De la Osteodistrofia Renal a las Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la Enfermedad Renal Crónica: Evolución de un concepto.

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Hospital Universitario de Canarias. Tenerife   Mariano Rodríguez Portillo Unidad de Investigación. Hospital Universitario Reina Sofia. Cordoba   Rafael Perez García Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañon. Madrid   Jorge B. Cannata-Andía Servicio Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias. Universidad de Oviedo. Oviedo   Correspondencia Victor Lorenzo Sellares Servicio de Nefrología Hospital Universitario de canarias Tenerife e-mail: <a href="mailto:viclorenzo@terra.es" class="elsevierStyleCrossRefs">viclorenzo@terra.es</a> Teléfono: 658 834268   Palabras Clave: Osteodistrofia Renal, Metabolismo Mineral y Óseo, Calcificaciones Vasculares, Enfermedad Renal Crónica     Cambio en las Definiciones En los últimos años, se ha puesto de manifiesto que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la enfermedad renal crónica (ERC) tienen un efecto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular (CV)[1;2]Por ello, el enfoque actual del problema tiene dos dianas principales: el esqueleto y el sistema CV. Informaciones recientes sugieren que existe una conexión estrecha entre ambas  alteraciones [3;4]. De todo ello nos ocuparemos en  esta revisión. Ante este nuevo reto, KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) coordinada por un grupo internacional de expertos [5] ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación. · Osteodistrofia Renal (ODR): Este término queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea. · Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERC : Hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Esta entidad clínica se denomina ¿chronic kidney disease-mineral and bone disorder¿ (CKD-MBD). Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones: 1) Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y Vitamina D; 2) Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto; y 3) Calcificaciones CV o de otros tejidos blandos. Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad como el incremento de fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no puede considerarse asociados directamente a la ERC , pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la ERC sobre sus órganos diana. Osteodistrofia Renal (ODR) Clásicamente, la ODR se ha clasificado en 2 tipos: Alto Remodelado (AR) y Bajo Remodelado (BR)[6-9]. Las formas de AR tienen un perfil histológico definido como Osteítis Fibrosa, incluidas también las Formas Leves. La única causa de ODR¿AR es el hiperparatiroidismo secundario. En el otro extremo del espectro, se identifican las formas de BR, que en función de la tasa de mineralización, se dividen en: 1) Osteomalacia: mineralización deficiente y 2) Enfermedad Ósea Adinámica (EOA): mineralización normal. El AR y BR pueden estar asociados a masa ósea normal, aumentada (Osteosclerosis) o disminuida (Osteopenia u Osteoporosis, en función de la magnitud de perdida de masa ósea). Estas últimas se ven  fundamentalmente asociadas a la EOA. Conviene aclarar que las formas de AR y de BR representan alteraciones cualitativas de la morfología del hueso. En cambio, la osteosclerosis y la osteoporosis representan cambios cuantitativos, sin que ello implique alteraciones en la estructura íntima del hueso. Para unificar criterios en la interpretación de las biopsias óseas, en la conferencia de consenso organizada por KDIGO, se acordó evaluar tres parámetros histológicos: remodelado (alto, normal o bajo), tasa de mineralización (normal o anormal) y volumen óseo (bajo, normal o alto)[5]. En la Figura 1A se representa la clasificación clásica de ODR en formas de alto y bajo remodelado; y en la Figura 1-B la nueva propuesta de clasificación KDIGO y un solapamiento de ambas. En formato breve, describiremos los factores asociados a las formas de AR y de BR.   Circunstancias Condicionantes de las Formas de Alto Remodelado En general, las forma de AR son mas frecuentes en jóvenes en la raza negra y en pacientes con mayor tiempo en diálisis [9-13]. Las alteraciones de los parámetros bioquímicos que condicionan el AR ocurren progresivamente y en paralelo al deterioro de filtrado glomerular [14-16], tal como se describe sucintamente a continuación y en la Figura 2: 1) Deficiencia de Vitamina D y retención de P. El déficit de 25(OH)D y la disminución de la síntesis de calcitriol (1.25(OH)2D3) ocurren precozmente, y son detectables en el estadio 3 de la ERC. La hiperfosforemia ocurre en ERC 4 y 5, pero en estadios más tempranos de enfermedad renal existe aumento de la fracción de excreción de P y aumento de PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P. 2) La retención de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso de la absorción intestinal de Ca, resistencia esquelética a la PTH y formación de complejos Ca-P. 3) Asimismo, el descenso de vitamina D y la retención de P producen a través de mecanismos directos incremento de la síntesis y secreción de PTH, e hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que actúa la calcemia y la vitamina D son a través del receptor-sensor de Ca[17] y el receptor citosólico de la vitamina D [18]. Los mecanismos mediadores de los efectos del fósforo no son del todo conocidos, no existe evidencia de la existencia de un ¿sensor¿ de P y el co-transportador Na-P (PIT-1) no se ha confirmado como sensor de P pero se sabe que el P induce proliferación de células paratiroides y disminuyen la expresión de los receptores de Ca y vitamina D[18].   Circunstancias Condicionantes de las Formas de Bajo Remodelado Las formas de BR se describieron más tardíamente que las de AR, de forma esporádica y en primer lugar asociadas a la intoxicación alumínica. Con el paso del tiempo, las formas de BR han pasado a ser la forma histológica más frecuente [13;19;20]. Esto  se ha debido a que, aunque haya  disminuido significativamente la exposición y sobrecarga alumínica, otros factores que favorecen el BR han aumentado: incremento de la edad, mayor presencia de diabetes y el uso inadecuado de calcitriol y captores de P que contienen calcio en el tratamiento del AR [11;13;20;21]. A nivel bioquímico es un hipoparatiroidismo relativo, es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado óseo adecuado en la ERC (por debajo de 150 pg/mL) [9;11]. Durante la última  década, el empleo inadecuado de calcitriol y de captores de fósforo con contenido cálcico, ha conducido a un exceso de supresión de la PTH y  a un incremento de las formas de hueso adinámico [7;15;22]. Se ha observado una mejoría del hueso adinámico al reducir la concentración de calcio en el dializado,  estimulando la producción de PTH [23]. La acidosis metabólica crónica también se ha asociado a esta forma histológica ósea[24]. Ambas  formas de ODR,  el AR[2] y el BR [25] pueden facilitar el depósito de Ca y P  en los tejidos blandos y favorecer de esta forma, las calcificaciones extraesqueléticas.   Calcificaciones Arteriales y de Tejidos Blandos Las calcificaciones valvulares, arteriales y de tejidos blandos tienen mayor prevalencia en la ERC que en la población general, su aparición es más precoz, alcanzan una extensión mayor y progresan más rápidamente [4;26-30]. Los principales factores de riesgo son la edad, la diabetes, el tiempo en diálisis y el propio estado urémico; además de los descritos en la población general. Todo ello favorece de forma incuestionable la elevada mortalidad CV reconocida en esta población [31-35]. Dentro de las calcificaciones arteriales (Figura 3), se describen clásicamente dos tipos: 1) Calcificaciones de la media, en arterias de mediano calibre (arteriosclerosis o Esclerosis de Mönckeberg) y 2) Calcificaciones en la íntima y placas de ateroma de los grandes vasos (aterosclerosis)[34]. Si bien la primera es más característica de la ERC , ambas son frecuentes y aparecen asociadas. Aunque con menos impacto sobre la supervivencia, las calcificaciones de otros tejidos blandos no son infrecuentes en la ERC. Estas calcificaciones anormales pueden ser metastásicas (en tejidos no dañados, frecuentemente asociadas a incremento fosfo-cálcico) o distróficas (en tejidos previamente dañados, sin necesidad de alteraciones fosfo-cálcicas). Merece una mención especial la Arteriolopatía Urémica Calcificante (Calcifilaxis) por  su evolución tórpida. Se caracteriza por ulceraciones necróticas de la piel, con pequeños depósitos cálcicos, que eventualmente se gangrenan [36;37] Relación entre  Enfermedad Ósea y Vascular Numerosas evidencias indican que las calcificaciones vasculares no ocurren sólo de forma pasiva sino que además se trata de un proceso activo regulado a nivel celular por ciertos componentes del plasma, similar al proceso de calcificación del hueso [4;38-41]. El líquido extracelular esta sobresaturado de Ca y P, de hecho, con las concentraciones normales que existen en el suero se produce precipitación de fosfato cálcico in vitro. Sin embargo en condiciones normales esto no ocurre porque existen factores tanto en el suero como en los tejidos blandos que inhiben la calcificación de forma que en el sujeto sano solo se calcifica el hueso [39;40;42]. En el estado urémico, la calcificación vascular y de otros tejidos blandos esta aumentada y ocurre  antes que en la población general [42;43] . No obstante, esto no siempre es así y aproximadamente un 17% de los enfermos con ERC no se calcifican más que la población normal. En resumen, las calcificaciones vasculares y de otros tejidos blandos, resultarían del disbalance entre factores favorecedores e inhibidores de la calcificación en distintos entornos y circunstancias que facilitan este resultado. El Proceso de  Calcificación Las calcificaciones vasculares siguen un proceso de desarrollo similar al de la formación del hueso. Es un proceso en gran medida activo. En condiciones normales las células musculares lisas vasculares (CMLV) tienen mínima expresión de proteínas óseas (fosfatasa alcalina, FA, sialoproteína ósea, proteína matriz GLA). Cuando se pone en marcha el proceso de calcificación, las CMLV expresan Cbfa-1 (core-binding factor a-1) y BMP2 (¿bone matriz protein 2¿ ). El Cbfa es el factor de trascripción específico de gen osteoblástico, que dirige y regula la expresión de proteínas procalcificantes, sin Cbfa-1 esta facilitación de la calcificación no ocurre [44] [42]. Cbfa-1 y BMP-2  actúan como promotores. El siguiente paso, es la acumulación de pequeñas vesículas (¿matrix vesicles¿) con alta concentración de calcio y fósforo que son liberadas por las células de la pared vascular [38;39]. La nucleación, acumulación de apatita, se suele producir en células de estirpe osteoblástica (¿osteoblast-like¿) o en restos de la apoptosis de CMLV. Al acumularse calcio y fósforo, se comienza a conformar la hidroxiapatita, la misma base estructural de hueso calcificado [38;40;42;45-48].  Las proteínas procalcificantes más importantes son la fosfatasa alcalina, la osteonectina, la osteocalcina y el BMP2. Estas, se expresan en abundancia en la pared vascular calcificada y en cultivos de células de músculo liso de pared vascular en los que se inducen calcificaciones[45]. El papel de los inhibidores de la calcificación es objeto de intensa investigación. La calcificación ocurre más rápidamente en ausencia de suero, sugiriendo que hay proteínas que regulan la calcificación de tejidos blandos y que existen inhibidores endógenos. En condiciones normales, la CMLV produce inhibidores de la calcificación, pero parece que en estas células, que han adquirido fenotipo osteoblástico, la expresión de estos inhibidores se pierde y el proceso de calcificación avanza. Modelos con ratones deficientes de proteínas inhibidoras, como la proteína matriz GLA [49;50], osteoprotegerina [51], o fetuína [48;52], desarrollan calcificaciones espontáneas de la media. En la Tabla 1 se incluye un listado abreviado de las proteínas que intervienen en la calcificación vascular ya sea favoreciendo o inhibiendo el proceso de calcificación. Efecto de las  Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral Todas las series coinciden en señalar, que las calcificaciones vasculares siempre se asocian a aumento de la edad (aterosclerosis y mediasclerosis) y al tiempo en diálisis (mediasclerosis) [4;34]. También, estudios realizados in vitro demuestran que el suero urémico es capaz de inducir calcificaciones independientemente de otros factores [44;53]. Junto a estos potentes  factores de riesgo, las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC han demostrado ser inductores independientes de calcificación. En relación con las lesiones morfológicas óseas, se ha observado que tanto las formas de AR como las de BR pueden favorecer las calcificaciones vasculares. En las formas de AR el hiperparatiroidismo facilita la salida de Ca y P del hueso, en tanto que el hueso adinámico puede favorecer calcificaciones arteriales posiblemente por no incorporar suficiente calcio y fósforo al tejido óseo, que se acaba depositando en otros tejidos blandos como las arterias [3] (Figura 4). Estos datos sugieren que normalizar el remodelado  sería una herramienta útil para prevenir las calcificaciones vasculares. En la Tabla 2 se muestran las alteraciones del metabolismo mineral que han mostrado mayor o menor relación con las calcificaciones vasculares [4]. Papel del Fósforo y del Calcio Experimentos recientes han demostrado que el incremento de P en medios de cultivo, favorece la transformación de la célula muscular lisa en células de estirpe osteogénica, produciendo matriz colágena que posteriormente se mineraliza [46;54]. El primer paso es la presencia del co-transportador Na-P (Pit-1) que incremente la concentración de fósforo intracelular [46]. El aumento de P intracelular sirve de señal para inducir el Cbfa-1, resultando en un aumento de la expresión de proteínas procalcificantes [54]. Finalmente, como ya se ha comentado, por la  acción de estas proteínas, se produce la acumulación de calcio y fósforo en vesículas que resultan de la apoptosis de  células musculares lisas (cuerpos apoptóticos), o que son liberadas por dichas células que han adquirido un perfil osteogénico [38;55](Figura 5). También se ha demostrado que un aumento de la concentración el calcio ejerce un efecto directo estimulador sobre las calcificaciones [38;55] (Figura 5). En cultivos de CMLV el alto contenido cálcico induce calcificaciones incluso cuando el fósforo no está aumentado [38;56]. Al igual que el fósforo, la alta concentración de calcio también estimula la expresión del transportador Na-P (Pit-1) y del Cbfa 1 [48;56]. Ambos, el fósforo y calcio elevados inducen de forma independiente calcificaciones, pero conjuntamente ejercen un efecto sinérgico. Es importante señalar que en presencia de fósforo elevado, un pequeño aumento de calcio induce un aumento muy importante de las calcificaciones. Recientes estudios demuestran, que el empleo de  captores de fósforo sin calcio, como el sevelamer, tienen un efecto favorable sobre las calcificaciones y refuerzan la importancia que tiene el control del producto calcio fósforo en la prevención de las calcificaciones [57]. Se han obtenido datos similares en animales  administrando carbonato de lantano (Hruska KA et al, Poster. 39th Annual Meeting American Society of Nephrology, San Diego, 2006). Respecto a la PTH , solo ha demostrado tener algún efecto in vitro acelerando o favoreciendo la calcificación de la célula muscular lisa, pero no se ha observado ninguna asociación directa o independiente a nivel clínico[4]. Papel  de la Vitamina D En general, los análogos de la vitamina D, y en especial el calcitriol, son eficaces para descender la PTH ; pero aumentan la absorción intestinal de calcio y fósforo, favoreciendo  de este modo la calcificación vascular. El peligro de calcificación por vitamina D es mayor cuando la reciben pacientes con hiperfosfatemia que se están tratando simultáneamente con captores de fósforo que contienen calcio. Además, algunos autores han encontrado que el calcitriol a dosis elevada estimula la calcificación vascular por acción directa sobre la pared vascular [58]. Este tema controvertido merece un análisis específico. Estudios clínicos recientes han demostrado que el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con análogos de la vitamina D mejora la supervivencia del paciente [59] tanto si se administra por vía intravenosa como por vía oral [60]. Asimismo, en un estudio retrospectivo, efectuado en una amplia serie de pacientes, se ha demostrado que el paricalcitol, con menos efecto sobre la absorción intestinal de calcio y fósforo, ofrece ventajas en términos de supervivencia cuando se compara con el calcitriol [61]. Asimismo, en el terreno experimental, dos recientes estudios españoles han demostrado que la calcificación vascular es mayor con calcitriol que con paracalcitol [62;63]. El análisis conjunto de estos datos, sugiere que en un terreno clínico donde el calcio y el fósforo estén bien controlados, los análogos de la vitamina D, especialmente aquellos con menos efecto hipercalcemiante e hiperfosforemiante pueden tener un efecto beneficioso sobre la morbimortalidad cardiovascular [55].                   En resumen, tal como anunciamos en el título de esta revisión, el clásico concepto de osteodistrofia renal ha cobrado una nueva dimensión. Como adaptación a este nuevo escenario, se ha acuñado una denominación más amplia:  Alteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERC. En este concepto caben, no sólo la enfermedad ósea, sino también las calcificaciones extraesqueléticas. La conexión entre ambas alteraciones esta bien documentada, siendo actualmente objeto de intensa investigación                  Considerando que la alteración del metabolismo  óseo y mineral, y muy especialmente la hiperfosfatemia, han demostrado ser predictores independientes de calcificaciones y de mortalidad cardiovascular, su prevención y tratamiento se ha convertido en un objetivo prioritario. Recientemente han entrado en el mercado farmacéutico  nuevos fármacos: captores del fósforo sin calcio, nuevos análogos de la vitamina D y calcimiméticos. Se espera que todos ellos aporten beneficios en la prevención y desarrollo de las calcificaciones de tejidos blandos, y como consecuencia de ello, una reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. Sin duda, es un difícil reto en una población progresivamente más añosa y  con mayor comorbilidad.     Reference List         1.   Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al.: Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 15:2208-2218, 2004       2.   Ganesh SK, Stack AG, Levin NW et al.: Association of elevated serum PO(4), Ca x PO(4) product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 12:2131-2138, 2001       3.   London GM, Marty C, Marchais SJ et al.: Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 15:1943-1951, 2004       4.   Goodman WG, London G, Amann K et al.: Vascular calcification in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 43:572-579, 2004       5.   Moe S, Drueke T, Cunningham J et al.: Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 69:1945-1953, 2006       6.   Lorenzo, V. Atlas de Osteodistrofia Renal . <a href="http://www.senefro.org/modules.php?name=atlas&idsection=3&idsubsection" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.senefro.org/modules.php?name=atlas&idsection=3&idsubsection</a> =662 . 2006. Ref Type: Internet Communication       7.   Malluche HH, Langub M, Monier-Faugere MC: The role of bone biopsy in clinical practice and research. Kidney Int 56:S20-S25, 1999       8.   Monier-Faugere MC, Malluche HH: Trends in renal osteodystrophy: a survey from 1983 to 1995 in a total of 2248 patients. Nephrol Dial Transplant 11 Suppl 3:111-120, 1996       9.   Torres A, Lorenzo V, Hernandez D et al.: Bone disease in predialysis, hemodialysis, and CAPD patients: evidence of a better bone response to PTH. Kidney Int 47:1434-1442, 1995     10.   Gupta A, Kallenbach LR, Zasuwa G, Divine GW: Race is a major determinant of secondary hyperparathyroidism in uremic patients. J Am Soc Nephrol 11:330-334, 2000     11.   Hernandez D, Concepcion MT, Lorenzo V et al.: Adynamic bone disease with negative aluminium staining in predialysis patients: prevalence and evolution after maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 9:517-523, 1994     12. 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Victor Lorenzo, Mariano Rodríguez Portillo, Rafael Pérez García, Jorge B. Cannata Andía

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Hospital Universitario de Canarias&#46; Tenerife </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  <span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span> </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mariano Rodr&#237;guez Portillo </span></p> <p class="elsevierStylePara">Unidad de Investigaci&#243;n&#46; Hospital Universitario Reina Sofia&#46; Cordoba </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rafael Perez Garc&#237;a </span></p> <p class="elsevierStylePara">Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Gregorio Mara&#241;on&#46; Madrid </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Jorge B&#46; Cannata-And&#237;a </span></p> <p class="elsevierStylePara">Servicio Metabolismo &#211;seo y Mineral&#46; Hospital Universitario Central de Asturias&#46; Universidad de Oviedo&#46; Oviedo </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Victor Lorenzo Sellares </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Nefrolog&#237;a </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Universitario de canarias </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tenerife </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">e-mail&#58; </span><a href="mailto&#58;viclorenzo&#64;terra&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleItalic">viclorenzo&#64;terra&#46;es</span></a> </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tel&#233;fono&#58; 658 834268 </span></p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras Clave&#58; </span>Osteodistrofia Renal&#44; Metabolismo Mineral y &#211;seo&#44; Calcificaciones Vasculares&#44; Enfermedad Renal Cr&#243;nica </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambio en las Definiciones </span> <p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha puesto de manifiesto que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; tienen un efecto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular &#40;CV&#41;&#91;1&#59;2&#93;Por ello&#44; el enfoque actual del problema tiene dos dianas principales&#58; el esqueleto y el sistema CV&#46; Informaciones recientes sugieren que existe una conexi&#243;n estrecha entre ambas&#160; alteraciones &#91;3&#59;4&#93;&#46; De todo ello nos ocuparemos en&#160; esta revisi&#243;n&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Ante este nuevo reto&#44; KDIGO &#40;Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes&#41; coordinada por un grupo internacional de expertos &#91;5&#93; ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificaci&#243;n&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#183; <span class="elsevierStyleItalic">Osteodistrofia Renal &#40;ODR&#41;&#58;</span> Este t&#233;rmino queda restringido a las alteraciones de la morfolog&#237;a y arquitectura &#243;sea propias de   la ERC&#46; El  diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n es la biopsia &#243;sea&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#183;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones del Metabolismo &#211;seo y Mineral asociado a </span>  <span class="elsevierStyleItalic">la ERC</span> <span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Hace referencia a todas las alteraciones bioqu&#237;micas&#44; esquel&#233;ticas y calcificaciones extraesquel&#233;ticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en   la ERC&#46; Esta  entidad cl&#237;nica se denomina &#191;chronic kidney disease-mineral and bone disorder&#191; &#40;CKD-MBD&#41;&#46; Se manifiesta por una&#44; o la combinaci&#243;n de las siguientes manifestaciones&#58; 1&#41; Anormalidades del calcio &#40;Ca&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;P&#41;&#44; hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; y Vitamina D&#59; 2&#41; Alteraciones en el remodelado&#44; mineralizaci&#243;n&#44; volumen&#44; crecimiento o fragilidad del esqueleto&#59; y 3&#41; Calcificaciones CV o de otros tejidos blandos&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad como el incremento de fragilidad &#243;sea o la enfermedad arterioscler&#243;tica&#44; no puede considerarse asociados directamente a   la ERC &#44; pero coexisten con ella&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; influyen sobre el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y pron&#243;stico de los efectos de   la ERC  sobre sus &#243;rganos diana&#46; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteodistrofia Renal &#40;ODR&#41; </span> <p class="elsevierStylePara">Cl&#225;sicamente&#44;   la ODR  se ha clasificado en 2 tipos&#58; Alto Remodelado &#40;AR&#41; y Bajo Remodelado &#40;BR&#41;&#91;6-9&#93;&#46; Las formas de AR tienen un perfil histol&#243;gico definido como Oste&#237;tis Fibrosa&#44; incluidas tambi&#233;n las Formas Leves&#46; La &#250;nica causa de ODR&#191;AR es el hiperparatiroidismo secundario&#46; En el otro extremo del espectro&#44; se identifican las formas de BR&#44; que en funci&#243;n de la tasa de mineralizaci&#243;n&#44; se dividen en&#58; 1&#41; Osteomalacia&#58; mineralizaci&#243;n deficiente y 2&#41; Enfermedad &#211;sea Adin&#225;mica &#40;EOA&#41;&#58; mineralizaci&#243;n normal&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El AR y BR pueden estar asociados a masa &#243;sea normal&#44; aumentada &#40;Osteosclerosis&#41; o disminuida &#40;Osteopenia u Osteoporosis&#44; en funci&#243;n de la magnitud de perdida de masa &#243;sea&#41;&#46; Estas &#250;ltimas se ven&#160; fundamentalmente asociadas a   la EOA&#46; Conviene  aclarar que las formas de AR y de BR representan alteraciones cualitativas de la morfolog&#237;a del hueso&#46; En cambio&#44; la osteosclerosis y la osteoporosis representan cambios cuantitativos&#44; sin que ello implique alteraciones en la estructura &#237;ntima del hueso&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Para unificar criterios en la interpretaci&#243;n de las biopsias &#243;seas&#44; en la conferencia de consenso organizada por KDIGO&#44; se acord&#243; evaluar tres par&#225;metros histol&#243;gicos&#58; remodelado &#40;alto&#44; normal o bajo&#41;&#44; tasa de mineralizaci&#243;n &#40;normal o anormal&#41; y volumen &#243;seo &#40;bajo&#44; normal o alto&#41;&#91;5&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En   la Figura  1A se representa la clasificaci&#243;n cl&#225;sica de ODR en formas de alto y bajo remodelado&#59; y en   la Figura  1-B la nueva propuesta de clasificaci&#243;n KDIGO y un solapamiento de ambas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En formato breve&#44; describiremos los factores asociados a las formas de AR y de BR&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Circunstancias Condicionantes de las Formas de Alto Remodelado </span></p> <p class="elsevierStylePara">En general&#44; las forma de AR son mas frecuentes en j&#243;venes en la raza negra y en pacientes con mayor tiempo en di&#225;lisis &#91;9-13&#93;&#46; Las alteraciones de los par&#225;metros bioqu&#237;micos que condicionan el AR ocurren progresivamente y en paralelo al deterioro de filtrado glomerular &#91;14-16&#93;&#44; tal como se describe sucintamente a continuaci&#243;n y en   la Figura  2&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">1&#41; Deficiencia de Vitamina D y retenci&#243;n de P&#46; El d&#233;ficit de 25&#40;OH&#41;D y la disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de calcitriol &#40;1&#46;25&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; ocurren precozmente&#44; y son detectables en el estadio 3 de   la ERC&#46; La  hiperfosforemia ocurre en ERC 4 y 5&#44; pero en estadios m&#225;s tempranos de enfermedad renal existe aumento de la fracci&#243;n de excreci&#243;n de P y aumento de PTH&#44; que constatan una sobrecarga corporal de P&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">2&#41; La retenci&#243;n de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso de la absorci&#243;n intestinal de Ca&#44; resistencia esquel&#233;tica a   la PTH  y formaci&#243;n de complejos Ca-P&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#41;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Asimismo&#44; el descenso de vitamina D y la retenci&#243;n de P producen a trav&#233;s de mecanismos directos incremento de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de PTH&#44; e hiperplasia paratiroidea&#46; Las dianas sobre las que act&#250;a la calcemia y la vitamina D son a trav&#233;s del receptor-sensor de Ca&#91;17&#93; y el receptor citos&#243;lico de la vitamina D &#91;18&#93;&#46; Los mecanismos mediadores de los efectos del f&#243;sforo no son del todo conocidos&#44; no existe evidencia de la existencia de un &#191;sensor&#191; de P y el co-transportador Na-P &#40;PIT-1&#41; no se ha confirmado como sensor de P pero se sabe que el P induce proliferaci&#243;n de c&#233;lulas paratiroides y disminuyen la expresi&#243;n de los receptores de Ca y vitamina D&#91;18&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Circunstancias Condicionantes de las Formas de Bajo Remodelado </span></p> <p class="elsevierStylePara">Las formas de BR se describieron m&#225;s tard&#237;amente que las de AR&#44; de forma espor&#225;dica y en primer lugar asociadas a la intoxicaci&#243;n alum&#237;nica&#46; Con el paso del tiempo&#44; las formas de BR han pasado a ser la forma histol&#243;gica m&#225;s frecuente &#91;13&#59;19&#59;20&#93;&#46; Esto&#160; se ha debido a que&#44; aunque haya&#160; disminuido significativamente la exposici&#243;n y sobrecarga alum&#237;nica&#44; otros factores que favorecen el BR han aumentado&#58; incremento de la edad&#44; mayor presencia de diabetes y el uso inadecuado de calcitriol y captores de P que contienen calcio en el tratamiento del AR &#91;11&#59;13&#59;20&#59;21&#93;&#46; A nivel bioqu&#237;mico es un hipoparatiroidismo relativo&#44; es decir&#44; con niveles supranormales de PTH&#44; pero insuficientes para mantener un remodelado &#243;seo adecuado en   la ERC  &#40;por debajo de 150 pg&#47;mL&#41; &#91;9&#59;11&#93;&#46; Durante la &#250;ltima&#160; d&#233;cada&#44; el empleo inadecuado de calcitriol y de captores de f&#243;sforo con contenido c&#225;lcico&#44; ha conducido a un exceso de supresi&#243;n de   la PTH  y&#160; a un incremento de las formas de hueso adin&#225;mico &#91;7&#59;15&#59;22&#93;&#46; Se ha observado una mejor&#237;a del hueso adin&#225;mico al reducir la concentraci&#243;n de calcio en el dializado&#44;&#160; estimulando la producci&#243;n de PTH &#91;23&#93;&#46; La acidosis metab&#243;lica cr&#243;nica tambi&#233;n se ha asociado a esta forma histol&#243;gica &#243;sea&#91;24&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Ambas&#160; formas de ODR&#44;&#160; el AR&#91;2&#93; y el BR &#91;25&#93; pueden facilitar el dep&#243;sito de Ca y P&#160; en los tejidos blandos y favorecer de esta forma&#44; las calcificaciones extraesquel&#233;ticas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calcificaciones Arteriales y de Tejidos Blandos </span></p> <p class="elsevierStylePara">Las calcificaciones valvulares&#44; arteriales y de tejidos blandos tienen mayor prevalencia en   la ERC  que en la poblaci&#243;n general&#44; su aparici&#243;n es m&#225;s precoz&#44; alcanzan una extensi&#243;n mayor y progresan m&#225;s r&#225;pidamente &#91;4&#59;26-30&#93;&#46; Los principales factores de riesgo son la edad&#44; la diabetes&#44; el tiempo en di&#225;lisis y el propio estado ur&#233;mico&#59; adem&#225;s de los descritos en la poblaci&#243;n general&#46; Todo ello favorece de forma incuestionable la elevada mortalidad CV reconocida en esta poblaci&#243;n &#91;31-35&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Dentro de las calcificaciones arteriales &#40;Figura 3&#41;&#44; se describen cl&#225;sicamente dos tipos&#58; 1&#41; Calcificaciones de la media&#44; en arterias de mediano calibre &#40;arteriosclerosis o Esclerosis de M&#246;nckeberg&#41; y 2&#41; Calcificaciones en la &#237;ntima y placas de ateroma de los grandes vasos &#40;aterosclerosis&#41;&#91;34&#93;&#46; Si bien la primera es m&#225;s caracter&#237;stica de   la ERC &#44; ambas son frecuentes y aparecen asociadas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Aunque con menos impacto sobre la supervivencia&#44; las calcificaciones de otros tejidos blandos no son infrecuentes en   la ERC&#46; Estas  calcificaciones anormales pueden ser metast&#225;sicas &#40;en tejidos no da&#241;ados&#44; frecuentemente asociadas a incremento fosfo-c&#225;lcico&#41; o distr&#243;ficas &#40;en tejidos previamente da&#241;ados&#44; sin necesidad de alteraciones fosfo-c&#225;lcicas&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Merece una menci&#243;n especial   la Arteriolopat&#237;a Ur&#233;mica  Calcificante &#40;Calcifilaxis&#41; por&#160; su evoluci&#243;n t&#243;rpida&#46; Se caracteriza por ulceraciones necr&#243;ticas de la piel&#44; con peque&#241;os dep&#243;sitos c&#225;lcicos&#44; que eventualmente se gangrenan &#91;36&#59;37&#93; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n entre&#160; Enfermedad &#211;sea y Vascular </span></p> <p class="elsevierStylePara">Numerosas evidencias indican que las calcificaciones vasculares no ocurren s&#243;lo de forma pasiva sino que adem&#225;s se trata de un proceso activo regulado a nivel celular por ciertos componentes del plasma&#44; similar al proceso de calcificaci&#243;n del hueso &#91;4&#59;38-41&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El l&#237;quido extracelular esta sobresaturado de Ca y P&#44; de hecho&#44; con las concentraciones normales que existen en el suero se produce precipitaci&#243;n de fosfato c&#225;lcico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; Sin embargo en condiciones normales esto no ocurre porque existen factores tanto en el suero como en los tejidos blandos que inhiben la calcificaci&#243;n de forma que en el sujeto sano solo se calcifica el hueso &#91;39&#59;40&#59;42&#93;&#46; En el estado ur&#233;mico&#44; la calcificaci&#243;n vascular y de otros tejidos blandos esta aumentada y ocurre&#160; antes que en la poblaci&#243;n general &#91;42&#59;43&#93;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#46; No obstante&#44; esto no siempre es as&#237; y aproximadamente un 17&#37; de los enfermos con ERC no se calcifican m&#225;s que la poblaci&#243;n normal&#46; En resumen&#44; las calcificaciones vasculares y de otros tejidos blandos&#44; resultar&#237;an del disbalance entre factores favorecedores e inhibidores de la calcificaci&#243;n en distintos entornos y circunstancias que facilitan este resultado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El Proceso de&#160; Calcificaci&#243;n </span></p> <p class="elsevierStylePara">Las calcificaciones vasculares siguen un proceso de desarrollo similar al de la formaci&#243;n del hueso&#46; Es un proceso en gran medida activo&#46; En condiciones normales las c&#233;lulas musculares lisas vasculares &#40;CMLV&#41; tienen m&#237;nima expresi&#243;n de prote&#237;nas &#243;seas &#40;fosfatasa alcalina&#44; FA&#44; sialoprote&#237;na &#243;sea&#44; prote&#237;na matriz GLA&#41;&#46; Cuando se pone en marcha el proceso de calcificaci&#243;n&#44; las CMLV expresan Cbfa-1 &#40;core-binding factor a-1&#41; y BMP2 &#40;&#191;bone matriz protein   2&#191; &#41;&#46; El Cbfa es el factor de trascripci&#243;n espec&#237;fico de gen osteobl&#225;stico&#44; que dirige y regula la expresi&#243;n de prote&#237;nas procalcificantes&#44; sin Cbfa-1 esta facilitaci&#243;n de la calcificaci&#243;n no ocurre &#91;44&#93; &#91;42&#93;&#46; Cbfa-1 y BMP-2&#160; act&#250;an como promotores&#46; El siguiente paso&#44; es la acumulaci&#243;n de peque&#241;as ves&#237;culas &#40;&#191;matrix vesicles&#191;&#41; con alta concentraci&#243;n de calcio y f&#243;sforo que son liberadas por las c&#233;lulas de la pared vascular &#91;38&#59;39&#93;&#46; La nucleaci&#243;n&#44; acumulaci&#243;n de apatita&#44; se suele producir en c&#233;lulas de estirpe osteobl&#225;stica &#40;&#191;osteoblast-like&#191;&#41; o en restos de la apoptosis de CMLV&#46; Al acumularse calcio y f&#243;sforo&#44; se comienza a conformar la hidroxiapatita&#44; la misma base estructural de hueso calcificado &#91;38&#59;40&#59;42&#59;45-48&#93;&#46;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">Las prote&#237;nas procalcificantes m&#225;s importantes son la fosfatasa alcalina&#44; la osteonectina&#44; la osteocalcina y el BMP2&#46; Estas&#44; se expresan en abundancia en la pared vascular calcificada y en cultivos de c&#233;lulas de m&#250;sculo liso de pared vascular en los que se inducen calcificaciones&#91;45&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El papel de los inhibidores de la calcificaci&#243;n es objeto de intensa investigaci&#243;n&#46; La calcificaci&#243;n ocurre m&#225;s r&#225;pidamente en ausencia de suero&#44; sugiriendo que hay prote&#237;nas que regulan la calcificaci&#243;n de tejidos blandos y que existen inhibidores end&#243;genos&#46; En condiciones normales&#44;   la CMLV  produce inhibidores de la calcificaci&#243;n&#44; pero parece que en estas c&#233;lulas&#44; que han adquirido fenotipo osteobl&#225;stico&#44; la expresi&#243;n de estos inhibidores se pierde y el proceso de calcificaci&#243;n avanza&#46; Modelos con ratones deficientes de prote&#237;nas inhibidoras&#44; como la prote&#237;na matriz GLA &#91;49&#59;50&#93;&#44; osteoprotegerina &#91;51&#93;&#44; o fetu&#237;na &#91;48&#59;52&#93;&#44; desarrollan calcificaciones espont&#225;neas de la media&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En   la Tabla  1 se incluye un listado abreviado de las prote&#237;nas que intervienen en la calcificaci&#243;n vascular ya sea favoreciendo o inhibiendo el proceso de calcificaci&#243;n&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto de las&#160; Alteraciones del Metabolismo &#211;seo y Mineral </span></p> <p class="elsevierStylePara">Todas las series coinciden en se&#241;alar&#44; que las calcificaciones vasculares siempre se asocian a aumento de la edad &#40;aterosclerosis y mediasclerosis&#41; y al tiempo en di&#225;lisis &#40;mediasclerosis&#41; &#91;4&#59;34&#93;&#46; Tambi&#233;n&#44; estudios realizados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demuestran que el suero ur&#233;mico es capaz de inducir calcificaciones independientemente de otros factores &#91;44&#59;53&#93;&#46; Junto a estos potentes&#160; factores de riesgo&#44; las alteraciones del metabolismo mineral en   la ERC  han demostrado ser inductores independientes de calcificaci&#243;n&#46; En relaci&#243;n con las lesiones morfol&#243;gicas &#243;seas&#44; se ha observado que tanto las formas de AR como las de BR pueden favorecer las calcificaciones vasculares&#46; En las formas de AR el hiperparatiroidismo facilita la salida de Ca y P del hueso&#44; en tanto que el hueso adin&#225;mico puede favorecer calcificaciones arteriales posiblemente por no incorporar suficiente calcio y f&#243;sforo al tejido &#243;seo&#44; que se acaba depositando en otros tejidos blandos como las arterias &#91;3&#93;<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;Figura 4&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>Estos datos sugieren que normalizar el remodelado&#160; ser&#237;a una herramienta &#250;til para prevenir las calcificaciones vasculares&#46; En   la Tabla  2 se muestran las alteraciones del metabolismo mineral que han mostrado mayor o menor relaci&#243;n con las calcificaciones vasculares &#91;4&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Papel del F&#243;sforo y del Calcio </span></p> <p class="elsevierStylePara">Experimentos recientes han demostrado que el incremento de P en medios de cultivo&#44; favorece la transformaci&#243;n de la c&#233;lula muscular lisa en c&#233;lulas de estirpe osteog&#233;nica&#44; produciendo matriz col&#225;gena que posteriormente se mineraliza &#91;46&#59;54&#93;&#46; El primer paso es la presencia del co-transportador Na-P &#40;Pit-1&#41; que incremente la concentraci&#243;n de f&#243;sforo intracelular &#91;46&#93;&#46; El aumento de P intracelular sirve de se&#241;al para inducir el Cbfa-1&#44; resultando en un aumento de la expresi&#243;n de prote&#237;nas procalcificantes &#91;54&#93;&#46; Finalmente&#44; como ya se ha comentado&#44; por la&#160; acci&#243;n de estas prote&#237;nas&#44; se produce la acumulaci&#243;n de calcio y f&#243;sforo en ves&#237;culas que resultan de la apoptosis de&#160; c&#233;lulas musculares lisas &#40;cuerpos apopt&#243;ticos&#41;&#44; o que son liberadas por dichas c&#233;lulas que han adquirido un perfil osteog&#233;nico &#91;38&#59;55&#93;&#40;Figura 5&#41;&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span></p> <p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se ha demostrado que un aumento de la concentraci&#243;n el calcio ejerce un efecto directo estimulador sobre las calcificaciones &#91;38&#59;55&#93; &#40;Figura 5&#41;&#46; En cultivos de CMLV el alto contenido c&#225;lcico induce calcificaciones incluso cuando el f&#243;sforo no est&#225; aumentado &#91;38&#59;56&#93;&#46; Al igual que el f&#243;sforo&#44; la alta concentraci&#243;n de calcio tambi&#233;n estimula la expresi&#243;n del transportador Na-P &#40;Pit-1&#41; y del Cbfa 1 &#91;48&#59;56&#93;&#46; Ambos&#44; el f&#243;sforo y calcio elevados inducen de forma independiente calcificaciones&#44; pero conjuntamente ejercen un efecto sin&#233;rgico&#46; Es importante se&#241;alar que en presencia de f&#243;sforo elevado&#44; un peque&#241;o aumento de calcio induce un aumento muy importante de las calcificaciones&#46; Recientes estudios demuestran&#44; que el empleo de&#160; captores de f&#243;sforo sin calcio&#44; como el sevelamer&#44; tienen un efecto favorable sobre las calcificaciones y refuerzan la importancia que tiene el control del producto calcio f&#243;sforo en la prevenci&#243;n de las calcificaciones &#91;57&#93;&#46; Se han obtenido datos similares en animales&#160; administrando carbonato de lantano &#40;Hruska KA et al&#44; Poster&#46; 39th Annual Meeting American Society of Nephrology&#44; San Diego&#44; 2006&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Respecto a   la PTH &#44; solo ha demostrado tener alg&#250;n efecto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> acelerando o favoreciendo la calcificaci&#243;n de la c&#233;lula muscular lisa&#44; pero no se ha observado ninguna asociaci&#243;n directa o independiente a nivel cl&#237;nico&#91;4&#93;&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Papel&#160; de </span>  <span class="elsevierStyleBold">la Vitamina D</span> <span class="elsevierStyleBold"> </span></p> <p class="elsevierStylePara">En general&#44; los an&#225;logos de la vitamina D&#44; y en especial el calcitriol&#44; son eficaces para descender   la PTH &#59; pero aumentan la absorci&#243;n intestinal de calcio y f&#243;sforo&#44; favoreciendo&#160; de este modo la calcificaci&#243;n vascular&#46; El peligro de calcificaci&#243;n por vitamina D es mayor cuando la reciben pacientes con hiperfosfatemia que se est&#225;n tratando simult&#225;neamente con captores de f&#243;sforo que contienen calcio&#46; Adem&#225;s&#44; algunos autores han encontrado que el calcitriol a dosis elevada estimula la calcificaci&#243;n vascular por acci&#243;n directa sobre la pared vascular &#91;58&#93;&#46; Este tema controvertido merece un an&#225;lisis espec&#237;fico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Estudios cl&#237;nicos recientes han demostrado que el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con an&#225;logos de la vitamina D mejora la supervivencia del paciente &#91;59&#93; tanto si se administra por v&#237;a intravenosa como por v&#237;a oral &#91;60&#93;&#46; Asimismo&#44; en un estudio retrospectivo&#44; efectuado en una amplia serie de pacientes&#44; se ha demostrado que el paricalcitol&#44; con menos efecto sobre la absorci&#243;n intestinal de calcio y f&#243;sforo&#44; ofrece ventajas en t&#233;rminos de supervivencia cuando se compara con el calcitriol &#91;61&#93;&#46; Asimismo&#44; en el terreno experimental&#44; dos recientes estudios espa&#241;oles han demostrado que la calcificaci&#243;n vascular es mayor con calcitriol que con paracalcitol &#91;62&#59;63&#93;&#46; El an&#225;lisis conjunto de estos datos&#44; sugiere que en un terreno cl&#237;nico donde el calcio y el f&#243;sforo est&#233;n bien controlados&#44; los an&#225;logos de la vitamina D&#44; especialmente aquellos con menos efecto hipercalcemiante e hiperfosforemiante pueden tener un efecto beneficioso sobre la morbimortalidad cardiovascular &#91;55&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En resumen&#44; tal como anunciamos en el t&#237;tulo de esta revisi&#243;n&#44; el cl&#225;sico concepto de osteodistrofia renal ha cobrado una nueva dimensi&#243;n&#46; Como adaptaci&#243;n a este nuevo escenario&#44; se ha acu&#241;ado una denominaci&#243;n m&#225;s amplia&#58;&#160; Alteraciones del Metabolismo &#211;seo y Mineral asociado a    la ERC&#46;   En  este concepto caben&#44; no s&#243;lo la enfermedad &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n las calcificaciones extraesquel&#233;ticas&#46; La conexi&#243;n entre ambas alteraciones esta bien documentada&#44; siendo actualmente objeto de intensa investigaci&#243;n&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Considerando que la alteraci&#243;n del metabolismo&#160; &#243;seo y mineral&#44; y muy especialmente la hiperfosfatemia&#44; han demostrado ser predictores independientes de calcificaciones y de mortalidad cardiovascular&#44; su prevenci&#243;n y tratamiento se ha convertido en un objetivo prioritario&#46; Recientemente han entrado en el mercado farmac&#233;utico&#160; nuevos f&#225;rmacos&#58; captores del f&#243;sforo sin calcio&#44; nuevos an&#225;logos de la vitamina D y calcimim&#233;ticos&#46; Se espera que todos ellos aporten beneficios en la prevenci&#243;n y desarrollo de las calcificaciones de tejidos blandos&#44; y como consecuencia de ello&#44; una reducci&#243;n de la morbi-mortalidad cardiovascular&#46; Sin duda&#44; es un dif&#237;cil reto en una poblaci&#243;n progresivamente m&#225;s a&#241;osa y&#160; con mayor comorbilidad&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> </span></p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <br /> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Reference List </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 1&#46; &#160; Block GA&#44; Klassen PS&#44; Lazarus JM<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Mineral metabolism&#44; mortality&#44; and morbidity in maintenance hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 15&#58;2208-2218&#44; 2004 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 2&#46; &#160; Ganesh SK&#44; Stack AG&#44; Levin NW<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Association of elevated serum PO&#40;4&#41;&#44; Ca x PO&#40;4&#41; product&#44; and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 12&#58;2131-2138&#44; 2001 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 3&#46; &#160; London GM&#44; Marty C&#44; Marchais SJ<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 15&#58;1943-1951&#44; 2004 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 4&#46; &#160; Goodman WG&#44; London G&#44; Amann K<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Vascular calcification in chronic kidney disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 43&#58;572-579&#44; 2004 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 5&#46; &#160; Moe S&#44; Drueke T&#44; Cunningham J<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Definition&#44; evaluation&#44; and classification of renal osteodystrophy&#58; a position statement from Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 69&#58;1945-1953&#44; 2006 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 6&#46; &#160; Lorenzo&#44; V&#46; Atlas de Osteodistrofia Renal<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span>&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;senefro&#46;org&#47;modules&#46;php&#63;name&#61;atlas&#38;idsection&#61;3&#38;idsubsection" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;senefro&#46;org&#47;modules&#46;php&#63;name&#61;atlas&#38;idsection&#61;3&#38;idsubsection</a> &#61;662 &#46; 2006&#46; <br />Ref Type&#58; Internet Communication </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 7&#46; &#160; Malluche HH&#44; Langub M&#44; Monier-Faugere MC&#58; The role of bone biopsy in clinical practice and research&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 56&#58;S20-S25&#44; 1999 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 8&#46; &#160; Monier-Faugere MC&#44; Malluche HH&#58; Trends in renal osteodystrophy&#58; a survey from 1983 to 1995 in a total of 2248 patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 11 Suppl 3&#58;111-120&#44; 1996 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; 9&#46; &#160; Torres A&#44; Lorenzo V&#44; Hernandez D<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Bone disease in predialysis&#44; hemodialysis&#44; and CAPD patients&#58; evidence of a better bone response to PTH&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 47&#58;1434-1442&#44; 1995 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 10&#46; &#160; Gupta A&#44; Kallenbach LR&#44; Zasuwa G&#44; Divine GW&#58; Race is a major determinant of secondary hyperparathyroidism in uremic patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 11&#58;330-334&#44; 2000 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 11&#46; &#160; Hernandez D&#44; Concepcion MT&#44; Lorenzo V<span class="elsevierStyleItalic"> et al&#46;</span>&#58; Adynamic bone disease with negative aluminium staining in predialysis patients&#58; prevalence and evolution after maintenance dialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 9&#58;517-523&#44; 1994 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160; 12&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	26	15	41
2024 Octubre	279	35	314
2024 Septiembre	279	44	323
2024 Agosto	236	57	293
2024 Julio	209	42	251
2024 Junio	195	54	249
2024 Mayo	204	44	248
2024 Abril	195	55	250
2024 Marzo	201	38	239
2024 Febrero	171	51	222
2024 Enero	246	34	280
2023 Diciembre	218	49	267
2023 Noviembre	307	56	363
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2023 Septiembre	304	67	371
2023 Agosto	258	31	289
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2023 Mayo	506	56	562
2023 Abril	322	26	348
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2022 Diciembre	138	39	177
2022 Noviembre	223	46	269
2022 Octubre	220	80	300
2022 Septiembre	187	46	233
2022 Agosto	149	57	206
2022 Julio	150	71	221
2022 Junio	136	61	197
2022 Mayo	166	67	233
2022 Abril	176	59	235
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2019 Diciembre	2209	28	2237
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2016 Octubre	129	48	177
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2016 Agosto	300	35	335
2016 Julio	256	32	288
2016 Junio	191	0	191
2016 Mayo	207	0	207
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2016 Marzo	142	0	142
2016 Febrero	169	0	169
2016 Enero	169	0	169
2015 Diciembre	159	0	159
2015 Noviembre	167	0	167
2015 Octubre	181	0	181
2015 Septiembre	161	0	161
2015 Agosto	134	0	134
2015 Julio	148	0	148
2015 Junio	103	0	103
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