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Son tres los aspectos fundamentales para evaluar un estudio sobre pron&#243;stico&#44; en primer lugar su validez&#44; en segundo lugar la importancia de los resultados y&#44; por &#250;ltimo&#44; su relevancia y potencial aplicaci&#243;n a nuestro medio y a cada caso particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de iniciar la exposici&#243;n&#44; y para centrar el tema&#44; se discutir&#225; brevemente qu&#233; tipo de estudios proporciona la mejor informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico de un grupo de individuos o poblaci&#243;n con un problema de salud determinado o un factor de riesgo&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que combinara los resultados de todos los estudios sobre pron&#243;stico de una determinada condici&#243;n ser&#237;a sin duda la mejor fuente de informaci&#243;n&#46; Sin embargo este tipo de art&#237;culos de revisi&#243;n son escasos en la literatura y para evaluar su validez se debe recurrir a las normas de lectura cr&#237;tica de las revisiones sistem&#225;ticas y t&#233;cnicas de metan&#225;lisis que ya se comentaron en otra revisi&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; y centr&#225;ndonos en los estudios individuales&#44; se debe mencionar en primer lugar los estudios de cohortes que consisten en la selecci&#243;n de una poblaci&#243;n con ciertas caracter&#237;sticas con un seguimiento en el tiempo y monitorizaci&#243;n del evento de inter&#233;s&#44; y que representan el paradigma de los estudios de pron&#243;stico&#46; Por citar un ejemplo conocido de todos recordemos la cohorte de Framingham y su importancia en la descripci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular&#44; as&#237; como de la importancia de la hipertensi&#243;n como factor de riesgo de la insuficiencia renal&#46; Los ensayos cl&#237;nicos&#44; en particular si el grupo control no recibe tratamiento activo&#44; tambi&#233;n pueden proporcionar informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico de determinada condici&#243;n&#44; aunque en estos casos los criterios de inclusi&#243;n suelen ser restrictivos&#44; lo que reduce la validez externa de los resultados&#46; Los estudios de casos y controles en los que se mide la exposici&#243;n a un factor de forma retrospectiva&#44; una vez ocurrido el evento de inter&#233;s&#44; son especialmente &#250;tiles en los casos en los que el evento ocurre de forma infrecuente o requiere un largo tiempo de seguimiento&#46; Sin embargo la fuerza de la evidencia derivada de este tipo de estudios se encuentra limitada por los potenciales sesgos de selecci&#243;n y de medida inherentes a este tipo de dise&#241;o&#46; En muchas ocasiones&#44; se combina de forma cuantitativa la informaci&#243;n sobre diagn&#243;stico o pron&#243;stico derivada de diferentes par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; de laboratorio o de imagen en los llamados modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica que tampoco se analizan en esta revisi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#191;SON V&#193;LIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO PRON&#211;STICO&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">A&#46;1&#46; Preguntas de &#171;eliminaci&#243;n&#187;&#46;-</p><p class="elsevierStylePara">Estas primeras preguntas sobre la validez interna del estudio considerado son de eliminaci&#243;n&#44; ya que si la respuesta fuera negativa&#44; no merecer&#237;a la pena continuar con la evaluaci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; &#191;Se reuni&#243; una muestra adecuada de pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;1&#46; Definici&#243;n del problema&#46; En primer lugar&#44; debe quedar claramente establecido y delimitado el problema objeto de estudio&#44; se deben definir de forma expl&#237;cita y estandarizada los criterios de diagn&#243;stico de la patolog&#237;a o la enfermedad objeto del estudio pron&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2&#46; Dise&#241;o del estudio pron&#243;stico&#46; Se debe comprobar que el tipo de dise&#241;o es el m&#225;s adecuado para responder a la pregunta planteada&#46; Como se indic&#243; arriba&#44; los estudios de cohorte y los ensayos cl&#237;nicos son los dise&#241;os m&#225;s adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3&#46; Selecci&#243;n de la muestra&#46; Se debe valorar si la selecci&#243;n de la muestra de la poblaci&#243;n con la condici&#243;n particular que se estudia es representativa&#44; para no incurrir en sesgos de selecci&#243;n&#44; lo que invalidar&#237;a&#44; o al menos limitar&#237;a&#44; la validez de los resultados&#46; Esto significa que la muestra deber&#237;a incluir todo el espectro de gravedad de la enfermedad en un momento dado&#44; con objeto de que la muestra sea lo m&#225;s representativa del conjunto de pacientes que padecen la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; los distintos criterios de gravedad deber&#237;an estar claramente diferenciados y definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4&#46; Momento del inicio del seguimiento&#46; Se debe valorar si los miembros de la cohorte afectos se encuentran en el mismo tiempo de evoluci&#243;n del proceso&#58; por ejemplo&#44; los resultados pueden ser muy dispares si la selecci&#243;n incluye tanto a pacientes incidentes como a prevalentes para una determinada condici&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; si el seguimiento incluye a pacientes prevalentes&#44; puede ocurrir que algunos pacientes hayan fallecido o que otros se hayan recuperado antes de poder ser incluidos en el estudio&#46; Por tanto&#44; se debe comprobar que se incluyeron los pacientes del estudio en un momento uniformemente precoz de la enfermedad o de la situaci&#243;n objeto del estudio&#44; idealmente desde el principio&#46; Ejemplos de ello ser&#237;a la fecha del trasplante renal en pacientes trasplantados o la fecha de inicio de tratamiento renal sustitutivo en pacientes con insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; &#191;Fue completo el seguimiento del paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;1&#46; Duraci&#243;n del seguimiento&#46; Se debe comprobar que el tiempo de seguimiento es suficientemente largo como para que ocurra el evento de inter&#233;s&#46; En caso contrario pueden quedar inadvertidos los efectos de determinadas exposiciones o factores de riesgo&#46; Por el contrario&#44; es muy valiosa la informaci&#243;n si tras un tiempo de seguimiento muy prolongado apenas se han producido eventos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46; Exhaustividad del seguimiento&#46; Se debe comprobar que que las p&#233;rdidas de seguimiento son peque&#241;as&#44; o que al menos no tienen relaci&#243;n con el evento de inter&#233;s&#46; Habitualmente se acepta como cifra &#243;ptima de p&#233;rdidas de seguimiento un nivel inferior al 5&#37; mientras que cifras superiores al 20&#37; se consideran inaceptables&#46; El problema surge cuando el motivo del abandono del seguimiento tiene que ver con el pron&#243;stico&#44; por ejemplo si el paciente muere&#44; en cuyo caso se infringir&#237;an las premisas que subyacen a todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos de supervivencia&#44; con la consecuencia de resultados sesgados&#46; Por tanto&#44; si el n&#250;mero de p&#233;rdidas de seguimiento es importante&#44; se puede indagar si existen diferencias en alg&#250;n factor pron&#243;stico importante entre los que abandonan o se pierden de seguimiento&#44; aunque esto s&#243;lo ser&#225; posible si est&#225; documentada esta caracter&#237;stica al inicio del seguimiento&#46; Otra forma de ajustar consiste en realizar un an&#225;lisis de sensibilidad suponiendo los escenarios m&#225;s desfavorables &#40;con el supuesto del &#171;peor de los casos&#187;&#41; y viendo en qu&#233; sentido y grado estos supuestos modifican la estimaci&#243;n de los resultados&#46; Por ejemplo&#44; en estos an&#225;lisis se toman los casos perdidos en el seguimiento como fallecidos y se comparan sus resultados con los del an&#225;lisis principal&#58; si discrepan se pone en entredicho el resultado principal&#59; si concuerdan&#44; lo refuerzan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46;2&#46; Preguntas de detalle&#46;-</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; &#191;Se evaluaron los desenlaces de modo objetivo y enmascarado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;1&#46; Evaluaci&#243;n objetiva&#46; Pocas veces el diagn&#243;stico del evento es tan claro como en el caso de la muerte&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones &#40;como las causas de muerte&#44; el rechazo agudo del injerto&#44; las complicaciones cardiovasculares&#41; los diagn&#243;sticos est&#225;n sometidos a sesgos de medida y de clasificaci&#243;n y son necesarios criterios diagn&#243;sticos espec&#237;ficos&#44; definidos de antemano&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46; Evaluaci&#243;n enmascarada&#46; La evaluaci&#243;n del desenlace&#44; de manera ideal&#44; la deber&#237;an practicar cl&#237;nicos que fueran desconocedores de las caracter&#237;sticas de los pacientes y de sus factores pron&#243;sticos posibles&#46; Por ejemplo&#44; un pat&#243;logo que leyera una biopsia de un injerto renal para buscar criterios de rechazo agudo en un protocolo de investigaci&#243;n pron&#243;stica deber&#237;a estar enmascarado a los s&#237;ntomas y determinaciones anal&#237;ticas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; &#191;Se tuvieron en cuenta en el an&#225;lisis estad&#237;stico todos los factores pron&#243;sticos importantes&#63; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;1&#46; Ajuste estad&#237;stico&#46; El inconveniente principal de los estudios de cohortes es que los distintos grupos pueden diferir en variables distintas a las que determinan las caracter&#237;sticas pron&#243;sticas que se estudian&#44; las que dividen a los grupos en grupo de exposici&#243;n y grupo control&#46; Por tanto&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico no puede limitarse a comparar la frecuencia o las tasas de casos que desarrollan el evento en el grupo exposici&#243;n y en el grupo control sino que tiene que tener en cuenta la presencia de otras variables de confusi&#243;n&#44; asociadas a la presencia de exposici&#243;n y al evento&#44; que pueden alterar la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n y el evento&#46; En el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se debe ajustar&#44; mediante an&#225;lisis estratificados&#44; an&#225;lisis multivariantes o t&#233;cnicas especiales &#40;como la probabilidad de similitud &#191;<span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>- entre los grupos&#41;&#44; los factores pron&#243;sticos o de confusi&#243;n&#44; aunque en muchas ocasiones estos no tengan relaci&#243;n casual con el evento de inter&#233;s&#44; para ver c&#243;mo se modifican los resultados globales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;2&#46; Desarrollo y validaci&#243;n en los modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica&#46; Cuando el prop&#243;sito del estudio pron&#243;stico es el establecimiento de un modelo de predicci&#243;n cl&#237;nica&#44; se pretende conocer qu&#233; factores se asocian con el pron&#243;stico&#44; al margen de su relaci&#243;n causal o no con el desenlace&#46; En esos casos&#44; el hallazgo de una asociaci&#243;n puede ser debido al juego del azar&#44; de modo que ese hallazgo deber&#237;a validarse en un grupo independiente de pacientes con la misma enfermedad objeto de estudio para confirmar el poder predictivo y la reproducibilidad de los resultados&#46; La primera cohorte ser&#237;a la poblaci&#243;n de desarrollo del modelo pron&#243;stico y la segunda cohorte ser&#237;a la poblaci&#243;n de validaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez comprobada la validez del estudio de pron&#243;stico con el esquema propuesto&#44; se puede continuar&#44; evaluando su importancia y aplicaci&#243;n a cada caso particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LOS RESULTADOS&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Cu&#225;l es la probabilidad de los resultados a lo largo del tiempo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46; Frecuencia de ocurrencia del desenlace&#46; Habitualmente&#44; los resultados de un estudio de pron&#243;stico se expresan como porcentaje de supervivencia a un tiempo dado&#44; como mediana de supervivencia o bien como curva de supervivencia de Kaplan-Meier&#44; est&#225; &#250;ltima siendo la m&#225;s completa y aconsejable ya que muestran en curso evolutivo a lo largo del tiempo&#46; Por ejemplo&#44; esta informaci&#243;n se puede aplicar para estimar la mediana de supervivencia de un paciente diab&#233;tico anciano que inicia di&#225;lisis &#40;el tiempo en que sobrevive el 50&#37; de la muestra&#41; o la probabilidad de supervivencia del injerto de un paciente de 60 a&#241;os que recibe un trasplante renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;2&#46; Diagrama de flujo del estudio&#46; Siempre es &#250;til conocer el n&#250;mero de participantes que se incluyeron en el estudio&#44; los que se mantuvieron hasta el final o hasta el desarrollo del desenlace&#44; y los que abandonaron o se perdieron en el seguimiento&#44; con sus motivos&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica mediante un diagrama de flujo ilustra este proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;3&#46; Tasas de incidencia&#46; Otra forma alternativa de expresar los resultados es mediante una densidad de incidencia&#44; es decir&#44; mediante tasas por unidad de tiempo &#40;por ejemplo&#44; n&#250;mero de muertos por a&#241;os-paciente&#44; infecciones peritoneales por meses-paciente o n&#250;mero de hipotensiones intradi&#225;lisis por horas-paciente&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;4&#46; Medidas de efecto&#46; La comparaci&#243;n entre los resultados entre el grupo con la variable pron&#243;stica de inter&#233;s y el grupo control se debe expresar mediante medidas de efecto&#46; Las medidas de efecto m&#225;s frecuentes son la raz&#243;n de riesgos proporcionales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#41;&#44; la raz&#243;n de riesgos&#44; la raz&#243;n de tasas&#44; la diferencia de riesgos y la diferencia de tasas&#46; Como los valores de probabilidad&#44; valores de P&#44; transmiten menos informaci&#243;n que las medidas de efecto y son muy sensibles al tama&#241;o de la muestra&#44; idealmente no deben describirse cuando se comparan unos grupos con otros&#44; o al menos no deben constituir la base de la comparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;5&#46; An&#225;lisis de sensibilidad&#46; Como se indic&#243; arriba&#44; cuando el n&#250;mero de perdidos en el seguimiento es alto se suelen efectuar an&#225;lisis de sensibilidad con &#171;el peor de los casos&#187; para evaluar la consistencia de los resultados principales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;6&#46; An&#225;lisis de subgrupos&#46; Cuando hay subgrupos que difieren en sus caracter&#237;sticas pron&#243;sticas es importante conocer si la frecuencia de ocurrencia del desenlace o sus medidas de efecto difieren entre ellos&#46; Como en los an&#225;lisis de subgrupos de otros dise&#241;os&#44; estos an&#225;lisis deber&#237;an programarse de antemano y no estar condicionados por los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; &#191;Fueron precisos los resultados&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;1&#46; Intervalos de confianza&#46; Para expresar la incertidumbre del resultado&#44; se emplea el intervalo de confianza al 95&#37;&#44; que representa el rango de valores en que se encontrar&#237;an los resultados si se efectuaran 100 estudios iguales pero en muestras diferentes&#46; Cuanto m&#225;s estrecho sea el intervalo de confianza&#44; mayor ser&#225; la precisi&#243;n de la estimaci&#243;n&#46; Se&#241;alar que en las curvas de supervivencia los periodos de seguimiento iniciales son m&#225;s precisos al incluir un mayor n&#250;mero de pacientes en seguimiento&#46; Las medidas de efecto deben acompa&#241;arse siempre de sus intervalos de confianza correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#191;PUEDEN AYUDARNOS ESTOS RESULTADOS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; estaremos en condiciones de evaluar la relevancia y potencial aplicaci&#243;n a nuestro medio y a cada caso particular de los resultados obtenidos en el estudio de pron&#243;stico de una enfermedad determinada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este apartado&#44; son tres los aspectos a considerar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#41; &#191;Se pueden aplicar estos resultados en nuestro medio&#63;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;1&#46; Tipo de pacientes y &#225;mbito del estudio pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe comprobar si las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de nuestro paciente particular coinciden con las de la poblaci&#243;n utilizada para establecer el pron&#243;stico&#44; es decir si nuestro paciente hubiera podido ser incluido en el estudio&#46; Siempre existir&#225;n algunas diferencias&#44; y lo que se debe calibrar es su importancia y potencial impacto en el resultado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">8&#41; &#191;Se tuvieron en cuenta todos los desenlaces de importancia cl&#237;nica&#63; </p><p class="elsevierStylePara">8&#46;1&#46; Desenlaces de importancia cl&#237;nica&#46; Es importante evaluar si se analizan todos los desenlaces de importancia&#44; no s&#243;lo aquellos m&#225;s llamativos&#44; sino tambi&#233;n otros que afectan directamente al paciente&#44; como su calidad de vida relacionada con la salud u otros aspectos como la hospitalizaci&#243;n o las cargas econ&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#41; &#191;Son &#250;tiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;1&#46; Informaci&#243;n importante para la toma de decisiones m&#233;dicas&#46; Finalmente&#44; habr&#237;a que considerar si esta nueva informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico va a tener alguna relevancia sobre decisiones importantes en el manejo cl&#237;nico del paciente&#44; por ejemplo a la hora de indicar monitorizaci&#243;n de su estado y progresi&#243;n con alguna prueba diagn&#243;stica o bien en la decisi&#243;n de iniciar o indicar un tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;2&#46; Informaci&#243;n pron&#243;stica que no influye en la toma de decisiones m&#233;dicas&#46; Incluso si el conocimiento del pron&#243;stico no es &#250;til para tomar decisiones que alteren el curso de la evoluci&#243;n del paciente&#44; s&#237; puede serlo para tranquilizar o aconsejar al paciente o a su familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Referencias&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Laupacis A&#44; Wells G&#44; Richardson WS&#44; Tugwell P for the Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA 1994&#59; 272&#58; 234-237&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;sites&#47;entrez&#63;Db&#61;pubmed&#38;Cmd&#61;ShowDetailView&#38;TermToSearch&#61;8283589&#38;ordinalpos&#61;18&#38;itool&#61;EntrezSystem2&#46;PEntrez&#46;Pubmed&#46;Pubmed&#95;ResultsPanel&#46;Pubmed&#95;RVDocSum" class="elsevierStyleCrossRefs">Jaeschke R&#44; Guyatt G&#44; Sackett DL&#46;</a> Users&#39; guides to the medical literature&#46; III&#46; How to use an article about a diagnostic test&#46; A&#46; Are the results of the study valid&#63; Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA&#46; 1994&#59; 271&#58; 389-391&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;sites&#47;entrez&#63;Db&#61;pubmed&#38;Cmd&#61;ShowDetailView&#38;TermToSearch&#61;8258890&#38;ordinalpos&#61;19&#38;itool&#61;EntrezSystem2&#46;PEntrez&#46;Pubmed&#46;Pubmed&#95;ResultsPanel&#46;Pubmed&#95;RVDocSum" class="elsevierStyleCrossRefs">Guyatt GH&#44; Sackett DL&#44; Cook DJ&#46;</a> Users&#39; guides to the medical literature&#46; II&#46; How to use an article about therapy or prevention&#46; B&#46; What were the results and will they help me in caring for my patients&#63; Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA&#46; 1994&#59; 271&#58; 59-63&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;sites&#47;entrez&#63;Db&#61;pubmed&#38;Cmd&#61;ShowDetailView&#38;TermToSearch&#61;10838653&#38;ordinalpos&#61;3&#38;itool&#61;EntrezSystem2&#46;PEntrez&#46;Pubmed&#46;Pubmed&#95;ResultsPanel&#46;Pubmed&#95;RVDocSum" class="elsevierStyleCrossRefs">McAlister FA&#44; Straus SE&#44; Guyatt GH&#44; Haynes RB&#46;</a> Users&#39; guides to the medical literature&#58; XX&#46; Integrating research evidence with the care of the individual patient&#46; Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA&#46; 2000&#59; 283&#58; 2829-36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Garc&#237;a L&#243;pez F&#44; Quereda Rodr&#237;guez-Navarro C&#46; Apuntes para la lectura cr&#237;tica de una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Nefrolog&#237;a 2007&#59; 27&#58; XXX-XXX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Sackett DL&#44; Richardson WS&#44; Rosenberg W&#44; Haynes RB&#46; Medicina basada en la evidencia&#58; c&#243;mo ejercer y ense&#241;ar la MBE&#46; Madrid&#58; Churchill Livingstone&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Guyatt G&#44; Rennie D&#46; Users&#191; guides to the medical literature&#58; essentials of evidence-based clinical practice&#46; Chicago&#58; AMA Press&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Guyatt G&#44; Rennie D&#46; Users&#191; guides to the medical literature&#58; a manual for evidence-based clinical practice&#46; Chicago&#58; AMA Press&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- CASPe &#40;Critical Appraisal Skills Program en Espa&#241;a&#41;&#58; programa de habilidades en lectura cr&#237;tica&#44; Espa&#241;a&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;redcaspe&#46;org&#47;herramientas&#47;index&#46;htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;redcaspe&#46;org&#47;herramientas&#47;index&#46;htm</a></p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Centre for Evidence-Based Medicine&#44; Oxford-Centre for Evidence Based Medicine&#46; The EBM toolbox&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;toolbox&#46;asp" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;toolbox&#46;asp</a></p><p class="elsevierStylePara">&#46;- User&#191;s guides interactive&#58; an online tool to guide clinicians in the appraisal and application of evidence into their everyday practice&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;usersguides&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;usersguides&#46;org&#47;</a>&#46;</p>&#160; "
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APUNTES PARA LA LECTURA CRITICA DE UN ARTICULO SOBRE PRONOSTICO
Vicente Barrio, Fernando García Lopez, Grupo de Nefrología Basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Nefrología
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Son tres los aspectos fundamentales para evaluar un estudio sobre pron&#243;stico&#44; en primer lugar su validez&#44; en segundo lugar la importancia de los resultados y&#44; por &#250;ltimo&#44; su relevancia y potencial aplicaci&#243;n a nuestro medio y a cada caso particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de iniciar la exposici&#243;n&#44; y para centrar el tema&#44; se discutir&#225; brevemente qu&#233; tipo de estudios proporciona la mejor informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico de un grupo de individuos o poblaci&#243;n con un problema de salud determinado o un factor de riesgo&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que combinara los resultados de todos los estudios sobre pron&#243;stico de una determinada condici&#243;n ser&#237;a sin duda la mejor fuente de informaci&#243;n&#46; Sin embargo este tipo de art&#237;culos de revisi&#243;n son escasos en la literatura y para evaluar su validez se debe recurrir a las normas de lectura cr&#237;tica de las revisiones sistem&#225;ticas y t&#233;cnicas de metan&#225;lisis que ya se comentaron en otra revisi&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; y centr&#225;ndonos en los estudios individuales&#44; se debe mencionar en primer lugar los estudios de cohortes que consisten en la selecci&#243;n de una poblaci&#243;n con ciertas caracter&#237;sticas con un seguimiento en el tiempo y monitorizaci&#243;n del evento de inter&#233;s&#44; y que representan el paradigma de los estudios de pron&#243;stico&#46; Por citar un ejemplo conocido de todos recordemos la cohorte de Framingham y su importancia en la descripci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular&#44; as&#237; como de la importancia de la hipertensi&#243;n como factor de riesgo de la insuficiencia renal&#46; Los ensayos cl&#237;nicos&#44; en particular si el grupo control no recibe tratamiento activo&#44; tambi&#233;n pueden proporcionar informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico de determinada condici&#243;n&#44; aunque en estos casos los criterios de inclusi&#243;n suelen ser restrictivos&#44; lo que reduce la validez externa de los resultados&#46; Los estudios de casos y controles en los que se mide la exposici&#243;n a un factor de forma retrospectiva&#44; una vez ocurrido el evento de inter&#233;s&#44; son especialmente &#250;tiles en los casos en los que el evento ocurre de forma infrecuente o requiere un largo tiempo de seguimiento&#46; Sin embargo la fuerza de la evidencia derivada de este tipo de estudios se encuentra limitada por los potenciales sesgos de selecci&#243;n y de medida inherentes a este tipo de dise&#241;o&#46; En muchas ocasiones&#44; se combina de forma cuantitativa la informaci&#243;n sobre diagn&#243;stico o pron&#243;stico derivada de diferentes par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; de laboratorio o de imagen en los llamados modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica que tampoco se analizan en esta revisi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#191;SON V&#193;LIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO PRON&#211;STICO&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">A&#46;1&#46; Preguntas de &#171;eliminaci&#243;n&#187;&#46;-</p><p class="elsevierStylePara">Estas primeras preguntas sobre la validez interna del estudio considerado son de eliminaci&#243;n&#44; ya que si la respuesta fuera negativa&#44; no merecer&#237;a la pena continuar con la evaluaci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; &#191;Se reuni&#243; una muestra adecuada de pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;1&#46; Definici&#243;n del problema&#46; En primer lugar&#44; debe quedar claramente establecido y delimitado el problema objeto de estudio&#44; se deben definir de forma expl&#237;cita y estandarizada los criterios de diagn&#243;stico de la patolog&#237;a o la enfermedad objeto del estudio pron&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2&#46; Dise&#241;o del estudio pron&#243;stico&#46; Se debe comprobar que el tipo de dise&#241;o es el m&#225;s adecuado para responder a la pregunta planteada&#46; Como se indic&#243; arriba&#44; los estudios de cohorte y los ensayos cl&#237;nicos son los dise&#241;os m&#225;s adecuados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3&#46; Selecci&#243;n de la muestra&#46; Se debe valorar si la selecci&#243;n de la muestra de la poblaci&#243;n con la condici&#243;n particular que se estudia es representativa&#44; para no incurrir en sesgos de selecci&#243;n&#44; lo que invalidar&#237;a&#44; o al menos limitar&#237;a&#44; la validez de los resultados&#46; Esto significa que la muestra deber&#237;a incluir todo el espectro de gravedad de la enfermedad en un momento dado&#44; con objeto de que la muestra sea lo m&#225;s representativa del conjunto de pacientes que padecen la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; los distintos criterios de gravedad deber&#237;an estar claramente diferenciados y definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4&#46; Momento del inicio del seguimiento&#46; Se debe valorar si los miembros de la cohorte afectos se encuentran en el mismo tiempo de evoluci&#243;n del proceso&#58; por ejemplo&#44; los resultados pueden ser muy dispares si la selecci&#243;n incluye tanto a pacientes incidentes como a prevalentes para una determinada condici&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; si el seguimiento incluye a pacientes prevalentes&#44; puede ocurrir que algunos pacientes hayan fallecido o que otros se hayan recuperado antes de poder ser incluidos en el estudio&#46; Por tanto&#44; se debe comprobar que se incluyeron los pacientes del estudio en un momento uniformemente precoz de la enfermedad o de la situaci&#243;n objeto del estudio&#44; idealmente desde el principio&#46; Ejemplos de ello ser&#237;a la fecha del trasplante renal en pacientes trasplantados o la fecha de inicio de tratamiento renal sustitutivo en pacientes con insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; &#191;Fue completo el seguimiento del paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;1&#46; Duraci&#243;n del seguimiento&#46; Se debe comprobar que el tiempo de seguimiento es suficientemente largo como para que ocurra el evento de inter&#233;s&#46; En caso contrario pueden quedar inadvertidos los efectos de determinadas exposiciones o factores de riesgo&#46; Por el contrario&#44; es muy valiosa la informaci&#243;n si tras un tiempo de seguimiento muy prolongado apenas se han producido eventos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2&#46; Exhaustividad del seguimiento&#46; Se debe comprobar que que las p&#233;rdidas de seguimiento son peque&#241;as&#44; o que al menos no tienen relaci&#243;n con el evento de inter&#233;s&#46; Habitualmente se acepta como cifra &#243;ptima de p&#233;rdidas de seguimiento un nivel inferior al 5&#37; mientras que cifras superiores al 20&#37; se consideran inaceptables&#46; El problema surge cuando el motivo del abandono del seguimiento tiene que ver con el pron&#243;stico&#44; por ejemplo si el paciente muere&#44; en cuyo caso se infringir&#237;an las premisas que subyacen a todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos de supervivencia&#44; con la consecuencia de resultados sesgados&#46; Por tanto&#44; si el n&#250;mero de p&#233;rdidas de seguimiento es importante&#44; se puede indagar si existen diferencias en alg&#250;n factor pron&#243;stico importante entre los que abandonan o se pierden de seguimiento&#44; aunque esto s&#243;lo ser&#225; posible si est&#225; documentada esta caracter&#237;stica al inicio del seguimiento&#46; Otra forma de ajustar consiste en realizar un an&#225;lisis de sensibilidad suponiendo los escenarios m&#225;s desfavorables &#40;con el supuesto del &#171;peor de los casos&#187;&#41; y viendo en qu&#233; sentido y grado estos supuestos modifican la estimaci&#243;n de los resultados&#46; Por ejemplo&#44; en estos an&#225;lisis se toman los casos perdidos en el seguimiento como fallecidos y se comparan sus resultados con los del an&#225;lisis principal&#58; si discrepan se pone en entredicho el resultado principal&#59; si concuerdan&#44; lo refuerzan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46;2&#46; Preguntas de detalle&#46;-</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; &#191;Se evaluaron los desenlaces de modo objetivo y enmascarado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;1&#46; Evaluaci&#243;n objetiva&#46; Pocas veces el diagn&#243;stico del evento es tan claro como en el caso de la muerte&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones &#40;como las causas de muerte&#44; el rechazo agudo del injerto&#44; las complicaciones cardiovasculares&#41; los diagn&#243;sticos est&#225;n sometidos a sesgos de medida y de clasificaci&#243;n y son necesarios criterios diagn&#243;sticos espec&#237;ficos&#44; definidos de antemano&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;2&#46; Evaluaci&#243;n enmascarada&#46; La evaluaci&#243;n del desenlace&#44; de manera ideal&#44; la deber&#237;an practicar cl&#237;nicos que fueran desconocedores de las caracter&#237;sticas de los pacientes y de sus factores pron&#243;sticos posibles&#46; Por ejemplo&#44; un pat&#243;logo que leyera una biopsia de un injerto renal para buscar criterios de rechazo agudo en un protocolo de investigaci&#243;n pron&#243;stica deber&#237;a estar enmascarado a los s&#237;ntomas y determinaciones anal&#237;ticas del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; &#191;Se tuvieron en cuenta en el an&#225;lisis estad&#237;stico todos los factores pron&#243;sticos importantes&#63; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;1&#46; Ajuste estad&#237;stico&#46; El inconveniente principal de los estudios de cohortes es que los distintos grupos pueden diferir en variables distintas a las que determinan las caracter&#237;sticas pron&#243;sticas que se estudian&#44; las que dividen a los grupos en grupo de exposici&#243;n y grupo control&#46; Por tanto&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico no puede limitarse a comparar la frecuencia o las tasas de casos que desarrollan el evento en el grupo exposici&#243;n y en el grupo control sino que tiene que tener en cuenta la presencia de otras variables de confusi&#243;n&#44; asociadas a la presencia de exposici&#243;n y al evento&#44; que pueden alterar la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n y el evento&#46; En el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se debe ajustar&#44; mediante an&#225;lisis estratificados&#44; an&#225;lisis multivariantes o t&#233;cnicas especiales &#40;como la probabilidad de similitud &#191;<span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>- entre los grupos&#41;&#44; los factores pron&#243;sticos o de confusi&#243;n&#44; aunque en muchas ocasiones estos no tengan relaci&#243;n casual con el evento de inter&#233;s&#44; para ver c&#243;mo se modifican los resultados globales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;2&#46; Desarrollo y validaci&#243;n en los modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica&#46; Cuando el prop&#243;sito del estudio pron&#243;stico es el establecimiento de un modelo de predicci&#243;n cl&#237;nica&#44; se pretende conocer qu&#233; factores se asocian con el pron&#243;stico&#44; al margen de su relaci&#243;n causal o no con el desenlace&#46; En esos casos&#44; el hallazgo de una asociaci&#243;n puede ser debido al juego del azar&#44; de modo que ese hallazgo deber&#237;a validarse en un grupo independiente de pacientes con la misma enfermedad objeto de estudio para confirmar el poder predictivo y la reproducibilidad de los resultados&#46; La primera cohorte ser&#237;a la poblaci&#243;n de desarrollo del modelo pron&#243;stico y la segunda cohorte ser&#237;a la poblaci&#243;n de validaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez comprobada la validez del estudio de pron&#243;stico con el esquema propuesto&#44; se puede continuar&#44; evaluando su importancia y aplicaci&#243;n a cada caso particular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LOS RESULTADOS&#63;</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">5&#46; &#191;Cu&#225;l es la probabilidad de los resultados a lo largo del tiempo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;1&#46; Frecuencia de ocurrencia del desenlace&#46; Habitualmente&#44; los resultados de un estudio de pron&#243;stico se expresan como porcentaje de supervivencia a un tiempo dado&#44; como mediana de supervivencia o bien como curva de supervivencia de Kaplan-Meier&#44; est&#225; &#250;ltima siendo la m&#225;s completa y aconsejable ya que muestran en curso evolutivo a lo largo del tiempo&#46; Por ejemplo&#44; esta informaci&#243;n se puede aplicar para estimar la mediana de supervivencia de un paciente diab&#233;tico anciano que inicia di&#225;lisis &#40;el tiempo en que sobrevive el 50&#37; de la muestra&#41; o la probabilidad de supervivencia del injerto de un paciente de 60 a&#241;os que recibe un trasplante renal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;2&#46; Diagrama de flujo del estudio&#46; Siempre es &#250;til conocer el n&#250;mero de participantes que se incluyeron en el estudio&#44; los que se mantuvieron hasta el final o hasta el desarrollo del desenlace&#44; y los que abandonaron o se perdieron en el seguimiento&#44; con sus motivos&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica mediante un diagrama de flujo ilustra este proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;3&#46; Tasas de incidencia&#46; Otra forma alternativa de expresar los resultados es mediante una densidad de incidencia&#44; es decir&#44; mediante tasas por unidad de tiempo &#40;por ejemplo&#44; n&#250;mero de muertos por a&#241;os-paciente&#44; infecciones peritoneales por meses-paciente o n&#250;mero de hipotensiones intradi&#225;lisis por horas-paciente&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;4&#46; Medidas de efecto&#46; La comparaci&#243;n entre los resultados entre el grupo con la variable pron&#243;stica de inter&#233;s y el grupo control se debe expresar mediante medidas de efecto&#46; Las medidas de efecto m&#225;s frecuentes son la raz&#243;n de riesgos proporcionales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#41;&#44; la raz&#243;n de riesgos&#44; la raz&#243;n de tasas&#44; la diferencia de riesgos y la diferencia de tasas&#46; Como los valores de probabilidad&#44; valores de P&#44; transmiten menos informaci&#243;n que las medidas de efecto y son muy sensibles al tama&#241;o de la muestra&#44; idealmente no deben describirse cuando se comparan unos grupos con otros&#44; o al menos no deben constituir la base de la comparaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;5&#46; An&#225;lisis de sensibilidad&#46; Como se indic&#243; arriba&#44; cuando el n&#250;mero de perdidos en el seguimiento es alto se suelen efectuar an&#225;lisis de sensibilidad con &#171;el peor de los casos&#187; para evaluar la consistencia de los resultados principales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;6&#46; An&#225;lisis de subgrupos&#46; Cuando hay subgrupos que difieren en sus caracter&#237;sticas pron&#243;sticas es importante conocer si la frecuencia de ocurrencia del desenlace o sus medidas de efecto difieren entre ellos&#46; Como en los an&#225;lisis de subgrupos de otros dise&#241;os&#44; estos an&#225;lisis deber&#237;an programarse de antemano y no estar condicionados por los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; &#191;Fueron precisos los resultados&#63;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;1&#46; Intervalos de confianza&#46; Para expresar la incertidumbre del resultado&#44; se emplea el intervalo de confianza al 95&#37;&#44; que representa el rango de valores en que se encontrar&#237;an los resultados si se efectuaran 100 estudios iguales pero en muestras diferentes&#46; Cuanto m&#225;s estrecho sea el intervalo de confianza&#44; mayor ser&#225; la precisi&#243;n de la estimaci&#243;n&#46; Se&#241;alar que en las curvas de supervivencia los periodos de seguimiento iniciales son m&#225;s precisos al incluir un mayor n&#250;mero de pacientes en seguimiento&#46; Las medidas de efecto deben acompa&#241;arse siempre de sus intervalos de confianza correspondientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">C&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#191;PUEDEN AYUDARNOS ESTOS RESULTADOS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; estaremos en condiciones de evaluar la relevancia y potencial aplicaci&#243;n a nuestro medio y a cada caso particular de los resultados obtenidos en el estudio de pron&#243;stico de una enfermedad determinada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este apartado&#44; son tres los aspectos a considerar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#41; &#191;Se pueden aplicar estos resultados en nuestro medio&#63;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;1&#46; Tipo de pacientes y &#225;mbito del estudio pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe comprobar si las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de nuestro paciente particular coinciden con las de la poblaci&#243;n utilizada para establecer el pron&#243;stico&#44; es decir si nuestro paciente hubiera podido ser incluido en el estudio&#46; Siempre existir&#225;n algunas diferencias&#44; y lo que se debe calibrar es su importancia y potencial impacto en el resultado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">8&#41; &#191;Se tuvieron en cuenta todos los desenlaces de importancia cl&#237;nica&#63; </p><p class="elsevierStylePara">8&#46;1&#46; Desenlaces de importancia cl&#237;nica&#46; Es importante evaluar si se analizan todos los desenlaces de importancia&#44; no s&#243;lo aquellos m&#225;s llamativos&#44; sino tambi&#233;n otros que afectan directamente al paciente&#44; como su calidad de vida relacionada con la salud u otros aspectos como la hospitalizaci&#243;n o las cargas econ&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#41; &#191;Son &#250;tiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;1&#46; Informaci&#243;n importante para la toma de decisiones m&#233;dicas&#46; Finalmente&#44; habr&#237;a que considerar si esta nueva informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico va a tener alguna relevancia sobre decisiones importantes en el manejo cl&#237;nico del paciente&#44; por ejemplo a la hora de indicar monitorizaci&#243;n de su estado y progresi&#243;n con alguna prueba diagn&#243;stica o bien en la decisi&#243;n de iniciar o indicar un tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;2&#46; Informaci&#243;n pron&#243;stica que no influye en la toma de decisiones m&#233;dicas&#46; Incluso si el conocimiento del pron&#243;stico no es &#250;til para tomar decisiones que alteren el curso de la evoluci&#243;n del paciente&#44; s&#237; puede serlo para tranquilizar o aconsejar al paciente o a su familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Referencias&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Laupacis A&#44; Wells G&#44; Richardson WS&#44; Tugwell P for the Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA 1994&#59; 272&#58; 234-237&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;sites&#47;entrez&#63;Db&#61;pubmed&#38;Cmd&#61;ShowDetailView&#38;TermToSearch&#61;8283589&#38;ordinalpos&#61;18&#38;itool&#61;EntrezSystem2&#46;PEntrez&#46;Pubmed&#46;Pubmed&#95;ResultsPanel&#46;Pubmed&#95;RVDocSum" class="elsevierStyleCrossRefs">Jaeschke R&#44; Guyatt G&#44; Sackett DL&#46;</a> Users&#39; guides to the medical literature&#46; III&#46; How to use an article about a diagnostic test&#46; A&#46; Are the results of the study valid&#63; Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA&#46; 1994&#59; 271&#58; 389-391&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;sites&#47;entrez&#63;Db&#61;pubmed&#38;Cmd&#61;ShowDetailView&#38;TermToSearch&#61;8258890&#38;ordinalpos&#61;19&#38;itool&#61;EntrezSystem2&#46;PEntrez&#46;Pubmed&#46;Pubmed&#95;ResultsPanel&#46;Pubmed&#95;RVDocSum" class="elsevierStyleCrossRefs">Guyatt GH&#44; Sackett DL&#44; Cook DJ&#46;</a> Users&#39; guides to the medical literature&#46; II&#46; How to use an article about therapy or prevention&#46; B&#46; What were the results and will they help me in caring for my patients&#63; Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA&#46; 1994&#59; 271&#58; 59-63&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;sites&#47;entrez&#63;Db&#61;pubmed&#38;Cmd&#61;ShowDetailView&#38;TermToSearch&#61;10838653&#38;ordinalpos&#61;3&#38;itool&#61;EntrezSystem2&#46;PEntrez&#46;Pubmed&#46;Pubmed&#95;ResultsPanel&#46;Pubmed&#95;RVDocSum" class="elsevierStyleCrossRefs">McAlister FA&#44; Straus SE&#44; Guyatt GH&#44; Haynes RB&#46;</a> Users&#39; guides to the medical literature&#58; XX&#46; Integrating research evidence with the care of the individual patient&#46; Evidence-Based Medicine Working Group&#46; JAMA&#46; 2000&#59; 283&#58; 2829-36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Garc&#237;a L&#243;pez F&#44; Quereda Rodr&#237;guez-Navarro C&#46; Apuntes para la lectura cr&#237;tica de una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Nefrolog&#237;a 2007&#59; 27&#58; XXX-XXX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Sackett DL&#44; Richardson WS&#44; Rosenberg W&#44; Haynes RB&#46; Medicina basada en la evidencia&#58; c&#243;mo ejercer y ense&#241;ar la MBE&#46; Madrid&#58; Churchill Livingstone&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Guyatt G&#44; Rennie D&#46; Users&#191; guides to the medical literature&#58; essentials of evidence-based clinical practice&#46; Chicago&#58; AMA Press&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Guyatt G&#44; Rennie D&#46; Users&#191; guides to the medical literature&#58; a manual for evidence-based clinical practice&#46; Chicago&#58; AMA Press&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#46;- CASPe &#40;Critical Appraisal Skills Program en Espa&#241;a&#41;&#58; programa de habilidades en lectura cr&#237;tica&#44; Espa&#241;a&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;redcaspe&#46;org&#47;herramientas&#47;index&#46;htm" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;redcaspe&#46;org&#47;herramientas&#47;index&#46;htm</a></p><p class="elsevierStylePara">&#46;- Centre for Evidence-Based Medicine&#44; Oxford-Centre for Evidence Based Medicine&#46; The EBM toolbox&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;toolbox&#46;asp" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;toolbox&#46;asp</a></p><p class="elsevierStylePara">&#46;- User&#191;s guides interactive&#58; an online tool to guide clinicians in the appraisal and application of evidence into their everyday practice&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;usersguides&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;usersguides&#46;org&#47;</a>&#46;</p>&#160; "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 9 21
2024 Octubre 80 86 166
2024 Septiembre 101 59 160
2024 Agosto 90 73 163
2024 Julio 82 35 117
2024 Junio 92 60 152
2024 Mayo 90 45 135
2024 Abril 124 50 174
2024 Marzo 125 45 170
2024 Febrero 89 35 124
2024 Enero 72 44 116
2023 Diciembre 62 33 95
2023 Noviembre 78 42 120
2023 Octubre 165 81 246
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2022 Diciembre 94 42 136
2022 Noviembre 163 62 225
2022 Octubre 161 49 210
2022 Septiembre 119 56 175
2022 Agosto 103 84 187
2022 Julio 91 50 141
2022 Junio 112 48 160
2022 Mayo 123 108 231
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2022 Marzo 132 53 185
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2021 Diciembre 58 59 117
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2021 Mayo 120 50 170
2021 Abril 295 109 404
2021 Marzo 105 68 173
2021 Febrero 154 59 213
2021 Enero 73 28 101
2020 Diciembre 75 42 117
2020 Noviembre 77 17 94
2020 Octubre 147 62 209
2020 Septiembre 71 16 87
2020 Agosto 73 34 107
2020 Julio 135 17 152
2020 Junio 84 13 97
2020 Mayo 64 20 84
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2020 Febrero 59 18 77
2020 Enero 88 26 114
2019 Diciembre 71 14 85
2019 Noviembre 98 22 120
2019 Octubre 120 30 150
2019 Septiembre 91 20 111
2019 Agosto 80 17 97
2019 Julio 83 27 110
2019 Junio 97 11 108
2019 Mayo 129 15 144
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2018 Noviembre 113 19 132
2018 Octubre 107 8 115
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2018 Agosto 57 14 71
2018 Julio 64 17 81
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2018 Mayo 88 9 97
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2017 Octubre 71 8 79
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2017 Febrero 110 2 112
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2016 Diciembre 101 6 107
2016 Noviembre 158 5 163
2016 Octubre 162 14 176
2016 Septiembre 247 10 257
2016 Agosto 294 7 301
2016 Julio 249 17 266
2016 Junio 206 0 206
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2016 Marzo 120 0 120
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2016 Enero 116 0 116
2015 Diciembre 157 0 157
2015 Noviembre 119 0 119
2015 Octubre 102 0 102
2015 Septiembre 116 0 116
2015 Agosto 108 0 108
2015 Julio 106 0 106
2015 Junio 67 0 67
2015 Mayo 96 0 96
2015 Abril 38 0 38
2015 Febrero 844 0 844
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