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en un a&#241;o de seguimiento <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;  <p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n severa del gasto cardiaco lleva a una ca&#237;da en la perfusi&#243;n renal&#44; disminuci&#243;n del filtrado glomerular&#44; aumento de la producci&#243;n de sustancias neuro-hormonales y activaci&#243;n de mecanismos que llevan a la retenci&#243;n de agua y sal&#44; lo que condiciona una situaci&#243;n de hiperaldosteronismo secundario&#46; As&#237;&#44; el ri&#241;&#243;n es resistente a diur&#233;ticos&#44; lo que obliga a aumentar su dosis&#44; perpetuando la hipoperfusi&#243;n renal&#46; Es un c&#237;rculo vicioso&#44; ya que persiste la IC y se desarrolla una ERC de origen inicialmente funcional<span class="elsevierStyleSup">4-6 </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; se han producido importantes avances terap&#233;uticos que mejoran el pron&#243;stico de la IC&#44; como los Antagonistas del Receptor Beta-adren&#233;rgico o los Inhibidores del Enzima de Conversi&#243;n de Angiotensina &#40;IECAs&#41; y los Antagonistas del Receptor de Angiotensina &#40;ARAs&#41;&#46; La cl&#237;nica de la IC congestiva&#44; centrada en el exceso de volumen extracelular&#44; basa su tratamiento en el uso de diur&#233;ticos y agentes inotropos&#46; En casos refractarios&#44; resultan de sumo inter&#233;s las t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las terapias de sustituci&#243;n renal continuas&#44; como la hemofiltraci&#243;n venovenosa continua&#44; se usan generalmente para resolver situaciones agudas de sobrecarga de volumen en pacientes olig&#250;ricos&#46; Algunos grupos las utilizan como terapia de mantenimiento&#44; incluso diariamente&#44; pero con importantes problemas log&#237;sticos&#44; elevados costes y pobres resultados<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p>  Dentro de las indicaciones de la Di&#225;lisis Peritoneal &#40;DP&#41;&#44; se incluyen aquellos pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica y disfunci&#243;n sist&#243;lica significativa <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>&#46; Existen diversas series en la literatura&#44; aunque con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; en los que se aplica con &#233;xito para el tratamiento de la sobrecarga h&#237;drica propia de la IC refractaria&#46; Esta aplicaci&#243;n fue descrita por primera vez en 1949 por Schneierson <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Si bien son series cortas&#44; parece claro que tanto la Di&#225;lisis Peritoneal Continua Ambulatoria &#40;DPCA&#41; como la Di&#225;lisis Peritoneal Automatizada &#40;DPA&#41;&#44; mejoran la cl&#237;nica y la calidad de vida de estos pacientes <span class="elsevierStyleSup">14</span> &#44; y se han utilizado con &#233;xito en enfermos con diversos grados de ERC <span class="elsevierStyleSup">15</span> &#46; Recientemente se ha apuntado incluso un posible mecanismo de depuraci&#243;n con DP de sustancias depresoras para el miocardio&#44; de mediano peso molecular&#44; incluyendo el P&#233;ptido Natriur&#233;tico Atrial &#40;PNA&#41; <span class="elsevierStyleSup">16</span> &#46;   El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia en nuestro centro acerca del manejo de pacientes con DP en el tratamiento de la IC refractaria y realizar una revisi&#243;n sobre el tema en la literatura&#46;  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado de manera retrospectiva cinco pacientes incluidos entre Diciembre de 2004 y Mayo de 2007 en el programa de DP en el Hospital Universitario Central de Asturias&#44; debido a IC severa refractaria al tratamiento convencional&#44; clase funcional III-IV de la Clasificaci&#243;n de la NYHA&#44; y diversos grados de ERC&#44; calculando el Filtrado Glomerular Estimado &#40;FGE&#41; seg&#250;n la f&#243;rmula MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p>  Mediante ecocardiograma se determinaron la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; definida como Fracci&#243;n de Eyecci&#243;n &#40;FE&#41;&#44; el tama&#241;o de cavidades y la Presi&#243;n Sist&#243;lica de la Arteria Pulmonar &#40;PSAP&#41;&#46; El c&#225;lculo de la PSAP se realiz&#243; a trav&#233;s de la velocidad de flujo regurgitante tricusp&#237;deo &#40;V&#41; y una estimaci&#243;n de la presi&#243;n en la aur&#237;cila derecha &#40;PAD&#41;&#44; seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula &#58; PSAP &#61; 4V <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#43; PAD&#46; El valor de la PAD es estimado seg&#250;n la distensi&#243;n de la vena cava inferior o presi&#243;n yugular&#46;El seguimiento evolutivo se realiz&#243; mediante la clase funcional seg&#250;n la Clasificaci&#243;n de la NYHA&#44; estudio ecocardiogr&#225;fico y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#46; Los resultados se expresan como media &#177; DS&#46;  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos cinco pacientes de forma retrospectiva&#44; tres mujeres y dos varones de 60 &#177; 6&#44;3 a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tabla I&#41;</span>&#46; El seguimiento fue de 13&#44;8 &#177; 5&#44;6 meses&#46; La etiolog&#237;a de la IC era diferente&#44; pero siempre con Hipertensi&#243;n Pulmonar &#40;HTP&#41;&#44; definida como PSAP &#62; 35 mmHg en reposo&#44; o bien con Disfunci&#243;n Sist&#243;lica severa&#44; definida como una FE &#60; 35 &#37;&#46; Todos hab&#237;an sido desestimados para Trasplante &#40;o Retrasplante&#41; Cardiaco&#46; Tambi&#233;n presentaban diversos grados de ERC&#44; con FGE de 43&#44;60 &#177; 27&#44;07 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El &#205;ndice de Comorbilidad de Charlson era de 6 &#177; 1&#44; lo que implica una mortalidad del 85&#37; en un a&#241;o de seguimiento en aquellos individuos con un &#237;ndice &#62; 5<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Todos los pacientes presentaban anemia&#44; con una Hemoglobina &#40;Hb&#41; de 9&#44;46 &#177; 1&#44;06 mg&#47;dl&#44; pero s&#243;lo una paciente estaba recibiendo Eritropoyetina &#40;EPO&#41; antes del inicio de la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras iniciar la terapia con DP&#44; mejor&#243; la clase funcional y&#44; aunque no se realiz&#243; una valoraci&#243;n objetiva&#44; tambi&#233;n la calidad de vida de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en todos disminuy&#243; el n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y s&#243;lo una paciente ingres&#243; en una ocasi&#243;n por IC&#46; La supervivencia es sustancialmente mayor a la esperada seg&#250;n su comorbilidad&#46; En tres pacientes se objetiv&#243; mejor&#237;a ecocardiogr&#225;fica&#44; aunque no se realiz&#243; seguimiento en un caso por <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> precoz&#46; La UF fue de 720 &#177; 216&#44;8 ml diarios&#46; Todos recibieron diur&#233;ticos y EPO&#46; S&#243;lo una paciente present&#243; un episodio de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 1&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 67 a&#241;os&#44; con Valvulopat&#237;a Reum&#225;tica y doble lesi&#243;n a&#243;rtica&#44; estenosis mitral y estenosis tricusp&#237;dea&#44; intervenida en 1992 realizando recambio valvular a&#243;rtico&#44; comisurotom&#237;a mitral y tricusp&#237;dea&#46; Posteriormente desarrollo de Fibrilaci&#243;n Auricular &#40;FA&#41; y varios ingresos por IC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma mostraba una aur&#237;cula derecha aneurism&#225;tica&#44; ventr&#237;culo derecho severamente dilatado &#40;anillo 67 mm&#41;&#44; con funci&#243;n sist&#243;lica afecta&#44; por insuficiencia tricusp&#237;dea masiva con falta de coaptaci&#243;n de velos y PSAP mayor de 40 mmHg&#59; adem&#225;s insuficiencia mitral moderada-severa e hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; con funci&#243;n sist&#243;lica conservada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentaba una funci&#243;n renal aceptable &#40;creatinina 0&#44;80 mg&#47;dl&#59; urea 57 mg&#47;dl&#59; FGE 57 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; pero anemia &#40;Hb 9&#44;7mg&#47;dl&#41;&#44; y no recib&#237;a tratamiento para la misma&#46; Ante la presencia de IC refractaria clase IV de la NYHA&#44; sin otra alternativa terap&#233;utica&#44; se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Diciembre de 2004&#44; iniciando DPCA&#44; un intercambio nocturno tres d&#237;as por semana utilizando soluci&#243;n de Icodextrina&#46; Se mantuvo el tratamiento con Furosemida y ox&#237;geno domiciliario&#44; y se inici&#243; tratamiento con EPO&#46; Con todo ello&#44; clara mejor&#237;a de la capacidad funcional &#40;clase III NYHA&#41;&#44; balance negativo de 11 Kg&#44; UF media de 900 ml y mantenimiento de funci&#243;n renal residual &#40;creatinina 1&#44;19 mg&#47;dl&#59; FGE 24 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras cinco meses de seguimiento&#44; fue hospitalizada en una ocasi&#243;n por causa no cardiol&#243;gica durante dos d&#237;as &#40;para transfusi&#243;n&#41;&#46; Durante el a&#241;o previo hab&#237;a permanecido 83 d&#237;as ingresada&#46; Falleci&#243; en su domicilio s&#250;bitamente en Mayo de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 2&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 64 a&#241;os&#44; exbebedor&#44; diagnosticado de Miocardiopat&#237;a Dilatada&#44; FA y varios ingresos por IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma mostraba un ventr&#237;culo derecho dilatado&#44; con insuficiencia tricusp&#237;dea e HTP severas &#40;PSAP 92 mmHg&#41;&#44; con cavidades izquierdas de grosor normal y FE 75 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Remitido por IC refractaria clase IV de la NYHA&#44; presentaba funci&#243;n renal normal &#40;creatinina 1&#44;00 mg&#47;dl&#59; FGE 80 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y anemia &#40;Hb 8&#44;7&#41;&#46; No recib&#237;a tratamiento con EPO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Agosto de 2005&#44; iniciando DPCA&#44; al principio un intercambio nocturno dos d&#237;as por semana&#44; aumentando progresivamente seg&#250;n la cl&#237;nica hasta un intercambio nocturno diario con soluci&#243;n de Icodextrina&#46; Continu&#243; el tratamiento diur&#233;tico y ox&#237;geno domiciliario&#44; manteniendo UF de 800 ml y diuresis de 1000 ml&#44; con clara mejor&#237;a de la clase funcional &#40;clase II de la NYHA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma de control en Junio de 2006&#44; mostr&#243; insuficiencia tricusp&#237;dea moderada y PSAP de 50 mmHg&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Recuperada la anemia con EPO y con mantenimiento de funci&#243;n renal residual &#40;creatinina 1&#44;88 mg&#47;dl&#59; FGE 28 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; no ingres&#243; a lo largo de quince meses de seguimiento&#46; Durante el a&#241;o previo hab&#237;a permanecido 159 d&#237;as ingresado&#46; Falleci&#243; en su s&#250;bitamente domicilio en Diciembre de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 3&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 52 a&#241;os&#44; con Valvulopat&#237;a Mitral Reum&#225;tica con valvuloplastia en 1995 y 1996&#44; y recambio valvular en 1999&#46; Desde entonces&#44; varios ingresos por IC refractaria&#44; por lo que se realiz&#243; Trasplante Cardiaco Ortot&#243;pico en Mayo de 2005&#46; Previo al mismo&#44; ligero deterioro de funci&#243;n renal&#44; de probable origen hemodin&#225;mico &#40;creatinina 1&#44;08 mg&#47;dl&#59; FGE 57 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mala evoluci&#243;n postoperatoria&#44; con IC de predominio derecho y un fracaso renal con importante componente funcional &#40;creatinina 3&#44;63 mg&#47;dl&#59; urea 306 mg&#47;dl&#59; FGE 16 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En anasarca y oliguria&#44; se inicia hemodi&#225;lisis con UF en Octubre del mismo a&#241;o&#46; Ten&#237;a anemia marcada &#40;Hb 8&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#44; hab&#237;a recibido transfusiones&#44; pero no EPO&#46; En aquel momento un Ecocardiograma mostraba HVI &#40;14 mm&#41;&#44; con FE normal&#44; e insuficiencia tricusp&#237;dea severa con PSAP de 35 mmHg&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Estabilizada la paciente&#44; se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Noviembre de 2005&#44; iniciando DPA y continuando un mes m&#225;s tarde con DPCA&#44; con tres intercambios diarios&#44; uno de ellos con soluci&#243;n de Icodextrina&#44; disminuyendo progresivamente el n&#250;mero de intercambios hasta que en Octubre de 2006 se suspendi&#243; el tratamiento con DP&#44; sin deterioro funcional cardiaco y con una ERC mantenida en estadio III<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl&#59; FGE 33 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Continu&#243; con el tratamiento con Furosemida&#44; EPO&#44; y se intent&#243; controlar la HTP con Sildenafilo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La UF conseguida con DP fue de 600 ml&#44; diuresis de 2000 ml&#44; y clara mejor&#237;a de la capacidad funcional &#40;clase I de la NYHA&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma de control de Mayo de 2006 mostraba insuficiencia tricusp&#237;dea severa&#44; pero disminuci&#243;n de la PSAP &#40;20 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha permanecido ingresada 10 d&#237;as durante diecinueve meses de seguimiento&#44; siempre para controles de su Trasplante&#44; y en Febrero de 2006 por un episodio de rechazo agudo&#46; Durante el a&#241;o previo a la colocaci&#243;n del cat&#233;ter hab&#237;a sido un total de 225 d&#237;as de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha presentado un episodio de peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en Marzo de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 4&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 55 a&#241;os&#44; con ERC secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; estadio IV<span class="elsevierStyleSup">20 </span>&#40;creatinina 3&#44;3 mg&#47;dl&#59; urea 117 mg&#47;dl&#59; FGE 18 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y anemia a tratamiento con EPO &#40;Hb 11&#44;2 mg&#47;dl&#41;&#46; Diagnosticada de Cardiopat&#237;a Isqu&#233;mica tipo Infarto Agudo de Miocardio &#40;IAM&#41;&#44; en 1999 se realiz&#243; cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n y&#44; un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; angioplastia&#46; Un Cateterismo Cardiaco realizado en Abril de 2004 mostraba enfermedad de tres vasos no revascularizable&#44; con FE del 35&#37;&#46; El Ecocardiograma de Enero de 2005 fue informado como dilataci&#243;n de cavidades izquierdas e hipoquinesia global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras varios ingresos por IC se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Diciembre de 2005&#44; iniciando DPCA con un intercambio nocturno de Icodextrina&#44; pasando posteriormente a una pauta de tres intercambios con Glucosa al 2&#44;27&#37;&#44; soluci&#243;n de amino&#225;cidos e Icodextrina&#46; En Noviembre de 2006 fue transferida a DPA por p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual&#46; Adem&#225;s contin&#250;a con Furosemida y EPO&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se consigui&#243; UF de 400 ml y diuresis de 1800 ml&#44; con clara mejor&#237;a de la capacidad funcional &#40;clase I de la NYHA&#41;&#46; Permanece en situaci&#243;n de ERC estad&#237;o V&#40;creatinina 4&#44;42 mg&#47;dl&#59; aclaramiento de creatinina 15 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un Ecocardiograma de control en Junio de 2006 el VI segu&#237;a levemente dilatado&#44; pero la FE era del 40&#37;&#46; Tras 18 meses de seguimiento&#44; un nuevo estudio mostr&#243; cavidades de tama&#241;o y funci&#243;n normal y una FE del 45&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente hab&#237;a permanecido hospitalizada 109 d&#237;as&#44; y despu&#233;s de dieciocho meses de seguimiento han sido 40 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo un ingreso de 18 d&#237;as ha sido por IC&#44; mientras que las causas de los otros cuatro episodios han sido infecci&#243;n de orina&#44; dolor tor&#225;cico&#44; c&#243;lico biliar y &#250;lceras en miembros inferiores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 5&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 62 a&#241;os&#44; Tetralog&#237;a de Fallot intervenido a los 10 y a los 20 a&#241;os &#40;Blalock-Taussig y cirug&#237;a correctora&#41;&#46; Asintom&#225;tico durante a&#241;os&#44; finalmente varios ingresos por IC y FA al menos desde 1989&#46; En situaci&#243;n de IC refractaria a diur&#233;ticos y f&#225;rmacos inotropos&#44; con hipotensi&#243;n severa&#44; desarroll&#243; ERC moderada de origen hemodin&#225;mico &#40;creatinina 1&#44;58 mg&#47;dl&#59; urea 95 mg&#47;dl&#59; FGE 47 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y anemia &#40;Hb 9&#44;1 mg&#47;dl&#41;&#46; No recib&#237;a EPO&#46; El Ecocardiograma de Mayo de 2006 mostraba c&#225;maras derechas severamente dilatadas con insuficiencia tricusp&#237;dea severa&#44; por rotura de cuerdas de la valva anterior&#44; con PSAP de 47 mmHg y VI con alteraci&#243;n severa del llenado por compresi&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46; Se descart&#243; salto oxim&#233;trico mediante estudio hemodin&#225;mico&#44; pero fue desestimado para nueva reparaci&#243;n quir&#250;rgica por HTP moderada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ante la incapacidad de manejo&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Mayo de 2006&#44; y se inici&#243; DPCA con un intercambio nocturno de Icodextrina&#44; y tratamiento con Furosemida&#44; Sildenafilo y EPO&#46; Se consigui&#243; un balance negativo de m&#225;s de 14 Kg&#44; normotensi&#243;n&#44; UF de 900 ml y una diuresis mayor de 1000 ml&#44; con clara mejor&#237;a de la capacidad funcional&#46; En Marzo de 2007 ingres&#243; por fracaso renal por depleci&#243;n de volumen por diarrea&#44; con recuperaci&#243;n parcial de funci&#243;n renal estable &#40;creatinina 2&#44;46 mg&#47;dl&#59; FGE 28 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los doce meses de seguimiento&#44; ingres&#243; 8 d&#237;as&#44; frente a los 120 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n del a&#241;o anterior&#46; Un Ecocardiograma realizado al a&#241;o de iniciar la DP no mostraba cambios significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Al menos un tercio de los pacientes con IC presentan ERC&#44; asociada a disminuci&#243;n en el d&#233;bito cardiaco y terapia diur&#233;tica agresiva&#46; Adem&#225;s&#44; un 25&#37; de individuos con ERC desarrollan IC&#46; El t&#233;rmino &#191;S&#237;ndrome Cardio-Renal&#191; se est&#225; aplicando recientemente a la presencia o desarrollo de ERC en individuos con IC&#46; Son pacientes&#44; generalmente de edad avanzada&#44; en los que coexisten patolog&#237;as tan frecuentes como la Enfermedad Coronaria&#44; la Diabetes y la Hipertensi&#243;n Arterial&#46; Todo ello aumenta la morbimortalidad y&#44; con ello&#44; la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22 </span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo mediante el cual los pacientes con IC refractaria mejoran con tratamiento con DP es desconocido&#46; En la literatura revisada&#44; aunque las series son peque&#241;as&#44; y en tres de nuestros pacientes&#44; encontramos mejor&#237;a en los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;23</span>&#44; pero estos datos deben analizarse con cautela teniendo en cuenta la diferencia de observador&#46; Tambi&#233;n se considera que existe mayor evidencia de una recuperaci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Sin embargo&#44; puede haber algo m&#225;s&#59; Gotloib <span class="elsevierStyleItalic">y cols&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; tras un estudio prospectivo con 20 pacientes&#44; el mayor hasta la fecha&#44; proponen una teor&#237;a de aclaramiento peritoneal de sustancias depresoras del miocardio&#44; con peso molecular medio&#44; entre 500 y 20&#46;000-30&#46;000 Da&#44; como el PNA&#44; el Factor de Necrosis Tumoral alfa &#40;&#945;-TNF&#41;&#44; el Factor Depresor del Miocardio &#40;MDF&#41;&#44; y las Interleuquinas 1 y 6 &#40;IL-1 y IL-6&#41;&#46; Dado que los niveles de PNA parecen relacionarse con la masa de VI&#44; con FE y con la mortalidad cardiovascular en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; al eliminar estas sustancias disminuir&#237;a la apoptosis de c&#233;lulas cardiacas&#44; mejorando su capacidad contr&#225;ctil&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro efecto objetivable es la baja tasa de peritonitis&#44; explicada por el peque&#241;o n&#250;mero de intercambios diarios realizados<span class="elsevierStyleSup">9&#44;15&#44;24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; la DP&#44; adem&#225;s de la simplicidad del procedimiento&#44; presenta indiscutibles ventajas frente a otras t&#233;cnicas de UF&#58; el drenaje es continuo&#44; evitando las hipotensiones que se producen durante la UF intermitente en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;26&#44;27</span>&#44; y tambi&#233;n se preserva la funci&#243;n renal residual<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la modalidad de DP&#44; no parece estar bien establecido beneficio de la DPCA frente a la DPA<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Sin embargo parece claro que un intercambio nocturno con Icodextrina en pacientes sin ERC terminal&#44; es m&#225;s fisiol&#243;gico&#44; bien tolerado y se puede realizar con facilidad en el domicilio&#44; con lo que se reduce la morbilidad y la hospitalizaci&#243;n&#44; mejorando presumiblemente la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span>&#44; con elevado coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo&#44; a pesar de que no fue valorada la calidad de vida de forma controlada&#44; coincide con las series revisadas de la literatura&#46; Parece evidente la disminuci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n y la recuperaci&#243;n&#44; tanto de la clase funcional como de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;15&#44;16&#44;24&#44;27-29</span>&#44; aunque se necesitan m&#225;s evidencias objetivas de ello&#44; y del aumento de la supervivencia&#46; Esto se ha visto con diversos grados de ERC&#44; incluso en pacientes no ur&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; como ocurre en nuestra serie&#44; ya que hemos incluido dos pacientes con ERC estadio IV<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que precisaron durante la evoluci&#243;n DP a dosis plenas&#44; y tres pacientes con ERC moderada&#44; no ur&#233;micos&#44; en los cuales la indicaci&#243;n de DP fue fundamentalmente la UF&#44; con excelentes resultados&#46; En cualquier caso&#44; en situaciones agudas y tratamientos cortos parece preferible la UF con hemodi&#225;lisis o con t&#233;cnicas continuas<span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span>&#44; como al inicio de nuestro tercer caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la indicaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#44; hemofiltraci&#243;n o DP para el tratamiento de la sobrecarga h&#237;drica de la IC&#44; no est&#225; claramente establecida<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la actualidad&#44; el debate est&#225; abierto y existe clara controversia&#44; especialmente desde la publicaci&#243;n del trabajo de Stack <span class="elsevierStyleItalic">y cols&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; sobre una muestra de 134&#46;728 pacientes del United States Data System &#40;USRDS&#41; americano&#44; en el que se encuentra menor supervivencia de pacientes incidentes en di&#225;lisis con Cardiopat&#237;a Isqu&#233;mica y IC en DP que en hemodi&#225;lisis&#44; probablemente en relaci&#243;n con la masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la anemia&#44; causada por diversos factores&#44; tiene una prevalencia del 40-50&#37; en pacientes con IC&#46; Produce un deterioro de las funciones cardiaca y renal&#44; y r&#225;pida progresi&#243;n a di&#225;lisis&#46; Parece existir evidencia clara de que la correcci&#243;n de la anemia con hierro parenteral y EPO en pacientes con IC y ERC mejora la funci&#243;n cardiaca y la calidad de vida&#44; y disminuye la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Asimismo se cree que la EPO protege al miocardio en isquemia-reperfusi&#243;n e inhibe la apoptosis de los miocardiocitos&#44; y en ERC mejora la funci&#243;n inmune<span class="elsevierStyleSup">21&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la magnitud y severidad de la morbimortalidad relacionada con la IC en nuestro medio&#44; y que los estudios realizados hasta la fecha son con un n&#250;mero escaso de pacientes&#44; con etiolog&#237;as y manejo heterog&#233;neo&#44; urge un estudio prospectivo multic&#233;ntrico aplicando la DP a pacientes con IC refractaria&#44; con indicaciones limitadas y en casos seleccionados&#46; En las &#191;Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal&#191; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a se menciona la posibilidad de utilizar la DP en aquellos pacientes con disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;FE menor 35&#37;&#41; e IC refractaria<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Nuestra propuesta de posibles indicaciones a valorar ser&#237;a en pacientes sin posibilidad de tratamiento quir&#250;rgico y sin respuesta al tratamiento m&#233;dico optimizado&#44; descartando otras comorbilidades que podr&#237;an limitar su supervivencia esperada y con un soporte socio-familiar adecuado&#46; En cualquier caso&#44; los criterios de inclusi&#243;n deber&#237;an ser definidos con mayor precisi&#243;n&#46; Tal vez los candidatos ideales ser&#237;an aquellos con presi&#243;n arterial m&#237;nima&#44; y cuyo estado hemodin&#225;mico mejora con diur&#233;ticos&#44; aun a expensas de desarrollar una insuficiencia renal prerrenal<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; </p>As&#237; mismo&#44; parece necesario un enfoque multidisciplinar&#44; desde los Servicios de Cardiolog&#237;a&#44; Medicina Interna y Nefrolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;  <br></br><hr></hr><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a&#58;</span>   &#160;   1&#46; Massie BM&#44; Shah NB&#46; Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure&#58; rationale for preventative strategies and comprehensive disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am Heart J</span> 133&#58; 703-712&#44; 1997&#46;   <p class="elsevierStylePara">2&#46; Rodr&#237;guez-Artalejo F&#44; Banegas Banegas JR&#44; Guallar-Castill&#243;n P&#46; Epidemiolog&#237;a de la insuficiencia cardiaca&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Cardiol</span> 57&#40;2&#41;&#58; 163-170&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Portol&#233;s J&#44; L&#243;pez-G&#243;mez JM&#44; Aljama P&#44; Tato AM&#46; Riesgo cardiovascular en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#58; prevalencia&#44; pautas de actuaci&#243;n y objetivos &#40;estudio MAR&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 25&#40;3&#41;&#58; 297-306&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Bertoli SV&#44; Ciurlino D&#44; Maccario M&#44; Martino S&#44; Bigatti G&#44; Traversi L&#44; Procaccio M&#44; Buzzi L&#46; Home peritoneal Ultrafiltration in Patients with Severe Congestive Heart Failure Without End-Stage Renal Disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Perit Dial</span> 21&#58; 123-127&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Kagan A&#44; Rapoport J&#46; The role of peritoneal dialysis in the treatment of refractory heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 20 &#40;suppl 7&#41;&#58; vii28-vii31&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mehrotra R&#44; Kathuria P&#46; Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 70&#40;suppl 103&#41;&#58; S67-S71&#44; 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Cadnapaphornchai M&#44; Gurevich AK&#44; Weinberger HD&#44; Schrier RW&#46; Pathophysiology of Sodium and Water Retention in Heart Failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cardiology</span> 96&#58; 122-131&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Agostoni PG&#44; Marenzi GC&#46; Sustained Benefit from Ultrafiltration in Moderate Congestive Heart Failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cardiology</span> 96&#58; 183-189&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Khalifeh N&#44; Vychytil A&#44; H&#246;rl WH&#46; The role of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure&#58; A European perspective&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 70&#40;suppl 103&#41;&#58; S72-S75&#44; 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Canaud B&#44; Leblanc M&#44; Leray-Moragues H&#44; Delmas S&#44; Klouche K&#44; Beraud JJ&#46; Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#40;suppl 4&#41;&#58; 51-55&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Swartz RD&#46; The use of peritoneal dialysis in special situations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Perit Dial</span> 15&#58; 160-166&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Cnossen N&#44; Kooman JP&#44; Konings CJ&#44; van Danzzig JM&#44; van der Sande FM&#44; Leunissen K&#46; Peritoneal dialysis in patients with congestive heart failure&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> Nephrol Dial Transplant</span> 21&#40;suppl 2&#41;&#58; 63-66&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Schneierson JC&#46; Continuos peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Med Sci</span> 218&#58; 75-79&#44; 1949&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Gotloib L&#44; Fudin R&#46; The impact of peritoneal dialysis upon quality of life and mortality of patients with end-satge congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Contrib Nephrol</span> 150&#58; 247-253&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Ryckelynk JP&#44; Lobbedez T&#44; Valette B&#44; Le Goff C&#44; Mazouz O&#44; Levaltier B&#44; Potier JC&#44; Hurault de Ligny B&#46; Peritoneal ultrafiltration and treatment-resistant heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#40;suppl 4&#41;&#58; 56-59&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Gotloib L&#44; Fudin R&#44; Yakubovich M&#44; Vienken J&#46; Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure&#58; a challenge facing a no-win situation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 20 &#40;suppl 7&#41;&#58; vii32-vii36&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Levey AS&#44; Bosh JP&#44; Lewis JB&#44; Greene T&#44; Rogers N&#44; Roth D&#46; A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine&#58; a new prediction equation&#46; Modification of diet in Renal Disease Study Group&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 130&#40;6&#41;&#58; 461-470&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Charlson ME&#44; Pompei P&#44; Ales KL&#44; MacKenzie CR&#46; A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies&#58; development and validation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Chronic Dis</span> 40&#40;5&#41;&#58; 373-383&#44; 1987&#46; </p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Singh TP&#44; Rohit M&#44; Grover A&#44; Malhotra S&#44; Vijayvergiya R&#46; A randomiced&#44; placebo-controlled&#44; double-blind&#44; crossover study to evaluate the efficacy of oral sildenafilo therapy in severe pulmonary artery hypertension&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Heart J </span>151&#40;4&#41;&#58; 851&#46;e1-5&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; National Kidney Fundation&#58; K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; Evaluation&#44; classification and stratification&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 39&#40;suppl 1&#41;&#58; S1-S266&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Rubinger D&#46; Management of refractory congestive heart failure-a nephrological challenge&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 20 &#40;suppl 7&#41;&#58; vii37-vii40&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Krumholz HM&#44; Chen YT&#44; Vaccarino V&#44; Wang Y&#44; Radford MJ&#44; Bradford WD&#44; Horwitz RI&#46; Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients &#62; or &#61; 65 years of age with heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Cardiol</span> 85&#40;9&#41;&#58; 1110-1113&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Tobe SW&#44; Raymond N&#44; Ismail NA&#46; Peritoneal Dialysis&#58; A Clinical Update Congestive Heart Failure and PD&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Contrib Nephrol</span> 150&#58; 129-134&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Mehrotra R&#44; Khanna R&#46; Peritoneal Ultrafiltration for Chronic Congestive Heart Failure&#58; Rationale&#44; Evidence and Future&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cardiology</span> 96&#58; 177-182&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Zoccali C&#44; Mallamaci F&#44; Benedetto FA&#44; tripepi G&#44; Parlongo S&#44; Cataliotti A&#44; Cutrupi S&#44; Giacone G&#44; Bellanuova I&#44; Cottini E&#44; Malatino LS&#59; Creed Investigators&#46; Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 12&#40;7&#41;&#58; 1508-1515&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Elhalel-Dranitzki M&#44; Rubinger D&#44; Moscovici A&#44; Haviv YS&#44; Friedlaender MM&#44; Silver J&#44; Popovtzer MM&#46; CAPD to improve quality of life in patient with refractory heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#58; 3041-3042&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; H&#233;bert MJ&#44; Falardeau M&#44; Pichette V&#44; Houde M&#44; Nolin L&#44; Cardinal J&#44; Ouimet D&#46; Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis for Patients With Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction and End-Stage Renal Disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 25&#40;5&#41;&#58; 761-768&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Ortiz AM&#44; Acosta PA&#44; Corbalan R&#44; Jalil JE&#46; Long-Term Automated Peritoneal Dialysis in Patients with Refractory Congestive Heart Failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Perit Dial</span> 19&#58; 78-80&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Stegmayr BG&#44; Banga R&#44; Lundberg L&#44; Wikdahl AM&#44; Plum-Wirell M&#46; PD treatment for severe congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Perit Dial Int</span> 16&#40;suppl 1&#41;&#58; S231-S235&#44; 1996&#46; </p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Sheppard R&#44; Panyon J&#44; Pohwani AL&#44; Macgowan G&#44; McNamara D&#44; Mathier M&#44; Johnston JR&#44; Murali S&#46; Intermittent outpatient ultrafiltration for the treatment of severe refractory congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Card Fail</span> 10&#40;5&#41;&#58; 380-383&#44; 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Stack AG&#44; Molony DA&#44; Rahman S&#44; Dosekun A&#44; Murthy B&#46; Impact of dialysis modality in survival of new ESRD patient with congestive heart failure in the United States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 64&#58; 1071-1079&#44; 2003&#46; </p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Silverberg DS&#44; Wexler D&#44; Blum M&#44; Schwartz D&#44; Wollman Y&#44; Iaina A&#46; Erythropoietin should be part of congestive heart failure management&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> Suppl 87&#58; S40-47&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Cai Z&#44; Semenza GL&#46; Phosphatidylinositol-3-kinase signaling is required for erythropoietin-mediated acute protection against myocardial ischemia&#47;reperfusion injury&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> 109&#40;17&#41;&#58; 2050-2053&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Molina A&#44; Montenegro J&#44; Rem&#243;n-Rodr&#237;guez C&#46; Inicio de Di&#225;lisis Peritoneal&#46; Indicaciones y Contraindicaciones de la Di&#225;lisis Peritoneal&#46; pp 32&#46; En&#58; Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; Arrieta J&#44; Bajo MA&#44; Caravaca F&#44; Coronel F&#44; Garc&#237;a-P&#233;rez H&#44; Gonz&#225;lez-Parra E&#44; Granado A&#44; Mart&#237;n-Govantes J&#44; Miguel A&#44; Molina A&#44; Montenegro J&#44; P&#233;rez-Ba&#241;asco V&#44; P&#233;rez-Font&#225;n M&#44; Rem&#243;n-Rodr&#237;guez C&#44; Rodr&#237;guez-Palomares JR&#44; Ruiz C&#44; S&#225;nchez-Moreno A&#44; Vega N&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 26 &#40;supl 4&#41;&#44; 2005&#46;</p> &#160;"
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PAPEL DE LA DIÁLISIS PERITONEAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA . EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO.
Peritoneal dialyisis role in heart failure treatment, experience in our center
Beatriz* Diez Ojea, Carmen** Rodríguez Suárez, Pedro** Vidau Argüelles, Emilio** Gago González, Beatriz*** Díaz Molina, María*** Martín Fern
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en un a&#241;o de seguimiento <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;  <p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n severa del gasto cardiaco lleva a una ca&#237;da en la perfusi&#243;n renal&#44; disminuci&#243;n del filtrado glomerular&#44; aumento de la producci&#243;n de sustancias neuro-hormonales y activaci&#243;n de mecanismos que llevan a la retenci&#243;n de agua y sal&#44; lo que condiciona una situaci&#243;n de hiperaldosteronismo secundario&#46; As&#237;&#44; el ri&#241;&#243;n es resistente a diur&#233;ticos&#44; lo que obliga a aumentar su dosis&#44; perpetuando la hipoperfusi&#243;n renal&#46; Es un c&#237;rculo vicioso&#44; ya que persiste la IC y se desarrolla una ERC de origen inicialmente funcional<span class="elsevierStyleSup">4-6 </span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; se han producido importantes avances terap&#233;uticos que mejoran el pron&#243;stico de la IC&#44; como los Antagonistas del Receptor Beta-adren&#233;rgico o los Inhibidores del Enzima de Conversi&#243;n de Angiotensina &#40;IECAs&#41; y los Antagonistas del Receptor de Angiotensina &#40;ARAs&#41;&#46; La cl&#237;nica de la IC congestiva&#44; centrada en el exceso de volumen extracelular&#44; basa su tratamiento en el uso de diur&#233;ticos y agentes inotropos&#46; En casos refractarios&#44; resultan de sumo inter&#233;s las t&#233;cnicas de ultrafiltraci&#243;n &#40;UF&#41;<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las terapias de sustituci&#243;n renal continuas&#44; como la hemofiltraci&#243;n venovenosa continua&#44; se usan generalmente para resolver situaciones agudas de sobrecarga de volumen en pacientes olig&#250;ricos&#46; Algunos grupos las utilizan como terapia de mantenimiento&#44; incluso diariamente&#44; pero con importantes problemas log&#237;sticos&#44; elevados costes y pobres resultados<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p>  Dentro de las indicaciones de la Di&#225;lisis Peritoneal &#40;DP&#41;&#44; se incluyen aquellos pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica y disfunci&#243;n sist&#243;lica significativa <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>&#46; Existen diversas series en la literatura&#44; aunque con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; en los que se aplica con &#233;xito para el tratamiento de la sobrecarga h&#237;drica propia de la IC refractaria&#46; Esta aplicaci&#243;n fue descrita por primera vez en 1949 por Schneierson <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Si bien son series cortas&#44; parece claro que tanto la Di&#225;lisis Peritoneal Continua Ambulatoria &#40;DPCA&#41; como la Di&#225;lisis Peritoneal Automatizada &#40;DPA&#41;&#44; mejoran la cl&#237;nica y la calidad de vida de estos pacientes <span class="elsevierStyleSup">14</span> &#44; y se han utilizado con &#233;xito en enfermos con diversos grados de ERC <span class="elsevierStyleSup">15</span> &#46; Recientemente se ha apuntado incluso un posible mecanismo de depuraci&#243;n con DP de sustancias depresoras para el miocardio&#44; de mediano peso molecular&#44; incluyendo el P&#233;ptido Natriur&#233;tico Atrial &#40;PNA&#41; <span class="elsevierStyleSup">16</span> &#46;   El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia en nuestro centro acerca del manejo de pacientes con DP en el tratamiento de la IC refractaria y realizar una revisi&#243;n sobre el tema en la literatura&#46;  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado de manera retrospectiva cinco pacientes incluidos entre Diciembre de 2004 y Mayo de 2007 en el programa de DP en el Hospital Universitario Central de Asturias&#44; debido a IC severa refractaria al tratamiento convencional&#44; clase funcional III-IV de la Clasificaci&#243;n de la NYHA&#44; y diversos grados de ERC&#44; calculando el Filtrado Glomerular Estimado &#40;FGE&#41; seg&#250;n la f&#243;rmula MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p>  Mediante ecocardiograma se determinaron la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; definida como Fracci&#243;n de Eyecci&#243;n &#40;FE&#41;&#44; el tama&#241;o de cavidades y la Presi&#243;n Sist&#243;lica de la Arteria Pulmonar &#40;PSAP&#41;&#46; El c&#225;lculo de la PSAP se realiz&#243; a trav&#233;s de la velocidad de flujo regurgitante tricusp&#237;deo &#40;V&#41; y una estimaci&#243;n de la presi&#243;n en la aur&#237;cila derecha &#40;PAD&#41;&#44; seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula &#58; PSAP &#61; 4V <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#43; PAD&#46; El valor de la PAD es estimado seg&#250;n la distensi&#243;n de la vena cava inferior o presi&#243;n yugular&#46;El seguimiento evolutivo se realiz&#243; mediante la clase funcional seg&#250;n la Clasificaci&#243;n de la NYHA&#44; estudio ecocardiogr&#225;fico y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#46; Los resultados se expresan como media &#177; DS&#46;  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos cinco pacientes de forma retrospectiva&#44; tres mujeres y dos varones de 60 &#177; 6&#44;3 a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tabla I&#41;</span>&#46; El seguimiento fue de 13&#44;8 &#177; 5&#44;6 meses&#46; La etiolog&#237;a de la IC era diferente&#44; pero siempre con Hipertensi&#243;n Pulmonar &#40;HTP&#41;&#44; definida como PSAP &#62; 35 mmHg en reposo&#44; o bien con Disfunci&#243;n Sist&#243;lica severa&#44; definida como una FE &#60; 35 &#37;&#46; Todos hab&#237;an sido desestimados para Trasplante &#40;o Retrasplante&#41; Cardiaco&#46; Tambi&#233;n presentaban diversos grados de ERC&#44; con FGE de 43&#44;60 &#177; 27&#44;07 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El &#205;ndice de Comorbilidad de Charlson era de 6 &#177; 1&#44; lo que implica una mortalidad del 85&#37; en un a&#241;o de seguimiento en aquellos individuos con un &#237;ndice &#62; 5<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Todos los pacientes presentaban anemia&#44; con una Hemoglobina &#40;Hb&#41; de 9&#44;46 &#177; 1&#44;06 mg&#47;dl&#44; pero s&#243;lo una paciente estaba recibiendo Eritropoyetina &#40;EPO&#41; antes del inicio de la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras iniciar la terapia con DP&#44; mejor&#243; la clase funcional y&#44; aunque no se realiz&#243; una valoraci&#243;n objetiva&#44; tambi&#233;n la calidad de vida de los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en todos disminuy&#243; el n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y s&#243;lo una paciente ingres&#243; en una ocasi&#243;n por IC&#46; La supervivencia es sustancialmente mayor a la esperada seg&#250;n su comorbilidad&#46; En tres pacientes se objetiv&#243; mejor&#237;a ecocardiogr&#225;fica&#44; aunque no se realiz&#243; seguimiento en un caso por <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> precoz&#46; La UF fue de 720 &#177; 216&#44;8 ml diarios&#46; Todos recibieron diur&#233;ticos y EPO&#46; S&#243;lo una paciente present&#243; un episodio de peritonitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 1&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 67 a&#241;os&#44; con Valvulopat&#237;a Reum&#225;tica y doble lesi&#243;n a&#243;rtica&#44; estenosis mitral y estenosis tricusp&#237;dea&#44; intervenida en 1992 realizando recambio valvular a&#243;rtico&#44; comisurotom&#237;a mitral y tricusp&#237;dea&#46; Posteriormente desarrollo de Fibrilaci&#243;n Auricular &#40;FA&#41; y varios ingresos por IC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma mostraba una aur&#237;cula derecha aneurism&#225;tica&#44; ventr&#237;culo derecho severamente dilatado &#40;anillo 67 mm&#41;&#44; con funci&#243;n sist&#243;lica afecta&#44; por insuficiencia tricusp&#237;dea masiva con falta de coaptaci&#243;n de velos y PSAP mayor de 40 mmHg&#59; adem&#225;s insuficiencia mitral moderada-severa e hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; con funci&#243;n sist&#243;lica conservada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentaba una funci&#243;n renal aceptable &#40;creatinina 0&#44;80 mg&#47;dl&#59; urea 57 mg&#47;dl&#59; FGE 57 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; pero anemia &#40;Hb 9&#44;7mg&#47;dl&#41;&#44; y no recib&#237;a tratamiento para la misma&#46; Ante la presencia de IC refractaria clase IV de la NYHA&#44; sin otra alternativa terap&#233;utica&#44; se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Diciembre de 2004&#44; iniciando DPCA&#44; un intercambio nocturno tres d&#237;as por semana utilizando soluci&#243;n de Icodextrina&#46; Se mantuvo el tratamiento con Furosemida y ox&#237;geno domiciliario&#44; y se inici&#243; tratamiento con EPO&#46; Con todo ello&#44; clara mejor&#237;a de la capacidad funcional &#40;clase III NYHA&#41;&#44; balance negativo de 11 Kg&#44; UF media de 900 ml y mantenimiento de funci&#243;n renal residual &#40;creatinina 1&#44;19 mg&#47;dl&#59; FGE 24 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras cinco meses de seguimiento&#44; fue hospitalizada en una ocasi&#243;n por causa no cardiol&#243;gica durante dos d&#237;as &#40;para transfusi&#243;n&#41;&#46; Durante el a&#241;o previo hab&#237;a permanecido 83 d&#237;as ingresada&#46; Falleci&#243; en su domicilio s&#250;bitamente en Mayo de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 2&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 64 a&#241;os&#44; exbebedor&#44; diagnosticado de Miocardiopat&#237;a Dilatada&#44; FA y varios ingresos por IC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma mostraba un ventr&#237;culo derecho dilatado&#44; con insuficiencia tricusp&#237;dea e HTP severas &#40;PSAP 92 mmHg&#41;&#44; con cavidades izquierdas de grosor normal y FE 75 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Remitido por IC refractaria clase IV de la NYHA&#44; presentaba funci&#243;n renal normal &#40;creatinina 1&#44;00 mg&#47;dl&#59; FGE 80 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y anemia &#40;Hb 8&#44;7&#41;&#46; No recib&#237;a tratamiento con EPO&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Agosto de 2005&#44; iniciando DPCA&#44; al principio un intercambio nocturno dos d&#237;as por semana&#44; aumentando progresivamente seg&#250;n la cl&#237;nica hasta un intercambio nocturno diario con soluci&#243;n de Icodextrina&#46; Continu&#243; el tratamiento diur&#233;tico y ox&#237;geno domiciliario&#44; manteniendo UF de 800 ml y diuresis de 1000 ml&#44; con clara mejor&#237;a de la clase funcional &#40;clase II de la NYHA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma de control en Junio de 2006&#44; mostr&#243; insuficiencia tricusp&#237;dea moderada y PSAP de 50 mmHg&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Recuperada la anemia con EPO y con mantenimiento de funci&#243;n renal residual &#40;creatinina 1&#44;88 mg&#47;dl&#59; FGE 28 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; no ingres&#243; a lo largo de quince meses de seguimiento&#46; Durante el a&#241;o previo hab&#237;a permanecido 159 d&#237;as ingresado&#46; Falleci&#243; en su s&#250;bitamente domicilio en Diciembre de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 3&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 52 a&#241;os&#44; con Valvulopat&#237;a Mitral Reum&#225;tica con valvuloplastia en 1995 y 1996&#44; y recambio valvular en 1999&#46; Desde entonces&#44; varios ingresos por IC refractaria&#44; por lo que se realiz&#243; Trasplante Cardiaco Ortot&#243;pico en Mayo de 2005&#46; Previo al mismo&#44; ligero deterioro de funci&#243;n renal&#44; de probable origen hemodin&#225;mico &#40;creatinina 1&#44;08 mg&#47;dl&#59; FGE 57 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mala evoluci&#243;n postoperatoria&#44; con IC de predominio derecho y un fracaso renal con importante componente funcional &#40;creatinina 3&#44;63 mg&#47;dl&#59; urea 306 mg&#47;dl&#59; FGE 16 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En anasarca y oliguria&#44; se inicia hemodi&#225;lisis con UF en Octubre del mismo a&#241;o&#46; Ten&#237;a anemia marcada &#40;Hb 8&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#44; hab&#237;a recibido transfusiones&#44; pero no EPO&#46; En aquel momento un Ecocardiograma mostraba HVI &#40;14 mm&#41;&#44; con FE normal&#44; e insuficiencia tricusp&#237;dea severa con PSAP de 35 mmHg&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Estabilizada la paciente&#44; se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Noviembre de 2005&#44; iniciando DPA y continuando un mes m&#225;s tarde con DPCA&#44; con tres intercambios diarios&#44; uno de ellos con soluci&#243;n de Icodextrina&#44; disminuyendo progresivamente el n&#250;mero de intercambios hasta que en Octubre de 2006 se suspendi&#243; el tratamiento con DP&#44; sin deterioro funcional cardiaco y con una ERC mantenida en estadio III<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl&#59; FGE 33 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Continu&#243; con el tratamiento con Furosemida&#44; EPO&#44; y se intent&#243; controlar la HTP con Sildenafilo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La UF conseguida con DP fue de 600 ml&#44; diuresis de 2000 ml&#44; y clara mejor&#237;a de la capacidad funcional &#40;clase I de la NYHA&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Ecocardiograma de control de Mayo de 2006 mostraba insuficiencia tricusp&#237;dea severa&#44; pero disminuci&#243;n de la PSAP &#40;20 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha permanecido ingresada 10 d&#237;as durante diecinueve meses de seguimiento&#44; siempre para controles de su Trasplante&#44; y en Febrero de 2006 por un episodio de rechazo agudo&#46; Durante el a&#241;o previo a la colocaci&#243;n del cat&#233;ter hab&#237;a sido un total de 225 d&#237;as de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha presentado un episodio de peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en Marzo de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 4&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 55 a&#241;os&#44; con ERC secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; estadio IV<span class="elsevierStyleSup">20 </span>&#40;creatinina 3&#44;3 mg&#47;dl&#59; urea 117 mg&#47;dl&#59; FGE 18 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y anemia a tratamiento con EPO &#40;Hb 11&#44;2 mg&#47;dl&#41;&#46; Diagnosticada de Cardiopat&#237;a Isqu&#233;mica tipo Infarto Agudo de Miocardio &#40;IAM&#41;&#44; en 1999 se realiz&#243; cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n y&#44; un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; angioplastia&#46; Un Cateterismo Cardiaco realizado en Abril de 2004 mostraba enfermedad de tres vasos no revascularizable&#44; con FE del 35&#37;&#46; El Ecocardiograma de Enero de 2005 fue informado como dilataci&#243;n de cavidades izquierdas e hipoquinesia global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras varios ingresos por IC se coloc&#243; cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Diciembre de 2005&#44; iniciando DPCA con un intercambio nocturno de Icodextrina&#44; pasando posteriormente a una pauta de tres intercambios con Glucosa al 2&#44;27&#37;&#44; soluci&#243;n de amino&#225;cidos e Icodextrina&#46; En Noviembre de 2006 fue transferida a DPA por p&#233;rdida de funci&#243;n renal residual&#46; Adem&#225;s contin&#250;a con Furosemida y EPO&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se consigui&#243; UF de 400 ml y diuresis de 1800 ml&#44; con clara mejor&#237;a de la capacidad funcional &#40;clase I de la NYHA&#41;&#46; Permanece en situaci&#243;n de ERC estad&#237;o V&#40;creatinina 4&#44;42 mg&#47;dl&#59; aclaramiento de creatinina 15 ml&#47;min&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un Ecocardiograma de control en Junio de 2006 el VI segu&#237;a levemente dilatado&#44; pero la FE era del 40&#37;&#46; Tras 18 meses de seguimiento&#44; un nuevo estudio mostr&#243; cavidades de tama&#241;o y funci&#243;n normal y una FE del 45&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente hab&#237;a permanecido hospitalizada 109 d&#237;as&#44; y despu&#233;s de dieciocho meses de seguimiento han sido 40 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo un ingreso de 18 d&#237;as ha sido por IC&#44; mientras que las causas de los otros cuatro episodios han sido infecci&#243;n de orina&#44; dolor tor&#225;cico&#44; c&#243;lico biliar y &#250;lceras en miembros inferiores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente 5&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 62 a&#241;os&#44; Tetralog&#237;a de Fallot intervenido a los 10 y a los 20 a&#241;os &#40;Blalock-Taussig y cirug&#237;a correctora&#41;&#46; Asintom&#225;tico durante a&#241;os&#44; finalmente varios ingresos por IC y FA al menos desde 1989&#46; En situaci&#243;n de IC refractaria a diur&#233;ticos y f&#225;rmacos inotropos&#44; con hipotensi&#243;n severa&#44; desarroll&#243; ERC moderada de origen hemodin&#225;mico &#40;creatinina 1&#44;58 mg&#47;dl&#59; urea 95 mg&#47;dl&#59; FGE 47 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y anemia &#40;Hb 9&#44;1 mg&#47;dl&#41;&#46; No recib&#237;a EPO&#46; El Ecocardiograma de Mayo de 2006 mostraba c&#225;maras derechas severamente dilatadas con insuficiencia tricusp&#237;dea severa&#44; por rotura de cuerdas de la valva anterior&#44; con PSAP de 47 mmHg y VI con alteraci&#243;n severa del llenado por compresi&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46; Se descart&#243; salto oxim&#233;trico mediante estudio hemodin&#225;mico&#44; pero fue desestimado para nueva reparaci&#243;n quir&#250;rgica por HTP moderada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ante la incapacidad de manejo&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter de DP tipo Tenckhoff en Mayo de 2006&#44; y se inici&#243; DPCA con un intercambio nocturno de Icodextrina&#44; y tratamiento con Furosemida&#44; Sildenafilo y EPO&#46; Se consigui&#243; un balance negativo de m&#225;s de 14 Kg&#44; normotensi&#243;n&#44; UF de 900 ml y una diuresis mayor de 1000 ml&#44; con clara mejor&#237;a de la capacidad funcional&#46; En Marzo de 2007 ingres&#243; por fracaso renal por depleci&#243;n de volumen por diarrea&#44; con recuperaci&#243;n parcial de funci&#243;n renal estable &#40;creatinina 2&#44;46 mg&#47;dl&#59; FGE 28 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los doce meses de seguimiento&#44; ingres&#243; 8 d&#237;as&#44; frente a los 120 d&#237;as de hospitalizaci&#243;n del a&#241;o anterior&#46; Un Ecocardiograma realizado al a&#241;o de iniciar la DP no mostraba cambios significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Al menos un tercio de los pacientes con IC presentan ERC&#44; asociada a disminuci&#243;n en el d&#233;bito cardiaco y terapia diur&#233;tica agresiva&#46; Adem&#225;s&#44; un 25&#37; de individuos con ERC desarrollan IC&#46; El t&#233;rmino &#191;S&#237;ndrome Cardio-Renal&#191; se est&#225; aplicando recientemente a la presencia o desarrollo de ERC en individuos con IC&#46; Son pacientes&#44; generalmente de edad avanzada&#44; en los que coexisten patolog&#237;as tan frecuentes como la Enfermedad Coronaria&#44; la Diabetes y la Hipertensi&#243;n Arterial&#46; Todo ello aumenta la morbimortalidad y&#44; con ello&#44; la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22 </span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo mediante el cual los pacientes con IC refractaria mejoran con tratamiento con DP es desconocido&#46; En la literatura revisada&#44; aunque las series son peque&#241;as&#44; y en tres de nuestros pacientes&#44; encontramos mejor&#237;a en los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;23</span>&#44; pero estos datos deben analizarse con cautela teniendo en cuenta la diferencia de observador&#46; Tambi&#233;n se considera que existe mayor evidencia de una recuperaci&#243;n de la respuesta a los diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Sin embargo&#44; puede haber algo m&#225;s&#59; Gotloib <span class="elsevierStyleItalic">y cols&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; tras un estudio prospectivo con 20 pacientes&#44; el mayor hasta la fecha&#44; proponen una teor&#237;a de aclaramiento peritoneal de sustancias depresoras del miocardio&#44; con peso molecular medio&#44; entre 500 y 20&#46;000-30&#46;000 Da&#44; como el PNA&#44; el Factor de Necrosis Tumoral alfa &#40;&#945;-TNF&#41;&#44; el Factor Depresor del Miocardio &#40;MDF&#41;&#44; y las Interleuquinas 1 y 6 &#40;IL-1 y IL-6&#41;&#46; Dado que los niveles de PNA parecen relacionarse con la masa de VI&#44; con FE y con la mortalidad cardiovascular en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; al eliminar estas sustancias disminuir&#237;a la apoptosis de c&#233;lulas cardiacas&#44; mejorando su capacidad contr&#225;ctil&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro efecto objetivable es la baja tasa de peritonitis&#44; explicada por el peque&#241;o n&#250;mero de intercambios diarios realizados<span class="elsevierStyleSup">9&#44;15&#44;24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; la DP&#44; adem&#225;s de la simplicidad del procedimiento&#44; presenta indiscutibles ventajas frente a otras t&#233;cnicas de UF&#58; el drenaje es continuo&#44; evitando las hipotensiones que se producen durante la UF intermitente en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;26&#44;27</span>&#44; y tambi&#233;n se preserva la funci&#243;n renal residual<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la modalidad de DP&#44; no parece estar bien establecido beneficio de la DPCA frente a la DPA<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Sin embargo parece claro que un intercambio nocturno con Icodextrina en pacientes sin ERC terminal&#44; es m&#225;s fisiol&#243;gico&#44; bien tolerado y se puede realizar con facilidad en el domicilio&#44; con lo que se reduce la morbilidad y la hospitalizaci&#243;n&#44; mejorando presumiblemente la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span>&#44; con elevado coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo&#44; a pesar de que no fue valorada la calidad de vida de forma controlada&#44; coincide con las series revisadas de la literatura&#46; Parece evidente la disminuci&#243;n en la hospitalizaci&#243;n y la recuperaci&#243;n&#44; tanto de la clase funcional como de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;15&#44;16&#44;24&#44;27-29</span>&#44; aunque se necesitan m&#225;s evidencias objetivas de ello&#44; y del aumento de la supervivencia&#46; Esto se ha visto con diversos grados de ERC&#44; incluso en pacientes no ur&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; como ocurre en nuestra serie&#44; ya que hemos incluido dos pacientes con ERC estadio IV<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que precisaron durante la evoluci&#243;n DP a dosis plenas&#44; y tres pacientes con ERC moderada&#44; no ur&#233;micos&#44; en los cuales la indicaci&#243;n de DP fue fundamentalmente la UF&#44; con excelentes resultados&#46; En cualquier caso&#44; en situaciones agudas y tratamientos cortos parece preferible la UF con hemodi&#225;lisis o con t&#233;cnicas continuas<span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span>&#44; como al inicio de nuestro tercer caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la indicaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#44; hemofiltraci&#243;n o DP para el tratamiento de la sobrecarga h&#237;drica de la IC&#44; no est&#225; claramente establecida<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la actualidad&#44; el debate est&#225; abierto y existe clara controversia&#44; especialmente desde la publicaci&#243;n del trabajo de Stack <span class="elsevierStyleItalic">y cols&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; sobre una muestra de 134&#46;728 pacientes del United States Data System &#40;USRDS&#41; americano&#44; en el que se encuentra menor supervivencia de pacientes incidentes en di&#225;lisis con Cardiopat&#237;a Isqu&#233;mica y IC en DP que en hemodi&#225;lisis&#44; probablemente en relaci&#243;n con la masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la anemia&#44; causada por diversos factores&#44; tiene una prevalencia del 40-50&#37; en pacientes con IC&#46; Produce un deterioro de las funciones cardiaca y renal&#44; y r&#225;pida progresi&#243;n a di&#225;lisis&#46; Parece existir evidencia clara de que la correcci&#243;n de la anemia con hierro parenteral y EPO en pacientes con IC y ERC mejora la funci&#243;n cardiaca y la calidad de vida&#44; y disminuye la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Asimismo se cree que la EPO protege al miocardio en isquemia-reperfusi&#243;n e inhibe la apoptosis de los miocardiocitos&#44; y en ERC mejora la funci&#243;n inmune<span class="elsevierStyleSup">21&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la magnitud y severidad de la morbimortalidad relacionada con la IC en nuestro medio&#44; y que los estudios realizados hasta la fecha son con un n&#250;mero escaso de pacientes&#44; con etiolog&#237;as y manejo heterog&#233;neo&#44; urge un estudio prospectivo multic&#233;ntrico aplicando la DP a pacientes con IC refractaria&#44; con indicaciones limitadas y en casos seleccionados&#46; En las &#191;Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal&#191; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a se menciona la posibilidad de utilizar la DP en aquellos pacientes con disfunci&#243;n sist&#243;lica grave &#40;FE menor 35&#37;&#41; e IC refractaria<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Nuestra propuesta de posibles indicaciones a valorar ser&#237;a en pacientes sin posibilidad de tratamiento quir&#250;rgico y sin respuesta al tratamiento m&#233;dico optimizado&#44; descartando otras comorbilidades que podr&#237;an limitar su supervivencia esperada y con un soporte socio-familiar adecuado&#46; En cualquier caso&#44; los criterios de inclusi&#243;n deber&#237;an ser definidos con mayor precisi&#243;n&#46; Tal vez los candidatos ideales ser&#237;an aquellos con presi&#243;n arterial m&#237;nima&#44; y cuyo estado hemodin&#225;mico mejora con diur&#233;ticos&#44; aun a expensas de desarrollar una insuficiencia renal prerrenal<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; </p>As&#237; mismo&#44; parece necesario un enfoque multidisciplinar&#44; desde los Servicios de Cardiolog&#237;a&#44; Medicina Interna y Nefrolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;  <br></br><hr></hr><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a&#58;</span>   &#160;   1&#46; Massie BM&#44; Shah NB&#46; Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure&#58; rationale for preventative strategies and comprehensive disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am Heart J</span> 133&#58; 703-712&#44; 1997&#46;   <p class="elsevierStylePara">2&#46; Rodr&#237;guez-Artalejo F&#44; Banegas Banegas JR&#44; Guallar-Castill&#243;n P&#46; Epidemiolog&#237;a de la insuficiencia cardiaca&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Rev Esp Cardiol</span> 57&#40;2&#41;&#58; 163-170&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Portol&#233;s J&#44; L&#243;pez-G&#243;mez JM&#44; Aljama P&#44; Tato AM&#46; Riesgo cardiovascular en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#58; prevalencia&#44; pautas de actuaci&#243;n y objetivos &#40;estudio MAR&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 25&#40;3&#41;&#58; 297-306&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Bertoli SV&#44; Ciurlino D&#44; Maccario M&#44; Martino S&#44; Bigatti G&#44; Traversi L&#44; Procaccio M&#44; Buzzi L&#46; Home peritoneal Ultrafiltration in Patients with Severe Congestive Heart Failure Without End-Stage Renal Disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Perit Dial</span> 21&#58; 123-127&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Kagan A&#44; Rapoport J&#46; The role of peritoneal dialysis in the treatment of refractory heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 20 &#40;suppl 7&#41;&#58; vii28-vii31&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Mehrotra R&#44; Kathuria P&#46; Place of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 70&#40;suppl 103&#41;&#58; S67-S71&#44; 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Cadnapaphornchai M&#44; Gurevich AK&#44; Weinberger HD&#44; Schrier RW&#46; Pathophysiology of Sodium and Water Retention in Heart Failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cardiology</span> 96&#58; 122-131&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Agostoni PG&#44; Marenzi GC&#46; Sustained Benefit from Ultrafiltration in Moderate Congestive Heart Failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cardiology</span> 96&#58; 183-189&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Khalifeh N&#44; Vychytil A&#44; H&#246;rl WH&#46; The role of peritoneal dialysis in the management of treatment-resistant congestive heart failure&#58; A European perspective&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 70&#40;suppl 103&#41;&#58; S72-S75&#44; 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Canaud B&#44; Leblanc M&#44; Leray-Moragues H&#44; Delmas S&#44; Klouche K&#44; Beraud JJ&#46; Slow continuous and daily ultrafiltration for refractory congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#40;suppl 4&#41;&#58; 51-55&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Swartz RD&#46; The use of peritoneal dialysis in special situations&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Perit Dial</span> 15&#58; 160-166&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Cnossen N&#44; Kooman JP&#44; Konings CJ&#44; van Danzzig JM&#44; van der Sande FM&#44; Leunissen K&#46; Peritoneal dialysis in patients with congestive heart failure&#46;<span class="elsevierStyleItalic"> Nephrol Dial Transplant</span> 21&#40;suppl 2&#41;&#58; 63-66&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Schneierson JC&#46; Continuos peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Med Sci</span> 218&#58; 75-79&#44; 1949&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Gotloib L&#44; Fudin R&#46; The impact of peritoneal dialysis upon quality of life and mortality of patients with end-satge congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Contrib Nephrol</span> 150&#58; 247-253&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Ryckelynk JP&#44; Lobbedez T&#44; Valette B&#44; Le Goff C&#44; Mazouz O&#44; Levaltier B&#44; Potier JC&#44; Hurault de Ligny B&#46; Peritoneal ultrafiltration and treatment-resistant heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#40;suppl 4&#41;&#58; 56-59&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Gotloib L&#44; Fudin R&#44; Yakubovich M&#44; Vienken J&#46; Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure&#58; a challenge facing a no-win situation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 20 &#40;suppl 7&#41;&#58; vii32-vii36&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Levey AS&#44; Bosh JP&#44; Lewis JB&#44; Greene T&#44; Rogers N&#44; Roth D&#46; A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine&#58; a new prediction equation&#46; Modification of diet in Renal Disease Study Group&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 130&#40;6&#41;&#58; 461-470&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Charlson ME&#44; Pompei P&#44; Ales KL&#44; MacKenzie CR&#46; A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies&#58; development and validation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Chronic Dis</span> 40&#40;5&#41;&#58; 373-383&#44; 1987&#46; </p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Singh TP&#44; Rohit M&#44; Grover A&#44; Malhotra S&#44; Vijayvergiya R&#46; A randomiced&#44; placebo-controlled&#44; double-blind&#44; crossover study to evaluate the efficacy of oral sildenafilo therapy in severe pulmonary artery hypertension&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Heart J </span>151&#40;4&#41;&#58; 851&#46;e1-5&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; National Kidney Fundation&#58; K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; Evaluation&#44; classification and stratification&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 39&#40;suppl 1&#41;&#58; S1-S266&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Rubinger D&#46; Management of refractory congestive heart failure-a nephrological challenge&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 20 &#40;suppl 7&#41;&#58; vii37-vii40&#44; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Krumholz HM&#44; Chen YT&#44; Vaccarino V&#44; Wang Y&#44; Radford MJ&#44; Bradford WD&#44; Horwitz RI&#46; Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients &#62; or &#61; 65 years of age with heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Cardiol</span> 85&#40;9&#41;&#58; 1110-1113&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Tobe SW&#44; Raymond N&#44; Ismail NA&#46; Peritoneal Dialysis&#58; A Clinical Update Congestive Heart Failure and PD&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Contrib Nephrol</span> 150&#58; 129-134&#44; 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Mehrotra R&#44; Khanna R&#46; Peritoneal Ultrafiltration for Chronic Congestive Heart Failure&#58; Rationale&#44; Evidence and Future&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Cardiology</span> 96&#58; 177-182&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Zoccali C&#44; Mallamaci F&#44; Benedetto FA&#44; tripepi G&#44; Parlongo S&#44; Cataliotti A&#44; Cutrupi S&#44; Giacone G&#44; Bellanuova I&#44; Cottini E&#44; Malatino LS&#59; Creed Investigators&#46; Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 12&#40;7&#41;&#58; 1508-1515&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Elhalel-Dranitzki M&#44; Rubinger D&#44; Moscovici A&#44; Haviv YS&#44; Friedlaender MM&#44; Silver J&#44; Popovtzer MM&#46; CAPD to improve quality of life in patient with refractory heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#58; 3041-3042&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; H&#233;bert MJ&#44; Falardeau M&#44; Pichette V&#44; Houde M&#44; Nolin L&#44; Cardinal J&#44; Ouimet D&#46; Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis for Patients With Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction and End-Stage Renal Disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 25&#40;5&#41;&#58; 761-768&#44; 1995&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Ortiz AM&#44; Acosta PA&#44; Corbalan R&#44; Jalil JE&#46; Long-Term Automated Peritoneal Dialysis in Patients with Refractory Congestive Heart Failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Perit Dial</span> 19&#58; 78-80&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Stegmayr BG&#44; Banga R&#44; Lundberg L&#44; Wikdahl AM&#44; Plum-Wirell M&#46; PD treatment for severe congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Perit Dial Int</span> 16&#40;suppl 1&#41;&#58; S231-S235&#44; 1996&#46; </p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Sheppard R&#44; Panyon J&#44; Pohwani AL&#44; Macgowan G&#44; McNamara D&#44; Mathier M&#44; Johnston JR&#44; Murali S&#46; Intermittent outpatient ultrafiltration for the treatment of severe refractory congestive heart failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Card Fail</span> 10&#40;5&#41;&#58; 380-383&#44; 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Stack AG&#44; Molony DA&#44; Rahman S&#44; Dosekun A&#44; Murthy B&#46; Impact of dialysis modality in survival of new ESRD patient with congestive heart failure in the United States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 64&#58; 1071-1079&#44; 2003&#46; </p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Silverberg DS&#44; Wexler D&#44; Blum M&#44; Schwartz D&#44; Wollman Y&#44; Iaina A&#46; Erythropoietin should be part of congestive heart failure management&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> Suppl 87&#58; S40-47&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Cai Z&#44; Semenza GL&#46; Phosphatidylinositol-3-kinase signaling is required for erythropoietin-mediated acute protection against myocardial ischemia&#47;reperfusion injury&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> 109&#40;17&#41;&#58; 2050-2053&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Molina A&#44; Montenegro J&#44; Rem&#243;n-Rodr&#237;guez C&#46; Inicio de Di&#225;lisis Peritoneal&#46; Indicaciones y Contraindicaciones de la Di&#225;lisis Peritoneal&#46; pp 32&#46; En&#58; Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Di&#225;lisis Peritoneal&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#46; Arrieta J&#44; Bajo MA&#44; Caravaca F&#44; Coronel F&#44; Garc&#237;a-P&#233;rez H&#44; Gonz&#225;lez-Parra E&#44; Granado A&#44; Mart&#237;n-Govantes J&#44; Miguel A&#44; Molina A&#44; Montenegro J&#44; P&#233;rez-Ba&#241;asco V&#44; P&#233;rez-Font&#225;n M&#44; Rem&#243;n-Rodr&#237;guez C&#44; Rodr&#237;guez-Palomares JR&#44; Ruiz C&#44; S&#225;nchez-Moreno A&#44; Vega N&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 26 &#40;supl 4&#41;&#44; 2005&#46;</p> &#160;"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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2024 Noviembre 21 20 41
2024 Octubre 165 52 217
2024 Septiembre 162 51 213
2024 Agosto 143 75 218
2024 Julio 126 38 164
2024 Junio 164 44 208
2024 Mayo 124 53 177
2024 Abril 171 49 220
2024 Marzo 133 36 169
2024 Febrero 130 37 167
2024 Enero 130 41 171
2023 Diciembre 108 44 152
2023 Noviembre 185 42 227
2023 Octubre 149 60 209
2023 Septiembre 160 50 210
2023 Agosto 177 15 192
2023 Julio 213 51 264
2023 Junio 163 32 195
2023 Mayo 165 44 209
2023 Abril 147 27 174
2023 Marzo 162 23 185
2023 Febrero 153 28 181
2023 Enero 158 34 192
2022 Diciembre 112 27 139
2022 Noviembre 125 30 155
2022 Octubre 112 65 177
2022 Septiembre 108 33 141
2022 Agosto 75 46 121
2022 Julio 105 50 155
2022 Junio 114 29 143
2022 Mayo 117 47 164
2022 Abril 159 47 206
2022 Marzo 150 63 213
2022 Febrero 96 47 143
2022 Enero 130 36 166
2021 Diciembre 71 49 120
2021 Noviembre 162 60 222
2021 Octubre 153 60 213
2021 Septiembre 105 44 149
2021 Agosto 127 32 159
2021 Julio 116 45 161
2021 Junio 137 29 166
2021 Mayo 131 46 177
2021 Abril 286 43 329
2021 Marzo 217 55 272
2021 Febrero 156 15 171
2021 Enero 112 25 137
2020 Diciembre 106 15 121
2020 Noviembre 95 10 105
2020 Octubre 83 16 99
2020 Septiembre 102 25 127
2020 Agosto 66 11 77
2020 Julio 71 11 82
2020 Junio 100 28 128
2020 Mayo 144 19 163
2020 Abril 96 24 120
2020 Marzo 78 17 95
2020 Febrero 125 37 162
2020 Enero 111 23 134
2019 Diciembre 66 23 89
2019 Noviembre 95 25 120
2019 Octubre 92 15 107
2019 Septiembre 73 20 93
2019 Agosto 72 11 83
2019 Julio 67 19 86
2019 Junio 73 11 84
2019 Mayo 74 11 85
2019 Abril 116 31 147
2019 Marzo 81 12 93
2019 Febrero 78 32 110
2019 Enero 71 28 99
2018 Diciembre 105 31 136
2018 Noviembre 126 19 145
2018 Octubre 150 17 167
2018 Septiembre 95 18 113
2018 Agosto 79 19 98
2018 Julio 99 10 109
2018 Junio 86 10 96
2018 Mayo 121 12 133
2018 Abril 94 11 105
2018 Marzo 91 10 101
2018 Febrero 93 8 101
2018 Enero 76 9 85
2017 Diciembre 75 12 87
2017 Noviembre 86 15 101
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2017 Agosto 83 15 98
2017 Julio 75 23 98
2017 Junio 91 23 114
2017 Mayo 64 19 83
2017 Abril 67 20 87
2017 Marzo 63 28 91
2017 Febrero 53 42 95
2017 Enero 57 34 91
2016 Diciembre 99 9 108
2016 Noviembre 90 16 106
2016 Octubre 123 19 142
2016 Septiembre 197 27 224
2016 Agosto 262 19 281
2016 Julio 249 41 290
2016 Junio 121 0 121
2016 Mayo 148 0 148
2016 Abril 88 0 88
2016 Marzo 75 0 75
2016 Febrero 101 0 101
2016 Enero 122 0 122
2015 Diciembre 156 0 156
2015 Noviembre 136 0 136
2015 Octubre 118 0 118
2015 Septiembre 95 0 95
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