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es poco frecuente y a menudo coincide con el aumento del tratamiento inmunosupresor por un rechazo agudo tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 30 a&#241;os portador de un segundo TR desde hace 8 a&#241;os&#44; que ingresa por hemorragia digestiva alta en forma de melenas&#46; Entre sus antecedentes destacaba hipertensi&#243;n arterial&#44; hepatopat&#237;a cr&#243;nica por VHC-PCR positiva y rechazo agudo tard&#237;o seis meses atr&#225;s que fue tratado con esteroides&#46; El enfermo &#250;nicamente refer&#237;a molestias abdominales difusas&#46; A la exploraci&#243;n destacaba severa palidez cut&#225;neo-mucosa con presi&#243;n arterial y temperatura normales&#46; Los datos bioqu&#237;micos m&#225;s destacables al ingreso fueron&#58; Hb&#58; 5&#44;8 g&#47;dl&#59; Hcto&#58; 16&#44;4&#37;&#59; Leucocitos&#58; 9&#46;480&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; Plaquetas&#58; 224&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; Creatinina&#58; 3&#44;8 mg&#47;dl y perfil hep&#225;tico normal&#46; Debido a estos resultados se realiz&#243; una gastroscopia urgente en la que se evidenciaron 2 lesiones nodulares ulceradas&#44; una con sangrado activo sobre la que se realiz&#243; esclerosis qu&#237;mica y otra sin sangrado sobre la que se tomaron biopsias&#46; A pesar de la esclerosis persisti&#243; la anemizaci&#243;n apareciendo rectorragia severa e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; La normalidad de una nueva gastroscopia y de una colonoscopia oblig&#243; a realizar una enteroscopia que puso de relieve la presencia de 5 nodulaciones entre bulbo y segunda porci&#243;n duodenal de caracter&#237;sticas similares a las g&#225;stricas &#40;Fig 1&#41;&#46; As&#237;&#44; con la alta sospecha de infecci&#243;n por CMV&#44; se inici&#243; tratamiento con ganciclovir intravenoso&#44; a pesar de la negatividad de la antigenemia en dos ocasiones y a que en la biopsia g&#225;strica &#250;nicamente se apreciaron m&#237;nimos cambios inflamatorios&#46; Pese al tratamiento persisti&#243; el sangrado digestivo y se objetiv&#243; hiperglucemia persistente con amilasa y lipasa elevadas &#40;2200 UI&#47;l y 597 UI&#47;l respectivamente&#41;&#46; A las 24 horas de objetivarse la hiperglucemia se apreci&#243; trombopenia progresiva y severa alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n &#40;Actividad de Protrombina&#58; 55&#37;&#59; Fibrin&#243;geno&#58; 82 mg&#47;dl y PDF&#62; 20&#41;&#46; En este momento se confirm&#243; el diagn&#243;stico de enfermedad por CMV gracias al cultivo del virus en las muestras g&#225;stricas&#46; Se realiz&#243; un esc&#225;ner abdominal en el que se visualiz&#243; una severa afectaci&#243;n de la cabeza pancre&#225;tica y grasa adyacente con l&#237;quido libre peripancre&#225;tico que confirm&#243; el diagn&#243;stico de pancreatitis &#40;Fig 2&#41;&#46; Aunando todos los hallazgos&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de pancreatitis aguda por CMV con coagulopat&#237;a de consumo y se instaur&#243; tratamiento con plasma&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#46; Al s&#233;ptimo d&#237;a del tratamiento con ganciclovir desapareci&#243; el sangrado digestivo&#44; se normaliz&#243; la glucemia y el estudio de coagulaci&#243;n y se alcanz&#243; una Hb de 12 g&#47;dl sin nuevas trasfusiones&#46; El paciente recibi&#243; un total de 13 concentrados de hemat&#237;es y tratamiento con ganciclovir intravenoso durante 15 d&#237;as&#46; En el transcurso de este cuadro se decidi&#243; suspender el tratamiento inmunosupresor e iniciar hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos cl&#237;nicos de infecci&#243;n latente y presentaci&#243;n at&#237;pica por CMV son escasos en la literatura m&#233;dica &#40;2&#41;&#46; La enfermedad gastrointestinal sintom&#225;tica por CMV ocurre &#250;nicamente en un 5-10&#37; de la poblaci&#243;n trasplantada y puede afectar cualquier &#225;rea del tracto gastrointestinal &#40;3&#41;&#46; En nuestro caso llama la atenci&#243;n la severa y difusa afectaci&#243;n del tracto gastrointestinal&#44; la ausencia de fiebre y la grave patolog&#237;a pancre&#225;tica con un cuadro asociado de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; La incidencia de pancreatitis es muy baja&#44; alrededor de un 1-2&#37;&#44; pero la mortalidad puede alcanzar hasta un 100&#37; &#40;4&#41;&#46; Nuestro paciente ten&#237;a serolog&#237;a positiva para CMV pero hab&#237;a recibido 2 gramos intravenosos de 6-metilprednisolona seis meses antes del desarrollo del cuadro y recib&#237;a inmunosupresi&#243;n con micofenolato&#46; Por otro lado&#44; no sabemos si la inmunosupresi&#243;n celular relativa existente en los pacientes VHC positivos&#44; pudo influir en el desarrollo de este cuadro &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; queremos resaltar que la dificultad para establecer el diagn&#243;stico en el caso expuesto&#44; pone de relieve la necesidad de iniciar el tratamiento antiviral cuando exista una fuerte sospecha cl&#237;nica auque a&#250;n no se posea confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Crumpacker CS&#58; Cytomegalovirus&#46; En&#58; Enfermedades Infecciosas&#58; Principios y Pr&#225;ctica por Mandell GL&#44; Bennett JE&#44; Dolin R&#46; &#40;Ed&#41;&#46; Filadelfia&#44; Editorial M&#233;dica Panamericana&#46; 1938-1954&#44; 2000&#46; </li><li>Slifkin M&#44; Tempesti P&#44; Pontsinka DD&#44; Snydman DR&#58; Late and atypical cytomegalovirus disease in solid-organ transplant recipients&#46; Clin Infect Dis 33&#58; 62-68&#44; 2001&#46; </li><li>Shrestha BM&#44; Parton D&#44; Gray A&#44; Shepard D&#44; Griffith D&#44; Westmoreland D y cols&#58; Cytomegalovirus involving gastrointestinal tract in renal transplant recipients&#46; Clin Transplant 10&#58; 170-175&#44; 1996&#46; </li><li>Slakey DP&#44; Johnson CP&#44; Cziperle DJ&#44; Roza AM&#44; Wittmann DH&#44; Gray DW&#58; Management of severe pancreatitis in renal transplant recipients&#46; Ann Surg 225&#58; 217-222&#44; 1997&#46; </li><li>Razonable RR&#44; Burak KW&#44; van Cruijsen H&#44; Brown RA&#44; Charlton MR&#44; Smith TF&#58; The pathogenesis of hepatitis C virus is influenced by cytomegalovirus&#46; 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Afectación gastrointestinal severa por CMV tardío: la importancia del tratamiento precoz
EDUARDO GUTIÉRREZ, EDUARDO HERNÁNDEZ, ENRIQUE MORALES, MANUEL PRAGA
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es poco frecuente y a menudo coincide con el aumento del tratamiento inmunosupresor por un rechazo agudo tard&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 30 a&#241;os portador de un segundo TR desde hace 8 a&#241;os&#44; que ingresa por hemorragia digestiva alta en forma de melenas&#46; Entre sus antecedentes destacaba hipertensi&#243;n arterial&#44; hepatopat&#237;a cr&#243;nica por VHC-PCR positiva y rechazo agudo tard&#237;o seis meses atr&#225;s que fue tratado con esteroides&#46; El enfermo &#250;nicamente refer&#237;a molestias abdominales difusas&#46; A la exploraci&#243;n destacaba severa palidez cut&#225;neo-mucosa con presi&#243;n arterial y temperatura normales&#46; Los datos bioqu&#237;micos m&#225;s destacables al ingreso fueron&#58; Hb&#58; 5&#44;8 g&#47;dl&#59; Hcto&#58; 16&#44;4&#37;&#59; Leucocitos&#58; 9&#46;480&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; Plaquetas&#58; 224&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; Creatinina&#58; 3&#44;8 mg&#47;dl y perfil hep&#225;tico normal&#46; Debido a estos resultados se realiz&#243; una gastroscopia urgente en la que se evidenciaron 2 lesiones nodulares ulceradas&#44; una con sangrado activo sobre la que se realiz&#243; esclerosis qu&#237;mica y otra sin sangrado sobre la que se tomaron biopsias&#46; A pesar de la esclerosis persisti&#243; la anemizaci&#243;n apareciendo rectorragia severa e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; La normalidad de una nueva gastroscopia y de una colonoscopia oblig&#243; a realizar una enteroscopia que puso de relieve la presencia de 5 nodulaciones entre bulbo y segunda porci&#243;n duodenal de caracter&#237;sticas similares a las g&#225;stricas &#40;Fig 1&#41;&#46; As&#237;&#44; con la alta sospecha de infecci&#243;n por CMV&#44; se inici&#243; tratamiento con ganciclovir intravenoso&#44; a pesar de la negatividad de la antigenemia en dos ocasiones y a que en la biopsia g&#225;strica &#250;nicamente se apreciaron m&#237;nimos cambios inflamatorios&#46; Pese al tratamiento persisti&#243; el sangrado digestivo y se objetiv&#243; hiperglucemia persistente con amilasa y lipasa elevadas &#40;2200 UI&#47;l y 597 UI&#47;l respectivamente&#41;&#46; A las 24 horas de objetivarse la hiperglucemia se apreci&#243; trombopenia progresiva y severa alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n &#40;Actividad de Protrombina&#58; 55&#37;&#59; Fibrin&#243;geno&#58; 82 mg&#47;dl y PDF&#62; 20&#41;&#46; En este momento se confirm&#243; el diagn&#243;stico de enfermedad por CMV gracias al cultivo del virus en las muestras g&#225;stricas&#46; Se realiz&#243; un esc&#225;ner abdominal en el que se visualiz&#243; una severa afectaci&#243;n de la cabeza pancre&#225;tica y grasa adyacente con l&#237;quido libre peripancre&#225;tico que confirm&#243; el diagn&#243;stico de pancreatitis &#40;Fig 2&#41;&#46; Aunando todos los hallazgos&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de pancreatitis aguda por CMV con coagulopat&#237;a de consumo y se instaur&#243; tratamiento con plasma&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#46; Al s&#233;ptimo d&#237;a del tratamiento con ganciclovir desapareci&#243; el sangrado digestivo&#44; se normaliz&#243; la glucemia y el estudio de coagulaci&#243;n y se alcanz&#243; una Hb de 12 g&#47;dl sin nuevas trasfusiones&#46; El paciente recibi&#243; un total de 13 concentrados de hemat&#237;es y tratamiento con ganciclovir intravenoso durante 15 d&#237;as&#46; En el transcurso de este cuadro se decidi&#243; suspender el tratamiento inmunosupresor e iniciar hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos cl&#237;nicos de infecci&#243;n latente y presentaci&#243;n at&#237;pica por CMV son escasos en la literatura m&#233;dica &#40;2&#41;&#46; La enfermedad gastrointestinal sintom&#225;tica por CMV ocurre &#250;nicamente en un 5-10&#37; de la poblaci&#243;n trasplantada y puede afectar cualquier &#225;rea del tracto gastrointestinal &#40;3&#41;&#46; En nuestro caso llama la atenci&#243;n la severa y difusa afectaci&#243;n del tracto gastrointestinal&#44; la ausencia de fiebre y la grave patolog&#237;a pancre&#225;tica con un cuadro asociado de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#46; La incidencia de pancreatitis es muy baja&#44; alrededor de un 1-2&#37;&#44; pero la mortalidad puede alcanzar hasta un 100&#37; &#40;4&#41;&#46; Nuestro paciente ten&#237;a serolog&#237;a positiva para CMV pero hab&#237;a recibido 2 gramos intravenosos de 6-metilprednisolona seis meses antes del desarrollo del cuadro y recib&#237;a inmunosupresi&#243;n con micofenolato&#46; Por otro lado&#44; no sabemos si la inmunosupresi&#243;n celular relativa existente en los pacientes VHC positivos&#44; pudo influir en el desarrollo de este cuadro &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; queremos resaltar que la dificultad para establecer el diagn&#243;stico en el caso expuesto&#44; pone de relieve la necesidad de iniciar el tratamiento antiviral cuando exista una fuerte sospecha cl&#237;nica auque a&#250;n no se posea confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><li>Crumpacker CS&#58; Cytomegalovirus&#46; En&#58; Enfermedades Infecciosas&#58; Principios y Pr&#225;ctica por Mandell GL&#44; Bennett JE&#44; Dolin R&#46; &#40;Ed&#41;&#46; Filadelfia&#44; Editorial M&#233;dica Panamericana&#46; 1938-1954&#44; 2000&#46; </li><li>Slifkin M&#44; Tempesti P&#44; Pontsinka DD&#44; Snydman DR&#58; Late and atypical cytomegalovirus disease in solid-organ transplant recipients&#46; Clin Infect Dis 33&#58; 62-68&#44; 2001&#46; </li><li>Shrestha BM&#44; Parton D&#44; Gray A&#44; Shepard D&#44; Griffith D&#44; Westmoreland D y cols&#58; Cytomegalovirus involving gastrointestinal tract in renal transplant recipients&#46; Clin Transplant 10&#58; 170-175&#44; 1996&#46; </li><li>Slakey DP&#44; Johnson CP&#44; Cziperle DJ&#44; Roza AM&#44; Wittmann DH&#44; Gray DW&#58; Management of severe pancreatitis in renal transplant recipients&#46; Ann Surg 225&#58; 217-222&#44; 1997&#46; </li><li>Razonable RR&#44; Burak KW&#44; van Cruijsen H&#44; Brown RA&#44; Charlton MR&#44; Smith TF&#58; The pathogenesis of hepatitis C virus is influenced by cytomegalovirus&#46; Clin Infect Dis 35&#58; 974-981&#44; 2002&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PIES DE FIGURAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#58; </span>Imagen de enteroscopia que muestra nodulaciones eritemato-edematosas en 2&#170; porci&#243;n duodenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#58; </span>Imagen de esc&#225;ner abdominal en la que se observa un p&#225;ncreas edematoso y aumentado de tama&#241;o&#44; con abundante l&#237;quido peripancre&#225;tico&#46;</p>&#160; "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 74 46 120
2024 Septiembre 68 21 89
2024 Agosto 51 46 97
2024 Julio 59 29 88
2024 Junio 70 36 106
2024 Mayo 95 46 141
2024 Abril 57 30 87
2024 Marzo 44 27 71
2024 Febrero 54 41 95
2024 Enero 52 25 77
2023 Diciembre 44 30 74
2023 Noviembre 51 36 87
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2022 Octubre 57 46 103
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2022 Julio 51 47 98
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2022 Marzo 48 42 90
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2021 Noviembre 48 50 98
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2021 Agosto 82 40 122
2021 Julio 38 40 78
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2020 Junio 35 18 53
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2015 Noviembre 97 0 97
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2015 Mayo 90 0 90
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