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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La intoxicaci&#243;n por alcoholes &#40;metanol&#44; etanol o etilenglicol&#41; puede originar acidosis metab&#243;lica severa con hiato ani&#243;nico y&#47;o osmolal elevados&#44; alteraciones neurol&#243;gicas que van desde la obnubilaci&#243;n al coma profundo&#44; amaurosis&#44; y muerte&#46; Adem&#225;s&#44; algunos pacientes pueden desarrollar un cuadro de fracaso renal agudo &#91;1-3&#93;&#46; A pesar de la terapia intensiva la morbilidad y la mortalidad de estas intoxicaciones siguen siendo muy elevadas&#44; debido fundamentalmente al retraso en el diagn&#243;stico y en el inicio del tratamiento &#91;4&#44; 5&#93;&#46; En ausencia de una historia de ingesta de metanol&#44; etanol o etilenglicol&#44; el diagn&#243;stico inicial es dif&#237;cil de realizar&#46; La determinaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos del alcohol t&#243;xico es &#250;til&#44; pero no siempre se encuentran disponibles inmediatamente al ingreso en el hospital&#46; El diagn&#243;stico depende con frecuencia de un contexto epidemiol&#243;gico evidente y sobre todo del hallazgo de una acidosis metab&#243;lica con hiato ani&#243;nico elevado y&#47;o un hiato osmolal tambi&#233;n elevado &#91;1-3&#93;&#46; El hiato osmolal en algunos casos puede sobreestimar la cantidad de alcoholes presentes en el suero &#91;6&#44;7&#93;&#44; pero en general existe una buena correlaci&#243;n lineal entre ambos y en ausencia de niveles del alcohol t&#243;xico el hiato osmolal permite su estimaci&#243;n indirecta con bastante aproximaci&#243;n &#91;8&#44; 9&#93;&#46; Dependiendo del tiempo transcurrido despu&#233;s de la exposici&#243;n al t&#243;xico&#44; ambas alteraciones bioqu&#237;micas pueden estar presentes en mayor o menor proporci&#243;n&#46; En la fase m&#225;s temprana de la intoxicaci&#243;n el hiato osmolal es mayor y el hiato ani&#243;nico menor&#44; conforme se produce el metabolismo del alcohol el hiato osmolal y el hiato ani&#243;nico se acercan &#40;estando ambos elevados&#41;&#44; y en la fase m&#225;s tard&#237;a el hiato osmolal tiende a normalizarse y el hiato ani&#243;nico contin&#250;a increment&#225;ndose &#91;3&#44; 8&#44; 9&#93;&#46; Aunque es menos frecuente&#44; la intoxicaci&#243;n por otros alcoholes como el dietilenglicol y el propilenglicol puede producir tambi&#233;n acidosis metab&#243;lica con elevaci&#243;n del hiato ani&#243;nico y&#47;o osmolal&#44; mientras que el isopropanol s&#243;lo produce elevaci&#243;n de la osmolalidad &#91;3&#93;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La intoxicaci&#243;n por metanol puede resultar de un intento de suicidio&#44; de la ingesta accidental o de la toma en lugar de etanol en bebedores cr&#243;nicos&#46; El metanol es una mol&#233;cula peque&#241;a &#40;32 Da&#41;&#44; que no se une a prote&#237;nas&#44; por lo que su volumen de distribuci&#243;n es relativamente peque&#241;o &#40;0&#44;6-0&#44;7 l&#47;kg&#41;&#44; lo que permite que la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; sea particularmente efectiva en su eliminaci&#243;n&#46; El desarrollo de toxicidad se relaciona con las concentraciones plasm&#225;ticas de metanol y sus metabolitos &#91;10&#93;&#46; La dosis letal es de 50 a 100 ml&#44; aunque cantidades menores pueden inducir amaurosis permanente &#91;1&#93; y en algunos pacientes necrosis de ganglios de la base y m&#225;s concretamente del putamen o hemorragias &#91;11-13&#93;&#46; Sin embargo&#44; existen comunicaciones de pacientes que sobrevivieron sin da&#241;o org&#225;nico con ingestas de metanol mucho m&#225;s elevadas &#91;1&#44; 2&#93;&#46; Entre los individuos que presentaron convulsiones&#44; coma o un pH inicial &#60; 7&#44; la mortalidad fue superior al 80 &#37; &#91;14&#93;&#46; En contraste&#44; en ausencia de estos hechos la tasa de mortalidad fue menor del 6 &#37;&#46; En otras series la morbilidad fue tambi&#233;n elevada y la mortalidad lleg&#243; a ser del 44 y 48 &#37; de los casos &#91;4&#44; 5&#93;&#46; En 3 grandes series comunicadas recientemente la mortalidad fue de 18&#44; 19 y 44 &#37;&#44; respectivamente &#91;15-17&#93;&#46; El metanol se metaboliza v&#237;a alcohol deshidrogenada &#40;ADH&#41; dando lugar a &#225;cido f&#243;rmico&#44; que es el responsable de la acidosis metab&#243;lica &#91;18&#44; 19&#93;&#46; El tratamiento de la intoxicaci&#243;n severa por metanol incluye la administraci&#243;n de etanol o fomepizol y el inicio precoz de HD &#91;11&#44; 20-22&#93;&#46; Las indicaciones para administrar etanol son un nivel de metanol &#62; 20 mg&#47;dl o un hiato osmolal &#62; 10 mosm&#47;l en caso de ingesta reciente&#44; o ante una fuerte sospecha de intoxicaci&#243;n&#46; Las indicaciones generales de HD incluyen&#58; un nivel s&#233;rico de metanol elevado &#40;&#62; 50 mg&#47;dl&#41;&#44; la presencia de acidosis metab&#243;lica y cambios visuales o mentales &#91;3&#93;&#46; Adem&#225;s&#44; en la intoxicaci&#243;n por metanol el &#225;cido f&#243;lico es efectivo para acelerar el metabolismo del formato en di&#243;xido de carbono y agua &#91;11&#44; 22&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El etilenglicol es un componente de los anticongelantes y disolventes&#46; La intoxicaci&#243;n suele ser debida a la ingesta accidental&#46; El etilenglicol es una mol&#233;cula peque&#241;a &#40;62 Da&#41;&#44; que no se une a prote&#237;nas y su volumen de distribuci&#243;n es 0&#44;5-0&#44;8 l&#47;kg&#46; La dosis letal es aproximadamente de 100 ml&#46; Los hallazgos m&#225;s precoces incluyen alteraciones neurol&#243;gicas&#44; que van desde la obnubilaci&#243;n al coma profundo&#46; Si no se trata&#44; estos hallazgos pueden seguirse de s&#237;ntomas cardiopulmonares &#40;taquipnea y edema pulmonar&#41; y fracaso renal agudo&#44; que puede acompa&#241;arse de marcada cristaluria en el sedimento urinario &#40;cristales de oxalato&#41; &#91;23&#93;&#46; Las alteraciones &#225;cido-base y los s&#237;ntomas cl&#237;nicos son debidos al ac&#250;mulo de metabolitos t&#243;xicos&#44; m&#225;s que al compuesto t&#243;xico original &#91;1-3&#93;&#46; El etilenglicol se metaboliza&#44; v&#237;a ADH&#44; en una variedad de compuestos t&#243;xicos incluyendo el &#225;cido glic&#243;lico &#40;que puede ser t&#243;xico para los t&#250;bulos renales&#41; y el &#225;cido ox&#225;lico &#40;que puede precipitar en los t&#250;bulos&#41; &#91;23&#44; 24&#93;&#46; La mortalidad en la intoxicaci&#243;n por etilenglicol es variable&#44; oscilando entre 1 a 22 &#37; &#91;25&#93;&#46; La mortalidad m&#225;s alta se encuentra en los pacientes con acidosis metab&#243;lica m&#225;s severa y mayor retraso en iniciar el tratamiento&#46; El tratamiento de la intoxicaci&#243;n severa por etilenglicol incluye la administraci&#243;n de etanol o fomepizol y el inicio precoz de HD &#91;3&#44; 24&#44; 26&#44; 27&#93;&#46; Las indicaciones generales de HD incluyen un nivel plasm&#225;tico de etilenglicol elevado &#40;m&#225;s de 20 mg&#47;dl&#41;&#44; la presencia de acidosis metab&#243;lica grave y&#47;o un hiato osmolal tambi&#233;n elevado&#46; En la intoxicaci&#243;n por etilenglicol las vitaminas tiamina y piridoxina pueden ser efectivas para promover la conversi&#243;n del &#225;cido glic&#243;lico en &#945; hidroxi-&#946; cetoadipato y del glioxilato en metabolitos menos t&#243;xicos que el oxalato&#44; como la glicina &#91;27&#44; 28&#93;&#46; Adem&#225;s&#44; durante la intoxicaci&#243;n por etilenglicol la diuresis forzada puede preservar la funci&#243;n renal minimizando el bloqueo tubular por cristales de oxalato&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs">El etanol tiene un peso molecular de 46 Da y un volumen distribuci&#243;n de 0&#44;5 l&#47;kg &#91;1-3&#93;&#46;</a> Ejerce sus acciones a trav&#233;s de varios mecanismos&#46; As&#237;&#44; se une directamente al receptor del &#225;cido gamma-aminobut&#237;rico &#40;GABA&#41; en el SNC y causa efectos sedantes similares a los de las benzodiazepinas&#44; que se unen al mismo receptor de GABA&#46; La concentraci&#243;n de etanol alcanza su pico a los 30-60 minutos despu&#233;s de la ingesta&#46; Su absorci&#243;n comienza en la mucosa oral y contin&#250;a en el est&#243;mago e intestino&#46; El etanol se metaboliza primariamente en el h&#237;gado&#44; aproximadamente el 90&#37; de una sobrecarga de etanol es metabolizado en el h&#237;gado y el restante es eliminado por los ri&#241;ones y pulmones&#46; En el h&#237;gado el etanol se transforma por acci&#243;n de la ADH en acetaldeh&#237;do&#44; que es metabolizado a continuaci&#243;n en &#225;cido ac&#233;tico por la acetaldehido deshidrogenasa&#46; El &#225;cido ac&#233;tico es introducido en el ciclo de Krebs y finalmente se transforma en di&#243;xido de carbono y agua&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos y las concentraciones de etanol pueden clasificarse como sigue&#58; intoxicaci&#243;n 100-150 mg&#47;dl&#44; p&#233;rdida de coordinaci&#243;n muscular 150-200 mg&#47;dl&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia 200-300 mg&#47;dl y muerte 300-500 mg&#47;dl&#46; El s&#237;ndrome de cetoacidosis et&#237;lica es poco frecuente y suele producirse en pacientes que ingieren etanol cr&#243;nicamente y tienen enfermedad hep&#225;tica &#91;29-32&#93;&#46; Se produce durante periodos de alta ingesta de etanol y baja ingesta de comida&#46; Por lo tanto&#44; es frecuente encontrar acidosis metab&#243;lica con hiato ani&#243;nico elevado y en ocasiones con hiato osmolal tambi&#233;n elevado&#46; La HD es capaz de aclarar eficientemente el etanol de la sangre&#44; pero al ser un procedimiento invasivo su uso no est&#225; recomendado de forma rutinaria&#46; Por otra parte&#44; la HD se ha utilizado s&#243;lo en algunos casos aislados de intoxicaci&#243;n aguda por etanol y gestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La absorci&#243;n de los alcoholes desde el tracto gastrointestinal es r&#225;pida&#44; por tanto el lavado g&#225;strico&#44; la inducci&#243;n del v&#243;mito o el empleo de carb&#243;n activado deben de iniciarse en 30 a 60 minutos para que sean beneficiosos&#46; El tratamiento de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato es una prioridad que adem&#225;s permite incrementar la excreci&#243;n renal de &#225;cido f&#243;rmico y glicolato &#91;15&#44; 33-35&#93;&#46; El bicarbonato puede administrarse por v&#237;a intravenosa o mediante HD&#46; La administraci&#243;n de etanol o fomepizol para retrasar el metabolismo de los alcoholes&#44; metanol y etilenglicol&#44; es una parte integral de la terapia&#46; Aunque nunca haya sido aprobado por la FDA&#44; el etanol se ha utilizado en el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por metanol y etilenglicol durante muchos a&#241;os &#91;11&#44; 20&#44; 28&#44; 36&#93;&#46; El etanol tiene 10 a 20 veces mayor afinidad por la ADH que los otros alcoholes y a una concentraci&#243;n s&#233;rica de 100 mg&#47;dl la inhibe completamente &#91;3&#93;&#46; El fomepizol &#40;4-methylpyrazole&#41; Antizol &#40;Jazz Pharmaceuticals&#44; Palo Alto&#44; CA&#41; tiene aproximadamente 500 a 1000 veces mayor afinidad por la ADH que el etanol y puede inhibir completamente la ADH a una concentraci&#243;n en suero mucho m&#225;s baja &#91;11&#44; 37&#93;&#46; El fomepizol tiene un volumen de distribuci&#243;n de 0&#44;6 a 1 l&#47;kg y una baja uni&#243;n a las prote&#237;nas&#44; se elimina por metabolismo hep&#225;tico y excreci&#243;n renal&#46; Los estudios en humanos han confirmado su efectividad en prevenir el metabolismo del metanol y del etilenglicol a sus productos t&#243;xicos&#44; por lo que est&#225; aprobado en USA por la FDA para el tratamiento de ambas intoxicaciones&#46; El fomepizol es aclarado por HD por lo que la dosis debe incrementarse durante la misma&#46; El problema de su utilizaci&#243;n es la no disponibilidad del mismo en muchos pa&#237;ses y su elevado precio &#40;unos 7800 &#191; por tratamiento&#41; &#91;15&#93;&#46; Por otra parte&#44; un reciente estudio realizado en 20 pacientes tratados con fomepizol y&#47;o etanol no ha podido dilucidar en la pr&#225;ctica la superioridad de uno sobre el otro&#44; por lo que la controversia persiste &#91;37&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El etanol es dializable y cuando se requiere HD debe hacerse un ajuste de las dosis de etanol a administrar&#46; La reducci&#243;n de los niveles de etanol durante la HD puede evitarse incrementando la velocidad de infusi&#243;n o a&#241;adiendo etanol directamente al ba&#241;o de di&#225;lisis &#91;10&#44; 38&#44; 39&#93;&#46; La eficacia de la administraci&#243;n de etanol para inhibir la ADH es mayor cuando la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de etanol es de 100 a 200 mg&#47;dl&#46; Este nivel puede alcanzarse administrando etanol i&#46;v&#46; con el r&#233;gimen siguiente&#58; una dosis de carga de 0&#44;6 g&#47;kg de peso&#44; m&#225;s una dosis horaria de mantenimiento de 66 mg&#47;kg en los no bebedores&#44; 154 mg&#47;kg en bebedores y 240 mg&#47;kg cuando se inicie la HD &#91;3&#93;&#46; Independientemente del modo de administraci&#243;n del etanol&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del mismo debe monitorizarse&#44; siempre que sea posible&#44; puesto que en muchos pacientes se requerir&#225;n ajustes de las dosis&#46; La infusi&#243;n de etanol y la HD deben continuarse hasta alcanzar un nivel s&#233;rico del t&#243;xico suficientemente bajo o su completa desaparici&#243;n&#46; Ante una sospecha cl&#237;nica de intoxicaci&#243;n por estos alcoholes t&#243;xicos&#44; antes incluso de tener la confirmaci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; se debe iniciar el tratamiento lo antes posible con etanol y HD&#46; La HD convencional puede reducir r&#225;pidamente los niveles plasm&#225;ticos de estos alcoholes&#44; as&#237; como los de sus metabolitos t&#243;xicos&#44; corrigiendo simult&#225;neamente los trastornos electrol&#237;ticos y &#225;cido-base&#46; En algunos casos aislados se han utilizado t&#233;cnicas continuas &#91;40&#93;&#44; sin que hasta el momento hayan podido demostrarse resultados superiores a los comunicados con HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La existencia de estudios controlados y aleatorizados ser&#237;a de utilidad para proporcionar gu&#237;as basadas en la evidencia para el tratamiento de las diferentes fases de la intoxicaci&#243;n por alcoholes&#46; Aunque no existen este tipo de estudios controlados que permitan evaluar la utilidad de las diferentes terapias&#44; el trabajo que se publica en este n&#250;mero de NEFROLOGIA &#91;41&#93; pone de manifiesto que la aplicaci&#243;n precoz de t&#233;cnicas de HD que utilizan un ba&#241;o de bicarbonato enriquecido con f&#243;sforo y potasio &#91;39&#44; 41&#44; 42&#93; y dializadores de alta eficacia&#44; consiguen una excelente eliminaci&#243;n de metanol&#44; etanol y etilenglicol&#44; as&#237; como de sus metabolitos t&#243;xicos&#44; produciendo al mismo tiempo una r&#225;pida correcci&#243;n de las alteraciones hidro-electrol&#237;ticas y &#225;cido-base&#46; Las medidas llevadas a cabo en este estudio constituyen una combinaci&#243;n de procedimientos relativamente sencillos y seguros que reducen la morbilidad y la mortalidad&#44; permitiendo disminuir la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el estudio tiene la limitaci&#243;n de contar con un n&#250;mero de pacientes relativamente peque&#241;o&#44; si bien es la mayor serie &#40;de casos procedentes de un &#250;nico centro&#41; hasta ahora comunicada en nuestro pa&#237;s&#46; Teniendo en cuenta que en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido en la Comunidad de Madrid un aumento del n&#250;mero de casos de intoxicaciones por metanol entre inmigrantes que lo consumieron masivamente durante eventos sociales y que fueron derivados a distintos hospitales&#44; ser&#237;a necesario coordinar los protocolos de actuaci&#243;n entre centros&#44; 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Tratamiento de las intoxicaciones graves por alcoholes
Treatment of severe alcohol poisoning
R.. Pecesa, E.. Gonzáleza, R.. Selgasa, C.. Pecesb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Madrid, España,
b 2Área de Tecnología de la Información, SESCAM, Toledo, Toledo, España,
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El diagn&#243;stico depende con frecuencia de un contexto epidemiol&#243;gico evidente y sobre todo del hallazgo de una acidosis metab&#243;lica con hiato ani&#243;nico elevado y&#47;o un hiato osmolal tambi&#233;n elevado &#91;1-3&#93;&#46; El hiato osmolal en algunos casos puede sobreestimar la cantidad de alcoholes presentes en el suero &#91;6&#44;7&#93;&#44; pero en general existe una buena correlaci&#243;n lineal entre ambos y en ausencia de niveles del alcohol t&#243;xico el hiato osmolal permite su estimaci&#243;n indirecta con bastante aproximaci&#243;n &#91;8&#44; 9&#93;&#46; Dependiendo del tiempo transcurrido despu&#233;s de la exposici&#243;n al t&#243;xico&#44; ambas alteraciones bioqu&#237;micas pueden estar presentes en mayor o menor proporci&#243;n&#46; En la fase m&#225;s temprana de la intoxicaci&#243;n el hiato osmolal es mayor y el hiato ani&#243;nico menor&#44; conforme se produce el metabolismo del alcohol el hiato osmolal y el hiato ani&#243;nico se acercan &#40;estando ambos elevados&#41;&#44; y en la fase m&#225;s tard&#237;a el hiato osmolal tiende a normalizarse y el hiato ani&#243;nico contin&#250;a increment&#225;ndose &#91;3&#44; 8&#44; 9&#93;&#46; Aunque es menos frecuente&#44; la intoxicaci&#243;n por otros alcoholes como el dietilenglicol y el propilenglicol puede producir tambi&#233;n acidosis metab&#243;lica con elevaci&#243;n del hiato ani&#243;nico y&#47;o osmolal&#44; mientras que el isopropanol s&#243;lo produce elevaci&#243;n de la osmolalidad &#91;3&#93;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La intoxicaci&#243;n por metanol puede resultar de un intento de suicidio&#44; de la ingesta accidental o de la toma en lugar de etanol en bebedores cr&#243;nicos&#46; El metanol es una mol&#233;cula peque&#241;a &#40;32 Da&#41;&#44; que no se une a prote&#237;nas&#44; por lo que su volumen de distribuci&#243;n es relativamente peque&#241;o &#40;0&#44;6-0&#44;7 l&#47;kg&#41;&#44; lo que permite que la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; sea particularmente efectiva en su eliminaci&#243;n&#46; El desarrollo de toxicidad se relaciona con las concentraciones plasm&#225;ticas de metanol y sus metabolitos &#91;10&#93;&#46; La dosis letal es de 50 a 100 ml&#44; aunque cantidades menores pueden inducir amaurosis permanente &#91;1&#93; y en algunos pacientes necrosis de ganglios de la base y m&#225;s concretamente del putamen o hemorragias &#91;11-13&#93;&#46; Sin embargo&#44; existen comunicaciones de pacientes que sobrevivieron sin da&#241;o org&#225;nico con ingestas de metanol mucho m&#225;s elevadas &#91;1&#44; 2&#93;&#46; Entre los individuos que presentaron convulsiones&#44; coma o un pH inicial &#60; 7&#44; la mortalidad fue superior al 80 &#37; &#91;14&#93;&#46; En contraste&#44; en ausencia de estos hechos la tasa de mortalidad fue menor del 6 &#37;&#46; En otras series la morbilidad fue tambi&#233;n elevada y la mortalidad lleg&#243; a ser del 44 y 48 &#37; de los casos &#91;4&#44; 5&#93;&#46; En 3 grandes series comunicadas recientemente la mortalidad fue de 18&#44; 19 y 44 &#37;&#44; respectivamente &#91;15-17&#93;&#46; El metanol se metaboliza v&#237;a alcohol deshidrogenada &#40;ADH&#41; dando lugar a &#225;cido f&#243;rmico&#44; que es el responsable de la acidosis metab&#243;lica &#91;18&#44; 19&#93;&#46; El tratamiento de la intoxicaci&#243;n severa por metanol incluye la administraci&#243;n de etanol o fomepizol y el inicio precoz de HD &#91;11&#44; 20-22&#93;&#46; Las indicaciones para administrar etanol son un nivel de metanol &#62; 20 mg&#47;dl o un hiato osmolal &#62; 10 mosm&#47;l en caso de ingesta reciente&#44; o ante una fuerte sospecha de intoxicaci&#243;n&#46; Las indicaciones generales de HD incluyen&#58; un nivel s&#233;rico de metanol elevado &#40;&#62; 50 mg&#47;dl&#41;&#44; la presencia de acidosis metab&#243;lica y cambios visuales o mentales &#91;3&#93;&#46; Adem&#225;s&#44; en la intoxicaci&#243;n por metanol el &#225;cido f&#243;lico es efectivo para acelerar el metabolismo del formato en di&#243;xido de carbono y agua &#91;11&#44; 22&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El etilenglicol es un componente de los anticongelantes y disolventes&#46; La intoxicaci&#243;n suele ser debida a la ingesta accidental&#46; El etilenglicol es una mol&#233;cula peque&#241;a &#40;62 Da&#41;&#44; que no se une a prote&#237;nas y su volumen de distribuci&#243;n es 0&#44;5-0&#44;8 l&#47;kg&#46; La dosis letal es aproximadamente de 100 ml&#46; Los hallazgos m&#225;s precoces incluyen alteraciones neurol&#243;gicas&#44; que van desde la obnubilaci&#243;n al coma profundo&#46; Si no se trata&#44; estos hallazgos pueden seguirse de s&#237;ntomas cardiopulmonares &#40;taquipnea y edema pulmonar&#41; y fracaso renal agudo&#44; que puede acompa&#241;arse de marcada cristaluria en el sedimento urinario &#40;cristales de oxalato&#41; &#91;23&#93;&#46; Las alteraciones &#225;cido-base y los s&#237;ntomas cl&#237;nicos son debidos al ac&#250;mulo de metabolitos t&#243;xicos&#44; m&#225;s que al compuesto t&#243;xico original &#91;1-3&#93;&#46; El etilenglicol se metaboliza&#44; v&#237;a ADH&#44; en una variedad de compuestos t&#243;xicos incluyendo el &#225;cido glic&#243;lico &#40;que puede ser t&#243;xico para los t&#250;bulos renales&#41; y el &#225;cido ox&#225;lico &#40;que puede precipitar en los t&#250;bulos&#41; &#91;23&#44; 24&#93;&#46; La mortalidad en la intoxicaci&#243;n por etilenglicol es variable&#44; oscilando entre 1 a 22 &#37; &#91;25&#93;&#46; La mortalidad m&#225;s alta se encuentra en los pacientes con acidosis metab&#243;lica m&#225;s severa y mayor retraso en iniciar el tratamiento&#46; El tratamiento de la intoxicaci&#243;n severa por etilenglicol incluye la administraci&#243;n de etanol o fomepizol y el inicio precoz de HD &#91;3&#44; 24&#44; 26&#44; 27&#93;&#46; Las indicaciones generales de HD incluyen un nivel plasm&#225;tico de etilenglicol elevado &#40;m&#225;s de 20 mg&#47;dl&#41;&#44; la presencia de acidosis metab&#243;lica grave y&#47;o un hiato osmolal tambi&#233;n elevado&#46; En la intoxicaci&#243;n por etilenglicol las vitaminas tiamina y piridoxina pueden ser efectivas para promover la conversi&#243;n del &#225;cido glic&#243;lico en &#945; hidroxi-&#946; cetoadipato y del glioxilato en metabolitos menos t&#243;xicos que el oxalato&#44; como la glicina &#91;27&#44; 28&#93;&#46; Adem&#225;s&#44; durante la intoxicaci&#243;n por etilenglicol la diuresis forzada puede preservar la funci&#243;n renal minimizando el bloqueo tubular por cristales de oxalato&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs">El etanol tiene un peso molecular de 46 Da y un volumen distribuci&#243;n de 0&#44;5 l&#47;kg &#91;1-3&#93;&#46;</a> Ejerce sus acciones a trav&#233;s de varios mecanismos&#46; As&#237;&#44; se une directamente al receptor del &#225;cido gamma-aminobut&#237;rico &#40;GABA&#41; en el SNC y causa efectos sedantes similares a los de las benzodiazepinas&#44; que se unen al mismo receptor de GABA&#46; La concentraci&#243;n de etanol alcanza su pico a los 30-60 minutos despu&#233;s de la ingesta&#46; Su absorci&#243;n comienza en la mucosa oral y contin&#250;a en el est&#243;mago e intestino&#46; El etanol se metaboliza primariamente en el h&#237;gado&#44; aproximadamente el 90&#37; de una sobrecarga de etanol es metabolizado en el h&#237;gado y el restante es eliminado por los ri&#241;ones y pulmones&#46; En el h&#237;gado el etanol se transforma por acci&#243;n de la ADH en acetaldeh&#237;do&#44; que es metabolizado a continuaci&#243;n en &#225;cido ac&#233;tico por la acetaldehido deshidrogenasa&#46; El &#225;cido ac&#233;tico es introducido en el ciclo de Krebs y finalmente se transforma en di&#243;xido de carbono y agua&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos y las concentraciones de etanol pueden clasificarse como sigue&#58; intoxicaci&#243;n 100-150 mg&#47;dl&#44; p&#233;rdida de coordinaci&#243;n muscular 150-200 mg&#47;dl&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia 200-300 mg&#47;dl y muerte 300-500 mg&#47;dl&#46; El s&#237;ndrome de cetoacidosis et&#237;lica es poco frecuente y suele producirse en pacientes que ingieren etanol cr&#243;nicamente y tienen enfermedad hep&#225;tica &#91;29-32&#93;&#46; Se produce durante periodos de alta ingesta de etanol y baja ingesta de comida&#46; Por lo tanto&#44; es frecuente encontrar acidosis metab&#243;lica con hiato ani&#243;nico elevado y en ocasiones con hiato osmolal tambi&#233;n elevado&#46; La HD es capaz de aclarar eficientemente el etanol de la sangre&#44; pero al ser un procedimiento invasivo su uso no est&#225; recomendado de forma rutinaria&#46; Por otra parte&#44; la HD se ha utilizado s&#243;lo en algunos casos aislados de intoxicaci&#243;n aguda por etanol y gestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La absorci&#243;n de los alcoholes desde el tracto gastrointestinal es r&#225;pida&#44; por tanto el lavado g&#225;strico&#44; la inducci&#243;n del v&#243;mito o el empleo de carb&#243;n activado deben de iniciarse en 30 a 60 minutos para que sean beneficiosos&#46; El tratamiento de la acidosis metab&#243;lica con bicarbonato es una prioridad que adem&#225;s permite incrementar la excreci&#243;n renal de &#225;cido f&#243;rmico y glicolato &#91;15&#44; 33-35&#93;&#46; El bicarbonato puede administrarse por v&#237;a intravenosa o mediante HD&#46; La administraci&#243;n de etanol o fomepizol para retrasar el metabolismo de los alcoholes&#44; metanol y etilenglicol&#44; es una parte integral de la terapia&#46; Aunque nunca haya sido aprobado por la FDA&#44; el etanol se ha utilizado en el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por metanol y etilenglicol durante muchos a&#241;os &#91;11&#44; 20&#44; 28&#44; 36&#93;&#46; El etanol tiene 10 a 20 veces mayor afinidad por la ADH que los otros alcoholes y a una concentraci&#243;n s&#233;rica de 100 mg&#47;dl la inhibe completamente &#91;3&#93;&#46; El fomepizol &#40;4-methylpyrazole&#41; Antizol &#40;Jazz Pharmaceuticals&#44; Palo Alto&#44; CA&#41; tiene aproximadamente 500 a 1000 veces mayor afinidad por la ADH que el etanol y puede inhibir completamente la ADH a una concentraci&#243;n en suero mucho m&#225;s baja &#91;11&#44; 37&#93;&#46; El fomepizol tiene un volumen de distribuci&#243;n de 0&#44;6 a 1 l&#47;kg y una baja uni&#243;n a las prote&#237;nas&#44; se elimina por metabolismo hep&#225;tico y excreci&#243;n renal&#46; Los estudios en humanos han confirmado su efectividad en prevenir el metabolismo del metanol y del etilenglicol a sus productos t&#243;xicos&#44; por lo que est&#225; aprobado en USA por la FDA para el tratamiento de ambas intoxicaciones&#46; El fomepizol es aclarado por HD por lo que la dosis debe incrementarse durante la misma&#46; El problema de su utilizaci&#243;n es la no disponibilidad del mismo en muchos pa&#237;ses y su elevado precio &#40;unos 7800 &#191; por tratamiento&#41; &#91;15&#93;&#46; Por otra parte&#44; un reciente estudio realizado en 20 pacientes tratados con fomepizol y&#47;o etanol no ha podido dilucidar en la pr&#225;ctica la superioridad de uno sobre el otro&#44; por lo que la controversia persiste &#91;37&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El etanol es dializable y cuando se requiere HD debe hacerse un ajuste de las dosis de etanol a administrar&#46; La reducci&#243;n de los niveles de etanol durante la HD puede evitarse incrementando la velocidad de infusi&#243;n o a&#241;adiendo etanol directamente al ba&#241;o de di&#225;lisis &#91;10&#44; 38&#44; 39&#93;&#46; La eficacia de la administraci&#243;n de etanol para inhibir la ADH es mayor cuando la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de etanol es de 100 a 200 mg&#47;dl&#46; Este nivel puede alcanzarse administrando etanol i&#46;v&#46; con el r&#233;gimen siguiente&#58; una dosis de carga de 0&#44;6 g&#47;kg de peso&#44; m&#225;s una dosis horaria de mantenimiento de 66 mg&#47;kg en los no bebedores&#44; 154 mg&#47;kg en bebedores y 240 mg&#47;kg cuando se inicie la HD &#91;3&#93;&#46; Independientemente del modo de administraci&#243;n del etanol&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del mismo debe monitorizarse&#44; siempre que sea posible&#44; puesto que en muchos pacientes se requerir&#225;n ajustes de las dosis&#46; La infusi&#243;n de etanol y la HD deben continuarse hasta alcanzar un nivel s&#233;rico del t&#243;xico suficientemente bajo o su completa desaparici&#243;n&#46; Ante una sospecha cl&#237;nica de intoxicaci&#243;n por estos alcoholes t&#243;xicos&#44; antes incluso de tener la confirmaci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; se debe iniciar el tratamiento lo antes posible con etanol y HD&#46; La HD convencional puede reducir r&#225;pidamente los niveles plasm&#225;ticos de estos alcoholes&#44; as&#237; como los de sus metabolitos t&#243;xicos&#44; corrigiendo simult&#225;neamente los trastornos electrol&#237;ticos y &#225;cido-base&#46; En algunos casos aislados se han utilizado t&#233;cnicas continuas &#91;40&#93;&#44; sin que hasta el momento hayan podido demostrarse resultados superiores a los comunicados con HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La existencia de estudios controlados y aleatorizados ser&#237;a de utilidad para proporcionar gu&#237;as basadas en la evidencia para el tratamiento de las diferentes fases de la intoxicaci&#243;n por alcoholes&#46; Aunque no existen este tipo de estudios controlados que permitan evaluar la utilidad de las diferentes terapias&#44; el trabajo que se publica en este n&#250;mero de NEFROLOGIA &#91;41&#93; pone de manifiesto que la aplicaci&#243;n precoz de t&#233;cnicas de HD que utilizan un ba&#241;o de bicarbonato enriquecido con f&#243;sforo y potasio &#91;39&#44; 41&#44; 42&#93; y dializadores de alta eficacia&#44; consiguen una excelente eliminaci&#243;n de metanol&#44; etanol y etilenglicol&#44; as&#237; como de sus metabolitos t&#243;xicos&#44; produciendo al mismo tiempo una r&#225;pida correcci&#243;n de las alteraciones hidro-electrol&#237;ticas y &#225;cido-base&#46; Las medidas llevadas a cabo en este estudio constituyen una combinaci&#243;n de procedimientos relativamente sencillos y seguros que reducen la morbilidad y la mortalidad&#44; permitiendo disminuir la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el estudio tiene la limitaci&#243;n de contar con un n&#250;mero de pacientes relativamente peque&#241;o&#44; si bien es la mayor serie &#40;de casos procedentes de un &#250;nico centro&#41; hasta ahora comunicada en nuestro pa&#237;s&#46; Teniendo en cuenta que en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido en la Comunidad de Madrid un aumento del n&#250;mero de casos de intoxicaciones por metanol entre inmigrantes que lo consumieron masivamente durante eventos sociales y que fueron derivados a distintos hospitales&#44; ser&#237;a necesario coordinar los protocolos de actuaci&#243;n entre centros&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 161 18 179
2024 Octubre 1633 134 1767
2024 Septiembre 2235 148 2383
2024 Agosto 1558 142 1700
2024 Julio 1698 128 1826
2024 Junio 1684 140 1824
2024 Mayo 1970 174 2144
2024 Abril 2516 168 2684
2024 Marzo 2297 137 2434
2024 Febrero 2090 143 2233
2024 Enero 3730 124 3854
2023 Diciembre 2074 108 2182
2023 Noviembre 2701 176 2877
2023 Octubre 2702 166 2868
2023 Septiembre 2669 156 2825
2023 Agosto 1928 92 2020
2023 Julio 1920 112 2032
2023 Junio 2004 111 2115
2023 Mayo 2798 152 2950
2023 Abril 1949 109 2058
2023 Marzo 2310 137 2447
2023 Febrero 1894 118 2012
2023 Enero 1280 121 1401
2022 Diciembre 877 93 970
2022 Noviembre 1755 162 1917
2022 Octubre 1720 134 1854
2022 Septiembre 1172 139 1311
2022 Agosto 1056 117 1173
2022 Julio 951 111 1062
2022 Junio 1001 138 1139
2022 Mayo 1276 138 1414
2022 Abril 1190 160 1350
2022 Marzo 1192 129 1321
2022 Febrero 1038 108 1146
2022 Enero 779 105 884
2021 Diciembre 770 109 879
2021 Noviembre 914 143 1057
2021 Octubre 817 137 954
2021 Septiembre 688 74 762
2021 Agosto 487 95 582
2021 Julio 493 91 584
2021 Junio 517 70 587
2021 Mayo 663 105 768
2021 Abril 1495 175 1670
2021 Marzo 788 70 858
2021 Febrero 568 73 641
2021 Enero 465 67 532
2020 Diciembre 478 58 536
2020 Noviembre 652 66 718
2020 Octubre 525 47 572
2020 Septiembre 606 58 664
2020 Agosto 430 46 476
2020 Julio 487 54 541
2020 Junio 499 62 561
2020 Mayo 650 55 705
2020 Abril 718 72 790
2020 Marzo 508 46 554
2020 Febrero 422 51 473
2020 Enero 363 54 417
2019 Diciembre 484 38 522
2019 Noviembre 457 52 509
2019 Octubre 539 57 596
2019 Septiembre 517 70 587
2019 Agosto 461 80 541
2019 Julio 458 38 496
2019 Junio 355 69 424
2019 Mayo 378 58 436
2019 Abril 371 75 446
2019 Marzo 201 39 240
2019 Febrero 126 57 183
2019 Enero 104 31 135
2018 Diciembre 150 40 190
2018 Noviembre 207 40 247
2018 Octubre 199 42 241
2018 Septiembre 160 27 187
2018 Agosto 119 28 147
2018 Julio 96 30 126
2018 Junio 107 23 130
2018 Mayo 167 19 186
2018 Abril 139 12 151
2018 Marzo 112 10 122
2018 Febrero 113 7 120
2018 Enero 104 10 114
2017 Diciembre 98 10 108
2017 Noviembre 155 29 184
2017 Octubre 112 9 121
2017 Septiembre 87 19 106
2017 Agosto 84 18 102
2017 Julio 59 13 72
2017 Junio 89 16 105
2017 Mayo 89 24 113
2017 Abril 89 32 121
2017 Marzo 71 14 85
2017 Febrero 80 11 91
2017 Enero 63 16 79
2016 Diciembre 125 14 139
2016 Noviembre 160 18 178
2016 Octubre 169 11 180
2016 Septiembre 227 12 239
2016 Agosto 325 15 340
2016 Julio 278 20 298
2016 Junio 185 0 185
2016 Mayo 190 0 190
2016 Abril 146 0 146
2016 Marzo 140 0 140
2016 Febrero 144 0 144
2016 Enero 165 0 165
2015 Diciembre 177 0 177
2015 Noviembre 163 0 163
2015 Octubre 164 0 164
2015 Septiembre 155 0 155
2015 Agosto 133 0 133
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