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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">1&#46;- <span class="elsevierStyleUnderline"> INTRODUCCION </span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la publicaci&#243;n de las gu&#237;as Europeas &#40;1&#41;&#44; la National Kidney Foundation americana public&#243; en el a&#241;o 2003 sus propias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> o Kidney-Dialysis Outcomes Initiative&#41; sobre metabolismo y enfermedad &#243;sea en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; y que durante muchos a&#241;os han sido la referencia universal utilizada &#40;2&#41;&#46; Aunque siempre fueron unas gu&#237;as controvertidas por el elevado grado de &#191;opini&#243;n de expertos&#191; que conten&#237;an sus directrices&#44; es indudable que no s&#243;lo han constituido un elemento de referencia universal sino que adem&#225;s han sido muy populares&#44; conocidas y seguidas ampliamente en el manejo de los pacientes en di&#225;lisis &#40;3-5&#41;&#46; Sin embargo&#44; la previamente conocida como &#191;osteodistrofia renal&#191; &#40;6&#41; y ahora gen&#233;ricamente denominada alteraci&#243;n del metabolismo &#243;seo-mineral asociado a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;7-9&#41; se inicia mucho antes de la necesidad de tratamiento renal sustitutivo &#40;10&#41; y as&#237; tambi&#233;n ha sido recomendado un control precoz de los par&#225;metros bioqu&#237;micos en ERC estadios 3&#44; 4 y 5&#44; antes de iniciar di&#225;lisis &#40;2&#41;&#46; El objetivo de este estudio fue el de analizar el grado de conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> sobre las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral en pacientes con ERC estadios 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis&#44; mediante una encuesta entre nefr&#243;logos espa&#241;oles que participaron en el estudio OSERCE&#44; tres a&#241;os despu&#233;s de la publicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 2&#46;- PACIENTES Y METODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">OSERCE es el acr&#243;nimo del estudio &#191;epidemiolog&#237;a de la enfermedad OSea en la Enfermedad Renal Cr&#243;nica en Espa&#241;a&#191;&#46; Se trata de un estudio transversal&#44; multic&#233;ntrico&#44; cuyo objetivo era analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas&#44; as&#237; como el manejo terap&#233;utico&#44; de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en la ERC &#40;AOM-ERC&#41; en pacientes adultos &#62; 18 a&#241;os&#44; con filtrado glomerular estimado menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> sin tratamiento renal sustitutivo &#40;estadios 3&#44; 4 y 5&#41;&#46; Los pacientes incluidos proced&#237;an de las consultas externas de distintos servicios de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a y hab&#237;an otorgado su consentimiento informado a participar en el estudio&#46; Los objetivos primarios del estudio OSERCE fueron analizar el porcentaje de pacientes con niveles de parathormona intacta &#40;PTH-i&#41; fuera de los valores recomendados por las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;11&#44;12&#41;&#44; as&#237; como conocer el porcentaje de pacientes a los que se determina PTH de forma rutinaria&#46; Antes de proceder a la realizaci&#243;n del estudio&#44; cada investigador rellenaba un cuestionario&#46; Los resultados de este cuestionario son el motivo del presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Cuestionario </span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se incluy&#243; un cuestionario a cada investigador y centro sobre su pr&#225;ctica cl&#237;nica en la AOM-ERC que inclu&#237;a tanto la frecuencia de medici&#243;n habitual de los par&#225;metros de metabolismo mineral &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH intacta y calcidiol&#41; como los niveles objetivo considerados para esta poblaci&#243;n de pacientes en los distintos estadios de la ERC&#46; Asimismo se analizaron los usos relacionados con la determinaci&#243;n del bicarbonato plasm&#225;tico y la pr&#225;ctica de pruebas de imagen para evaluar la presencia de calcificaciones&#46; El estudio fue realizado durante los meses de Abril-Mayo del a&#241;o 2006 y completado en 32 centros&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Consideramos respuestas &#191;inadecuadas&#191; aqu&#233;llas que no se situaban en los rangos recomendados en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> definidas para los pacientes con ERC no en di&#225;lisis y mostradas en la Tabla I&#46; Se defini&#243; hipercalcemia como valores de calcio corregido superiores a 10&#44;2 mg&#47;dl en concordancia con las gu&#237;as &#40;2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan mediante la media &#40;porcentaje medio&#41; y los intervalos de confianza &#40;IC&#41; al 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; l&#237;mite inferior- l&#237;mite superior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 3&#46;- RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas fueron contestadas por los 32 investigadores participantes del estudio OSERCE&#44; todos ellos nefr&#243;logos que atienden pacientes con ERC no en di&#225;lisis&#46; Los encuestados eran 16 mujeres y 16 varones con una edad media de 44&#44;6 &#177; 9&#44;1 a&#241;os&#44; mediana de 44 a&#241;os &#40;rango&#58; 27-60&#41; &#40;IC 95 &#37;&#58; 41-48&#41;&#44; con una media de 17 &#177; 6 a&#241;os trabajando en Nefrologia &#40;IC 95 &#37;&#58; 14-21&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Frecuencia de medici&#243;n de par&#225;metros bioqu&#237;micos recomendados </span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se muestran las frecuencias de medici&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos m&#225;s importantes y su comparaci&#243;n con el seguimiento recomendado por las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM </span>&#40;2&#41;&#46; Hasta un 87&#44;5 &#37; de los nefr&#243;logos consultados manifestaron no medir sistem&#225;ticamente los niveles de calcidiol en plasma a pesar de dichas recomendaciones&#44; de los cuales el 50 &#37; de los encuestados no realizaba nunca dicha determinaci&#243;n &#40;IC al 95 &#37;&#44; 33-66&#41;&#44; el 37&#44;5 &#37; la realizaba a veces &#40;IC al 95 &#37;&#44; 22-54&#41; y s&#243;lo cinco investigadores &#40;12&#44;5 &#37;&#41; lo hac&#237;an siempre &#40;IC al 95 &#37;&#44; 5-29&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Niveles objetivo terap&#233;utico de PTH-i&#44; Calcio&#44; f&#243;sforo y producto calcio-f&#243;sforo </span></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas III&#44; IV&#44; V y VI se presenta el porcentaje reportado como objetivo terap&#233;utico para la PTH intacta&#44; f&#243;sforo&#44; calcio y producto calcio x f&#243;sforo plasm&#225;tico&#44; respectivamente&#46; En la tabla III se aprecia que los objetivos terap&#233;uticos para la PTH intacta fueron adecuadamente reportados para pacientes en estadios 3 solo en el 41 &#37; de los nefr&#243;logos encuestados &#40;IC al 95 &#37;&#44; 24-57&#41;&#46; En estadio 4 fueron adecuadamente reportados en el 36 &#37; &#40;IC al 95 &#37;&#44; 21-54&#41;&#44; mientras que en estadio 5 fue del 78 &#37; &#40;IC al 95 &#37;&#44; 59-89&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla IV se aprecia que los objetivos terap&#233;uticos para el f&#243;sforo plasm&#225;tico fueron adecuadamente reportados solo en el 50&#37; de pacientes en estadio 3 &#40;IC 95 &#37;&#44; 33-67&#41; y 50 &#37; en estadio 4 &#40;IC 95 &#37;&#44; 33-67&#41;&#44; y en el 53 &#37; en pacientes en estadio 5 &#40;IC 95 &#37;&#44; 36-69&#41; &#46; La discordancia m&#225;s frecuentemente observada fue considerar como adecuados unos niveles de f&#243;sforo entre 3&#44;5 y 5&#44;5 mg&#47;dl en los estadios 3 y 4 que son los habitualmente recomendados en el estadio 5 en pacientes en di&#225;lisis&#46; En la tabla V se aprecia que los objetivos terap&#233;uticos para el calcio fueron estrictamente reportados inadecuadamente entre el 30-35 &#37; de las encuestas&#44; pero objetivos entre 9&#44;5 y 10&#44;2 mg&#47;dl fueron aun considerados como apropiados en el 31&#37; de las respuestas &#40;IC 95 &#37;&#44; 17-49&#41;&#46; El concepto de hipercalcemia fue definida como niveles corregidos de calcio mayores a 9&#44;5&#44; 10&#44;2 y 10&#44;5 mg&#47;dl en el 10&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 4-26&#41;&#44; 52&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 35-68&#41; y 38&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 23-56&#41; respectivamente&#46; En la tabla VI se muestra que al menos el 90&#37; de los nefr&#243;logos encuestados conoc&#237;an el valor recomendado del producto Ca x P &#40;&#60; 55 mg&#47;dl&#41; en los distintos estadios de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Otros aspectos del cuestionario </span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente destacamos que el 93&#37; de los encuestados afirmaron medir peri&#243;dicamente los niveles de bicarbonato &#40;IC 95 &#37;&#44; 78-98&#41;&#44; considerando como niveles objetivo 22-25 mEq&#47;l un 76&#37; &#40;IC 95 &#37; 58-87&#41;&#44; un 17&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 8-34&#41; aceptaban un cierto grado de acidosis &#40;18-21 mEq&#47;l&#41; y el resto consideraban adecuados niveles entre 26-28 mEq&#47;l&#46; Por otra parte&#44; un 72&#37; de los nefr&#243;logos &#40;IC 95 &#37;&#44; 54-85&#41; realizaban pruebas de imagen para evaluar la presencia de calcificaciones &#40;esencialmente radiograf&#237;as simples de t&#243;rax o abdomen&#44; o ecocardiograf&#237;as en alrededor del 50&#37; de los casos&#41;&#44; destacando asimismo la pr&#225;ctica de densitometr&#237;as &#243;seas reportada en 39&#37; de casos &#40;IC al 95 &#37;&#44; 24-57&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 4&#46;- DISCUSION </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque previamente fueron publicadas las gu&#237;as Europeas &#40;1&#41;&#44; la National Kidney Foundation americana public&#243; poco despu&#233;s sus propias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> sobre metabolismo y enfermedad &#243;sea en la ERC &#40;2&#41;&#46; Asimismo&#44; en las propias directrices de las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> se defini&#243; por primera vez el concepto actual de ERC&#44; y &#233;ste ha sido recientemente adoptado con modificaciones menores por la iniciativa internacional KDIGO &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41; &#40;13&#44;14&#41;&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> claramente se han constituido como la referencia universal utilizada en la mayor parte de pa&#237;ses y estudios&#44; habiendo sido durante muchos a&#241;os un punto de encuentro com&#250;n est&#225;ndar de definiciones y de objetivos terap&#233;uticos&#46; Aunque las gu&#237;as sobre metabolismo y enfermedad &#243;sea siempre fueron controvertidas por el elevado grado de &#191;opini&#243;n de expertos&#191; que conten&#237;an sus directrices &#40;2&#41;&#44; es indudable que han sido un elemento unificador que ha permitido a todos los nefr&#243;logos utilizar el mismo lenguaje y la comparaci&#243;n uniforme de los resultados de distintos estudios&#44; por lo que han sido muy populares&#44; conocidas y seguidas ampliamente en el manejo de los pacientes en di&#225;lisis &#40;3-5&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; y coincidiendo con la importancia creciente que ha adquirido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el diagn&#243;stico precoz de la ERC y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la misma &#40;13-19&#41;&#44; han sido varios los art&#237;culos que han probado la asociaci&#243;n existente entre mortalidad y niveles s&#233;ricos de distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos relacionados con el metabolismo mineral &#40;20-22&#41;&#46; Tanto es as&#237; que las gu&#237;as internacionales KDIGO han introducido un nuevo concepto globalizador &#40;CKD-MBD por Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder&#41; que enfatiza la importancia del control de las alteraciones &#243;seas y minerales asociadas a la ERC m&#225;s all&#225; del simple control de la enfermedad &#243;sea para alcanzar una dimensi&#243;n sist&#233;mica &#40;7&#41;&#44; pero s&#243;lo ha sido publicado un borrador a&#250;n sujeto a discusi&#243;n mostrando sus directrices en esta &#225;rea&#46; Es por ello que las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> aun siguen siendo las gu&#237;as de referencia universal&#44; especialmente en los pacientes en di&#225;lisis&#44; al menos hasta la pr&#243;xima publicaci&#243;n de la nueva versi&#243;n de las gu&#237;as KDIGO&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la AOM-ERC se inicia mucho antes de la necesidad de tratamiento renal sustitutivo &#40;10&#44;23&#44;24&#41; por lo que las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> incluyeron tambi&#233;n recomendaciones objetivo para los pacientes con ERC no en di&#225;lisis &#40;2&#41;&#46; En este estudio se puede observar claramente que el grado de conocimiento de las gu&#237;as predi&#225;lisis es muy deficiente entre los nefr&#243;logos espa&#241;oles que atienden las consultas externas de distintos centros que participaron en el estudio OSERCE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar destaca que la frecuencia te&#243;rica de medici&#243;n de los distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos es menor que la recomendada excepto en los pacientes con ERC estadio 3 y la medici&#243;n de PTH intacta en pacientes en estadio 5&#46; En los pacientes en estadio 3 la frecuencia de medici&#243;n de la PTH intacta es mayor &#40;s&#243;lo a alrededor de 30&#37; de pacientes se les mide la PTH con una frecuencia anual y hasta al 70&#37; se les determina dos o m&#225;s veces al a&#241;o&#41; y en estadio 5 donde 83&#37; de los pacientes se controlan con una frecuencia igual o superior a la te&#243;ricamente recomendada &#40;33&#37; de pacientes reciben incluso un control te&#243;rico de PTH intacta mensual&#41;&#46; Esta frecuencia es a&#250;n mayor a la recomendada para las determinaciones de calcio y f&#243;sforo en los pacientes en estadio 3&#44; donde m&#225;s del 90&#37; de pacientes son te&#243;ricamente controlados en per&#237;odos menores a 6 meses&#46; Obviamente es bien conocido que el estadio 3 acoge un conjunto de pacientes heterog&#233;neos que van desde una funci&#243;n renal l&#237;mite con la definici&#243;n de ERC &#40;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; hasta filtrados glomerulares de 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por lo que algunos han considerado oportuno su divisi&#243;n en estadios 3A &#40;&#60; 60-45 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y 3B &#40;&#60; 45-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; para hacer m&#225;s homog&#233;nea esta poblaci&#243;n tanto para su seguimiento&#44; remisi&#243;n a consulta especializada o incluso distinto manejo terap&#233;utico &#40;17&#44;25&#41;&#46; Es probable entonces que esta frecuencia de medici&#243;n corresponda mejor a las necesidades reales en estos pacientes que la laxa recomendaci&#243;n de las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#46; Por el contrario&#44; llama la atenci&#243;n la frecuencia menor de controles al te&#243;ricamente preciso en el control de calcio y f&#243;sforo en estadios 4 y 5&#44; reflejando probablemente mejor no s&#243;lo las distintas realidades asistenciales sino tambi&#233;n&#44; especialmente en el estadio 5&#44; la ausencia de divisi&#243;n del estadio 5 entre aqu&#233;llos pacientes que se encuentran en programa renal sustitutivo &#40;el actual estadio 5D donde es log&#237;sticamente posible el control mensual de pacientes&#41; de aqu&#233;llos cuyo filtrado glomerular es &#60; 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero no est&#225;n a&#250;n en programa de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar tambi&#233;n que el 87&#37; de nefr&#243;logos no med&#237;an sistem&#225;ticamente los niveles de calcidiol en sus pacientes predi&#225;lisis a pesar de que la medici&#243;n de calcidiol ha sido recomendada desde la implementaci&#243;n de las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; al menos para el manejo del hiperparatiroidismo en los pacientes con ERC estadios 3 y 4 &#40;2&#41;&#46; Este hecho tiene particular relevancia considerando por una parte que los pacientes con ERC frecuentemente presentan deficiencia o insuficiencia de vitamina D&#44; en ocasiones grave&#44; &#40;11&#44; 23 &#44;24&#41; incluso en nuestro medio &#40;11&#44; 24&#41; y que a la vitamina D se le atribuyen m&#250;ltiples efectos pleiotr&#243;picos y sobre la supervivencia que van m&#225;s all&#225; del metabolismo &#243;seo &#40;26&#44; 27&#41;&#46; Asimismo&#44; diferentes activadores de los receptores de la vitamina D pueden tener distintos efectos sobre la supervivencia &#40;28&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; la falta de f&#225;cil disponibilidad de colecalciferol o ergocalciferol a las dosis precisas&#44; as&#237; como la ausencia de an&#225;lisis comparativos entre formas activas y la vitamina D nativa sin duda han condicionado dicha observaci&#243;n&#46; S&#243;lo recientemente ha aparecido un art&#237;culo de car&#225;cter observacional analizando la relaci&#243;n entre diferencias de supervivencia precoz en pacientes en di&#225;lisis con los niveles plasm&#225;ticos de vitamina D en pacientes tratados o no con formas activas de la vitamina D &#40;29&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sobre el conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> destacaba el amplio conocimiento de los objetivos terap&#233;uticos para la PTH en el estadio 5&#44; en el que el 78&#37; de los nefr&#243;logos consultados ten&#237;an como objetivo valores de PTH entre 150-300 pg&#47;ml considerados con grado de &#191;evidencia&#191; en las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;2&#41; aunque puestas en duda en la actualidad &#40;8&#44; 30&#41;&#46; En los estadios 3 y 4 s&#243;lo alrededor del 40 &#37; &#40;36-41 &#37;&#41; de los nefr&#243;logos ten&#237;an como objetivo terap&#233;utico el considerado en las gu&#237;as&#46; Esta observaci&#243;n es importante en cuanto a que en distintos estudios se ha constatado la dificultad del cumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> y la necesidad de nuevos f&#225;rmacos para cumplir los objetivo terap&#233;uticos en pacientes en di&#225;lisis &#40;4&#44; 31&#44; 32&#41; as&#237; como en predi&#225;lisis &#40;12&#44; 24 &#44;33 &#44;34&#44; 35&#41;&#44; pero nuestros resultados proporcionan la nueva informaci&#243;n de que adem&#225;s de la falta de agentes terap&#233;uticos aprobados y efectivos en predi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n exist&#237;a un elevado grado de desconocimiento o incertidumbre sobre las recomendaciones&#46; De hecho&#44; puede observarse en el an&#225;lisis de las respuestas que el sesgo m&#225;s frecuente es el de considerar como normales&#44; en estadios 3 y 4&#44; unos valores que son m&#225;s ampliamente conocidos y que las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> recomiendan para los pacientes en estadio 5 en di&#225;lisis &#40;por ejemplo&#44; niveles de f&#243;sforo 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#46; Niveles estrictamente inadecuados de calcio plasm&#225;tico fueron reportados s&#243;lo por menos de un 4&#37; de nefr&#243;logos&#46; Sin embargo exist&#237;a a&#250;n casi un 30&#37; de ellos cuyo objetivo terap&#233;utico eran cifras de calcio entre 9&#44;5-10&#44;2 mg&#47;dl &#40;margen mal definido en las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> entre el calcio deseable y la definici&#243;n de hipercalcemia&#41;&#46; De la misma forma un 38 &#37; de los encuestados consideraban hipercalcemia a valores &#62; 10&#44;5 mg&#47;dl&#44; mientras que s&#243;lo 10&#37; la defin&#237;an ya para valores &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl&#44; de alg&#250;n modo reflejando a&#250;n las tendencias de tratamiento mantenidas hasta no hace mucho tiempo &#40;6&#44;36&#41;&#46; Este hecho se ha documentado recientemente en la distribuci&#243;n de los resultados del DOPPS &#40;Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study&#41;&#44; en el que se aprecia que Espa&#241;a&#44; Alemania y Suecia eran los &#250;nicos pa&#237;ses en los que no hab&#237;a descendido de un modo significativo el calcio plasm&#225;tico en pacientes en di&#225;lisis durante sus distintas fases &#40;que abarcan desde 1996 hasta el presente&#41; &#40;37&#41;&#46; Curiosamente&#44; un 90&#37; de los nefr&#243;logos eran conocedores del producto Calcio x F&#243;sforo recomendado a pesar de tratarse probablemente del par&#225;metro menos preciso de control del metabolismo mineral&#44; especialmente en predi&#225;lisis &#40;12&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar el elevado porcentaje de seguimiento referido de los niveles de bicarbonato en los pacientes con ERC&#46; Aunque los niveles de bicarbonato recomendados por las gu&#237;as est&#225;n claramente definidos por encima de 22 mEq&#47;L&#44; 17&#37; de los nefr&#243;logos encuestados aceptan un grado discreto de acidosis&#46; A la luz del conocimiento actual es probable que el grado de control de la acidosis necesite de una revisi&#243;n en un pr&#243;ximo futuro &#40;38&#44;39&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; es digno de menci&#243;n un porcentaje importante de nefr&#243;logos &#40;72 &#37;&#41; utilice pruebas de imagen en busca de calcificaci&#243;n vascular en el diagn&#243;stico de la AOM-ERC &#40;7&#41;&#44; en general pruebas de baja complejidad&#46; No obstante&#44; la densitometr&#237;a &#243;sea aunque no es recomendada en los pacientes con ERC &#40;7&#41;&#44; sigue siendo una exploraci&#243;n usada por 39&#37; de nefr&#243;logos participantes en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta varias limitaciones&#44; todas ellas derivadas del relativamente escaso n&#250;mero de nefr&#243;logos que han realizado el cuestionario y de la validez que pueden representar los resultados de un cuestionario&#46; Para a&#241;adir una medida de precisi&#243;n&#44; los porcentajes se han acompa&#241;ado de sus respectivos intervalos de confianza al 95 &#37;&#46; No obstante&#44; los participantes eran profesionales dedicados especialmente a la ERC no en di&#225;lisis o unidades predi&#225;lisis&#46; En todo caso&#44; los resultados obtenidos podr&#237;an haber mostrado incluso un menor grado de conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> si se hubieran encuestado nefr&#243;logos dedicados a otras parcelas de la Nefrolog&#237;a&#46; Las encuestas se realizaron a nefr&#243;logos de todas las autonom&#237;as del territorio espa&#241;ol&#44; y aunque no se ha realizado un muestreo aleatorio para la selecci&#243;n de participantes&#44; especialmente porque las unidades de ERC o predi&#225;lisis no suponen un n&#250;mero significativamente mayor al incluido&#44; los datos pudieran ser representativos de la poblaci&#243;n con ERC en Espa&#241;a&#46; No obstante&#44; y con las limitaciones derivadas de ello&#44; se trata de una informaci&#243;n de gran importancia para el conocimiento de las pr&#225;cticas cl&#237;nicas en la AOM-ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los resultados de este estudio demuestran que existe un alto grado de desconocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> en los pacientes con ERC no en di&#225;lisis y que&#44; por tanto&#44; la falta de implementaci&#243;n de las mismas en los pacientes en predi&#225;lisis no s&#243;lo ha sido debido a la disponibilidad de menos agentes terap&#233;uticos antes de tratamiento renal sustitutivo o a su propia incertidumbre sino tambi&#233;n a la falta de difusi&#243;n de las mismas&#46; Ser&#237;a por ello recomendable que tras la reciente aparici&#243;n de las nuevas gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;8&#41; o las nuevas gu&#237;as internacionales de pr&#243;xima aparici&#243;n vinieran acompa&#241;adas no s&#243;lo de informaci&#243;n bien definida en el contexto de pacientes en predi&#225;lisis sino tambi&#233;n de intervenciones educativas que incluyeran la necesidad del diagn&#243;stico y tratamiento precoz de las AOM-ERC&#46;</p>"
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Desconocimiento de las guías K/DOQITM sobre la alteración del metabolismo óseo-mineral asociada a la enfermedad renal crónica no en diálisis: resultados de la encuesta en el estudio multicéntrico español OSERCE
Unawareness of the K/DOQITM guidelines for bone and mineral metbolism in predialysis chronic kidney disease: resultas of the «OSERCE» spanish multicenter-study survey
grupo de estudio OSERCE de la Sociedad Española de Nefrología, Jordi Boverb, Jose Luis Górrizc, A.L.. Martin De Franciscod, Francisco Caravacae, Guillermina Barrilf, Luis Miguel Molinerog
b Fundació Puigvert, Barcelona, Barcelona, España,
c Hospital Dr. Peset, Valencia, Valencia, España,
d Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Santander, España,
e Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Badajoz, España,
f Hospital de La Princesa, Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">1&#46;- <span class="elsevierStyleUnderline"> INTRODUCCION </span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la publicaci&#243;n de las gu&#237;as Europeas &#40;1&#41;&#44; la National Kidney Foundation americana public&#243; en el a&#241;o 2003 sus propias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> o Kidney-Dialysis Outcomes Initiative&#41; sobre metabolismo y enfermedad &#243;sea en la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; y que durante muchos a&#241;os han sido la referencia universal utilizada &#40;2&#41;&#46; Aunque siempre fueron unas gu&#237;as controvertidas por el elevado grado de &#191;opini&#243;n de expertos&#191; que conten&#237;an sus directrices&#44; es indudable que no s&#243;lo han constituido un elemento de referencia universal sino que adem&#225;s han sido muy populares&#44; conocidas y seguidas ampliamente en el manejo de los pacientes en di&#225;lisis &#40;3-5&#41;&#46; Sin embargo&#44; la previamente conocida como &#191;osteodistrofia renal&#191; &#40;6&#41; y ahora gen&#233;ricamente denominada alteraci&#243;n del metabolismo &#243;seo-mineral asociado a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;7-9&#41; se inicia mucho antes de la necesidad de tratamiento renal sustitutivo &#40;10&#41; y as&#237; tambi&#233;n ha sido recomendado un control precoz de los par&#225;metros bioqu&#237;micos en ERC estadios 3&#44; 4 y 5&#44; antes de iniciar di&#225;lisis &#40;2&#41;&#46; El objetivo de este estudio fue el de analizar el grado de conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> sobre las alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral en pacientes con ERC estadios 3&#44; 4 y 5 no en di&#225;lisis&#44; mediante una encuesta entre nefr&#243;logos espa&#241;oles que participaron en el estudio OSERCE&#44; tres a&#241;os despu&#233;s de la publicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 2&#46;- PACIENTES Y METODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">OSERCE es el acr&#243;nimo del estudio &#191;epidemiolog&#237;a de la enfermedad OSea en la Enfermedad Renal Cr&#243;nica en Espa&#241;a&#191;&#46; Se trata de un estudio transversal&#44; multic&#233;ntrico&#44; cuyo objetivo era analizar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas&#44; as&#237; como el manejo terap&#233;utico&#44; de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en la ERC &#40;AOM-ERC&#41; en pacientes adultos &#62; 18 a&#241;os&#44; con filtrado glomerular estimado menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> sin tratamiento renal sustitutivo &#40;estadios 3&#44; 4 y 5&#41;&#46; Los pacientes incluidos proced&#237;an de las consultas externas de distintos servicios de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a y hab&#237;an otorgado su consentimiento informado a participar en el estudio&#46; Los objetivos primarios del estudio OSERCE fueron analizar el porcentaje de pacientes con niveles de parathormona intacta &#40;PTH-i&#41; fuera de los valores recomendados por las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;11&#44;12&#41;&#44; as&#237; como conocer el porcentaje de pacientes a los que se determina PTH de forma rutinaria&#46; Antes de proceder a la realizaci&#243;n del estudio&#44; cada investigador rellenaba un cuestionario&#46; Los resultados de este cuestionario son el motivo del presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Cuestionario </span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se incluy&#243; un cuestionario a cada investigador y centro sobre su pr&#225;ctica cl&#237;nica en la AOM-ERC que inclu&#237;a tanto la frecuencia de medici&#243;n habitual de los par&#225;metros de metabolismo mineral &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH intacta y calcidiol&#41; como los niveles objetivo considerados para esta poblaci&#243;n de pacientes en los distintos estadios de la ERC&#46; Asimismo se analizaron los usos relacionados con la determinaci&#243;n del bicarbonato plasm&#225;tico y la pr&#225;ctica de pruebas de imagen para evaluar la presencia de calcificaciones&#46; El estudio fue realizado durante los meses de Abril-Mayo del a&#241;o 2006 y completado en 32 centros&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Consideramos respuestas &#191;inadecuadas&#191; aqu&#233;llas que no se situaban en los rangos recomendados en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> definidas para los pacientes con ERC no en di&#225;lisis y mostradas en la Tabla I&#46; Se defini&#243; hipercalcemia como valores de calcio corregido superiores a 10&#44;2 mg&#47;dl en concordancia con las gu&#237;as &#40;2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan mediante la media &#40;porcentaje medio&#41; y los intervalos de confianza &#40;IC&#41; al 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; l&#237;mite inferior- l&#237;mite superior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 3&#46;- RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Las encuestas fueron contestadas por los 32 investigadores participantes del estudio OSERCE&#44; todos ellos nefr&#243;logos que atienden pacientes con ERC no en di&#225;lisis&#46; Los encuestados eran 16 mujeres y 16 varones con una edad media de 44&#44;6 &#177; 9&#44;1 a&#241;os&#44; mediana de 44 a&#241;os &#40;rango&#58; 27-60&#41; &#40;IC 95 &#37;&#58; 41-48&#41;&#44; con una media de 17 &#177; 6 a&#241;os trabajando en Nefrologia &#40;IC 95 &#37;&#58; 14-21&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Frecuencia de medici&#243;n de par&#225;metros bioqu&#237;micos recomendados </span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se muestran las frecuencias de medici&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos m&#225;s importantes y su comparaci&#243;n con el seguimiento recomendado por las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM </span>&#40;2&#41;&#46; Hasta un 87&#44;5 &#37; de los nefr&#243;logos consultados manifestaron no medir sistem&#225;ticamente los niveles de calcidiol en plasma a pesar de dichas recomendaciones&#44; de los cuales el 50 &#37; de los encuestados no realizaba nunca dicha determinaci&#243;n &#40;IC al 95 &#37;&#44; 33-66&#41;&#44; el 37&#44;5 &#37; la realizaba a veces &#40;IC al 95 &#37;&#44; 22-54&#41; y s&#243;lo cinco investigadores &#40;12&#44;5 &#37;&#41; lo hac&#237;an siempre &#40;IC al 95 &#37;&#44; 5-29&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Niveles objetivo terap&#233;utico de PTH-i&#44; Calcio&#44; f&#243;sforo y producto calcio-f&#243;sforo </span></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas III&#44; IV&#44; V y VI se presenta el porcentaje reportado como objetivo terap&#233;utico para la PTH intacta&#44; f&#243;sforo&#44; calcio y producto calcio x f&#243;sforo plasm&#225;tico&#44; respectivamente&#46; En la tabla III se aprecia que los objetivos terap&#233;uticos para la PTH intacta fueron adecuadamente reportados para pacientes en estadios 3 solo en el 41 &#37; de los nefr&#243;logos encuestados &#40;IC al 95 &#37;&#44; 24-57&#41;&#46; En estadio 4 fueron adecuadamente reportados en el 36 &#37; &#40;IC al 95 &#37;&#44; 21-54&#41;&#44; mientras que en estadio 5 fue del 78 &#37; &#40;IC al 95 &#37;&#44; 59-89&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla IV se aprecia que los objetivos terap&#233;uticos para el f&#243;sforo plasm&#225;tico fueron adecuadamente reportados solo en el 50&#37; de pacientes en estadio 3 &#40;IC 95 &#37;&#44; 33-67&#41; y 50 &#37; en estadio 4 &#40;IC 95 &#37;&#44; 33-67&#41;&#44; y en el 53 &#37; en pacientes en estadio 5 &#40;IC 95 &#37;&#44; 36-69&#41; &#46; La discordancia m&#225;s frecuentemente observada fue considerar como adecuados unos niveles de f&#243;sforo entre 3&#44;5 y 5&#44;5 mg&#47;dl en los estadios 3 y 4 que son los habitualmente recomendados en el estadio 5 en pacientes en di&#225;lisis&#46; En la tabla V se aprecia que los objetivos terap&#233;uticos para el calcio fueron estrictamente reportados inadecuadamente entre el 30-35 &#37; de las encuestas&#44; pero objetivos entre 9&#44;5 y 10&#44;2 mg&#47;dl fueron aun considerados como apropiados en el 31&#37; de las respuestas &#40;IC 95 &#37;&#44; 17-49&#41;&#46; El concepto de hipercalcemia fue definida como niveles corregidos de calcio mayores a 9&#44;5&#44; 10&#44;2 y 10&#44;5 mg&#47;dl en el 10&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 4-26&#41;&#44; 52&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 35-68&#41; y 38&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 23-56&#41; respectivamente&#46; En la tabla VI se muestra que al menos el 90&#37; de los nefr&#243;logos encuestados conoc&#237;an el valor recomendado del producto Ca x P &#40;&#60; 55 mg&#47;dl&#41; en los distintos estadios de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Otros aspectos del cuestionario </span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente destacamos que el 93&#37; de los encuestados afirmaron medir peri&#243;dicamente los niveles de bicarbonato &#40;IC 95 &#37;&#44; 78-98&#41;&#44; considerando como niveles objetivo 22-25 mEq&#47;l un 76&#37; &#40;IC 95 &#37; 58-87&#41;&#44; un 17&#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 8-34&#41; aceptaban un cierto grado de acidosis &#40;18-21 mEq&#47;l&#41; y el resto consideraban adecuados niveles entre 26-28 mEq&#47;l&#46; Por otra parte&#44; un 72&#37; de los nefr&#243;logos &#40;IC 95 &#37;&#44; 54-85&#41; realizaban pruebas de imagen para evaluar la presencia de calcificaciones &#40;esencialmente radiograf&#237;as simples de t&#243;rax o abdomen&#44; o ecocardiograf&#237;as en alrededor del 50&#37; de los casos&#41;&#44; destacando asimismo la pr&#225;ctica de densitometr&#237;as &#243;seas reportada en 39&#37; de casos &#40;IC al 95 &#37;&#44; 24-57&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> 4&#46;- DISCUSION </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque previamente fueron publicadas las gu&#237;as Europeas &#40;1&#41;&#44; la National Kidney Foundation americana public&#243; poco despu&#233;s sus propias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> sobre metabolismo y enfermedad &#243;sea en la ERC &#40;2&#41;&#46; Asimismo&#44; en las propias directrices de las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> se defini&#243; por primera vez el concepto actual de ERC&#44; y &#233;ste ha sido recientemente adoptado con modificaciones menores por la iniciativa internacional KDIGO &#40;Kidney Disease Improving Global Outcomes&#41; &#40;13&#44;14&#41;&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> claramente se han constituido como la referencia universal utilizada en la mayor parte de pa&#237;ses y estudios&#44; habiendo sido durante muchos a&#241;os un punto de encuentro com&#250;n est&#225;ndar de definiciones y de objetivos terap&#233;uticos&#46; Aunque las gu&#237;as sobre metabolismo y enfermedad &#243;sea siempre fueron controvertidas por el elevado grado de &#191;opini&#243;n de expertos&#191; que conten&#237;an sus directrices &#40;2&#41;&#44; es indudable que han sido un elemento unificador que ha permitido a todos los nefr&#243;logos utilizar el mismo lenguaje y la comparaci&#243;n uniforme de los resultados de distintos estudios&#44; por lo que han sido muy populares&#44; conocidas y seguidas ampliamente en el manejo de los pacientes en di&#225;lisis &#40;3-5&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; y coincidiendo con la importancia creciente que ha adquirido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el diagn&#243;stico precoz de la ERC y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la misma &#40;13-19&#41;&#44; han sido varios los art&#237;culos que han probado la asociaci&#243;n existente entre mortalidad y niveles s&#233;ricos de distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos relacionados con el metabolismo mineral &#40;20-22&#41;&#46; Tanto es as&#237; que las gu&#237;as internacionales KDIGO han introducido un nuevo concepto globalizador &#40;CKD-MBD por Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder&#41; que enfatiza la importancia del control de las alteraciones &#243;seas y minerales asociadas a la ERC m&#225;s all&#225; del simple control de la enfermedad &#243;sea para alcanzar una dimensi&#243;n sist&#233;mica &#40;7&#41;&#44; pero s&#243;lo ha sido publicado un borrador a&#250;n sujeto a discusi&#243;n mostrando sus directrices en esta &#225;rea&#46; Es por ello que las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> aun siguen siendo las gu&#237;as de referencia universal&#44; especialmente en los pacientes en di&#225;lisis&#44; al menos hasta la pr&#243;xima publicaci&#243;n de la nueva versi&#243;n de las gu&#237;as KDIGO&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la AOM-ERC se inicia mucho antes de la necesidad de tratamiento renal sustitutivo &#40;10&#44;23&#44;24&#41; por lo que las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> incluyeron tambi&#233;n recomendaciones objetivo para los pacientes con ERC no en di&#225;lisis &#40;2&#41;&#46; En este estudio se puede observar claramente que el grado de conocimiento de las gu&#237;as predi&#225;lisis es muy deficiente entre los nefr&#243;logos espa&#241;oles que atienden las consultas externas de distintos centros que participaron en el estudio OSERCE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar destaca que la frecuencia te&#243;rica de medici&#243;n de los distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos es menor que la recomendada excepto en los pacientes con ERC estadio 3 y la medici&#243;n de PTH intacta en pacientes en estadio 5&#46; En los pacientes en estadio 3 la frecuencia de medici&#243;n de la PTH intacta es mayor &#40;s&#243;lo a alrededor de 30&#37; de pacientes se les mide la PTH con una frecuencia anual y hasta al 70&#37; se les determina dos o m&#225;s veces al a&#241;o&#41; y en estadio 5 donde 83&#37; de los pacientes se controlan con una frecuencia igual o superior a la te&#243;ricamente recomendada &#40;33&#37; de pacientes reciben incluso un control te&#243;rico de PTH intacta mensual&#41;&#46; Esta frecuencia es a&#250;n mayor a la recomendada para las determinaciones de calcio y f&#243;sforo en los pacientes en estadio 3&#44; donde m&#225;s del 90&#37; de pacientes son te&#243;ricamente controlados en per&#237;odos menores a 6 meses&#46; Obviamente es bien conocido que el estadio 3 acoge un conjunto de pacientes heterog&#233;neos que van desde una funci&#243;n renal l&#237;mite con la definici&#243;n de ERC &#40;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; hasta filtrados glomerulares de 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; por lo que algunos han considerado oportuno su divisi&#243;n en estadios 3A &#40;&#60; 60-45 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y 3B &#40;&#60; 45-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; para hacer m&#225;s homog&#233;nea esta poblaci&#243;n tanto para su seguimiento&#44; remisi&#243;n a consulta especializada o incluso distinto manejo terap&#233;utico &#40;17&#44;25&#41;&#46; Es probable entonces que esta frecuencia de medici&#243;n corresponda mejor a las necesidades reales en estos pacientes que la laxa recomendaci&#243;n de las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#46; Por el contrario&#44; llama la atenci&#243;n la frecuencia menor de controles al te&#243;ricamente preciso en el control de calcio y f&#243;sforo en estadios 4 y 5&#44; reflejando probablemente mejor no s&#243;lo las distintas realidades asistenciales sino tambi&#233;n&#44; especialmente en el estadio 5&#44; la ausencia de divisi&#243;n del estadio 5 entre aqu&#233;llos pacientes que se encuentran en programa renal sustitutivo &#40;el actual estadio 5D donde es log&#237;sticamente posible el control mensual de pacientes&#41; de aqu&#233;llos cuyo filtrado glomerular es &#60; 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero no est&#225;n a&#250;n en programa de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar tambi&#233;n que el 87&#37; de nefr&#243;logos no med&#237;an sistem&#225;ticamente los niveles de calcidiol en sus pacientes predi&#225;lisis a pesar de que la medici&#243;n de calcidiol ha sido recomendada desde la implementaci&#243;n de las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; al menos para el manejo del hiperparatiroidismo en los pacientes con ERC estadios 3 y 4 &#40;2&#41;&#46; Este hecho tiene particular relevancia considerando por una parte que los pacientes con ERC frecuentemente presentan deficiencia o insuficiencia de vitamina D&#44; en ocasiones grave&#44; &#40;11&#44; 23 &#44;24&#41; incluso en nuestro medio &#40;11&#44; 24&#41; y que a la vitamina D se le atribuyen m&#250;ltiples efectos pleiotr&#243;picos y sobre la supervivencia que van m&#225;s all&#225; del metabolismo &#243;seo &#40;26&#44; 27&#41;&#46; Asimismo&#44; diferentes activadores de los receptores de la vitamina D pueden tener distintos efectos sobre la supervivencia &#40;28&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; la falta de f&#225;cil disponibilidad de colecalciferol o ergocalciferol a las dosis precisas&#44; as&#237; como la ausencia de an&#225;lisis comparativos entre formas activas y la vitamina D nativa sin duda han condicionado dicha observaci&#243;n&#46; S&#243;lo recientemente ha aparecido un art&#237;culo de car&#225;cter observacional analizando la relaci&#243;n entre diferencias de supervivencia precoz en pacientes en di&#225;lisis con los niveles plasm&#225;ticos de vitamina D en pacientes tratados o no con formas activas de la vitamina D &#40;29&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sobre el conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> destacaba el amplio conocimiento de los objetivos terap&#233;uticos para la PTH en el estadio 5&#44; en el que el 78&#37; de los nefr&#243;logos consultados ten&#237;an como objetivo valores de PTH entre 150-300 pg&#47;ml considerados con grado de &#191;evidencia&#191; en las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;2&#41; aunque puestas en duda en la actualidad &#40;8&#44; 30&#41;&#46; En los estadios 3 y 4 s&#243;lo alrededor del 40 &#37; &#40;36-41 &#37;&#41; de los nefr&#243;logos ten&#237;an como objetivo terap&#233;utico el considerado en las gu&#237;as&#46; Esta observaci&#243;n es importante en cuanto a que en distintos estudios se ha constatado la dificultad del cumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> y la necesidad de nuevos f&#225;rmacos para cumplir los objetivo terap&#233;uticos en pacientes en di&#225;lisis &#40;4&#44; 31&#44; 32&#41; as&#237; como en predi&#225;lisis &#40;12&#44; 24 &#44;33 &#44;34&#44; 35&#41;&#44; pero nuestros resultados proporcionan la nueva informaci&#243;n de que adem&#225;s de la falta de agentes terap&#233;uticos aprobados y efectivos en predi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n exist&#237;a un elevado grado de desconocimiento o incertidumbre sobre las recomendaciones&#46; De hecho&#44; puede observarse en el an&#225;lisis de las respuestas que el sesgo m&#225;s frecuente es el de considerar como normales&#44; en estadios 3 y 4&#44; unos valores que son m&#225;s ampliamente conocidos y que las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> recomiendan para los pacientes en estadio 5 en di&#225;lisis &#40;por ejemplo&#44; niveles de f&#243;sforo 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#46; Niveles estrictamente inadecuados de calcio plasm&#225;tico fueron reportados s&#243;lo por menos de un 4&#37; de nefr&#243;logos&#46; Sin embargo exist&#237;a a&#250;n casi un 30&#37; de ellos cuyo objetivo terap&#233;utico eran cifras de calcio entre 9&#44;5-10&#44;2 mg&#47;dl &#40;margen mal definido en las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> entre el calcio deseable y la definici&#243;n de hipercalcemia&#41;&#46; De la misma forma un 38 &#37; de los encuestados consideraban hipercalcemia a valores &#62; 10&#44;5 mg&#47;dl&#44; mientras que s&#243;lo 10&#37; la defin&#237;an ya para valores &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl&#44; de alg&#250;n modo reflejando a&#250;n las tendencias de tratamiento mantenidas hasta no hace mucho tiempo &#40;6&#44;36&#41;&#46; Este hecho se ha documentado recientemente en la distribuci&#243;n de los resultados del DOPPS &#40;Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study&#41;&#44; en el que se aprecia que Espa&#241;a&#44; Alemania y Suecia eran los &#250;nicos pa&#237;ses en los que no hab&#237;a descendido de un modo significativo el calcio plasm&#225;tico en pacientes en di&#225;lisis durante sus distintas fases &#40;que abarcan desde 1996 hasta el presente&#41; &#40;37&#41;&#46; Curiosamente&#44; un 90&#37; de los nefr&#243;logos eran conocedores del producto Calcio x F&#243;sforo recomendado a pesar de tratarse probablemente del par&#225;metro menos preciso de control del metabolismo mineral&#44; especialmente en predi&#225;lisis &#40;12&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar el elevado porcentaje de seguimiento referido de los niveles de bicarbonato en los pacientes con ERC&#46; Aunque los niveles de bicarbonato recomendados por las gu&#237;as est&#225;n claramente definidos por encima de 22 mEq&#47;L&#44; 17&#37; de los nefr&#243;logos encuestados aceptan un grado discreto de acidosis&#46; A la luz del conocimiento actual es probable que el grado de control de la acidosis necesite de una revisi&#243;n en un pr&#243;ximo futuro &#40;38&#44;39&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; es digno de menci&#243;n un porcentaje importante de nefr&#243;logos &#40;72 &#37;&#41; utilice pruebas de imagen en busca de calcificaci&#243;n vascular en el diagn&#243;stico de la AOM-ERC &#40;7&#41;&#44; en general pruebas de baja complejidad&#46; No obstante&#44; la densitometr&#237;a &#243;sea aunque no es recomendada en los pacientes con ERC &#40;7&#41;&#44; sigue siendo una exploraci&#243;n usada por 39&#37; de nefr&#243;logos participantes en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta varias limitaciones&#44; todas ellas derivadas del relativamente escaso n&#250;mero de nefr&#243;logos que han realizado el cuestionario y de la validez que pueden representar los resultados de un cuestionario&#46; Para a&#241;adir una medida de precisi&#243;n&#44; los porcentajes se han acompa&#241;ado de sus respectivos intervalos de confianza al 95 &#37;&#46; No obstante&#44; los participantes eran profesionales dedicados especialmente a la ERC no en di&#225;lisis o unidades predi&#225;lisis&#46; En todo caso&#44; los resultados obtenidos podr&#237;an haber mostrado incluso un menor grado de conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> si se hubieran encuestado nefr&#243;logos dedicados a otras parcelas de la Nefrolog&#237;a&#46; Las encuestas se realizaron a nefr&#243;logos de todas las autonom&#237;as del territorio espa&#241;ol&#44; y aunque no se ha realizado un muestreo aleatorio para la selecci&#243;n de participantes&#44; especialmente porque las unidades de ERC o predi&#225;lisis no suponen un n&#250;mero significativamente mayor al incluido&#44; los datos pudieran ser representativos de la poblaci&#243;n con ERC en Espa&#241;a&#46; No obstante&#44; y con las limitaciones derivadas de ello&#44; se trata de una informaci&#243;n de gran importancia para el conocimiento de las pr&#225;cticas cl&#237;nicas en la AOM-ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los resultados de este estudio demuestran que existe un alto grado de desconocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">TM</span> en los pacientes con ERC no en di&#225;lisis y que&#44; por tanto&#44; la falta de implementaci&#243;n de las mismas en los pacientes en predi&#225;lisis no s&#243;lo ha sido debido a la disponibilidad de menos agentes terap&#233;uticos antes de tratamiento renal sustitutivo o a su propia incertidumbre sino tambi&#233;n a la falta de difusi&#243;n de las mismas&#46; Ser&#237;a por ello recomendable que tras la reciente aparici&#243;n de las nuevas gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;8&#41; o las nuevas gu&#237;as internacionales de pr&#243;xima aparici&#243;n vinieran acompa&#241;adas no s&#243;lo de informaci&#243;n bien definida en el contexto de pacientes en predi&#225;lisis sino tambi&#233;n de intervenciones educativas que incluyeran la necesidad del diagn&#243;stico y tratamiento precoz de las AOM-ERC&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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