array:21 [
  "pii" => "X0211699508004256"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => " "
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2008;28:613-20"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 15698
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 285
      "HTML" => 14678
      "PDF" => 735
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251408004253"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => " "
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2008;28:613-20"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 4187
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 244
          "HTML" => 3429
          "PDF" => 514
        ]
      ]
      "en" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Risk of exposure to cross-transmission of infections in a dialysis unit: structural analysis of a simulated epidemic model"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "es"
          1 => "en"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "613"
            "paginaFinal" => "620"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Riesgo de exposición a la transmisión cruzada de infecciones en una unidad de diálisis: análisis estructural de un modelo epidémico simulado"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "es" => true
          "en" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Santiago José Villanueva Serrano, Purificación Jiménez Jaén, Liliana Maldonado López, José Ignacio de Granda - Orive, Daniel Carballo Fernández, Juan Carlos Valderrama ¿ Zurián, Gregorio González Alcaide, Francisco García Río, Rafael Aleixandre - Benavent"
            "autores" => array:9 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Santiago José"
                "apellidos" => "Villanueva Serrano"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Purificación"
                "apellidos" => "Jiménez Jaén"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Liliana"
                "apellidos" => "Maldonado López"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "José Ignacio"
                "apellidos" => "de Granda - Orive"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Daniel"
                "apellidos" => "Carballo Fernández"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Juan Carlos"
                "apellidos" => "Valderrama ¿ Zurián"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Gregorio"
                "apellidos" => "González Alcaide"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco"
                "apellidos" => "García Río"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Rafael"
                "apellidos" => "Aleixandre - Benavent"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699508004256"
          "doi" => " "
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004256?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408004253?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000002800000006/v0_201502091634/X2013251408004253/v0_201502091634/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508004248"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:621-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6990
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 256
        "HTML" => 6101
        "PDF" => 633
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Infravaloración del riesgo renal en consultas de cardiología. Estudio RICAR"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "621"
          "paginaFinal" => "626"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Underestimation of renal risk in cardiology clinics. RICAR study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "V. Bertomeu Martínez, V. Bertomeu-González, J. Quiles, P. Morillas, J. R. González-Juanatey, L. Fácila, P. Mazón, C. Filozof"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Bertomeu Martínez"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Bertomeu-González"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "J."
              "apellidos" => "Quiles"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "P."
              "apellidos" => "Morillas"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "J. R."
              "apellidos" => "González-Juanatey"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "L."
              "apellidos" => "Fácila"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "P."
              "apellidos" => "Mazón"
            ]
            7 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Filozof"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408004245"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408004245?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004248?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004248/v0_201502091415/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508004264"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:607-12"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 45532
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 314
        "HTML" => 42702
        "PDF" => 2516
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Dosificación de vancomicina en pacientes en hemodiálisis"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "607"
          "paginaFinal" => "612"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Vancomycin dosing in hemodialysis patients"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "INÉS CASTELLANO, PETRA Mª GONZÁLEZ CASTILLO, ADELARDO COVARSÍ, JOSÉ MARTÍNEZ SÁNCHEZ, MIGUEL ÁNGEL SUÁREZ SANTISTEBAN, SANDRA GALLEGO, NICOLÁS MARIGLIANO"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "INÉS"
              "apellidos" => "CASTELLANO"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "PETRA Mª"
              "apellidos" => "GONZÁLEZ CASTILLO"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "ADELARDO"
              "apellidos" => "COVARSÍ"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "JOSÉ"
              "apellidos" => "MARTÍNEZ SÁNCHEZ"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "MIGUEL ÁNGEL"
              "apellidos" => "SUÁREZ SANTISTEBAN"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "SANDRA"
              "apellidos" => "GALLEGO"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "NICOLÁS"
              "apellidos" => "MARIGLIANO"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408004261"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408004261?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004264?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004264/v0_201502091415/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Riesgo de exposición a la transmisión cruzada de infecciones en una unidad de diálisis: análisis estructural de un modelo epidémico simulado"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "613"
        "paginaFinal" => "620"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Santiago José Villanueva Serrano, Purificación Jiménez Jaén, Liliana Maldonado López, José Ignacio de Granda - Orive, Daniel Carballo Fernández, Juan Carlos Valderrama ¿ Zurián, Gregorio González Alcaide, Francisco García Río, Rafael Aleixandre - Benavent"
        "autores" => array:9 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Santiago José"
            "apellidos" => "Villanueva Serrano"
            "email" => array:1 [
              0 => "santivillanueva@wanadoo.es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Purificaci&#243;n"
            "apellidos" => "Jim&#233;nez Ja&#233;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Liliana"
            "apellidos" => "Maldonado L&#243;pez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Ignacio"
            "apellidos" => "de Granda - Orive"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Daniel"
            "apellidos" => "Carballo Fern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Carlos"
            "apellidos" => "Valderrama &#191; Zuri&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Gregorio"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez Alcaide"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Garc&#237;a R&#237;o"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Rafael"
            "apellidos" => "Aleixandre - Benavent"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina, Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (CSIC-Universidad de Valencia). Valencia, Valencia, España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Risk of exposure to cross-transmission of infections in a dialysis unit&#58; structural analysis of a simulated epidemic model"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os 50 se inicia la producci&#243;n industrial de las primeras m&#225;quinas de di&#225;lisis de uso comercial&#44; lo que da lugar a la aparici&#243;n de las &#191;unidades de di&#225;lisis&#191;&#44; dise&#241;adas para facilitar tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis peri&#243;dica&#44; a grupos de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Desde entonces&#44; la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n cruzada de infecciones entre pacientes a trav&#233;s de dichos equipos ha sido objeto de una constante preocupaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han puesto en evidencia que diversos agentes infecciosos pueden transmitirse de unos pacientes a otros durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; a trav&#233;s de mecanismos en los que la m&#225;quina act&#250;a&#44; directa o indirectamente&#44; como medio de transmisi&#243;n&#46; Entre dichos g&#233;rmenes destacan los virus transmitidos por la sangre humana&#44; en particular&#44; los virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; y de la hepatitis C &#40;VHC&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque ciertos factores de riesgo&#44; como las transfusiones o los transplantes&#44; pueden ser responsables de la infecci&#243;n por virus en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; diversas evidencias indican que puede producirse una transmisi&#243;n por contacto f&#237;sico con las superficies externas del equipo de di&#225;lisis&#44; de forma directa o a trav&#233;s de las manos del personal que lo manipula<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Entre los datos que sustentan esta posibilidad pueden destacarse los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; La transmisi&#243;n de virus de paciente a paciente a trav&#233;s de m&#225;quinas de di&#225;lisis contaminadas con sangre ha sido claramente demostrada a trav&#233;s de estudios de virolog&#237;a molecular<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; Se han descrito casos de seroconversi&#243;n contra virus con un genotipo com&#250;n en pacientes nefrol&#243;gicos que compartieron la misma m&#225;quina de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; Ha sido posible detectar part&#237;culas de RNA viral en el l&#237;quido de ultrafiltrado&#44; al que podr&#237;an haber accedido desde elementos contaminados de la m&#225;quina a trav&#233;s de microroturas de los capilares del filtro<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; La prevalencia de VHC y VHB en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis peri&#243;dica es m&#225;s alta que en aquellos que se mantienen con di&#225;lisis peritoneal <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#46; El riesgo de seroconversi&#243;n contra VHC en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica aumenta con la edad dial&#237;tica&#44; y por lo tanto con el tiempo de contacto con la m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; con un incremento predecible de un 10&#37; anual a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; El aislamiento f&#237;sico de los pacientes con serolog&#237;a positiva para VHC reduce la tasa de seroconversi&#243;n entre el resto de los pacientes que comparten un mismo servicio de di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; La incidencia del VHC es mayor en aquellas unidades de di&#225;lisis que presentan una mayor prevalencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; Se han podido estudiar varios brotes epid&#233;micos de hepatitis virales en unidades de di&#225;lisis&#46; En la mayor&#237;a de ellos la curva epid&#233;mica se prolonga durante varios meses y sugiere una transmisi&#243;n entre pacientes a trav&#233;s de f&#243;mites&#44; eventualmente facilitada por la manipulaci&#243;n del personal sanitario&#46; Algunos de estos brotes se han originado desde una &#250;nica fuente de contagio&#44; que no siempre ha podido identificarse con certeza&#44; pero hay indicios que sugieren que los propios monitores podr&#237;an haber desempe&#241;ado alg&#250;n papel en la cadena de transmisi&#243;n de los g&#233;rmenes <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La transmisi&#243;n de g&#233;rmenes de persona a persona puede dar lugar a la generaci&#243;n de redes complejas de contagio&#46; El simple c&#225;lculo basado en recuento de casos &#40;porcentajes&#44; medias&#44;&#191;&#41; que caracteriza a las t&#233;cnicas tradicionales de an&#225;lisis epidemiol&#243;gico proporciona una visi&#243;n muy simplificada de las caracter&#237;sticas de una red de contagio&#46; Por eso&#44; la metodolog&#237;a y las t&#233;cnicas estad&#237;sticas derivadas de la Teor&#237;a de Grafos y del An&#225;lisis de Redes Sociales est&#225;n suscitando un inter&#233;s creciente en el estudio de algunos procesos epidemiol&#243;gicos&#44; como el contagio de enfermedades entre personas<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este sofisticado enfoque anal&#237;tico&#44; aplicado al &#225;mbito de las ciencias biom&#233;dicas en &#233;pocas relativamente recientes&#44; permite profundizar en la estructura y comportamiento din&#225;mico de las redes de contagio &#40;identificaci&#243;n de &#191;clusters&#191; de casos con v&#237;nculos relativamente fuertes&#44; an&#225;lisis de subgrupos y de otras subestructuras complejas&#44; reconocimiento de pacientes que constituyen el centro y la periferia de la red&#44; etc&#46;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El objeto de este trabajo es analizar las caracter&#237;sticas estructurales y el comportamiento din&#225;mico de la red de transmisi&#243;n cruzada generada por la propagaci&#243;n en cadena&#44; entre pacientes de una unidad de di&#225;lisis&#44; de un germen capaz de contaminar una m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; y de infectar a continuaci&#243;n a otros pacientes dializados en la misma m&#225;quina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en la Unidad de Di&#225;lisis de un hospital comarcal &#40;diciembre de 2007&#41;&#44; dotado de 19 m&#225;quinas de di&#225;lisis en las que se realiza di&#225;lisis peri&#243;dica &#40;3 veces por semana&#41; a 62 pacientes&#44; en tres turnos diarios de ma&#241;ana&#44; tarde y noche&#46; La mitad aproximadamente de los pacientes se dializa los lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes&#44; y la otra mitad los martes&#44; jueves y s&#225;bados&#46; Ocasionalmente es preciso realizar modificaciones en los turnos&#44; para adaptarse a necesidades puntuales de los pacientes&#46; En el momento del estudio&#44; tres de los pacientes presentan serolog&#237;a positiva para VHB y cuatro para VHC&#46; Para estos pacientes se reservan 2 m&#225;quinas de uso exclusivo&#44; no compartidas por los pacientes seronegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para llevar a cabo la simulaci&#243;n se eligi&#243; aleatoriamente a uno de los pacientes en programa de di&#225;lisis peri&#243;dica&#44; al que se consider&#243; portador de un agente infeccioso susceptible de transmitirse a los dem&#225;s pacientes&#44; a trav&#233;s del empleo compartido de una misma m&#225;quina de di&#225;lisis&#46; Durante 10 d&#237;as consecutivos &#40;excluyendo los domingos&#44; en los que no se realiz&#243; ninguna di&#225;lisis&#41; se registraron las maquinas asignadas a cada paciente en los sucesivos turnos&#44; por un investigador ajeno a la Unidad de Di&#225;lisis&#44; sin que dicho registro fuera conocido por el personal de la Unidad&#46; Durante ese periodo de tiempo&#44; la asignaci&#243;n de las m&#225;quinas a los pacientes se realiz&#243;&#44; de la forma habitual&#46; Cada paciente tiene asignada una m&#225;quina con la que se dializa rutinariamente&#46; Sin embargo&#44; eventuales incidencias relacionadas con el funcionamiento del servicio&#44; la presi&#243;n asistencial&#44; las necesidades cl&#237;nicas y la comodidad de los pacientes pueden modificar puntualmente esta pr&#225;ctica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n contenida en una red social se centra en 2 elementos b&#225;sicos&#58; nodos &#40;individuos o grupos&#41; y v&#237;nculos&#44; que definen la relaci&#243;n existente entre los nodos&#46; El an&#225;lisis de redes sociales &#40;ARS&#41; analiza la forma en que se conectan individuos o grupos&#44; define la posici&#243;n que ocupan en la red&#44; agrupamientos y estructura global y las relaciones de influencia rec&#237;proca&#46; A los efectos de este estudio&#44; los pacientes y las m&#225;quinas se consideran los &#191;nodos&#191; de la red&#44; y el &#191;v&#237;nculo&#191; &#40;link&#41; que los relaciona es el contacto f&#237;sico paciente &#191; m&#225;quina durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una herramienta esencial en la metodolog&#237;a del an&#225;lisis de redes es la &#191;visualizaci&#243;n&#191; de las redes complejas mediante im&#225;genes gr&#225;ficas que permitan comprender la posici&#243;n de los nodos y sus relaciones rec&#237;procas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El ARS facilita la representaci&#243;n formalizada de estas relaciones a trav&#233;s de algoritmos gr&#225;ficos estandarizados&#46; De este modo&#44; se puede representar gr&#225;ficamente la estructura de una red de contagio y medir &#237;ndices num&#233;ricos que definen objetivamente algunas de sus propiedades y la situaci&#243;n relativa de los elementos que la componen&#46; El grafo obtenido a partir de una red de contagio permite mostrar de forma f&#225;cilmente comprensible las relaciones entre los individuos afectados y ofrece una n&#237;tida impresi&#243;n visual de su estructura y componentes&#44; subgrupos cohesionados y aislados&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar una red social y poder elaborar una representaci&#243;n gr&#225;fica que permita su visualizaci&#243;n es preciso transformar los datos disponibles en matrices de co-ocurrencia&#46; En la primera fila y columna de dichas matrices se definen los nodos &#40;en este estudio&#44; los pacientes y m&#225;quinas&#41;&#44; y en las casillas correspondientes a cada pareja de nodos&#44; se registran las eventuales co-ocurrencias &#40;en este estudio&#44; la ocurrencia de contacto entre pacientes y m&#225;quinas durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#41;&#46; Los programas inform&#225;ticos dise&#241;ados para realizar ARS transforman la informaci&#243;n contenida en estas matrices en representaciones gr&#225;ficas o grafos&#44; mediante algoritmos complejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grafos son representaciones gr&#225;ficas que ofrecen una &#191;visi&#243;n panor&#225;mica&#191; de las redes y constituyen una herramienta esencial para poner en evidencia su estructura y evoluci&#243;n&#46; Los grafos din&#225;micos se usan para visualizar los cambios de las estructuras en el tiempo&#46; El escalado multidimensional &#40;&#191;multidimensional scaling&#191; o MDS&#41; es una t&#233;cnica de an&#225;lisis de datos multivariable que puede emplearse para representar grafos de redes de contagio y que permite descubrir estructuras &#191;escondidas&#191; en los datos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los nodos se representan agrupados en una estructura formal matem&#225;ticamente predeterminada que refleja la &#191;fuerza&#191; de sus relaciones&#46; El MDS puede transformar los datos de una matriz de co-ocurrencia &#40;por ejemplo&#44; parejas de asignaci&#243;n paciente-m&#225;quina&#41; en un grupo de distancias entre nodos &#191;incrustados&#191; &#40;&#191;embedded&#191;&#41; en un espacio euclideano multidimensional&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si admitimos que un germen puede transmitirse del paciente a la m&#225;quina&#44; y a la inversa&#44; por contacto f&#237;sico entre ambos&#44; cada sesi&#243;n de di&#225;lisis genera un &#191;riesgo de exposici&#243;n o transmisi&#243;n&#191;&#44; enunciados en este trabajo como &#191;exposici&#243;n o transmisi&#243;n potencial&#191;&#44; &#191;exposici&#243;n o transmisi&#243;n posible&#191;&#44; o simplemente &#191;exposici&#243;n o transmisi&#243;n&#191;&#46; De la coincidencia f&#237;sica paciente-m&#225;quina &#40;co-ocurrencia&#41; emerge una estructura relacional que puede ayudar a comprender&#44; manipular y predecir la cadena sucesiva de contagios que define el comportamiento epidemiol&#243;gico de una enfermedad infecciosa transmitida durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo se consideraron las oportunidades en que un nodo &#40;paciente o m&#225;quina&#41; potencialmente infectado entr&#243; en contacto f&#237;sico con otro nodo no infectado&#44; trat&#225;ndose por tanto de una relaci&#243;n o v&#237;nculo unidireccional&#46; Con los datos recogidos durante los 10 d&#237;as en los que se realiz&#243; el estudio &#40;parejas de asignaci&#243;n diaria paciente &#191; m&#225;quina&#41; se elaboraron las correspondientes matrices direccionales de co-ocurrencia&#46; Dichas matrices fueron procesadas mediante el programa UCINET 6&#46;1 &#174;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; considerado el est&#225;ndar para el an&#225;lisis de redes sociales&#46; Se elaboraron grafos que permiten visualizar la red de pacientes y m&#225;quinas expuestas cada d&#237;a al contagio por un agente infeccioso supuestamente susceptible de transmisi&#243;n a trav&#233;s de las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#46; Se calcularon las principales medidas de centralidad y se analiz&#243; el comportamiento din&#225;mico de la red generada por el encadenamiento de sucesivas exposiciones de m&#225;quinas y pacientes a la transmisi&#243;n cruzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distancia entre dos puntos de una red es la longitud o n&#250;mero de lazos por el camino m&#225;s corto &#40;geod&#233;sico&#41; que los conecta&#46; Dos puntos conectados por una l&#237;nea son adyacentes&#46; En una red de contagio&#44; una distancia de 1 indica un contagio directo &#40;adyacencia&#41;&#46; El grado nodal o rango &#40;degree&#41; de un nodo en una red es la medida num&#233;rica de los distintos nodos con los que &#233;ste mantiene una relaci&#243;n directa o de adyacencia&#46; En nuestro caso cuantifica el n&#250;mero de contagios potenciales en los que interviene cada paciente o m&#225;quina&#46; El grado de intermediaci&#243;n &#40;betweenness&#41; expresa el grado hasta el cual un determinado actor se interpone entre otros actores de la red&#46; Un actor con un grado nodal relativamente bajo puede jugar un importante papel como intermediario en una red&#46; Estima la intensidad de la relaci&#243;n &#40;transmisi&#243;n&#41; en el conjunto de la red&#46; Un n&#250;mero elevado de conexiones significa un mayor protagonismo de un paciente o m&#225;quina en la red de contagio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La simulaci&#243;n permite visualizar una r&#225;pida expansi&#243;n del riesgo de contagio de los pacientes y de contaminaci&#243;n de las m&#225;quinas &#40;figura 1&#41;&#46; En los 10 d&#237;as que dur&#243; el estudio&#44; 54 de los 62 pacientes incluidos en el programa de di&#225;lisis &#40;87&#44;09 &#37;&#41; podr&#237;an haberse visto expuestos a la transmisi&#243;n cruzada de la infecci&#243;n&#44; y 13 de las 19 m&#225;quinas &#40;68&#44;42 &#37;&#41; podr&#237;an haberse contaminado con el agente infeccioso&#46; Estas cifras suponen&#44; como promedio&#44; 5&#44;4 &#40;DE &#61; 2&#44;7&#41; nuevos pacientes potencialmente expuestos cada d&#237;a y 1&#44;3 &#40;DE &#61; 0&#44;95&#41; nuevas m&#225;quinas potencialmente contaminadas cada d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este brote epid&#233;mico simulado&#44; pueden observarse 2 etapas claramente diferenciadas &#40;figura 2&#41;&#46; Durante los primeros 5 d&#237;as la tasa diaria de exposici&#243;n de pacientes y m&#225;quinas se mantiene relativamente baja&#58; como promedio&#44; 2&#44;8 &#40;DE &#61; 0&#44;44&#41; nuevos pacientes y 1&#44;2 &#40;DE &#61; 1&#44;2&#41; nuevas m&#225;quinas expuestos cada d&#237;a&#46; Pero a partir del sexto d&#237;a&#44; la velocidad con que se extiende el riesgo de contagio a los pacientes aumenta dr&#225;sticamente&#58; 7&#44;8 &#40;DE &#61; 0&#44;83&#41; nuevos pacientes expuestos cada d&#237;a&#44; como promedio&#44; a medida que crece el n&#250;mero de m&#225;quinas expuestas a la contaminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merece la pena se&#241;alar que ninguna de los pacientes seropositivos para VHC y VHB&#44; y ninguna de las m&#225;quinas dedicadas en exclusiva a estos pacientes resultaron expuestos en este modelo simulado&#44; al estar f&#237;sicamente excluidos de la posibilidad de transmisi&#243;n por uso compartido de m&#225;quinas con otros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe destacarse que en la Unidad de Di&#225;lisis objeto del estudio no se ha producido ni un solo caso de seroconversi&#243;n a VHB&#44; VHC o HIV en sus 20 a&#241;os de funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes renales que requieren hemodi&#225;lisis peri&#243;dica presentan una inmunidad deprimida y una mayor susceptibilidad a contraer infecciones&#46; La inevitable necesidad de un punto de acceso vascular y de prolongados intervalos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea durante la di&#225;lisis&#44; a trav&#233;s de un circuito con puntos permeables a virus y bacterias&#44; incrementa m&#225;s aun la vulnerabilidad de los pacientes renales a la infecci&#243;n por microorganismos eventualmente existentes en su entorno pr&#243;ximo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epidemiolog&#237;a de las infecciones por virus y otros g&#233;rmenes transmitidos por la sangre humana en los pacientes sometidos a di&#225;lisis intermitente no es completamente conocida&#46; A pesar de las numerosas investigaciones y estudios epidemiol&#243;gicos realizados&#44; no se sabe con exactitud como se produce la transmisi&#243;n de virus como el VHC a los pacientes en di&#225;lisis&#44; y persiste la controversia sobre la eficacia de las medidas propuestas para evitarla&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es razonable asumir que cualquiera de las superficies de una m&#225;quina de di&#225;lisis puede resultar contaminada con un agente infeccioso como consecuencia de una salpicadura de sangre o cualquier fluido org&#225;nico&#44; o por simple contacto con otros objetos contaminados o personas portadoras&#46; Algunos virus&#44; como VHB y VHC&#44; muestran una estabilidad relativamente alta a temperatura ambiente en las superficies contaminadas&#46; Por otra parte&#44; las frecuentes manipulaciones sucesivas de los elementos de la m&#225;quina y de los puntos vulnerables de la l&#237;nea extracorp&#243;rea &#40;punto de venopunci&#243;n&#44; f&#237;stula arterio-venosa&#44; conexiones del sistema de di&#225;lisis&#44; puntos de toma de muestras sangu&#237;neas&#44;&#191;&#41; pueden actuar como mecanismo de transferencia de microorganismos entre m&#225;quina y paciente&#44; y a la inversa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Tal eventualidad es posible aunque se cumplan estrictamente las normas de higiene m&#225;s rigurosas&#44; pero puede considerarse altamente probable cuando se transgreden dichas precauciones&#46; La eventual proximidad f&#237;sica entre los pacientes infectados y los que no lo est&#225;n&#44; podr&#237;a concebiblemente favorecer la transmisi&#243;n cruzada de g&#233;rmenes&#44; a trav&#233;s de mecanismos ambientales mediados por objetos&#44; en los que pueden jugar alg&#250;n papel las propias m&#225;quinas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversas gu&#237;as cl&#237;nicas establecen recomendaciones para evitar la transmisi&#243;n de enfermedades virales en unidades de di&#225;lisis&#58; Kidney Internacional Disease Improving Global Outcomes<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;KDIGO- 2008&#41;&#44; Centers for Desease Control<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;CDC - 2001&#41;&#44; European Best Practice Guidelines<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;EBPG - 2002&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;SEN - 2006&#41;&#44; entre otras&#46; Dichas recomendaciones pueden resumirse en 3 categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Existe un amplio consenso sobre la recomendaci&#243;n de aislar a los pacientes con serolog&#237;a positiva para VHB&#44; y de asignarles monitores y personal de uso exclusivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Existe un amplio consenso sobre la recomendaci&#243;n de no aislar a los pacientes con serolog&#237;a positiva para VIH&#44; y de no asignarles monitores ni personal de uso exclusivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Las gu&#237;as de KDIGO y CDC no recomiendan aislar a los pacientes con serolog&#237;a positiva para VHC&#44; ni asignarles monitores ni personal de uso exclusivo&#46; La gu&#237;a de EBPG recomienda el aislamiento de pacientes VHC positivos en las unidades con una alta prevalencia de infecci&#243;n por VHC&#46; La gu&#237;a de la SEN recomienda la concentraci&#243;n de los pacientes VHC positivos considerados &#191;infecciosos&#191; &#40;PCR positiva&#41; en una zona claramente delimitada de la unidad&#44; con personal dedicado exclusivamente a ellos durante la sesi&#243;n&#44; pero sin necesidad de asignaci&#243;n exclusiva de monitores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis suponen una considerable carga de trabajo de enfermer&#237;a durante cada sesi&#243;n&#44; que dura aproximadamente unas 4 horas&#46; La manipulaci&#243;n de objetos contaminados &#40;incluyendo las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#41; y pacientes infectados por el personal de enfermer&#237;a podr&#237;a tener alg&#250;n papel en la transmisi&#243;n nosocomial de infecciones entre estos pacientes&#46; Se ha demostrado que existe una relaci&#243;n entre la infradotaci&#243;n de personal en las unidades de di&#225;lisis y la transmisi&#243;n de virus entre los pacientes dializados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La SEN recomienda una dotaci&#243;n m&#237;nima de 1 enfermero&#47;a por cada 4-5 puestos y 1 auxiliar por cada 8-10 puestos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; lo que coincide con las recomendaciones de otros pa&#237;ses europeos&#46; El riesgo de infecci&#243;n tras una exposici&#243;n accidental se estima en 1&#37; para VHC&#44; 2-40&#37; para VHb y 0&#44;2-0&#44;5&#37; para VIH<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que cada paciente requiera al menos 3 sesiones de di&#225;lisis semanales&#44; y que en cada sesi&#243;n pueda asign&#225;rsele una m&#225;quina diferente explica que el riesgo de transmisi&#243;n de g&#233;rmenes pueda expandirse de forma tan r&#225;pida&#44; en cuesti&#243;n de d&#237;as&#44; entre muchos pacientes y m&#225;quinas&#46; Esta circunstancia permite comprender&#44; asimismo&#44; la dificultad que encuentran los investigadores para identificar un foco &#250;nico inicial &#40;paciente o m&#225;quina&#41; al que pueda atribuirse la responsabilidad de los brotes de seroconversiones en unidades de di&#225;lisis estudiados hasta el momento&#46; En la figura 3 puede observarse que pocos d&#237;as despu&#233;s de que ocurra la primera transmisi&#243;n&#44; un germen ha podido &#191;saltar&#191; varias veces entre m&#225;quinas y pacientes&#44; pudiendo verse afectados pacientes que no han tenido ninguna relaci&#243;n &#40;no han compartido m&#225;quina&#41; con los afectados inicialmente&#46; Asimismo&#44; puede observarse que las m&#225;quinas inicialmente afectadas son las responsables de una mayor proporci&#243;n de contagios potenciales directos a pacientes&#46; Las 2 m&#225;quinas inicialmente afectadas &#40;15&#44;38 &#37;&#41; pudieron transmitir la infecci&#243;n a 24 pacientes &#40;44&#44;44 &#37;&#41; de forma directa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La transmisi&#243;n se realiza de de forma m&#225;s eficiente &#191;de m&#225;quina a paciente&#191;&#44; ya que cada m&#225;quina se utiliza con varios pacientes cada d&#237;a todos los d&#237;as&#46; Una misma m&#225;quina puede transmitir la infecci&#243;n a muchos pacientes&#44; mientras que en la mayor&#237;a de los casos&#44; un paciente infectado contamina una &#250;nica m&#225;quina &#40;transmisi&#243;n &#191;de paciente a m&#225;quina&#191;&#41;&#46; Son&#44; por lo tanto&#44; las m&#225;quinas &#40;nodos cuadrados&#41; las que alcanzan un mayor &#237;ndice de &#191;centralidad grado&#191; &#40;degree&#41; en la red de propagaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; como puede apreciarse en la figura 4&#46; No obstante&#44; los pacientes pueden mostrar un elevado &#237;ndice de &#191;intermediaci&#243;n&#191; &#40;betweeness&#41; como puede apreciarse en dicha figura &#40;flecha roja&#41;&#46; Es decir&#58; aunque un paciente contamine una &#250;nica m&#225;quina&#44; dicha transmisi&#243;n puede resultar un eslab&#243;n esencial en la cadena de transmisi&#243;n para que resulten afectados otros muchos pacientes&#46; O lo que es lo mismo&#58; si hubi&#233;semos evitado la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n a un &#250;nico paciente &#40;se&#241;alado con la flecha roja&#41;&#44; el n&#250;mero final de m&#225;quinas y pacientes finalmente afectados se reducir&#237;a dr&#225;sticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;quinas de di&#225;lisis no son habitualmente un veh&#237;culo de transmisi&#243;n vertical de la infecci&#243;n&#44; sino horizontal&#44; durante la sesi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Mientras que la vacuna contra el VHB ha reducido considerablemente su prevalencia en los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; no existe por el momento ninguna vacuna eficaz contra otros virus de transmisi&#243;n parenteral&#44; como el VHC&#44; el CMV y el HIV<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por el momento&#44; la &#250;nica conocida de prevenir su transmisi&#243;n horizontal es la aplicaci&#243;n de estrictas medidas de higiene y aislamiento f&#237;sico para evitar el contacto entre los pacientes sanos y objetos o personas contaminados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La movilidad geogr&#225;fica que los pacientes sometidos a di&#225;lisis pueden disfrutar en la actualidad&#44; y la consecuente transferencia de pacientes entre unidades&#44; actuar&#237;a como mecanismo multiplicador de este fen&#243;meno de expansi&#243;n epid&#233;mica del riesgo de transmisi&#243;n&#44; que podr&#237;a alcanzar proporciones nacionales o internacionales&#46; En un reciente estudio de cohorte iniciado tras detectarse un caso de reactivaci&#243;n del VHB en un paciente sometido a di&#225;lisis en Irlanda&#44; se identificaron 306 pacientes potencialmente afectados en 17 centros de di&#225;lisis &#40;14 de ellos en Irlanda y los otros 3 en diferentes pa&#237;ses europeos&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En la actualidad&#44; ha despertado el inter&#233;s de diversos investigadores la elevada prevalencia&#44; en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; de otros virus que se transmiten por v&#237;a parenteral &#40;VHG&#44; TTV&#44; &#191;&#41; cuya significaci&#243;n cl&#237;nica no es bien conocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la experiencia recomienda mantener una constante vigilancia frente a cualquier nueva amenaza epidemiol&#243;gica que pueda surgir en el futuro&#46; El incesante incremento del n&#250;mero de pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; el aumento en su edad y co-morbilidad&#44; la expansi&#243;n de las unidades de di&#225;lisis en pa&#237;ses en desarrollo&#44; la movilidad geogr&#225;fica de los pacientes renales &#40;que acceden incluso a regiones ex&#243;ticas y tropicales&#41;&#44; la permanente amenaza de la aparici&#243;n de nuevos virus infectivos o de mutaciones que alteren la capacidad de transmisi&#243;n de los ya conocidos&#44; son factores que pueden modificar en el futuro el papel de los equipos de di&#225;lisis en la transmisi&#243;n cruzada de infecciones entre los pacientes renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se admite la hip&#243;tesis de que un germen puede transmitirse de paciente a paciente a trav&#233;s de la contaminaci&#243;n incidental de la m&#225;quina de di&#225;lisis que comparten&#44; la aparici&#243;n de un paciente infectado en una unidad de di&#225;lisis genera un riesgo de exposici&#243;n que se extiende con rapidez entre otros pacientes&#46; Es decir&#58; a los pocos d&#237;as de que un paciente infectado reciba una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; no podr&#225; descartarse que la mayor&#237;a de pacientes se hayan visto expuestos al contagio y que la mayor&#237;a de las m&#225;quinas se hayan visto expuestas a la contaminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica de asignar m&#225;quinas diferentes a un mismo paciente en las sucesivas sesiones tiene un papel fundamental en la propagaci&#243;n del riesgo a la contaminaci&#243;n de todas las m&#225;quinas de la unidad y a la transmisi&#243;n cruzada del germen a la totalidad de la poblaci&#243;n dializada en dicha unidad&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E21-S220-A331.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:5 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434871"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Informaci&#243;n cient&#237;fica"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434873"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Bibliometr&#237;a"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434875"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Redes Sociales"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434877"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Transmisi&#243;n"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434879"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Di&#225;lisis"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:5 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434872"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Scientific Information"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434874"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Bibliometrics"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434876"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Social Networks"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434878"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Transmission"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434880"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Dialysis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "RESUMEN El objeto de este trabajo es analizar la red de transmisi&#243;n cruzada generada por la propagaci&#243;n de g&#233;rmenes capaces de contaminar las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#46; M&#233;todos&#58; La simulaci&#243;n se llev&#243; a cabo en una Unidad de Di&#225;lisis con 19 m&#225;quinas y 62 pacientes&#46; Se eligi&#243; aleatoriamente a un paciente&#44; que se consider&#243; portador de un agente infeccioso susceptible de transmitirse a los dem&#225;s pacientes&#44; mediante el empleo compartido de una m&#225;quina de di&#225;lisis&#46; Durante 10 d&#237;as se registraron parejas de asignaci&#243;n paciente-m&#225;quina&#46; Las matrices de co-ocurrencia se procesaron con el programa UCINET 6&#46;1&#174; de an&#225;lisis de redes sociales&#46; Se elaboraron grafos para visualizar las redes de contagio generadas por el encadenamiento de sucesivas exposiciones de m&#225;quinas y pacientes y se calcularon las principales medidas de centralidad&#46; Resultados&#58; La simulaci&#243;n permite visualizar una r&#225;pida expansi&#243;n del riesgo de contagio&#46; En 10 d&#237;as&#44; 87&#44;09&#37; de pacientes podr&#237;a haberse expuesto a la infecci&#243;n&#44; y 68&#44;42&#37; de m&#225;quinas podr&#237;a haberse contaminado&#46; El hecho de que cada paciente requiera 3 sesiones de di&#225;lisis semanales&#44; y de que en cada sesi&#243;n pueda asign&#225;rsele una m&#225;quina diferente explica la rapidez de la expansi&#243;n del riesgo a la exposici&#243;n y la dificultad que encuentran los investigadores para identificar un foco al que atribuir los brotes de seroconversiones en unidades de di&#225;lisis estudiados hasta el momento&#46; Conclusiones&#58; Si un germen puede transmitirse de paciente a paciente a trav&#233;s de la contaminaci&#243;n incidental de una m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; la presencia de un paciente infectado en una Unidad de Di&#225;lisis genera un riesgo de exposici&#243;n que se extiende con rapidez entre otros pacientes&#46; Pocos d&#237;as despu&#233;s de que se dialice un paciente infectado&#44; no podr&#225; descartarse que la mayor&#237;a de pacientes se hayan expuesto al contagio&#44; y que la mayor&#237;a de las m&#225;quinas se hayan expuesto a la contaminaci&#243;n&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "SUMMARY Several studies show that cross-transmission of germs among patients under dialysis can occur as a consequence of processes in which the dialysis machine participates&#46; The need of vascular access and lengthy periods of extracorporeal circulation increases the vulnerability to infection from nearby microorganisms&#46; This study is intended to analyze the structural and dynamic features of the cross-transmission network generated by the propagation of germs which are capable of contaminating the hemodialyzers&#46; Methods&#58; The simulation was carried out in a Dialysis Unit equipped with 19 machines for 62 patients&#46; One of these patients was randomly chosen and considered as a carrier of an infectious agent capable of being transmitted to other patients&#44; by means of the shared use of the same dialysis machine&#46; For 10 days&#44; the patient-machine allocation couples were registered&#46; Co-occurrence matrices were elaborated and processed with the program UCINET 6&#46;1&#174; for social network analysis&#46; Graphs were designed to visualize the networks of contagion&#44; the centrality measures were calculated and the dynamic performance of the network generated by the chaining of the successive exposures of machines and patients was studied&#46; Results&#58; The simulation let us visualize a rapid expansion of the risk of contagion of patients and contamination of machines&#46; In 10 days&#44; 87&#44;09&#37; of patients could have been exposed to the infection&#44; and 68&#44;42&#37; of the machines could have been contaminated&#46; These figures supposes that 5&#44;4 new patients and 1&#44;3 new machines could be potentially exposed every day&#46; Along the first 5 days&#44; the daily rate of exposure for patients and machines remains relatively low &#40;3 new exposed patients and 1&#44;2 new exposed machines every day&#41;&#46; But the speed with witch the risk of contagion spreads&#44; increases drastically in the last 5 days &#40;7&#44;8 new exposed patients every day&#41;&#46; The fact that each patient requires at least 3 weekly sessions of dialysis and that a different machine can be allocated to him in each session explains that the risk of exposure can spread in some few days to a lot of patients and machines&#46; It can also explain the difficulties found by the researches in identifying the responsible source of the origin of the sero-conversion outbreaks studied by the moment&#46; Conclusions&#58; If a germ can be transmitted from patient to patient by means of the incidental contamination of a dialysis machine&#44; the appearance of an infected patient in a dialysis unit generates a risk of exposition that spreads quickly among other patients&#46; Few days after an infected patient gets a dialysis session&#44; it cannot be ruled out that most of the patients have been exposed to contagion and most of the machines exposed to contamination&#46;"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:29 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "BIBLIOGRAFÍA"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "1 Barril G. Transmisión de la hepatitis C en unidades de diálisis. Nefrología 1998;18(Supl 1):46-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "2 Jadoul M. Transmission routes of HCV infection in dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996;21:288-91."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "3 Stuyver L, Claeis H, Wyseur A et al. Hepatitis C virus in hemodialysis unit: molecular evidence of nosocomial transmission. Kidney Int 1996;49:889-95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8648934" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "4 Barril G, Castro M, Rincón B, Sánchez Tomero JA, Bernis C et al. Epidemiología del virus C. Nefrología 1993;5:435-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "5 Hubmann R, Zazgornick J, Gabriel C, Garbeis B, Blauhut B. Hepatitit C virus ¿ does it penetrate the haemodialysis membrane? PCR analysis of haemodialysis ultrafiltrate and whole blood. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:541-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7623999" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "6 Valtuille R, Fernández JL, Berrido J, Moretto H, del Pino N, Rendo P, Lef L. Evidences of hepatitis C virus pasaje across diálisis membrana. JASN 1996;7:1467."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "7 Cendoroglo M, Draibe SA, Silva AE, Ferraz ML, Granato C, Pereira CA et al. Incidence of and risk factors for hepatitis B virus and hepatitis B virus infection among haemodialysis and CAPD patients: evidence for environmental transmission. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:240-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7538651" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "8 Hardy NM, Sandroni S, Danielson S, Wilson WI. Antibody to hepatitis C virus increases with time of dialysis. Cli Neprol 1992; 38:44-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "9 Okuda K, Hayashi H, Yokozeki K, Kobayashi S, Ire Y. Mode of hepatitis C infection not associated with blood transfusion among chronic haemodialysis patients. J Hepatol 1995;23(1):28-31. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8530806" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "10 Pujol FH, Ponce JG, Lema MS, Capriles F, Devesa M, Sirit F et al. High incidence of hepatitis C infection in haemodialisys patients in units with high prevalence. J Clin Microbiol 1996;34(7):1933-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "11 Castell J, Gutiérrez G. Brote de 18 casos de hepatitis C en una unidad de hemodiálisis. Gac Sanit 2005;19(3):214-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15960954" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "12 Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 2007;357:370-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17652652" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "13 Sanz L. Análisis de Redes Sociales: o como representar las estructuras sociales subyacentes. Apuntes de Ciencia y tecnología, 2003;7:21-29."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "14 Leydesdorff L. Various Method for the Mapping the Science. Scientometrics. 1987;11:295-324."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "15 Borgatti SP, Everett MG, Freeman LC. Ucinet 6 for Windows: Software for Social Network Analysis. Harvard: Analytic Technologies, 2002."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "16 Villanueva S, de Granda Orive, Aleixandre-Benavent R, García Río F, Valderrama-Zurián JC, Alonso Arroyo A. Análisis de la red de colaboración científica sobre tabaquismo entre centros sanitarios españoles a través del Science Citation Index (1999-2003). Arch Bronconeumol. 2007;43(7):378-85."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "17 Jadoul M, Cornu C, Van Ypersele C. Incidence and risk factors for hepatitis C seroconversion in hemodialysis: A prospective study. The UCL collaborative group. Kidney Int 1993;44:1322-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7508005" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "18 Caramelo C, De Sequera P, López MD, Ortiz A. Hand-borne mechanisms of dissemination of hepatitis C virus in dialysis units: basis for new addenda to the present preventive strategies. Clin Nephrol 1999;51:59-60. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988149" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "19 KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Evaluation,"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Guideline 3: Preventing HCV transmission in hemodialysis units. Kidney Int. 2008;73 (Suppl 109):46-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "20 Centers for Desease Control and Prevention. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. MMWR. 2001;50:18-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "21 European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant. 2002;17(Suppl 7):79-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "22 Otero A, Conde J, Martín de Francisco AL, Gonzáles Parra E. Guías de Centros de Hemodiálisis (SEN). Introducción. Nefrología 2006;26(Supl)8:1-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "23 Petrosillo N, Gilli P, Serrano D et al. Prevalence of infected patients and understaffing have a role in hepatitis C virus transmisión in diálisis. Am J Kidney Dis 2001;37:1004-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11325683" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "24 Alcalde G, Martín de Francisco AL, Fernández A, Conde JL. Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria. Nefrología. 2006;26(Supl 8):11-4 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17802665" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "25 Geberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and cytomegalovirus among health care personal at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J Infect Dis 1994;170:1410-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7995979" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "26 Franco A, Serrano R, Gimeno A, de Juan J, Merino E, Jiménez del Cerro L y Olivares. Estudio de carga viral y antigenemia como valores predictivos de recidiva de infección CMV en el trasplante renal. Nefrología 2007;27(2):202-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "27 Thornton L, Fitzpatrick F, De la Harpe D, Brennan A, Murphy N, Connell J, et al. Hepatitis B reactivation en an Irish dialysis unit, 2005. Euro Surveill 2007;12(4). Disponible en http://www.eurosurveillance.org/em/v12n04/1204-224.asp"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004256/v0_201502091415/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35393"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004256/v0_201502091415/es/P1-E21-S220-A331.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004256?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Riesgo de exposición a la transmisión cruzada de infecciones en una unidad de diálisis: análisis estructural de un modelo epidémico simulado
Risk of exposure to cross-transmission of infections in a dialysis unit: structural analysis of a simulated epidemic model
Santiago José Villanueva Serranoa, Purificación Jiménez Jaéna, Liliana Maldonado Lópeza, José Ignacio de Granda - Orivea, Daniel Carballo Fernándeza, Juan Carlos Valderrama ¿ Zuriána, Gregorio González Alcaidea, Francisco García Ríoa, Rafael Aleixandre - Benaventa
a Facultad de Medicina, Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (CSIC-Universidad de Valencia). Valencia, Valencia, España,
Leído
32098
Veces
se ha leído el artículo
3208
Total PDF
28890
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:21 [
  "pii" => "X0211699508004256"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => " "
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2008;28:613-20"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 15698
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 285
      "HTML" => 14678
      "PDF" => 735
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251408004253"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => " "
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia &#40;English Version&#41;. 2008;28:613-20"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 4187
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 244
          "HTML" => 3429
          "PDF" => 514
        ]
      ]
      "en" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Risk of exposure to cross-transmission of infections in a dialysis unit&#58; structural analysis of a simulated epidemic model"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "es"
          1 => "en"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "613"
            "paginaFinal" => "620"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Riesgo de exposici&#243;n a la transmisi&#243;n cruzada de infecciones en una unidad de di&#225;lisis&#58; an&#225;lisis estructural de un modelo epid&#233;mico simulado"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "es" => true
          "en" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Santiago Jos&#233; Villanueva Serrano, Purificaci&#243;n Jim&#233;nez Ja&#233;n, Liliana Maldonado L&#243;pez, Jos&#233; Ignacio de Granda - Orive, Daniel Carballo Fern&#225;ndez, Juan Carlos Valderrama &#191; Zuri&#225;n, Gregorio Gonz&#225;lez Alcaide, Francisco Garc&#237;a R&#237;o, Rafael Aleixandre - Benavent"
            "autores" => array:9 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Santiago Jos&#233;"
                "apellidos" => "Villanueva Serrano"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Purificaci&#243;n"
                "apellidos" => "Jim&#233;nez Ja&#233;n"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Liliana"
                "apellidos" => "Maldonado L&#243;pez"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Jos&#233; Ignacio"
                "apellidos" => "de Granda - Orive"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Daniel"
                "apellidos" => "Carballo Fern&#225;ndez"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Juan Carlos"
                "apellidos" => "Valderrama &#191; Zuri&#225;n"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Gregorio"
                "apellidos" => "Gonz&#225;lez Alcaide"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco"
                "apellidos" => "Garc&#237;a R&#237;o"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Rafael"
                "apellidos" => "Aleixandre - Benavent"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699508004256"
          "doi" => " "
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004256?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408004253?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000002800000006/v0_201502091634/X2013251408004253/v0_201502091634/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508004248"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:621-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6990
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 256
        "HTML" => 6101
        "PDF" => 633
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Infravaloraci&#243;n del riesgo renal en consultas de cardiolog&#237;a&#46; Estudio RICAR"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "621"
          "paginaFinal" => "626"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Underestimation of renal risk in cardiology clinics&#46; RICAR study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "V. Bertomeu Mart&#237;nez, V. Bertomeu-Gonz&#225;lez, J. Quiles, P. Morillas, J. R. Gonz&#225;lez-Juanatey, L. F&#225;cila, P. Maz&#243;n, C. Filozof"
          "autores" => array:8 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Bertomeu Mart&#237;nez"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Bertomeu-Gonz&#225;lez"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "J."
              "apellidos" => "Quiles"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "P."
              "apellidos" => "Morillas"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "J. R."
              "apellidos" => "Gonz&#225;lez-Juanatey"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "L."
              "apellidos" => "F&#225;cila"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "P."
              "apellidos" => "Maz&#243;n"
            ]
            7 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Filozof"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408004245"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408004245?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004248?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004248/v0_201502091415/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508004264"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:607-12"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 45532
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 314
        "HTML" => 42702
        "PDF" => 2516
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Dosificaci&#243;n de vancomicina en pacientes en hemodi&#225;lisis"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "607"
          "paginaFinal" => "612"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Vancomycin dosing in hemodialysis patients"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "IN&#201;S CASTELLANO, PETRA M&#170; GONZ&#193;LEZ CASTILLO, ADELARDO COVARS&#205;, JOS&#201; MART&#205;NEZ S&#193;NCHEZ, MIGUEL &#193;NGEL SU&#193;REZ SANTISTEBAN, SANDRA GALLEGO, NICOL&#193;S MARIGLIANO"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "IN&#201;S"
              "apellidos" => "CASTELLANO"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "PETRA M&#170;"
              "apellidos" => "GONZ&#193;LEZ CASTILLO"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "ADELARDO"
              "apellidos" => "COVARS&#205;"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "JOS&#201;"
              "apellidos" => "MART&#205;NEZ S&#193;NCHEZ"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "MIGUEL &#193;NGEL"
              "apellidos" => "SU&#193;REZ SANTISTEBAN"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "SANDRA"
              "apellidos" => "GALLEGO"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "NICOL&#193;S"
              "apellidos" => "MARIGLIANO"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408004261"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408004261?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004264?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004264/v0_201502091415/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Riesgo de exposici&#243;n a la transmisi&#243;n cruzada de infecciones en una unidad de di&#225;lisis&#58; an&#225;lisis estructural de un modelo epid&#233;mico simulado"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "613"
        "paginaFinal" => "620"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Santiago Jos&#233; Villanueva Serrano, Purificaci&#243;n Jim&#233;nez Ja&#233;n, Liliana Maldonado L&#243;pez, Jos&#233; Ignacio de Granda - Orive, Daniel Carballo Fern&#225;ndez, Juan Carlos Valderrama &#191; Zuri&#225;n, Gregorio Gonz&#225;lez Alcaide, Francisco Garc&#237;a R&#237;o, Rafael Aleixandre - Benavent"
        "autores" => array:9 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Santiago Jos&#233;"
            "apellidos" => "Villanueva Serrano"
            "email" => array:1 [
              0 => "santivillanueva&#64;wanadoo&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Purificaci&#243;n"
            "apellidos" => "Jim&#233;nez Ja&#233;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Liliana"
            "apellidos" => "Maldonado L&#243;pez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; Ignacio"
            "apellidos" => "de Granda - Orive"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Daniel"
            "apellidos" => "Carballo Fern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Carlos"
            "apellidos" => "Valderrama &#191; Zuri&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Gregorio"
            "apellidos" => "Gonz&#225;lez Alcaide"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "Garc&#237;a R&#237;o"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Rafael"
            "apellidos" => "Aleixandre - Benavent"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina, Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero (CSIC-Universidad de Valencia). Valencia, Valencia, España, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Risk of exposure to cross-transmission of infections in a dialysis unit&#58; structural analysis of a simulated epidemic model"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os 50 se inicia la producci&#243;n industrial de las primeras m&#225;quinas de di&#225;lisis de uso comercial&#44; lo que da lugar a la aparici&#243;n de las &#191;unidades de di&#225;lisis&#191;&#44; dise&#241;adas para facilitar tratamiento sustitutivo mediante di&#225;lisis peri&#243;dica&#44; a grupos de pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Desde entonces&#44; la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n cruzada de infecciones entre pacientes a trav&#233;s de dichos equipos ha sido objeto de una constante preocupaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han puesto en evidencia que diversos agentes infecciosos pueden transmitirse de unos pacientes a otros durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; a trav&#233;s de mecanismos en los que la m&#225;quina act&#250;a&#44; directa o indirectamente&#44; como medio de transmisi&#243;n&#46; Entre dichos g&#233;rmenes destacan los virus transmitidos por la sangre humana&#44; en particular&#44; los virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; y de la hepatitis C &#40;VHC&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque ciertos factores de riesgo&#44; como las transfusiones o los transplantes&#44; pueden ser responsables de la infecci&#243;n por virus en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; diversas evidencias indican que puede producirse una transmisi&#243;n por contacto f&#237;sico con las superficies externas del equipo de di&#225;lisis&#44; de forma directa o a trav&#233;s de las manos del personal que lo manipula<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Entre los datos que sustentan esta posibilidad pueden destacarse los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; La transmisi&#243;n de virus de paciente a paciente a trav&#233;s de m&#225;quinas de di&#225;lisis contaminadas con sangre ha sido claramente demostrada a trav&#233;s de estudios de virolog&#237;a molecular<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; Se han descrito casos de seroconversi&#243;n contra virus con un genotipo com&#250;n en pacientes nefrol&#243;gicos que compartieron la misma m&#225;quina de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; Ha sido posible detectar part&#237;culas de RNA viral en el l&#237;quido de ultrafiltrado&#44; al que podr&#237;an haber accedido desde elementos contaminados de la m&#225;quina a trav&#233;s de microroturas de los capilares del filtro<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; La prevalencia de VHC y VHB en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis peri&#243;dica es m&#225;s alta que en aquellos que se mantienen con di&#225;lisis peritoneal <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#46; El riesgo de seroconversi&#243;n contra VHC en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica aumenta con la edad dial&#237;tica&#44; y por lo tanto con el tiempo de contacto con la m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; con un incremento predecible de un 10&#37; anual a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; El aislamiento f&#237;sico de los pacientes con serolog&#237;a positiva para VHC reduce la tasa de seroconversi&#243;n entre el resto de los pacientes que comparten un mismo servicio de di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; La incidencia del VHC es mayor en aquellas unidades de di&#225;lisis que presentan una mayor prevalencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; Se han podido estudiar varios brotes epid&#233;micos de hepatitis virales en unidades de di&#225;lisis&#46; En la mayor&#237;a de ellos la curva epid&#233;mica se prolonga durante varios meses y sugiere una transmisi&#243;n entre pacientes a trav&#233;s de f&#243;mites&#44; eventualmente facilitada por la manipulaci&#243;n del personal sanitario&#46; Algunos de estos brotes se han originado desde una &#250;nica fuente de contagio&#44; que no siempre ha podido identificarse con certeza&#44; pero hay indicios que sugieren que los propios monitores podr&#237;an haber desempe&#241;ado alg&#250;n papel en la cadena de transmisi&#243;n de los g&#233;rmenes <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La transmisi&#243;n de g&#233;rmenes de persona a persona puede dar lugar a la generaci&#243;n de redes complejas de contagio&#46; El simple c&#225;lculo basado en recuento de casos &#40;porcentajes&#44; medias&#44;&#191;&#41; que caracteriza a las t&#233;cnicas tradicionales de an&#225;lisis epidemiol&#243;gico proporciona una visi&#243;n muy simplificada de las caracter&#237;sticas de una red de contagio&#46; Por eso&#44; la metodolog&#237;a y las t&#233;cnicas estad&#237;sticas derivadas de la Teor&#237;a de Grafos y del An&#225;lisis de Redes Sociales est&#225;n suscitando un inter&#233;s creciente en el estudio de algunos procesos epidemiol&#243;gicos&#44; como el contagio de enfermedades entre personas<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este sofisticado enfoque anal&#237;tico&#44; aplicado al &#225;mbito de las ciencias biom&#233;dicas en &#233;pocas relativamente recientes&#44; permite profundizar en la estructura y comportamiento din&#225;mico de las redes de contagio &#40;identificaci&#243;n de &#191;clusters&#191; de casos con v&#237;nculos relativamente fuertes&#44; an&#225;lisis de subgrupos y de otras subestructuras complejas&#44; reconocimiento de pacientes que constituyen el centro y la periferia de la red&#44; etc&#46;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El objeto de este trabajo es analizar las caracter&#237;sticas estructurales y el comportamiento din&#225;mico de la red de transmisi&#243;n cruzada generada por la propagaci&#243;n en cadena&#44; entre pacientes de una unidad de di&#225;lisis&#44; de un germen capaz de contaminar una m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; y de infectar a continuaci&#243;n a otros pacientes dializados en la misma m&#225;quina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en la Unidad de Di&#225;lisis de un hospital comarcal &#40;diciembre de 2007&#41;&#44; dotado de 19 m&#225;quinas de di&#225;lisis en las que se realiza di&#225;lisis peri&#243;dica &#40;3 veces por semana&#41; a 62 pacientes&#44; en tres turnos diarios de ma&#241;ana&#44; tarde y noche&#46; La mitad aproximadamente de los pacientes se dializa los lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes&#44; y la otra mitad los martes&#44; jueves y s&#225;bados&#46; Ocasionalmente es preciso realizar modificaciones en los turnos&#44; para adaptarse a necesidades puntuales de los pacientes&#46; En el momento del estudio&#44; tres de los pacientes presentan serolog&#237;a positiva para VHB y cuatro para VHC&#46; Para estos pacientes se reservan 2 m&#225;quinas de uso exclusivo&#44; no compartidas por los pacientes seronegativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para llevar a cabo la simulaci&#243;n se eligi&#243; aleatoriamente a uno de los pacientes en programa de di&#225;lisis peri&#243;dica&#44; al que se consider&#243; portador de un agente infeccioso susceptible de transmitirse a los dem&#225;s pacientes&#44; a trav&#233;s del empleo compartido de una misma m&#225;quina de di&#225;lisis&#46; Durante 10 d&#237;as consecutivos &#40;excluyendo los domingos&#44; en los que no se realiz&#243; ninguna di&#225;lisis&#41; se registraron las maquinas asignadas a cada paciente en los sucesivos turnos&#44; por un investigador ajeno a la Unidad de Di&#225;lisis&#44; sin que dicho registro fuera conocido por el personal de la Unidad&#46; Durante ese periodo de tiempo&#44; la asignaci&#243;n de las m&#225;quinas a los pacientes se realiz&#243;&#44; de la forma habitual&#46; Cada paciente tiene asignada una m&#225;quina con la que se dializa rutinariamente&#46; Sin embargo&#44; eventuales incidencias relacionadas con el funcionamiento del servicio&#44; la presi&#243;n asistencial&#44; las necesidades cl&#237;nicas y la comodidad de los pacientes pueden modificar puntualmente esta pr&#225;ctica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n contenida en una red social se centra en 2 elementos b&#225;sicos&#58; nodos &#40;individuos o grupos&#41; y v&#237;nculos&#44; que definen la relaci&#243;n existente entre los nodos&#46; El an&#225;lisis de redes sociales &#40;ARS&#41; analiza la forma en que se conectan individuos o grupos&#44; define la posici&#243;n que ocupan en la red&#44; agrupamientos y estructura global y las relaciones de influencia rec&#237;proca&#46; A los efectos de este estudio&#44; los pacientes y las m&#225;quinas se consideran los &#191;nodos&#191; de la red&#44; y el &#191;v&#237;nculo&#191; &#40;link&#41; que los relaciona es el contacto f&#237;sico paciente &#191; m&#225;quina durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una herramienta esencial en la metodolog&#237;a del an&#225;lisis de redes es la &#191;visualizaci&#243;n&#191; de las redes complejas mediante im&#225;genes gr&#225;ficas que permitan comprender la posici&#243;n de los nodos y sus relaciones rec&#237;procas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El ARS facilita la representaci&#243;n formalizada de estas relaciones a trav&#233;s de algoritmos gr&#225;ficos estandarizados&#46; De este modo&#44; se puede representar gr&#225;ficamente la estructura de una red de contagio y medir &#237;ndices num&#233;ricos que definen objetivamente algunas de sus propiedades y la situaci&#243;n relativa de los elementos que la componen&#46; El grafo obtenido a partir de una red de contagio permite mostrar de forma f&#225;cilmente comprensible las relaciones entre los individuos afectados y ofrece una n&#237;tida impresi&#243;n visual de su estructura y componentes&#44; subgrupos cohesionados y aislados&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar una red social y poder elaborar una representaci&#243;n gr&#225;fica que permita su visualizaci&#243;n es preciso transformar los datos disponibles en matrices de co-ocurrencia&#46; En la primera fila y columna de dichas matrices se definen los nodos &#40;en este estudio&#44; los pacientes y m&#225;quinas&#41;&#44; y en las casillas correspondientes a cada pareja de nodos&#44; se registran las eventuales co-ocurrencias &#40;en este estudio&#44; la ocurrencia de contacto entre pacientes y m&#225;quinas durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#41;&#46; Los programas inform&#225;ticos dise&#241;ados para realizar ARS transforman la informaci&#243;n contenida en estas matrices en representaciones gr&#225;ficas o grafos&#44; mediante algoritmos complejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grafos son representaciones gr&#225;ficas que ofrecen una &#191;visi&#243;n panor&#225;mica&#191; de las redes y constituyen una herramienta esencial para poner en evidencia su estructura y evoluci&#243;n&#46; Los grafos din&#225;micos se usan para visualizar los cambios de las estructuras en el tiempo&#46; El escalado multidimensional &#40;&#191;multidimensional scaling&#191; o MDS&#41; es una t&#233;cnica de an&#225;lisis de datos multivariable que puede emplearse para representar grafos de redes de contagio y que permite descubrir estructuras &#191;escondidas&#191; en los datos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los nodos se representan agrupados en una estructura formal matem&#225;ticamente predeterminada que refleja la &#191;fuerza&#191; de sus relaciones&#46; El MDS puede transformar los datos de una matriz de co-ocurrencia &#40;por ejemplo&#44; parejas de asignaci&#243;n paciente-m&#225;quina&#41; en un grupo de distancias entre nodos &#191;incrustados&#191; &#40;&#191;embedded&#191;&#41; en un espacio euclideano multidimensional&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si admitimos que un germen puede transmitirse del paciente a la m&#225;quina&#44; y a la inversa&#44; por contacto f&#237;sico entre ambos&#44; cada sesi&#243;n de di&#225;lisis genera un &#191;riesgo de exposici&#243;n o transmisi&#243;n&#191;&#44; enunciados en este trabajo como &#191;exposici&#243;n o transmisi&#243;n potencial&#191;&#44; &#191;exposici&#243;n o transmisi&#243;n posible&#191;&#44; o simplemente &#191;exposici&#243;n o transmisi&#243;n&#191;&#46; De la coincidencia f&#237;sica paciente-m&#225;quina &#40;co-ocurrencia&#41; emerge una estructura relacional que puede ayudar a comprender&#44; manipular y predecir la cadena sucesiva de contagios que define el comportamiento epidemiol&#243;gico de una enfermedad infecciosa transmitida durante una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo se consideraron las oportunidades en que un nodo &#40;paciente o m&#225;quina&#41; potencialmente infectado entr&#243; en contacto f&#237;sico con otro nodo no infectado&#44; trat&#225;ndose por tanto de una relaci&#243;n o v&#237;nculo unidireccional&#46; Con los datos recogidos durante los 10 d&#237;as en los que se realiz&#243; el estudio &#40;parejas de asignaci&#243;n diaria paciente &#191; m&#225;quina&#41; se elaboraron las correspondientes matrices direccionales de co-ocurrencia&#46; Dichas matrices fueron procesadas mediante el programa UCINET 6&#46;1 &#174;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; considerado el est&#225;ndar para el an&#225;lisis de redes sociales&#46; Se elaboraron grafos que permiten visualizar la red de pacientes y m&#225;quinas expuestas cada d&#237;a al contagio por un agente infeccioso supuestamente susceptible de transmisi&#243;n a trav&#233;s de las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#46; Se calcularon las principales medidas de centralidad y se analiz&#243; el comportamiento din&#225;mico de la red generada por el encadenamiento de sucesivas exposiciones de m&#225;quinas y pacientes a la transmisi&#243;n cruzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distancia entre dos puntos de una red es la longitud o n&#250;mero de lazos por el camino m&#225;s corto &#40;geod&#233;sico&#41; que los conecta&#46; Dos puntos conectados por una l&#237;nea son adyacentes&#46; En una red de contagio&#44; una distancia de 1 indica un contagio directo &#40;adyacencia&#41;&#46; El grado nodal o rango &#40;degree&#41; de un nodo en una red es la medida num&#233;rica de los distintos nodos con los que &#233;ste mantiene una relaci&#243;n directa o de adyacencia&#46; En nuestro caso cuantifica el n&#250;mero de contagios potenciales en los que interviene cada paciente o m&#225;quina&#46; El grado de intermediaci&#243;n &#40;betweenness&#41; expresa el grado hasta el cual un determinado actor se interpone entre otros actores de la red&#46; Un actor con un grado nodal relativamente bajo puede jugar un importante papel como intermediario en una red&#46; Estima la intensidad de la relaci&#243;n &#40;transmisi&#243;n&#41; en el conjunto de la red&#46; Un n&#250;mero elevado de conexiones significa un mayor protagonismo de un paciente o m&#225;quina en la red de contagio<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La simulaci&#243;n permite visualizar una r&#225;pida expansi&#243;n del riesgo de contagio de los pacientes y de contaminaci&#243;n de las m&#225;quinas &#40;figura 1&#41;&#46; En los 10 d&#237;as que dur&#243; el estudio&#44; 54 de los 62 pacientes incluidos en el programa de di&#225;lisis &#40;87&#44;09 &#37;&#41; podr&#237;an haberse visto expuestos a la transmisi&#243;n cruzada de la infecci&#243;n&#44; y 13 de las 19 m&#225;quinas &#40;68&#44;42 &#37;&#41; podr&#237;an haberse contaminado con el agente infeccioso&#46; Estas cifras suponen&#44; como promedio&#44; 5&#44;4 &#40;DE &#61; 2&#44;7&#41; nuevos pacientes potencialmente expuestos cada d&#237;a y 1&#44;3 &#40;DE &#61; 0&#44;95&#41; nuevas m&#225;quinas potencialmente contaminadas cada d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este brote epid&#233;mico simulado&#44; pueden observarse 2 etapas claramente diferenciadas &#40;figura 2&#41;&#46; Durante los primeros 5 d&#237;as la tasa diaria de exposici&#243;n de pacientes y m&#225;quinas se mantiene relativamente baja&#58; como promedio&#44; 2&#44;8 &#40;DE &#61; 0&#44;44&#41; nuevos pacientes y 1&#44;2 &#40;DE &#61; 1&#44;2&#41; nuevas m&#225;quinas expuestos cada d&#237;a&#46; Pero a partir del sexto d&#237;a&#44; la velocidad con que se extiende el riesgo de contagio a los pacientes aumenta dr&#225;sticamente&#58; 7&#44;8 &#40;DE &#61; 0&#44;83&#41; nuevos pacientes expuestos cada d&#237;a&#44; como promedio&#44; a medida que crece el n&#250;mero de m&#225;quinas expuestas a la contaminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merece la pena se&#241;alar que ninguna de los pacientes seropositivos para VHC y VHB&#44; y ninguna de las m&#225;quinas dedicadas en exclusiva a estos pacientes resultaron expuestos en este modelo simulado&#44; al estar f&#237;sicamente excluidos de la posibilidad de transmisi&#243;n por uso compartido de m&#225;quinas con otros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe destacarse que en la Unidad de Di&#225;lisis objeto del estudio no se ha producido ni un solo caso de seroconversi&#243;n a VHB&#44; VHC o HIV en sus 20 a&#241;os de funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes renales que requieren hemodi&#225;lisis peri&#243;dica presentan una inmunidad deprimida y una mayor susceptibilidad a contraer infecciones&#46; La inevitable necesidad de un punto de acceso vascular y de prolongados intervalos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea durante la di&#225;lisis&#44; a trav&#233;s de un circuito con puntos permeables a virus y bacterias&#44; incrementa m&#225;s aun la vulnerabilidad de los pacientes renales a la infecci&#243;n por microorganismos eventualmente existentes en su entorno pr&#243;ximo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La epidemiolog&#237;a de las infecciones por virus y otros g&#233;rmenes transmitidos por la sangre humana en los pacientes sometidos a di&#225;lisis intermitente no es completamente conocida&#46; A pesar de las numerosas investigaciones y estudios epidemiol&#243;gicos realizados&#44; no se sabe con exactitud como se produce la transmisi&#243;n de virus como el VHC a los pacientes en di&#225;lisis&#44; y persiste la controversia sobre la eficacia de las medidas propuestas para evitarla&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es razonable asumir que cualquiera de las superficies de una m&#225;quina de di&#225;lisis puede resultar contaminada con un agente infeccioso como consecuencia de una salpicadura de sangre o cualquier fluido org&#225;nico&#44; o por simple contacto con otros objetos contaminados o personas portadoras&#46; Algunos virus&#44; como VHB y VHC&#44; muestran una estabilidad relativamente alta a temperatura ambiente en las superficies contaminadas&#46; Por otra parte&#44; las frecuentes manipulaciones sucesivas de los elementos de la m&#225;quina y de los puntos vulnerables de la l&#237;nea extracorp&#243;rea &#40;punto de venopunci&#243;n&#44; f&#237;stula arterio-venosa&#44; conexiones del sistema de di&#225;lisis&#44; puntos de toma de muestras sangu&#237;neas&#44;&#191;&#41; pueden actuar como mecanismo de transferencia de microorganismos entre m&#225;quina y paciente&#44; y a la inversa<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Tal eventualidad es posible aunque se cumplan estrictamente las normas de higiene m&#225;s rigurosas&#44; pero puede considerarse altamente probable cuando se transgreden dichas precauciones&#46; La eventual proximidad f&#237;sica entre los pacientes infectados y los que no lo est&#225;n&#44; podr&#237;a concebiblemente favorecer la transmisi&#243;n cruzada de g&#233;rmenes&#44; a trav&#233;s de mecanismos ambientales mediados por objetos&#44; en los que pueden jugar alg&#250;n papel las propias m&#225;quinas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversas gu&#237;as cl&#237;nicas establecen recomendaciones para evitar la transmisi&#243;n de enfermedades virales en unidades de di&#225;lisis&#58; Kidney Internacional Disease Improving Global Outcomes<span class="elsevierStyleSup">19</span> &#40;KDIGO- 2008&#41;&#44; Centers for Desease Control<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;CDC - 2001&#41;&#44; European Best Practice Guidelines<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;EBPG - 2002&#41; y Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;SEN - 2006&#41;&#44; entre otras&#46; Dichas recomendaciones pueden resumirse en 3 categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Existe un amplio consenso sobre la recomendaci&#243;n de aislar a los pacientes con serolog&#237;a positiva para VHB&#44; y de asignarles monitores y personal de uso exclusivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Existe un amplio consenso sobre la recomendaci&#243;n de no aislar a los pacientes con serolog&#237;a positiva para VIH&#44; y de no asignarles monitores ni personal de uso exclusivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Las gu&#237;as de KDIGO y CDC no recomiendan aislar a los pacientes con serolog&#237;a positiva para VHC&#44; ni asignarles monitores ni personal de uso exclusivo&#46; La gu&#237;a de EBPG recomienda el aislamiento de pacientes VHC positivos en las unidades con una alta prevalencia de infecci&#243;n por VHC&#46; La gu&#237;a de la SEN recomienda la concentraci&#243;n de los pacientes VHC positivos considerados &#191;infecciosos&#191; &#40;PCR positiva&#41; en una zona claramente delimitada de la unidad&#44; con personal dedicado exclusivamente a ellos durante la sesi&#243;n&#44; pero sin necesidad de asignaci&#243;n exclusiva de monitores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis suponen una considerable carga de trabajo de enfermer&#237;a durante cada sesi&#243;n&#44; que dura aproximadamente unas 4 horas&#46; La manipulaci&#243;n de objetos contaminados &#40;incluyendo las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#41; y pacientes infectados por el personal de enfermer&#237;a podr&#237;a tener alg&#250;n papel en la transmisi&#243;n nosocomial de infecciones entre estos pacientes&#46; Se ha demostrado que existe una relaci&#243;n entre la infradotaci&#243;n de personal en las unidades de di&#225;lisis y la transmisi&#243;n de virus entre los pacientes dializados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; La SEN recomienda una dotaci&#243;n m&#237;nima de 1 enfermero&#47;a por cada 4-5 puestos y 1 auxiliar por cada 8-10 puestos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; lo que coincide con las recomendaciones de otros pa&#237;ses europeos&#46; El riesgo de infecci&#243;n tras una exposici&#243;n accidental se estima en 1&#37; para VHC&#44; 2-40&#37; para VHb y 0&#44;2-0&#44;5&#37; para VIH<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que cada paciente requiera al menos 3 sesiones de di&#225;lisis semanales&#44; y que en cada sesi&#243;n pueda asign&#225;rsele una m&#225;quina diferente explica que el riesgo de transmisi&#243;n de g&#233;rmenes pueda expandirse de forma tan r&#225;pida&#44; en cuesti&#243;n de d&#237;as&#44; entre muchos pacientes y m&#225;quinas&#46; Esta circunstancia permite comprender&#44; asimismo&#44; la dificultad que encuentran los investigadores para identificar un foco &#250;nico inicial &#40;paciente o m&#225;quina&#41; al que pueda atribuirse la responsabilidad de los brotes de seroconversiones en unidades de di&#225;lisis estudiados hasta el momento&#46; En la figura 3 puede observarse que pocos d&#237;as despu&#233;s de que ocurra la primera transmisi&#243;n&#44; un germen ha podido &#191;saltar&#191; varias veces entre m&#225;quinas y pacientes&#44; pudiendo verse afectados pacientes que no han tenido ninguna relaci&#243;n &#40;no han compartido m&#225;quina&#41; con los afectados inicialmente&#46; Asimismo&#44; puede observarse que las m&#225;quinas inicialmente afectadas son las responsables de una mayor proporci&#243;n de contagios potenciales directos a pacientes&#46; Las 2 m&#225;quinas inicialmente afectadas &#40;15&#44;38 &#37;&#41; pudieron transmitir la infecci&#243;n a 24 pacientes &#40;44&#44;44 &#37;&#41; de forma directa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La transmisi&#243;n se realiza de de forma m&#225;s eficiente &#191;de m&#225;quina a paciente&#191;&#44; ya que cada m&#225;quina se utiliza con varios pacientes cada d&#237;a todos los d&#237;as&#46; Una misma m&#225;quina puede transmitir la infecci&#243;n a muchos pacientes&#44; mientras que en la mayor&#237;a de los casos&#44; un paciente infectado contamina una &#250;nica m&#225;quina &#40;transmisi&#243;n &#191;de paciente a m&#225;quina&#191;&#41;&#46; Son&#44; por lo tanto&#44; las m&#225;quinas &#40;nodos cuadrados&#41; las que alcanzan un mayor &#237;ndice de &#191;centralidad grado&#191; &#40;degree&#41; en la red de propagaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; como puede apreciarse en la figura 4&#46; No obstante&#44; los pacientes pueden mostrar un elevado &#237;ndice de &#191;intermediaci&#243;n&#191; &#40;betweeness&#41; como puede apreciarse en dicha figura &#40;flecha roja&#41;&#46; Es decir&#58; aunque un paciente contamine una &#250;nica m&#225;quina&#44; dicha transmisi&#243;n puede resultar un eslab&#243;n esencial en la cadena de transmisi&#243;n para que resulten afectados otros muchos pacientes&#46; O lo que es lo mismo&#58; si hubi&#233;semos evitado la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n a un &#250;nico paciente &#40;se&#241;alado con la flecha roja&#41;&#44; el n&#250;mero final de m&#225;quinas y pacientes finalmente afectados se reducir&#237;a dr&#225;sticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las m&#225;quinas de di&#225;lisis no son habitualmente un veh&#237;culo de transmisi&#243;n vertical de la infecci&#243;n&#44; sino horizontal&#44; durante la sesi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Mientras que la vacuna contra el VHB ha reducido considerablemente su prevalencia en los pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; no existe por el momento ninguna vacuna eficaz contra otros virus de transmisi&#243;n parenteral&#44; como el VHC&#44; el CMV y el HIV<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por el momento&#44; la &#250;nica conocida de prevenir su transmisi&#243;n horizontal es la aplicaci&#243;n de estrictas medidas de higiene y aislamiento f&#237;sico para evitar el contacto entre los pacientes sanos y objetos o personas contaminados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La movilidad geogr&#225;fica que los pacientes sometidos a di&#225;lisis pueden disfrutar en la actualidad&#44; y la consecuente transferencia de pacientes entre unidades&#44; actuar&#237;a como mecanismo multiplicador de este fen&#243;meno de expansi&#243;n epid&#233;mica del riesgo de transmisi&#243;n&#44; que podr&#237;a alcanzar proporciones nacionales o internacionales&#46; En un reciente estudio de cohorte iniciado tras detectarse un caso de reactivaci&#243;n del VHB en un paciente sometido a di&#225;lisis en Irlanda&#44; se identificaron 306 pacientes potencialmente afectados en 17 centros de di&#225;lisis &#40;14 de ellos en Irlanda y los otros 3 en diferentes pa&#237;ses europeos&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En la actualidad&#44; ha despertado el inter&#233;s de diversos investigadores la elevada prevalencia&#44; en pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; de otros virus que se transmiten por v&#237;a parenteral &#40;VHG&#44; TTV&#44; &#191;&#41; cuya significaci&#243;n cl&#237;nica no es bien conocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la experiencia recomienda mantener una constante vigilancia frente a cualquier nueva amenaza epidemiol&#243;gica que pueda surgir en el futuro&#46; El incesante incremento del n&#250;mero de pacientes sometidos a di&#225;lisis&#44; el aumento en su edad y co-morbilidad&#44; la expansi&#243;n de las unidades de di&#225;lisis en pa&#237;ses en desarrollo&#44; la movilidad geogr&#225;fica de los pacientes renales &#40;que acceden incluso a regiones ex&#243;ticas y tropicales&#41;&#44; la permanente amenaza de la aparici&#243;n de nuevos virus infectivos o de mutaciones que alteren la capacidad de transmisi&#243;n de los ya conocidos&#44; son factores que pueden modificar en el futuro el papel de los equipos de di&#225;lisis en la transmisi&#243;n cruzada de infecciones entre los pacientes renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Si se admite la hip&#243;tesis de que un germen puede transmitirse de paciente a paciente a trav&#233;s de la contaminaci&#243;n incidental de la m&#225;quina de di&#225;lisis que comparten&#44; la aparici&#243;n de un paciente infectado en una unidad de di&#225;lisis genera un riesgo de exposici&#243;n que se extiende con rapidez entre otros pacientes&#46; Es decir&#58; a los pocos d&#237;as de que un paciente infectado reciba una sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; no podr&#225; descartarse que la mayor&#237;a de pacientes se hayan visto expuestos al contagio y que la mayor&#237;a de las m&#225;quinas se hayan visto expuestas a la contaminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pr&#225;ctica de asignar m&#225;quinas diferentes a un mismo paciente en las sucesivas sesiones tiene un papel fundamental en la propagaci&#243;n del riesgo a la contaminaci&#243;n de todas las m&#225;quinas de la unidad y a la transmisi&#243;n cruzada del germen a la totalidad de la poblaci&#243;n dializada en dicha unidad&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E21-S220-A331.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:5 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434871"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Informaci&#243;n cient&#237;fica"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434873"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Bibliometr&#237;a"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434875"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Redes Sociales"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434877"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Transmisi&#243;n"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec434879"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Di&#225;lisis"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:5 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434872"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Scientific Information"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434874"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Bibliometrics"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434876"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Social Networks"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434878"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Transmission"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec434880"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Dialysis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "RESUMEN El objeto de este trabajo es analizar la red de transmisi&#243;n cruzada generada por la propagaci&#243;n de g&#233;rmenes capaces de contaminar las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#46; M&#233;todos&#58; La simulaci&#243;n se llev&#243; a cabo en una Unidad de Di&#225;lisis con 19 m&#225;quinas y 62 pacientes&#46; Se eligi&#243; aleatoriamente a un paciente&#44; que se consider&#243; portador de un agente infeccioso susceptible de transmitirse a los dem&#225;s pacientes&#44; mediante el empleo compartido de una m&#225;quina de di&#225;lisis&#46; Durante 10 d&#237;as se registraron parejas de asignaci&#243;n paciente-m&#225;quina&#46; Las matrices de co-ocurrencia se procesaron con el programa UCINET 6&#46;1&#174; de an&#225;lisis de redes sociales&#46; Se elaboraron grafos para visualizar las redes de contagio generadas por el encadenamiento de sucesivas exposiciones de m&#225;quinas y pacientes y se calcularon las principales medidas de centralidad&#46; Resultados&#58; La simulaci&#243;n permite visualizar una r&#225;pida expansi&#243;n del riesgo de contagio&#46; En 10 d&#237;as&#44; 87&#44;09&#37; de pacientes podr&#237;a haberse expuesto a la infecci&#243;n&#44; y 68&#44;42&#37; de m&#225;quinas podr&#237;a haberse contaminado&#46; El hecho de que cada paciente requiera 3 sesiones de di&#225;lisis semanales&#44; y de que en cada sesi&#243;n pueda asign&#225;rsele una m&#225;quina diferente explica la rapidez de la expansi&#243;n del riesgo a la exposici&#243;n y la dificultad que encuentran los investigadores para identificar un foco al que atribuir los brotes de seroconversiones en unidades de di&#225;lisis estudiados hasta el momento&#46; Conclusiones&#58; Si un germen puede transmitirse de paciente a paciente a trav&#233;s de la contaminaci&#243;n incidental de una m&#225;quina de di&#225;lisis&#44; la presencia de un paciente infectado en una Unidad de Di&#225;lisis genera un riesgo de exposici&#243;n que se extiende con rapidez entre otros pacientes&#46; Pocos d&#237;as despu&#233;s de que se dialice un paciente infectado&#44; no podr&#225; descartarse que la mayor&#237;a de pacientes se hayan expuesto al contagio&#44; y que la mayor&#237;a de las m&#225;quinas se hayan expuesto a la contaminaci&#243;n&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "SUMMARY Several studies show that cross-transmission of germs among patients under dialysis can occur as a consequence of processes in which the dialysis machine participates&#46; The need of vascular access and lengthy periods of extracorporeal circulation increases the vulnerability to infection from nearby microorganisms&#46; This study is intended to analyze the structural and dynamic features of the cross-transmission network generated by the propagation of germs which are capable of contaminating the hemodialyzers&#46; Methods&#58; The simulation was carried out in a Dialysis Unit equipped with 19 machines for 62 patients&#46; One of these patients was randomly chosen and considered as a carrier of an infectious agent capable of being transmitted to other patients&#44; by means of the shared use of the same dialysis machine&#46; For 10 days&#44; the patient-machine allocation couples were registered&#46; Co-occurrence matrices were elaborated and processed with the program UCINET 6&#46;1&#174; for social network analysis&#46; Graphs were designed to visualize the networks of contagion&#44; the centrality measures were calculated and the dynamic performance of the network generated by the chaining of the successive exposures of machines and patients was studied&#46; Results&#58; The simulation let us visualize a rapid expansion of the risk of contagion of patients and contamination of machines&#46; In 10 days&#44; 87&#44;09&#37; of patients could have been exposed to the infection&#44; and 68&#44;42&#37; of the machines could have been contaminated&#46; These figures supposes that 5&#44;4 new patients and 1&#44;3 new machines could be potentially exposed every day&#46; Along the first 5 days&#44; the daily rate of exposure for patients and machines remains relatively low &#40;3 new exposed patients and 1&#44;2 new exposed machines every day&#41;&#46; But the speed with witch the risk of contagion spreads&#44; increases drastically in the last 5 days &#40;7&#44;8 new exposed patients every day&#41;&#46; The fact that each patient requires at least 3 weekly sessions of dialysis and that a different machine can be allocated to him in each session explains that the risk of exposure can spread in some few days to a lot of patients and machines&#46; It can also explain the difficulties found by the researches in identifying the responsible source of the origin of the sero-conversion outbreaks studied by the moment&#46; Conclusions&#58; If a germ can be transmitted from patient to patient by means of the incidental contamination of a dialysis machine&#44; the appearance of an infected patient in a dialysis unit generates a risk of exposition that spreads quickly among other patients&#46; Few days after an infected patient gets a dialysis session&#44; it cannot be ruled out that most of the patients have been exposed to contagion and most of the machines exposed to contamination&#46;"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:29 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "BIBLIOGRAFÍA"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "1 Barril G. Transmisión de la hepatitis C en unidades de diálisis. Nefrología 1998;18(Supl 1):46-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "2 Jadoul M. Transmission routes of HCV infection in dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996;21:288-91."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "3 Stuyver L, Claeis H, Wyseur A et al. Hepatitis C virus in hemodialysis unit: molecular evidence of nosocomial transmission. Kidney Int 1996;49:889-95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8648934" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "4 Barril G, Castro M, Rincón B, Sánchez Tomero JA, Bernis C et al. Epidemiología del virus C. Nefrología 1993;5:435-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "5 Hubmann R, Zazgornick J, Gabriel C, Garbeis B, Blauhut B. Hepatitit C virus ¿ does it penetrate the haemodialysis membrane? PCR analysis of haemodialysis ultrafiltrate and whole blood. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:541-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7623999" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "6 Valtuille R, Fernández JL, Berrido J, Moretto H, del Pino N, Rendo P, Lef L. Evidences of hepatitis C virus pasaje across diálisis membrana. JASN 1996;7:1467."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "7 Cendoroglo M, Draibe SA, Silva AE, Ferraz ML, Granato C, Pereira CA et al. Incidence of and risk factors for hepatitis B virus and hepatitis B virus infection among haemodialysis and CAPD patients: evidence for environmental transmission. Nephrol Dial Transplant 1995; 10:240-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7538651" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "8 Hardy NM, Sandroni S, Danielson S, Wilson WI. Antibody to hepatitis C virus increases with time of dialysis. Cli Neprol 1992; 38:44-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "9 Okuda K, Hayashi H, Yokozeki K, Kobayashi S, Ire Y. Mode of hepatitis C infection not associated with blood transfusion among chronic haemodialysis patients. J Hepatol 1995;23(1):28-31. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8530806" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "10 Pujol FH, Ponce JG, Lema MS, Capriles F, Devesa M, Sirit F et al. High incidence of hepatitis C infection in haemodialisys patients in units with high prevalence. J Clin Microbiol 1996;34(7):1933-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "11 Castell J, Gutiérrez G. Brote de 18 casos de hepatitis C en una unidad de hemodiálisis. Gac Sanit 2005;19(3):214-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15960954" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "12 Christakis NA, Fowler JH. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med 2007;357:370-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17652652" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "13 Sanz L. Análisis de Redes Sociales: o como representar las estructuras sociales subyacentes. Apuntes de Ciencia y tecnología, 2003;7:21-29."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "14 Leydesdorff L. Various Method for the Mapping the Science. Scientometrics. 1987;11:295-324."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "15 Borgatti SP, Everett MG, Freeman LC. Ucinet 6 for Windows: Software for Social Network Analysis. Harvard: Analytic Technologies, 2002."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "16 Villanueva S, de Granda Orive, Aleixandre-Benavent R, García Río F, Valderrama-Zurián JC, Alonso Arroyo A. Análisis de la red de colaboración científica sobre tabaquismo entre centros sanitarios españoles a través del Science Citation Index (1999-2003). Arch Bronconeumol. 2007;43(7):378-85."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "17 Jadoul M, Cornu C, Van Ypersele C. Incidence and risk factors for hepatitis C seroconversion in hemodialysis: A prospective study. The UCL collaborative group. Kidney Int 1993;44:1322-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7508005" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "18 Caramelo C, De Sequera P, López MD, Ortiz A. Hand-borne mechanisms of dissemination of hepatitis C virus in dialysis units: basis for new addenda to the present preventive strategies. Clin Nephrol 1999;51:59-60. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988149" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "19 KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Evaluation,"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Guideline 3: Preventing HCV transmission in hemodialysis units. Kidney Int. 2008;73 (Suppl 109):46-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "20 Centers for Desease Control and Prevention. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. MMWR. 2001;50:18-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "21 European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant. 2002;17(Suppl 7):79-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "22 Otero A, Conde J, Martín de Francisco AL, Gonzáles Parra E. Guías de Centros de Hemodiálisis (SEN). Introducción. Nefrología 2006;26(Supl)8:1-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "23 Petrosillo N, Gilli P, Serrano D et al. Prevalence of infected patients and understaffing have a role in hepatitis C virus transmisión in diálisis. Am J Kidney Dis 2001;37:1004-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11325683" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "24 Alcalde G, Martín de Francisco AL, Fernández A, Conde JL. Dotación de personal para centros de hemodiálisis ambulatoria. Nefrología. 2006;26(Supl 8):11-4 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17802665" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "25 Geberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and cytomegalovirus among health care personal at risk for blood exposure: final report from a longitudinal study. J Infect Dis 1994;170:1410-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7995979" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "26 Franco A, Serrano R, Gimeno A, de Juan J, Merino E, Jiménez del Cerro L y Olivares. Estudio de carga viral y antigenemia como valores predictivos de recidiva de infección CMV en el trasplante renal. Nefrología 2007;27(2):202-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "27 Thornton L, Fitzpatrick F, De la Harpe D, Brennan A, Murphy N, Connell J, et al. Hepatitis B reactivation en an Irish dialysis unit, 2005. Euro Surveill 2007;12(4). Disponible en http://www.eurosurveillance.org/em/v12n04/1204-224.asp"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004256/v0_201502091415/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35393"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002800000006/v0_201502091415/X0211699508004256/v0_201502091415/es/P1-E21-S220-A331.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508004256?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 24 12 36
2024 Octubre 235 61 296
2024 Septiembre 275 45 320
2024 Agosto 248 78 326
2024 Julio 294 66 360
2024 Junio 222 55 277
2024 Mayo 211 56 267
2024 Abril 269 73 342
2024 Marzo 256 40 296
2024 Febrero 223 44 267
2024 Enero 239 46 285
2023 Diciembre 210 58 268
2023 Noviembre 310 54 364
2023 Octubre 325 50 375
2023 Septiembre 356 45 401
2023 Agosto 389 51 440
2023 Julio 456 47 503
2023 Junio 476 44 520
2023 Mayo 468 54 522
2023 Abril 403 47 450
2023 Marzo 404 39 443
2023 Febrero 332 41 373
2023 Enero 237 38 275
2022 Diciembre 179 44 223
2022 Noviembre 219 39 258
2022 Octubre 258 45 303
2022 Septiembre 293 58 351
2022 Agosto 211 70 281
2022 Julio 192 61 253
2022 Junio 201 62 263
2022 Mayo 223 46 269
2022 Abril 182 48 230
2022 Marzo 181 42 223
2022 Febrero 156 44 200
2022 Enero 149 38 187
2021 Diciembre 165 39 204
2021 Noviembre 168 42 210
2021 Octubre 145 48 193
2021 Septiembre 175 51 226
2021 Agosto 175 34 209
2021 Julio 145 48 193
2021 Junio 143 24 167
2021 Mayo 207 36 243
2021 Abril 356 68 424
2021 Marzo 215 41 256
2021 Febrero 190 46 236
2021 Enero 157 21 178
2020 Diciembre 169 28 197
2020 Noviembre 142 16 158
2020 Octubre 175 20 195
2020 Septiembre 170 16 186
2020 Agosto 226 15 241
2020 Julio 187 20 207
2020 Junio 252 23 275
2020 Mayo 322 34 356
2020 Abril 440 30 470
2020 Marzo 463 22 485
2020 Febrero 326 32 358
2020 Enero 305 46 351
2019 Diciembre 323 24 347
2019 Noviembre 444 33 477
2019 Octubre 455 24 479
2019 Septiembre 389 20 409
2019 Agosto 335 24 359
2019 Julio 320 34 354
2019 Junio 234 21 255
2019 Mayo 412 27 439
2019 Abril 293 32 325
2019 Marzo 182 16 198
2019 Febrero 174 17 191
2019 Enero 167 28 195
2018 Diciembre 191 35 226
2018 Noviembre 215 15 230
2018 Octubre 234 11 245
2018 Septiembre 192 16 208
2018 Agosto 160 14 174
2018 Julio 146 19 165
2018 Junio 155 16 171
2018 Mayo 162 19 181
2018 Abril 160 10 170
2018 Marzo 190 12 202
2018 Febrero 157 9 166
2018 Enero 98 9 107
2017 Diciembre 107 14 121
2017 Noviembre 149 5 154
2017 Octubre 104 14 118
2017 Septiembre 102 15 117
2017 Agosto 121 9 130
2017 Julio 114 10 124
2017 Junio 129 13 142
2017 Mayo 117 12 129
2017 Abril 114 15 129
2017 Marzo 105 8 113
2017 Febrero 431 4 435
2017 Enero 142 4 146
2016 Diciembre 170 8 178
2016 Noviembre 190 8 198
2016 Octubre 151 6 157
2016 Septiembre 262 8 270
2016 Agosto 276 21 297
2016 Julio 260 8 268
2016 Junio 159 0 159
2016 Mayo 167 0 167
2016 Abril 117 0 117
2016 Marzo 89 0 89
2016 Febrero 139 0 139
2016 Enero 129 0 129
2015 Diciembre 131 0 131
2015 Noviembre 89 0 89
2015 Octubre 132 0 132
2015 Septiembre 99 0 99
2015 Agosto 109 0 109
2015 Julio 108 0 108
2015 Junio 77 0 77
2015 Mayo 100 0 100
2015 Abril 23 0 23
2015 Febrero 3666 0 3666
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?