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Sin embargo&#44; durante la HD convencional con bicarbonato&#44; la sangre del paciente durante su paso por el dializador est&#225; expuesta a una concentraci&#243;n de acetato de 30 a 40 veces superior a la concentraci&#243;n normal de 0&#44;1 mmol&#47;L&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las alteraciones inducidas por la hiperacetatemia son bien conocidas&#46; Por ejemplo en voluntarios j&#243;venes y sanos&#44; se ha observado que una elevaci&#243;n de la acetatemia en 1 mmol&#47;L induce taquicardia y una disminuci&#243;n de la presi&#243;n sangu&#237;nea diast&#243;lica &#40;4&#41;&#46; Dado que la enzima responsable del acetato&#44; acetyl CoA sintetasa&#44; tiene un Km de 0&#46;7 mmol&#47;L&#44; la elevaci&#243;n de la acetatemia de 0&#44;1 a 0&#44;7 mmol&#47;L aumentar&#225; el ritmo del metabolismo de acetato siete veces &#40;5&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La conversi&#243;n de acetato s&#243;dico a bicarbonato s&#243;dico&#44; tras la administraci&#243;n de acetato s&#243;dico a animales&#44; produce efectos adversos similares a las alteraciones metab&#243;licas descritas en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#59; tales como la intolerancia a los carbohidratos&#44; la hipertrigliceridemia o la hiperfosforemia &#40;6&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">A pesar de la mejor tolerancia cl&#237;nica obtenida con HD con bicarbonato&#44; estudios recientes muestran que la presencia residual de 3 a 4 mmol&#47;L de acetato&#44; puede conducir a la generaci&#243;n de mediadores inflamatorios como interleuquinas&#44; potencialmente responsables de las complicaciones a largo plazo &#40;7&#44;8&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar el efecto que produce el cambio de un LD convencional con acetato por uno con HCl &#40;sin acetato&#41; sobre la acetatemia y su correlaci&#243;n con los cambios cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46;<br /><span class="elsevierStyleItalic">Material y m&#233;todos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Pacientes</p> <p class="elsevierStylePara">Estudiamos a 14 pacientes adultos con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; terminal en programa de HD estable&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico del Hospital&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes eran 11 hombres y 3 mujeres de 61 &#177; 15 a&#241;os de edad &#40;rango&#58; 32-81&#41; y un tiempo de tratamiento en HD de 59 &#177; 92 meses &#40;rango&#58; 3-341&#41;&#46; Las causas de la IRC fueron&#58; vascular &#40;n&#61; 4&#41;&#44; diabetes &#40;n&#61; 2&#41;&#44; intersticial &#40;n&#61; 3&#41;&#44; poliquistosis &#40;n&#61; 1&#41;&#44; y desconocida &#40;n&#61; 4&#41;&#46; En cuanto a la comorbilidad asociada&#44; 3 eran diab&#233;ticos y 4 presentaban serolog&#237;a positiva para el virus de la hepatitis C&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que hab&#237;an recibido una transfusi&#243;n sangu&#237;nea en los 3 meses anteriores y&#47;o hab&#237;an recibido tratamiento con esteroides&#44; antiinflamatorios o f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; Tambi&#233;n fueron excluidos los casos de neoplasias&#46; As&#237; mismo&#44; no se detect&#243; ninguna infecci&#243;n ni inflamaci&#243;n de novo durante los 2 meses que dur&#243; el estudio&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de di&#225;lisis y dise&#241;o del estudio</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes se dializaban habitualmente 3 veces por semana en sesiones de entre 3 y 4 horas de duraci&#243;n con un concentrado convencional de bicarbonato con acetato &#40;BHD3 A4&#44; Fresenius Medical Care&#44; Bad Homburg&#44; Alemania o Dialisan &#191;Bicart Ca 30&#44; Hospal&#44; Lyon&#44; Francia&#41;&#46; Todas las m&#225;quinas de HD estaban equipadas con filtros para endotoxinas &#40;Diasafe&#44; Fresenius&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41; &#40;Hospal&#44; Lyon&#44; Francia&#41; &#40;Bellco&#44; Mirandola&#44; Italia&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban una diuresis inferior a 150 ml&#47;24 horas y ten&#237;an un peso seco medio de 62&#44;2 &#177; 13 Kg &#40;41&#191;91&#41;&#46; El Kt&#47;V medio &#40;Daugirdas 93&#41; era de 1&#44;37 &#177; 0&#44;38&#44; el Qb medio de 345 &#177; 40 ml&#47;min&#44; el Qd era fijo para todos y era de 500 mL&#47;min y la ganancia de peso inter-di&#225;lisis fue de 1&#44;9 &#177; 0&#44;85 Kg&#46; La conductividad media de sodio fue de 13&#46;9 &#177; 0&#46;1 ms&#47;cm y la conductividad media de bicarbonato fue de 3&#46;1 &#177; 0&#46;1 ms&#47;cm y ambas se mantuvieron constantes para todos los pacientes durante el estudio&#46; Siete pacientes utilizaban membranas sint&#233;ticas &#40;polisulfona&#41; para la di&#225;lisis y los otros 7 usaban membranas celul&#243;sicas &#40;diacetato y triacetato de celulosa&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Entre las medicaciones prescritas se hallaban quelantes del fosfato&#44; vitamina D&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; vitaminas B y C&#44; suplementos de hierro y factores estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos durante 1 mes siendo tratados con LD convencional con acetato y posteriormente todos cambiaron a un LD sin acetato &#40;611 free-acetate&#44; Bellco&#44; Mirandola&#44; Italia&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El LD sin acetato fue utilizado en 3 tipos de m&#225;quinas de HD&#58; Formula &#40;Bellco&#44; Mirandola&#44; Italia&#41;&#44; Fresenius 4008 &#40;Fresenius Medical Care&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41; e Integra &#40;Hospal&#44; Lyon&#44; Francia&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La tolerancia a la HD se evalu&#243; como el n&#250;mero de sesiones con presencia de alg&#250;n episodio de hipotensi&#243;n&#44; cefalea o rampas &#40;evaluando todas las sesiones practicadas durante cada mes de seguimiento&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los episodios de hipotensi&#243;n se definieron como presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 95 mmHg asociada a sintomatolog&#237;a cl&#237;nica que requiri&#243; intervenci&#243;n del personal sanitario&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de sangre se extrajeron pre y post-di&#225;lisis en la tercera sesi&#243;n semanal de la primera y cuarta semanas de cada per&#237;odo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de sangre practicados pre y post-HD incluyeron la determinaci&#243;n de BUN&#44; creatinina&#44; sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; bicarbonato&#44; acetato&#44; calcio&#44; fosfato&#44; glucosa&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; alb&#250;mina y hemograma&#44; Tambi&#233;n se analizaron pre-alb&#250;mina&#44; ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina&#44; hormona paratiroidea&#44; b2-microglobulina&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; interleuquina-6 &#40;IL-6&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-alfa&#41; y prote&#237;na de uni&#243;n a los lipopolisac&#225;ridos &#40;LBP&#41; pre-di&#225;lisis y actividad del complemento post-di&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El suero para la determinaci&#243;n de IL-6&#44; TNF-a y LBP fue congelado a &#191;20&#186;C&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La LBP s&#233;rica se determin&#243; usando una t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis espec&#237;fico &#40;Immulite&#210;&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1mg&#47;ml y un coeficiente de variaci&#243;n del 5&#46;2&#37;&#46; Los valores de normalidad obtenidos en 20 voluntarios sanos fueron 3-12 mg&#47;ml&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La IL-6 s&#233;rica se determin&#243; usando una t&#233;cnica de ELISA &#40;Human IL6 Elisa&#46; IBL&#44; Hamburg&#44; Germany&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1 pg&#47;ml&#44; rango de 1-400 pg&#47;ml&#46; El coeficiente de variaci&#243;n fue inferior a 6&#46;2&#37;&#46; Los valores de normalidad en 20 controles sanos fueron inferiores a 5 pg&#47;ml&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El TNF-&#945; s&#233;rico se determin&#243; usando una t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis espec&#237;fico &#40;Immulite&#210;EURO&#47;DPC&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1&#46;7 pg&#47;ml&#44; rango 1&#46;7-1000 pg&#47;ml&#46; Los valores normales en controles sanos fueron inferiores a 8&#46;1 pg&#47;ml&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La PCR se analiz&#243; mediante nefelometr&#237;a &#40;PCR ultrasensible&#44; Behring Diagnostics&#44; GMBH&#44; Rarburg&#44; Alemania&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 0&#46;1 mg&#47;ml y un rango de referencia entre 0&#46;1 y 0&#46;4 mg&#47;l&#46; El coeficiente de variaci&#243;n fue inferior al 4&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El acetato s&#233;rico se determin&#243; usando un m&#233;todo de radiaci&#243;n ultravioleta&#59; la reacci&#243;n enzim&#225;tica de s&#237;ntesis del acetato produce la formaci&#243;n de NADH&#43; y se mide como un incremento en la absorbancia&#46; Los valores de normalidad en poblaci&#243;n sana fueron inferiores a 0&#46;1mmol&#47;L con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 0&#46;01mmol&#47;L&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Preparaci&#243;n del LD sin acetato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los electrolitos excepto el bicarbonato est&#225;n incluidos en un concentrado&#44; cuando el ac&#233;tico se sustituye por HCl &#40;Bellco-Soludia&#44; Fourquevaux&#44; Francia&#41;&#46; El pH del concentrado con HCl es inferior a 1&#46; &#40;Tabla I&#41;</p> <p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron controles de s&#237; mismos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Todas las variables segu&#237;an una distribuci&#243;n normal excepto la PCR y la IL-6&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; un an&#225;lisis de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribuci&#243;n normal de las variables&#46; La PCR y la IL-6 segu&#237;an una curva exponencial y precisaron de una transformaci&#243;n logar&#237;tmica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para las variables param&#233;tricas&#44; para 2 mediciones se us&#243; el test de T pareada&#44; y en m&#225;s de 2 mediciones el test de ANOVA&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para las no param&#233;tricas&#44; para 2 mediciones se us&#243; el test de Wilcoxon&#44; y para m&#225;s de 2 mediciones el test de Dunett&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los datos fueron analizados con el SPSS versi&#243;n 10&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como una P menor de 0&#46;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados</span></p> <p class="elsevierStylePara">El periodo de evaluaci&#243;n dur&#243; 2 meses durante los cuales los 14 pacientes permanecieron cl&#237;nicamente estables y todos completaron el periodo de seguimiento&#46; En cuanto a la tolerancia a la HD&#44; se objetiv&#243; una menor incidencia de hipotensiones en el segundo periodo con el l&#237;quido de di&#225;lisis libre de acetato aunque no fue estad&#237;sticamente significativo &#40;10&#46;2&#37; de hipotensiones con el dializado sin acetato respecto a 13&#46;3&#37; de hipotensiones con el dializado convencional&#44; P&#61;0&#46;22&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No se hallaron diferencias significativas en la mayor&#237;a de los par&#225;metros anal&#237;ticos estudiados&#44; exceptuando los valores de sodio pre y post-di&#225;lisis&#44; cloro pre y post-di&#225;lisis y bicarbonato pre-di&#225;lisis&#46; Los pesos secos y las ganancias de peso &#237;nter-di&#225;lisis se mantuvieron estables durante los 2 meses del estudio &#40;tabla II&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de acetato pre-di&#225;lisis fueron similares en ambos grupos&#44; mientras los niveles s&#233;ricos de acetato post-di&#225;lisis fueron estad&#237;sticamente superiores en los pacientes tratados con el LD convencional &#40;0&#46;48 &#177; 0&#46;64 vs&#46; 0&#46;18 &#177; 0&#46;23 mmol&#47;L&#44; p&#61;0&#46;024&#41; &#40;tabla III&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; ambos grupos presentaron un porcentaje de pacientes con niveles de acetato pre-di&#225;lisis dentro del rango fisiol&#243;gico&#44; mientras que el porcentaje de pacientes con nivel patol&#243;gico de acetato post-di&#225;lisis fue claramente superior en los pacientes tratados con LD convencional con acetato &#40;67&#37; vs&#46; 21&#37;&#44; p&#61;0&#46;014&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Asimismo se objetiv&#243; que los pacientes dializados con acetato presentaban unas concentraciones s&#233;ricas de IL-6 superiores a los pacientes dializados sin acetato &#91;21&#46;6 &#40;15&#46;23 &#191; 42&#46;75&#41; vs&#46; 15&#46;75 &#40;12&#46;83 &#191; 20&#46;88&#41; pg&#47;ml&#44; p&#61;0&#46;014&#93; mientras que los niveles plasm&#225;ticos de TNF-a y LBP fueron inferiores en el per&#237;odo de LD convencional con acetato &#40;TNF-a 8&#46;8 &#177; 2&#46;9 vs&#46; 10&#46;7 &#177; 3&#46;3 pg&#47;ml&#44; p&#61;0&#46;024&#44; LBP 11&#46;5 &#177; 5&#46;6 vs&#46; 14&#46;9 &#177; 5&#46;9 mg&#47;ml&#44; p&#61;0&#46;030&#41; &#40;tabla IV&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes dializados con membranas de celulosa presentaron unos niveles s&#233;ricos post-di&#225;lisis de complemento &#40;C3&#44; C4 y properdina&#41; inferiores a los pacientes dializados con membranas sint&#233;ticas&#44; sugiriendo su activaci&#243;n con las primeras&#44; sin que se objetivara ninguna modificaci&#243;n en funci&#243;n del l&#237;quido de di&#225;lisis utilizado &#40;tabla V&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Discusi&#243;n</span></p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la sustituci&#243;n del ac&#233;tico por HCl produjo m&#225;s efectos a nivel anal&#237;tico que a nivel cl&#237;nico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; objetivamos un incremento de las concentraciones s&#233;ricas pre-di&#225;lisis de sodio y cloro y un descenso de las concentraciones s&#233;ricas pre-di&#225;lisis de bicarbonato tras 1 mes de tratamiento con clorh&#237;drico&#44; a pesar de que en cada per&#237;odo&#44; la conductividad de sodio y bicarbonato obtenida con cada tipo de dializado &#40;con y sin ac&#233;tico&#41; fue similar&#46; Este hallazgo utilizando dializado sin acetato no hab&#237;a sido descrito anteriormente&#46; Es importante tener en cuenta que durante todo el estudio mantuvimos las conductividades de sodio y bicarbonato estables&#46; Adem&#225;s&#44; la variaci&#243;n de estos electrolitos no se acompa&#241;&#243; de cambios en el peso seco ni de una mayor ganancia de peso inter-di&#225;lisis&#46; Desafortunadamente&#44; no medimos las concentraciones de electrolitos en el dializado durante este estudio&#46; El descenso de las concentraciones de bicarbonato pre-di&#225;lisis concuerda con la falta de acetato en el LD y se podr&#237;a corregir f&#225;cilmente subiendo la conductividad del bicarbonato en el monitor&#46; La diferente composici&#243;n de ambos dializados &#40;tabla I&#41;&#44; con componentes con distinta fuerza i&#243;nica&#44; podr&#237;a explicar las diferencias en las concentraciones de sodio&#44; cloro y bicarbonato&#44; a pesar de usar la misma conductividad&#46; Aunque no descartamos que pueda deberse a un error inherente al coeficiente de variaci&#243;n en las determinaciones anal&#237;ticas&#44; dado que el tama&#241;o de la muestra es relativamente peque&#241;o&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; este estudio demuestra que la presencia de 4 mmol de acetato en el dializado convencional es capaz de aumentar la acetatemia entre 2-3 veces por encima de la normalidad&#44; tras realizar 3-4 horas de HD&#46; Dicho efecto quedaba limitado al tiempo de exposici&#243;n y poco m&#225;s&#44; ya que los pacientes recuperaban la misma concentraci&#243;n inicial de acetato al principio de la siguiente sesi&#243;n de HD&#46; Algunos pacientes no incrementaron su acetatemia con el dializado convencional&#44; probablemente porque se trataba de acetiladores r&#225;pidos&#46; Nuestros resultados concuerdan con los obtenidos por Fournier et al&#46; que objetivaron un importante incremento en la acetatemia al utilizar dializado convencional &#40;9&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; demostraron que pod&#237;an controlar la hiperacetatemia cr&#243;nica&#44; frecuente en los pacientes en HD&#44; utilizando un dializado sin ac&#233;tico &#40;9&#41;&#46; En este sentido&#44; hay estudios que han comparado la HD convencional con la AFB &#40;acetate free biofiltration&#41; y han encontrado resultados similares &#40;10&#44; 11&#41;&#46; Recientemente&#44; Pizzarelli et al&#46; ha descrito que la ganancia corporal de acetato es particularmente elevada en tratamientos convectivos y que los niveles plasm&#225;ticos de acetato vuelven a sus valores basales tras 2 horas de haber finalizado el tratamiento &#40;12&#41;&#46; En nuestro trabajo&#44; no hallamos diferencias en funci&#243;n de los turnos &#40;los 7 de la ma&#241;ana ven&#237;an en ayunas y los 7 de la tarde estaban post-prandiales&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tampoco hemos hallado una disminuci&#243;n significativa de las complicaciones agudas de la HD&#44; aunque el n&#250;mero de episodios de hipotensi&#243;n&#44; cefalea o rampas fue menor durante el per&#237;odo sin acetato&#46; Recientemente&#44; Verzetti et al&#46; objetiv&#243; que la AFB era capaz de reducir los s&#237;ntomas intra y extra-di&#225;lisis en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;13&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; los marcadores inflamatorios son predictores de hospitalizaci&#243;n y mortalidad &#40;14-16&#41;&#46; En nuestro estudio objetivamos un descenso de los niveles de IL-6 tras un mes de tratamiento sin acetato&#46; Esto sugiere&#44; que a pesar de que la hiperacetatemia inducida por la hemodi&#225;lisis est&#225; limitada a la duraci&#243;n de la sesi&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la exposici&#243;n repetida a elevadas concentraciones de acetato puede inducir la liberaci&#243;n de citoquinas&#46; Este hallazgo concuerda con un estudio realizado in vitro&#44; que mostr&#243; un aumento en la producci&#243;n de interleuquina-1 al incubar monocitos humanos con acetato s&#243;dico &#40;7&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; otro estudio demostr&#243; que los niveles de IL-6 eran inferiores al finalizar la hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; on-line sin acetato respecto a la HDF on-line con dializado convencional &#40;17&#41;&#46; En la misma l&#237;nea&#44; la AFB no induce la producci&#243;n de IL-1Ra&#44; contrariamente a lo que sucede con HD con bicarbonato o con HDF con dializado convencional &#40;18&#41;&#46; Otro estudio realizado en pacientes en HD fue incapaz de detectar la activaci&#243;n de interleuquinas &#40;analizadas por ELISA est&#225;ndar&#41;&#44; aunque objetivaron un ligero aumento de los niveles de TGF-&#946; despu&#233;s de 4 horas de HD convencional en comparaci&#243;n a la HD libre en acetato&#44; persistiendo elevados en el grupo del acetato &#40;19&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la LBP y el TNF-&#945; aumentaron ligeramente despu&#233;s de 1 mes de tratamiento con LD sin acetato&#44; pero no se corrigieron estos 2 par&#225;metros con las variaciones de la volemia &#40;concentraci&#243;n&#47; diluci&#243;n&#41; generadas con la ganancia&#47;p&#233;rdida de peso corporal&#46; Este hallazgo discrepa del obtenido por Amore et al&#44; que demostr&#243; que la las c&#233;lulas endoteliales en presencia de acetato incrementaban la s&#237;ntesis de TNF-&#945; &#40;20&#41;&#46; Otros par&#225;metros inflamatorios evaluados durante nuestro estudio tales como la PCR&#44; la ferritina o la alb&#250;mina no se modificaron con el cambio del dializado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tal y como esper&#225;bamos&#44; los pacientes dializados con membranas celul&#243;sicas mostraron una disminuci&#243;n del complemento respecto a los pacientes dializados con membranas sint&#233;ticas&#46; Pero no pudimos demostrar que dicho efecto fuera superior en presencia de acetato&#46; Adem&#225;s&#44; los par&#225;metros inflamatorios no se vieron afectados por el tipo de membrana&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de este estudio es el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra y el corto tiempo de seguimiento&#46; Para confirmar estos datos se requerir&#237;an estudios con un mayor tama&#241;o muestral y con un mayor tiempo de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio demuestra que un mayor porcentaje de pacientes &#40;67&#37;&#41; finaliza la HD con niveles de acetato s&#233;rico dentro del rango fisiol&#243;gico cuando utilizamos un LD sin acetato&#46; Estos hallazgos anal&#237;ticos no se acompa&#241;aron con cambios significativos en las complicaciones agudas de la HD&#46; Se requieren estudios prospectivos a largo plazo y con un mayor n&#250;mero de pacientes para evaluar la traducci&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica del uso del dializado sin acetato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p> <p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a </p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Novello A&#44; Kelsch RC&#44; Easterling RE&#46; Acetate intolerance during hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Nephrol</span> 5&#58; 29-32&#44; 1976&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46;Kirkendol PL&#44; Devia CJ&#44; Bower JD&#44; Holbert RD&#46; A comparison of the cardiovascular effects of sodium acetate&#44; sodium bicarbonate and other potential sources of fixed base in hemodialysate solutions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Trans Am Soc Artif Intern Organs</span> 23&#58; 399-405&#44; 1977&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Graefe U&#44; Milutinovich J&#44; Folette WC&#44; Vizzo JE&#44; Babb AL&#44; Scribner BH&#46; Less dialysis-induced morbidity and vascular instability with bicarbonate in dialysate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 88&#58; 332-336&#44; 1978&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Suokas A&#44; Kupari M&#44; Heikkila J&#44; Lindros K&#44; Ylikahri R&#46; Acute cardiovascular and metabolic effects of acetate in men&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Alcohol Clin Exp</span> <span class="elsevierStyleItalic">Res</span> 12&#58; 52-58&#44; 1988&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Campagnari F&#44; Webster LT&#58; Purification and properties of acetyl coenzyme A synthetase from bovine heart mitochondria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Biol Chem</span> 238&#58; 1628-1633&#44; 1963&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Veech RL&#58; The untoward effects of the anions of dialysis fluids&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 34&#58; 587-597&#44; 1988&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Bingel M&#44; Lonnemann G&#44; Koch KM&#44; Dinarello CA&#44; Shaldon S&#46; Enhancement of in-vitro human interleukin-1 production by sodium acetate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> 1&#58; 14-16&#44; 1987&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; Carozzi S&#44; Nasini MG&#44; Caviglia PM&#44; Schelotte C&#44; Santoni O&#44; Atti M&#46; Acetate-free biofiltration&#58; Effects on peripheral blood monocyte activation and cytokine release&#46; <span class="elsevierStyleItalic">ASAIO J</span> 38&#58; 52-54&#44; 1992&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">9&#46; Fournier G&#44; Potier J&#44; Thebaud HE&#44; Majdalani G&#44; Ton-That H&#44; Man NK&#46; Substitution of acetic acid for hydrochloric acid in the bicarbonate buffered dialysate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Artif Organs</span> 22&#58; 608-613&#44; 1998&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Endo N&#44; Abe M&#44; Nagasawa I&#44; Furukawa M&#44; Nakamura F&#44; Hosina S&#44; Ikeda Y&#44; Urano H&#44; Suzuki M&#44; Hirasawa Y&#46; Bicarbonate dialysis &#40;BCHD&#41; cannot avoid the increase of plasma acetate while acetate free biofiltration &#40;AFB&#41; can do it&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Jpn J Artif Organs</span> 22&#58; 34-38&#44; 1993&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Nishiyama T&#44; Uezu Y&#44; Okuyama H&#44; Kobayashi T&#44; Akisawa T&#44; Koshikawa S&#46; Comparative clinical trial among acetate free biofiltration&#44; biofiltration and bicarbonate hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Jpn J Artif Organs</span> 22&#58; 39-42&#44; 1993&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; Pizzarelli F&#44; Cerrai T&#44; Dattolo P&#44; Ferro G&#46; On-line haemodiafiltration with and without acetate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 21&#58; 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Anderson J&#44; Briefel G&#44; Jones JM&#44; Ryu JH&#44; McGuire M&#44; Yun YP&#46; Effects of acetate dialysate on transforming growth factor beta1&#44; interleukin&#44; and beta2-microglobulin plasma levels<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Kidney Int</span> 40&#58; 1110-1117&#44; 1991&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; Amore A&#44; Cirina P&#44; Mitola S&#44; Peruzzi L&#44; Bonaudo R&#44; Gianoglio B&#44; Coppo R&#46; Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 8&#58; 1431-1436&#44; 1997&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> </p>  // //]]>  "
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Cambios clínicos y analíticos al sustituir el líquido de diálisis convencional por uno sin acetato
Clinical and analytical changes in hemodialysis without acetate
Elisabet Coll, Rafael Pérez-García, Patrocinio Rodríguez-Benítez, Mayra Ortega, Patricia Martínez Miguel, Rosa Jofre, Juan Manuel López-Gó
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Sin embargo&#44; durante la HD convencional con bicarbonato&#44; la sangre del paciente durante su paso por el dializador est&#225; expuesta a una concentraci&#243;n de acetato de 30 a 40 veces superior a la concentraci&#243;n normal de 0&#44;1 mmol&#47;L&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las alteraciones inducidas por la hiperacetatemia son bien conocidas&#46; Por ejemplo en voluntarios j&#243;venes y sanos&#44; se ha observado que una elevaci&#243;n de la acetatemia en 1 mmol&#47;L induce taquicardia y una disminuci&#243;n de la presi&#243;n sangu&#237;nea diast&#243;lica &#40;4&#41;&#46; Dado que la enzima responsable del acetato&#44; acetyl CoA sintetasa&#44; tiene un Km de 0&#46;7 mmol&#47;L&#44; la elevaci&#243;n de la acetatemia de 0&#44;1 a 0&#44;7 mmol&#47;L aumentar&#225; el ritmo del metabolismo de acetato siete veces &#40;5&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La conversi&#243;n de acetato s&#243;dico a bicarbonato s&#243;dico&#44; tras la administraci&#243;n de acetato s&#243;dico a animales&#44; produce efectos adversos similares a las alteraciones metab&#243;licas descritas en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#59; tales como la intolerancia a los carbohidratos&#44; la hipertrigliceridemia o la hiperfosforemia &#40;6&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">A pesar de la mejor tolerancia cl&#237;nica obtenida con HD con bicarbonato&#44; estudios recientes muestran que la presencia residual de 3 a 4 mmol&#47;L de acetato&#44; puede conducir a la generaci&#243;n de mediadores inflamatorios como interleuquinas&#44; potencialmente responsables de las complicaciones a largo plazo &#40;7&#44;8&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar el efecto que produce el cambio de un LD convencional con acetato por uno con HCl &#40;sin acetato&#41; sobre la acetatemia y su correlaci&#243;n con los cambios cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46;<br /><span class="elsevierStyleItalic">Material y m&#233;todos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Pacientes</p> <p class="elsevierStylePara">Estudiamos a 14 pacientes adultos con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; terminal en programa de HD estable&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico del Hospital&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes eran 11 hombres y 3 mujeres de 61 &#177; 15 a&#241;os de edad &#40;rango&#58; 32-81&#41; y un tiempo de tratamiento en HD de 59 &#177; 92 meses &#40;rango&#58; 3-341&#41;&#46; Las causas de la IRC fueron&#58; vascular &#40;n&#61; 4&#41;&#44; diabetes &#40;n&#61; 2&#41;&#44; intersticial &#40;n&#61; 3&#41;&#44; poliquistosis &#40;n&#61; 1&#41;&#44; y desconocida &#40;n&#61; 4&#41;&#46; En cuanto a la comorbilidad asociada&#44; 3 eran diab&#233;ticos y 4 presentaban serolog&#237;a positiva para el virus de la hepatitis C&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que hab&#237;an recibido una transfusi&#243;n sangu&#237;nea en los 3 meses anteriores y&#47;o hab&#237;an recibido tratamiento con esteroides&#44; antiinflamatorios o f&#225;rmacos inmunosupresores&#46; Tambi&#233;n fueron excluidos los casos de neoplasias&#46; As&#237; mismo&#44; no se detect&#243; ninguna infecci&#243;n ni inflamaci&#243;n de novo durante los 2 meses que dur&#243; el estudio&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">T&#233;cnica de di&#225;lisis y dise&#241;o del estudio</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes se dializaban habitualmente 3 veces por semana en sesiones de entre 3 y 4 horas de duraci&#243;n con un concentrado convencional de bicarbonato con acetato &#40;BHD3 A4&#44; Fresenius Medical Care&#44; Bad Homburg&#44; Alemania o Dialisan &#191;Bicart Ca 30&#44; Hospal&#44; Lyon&#44; Francia&#41;&#46; Todas las m&#225;quinas de HD estaban equipadas con filtros para endotoxinas &#40;Diasafe&#44; Fresenius&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41; &#40;Hospal&#44; Lyon&#44; Francia&#41; &#40;Bellco&#44; Mirandola&#44; Italia&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban una diuresis inferior a 150 ml&#47;24 horas y ten&#237;an un peso seco medio de 62&#44;2 &#177; 13 Kg &#40;41&#191;91&#41;&#46; El Kt&#47;V medio &#40;Daugirdas 93&#41; era de 1&#44;37 &#177; 0&#44;38&#44; el Qb medio de 345 &#177; 40 ml&#47;min&#44; el Qd era fijo para todos y era de 500 mL&#47;min y la ganancia de peso inter-di&#225;lisis fue de 1&#44;9 &#177; 0&#44;85 Kg&#46; La conductividad media de sodio fue de 13&#46;9 &#177; 0&#46;1 ms&#47;cm y la conductividad media de bicarbonato fue de 3&#46;1 &#177; 0&#46;1 ms&#47;cm y ambas se mantuvieron constantes para todos los pacientes durante el estudio&#46; Siete pacientes utilizaban membranas sint&#233;ticas &#40;polisulfona&#41; para la di&#225;lisis y los otros 7 usaban membranas celul&#243;sicas &#40;diacetato y triacetato de celulosa&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Entre las medicaciones prescritas se hallaban quelantes del fosfato&#44; vitamina D&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; vitaminas B y C&#44; suplementos de hierro y factores estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos durante 1 mes siendo tratados con LD convencional con acetato y posteriormente todos cambiaron a un LD sin acetato &#40;611 free-acetate&#44; Bellco&#44; Mirandola&#44; Italia&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El LD sin acetato fue utilizado en 3 tipos de m&#225;quinas de HD&#58; Formula &#40;Bellco&#44; Mirandola&#44; Italia&#41;&#44; Fresenius 4008 &#40;Fresenius Medical Care&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41; e Integra &#40;Hospal&#44; Lyon&#44; Francia&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La tolerancia a la HD se evalu&#243; como el n&#250;mero de sesiones con presencia de alg&#250;n episodio de hipotensi&#243;n&#44; cefalea o rampas &#40;evaluando todas las sesiones practicadas durante cada mes de seguimiento&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los episodios de hipotensi&#243;n se definieron como presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 95 mmHg asociada a sintomatolog&#237;a cl&#237;nica que requiri&#243; intervenci&#243;n del personal sanitario&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de sangre se extrajeron pre y post-di&#225;lisis en la tercera sesi&#243;n semanal de la primera y cuarta semanas de cada per&#237;odo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis de sangre practicados pre y post-HD incluyeron la determinaci&#243;n de BUN&#44; creatinina&#44; sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; bicarbonato&#44; acetato&#44; calcio&#44; fosfato&#44; glucosa&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; alb&#250;mina y hemograma&#44; Tambi&#233;n se analizaron pre-alb&#250;mina&#44; ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina&#44; hormona paratiroidea&#44; b2-microglobulina&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; interleuquina-6 &#40;IL-6&#41;&#44; factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-alfa&#41; y prote&#237;na de uni&#243;n a los lipopolisac&#225;ridos &#40;LBP&#41; pre-di&#225;lisis y actividad del complemento post-di&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El suero para la determinaci&#243;n de IL-6&#44; TNF-a y LBP fue congelado a &#191;20&#186;C&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La LBP s&#233;rica se determin&#243; usando una t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis espec&#237;fico &#40;Immulite&#210;&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1mg&#47;ml y un coeficiente de variaci&#243;n del 5&#46;2&#37;&#46; Los valores de normalidad obtenidos en 20 voluntarios sanos fueron 3-12 mg&#47;ml&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La IL-6 s&#233;rica se determin&#243; usando una t&#233;cnica de ELISA &#40;Human IL6 Elisa&#46; IBL&#44; Hamburg&#44; Germany&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1 pg&#47;ml&#44; rango de 1-400 pg&#47;ml&#46; El coeficiente de variaci&#243;n fue inferior a 6&#46;2&#37;&#46; Los valores de normalidad en 20 controles sanos fueron inferiores a 5 pg&#47;ml&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El TNF-&#945; s&#233;rico se determin&#243; usando una t&#233;cnica de inmunoan&#225;lisis espec&#237;fico &#40;Immulite&#210;EURO&#47;DPC&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 1&#46;7 pg&#47;ml&#44; rango 1&#46;7-1000 pg&#47;ml&#46; Los valores normales en controles sanos fueron inferiores a 8&#46;1 pg&#47;ml&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La PCR se analiz&#243; mediante nefelometr&#237;a &#40;PCR ultrasensible&#44; Behring Diagnostics&#44; GMBH&#44; Rarburg&#44; Alemania&#41; con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 0&#46;1 mg&#47;ml y un rango de referencia entre 0&#46;1 y 0&#46;4 mg&#47;l&#46; El coeficiente de variaci&#243;n fue inferior al 4&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El acetato s&#233;rico se determin&#243; usando un m&#233;todo de radiaci&#243;n ultravioleta&#59; la reacci&#243;n enzim&#225;tica de s&#237;ntesis del acetato produce la formaci&#243;n de NADH&#43; y se mide como un incremento en la absorbancia&#46; Los valores de normalidad en poblaci&#243;n sana fueron inferiores a 0&#46;1mmol&#47;L con un l&#237;mite de detecci&#243;n de 0&#46;01mmol&#47;L&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Preparaci&#243;n del LD sin acetato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los electrolitos excepto el bicarbonato est&#225;n incluidos en un concentrado&#44; cuando el ac&#233;tico se sustituye por HCl &#40;Bellco-Soludia&#44; Fourquevaux&#44; Francia&#41;&#46; El pH del concentrado con HCl es inferior a 1&#46; &#40;Tabla I&#41;</p> <p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron controles de s&#237; mismos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Todas las variables segu&#237;an una distribuci&#243;n normal excepto la PCR y la IL-6&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; un an&#225;lisis de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribuci&#243;n normal de las variables&#46; La PCR y la IL-6 segu&#237;an una curva exponencial y precisaron de una transformaci&#243;n logar&#237;tmica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para las variables param&#233;tricas&#44; para 2 mediciones se us&#243; el test de T pareada&#44; y en m&#225;s de 2 mediciones el test de ANOVA&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para las no param&#233;tricas&#44; para 2 mediciones se us&#243; el test de Wilcoxon&#44; y para m&#225;s de 2 mediciones el test de Dunett&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los datos fueron analizados con el SPSS versi&#243;n 10&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; como una P menor de 0&#46;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados</span></p> <p class="elsevierStylePara">El periodo de evaluaci&#243;n dur&#243; 2 meses durante los cuales los 14 pacientes permanecieron cl&#237;nicamente estables y todos completaron el periodo de seguimiento&#46; En cuanto a la tolerancia a la HD&#44; se objetiv&#243; una menor incidencia de hipotensiones en el segundo periodo con el l&#237;quido de di&#225;lisis libre de acetato aunque no fue estad&#237;sticamente significativo &#40;10&#46;2&#37; de hipotensiones con el dializado sin acetato respecto a 13&#46;3&#37; de hipotensiones con el dializado convencional&#44; P&#61;0&#46;22&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No se hallaron diferencias significativas en la mayor&#237;a de los par&#225;metros anal&#237;ticos estudiados&#44; exceptuando los valores de sodio pre y post-di&#225;lisis&#44; cloro pre y post-di&#225;lisis y bicarbonato pre-di&#225;lisis&#46; Los pesos secos y las ganancias de peso &#237;nter-di&#225;lisis se mantuvieron estables durante los 2 meses del estudio &#40;tabla II&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de acetato pre-di&#225;lisis fueron similares en ambos grupos&#44; mientras los niveles s&#233;ricos de acetato post-di&#225;lisis fueron estad&#237;sticamente superiores en los pacientes tratados con el LD convencional &#40;0&#46;48 &#177; 0&#46;64 vs&#46; 0&#46;18 &#177; 0&#46;23 mmol&#47;L&#44; p&#61;0&#46;024&#41; &#40;tabla III&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; ambos grupos presentaron un porcentaje de pacientes con niveles de acetato pre-di&#225;lisis dentro del rango fisiol&#243;gico&#44; mientras que el porcentaje de pacientes con nivel patol&#243;gico de acetato post-di&#225;lisis fue claramente superior en los pacientes tratados con LD convencional con acetato &#40;67&#37; vs&#46; 21&#37;&#44; p&#61;0&#46;014&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Asimismo se objetiv&#243; que los pacientes dializados con acetato presentaban unas concentraciones s&#233;ricas de IL-6 superiores a los pacientes dializados sin acetato &#91;21&#46;6 &#40;15&#46;23 &#191; 42&#46;75&#41; vs&#46; 15&#46;75 &#40;12&#46;83 &#191; 20&#46;88&#41; pg&#47;ml&#44; p&#61;0&#46;014&#93; mientras que los niveles plasm&#225;ticos de TNF-a y LBP fueron inferiores en el per&#237;odo de LD convencional con acetato &#40;TNF-a 8&#46;8 &#177; 2&#46;9 vs&#46; 10&#46;7 &#177; 3&#46;3 pg&#47;ml&#44; p&#61;0&#46;024&#44; LBP 11&#46;5 &#177; 5&#46;6 vs&#46; 14&#46;9 &#177; 5&#46;9 mg&#47;ml&#44; p&#61;0&#46;030&#41; &#40;tabla IV&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes dializados con membranas de celulosa presentaron unos niveles s&#233;ricos post-di&#225;lisis de complemento &#40;C3&#44; C4 y properdina&#41; inferiores a los pacientes dializados con membranas sint&#233;ticas&#44; sugiriendo su activaci&#243;n con las primeras&#44; sin que se objetivara ninguna modificaci&#243;n en funci&#243;n del l&#237;quido de di&#225;lisis utilizado &#40;tabla V&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Discusi&#243;n</span></p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la sustituci&#243;n del ac&#233;tico por HCl produjo m&#225;s efectos a nivel anal&#237;tico que a nivel cl&#237;nico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; objetivamos un incremento de las concentraciones s&#233;ricas pre-di&#225;lisis de sodio y cloro y un descenso de las concentraciones s&#233;ricas pre-di&#225;lisis de bicarbonato tras 1 mes de tratamiento con clorh&#237;drico&#44; a pesar de que en cada per&#237;odo&#44; la conductividad de sodio y bicarbonato obtenida con cada tipo de dializado &#40;con y sin ac&#233;tico&#41; fue similar&#46; Este hallazgo utilizando dializado sin acetato no hab&#237;a sido descrito anteriormente&#46; Es importante tener en cuenta que durante todo el estudio mantuvimos las conductividades de sodio y bicarbonato estables&#46; Adem&#225;s&#44; la variaci&#243;n de estos electrolitos no se acompa&#241;&#243; de cambios en el peso seco ni de una mayor ganancia de peso inter-di&#225;lisis&#46; Desafortunadamente&#44; no medimos las concentraciones de electrolitos en el dializado durante este estudio&#46; El descenso de las concentraciones de bicarbonato pre-di&#225;lisis concuerda con la falta de acetato en el LD y se podr&#237;a corregir f&#225;cilmente subiendo la conductividad del bicarbonato en el monitor&#46; La diferente composici&#243;n de ambos dializados &#40;tabla I&#41;&#44; con componentes con distinta fuerza i&#243;nica&#44; podr&#237;a explicar las diferencias en las concentraciones de sodio&#44; cloro y bicarbonato&#44; a pesar de usar la misma conductividad&#46; Aunque no descartamos que pueda deberse a un error inherente al coeficiente de variaci&#243;n en las determinaciones anal&#237;ticas&#44; dado que el tama&#241;o de la muestra es relativamente peque&#241;o&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; este estudio demuestra que la presencia de 4 mmol de acetato en el dializado convencional es capaz de aumentar la acetatemia entre 2-3 veces por encima de la normalidad&#44; tras realizar 3-4 horas de HD&#46; Dicho efecto quedaba limitado al tiempo de exposici&#243;n y poco m&#225;s&#44; ya que los pacientes recuperaban la misma concentraci&#243;n inicial de acetato al principio de la siguiente sesi&#243;n de HD&#46; Algunos pacientes no incrementaron su acetatemia con el dializado convencional&#44; probablemente porque se trataba de acetiladores r&#225;pidos&#46; Nuestros resultados concuerdan con los obtenidos por Fournier et al&#46; que objetivaron un importante incremento en la acetatemia al utilizar dializado convencional &#40;9&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; demostraron que pod&#237;an controlar la hiperacetatemia cr&#243;nica&#44; frecuente en los pacientes en HD&#44; utilizando un dializado sin ac&#233;tico &#40;9&#41;&#46; En este sentido&#44; hay estudios que han comparado la HD convencional con la AFB &#40;acetate free biofiltration&#41; y han encontrado resultados similares &#40;10&#44; 11&#41;&#46; Recientemente&#44; Pizzarelli et al&#46; ha descrito que la ganancia corporal de acetato es particularmente elevada en tratamientos convectivos y que los niveles plasm&#225;ticos de acetato vuelven a sus valores basales tras 2 horas de haber finalizado el tratamiento &#40;12&#41;&#46; En nuestro trabajo&#44; no hallamos diferencias en funci&#243;n de los turnos &#40;los 7 de la ma&#241;ana ven&#237;an en ayunas y los 7 de la tarde estaban post-prandiales&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tampoco hemos hallado una disminuci&#243;n significativa de las complicaciones agudas de la HD&#44; aunque el n&#250;mero de episodios de hipotensi&#243;n&#44; cefalea o rampas fue menor durante el per&#237;odo sin acetato&#46; Recientemente&#44; Verzetti et al&#46; objetiv&#243; que la AFB era capaz de reducir los s&#237;ntomas intra y extra-di&#225;lisis en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;13&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; los marcadores inflamatorios son predictores de hospitalizaci&#243;n y mortalidad &#40;14-16&#41;&#46; En nuestro estudio objetivamos un descenso de los niveles de IL-6 tras un mes de tratamiento sin acetato&#46; Esto sugiere&#44; que a pesar de que la hiperacetatemia inducida por la hemodi&#225;lisis est&#225; limitada a la duraci&#243;n de la sesi&#243;n en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la exposici&#243;n repetida a elevadas concentraciones de acetato puede inducir la liberaci&#243;n de citoquinas&#46; Este hallazgo concuerda con un estudio realizado in vitro&#44; que mostr&#243; un aumento en la producci&#243;n de interleuquina-1 al incubar monocitos humanos con acetato s&#243;dico &#40;7&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; otro estudio demostr&#243; que los niveles de IL-6 eran inferiores al finalizar la hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; on-line sin acetato respecto a la HDF on-line con dializado convencional &#40;17&#41;&#46; En la misma l&#237;nea&#44; la AFB no induce la producci&#243;n de IL-1Ra&#44; contrariamente a lo que sucede con HD con bicarbonato o con HDF con dializado convencional &#40;18&#41;&#46; Otro estudio realizado en pacientes en HD fue incapaz de detectar la activaci&#243;n de interleuquinas &#40;analizadas por ELISA est&#225;ndar&#41;&#44; aunque objetivaron un ligero aumento de los niveles de TGF-&#946; despu&#233;s de 4 horas de HD convencional en comparaci&#243;n a la HD libre en acetato&#44; persistiendo elevados en el grupo del acetato &#40;19&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la LBP y el TNF-&#945; aumentaron ligeramente despu&#233;s de 1 mes de tratamiento con LD sin acetato&#44; pero no se corrigieron estos 2 par&#225;metros con las variaciones de la volemia &#40;concentraci&#243;n&#47; diluci&#243;n&#41; generadas con la ganancia&#47;p&#233;rdida de peso corporal&#46; Este hallazgo discrepa del obtenido por Amore et al&#44; que demostr&#243; que la las c&#233;lulas endoteliales en presencia de acetato incrementaban la s&#237;ntesis de TNF-&#945; &#40;20&#41;&#46; Otros par&#225;metros inflamatorios evaluados durante nuestro estudio tales como la PCR&#44; la ferritina o la alb&#250;mina no se modificaron con el cambio del dializado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tal y como esper&#225;bamos&#44; los pacientes dializados con membranas celul&#243;sicas mostraron una disminuci&#243;n del complemento respecto a los pacientes dializados con membranas sint&#233;ticas&#46; Pero no pudimos demostrar que dicho efecto fuera superior en presencia de acetato&#46; Adem&#225;s&#44; los par&#225;metros inflamatorios no se vieron afectados por el tipo de membrana&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones de este estudio es el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra y el corto tiempo de seguimiento&#46; Para confirmar estos datos se requerir&#237;an estudios con un mayor tama&#241;o muestral y con un mayor tiempo de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio demuestra que un mayor porcentaje de pacientes &#40;67&#37;&#41; finaliza la HD con niveles de acetato s&#233;rico dentro del rango fisiol&#243;gico cuando utilizamos un LD sin acetato&#46; Estos hallazgos anal&#237;ticos no se acompa&#241;aron con cambios significativos en las complicaciones agudas de la HD&#46; Se requieren estudios prospectivos a largo plazo y con un mayor n&#250;mero de pacientes para evaluar la traducci&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica del uso del dializado sin acetato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p> <p class="elsevierStylePara">Bibliograf&#237;a </p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Novello A&#44; Kelsch RC&#44; Easterling RE&#46; Acetate intolerance during hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Nephrol</span> 5&#58; 29-32&#44; 1976&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46;Kirkendol PL&#44; Devia CJ&#44; Bower JD&#44; Holbert RD&#46; A comparison of the cardiovascular effects of sodium acetate&#44; sodium bicarbonate and other potential sources of fixed base in hemodialysate solutions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Trans Am Soc Artif Intern Organs</span> 23&#58; 399-405&#44; 1977&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Graefe U&#44; Milutinovich J&#44; Folette WC&#44; Vizzo JE&#44; Babb AL&#44; Scribner BH&#46; Less dialysis-induced morbidity and vascular instability with bicarbonate in dialysate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 88&#58; 332-336&#44; 1978&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Suokas A&#44; Kupari M&#44; Heikkila J&#44; Lindros K&#44; Ylikahri R&#46; Acute cardiovascular and metabolic effects of acetate in men&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Alcohol Clin Exp</span> <span class="elsevierStyleItalic">Res</span> 12&#58; 52-58&#44; 1988&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Campagnari F&#44; Webster LT&#58; Purification and properties of acetyl coenzyme A synthetase from bovine heart mitochondria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Biol Chem</span> 238&#58; 1628-1633&#44; 1963&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Veech RL&#58; The untoward effects of the anions of dialysis fluids&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 34&#58; 587-597&#44; 1988&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Bingel M&#44; Lonnemann G&#44; Koch KM&#44; Dinarello CA&#44; Shaldon S&#46; Enhancement of in-vitro human interleukin-1 production by sodium acetate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> 1&#58; 14-16&#44; 1987&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; Carozzi S&#44; Nasini MG&#44; Caviglia PM&#44; Schelotte C&#44; Santoni O&#44; Atti M&#46; Acetate-free biofiltration&#58; Effects on peripheral blood monocyte activation and cytokine release&#46; <span class="elsevierStyleItalic">ASAIO J</span> 38&#58; 52-54&#44; 1992&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">9&#46; Fournier G&#44; Potier J&#44; Thebaud HE&#44; Majdalani G&#44; Ton-That H&#44; Man NK&#46; Substitution of acetic acid for hydrochloric acid in the bicarbonate buffered dialysate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Artif Organs</span> 22&#58; 608-613&#44; 1998&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Endo N&#44; Abe M&#44; Nagasawa I&#44; Furukawa M&#44; Nakamura F&#44; Hosina S&#44; Ikeda Y&#44; Urano H&#44; Suzuki M&#44; Hirasawa Y&#46; Bicarbonate dialysis &#40;BCHD&#41; cannot avoid the increase of plasma acetate while acetate free biofiltration &#40;AFB&#41; can do it&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Jpn J Artif Organs</span> 22&#58; 34-38&#44; 1993&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Nishiyama T&#44; Uezu Y&#44; Okuyama H&#44; Kobayashi T&#44; Akisawa T&#44; Koshikawa S&#46; Comparative clinical trial among acetate free biofiltration&#44; biofiltration and bicarbonate hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Jpn J Artif Organs</span> 22&#58; 39-42&#44; 1993&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; Pizzarelli F&#44; Cerrai T&#44; Dattolo P&#44; Ferro G&#46; On-line haemodiafiltration with and without acetate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 21&#58; 1648-1651&#44; 2006 </p> <p class="elsevierStylePara">13&#46; Verzetti G&#44; Navino C&#44; Bolzani R&#44; Galli G&#44; Panzetta G&#46; Acetate-free biofiltration versus bicarbonate haemodialysis in the treatment of patients with diabetic nephropathy&#58; a cross-over multicentric study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial</span><span class="elsevierStyleItalic"> Transplant</span> 13&#58; 955-961&#44; 1998&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; Yeun J&#44; Levine RA&#44; Mantadilok V&#44; Kaysen GA&#46; C-reactive protein predicts all cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 35&#58; 469-476&#44; 2000&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Kimmel PL&#44; Phillips TM&#44; Simmens SJ&#44; Peterson RA&#44; Weihs KL&#44; Alleyne S&#44; Cruz I&#44; Yanovski JA&#44; Veis JH&#46; Immunological function and survival in hemodialysis patients<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Kidney Int</span> 54&#58; 236-244&#44; 1998&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Ikizler TA&#44; Wingard RL&#44; Harvell J&#44; Shyr Y&#44; Hakim RM&#46; Association of morbidity with markers of nutrition and inflammation in chronic hemodialysis patients&#58; a prospective study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 55&#58; 1945-1951&#44; 1999&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Pizzarelli F&#44; Cerrai T&#44; Ferro G&#44; Dattolo P&#46; On-line hemodiafiltration without acetate&#46; <span class="elsevierStyleItalic">G Ital Nefrol</span> 21&#58;S97-101&#44; 2004&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; Higuchi T&#44; Yamamoto C&#44; Kuno T&#44; Okada K&#44; Soma M&#44; Fukuda N&#44; Nagura Y&#44; Takahashi S&#44; Matsumoto K&#46; A comparison of bicarbonate hemodialysis&#44; hemodiafiltration&#44; and acetate-free biofiltration on cytokine production&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ther Apher Dial</span> 8&#58; 460-467&#44; 2004&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Anderson J&#44; Briefel G&#44; Jones JM&#44; Ryu JH&#44; McGuire M&#44; Yun YP&#46; Effects of acetate dialysate on transforming growth factor beta1&#44; interleukin&#44; and beta2-microglobulin plasma levels<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Kidney Int</span> 40&#58; 1110-1117&#44; 1991&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; Amore A&#44; Cirina P&#44; Mitola S&#44; Peruzzi L&#44; Bonaudo R&#44; Gianoglio B&#44; Coppo R&#46; Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 8&#58; 1431-1436&#44; 1997&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> </p>  // //]]>  "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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2024 Noviembre 7 9 16
2024 Octubre 52 49 101
2024 Septiembre 63 24 87
2024 Agosto 54 52 106
2024 Julio 56 25 81
2024 Junio 92 36 128
2024 Mayo 74 37 111
2024 Abril 78 34 112
2024 Marzo 83 30 113
2024 Febrero 57 35 92
2024 Enero 47 22 69
2023 Diciembre 39 27 66
2023 Noviembre 67 27 94
2023 Octubre 70 29 99
2023 Septiembre 56 32 88
2023 Agosto 58 31 89
2023 Julio 82 28 110
2023 Junio 83 25 108
2023 Mayo 64 34 98
2023 Abril 36 12 48
2023 Marzo 77 25 102
2023 Febrero 53 36 89
2023 Enero 56 29 85
2022 Diciembre 57 40 97
2022 Noviembre 70 25 95
2022 Octubre 78 45 123
2022 Septiembre 62 31 93
2022 Agosto 61 47 108
2022 Julio 46 63 109
2022 Junio 51 25 76
2022 Mayo 47 39 86
2022 Abril 54 40 94
2022 Marzo 41 37 78
2022 Febrero 47 29 76
2022 Enero 51 31 82
2021 Diciembre 47 45 92
2021 Noviembre 47 35 82
2021 Octubre 64 37 101
2021 Septiembre 72 54 126
2021 Agosto 51 37 88
2021 Julio 38 35 73
2021 Junio 57 19 76
2021 Mayo 64 31 95
2021 Abril 133 57 190
2021 Marzo 74 18 92
2021 Febrero 97 18 115
2021 Enero 62 18 80
2020 Diciembre 58 13 71
2020 Noviembre 55 17 72
2020 Octubre 70 13 83
2020 Septiembre 53 16 69
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2020 Julio 70 7 77
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2020 Mayo 136 14 150
2020 Abril 106 22 128
2020 Marzo 78 10 88
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2020 Enero 75 38 113
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2019 Noviembre 72 22 94
2019 Octubre 85 25 110
2019 Septiembre 115 25 140
2019 Agosto 53 25 78
2019 Julio 60 22 82
2019 Junio 81 11 92
2019 Mayo 40 19 59
2019 Abril 94 40 134
2019 Marzo 42 17 59
2019 Febrero 30 19 49
2019 Enero 39 15 54
2018 Diciembre 74 36 110
2018 Noviembre 86 18 104
2018 Octubre 96 16 112
2018 Septiembre 68 16 84
2018 Agosto 72 25 97
2018 Julio 59 18 77
2018 Junio 55 19 74
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2018 Marzo 62 10 72
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2018 Enero 36 8 44
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2016 Noviembre 92 13 105
2016 Octubre 122 15 137
2016 Septiembre 150 7 157
2016 Agosto 210 9 219
2016 Julio 231 12 243
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2015 Noviembre 107 0 107
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