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&#40;1&#41;&#46; A pesar de su bajo peso molecular &#40;1449 kDa&#41;&#44; la vancomicina no se elimina por hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; convencional con membranas de bajo flujo&#44; tales como cuprof&#225;n&#44; pero su eliminaci&#243;n aumenta cuando se utilizan filtros de alta permeabilidad&#44; como polisulfona&#44; poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato&#46; La monitorizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos del f&#225;rmaco permite asegurar los niveles terap&#233;uticos &#40;5-10 mcg&#47;dl&#41;&#44; evitando niveles t&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la alta tasa de infecciones por Staphylococcus &#40;St&#41; Aureus&#44; frecuentemente meticilin-resistentes&#44; y en muchas ocasiones relacionadas con el acceso vascular &#40;2&#41;&#44; este antibi&#243;tico es utilizado ampliamente en pacientes en HD&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n la pauta cl&#225;sica de administraci&#243;n&#44; la dosificaci&#243;n es sencilla&#44; dado que se infunde al final de la sesi&#243;n de di&#225;lisis y no precisa dosis en el per&#237;odo interdial&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; su uso no siempre se acompa&#241;a de la erradicaci&#243;n del germen&#44; incluso en casos en los cuales los antibiogramas muestran la sensibilidad del microorganismo al f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo&#44; realizamos un estudio con el objetivo de valorar si esta pauta cl&#225;sica consistente en la&#160;administraci&#243;n de 1000 mg IV de vancomicina durante la &#250;ltima hora de la sesi&#243;n de HD es efectiva para mantener niveles terap&#233;uticos&#160;del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio de intervenci&#243;n cuasiexperimental sin grupo control en el que se incluyeron todos los pacientes en HD tratados con vancomicina entre el 15 de febrero de 2006 y el 14 de febrero de 2007&#44; independientemente del motivo del tratamiento &#40;terap&#233;utico o profil&#225;ctico&#41;&#44; de la edad y de la comorbilidad asociada&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que hab&#237;an recibido dosis previas del f&#225;rmaco en los 30 d&#237;as previos&#46;&#160;Se administr&#243; 1 gramo IV&#44; diluido en 250 cc de suero fisiol&#243;gico&#44; infundido por la rama venosa&#44; durante la &#250;ltima hora de la sesi&#243;n de HD y se determinaron los niveles plasm&#225;ticos del antibi&#243;tico antes y despu&#233;s de la sesi&#243;n siguiente &#40;preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> y postHD<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y antes de la 2&#170; sesi&#243;n posterior &#40;preHD<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;&#160;Se consideraron concentraciones plasm&#225;ticas &#243;ptimas entre 5-10 microgramos&#47;ml&#46; En todos los casos se realiz&#243; HD convencional con ba&#241;o de bicarbonato con un flujo sangu&#237;neo de 300 ml&#47;minuto y de l&#237;quido de di&#225;lisis de 500 ml&#47;minuto&#44; y en ning&#250;n paciente se realizaron t&#233;cnicas especiales &#40;hemodiafiltraci&#243;n&#44; hemodi&#225;lisis on-line&#44; hemofiltraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de los niveles se realiz&#243; mediante una t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis de polarizaci&#243;n de fluorescencia &#40;FPIA&#41;&#44; mediante el sistema AxSYM Vancomycin II<span class="elsevierStyleSup">&#226;</span> &#40;Abbott Laboratorios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; peso seco&#44; membrana y superficie del dializador y Kt&#47;V semanal &#40;en pacientes con diuresis residual se realiz&#243; Kt&#47;V total&#41;&#46; Se calcularon los mg del f&#225;rmaco por kg de peso que correspond&#237;an a la dosis total de 1000 mg&#46; Se revisaron las historias cl&#237;nicas y las bases de datos del laboratorio de microbiolog&#237;a para valorar el motivo de administraci&#243;n del antibi&#243;tico &#40;profil&#225;ctico vs terap&#233;utico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan los datos como medias y desviaciones est&#225;ndar para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas&#46; Los intervalos de confianza est&#225;n calculados al 95&#37; de confianza&#46; Las pruebas estad&#237;sticas utilizadas fueron la test Chi Cuadrado para comparar las variables cualitativas dentro de los grupos en las fases PreHD<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; PostHD<span class="elsevierStyleInf">1 </span>y PreHD<span class="elsevierStyleInf">2 </span>y los tests no param&#233;tricos de Mann Whitney&#44; Wilcoxon&#44; test de la mediana y Chi Cuadrado de McNemar para datos apareados para comparar entre fases&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 33 pacientes&#44; 28 en HD alterna de 240 minutos 3 veces por semana&#44; y 5 en HD diaria de 135 minutos de duraci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo grupo fue desestimado debido al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#46; De los 28 pacientes incluidos&#44; 5 presentaban 3 estudios y 5 presentaban 2&#44; y el resto 1&#44; lo que supone un total de 43 estudios&#46; Como ya se coment&#243; anteriormente&#44; en aquellos casos en los que hubo m&#225;s de un estudio&#44; el intervalo entre las dosis de vancomicina fue superior a un mes para evitar interferencias en los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 43 muestras&#44; 19 eran hombres &#40;44&#44;2&#37;&#41; y 24 mujeres &#40;55&#44;8&#37;&#41;&#44; con edad media de 70&#160;a&#241;os &#40;IC&#58; 67&#44;5&#59;72&#44;6&#41;&#46; El 74&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;an m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; y el 20&#44;9&#37; m&#225;s de 75 a&#241;os&#46; La dosis de 1000 mg correspond&#237;an a &#62; 15 mg&#47;kg de peso en 31 casos &#40;72&#44;1&#37;&#41; y &#60; 15 mg&#47;kg en 12 &#40;27&#44;9&#37;&#41; &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los dializadores&#44; el 44&#44;2&#37; se dializaban con poli&#233;tersulfona de 1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie con coeficiente de ultrafiltraci&#243;n &#40;KUF&#41; de 72ml&#47;h&#47;mmHg &#40;PES-AP&#41;&#44; el 7&#37; con eval de 1&#44;3 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con KUF de 11&#44;1 ml&#47;h&#47;mmHg &#40;EVAL&#41;&#44; el 32&#44;5&#37; con poli&#233;tersulfona de 1&#44;68 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con KUF de 20 ml&#47;h&#47;mmHg &#40;PES-BP&#41; y el 16&#44;3&#37; con poliacrilonitrilo de 1&#44;4 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con KUF de 50 ml&#47;h&#47;mmHg &#40;PAN&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles plasm&#225;ticos medios de vancomicina preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> fueron 7&#44;06 mcg&#47;ml&#44; sin diferencias entre ambos sexos y con niveles m&#225;s elevados en pacientes &#60; 65 a&#241;os y menores en los &#62; 75 a&#241;os&#44; encontr&#225;ndose el 16&#44;3&#37; de las determinaciones por debajo del rango terap&#233;utico &#40;Tabla II&#41;&#46; Cuando se compar&#243; aquellos que hab&#237;an recibido una dosis &#62; 15 mg&#47;kg de peso y &#60; 15 mg&#47;kg&#44; los valores fueron 7&#44;5 y 6&#44;0 mcg&#47;ml respectivamente&#44; aunque no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; De los que recibieron &#62; 15 mg&#47;kg&#44; el 6&#44;45&#37; se encontraban en niveles infraterap&#233;uticos&#44; mientras que esta cifra era de 41&#44;67&#37; en los que la dosis era &#60; 15 mg&#47;kg &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; En lo que se refiere a los distintos dializadores&#44; se desestim&#243; EVAL debido al escaso tama&#241;o de la muestra&#46; Los niveles m&#225;s bajos se observaron en los pacientes dializados con PES-AP &#40;5&#44;95 mcg&#47;ml&#41; y los m&#225;s elevados con PES-BP &#40;7&#44;27 mcg&#47;ml&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo ligeramente m&#225;s bajos los de PAN &#40;7&#44;11 mcg&#47;ml&#46; Ning&#250;n paciente dializado con PES-BP se encontr&#243; por debajo del rango terap&#233;utico&#44; frente a casi una tercera parte de los que usaban PES-AP &#40;31&#44;58&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos los valores postHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;tabla III&#41; observamos que en todos los casos&#44; tanto la media como los que recib&#237;an &#62; 15 mg&#47;kg y &#60; 15 mg&#47;kg&#44; y en todos los dializadores&#44; los niveles se encontraban por debajo del rango &#243;ptimo&#46; En lo que respecta al porcentaje de pacientes&#44; 2&#47;3 presentaban niveles infraterap&#233;uticos&#46; Lo mismo sucedi&#243; con los niveles preHD<span class="elsevierStyleInf">2 </span>&#40;tabla IV&#41;&#46; En la tabla V se resumen los datos preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; postHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> y preHD<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">La vancomicina es un antibi&#243;tico ampliamente utilizado en las unidades de HD debido a la alta tasa de infecciones&#44; en su mayor&#237;a relacionadas con el acceso vascular&#44; provocadas por microorganismos Gram-positivos&#44; fundamentalmente St&#46; Aureus &#40;2&#41;&#46; Es el tratamiento emp&#237;rico de elecci&#243;n en este tipo de pacientes&#44; generalmente asociada a gentamicina&#44; con la cual presenta un efecto sin&#233;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; la dosis para pacientes con IR en HD era de 1 gramo &#243; 20 mg&#47;kg cada 7-10 d&#237;as&#46; Pero en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la introducci&#243;n de nuevas membranas de di&#225;lisis con mayor permeabilidad y el uso de t&#233;cnicas dial&#237;ticas m&#225;s eficaces&#44; con mayor aclaramiento de sustancias&#44; entre ellas los f&#225;rmacos&#44; hace que esta pauta de administraci&#243;n no sea adecuada&#46; Por ello es importante conocer con seguridad si las dosis administradas consiguen concentraciones plasm&#225;ticas del antibi&#243;tico dentro del rango terap&#233;utico &#40;5-10 mcg&#47;dl&#41; para asegurar una terapia adecuada&#44; evitando los efectos secundarios a niveles elevados y la ineficacia producida por niveles subterap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; tras una dosis de 1000 mg de vancomicina administrada durante la &#250;ltima hora de una sesi&#243;n de HD&#44; a las 44 horas &#40;antes de la sesi&#243;n siguiente&#41;&#44; el nivel medio fue de 7&#44;06 mg&#47;l&#44; cayendo durante la realizaci&#243;n de la misma a 4&#44;44 mg&#47;l&#44; un 37&#37;&#46; Del mismo modo&#44; un 16&#37; de los pacientes se encontraban inicialmente por debajo del rango terap&#233;utico y al final de la sesi&#243;n la cifra ascend&#237;a a 62&#44;8&#37;&#46; Es decir&#44; casi dos tercios de los pacientes no presentaban niveles adecuados tras una sesi&#243;n de HD a las 48 horas de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Estas cifras son inferiores a las descritas por el grupo de Bravo y cols &#40;3&#41;&#44; que alcanzan el 83&#37;&#44; aunque en pacientes con t&#233;cnicas especiales&#44; HD On-line o AFB&#46; Si&#44; adem&#225;s&#44; el m&#233;todo utilizado para medir los niveles del antibi&#243;tico &#40;FPIA&#41; sobreestima los niveles reales del f&#225;rmaco &#40;4&#41;&#44; las concentraciones del mismo ser&#237;an inferiores&#44; con lo que el porcentaje de pacientes en rango infraterap&#233;utico ser&#237;a a&#250;n m&#225;s elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consonancia con otros autores que no encuentran diferencias en la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco entre las distintas membranas en HD de alto flujo &#40;5-7&#41;&#44; nosotros tambi&#233;n observamos niveles similares postHD en los 3 tipos de membranas utilizadas&#44; aunque los valores preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> fueron significativamente m&#225;s bajos en el grupo dializado con polisulfona de alta permeabilidad&#44; lo que puede ponerse en relaci&#243;n con el porcentaje de f&#225;rmaco aclarado durante la administraci&#243;n del antibi&#243;tico en la &#250;ltima hora de la sesi&#243;n anterior&#46; En este sentido&#44; Scott y cols &#40;8&#41; ponen de manifiesto que la administraci&#243;n de vancomicina durante la &#250;ltima hora de HD se acompa&#241;a de niveles m&#225;s bajos que si se administra despu&#233;s de la di&#225;lisis&#44; tanto en pacientes que utilizan membranas de triacetato de celulosa como los que se dializan con acetato de celulosa&#46; Respecto a esto&#44; Foote y cols &#40;9&#41; demuestran un descenso del 46&#37; del f&#225;rmaco durante una sesi&#243;n de HD con polisulfona de alta permeabilidad&#46; Igualmente&#44; DeSoi y cols encuentran que tras la administraci&#243;n de 1 gramo iv se elimina durante la HD un 43&#37; con membranas de triacetato de celulosa y polisulfona&#44; un 35&#37; con poliacrilonitrilo y s&#243;lo un 6&#37; con cuprof&#225;n&#46; Del mismo modo&#44; el grupo de Torras y cols &#40;10&#41; refiere un aclaramiento de vancomicina de 9&#44;7 ml&#47;min en un grupo de 8 pacientes dializados con cuprof&#225;n&#44; aumentando a 58&#44;4 ml&#47;min en ese mismo grupo de pacientes dializados con poliacrilonitrilo&#46; Tambi&#233;n Quale y cols encuentran que los niveles de vancomicina potHD son un 63&#37; de los niveles preHD en 6 pacientes en HD cr&#243;nica dializados con poliacrilonitrilo &#40;11&#41;&#46; En una revisi&#243;n cl&#237;nica de varios estudios en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; Launay-Vacher y cols &#40;12&#41; concluyen que la vancomicina no se dializa de forma significativa cuando se usan membranas de bajo flujo como cuprof&#225;n&#44; pero s&#237; cuando se utilizan membranas de alto flujo como polisulfona&#44; poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha referido que las concentraciones de vancomicina disminuyen bruscamente durante la sesi&#243;n de HD&#44; posteriormente aumentan al finalizar la misma&#44; durante 3-6 horas&#44; por el efecto rebote&#46; Este rebote es debido a la liberaci&#243;n del f&#225;rmaco fijado a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y es variable&#46; Para algunos autores se sit&#250;a en un 16&#37; &#40;13&#41;&#44; mientras que otros encuentran cifras superiores&#46; As&#237; Pollard y cols &#40;14&#41; encuentran un rebote de 36&#37; en pacientes tratados con polisulfona&#44; DeSoi y cols &#40;5&#41; muestran un 19&#37; en pacientes con triacetato de celulosa&#44; poliacrilonitrilo y polisulfona&#44; y Bravo y cols &#40;3&#41; refieren un 21&#37; utilizando poliacrilonitrilo y polisulfona&#46; Nosotros no hemos realizado determinaciones a las 2 horas postHD&#44; pero teniendo en cuenta que las concentraciones podr&#237;an ser un 70&#37; de las preHD ser&#237;an de 4&#44;95 mcg&#47;ml&#44; por lo que en cualquier caso se encontrar&#237;an por debajo del rango terap&#233;utico&#44; como se confirma&#44; adem&#225;s&#44; en los niveles previos a la siguiente sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En coincidencia con otros autores&#44; &#40;3&#41; tampoco en nuestro estudio se ha encontrado correlaci&#243;n entre los niveles de vancomicina y el Kt&#47;V&#44; aunque el grupo de Scott y cols &#40;8&#41; demuestra que en pacientes dializados con triacetato de celulosa el descenso del f&#225;rmaco s&#237; se correlaciona con el Kt&#47;V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya antes ha sido descrita la inconveniencia de una dosis de 1g cada 7-10 d&#237;as en pacientes en t&#233;cnicas especiales&#44; y tambi&#233;n la eliminaci&#243;n del antibi&#243;tico cuando se utilizan membranas de alto flujo &#40;poliacrilonitrilo&#44; polimetilmetacrilato o polisulfona&#41; &#40;12&#41;&#46; Nuestro trabajo corrobora estos datos&#46; Zoer y cols &#40;7&#41; recomiendan una dosis de carga de 1 gramo IV seguida de 500 mg despu&#233;s de cada sesi&#243;n de HD y el grupo de Barth y cols &#40;15&#41; proponen una dosis de carga de 20 mg&#47;kg con la misma dosis de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan m&#225;s estudios que ayuden a consensuar la pauta de administraci&#243;n de vancomicina m&#225;s adecuada para pacientes con IR cr&#243;nica en HD&#44; adapt&#225;ndose a las nuevas t&#233;cnicas y membranas de di&#225;lisis&#46; Mientras tanto&#44; deben monitorizarse los niveles plasm&#225;ticos del f&#225;rmaco en estos pacientes para evitar concentraciones subterap&#233;uticas&#46;</p>"
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Dosificación de vancomicina en pacientes en hemodiálisis
Vancomycin dosing in hemodialysis patients
INÉS CASTELLANOa, PETRA Mª GONZÁLEZ CASTILLOa, ADELARDO COVARSÍa, JOSÉ MARTÍNEZ SÁNCHEZa, MIGUEL ÁNGEL SUÁREZ SANTISTEBANa, SANDRA GALLEGOa, NICOLÁS MARIGLIANOa
a S. NEFROLOGÍA, HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCÁNTARA, CÁCERES, CÁCERES, ESPAÑA,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">La vancomicina es un antibi&#243;tico producido por Streptomices orientalis&#44; un actinomiceto aislado de muestras de suelo en Indonesia y la India&#46; Consiste en un glicop&#233;ptido con acci&#243;n bactericida que act&#250;a inhibiendo la s&#237;ntesis del peptidoglicano de la pared celular&#46; Se absorbe mal por v&#237;a oral&#44; excret&#225;ndose grandes cantidades a trav&#233;s de las heces&#46; Despu&#233;s de la administraci&#243;n intravenosa &#40;IV&#41;&#44; en personas con funci&#243;n renal normal&#44; se une a prote&#237;nas plasm&#225;ticas en un 10-55&#37;&#44; elimin&#225;ndose de forma inalterada por filtraci&#243;n glomerular en un 80&#37;&#44; con una vida media de 6-8 horas&#46; En pacientes con insuficiencia renal &#40;IR&#41; avanzada&#44; la vida media puede alcanzar las 150-250 horas&#44; y la uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas es del 18&#37; &#40;1&#41;&#46; A pesar de su bajo peso molecular &#40;1449 kDa&#41;&#44; la vancomicina no se elimina por hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; convencional con membranas de bajo flujo&#44; tales como cuprof&#225;n&#44; pero su eliminaci&#243;n aumenta cuando se utilizan filtros de alta permeabilidad&#44; como polisulfona&#44; poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato&#46; La monitorizaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos del f&#225;rmaco permite asegurar los niveles terap&#233;uticos &#40;5-10 mcg&#47;dl&#41;&#44; evitando niveles t&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la alta tasa de infecciones por Staphylococcus &#40;St&#41; Aureus&#44; frecuentemente meticilin-resistentes&#44; y en muchas ocasiones relacionadas con el acceso vascular &#40;2&#41;&#44; este antibi&#243;tico es utilizado ampliamente en pacientes en HD&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n la pauta cl&#225;sica de administraci&#243;n&#44; la dosificaci&#243;n es sencilla&#44; dado que se infunde al final de la sesi&#243;n de di&#225;lisis y no precisa dosis en el per&#237;odo interdial&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; su uso no siempre se acompa&#241;a de la erradicaci&#243;n del germen&#44; incluso en casos en los cuales los antibiogramas muestran la sensibilidad del microorganismo al f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por este motivo&#44; realizamos un estudio con el objetivo de valorar si esta pauta cl&#225;sica consistente en la&#160;administraci&#243;n de 1000 mg IV de vancomicina durante la &#250;ltima hora de la sesi&#243;n de HD es efectiva para mantener niveles terap&#233;uticos&#160;del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio de intervenci&#243;n cuasiexperimental sin grupo control en el que se incluyeron todos los pacientes en HD tratados con vancomicina entre el 15 de febrero de 2006 y el 14 de febrero de 2007&#44; independientemente del motivo del tratamiento &#40;terap&#233;utico o profil&#225;ctico&#41;&#44; de la edad y de la comorbilidad asociada&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que hab&#237;an recibido dosis previas del f&#225;rmaco en los 30 d&#237;as previos&#46;&#160;Se administr&#243; 1 gramo IV&#44; diluido en 250 cc de suero fisiol&#243;gico&#44; infundido por la rama venosa&#44; durante la &#250;ltima hora de la sesi&#243;n de HD y se determinaron los niveles plasm&#225;ticos del antibi&#243;tico antes y despu&#233;s de la sesi&#243;n siguiente &#40;preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> y postHD<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y antes de la 2&#170; sesi&#243;n posterior &#40;preHD<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;&#160;Se consideraron concentraciones plasm&#225;ticas &#243;ptimas entre 5-10 microgramos&#47;ml&#46; En todos los casos se realiz&#243; HD convencional con ba&#241;o de bicarbonato con un flujo sangu&#237;neo de 300 ml&#47;minuto y de l&#237;quido de di&#225;lisis de 500 ml&#47;minuto&#44; y en ning&#250;n paciente se realizaron t&#233;cnicas especiales &#40;hemodiafiltraci&#243;n&#44; hemodi&#225;lisis on-line&#44; hemofiltraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de los niveles se realiz&#243; mediante una t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis de polarizaci&#243;n de fluorescencia &#40;FPIA&#41;&#44; mediante el sistema AxSYM Vancomycin II<span class="elsevierStyleSup">&#226;</span> &#40;Abbott Laboratorios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valoraron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; peso seco&#44; membrana y superficie del dializador y Kt&#47;V semanal &#40;en pacientes con diuresis residual se realiz&#243; Kt&#47;V total&#41;&#46; Se calcularon los mg del f&#225;rmaco por kg de peso que correspond&#237;an a la dosis total de 1000 mg&#46; Se revisaron las historias cl&#237;nicas y las bases de datos del laboratorio de microbiolog&#237;a para valorar el motivo de administraci&#243;n del antibi&#243;tico &#40;profil&#225;ctico vs terap&#233;utico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan los datos como medias y desviaciones est&#225;ndar para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas&#46; Los intervalos de confianza est&#225;n calculados al 95&#37; de confianza&#46; Las pruebas estad&#237;sticas utilizadas fueron la test Chi Cuadrado para comparar las variables cualitativas dentro de los grupos en las fases PreHD<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; PostHD<span class="elsevierStyleInf">1 </span>y PreHD<span class="elsevierStyleInf">2 </span>y los tests no param&#233;tricos de Mann Whitney&#44; Wilcoxon&#44; test de la mediana y Chi Cuadrado de McNemar para datos apareados para comparar entre fases&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 33 pacientes&#44; 28 en HD alterna de 240 minutos 3 veces por semana&#44; y 5 en HD diaria de 135 minutos de duraci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo grupo fue desestimado debido al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#46; De los 28 pacientes incluidos&#44; 5 presentaban 3 estudios y 5 presentaban 2&#44; y el resto 1&#44; lo que supone un total de 43 estudios&#46; Como ya se coment&#243; anteriormente&#44; en aquellos casos en los que hubo m&#225;s de un estudio&#44; el intervalo entre las dosis de vancomicina fue superior a un mes para evitar interferencias en los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las 43 muestras&#44; 19 eran hombres &#40;44&#44;2&#37;&#41; y 24 mujeres &#40;55&#44;8&#37;&#41;&#44; con edad media de 70&#160;a&#241;os &#40;IC&#58; 67&#44;5&#59;72&#44;6&#41;&#46; El 74&#44;4&#37; de los pacientes ten&#237;an m&#225;s de 65 a&#241;os&#44; y el 20&#44;9&#37; m&#225;s de 75 a&#241;os&#46; La dosis de 1000 mg correspond&#237;an a &#62; 15 mg&#47;kg de peso en 31 casos &#40;72&#44;1&#37;&#41; y &#60; 15 mg&#47;kg en 12 &#40;27&#44;9&#37;&#41; &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los dializadores&#44; el 44&#44;2&#37; se dializaban con poli&#233;tersulfona de 1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie con coeficiente de ultrafiltraci&#243;n &#40;KUF&#41; de 72ml&#47;h&#47;mmHg &#40;PES-AP&#41;&#44; el 7&#37; con eval de 1&#44;3 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con KUF de 11&#44;1 ml&#47;h&#47;mmHg &#40;EVAL&#41;&#44; el 32&#44;5&#37; con poli&#233;tersulfona de 1&#44;68 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con KUF de 20 ml&#47;h&#47;mmHg &#40;PES-BP&#41; y el 16&#44;3&#37; con poliacrilonitrilo de 1&#44;4 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con KUF de 50 ml&#47;h&#47;mmHg &#40;PAN&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles plasm&#225;ticos medios de vancomicina preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> fueron 7&#44;06 mcg&#47;ml&#44; sin diferencias entre ambos sexos y con niveles m&#225;s elevados en pacientes &#60; 65 a&#241;os y menores en los &#62; 75 a&#241;os&#44; encontr&#225;ndose el 16&#44;3&#37; de las determinaciones por debajo del rango terap&#233;utico &#40;Tabla II&#41;&#46; Cuando se compar&#243; aquellos que hab&#237;an recibido una dosis &#62; 15 mg&#47;kg de peso y &#60; 15 mg&#47;kg&#44; los valores fueron 7&#44;5 y 6&#44;0 mcg&#47;ml respectivamente&#44; aunque no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; De los que recibieron &#62; 15 mg&#47;kg&#44; el 6&#44;45&#37; se encontraban en niveles infraterap&#233;uticos&#44; mientras que esta cifra era de 41&#44;67&#37; en los que la dosis era &#60; 15 mg&#47;kg &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; En lo que se refiere a los distintos dializadores&#44; se desestim&#243; EVAL debido al escaso tama&#241;o de la muestra&#46; Los niveles m&#225;s bajos se observaron en los pacientes dializados con PES-AP &#40;5&#44;95 mcg&#47;ml&#41; y los m&#225;s elevados con PES-BP &#40;7&#44;27 mcg&#47;ml&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo ligeramente m&#225;s bajos los de PAN &#40;7&#44;11 mcg&#47;ml&#46; Ning&#250;n paciente dializado con PES-BP se encontr&#243; por debajo del rango terap&#233;utico&#44; frente a casi una tercera parte de los que usaban PES-AP &#40;31&#44;58&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos los valores postHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;tabla III&#41; observamos que en todos los casos&#44; tanto la media como los que recib&#237;an &#62; 15 mg&#47;kg y &#60; 15 mg&#47;kg&#44; y en todos los dializadores&#44; los niveles se encontraban por debajo del rango &#243;ptimo&#46; En lo que respecta al porcentaje de pacientes&#44; 2&#47;3 presentaban niveles infraterap&#233;uticos&#46; Lo mismo sucedi&#243; con los niveles preHD<span class="elsevierStyleInf">2 </span>&#40;tabla IV&#41;&#46; En la tabla V se resumen los datos preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; postHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> y preHD<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">La vancomicina es un antibi&#243;tico ampliamente utilizado en las unidades de HD debido a la alta tasa de infecciones&#44; en su mayor&#237;a relacionadas con el acceso vascular&#44; provocadas por microorganismos Gram-positivos&#44; fundamentalmente St&#46; Aureus &#40;2&#41;&#46; Es el tratamiento emp&#237;rico de elecci&#243;n en este tipo de pacientes&#44; generalmente asociada a gentamicina&#44; con la cual presenta un efecto sin&#233;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44; la dosis para pacientes con IR en HD era de 1 gramo &#243; 20 mg&#47;kg cada 7-10 d&#237;as&#46; Pero en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la introducci&#243;n de nuevas membranas de di&#225;lisis con mayor permeabilidad y el uso de t&#233;cnicas dial&#237;ticas m&#225;s eficaces&#44; con mayor aclaramiento de sustancias&#44; entre ellas los f&#225;rmacos&#44; hace que esta pauta de administraci&#243;n no sea adecuada&#46; Por ello es importante conocer con seguridad si las dosis administradas consiguen concentraciones plasm&#225;ticas del antibi&#243;tico dentro del rango terap&#233;utico &#40;5-10 mcg&#47;dl&#41; para asegurar una terapia adecuada&#44; evitando los efectos secundarios a niveles elevados y la ineficacia producida por niveles subterap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; tras una dosis de 1000 mg de vancomicina administrada durante la &#250;ltima hora de una sesi&#243;n de HD&#44; a las 44 horas &#40;antes de la sesi&#243;n siguiente&#41;&#44; el nivel medio fue de 7&#44;06 mg&#47;l&#44; cayendo durante la realizaci&#243;n de la misma a 4&#44;44 mg&#47;l&#44; un 37&#37;&#46; Del mismo modo&#44; un 16&#37; de los pacientes se encontraban inicialmente por debajo del rango terap&#233;utico y al final de la sesi&#243;n la cifra ascend&#237;a a 62&#44;8&#37;&#46; Es decir&#44; casi dos tercios de los pacientes no presentaban niveles adecuados tras una sesi&#243;n de HD a las 48 horas de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Estas cifras son inferiores a las descritas por el grupo de Bravo y cols &#40;3&#41;&#44; que alcanzan el 83&#37;&#44; aunque en pacientes con t&#233;cnicas especiales&#44; HD On-line o AFB&#46; Si&#44; adem&#225;s&#44; el m&#233;todo utilizado para medir los niveles del antibi&#243;tico &#40;FPIA&#41; sobreestima los niveles reales del f&#225;rmaco &#40;4&#41;&#44; las concentraciones del mismo ser&#237;an inferiores&#44; con lo que el porcentaje de pacientes en rango infraterap&#233;utico ser&#237;a a&#250;n m&#225;s elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consonancia con otros autores que no encuentran diferencias en la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco entre las distintas membranas en HD de alto flujo &#40;5-7&#41;&#44; nosotros tambi&#233;n observamos niveles similares postHD en los 3 tipos de membranas utilizadas&#44; aunque los valores preHD<span class="elsevierStyleInf">1</span> fueron significativamente m&#225;s bajos en el grupo dializado con polisulfona de alta permeabilidad&#44; lo que puede ponerse en relaci&#243;n con el porcentaje de f&#225;rmaco aclarado durante la administraci&#243;n del antibi&#243;tico en la &#250;ltima hora de la sesi&#243;n anterior&#46; En este sentido&#44; Scott y cols &#40;8&#41; ponen de manifiesto que la administraci&#243;n de vancomicina durante la &#250;ltima hora de HD se acompa&#241;a de niveles m&#225;s bajos que si se administra despu&#233;s de la di&#225;lisis&#44; tanto en pacientes que utilizan membranas de triacetato de celulosa como los que se dializan con acetato de celulosa&#46; Respecto a esto&#44; Foote y cols &#40;9&#41; demuestran un descenso del 46&#37; del f&#225;rmaco durante una sesi&#243;n de HD con polisulfona de alta permeabilidad&#46; Igualmente&#44; DeSoi y cols encuentran que tras la administraci&#243;n de 1 gramo iv se elimina durante la HD un 43&#37; con membranas de triacetato de celulosa y polisulfona&#44; un 35&#37; con poliacrilonitrilo y s&#243;lo un 6&#37; con cuprof&#225;n&#46; Del mismo modo&#44; el grupo de Torras y cols &#40;10&#41; refiere un aclaramiento de vancomicina de 9&#44;7 ml&#47;min en un grupo de 8 pacientes dializados con cuprof&#225;n&#44; aumentando a 58&#44;4 ml&#47;min en ese mismo grupo de pacientes dializados con poliacrilonitrilo&#46; Tambi&#233;n Quale y cols encuentran que los niveles de vancomicina potHD son un 63&#37; de los niveles preHD en 6 pacientes en HD cr&#243;nica dializados con poliacrilonitrilo &#40;11&#41;&#46; En una revisi&#243;n cl&#237;nica de varios estudios en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; Launay-Vacher y cols &#40;12&#41; concluyen que la vancomicina no se dializa de forma significativa cuando se usan membranas de bajo flujo como cuprof&#225;n&#44; pero s&#237; cuando se utilizan membranas de alto flujo como polisulfona&#44; poliacrilonitrilo o polimetilmetacrilato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha referido que las concentraciones de vancomicina disminuyen bruscamente durante la sesi&#243;n de HD&#44; posteriormente aumentan al finalizar la misma&#44; durante 3-6 horas&#44; por el efecto rebote&#46; Este rebote es debido a la liberaci&#243;n del f&#225;rmaco fijado a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y es variable&#46; Para algunos autores se sit&#250;a en un 16&#37; &#40;13&#41;&#44; mientras que otros encuentran cifras superiores&#46; As&#237; Pollard y cols &#40;14&#41; encuentran un rebote de 36&#37; en pacientes tratados con polisulfona&#44; DeSoi y cols &#40;5&#41; muestran un 19&#37; en pacientes con triacetato de celulosa&#44; poliacrilonitrilo y polisulfona&#44; y Bravo y cols &#40;3&#41; refieren un 21&#37; utilizando poliacrilonitrilo y polisulfona&#46; Nosotros no hemos realizado determinaciones a las 2 horas postHD&#44; pero teniendo en cuenta que las concentraciones podr&#237;an ser un 70&#37; de las preHD ser&#237;an de 4&#44;95 mcg&#47;ml&#44; por lo que en cualquier caso se encontrar&#237;an por debajo del rango terap&#233;utico&#44; como se confirma&#44; adem&#225;s&#44; en los niveles previos a la siguiente sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En coincidencia con otros autores&#44; &#40;3&#41; tampoco en nuestro estudio se ha encontrado correlaci&#243;n entre los niveles de vancomicina y el Kt&#47;V&#44; aunque el grupo de Scott y cols &#40;8&#41; demuestra que en pacientes dializados con triacetato de celulosa el descenso del f&#225;rmaco s&#237; se correlaciona con el Kt&#47;V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya antes ha sido descrita la inconveniencia de una dosis de 1g cada 7-10 d&#237;as en pacientes en t&#233;cnicas especiales&#44; y tambi&#233;n la eliminaci&#243;n del antibi&#243;tico cuando se utilizan membranas de alto flujo &#40;poliacrilonitrilo&#44; polimetilmetacrilato o polisulfona&#41; &#40;12&#41;&#46; Nuestro trabajo corrobora estos datos&#46; Zoer y cols &#40;7&#41; recomiendan una dosis de carga de 1 gramo IV seguida de 500 mg despu&#233;s de cada sesi&#243;n de HD y el grupo de Barth y cols &#40;15&#41; proponen una dosis de carga de 20 mg&#47;kg con la misma dosis de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan m&#225;s estudios que ayuden a consensuar la pauta de administraci&#243;n de vancomicina m&#225;s adecuada para pacientes con IR cr&#243;nica en HD&#44; adapt&#225;ndose a las nuevas t&#233;cnicas y membranas de di&#225;lisis&#46; Mientras tanto&#44; deben monitorizarse los niveles plasm&#225;ticos del f&#225;rmaco en estos pacientes para evitar concentraciones subterap&#233;uticas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 1692 116 1808
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2023 Enero 802 138 940
2022 Diciembre 652 90 742
2022 Noviembre 890 84 974
2022 Octubre 834 111 945
2022 Septiembre 773 89 862
2022 Agosto 585 113 698
2022 Julio 629 105 734
2022 Junio 500 88 588
2022 Mayo 580 97 677
2022 Abril 529 103 632
2022 Marzo 526 87 613
2022 Febrero 569 119 688
2022 Enero 500 78 578
2021 Diciembre 494 95 589
2021 Noviembre 488 95 583
2021 Octubre 649 115 764
2021 Septiembre 649 133 782
2021 Agosto 580 122 702
2021 Julio 616 113 729
2021 Junio 670 103 773
2021 Mayo 668 113 781
2021 Abril 1164 236 1400
2021 Marzo 676 156 832
2021 Febrero 528 133 661
2021 Enero 613 123 736
2020 Diciembre 648 95 743
2020 Noviembre 629 92 721
2020 Octubre 564 79 643
2020 Septiembre 746 54 800
2020 Agosto 530 49 579
2020 Julio 504 37 541
2020 Junio 444 52 496
2020 Mayo 473 51 524
2020 Abril 546 61 607
2020 Marzo 639 73 712
2020 Febrero 667 65 732
2020 Enero 722 61 783
2019 Diciembre 698 66 764
2019 Noviembre 741 87 828
2019 Octubre 914 59 973
2019 Septiembre 1115 78 1193
2019 Agosto 971 64 1035
2019 Julio 914 85 999
2019 Junio 710 50 760
2019 Mayo 919 62 981
2019 Abril 779 59 838
2019 Marzo 760 61 821
2019 Febrero 610 32 642
2019 Enero 659 55 714
2018 Diciembre 639 103 742
2018 Noviembre 778 99 877
2018 Octubre 877 87 964
2018 Septiembre 811 86 897
2018 Agosto 734 93 827
2018 Julio 672 63 735
2018 Junio 643 55 698
2018 Mayo 550 40 590
2018 Abril 556 50 606
2018 Marzo 636 40 676
2018 Febrero 471 37 508
2018 Enero 535 31 566
2017 Diciembre 579 53 632
2017 Noviembre 639 46 685
2017 Octubre 550 34 584
2017 Septiembre 521 30 551
2017 Agosto 634 49 683
2017 Julio 532 28 560
2017 Junio 600 40 640
2017 Mayo 719 56 775
2017 Abril 739 64 803
2017 Marzo 1068 57 1125
2017 Febrero 883 67 950
2017 Enero 355 68 423
2016 Diciembre 384 59 443
2016 Noviembre 544 69 613
2016 Octubre 460 31 491
2016 Septiembre 669 43 712
2016 Agosto 868 42 910
2016 Julio 571 28 599
2016 Junio 299 0 299
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