;n renal&#46; Para el diagn&#243;stico existen varias pruebas &#250;tiles&#44; y su elecci&#243;n depende de la disponibilidad&#46; El TC con contraste proporciona un diagn&#243;stico r&#225;pido y preciso&#46; Las im&#225;genes de flujo isot&#243;pico&#44; con DTPA-Tc<span class="elsevierStyleSup">99m</span> muestran ausencia o reducci&#243;n de la perfusi&#243;n del ri&#241;&#243;n afectado&#46; La ecograf&#237;a doppler tiene un valor limitado&#44; y la arteriograf&#237;a renal es el m&#233;todo definitivo diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mutaci&#243;n en el gen FII 20210 se asocia con un aumento en los niveles b&#225;sales de la protrombina del 30&#37;&#44; lo que predispone a los eventos tromb&#243;ticos&#46; La hiperhomocisteinemia puede ser cong&#233;nita o adquirida&#46; Las formas adquiridas son secundarias a d&#233;fict de folato&#44; vitamina B12 o B6&#46; Las formas cong&#233;nitas son debidas a mutaciones del gen cistationina-b-sintetasa o al gen MTHFR&#44; m&#225;s frecuente&#44; y que se asocia a hiperhomocisteinemia en homocigotos con d&#233;ficit de folato especialmente&#46; La hiperhomocisteinemia predispone a eventos tromb&#243;ticos por activaci&#243;n endotelial&#44; proliferaci&#243;n de c&#233;lulas musculares&#44; cambios en la producci&#243;n de NO o en el metabolismo de esterol del endotelio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de hiperhomocisteinemia en este paciente con mutaci&#243;n MTHFR&#44; posiblemente sea debida a que al paciente nunca se le objetiv&#243; d&#233;ficit de vitamina B6&#44; B12 o folato&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se debe realizar b&#250;squeda de trombofilias en pacientes con eventos tromb&#243;ticos venosos recurrentes&#44; sin embargo parece no estar indicado en pacientes con trombosis arteriales aisladas&#44; sobre todo si tienen factores de riesgo de enfermedad arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de trombosis venosas en pacientes con mutaci&#243;n FII 20210 o MTHFR es bajo&#46; Su papel en las trombosis arteriales es poco claro con riesgo discreto de padecer IAM o ACV&#46; El riesgo est&#225; aumentado en &#60;55 a&#241;os y mujeres&#44; con un efecto m&#225;s importante si se combinan alteraciones de la coagulaci&#243;n y se asocian con factores de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al manejo terap&#233;utico&#44; en pacientes asintom&#225;ticos o con trombosis asociadas a situaciones de riesgo se establecer&#225; profilaxis&#59; y anticoagulaci&#243;n indefinida en aquellos con dos o m&#225;s trombosis espont&#225;neas&#44; trombosis que comprometan la vida o ligadas a m&#225;s de una anomal&#237;a gen&#233;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; el paciente era &#60;55 a&#241;os&#44; presentaba mutaci&#243;n FII 20210 y MTHFR y factores de riesgo cardiovascular &#40;HTA&#44; exfumador&#44; bebedor&#41;&#46; El manejo requer&#237;a haber instaurado previamente anticoagulaci&#243;n indefinida que hubiera evitado la aparici&#243;n de un tercer evento tromb&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s de nuestro caso radica en la aparici&#243;n de infarto renal en un paciente con mutaci&#243;n en el gen FII 20210 y MTHFR&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica no descrita previamente&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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2024 Noviembre 5 8 13
2024 Octubre 65 47 112
2024 Septiembre 71 23 94
2024 Agosto 96 53 149
2024 Julio 77 39 116
2024 Junio 72 44 116
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2024 Marzo 72 24 96
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2021 Noviembre 80 57 137
2021 Octubre 77 39 116
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2021 Julio 53 42 95
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2021 Febrero 98 30 128
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2020 Julio 98 18 116
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