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y que se caracteriza por un colapso glomerular y una afectaci&#243;n tubulointersticial severa &#40;3&#41;&#46; Es la causa m&#225;s com&#250;n de afectaci&#243;n renal en los pacientes VIH y se caracteriza por proteinuria&#44; generalmente severa y una r&#225;pida evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#46; La HIVAN afecta de forma predominante a los pacientes VIH de raza negra&#44; que tienen un riesgo de desarrollar esta complicaci&#243;n 18 veces superior al de los enfermos VIH de raza blanca &#40;1&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la descripci&#243;n de HIVAN como afectaci&#243;n glomerular espec&#237;fica de los pacientes infectados por el VIH&#44; estudios posteriores han descrito un espectro m&#225;s amplio de enfermedades glomerulares que parecen tener una mayor incidencia en los pacientes VIH positivos&#58; glomerulonefritis &#40;GN&#41; membranoproliferativa&#44; nefropat&#237;a mesangial Ig A&#44; GN &#191;lupus-like&#191; y otros muy diversos tipos de afectaci&#243;n glomerular&#44; teniendo todos ellos en com&#250;n el dep&#243;sito masivo de inmunocomplejos a nivel glomerular &#40;5&#41;&#46; Seg&#250;n algunos estudios&#44; la incidencia de glomerulopat&#237;as distintas al HIVAN est&#225; aumentando en numerosos pa&#237;ses y en muchos de ellos su frecuencia supera claramente al HIVAN&#46; A pesar de que el n&#250;mero de pacientes nuevos infectados por el VIH anualmente es de 2332 &#40;54&#46;7 nuevos casos por mill&#243;n de habitantes&#41; seg&#250;n las estimaciones del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; no existen estudios acerca de la afectaci&#243;n glomerular de pacientes VIH positivos en nuestro medio&#46; En el presente estudio describimos la experiencia de nuestro centro en esta patolog&#237;a&#44; confirmando que las GN por inmunocomplejos son m&#225;s numerosas que los casos de HIVAN&#44; que presentan unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas peculiares y que guardan una importante relaci&#243;n con las frecuentes coinfecciones de los pacientes VIH positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Universitario 12 de Octubre es un Hospital terciario localizado en el sur de Madrid y que atiende una poblaci&#243;n de 950&#46;000 pacientes&#46; Como datos demogr&#225;ficos m&#225;s destacables resaltaremos que el nivel econ&#243;mico&#44; sociocultural y la tasa de empleo se sit&#250;a claramente por debajo de la media de la Comunidad de Madrid&#46; Asimismo&#44; el porcentaje de poblaci&#243;n inmigrante ha mostrado un incremento progresivo a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el presente estudio se revisaron todos los pacientes VIH positivos que hubieran registrado alg&#250;n tipo de patolog&#237;a glomerular demostrada mediante biopsia renal&#46; Para la identificaci&#243;n de pacientes se utilizaron los Registros del Servicio de Nefrolog&#237;a y de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; Se obtuvieron los siguientes datos de las historia cl&#237;nicas de los pacientes&#58; a&#41; Datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; factor de riesgo para la infecci&#243;n&#44; fecha de detecci&#243;n del VIH&#41;&#44; b&#41; Datos cl&#237;nicos &#40; forma de presentaci&#243;n de la enfermedad glomerular&#44; tiempo transcurrido desde la infecci&#243;n por el VIH&#44; antecedentes infecciosos e infecciones concomitantes&#44; tratamiento recibido&#44; manifestaciones extrarrenales&#41;&#44; c&#41; Datos bioqu&#237;micos &#40;cifra de linfocitos CD4 y carga viral&#44; hematocrito y hemoglobina&#44; plaquetas&#44; leucocitos&#44; porcentaje de eosin&#243;filos&#44; creatinina y aclaramiento&#44; proteinuria&#44; sedimento&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; prote&#237;nas totales&#44; alb&#250;mina&#44; bilirrubina&#44; GOT&#44; GPT&#44; GGT&#44; LDH&#44; fosfatasa alcalina&#44; C3&#44; C4&#44; IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; factor reumatoide&#44; ANA&#44; anti-DNA&#44; crioglobulinemia&#44; proteinograma&#41;&#44; obtenidos al inicio del seguimiento del paciente&#46; Se revisaron para el presente estudio las biopsias renales de los pacientes&#58; todas ellas hab&#237;an sido obtenidas percut&#225;neamente&#46; Los datos evolutivos del paciente hasta la &#250;ltima revisi&#243;n&#44; el fallecimiento o la entrada en di&#225;lisis cr&#243;nica fueron tambi&#233;n registrados&#46; Se defini&#243; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; por cifras superiores a 140 mmHg para la TA sist&#243;lica y&#47;o mayor a 90 mmHg para la TA diast&#243;lica&#46; La HTA maligna fue definida como una HTA severa asociada a una retinopat&#237;a grado III &#40;definida por la existencia de hemorragias y&#47;o exudados en el fondo de ojo&#41; o grado IV &#40;cundo exist&#237;a edema de papila&#41;&#46; El s&#237;ndrome nefr&#243;tico fue definido por la presencia de proteinuria mayor de 3&#44;5g &#47;d&#237;a junto con hipoalbuminemia e hipoproteinemia&#46; Para la evoluci&#243;n final de los pacientes se analiz&#243; el n&#250;mero que presentaba al final insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; definida por una creatinina &#40;crs&#41; mayor de 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; los que hab&#237;an fallecido y los que hab&#237;an llegado a precisar di&#225;lisis cr&#243;nica por insuficiencia renal terminal&#46; La progresi&#243;n de la insuficiencia renal fue definida como un aumento mayor del 50&#37; de la basal&#44; la mejor&#237;a de la insuficiencia renal se defini&#243; como disminuci&#243;n del 50&#37; de la creatinina inicial&#44; definimos remisi&#243;n parcial como una proteinuria menor de 3&#44;5 g&#47;d&#237;a pero mayor de 0&#44;5 g&#47;d&#237;a con funci&#243;n renal normal y remisi&#243;n completa en la que la funci&#243;n renal es normal con proteinuria menor a 0&#46;5 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos est&#225;n expresados como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y el rango correspondiente&#46; El tratamiento estad&#237;stico de estas variables se llev&#243; a cabo con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;0 para Windows&#46; Se realizaron comparaciones entre grupos seg&#250;n el test de t-Student y Mann-Whitney&#46; La prueba de la Chi-cuadrado era utilizada para variables cualitativas&#46; El an&#225;lisis de supervivencia fue realizado por el m&#233;todo de Kaplan-Meier y las comparaciones estad&#237;sticas eran realizadas seg&#250;n el test log rank&#46; Los valores con una p&#60;0&#46;05 eran estad&#237;sticamente significativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Entre 1992 y 2006 encontramos 27 pacientes VIH con afectaci&#243;n glomerular confirmada mediante biopsia renal&#46; De estos 27 pacientes&#44; encontramos GN membranoproliferativa en ocho &#40;29&#44;6 &#37;&#41;&#44; en siete &#40;25&#44;9 &#37;&#41; GN segmentaria y focal no colapsante &#40;GSF&#41;&#44; en seis &#40;22&#44;2 &#37;&#41; GN mesangial Ig A &#40;GNIgA&#41;&#44; en cuatro &#40;14&#44;8 &#37;&#41; GN focal y segmentaria colapsante &#40;HIVAN&#41; y en dos &#40;7&#44;4 &#37;&#41; una GN membranosa &#40;GNM&#41;&#46; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tablas 1&#44;2 y 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra poblaci&#243;n es mayoritariamente de raza blanca &#40;88&#46;9&#37;&#41; y de sexo masculino &#40;85&#44;2&#37;&#41;&#46; Los mecanismos de contagio son la ADVP &#40;adici&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral&#41; &#40;70&#46;4&#37;&#41; y menos frecuente la v&#237;a sexual &#40;29&#46;6&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a presenta coinfecci&#243;n con el VHC &#40;77&#46;8 &#37;&#41; y con el VHB &#40;37&#37;&#41;&#44; tan solo 3 de los 27 pacientes presentaban s&#243;lo infecci&#243;n por el VIH&#44; sin coinfecci&#243;n con el VHC o VHB&#46; El tiempo medio desde el diagn&#243;stico de VIH hasta la aparici&#243;n de la afectaci&#243;n renal fue de </p><p class="elsevierStylePara">91&#46;1&#177; 67&#46;9 &#40;0-192&#41; meses y en ese momento 15 de los pacientes estaban recibiendo tratamiento antirretroviral &#40;55&#46;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad de los pacientes se presentaron con fracaso renal agudo&#44; 16 pacientes &#40;59&#46;3&#37;&#41;&#46; Es muy llamativo que 9 de los pacientes &#40;33&#46;3&#37;&#41; ten&#237;an datos de HTA maligna en el momento de presentaci&#243;n de la patolog&#237;a renal&#46; Todos los pacientes se presentaron con proteinuria&#44; 14 pacientes &#40;51&#46;9&#37;&#41; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y los otros 13 pacientes presentaban proteinuria no nefr&#243;tica&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recibieron tratamiento con IECA &#40;inhibidores del enzima convertidor de angiotensina&#41; o ARA II &#40;antagonistas del receptor de angiotensina II&#41; &#40;81&#46;4&#37;&#41; y tratamiento antiretroviral &#40;88&#46;8&#37;&#41;&#46; Al final del seguimiento hab&#237;an fallecido 3 pacientes&#46; La mayor&#237;a de ellos permaneci&#243; con insuficiencia renal &#40;59&#37;&#41; y 8 de los pacientes evolucionaron a IR terminal precisando di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN membranoproliferativa &#40;GNMP&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la patolog&#237;a m&#225;s frecuente encontrada en nuestros pacientes &#40;8 casos&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son varones&#44; todos de raza blanca&#46; Tenemos que remarcar en esta entidad que el 100&#37; de los pacientes tienen coinfecci&#243;n con el VHC&#46; En la presentaci&#243;n cl&#237;nica destaca que el 50&#37; ten&#237;a fracaso renal agudo y que el 100&#37; de los pacientes se present&#243; con proteinuria&#44; en el 62&#46;5&#37; de los casos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y el 37&#46;5&#37; con proteinuria no nefr&#243;tica&#46; Los pacientes recibieron un tratamiento m&#233;dico intensivo&#58; IECA o ARA II el 62&#46;5 &#37;&#44; tratamiento antiretroviral el 87&#46;5&#37; y esteroides el 67&#46;5&#37;&#46; De los 4 pacientes con fracaso renal tres evolucionan a IR &#40;insuficiencia renal&#41; terminal&#44; recuperando uno de ellos la funci&#243;n renal&#46; Ninguno de los pacientes recibi&#243; tratamiento para el VHC&#46; Los cuatro pacientes que presentaron remisi&#243;n dela patolog&#237;a&#44; ya sea parcial o completa estaban recibiendo IECA&#47; ARA II&#44; pero s&#243;lo dos de ellos recibieron esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN focal y segmentaria no colapsante &#40;GSF&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la segunda forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n &#40;7 casos&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son varones de raza blanca aunque dos de los 7 pacientes eran de raza negra&#46; La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente fue la proteinuria&#44; observ&#225;ndose s&#237;drome nefr&#243;tico en el 71&#46;4&#37; de los pacientes&#46; Es llamativo en estos pacientes que el 57&#46;1&#37; ten&#237;an HTA&#46; Todos los pacientes recibieron tratamiento con IECA&#47;ARAII y antirretroviral&#46; Un paciente recibi&#243; tratamiento con tacrolimus por progresi&#243;n de la enfermedad pero fue necesario retirarlo por graves efectos secundarios &#40;afectaci&#243;n neurol&#243;gica con convulsiones secundario a un cuadro de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#41;&#46; Al final del seguimiento 4 pacientes &#40;57&#46;1&#37;&#41; presentaban insuficiencia renal pero ninguno ha precisado di&#225;lisis&#46; Ninguno de los dos pacientes que presetaron remisi&#243;n completa hab&#237;a recibido esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN mesangial IgA &#40;GN IgA&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta glomerulopat&#237;a la observamos en el 22&#46;2&#37; de nuestros pacientes &#40;6 casos&#41;&#46; Todos eran varones y todos de raza blanca&#46; La coinfecci&#243;n con el VHC la vemos en todos los pacientes y con el VHB en m&#225;s de la mitad &#40;66&#46;6&#37;&#41;&#46; En la presentaci&#243;n cl&#237;nica lo m&#225;s importante es que el 66&#46;6 &#37; de los pacientes se present&#243; con datos de HTA maligna&#44; que en la mitad de ellos estaba asociada a datos de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46; Cinco de los seis pacientes presentaban fracaso renal agudo al inicio del seguimiento y uno de ellos IRC&#46; Tres de los pacientes presentaron remisi&#243;n completa del cuadro&#44; a pesar de que dos de ellos se presentaron con HTA maligna&#46; Estos tres casos fueron tratados con IECA&#47; ARAII desde el inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulopat&#237;a colapsante &#40;HIVAN&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Afect&#243; a cuatro de los veintisiete pacientes&#46; Tan s&#243;lo uno de los pacientes era de raza negra&#46; Su forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica es agresiva&#44; todos tienen proteinuria&#44; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico en el 75&#37; de ellos&#46; El 75&#37; se presentan con fracaso renal agudo que evoluciona a IR cr&#243;nica en todos &#40;100&#37;&#41;&#44; precisando di&#225;lisis tres de ellos &#40;75&#37;&#41;&#46; Tenemos que destacar el alto porcentaje de pacientes que presenta hipertensi&#243;n en el momento del diagn&#243;stico &#40;75&#37;&#41; Todos los pacientes recibieron IECA&#47;ARA y tres recibieron adem&#225;s tratamiento antiretroviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN membranosa &#40;GNM&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta patolog&#237;a apareci&#243; en tan s&#243;lo dos pacientes&#44; ambos presentaban coinfecci&#243;n con el VHC y uno con el VHB&#46; Ambos pacientes presentaron proteinuria&#44; uno de ellos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y funci&#243;n renal normal&#46; Los dos recibieron tratamiento con IECA y antiretroviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC asociada al VIH es la tercera causa de IR en los pacientes negros de 20 a 64 a&#241;os &#40;6&#41;&#46; La frecuencia de la enfermedad renal en los pacientes VIH es dif&#237;cil de estimar&#46; Series de EEUU de necropsias y biopsias renales establecen una prevalencia de entre un 10&#37; &#40;7&#41;&#44; en las series de Miami con poblaci&#243;n mayoritariamente negra y un 1 &#37; en las series de San Francisco &#40;8&#41; con poblaci&#243;n blanca&#46; HIVAN afecta de forma desproporcionada a sujetos negros&#44; que tienen 18 veces m&#225;s probabilidad de desarrollar esta patolog&#237;a que los sujetos blancos&#46; Williams y col&#46; en una serie de 17 pacientes&#44; con biopsia renal o autopsia&#44; todos de raza negra&#44; observan que en el 41&#37; de ellos aparece HIVAN &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de los cuatro pacientes con HIVAN tan solo uno de ellos era de raza negra&#46; Sin embargo existen otras glomerulopat&#237;as&#44; las asociadas a inmunocomplejos que aparecen sobre todo en sujetos de raza blanca&#46; Casanova y col&#46; en una serie de 27 pacientes italianos de raza blanca no encuentran ning&#250;n paciente con HIVAN&#44; sin embargo el 65&#46;5&#37; presentan glomerulopat&#237;as asociadas a inmunocomplejos &#40;9&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n entre la raza y la patolog&#237;a renal ha sido tambi&#233;n descrita por Nochy y col&#46; que estudia una serie de 60 pacientes VIH con afectaci&#243;n renal confirmada mediante biopsia renal&#46; Observan glomeruloesclerosis focal y segmentaria en 23&#47;29 negros y en solo 3&#47;31 blancos&#44; mientras que GN asociadas a IC &#40;inmunocomplejos&#41; en 16&#47;31 blancos y en 4&#47;29 negros &#40;10&#41;&#46; Nuestra serie es mayoritariamente de sujetos blancos &#40;23 de los 27 pacientes&#41;&#46; De nuevo confirmamos como la GN m&#225;s frecuentes son las asociadas a inmunocomplejos ya que en s&#243;lo cuatro de los 27 pacientes aparece HIVAN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un alto porcentaje de nuestros pacientes presentan coinfecci&#243;n por el VHC &#40;77&#46;8&#37;&#41;&#46; Esta coinfecci&#243;n es debida a que la mayor&#237;a d ellos presentan como mecanismo de contagio la ADVP&#46; Esta asociaci&#243;n ha sido previamente descrita por otros autores&#46; Cheng y col&#46; describen 14 pacientes con coinfecci&#243;n por VIH y VHC&#44; todos menos uno de raza negra y todos menos uno ADVP&#46; La biopsia renal tan solo mostr&#243; HIVAN en uno de ellos a pesar de ser una serie de pacientes negros&#46; Sin embargo en el 79 &#37; apareci&#243; una GNMP y en el 21 &#37; una GNM &#40;11&#41;&#46; Stokes y col&#46; en su serie de 12 pacientes &#40;7 negros y 5 hispanos&#41; describe de nuevo que la afectaci&#243;n renal es por GN asociadas a IC&#46; En 5 pacientes aparece GNMP&#44; GN mesangial en 5 y un paciente con GNM y otro con HIVAN &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes vemos de nuevo c&#243;mo esta asociaci&#243;n juega un papel determinante en la aparici&#243;n de la patolog&#237;a renal&#46; En el caso de la GNMP el 100&#37; de los pacientes presentaba esta coinfecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un elevado porcentaje de nuestros pacientes present&#243; HTA maligna en el momento de la presentaci&#243;n &#40;33 &#37;&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n es sobre todo llamativa en el caso de la GN mesangial IgA &#40;66&#37;&#41;&#46; Aunque fue m&#225;s frecuente en la GN IgA&#44; en todas las dem&#225;s patolog&#237;as se observaron casos de HTA maligna&#44; incluida la HIVAN donde no es muy frecuente la existencia de HTA&#46; As&#237;&#44; se detectaron 2 casos en las GNMP &#40;25&#37;&#41;&#44; en una GSF &#40;14&#37;&#41;&#44; en una HIVAN &#40;25&#37;&#41; y en 1 de las 2 GNM &#40;50&#37;&#41;&#46; Creemos que esta complicaci&#243;n de los pacientes VIH con afectaci&#243;n glomerular es particularmente importante&#44; por su frecuencia&#44; por la gravedad del cuadro y por su repercusi&#243;n sobre la supervivencia renal&#46; Sin embargo&#44; no existen descripciones similares en la literatura y su posible etiolog&#237;a es desconocida&#46; Los pacientes con infecci&#243;n VIH presentan anticuerpos anticardiolipina en un porcentaje m&#225;s elevado que la poblaci&#243;n general&#44; llegando hasta un 65&#37; de los pacientes &#40;13&#41;&#46; Estos anticuerpos&#44; asociados o no a un s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido cl&#237;nicamente detectable&#44; podr&#237;an guardar relaci&#243;n con esta elevada incidencia de HTA maligna&#44; dado que promueven las trombosis vasculares a trav&#233;s de un da&#241;o endotelial generalizado en el que est&#225; implicado el da&#241;o oxidativo&#46; Aunque desafortunadamente no disponemos de la determinaci&#243;n de anticuerpos anticardiolipina en nuestros enfermos con HTA maligna&#44; creemos que su b&#250;squeda es importante en los pacientes con infecci&#243;n VIH y afectaci&#243;n glomerular&#44; por sus probables implicaciones terap&#233;uticas y preventivas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento indicado es diferente dependiendo de la patolog&#237;a&#46; En el caso de HIVAN se ha observado mejor&#237;a de pacientes con tratamiento antiretroviral&#46; Un estudio de 1995 describe el uso de Zidovudina en 23 pacientes con HIVAN&#46; De los 15 pacientes que cumplieron el tratamiento ninguno evolucion&#243; a IR terminal&#46; Los ocho que no cumplieron el tratamiento llegaron a IR terminal en una media de 8 semanas &#40;14&#41;&#46; En un trabajo de 1992 describen como el tratamiento con Zidovudina solo enlentece la progresi&#243;n de la insuficiencia renal cuando se comienza antes de que el fracaso renal sea muy avanzado &#40;15&#41;&#46; Similares resultados a estos han sido descritos con la terapia TARGA&#44; por lo que todos los pacientes diagnosticados de HIVAN deber&#237;an ser tratados con esta terapia &#40;16&#41;&#46; En nuestra serie tres de los pacientes con HIVAN recibieron tratamiento antiretroviral&#44; lo que no impidi&#243; su evoluci&#243;n a hemodi&#225;lisis&#46; El &#250;nico paciente que mejor&#243; fue el de raza negra&#46; Este paciente precis&#243; hemodi&#225;lisis&#44; recuperando funci&#243;n renal tras tratamiento con IECA &#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen series que describen mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en los casos de HIVAN con tratamiento esteroideo&#46; Un estudio prospectivo administro 60 mg de Prednisona a 20 pacientes con HIVAN&#46; 17 pacientes presentaron mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46; En 12 de los 13 pacientes a los que se les midi&#243; la proteinuria se produjo un descenso de &#233;sta&#46; Pero este tratamiento queda contraindicado o al menos en duda por su fuerte asociaci&#243;n con complicaciones infecciosas graves&#44; 11 pacientes fallecieron durante el seguimiento y 6 desarrollaron complicaciones infecciosas severas &#40;18&#41;&#46; Solo 1 de nuestros pacientes con HIVAN recibi&#243; tratamiento esteroideo&#44; sin que se observase mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe evidencia de que el tratamiento antiretroviral o esteroideo influya en la evoluci&#243;n de las glomerulopat&#237;as distintas a HIVAN en los pacientes VIH&#46; Szczech y col&#46; en un estudio de 97 pacientes &#40;42 con HIVAN y 47 con otras lesiones&#41; describe que el tratamiento antiretroviral no se asocia a menor progresi&#243;n a la insuficiencia renal en las no HIVAN&#46; En el caso de los pacientes con HIVAN s&#237; se asocia a una mejor evoluci&#243;n &#40;19&#41;&#46; Respecto a los esteroides&#44; no existen datos en la literatura&#46; En nuestra experiencia&#44; tampoco podemos extraer conclusiones acerca de un posible papel beneficioso de estos tratamientos en las glomerulopat&#237;as no HIVAN&#46; La mayor&#237;a de nuestros casos recibieron tratamiento antiretroviral&#44; pero no observamos que los pacientes no tratados presentaran una evoluci&#243;n particularmente desfavorable&#46; Ocho pacientes fueron tratados con esteroides&#44; cinco de ellos con GNMP&#58; tres mejoraron &#40;remisi&#243;n parcial en 2 y completa en 1&#41;&#44; mientras que los otros cinco presentaron una evoluci&#243;n cl&#237;nica desfavorable&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los IECA&#47;ARA II han demostrado en numerosos trabajos disminuir la proteinuria y la evoluci&#243;n a la insuficiencia renal &#40;16&#41;&#46; Est&#225; indicados tanto en la nefropat&#237;as no HIVAN como en el HIVAN&#46; El &#250;nico caso de mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en HIVAN de nuestra serie es un paciente que estaba recibiendo IECA&#46; El 81 &#37; de nuestros pacientes recibi&#243; IECA al diagnosticarse la nefropat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la infecci&#243;n por el VHC determina en muchos casos la aparici&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; adem&#225;s de ser la primera causa de morbimortalidad en estos pacientes es obligatorio plantear el tratamiento del VHC &#40;20&#41;&#46;Ya en 1994 S&#225;nchez y col&#46; describen el tratamiento de 14 pacientes con coinfecci&#243;n VIH-VHC con interfer&#243;n alfa 2b&#44; en 5 pacientes hubo respuesta al tratamiento que en dos de ellos fue parcial&#46; Todos los pacientes que respondieron ten&#237;an unos CD4 mayores a 500&#46; Estos resultados han mejorado con la asociaci&#243;n de Interfer&#243;n m&#225;s Ribavirina con respuestas mantenidas en el tiempo alrededor del 20&#37;&#46; Actualmente con el uso del Interfer&#243;n pegilado con Ribavirina la tasa de respuesta mantenida ha ascendido hasta un 35&#37;&#46; El tratamiento es bien tolerado&#46; Existe una tasa media de abandono del 10-15&#37;&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son los s&#237;ntomas pseudogripales&#44; la anemia y la depresi&#243;n &#40;21&#41;&#46; A pesar de que ninguno de nuestros pacientes recibi&#243; tratamiento para el VHC creemos que est&#225; indicado por el papel tan importante que juega en la patogenia de la enfermedad renal y la aceptable tolerabilidad del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestra poblaci&#243;n VIH&#44; de raza blanca en su mayor&#237;a&#44; las glomerulopat&#237;as m&#225;s frecuentes son las asociadas a inmunocomplejos&#46; La forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n es la GN membranoproliferativa asociada a la infecci&#243;n por el VHC&#46; Resaltamos al alta frecuencia con que aparece la HTA maligna en estos pacientes&#44; sobre todo asociada a la nefropat&#237;a mesangial IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A&#58;</span></p><li>Balow JE&#58; Nephropaty in the context of HIV infection&#46; Kidney Int 67&#58;1632-1633&#44; 2005&#46;</li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Williams DI&#44; Williams DJ&#44; Williams IG&#44; Unwin RJ&#44; Griffiths MH&#44; Miller RF&#58; Presentation&#44; pathology and outcome of HIV associated renal disease in a specialist centre for HIV&#47;AIDS&#46; Sex Transm Inf 74&#58;179-184&#44; 1998&#46;</p><li>Rao TK&#44; Filippone FJ&#44; Nicastrti AD&#44; Landesman SH&#44; Frank E&#44; Chen CK et al&#46; Associated focal and segmental glomerulosclerosis in the acquired inmunodeficency syndrome&#46; N Engl J Med 310 &#40;11&#41;&#58;669-73&#44; 1984&#46; </li><li>Kimmel Pl&#44; Barisoni L&#44; Kopp JB&#58; Pathogenesis and Treatment of HIV- Associated Renal Diseases&#58; Lessons from Clinical and Animal Studies&#44; Molecular Pathologic Correlations&#44; and Genetic Investigations&#46; Ann Intern Med&#46; 139&#58;214-227&#44; 2003&#46; </li><li>Hass M&#44; Kaul S&#44; Eustace JA&#58; HIV-associated immune complex glomerulonephritis with &#191;lupus-like&#191; 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Berges A&#44; Rubies-Prat J&#58; Anticardiolipin antibodies and acquired inmunodeficency syndrome&#58; prognostic marker or association with infection&#63; Infection 200&#58;140-142&#44; 1992&#46; </li><li>Ifudu O&#44; Rao TK&#44; Tan CC&#44; Fleischman H&#44; Chirgwin K&#44; Friedman EA&#58; Zidovudine is beneficial in HIV-associated nephropathy&#46; Am J Nephrol 15&#58; 217-221&#44; 1995&#46; </li><li>Michel C&#44; Dosquet P&#44; Ronco P&#44; Mougenot B&#44; Viron B&#44; Mignon F&#58; Nephropathy associated with infection by human immunodeficiency virus&#58; a report of 11 cases including 6 treated with zidovudine&#46; Nephron 62&#58; 434-40&#44;1992 </li><li>Ross MJ&#44; Klotman PE&#58; HIV-associated nephropathy&#46; AIDS&#44; 18 &#40;8&#41;&#58; 1089-1099&#44; 2004&#46; </li><li>Morales E&#44; Martinez A&#44; S&#225;nchez-Ayuso J&#44; Guti&#233;rrez E&#44; Mateo S&#44; Mart&#237;nez MA&#44; Herrero JC&#44; Praga M&#58; Spontaneus improvement of the renal function in a patient with HIV-associated focal glomerulosclerosis&#46; 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Glomerulopatías asociadas a la infección por VIH una perspectiva española
Glomerulopathies associated to HIV infection: a Spanish perspective
Elena Gutierrez, Enrique Morales, Eduardo Gutiérrez Martínez, María José Manzanera, Gabriella Rossello, Evangelina Mérida, Manuel Praga
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y que se caracteriza por un colapso glomerular y una afectaci&#243;n tubulointersticial severa &#40;3&#41;&#46; Es la causa m&#225;s com&#250;n de afectaci&#243;n renal en los pacientes VIH y se caracteriza por proteinuria&#44; generalmente severa y una r&#225;pida evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal&#46; La HIVAN afecta de forma predominante a los pacientes VIH de raza negra&#44; que tienen un riesgo de desarrollar esta complicaci&#243;n 18 veces superior al de los enfermos VIH de raza blanca &#40;1&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la descripci&#243;n de HIVAN como afectaci&#243;n glomerular espec&#237;fica de los pacientes infectados por el VIH&#44; estudios posteriores han descrito un espectro m&#225;s amplio de enfermedades glomerulares que parecen tener una mayor incidencia en los pacientes VIH positivos&#58; glomerulonefritis &#40;GN&#41; membranoproliferativa&#44; nefropat&#237;a mesangial Ig A&#44; GN &#191;lupus-like&#191; y otros muy diversos tipos de afectaci&#243;n glomerular&#44; teniendo todos ellos en com&#250;n el dep&#243;sito masivo de inmunocomplejos a nivel glomerular &#40;5&#41;&#46; Seg&#250;n algunos estudios&#44; la incidencia de glomerulopat&#237;as distintas al HIVAN est&#225; aumentando en numerosos pa&#237;ses y en muchos de ellos su frecuencia supera claramente al HIVAN&#46; A pesar de que el n&#250;mero de pacientes nuevos infectados por el VIH anualmente es de 2332 &#40;54&#46;7 nuevos casos por mill&#243;n de habitantes&#41; seg&#250;n las estimaciones del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; no existen estudios acerca de la afectaci&#243;n glomerular de pacientes VIH positivos en nuestro medio&#46; En el presente estudio describimos la experiencia de nuestro centro en esta patolog&#237;a&#44; confirmando que las GN por inmunocomplejos son m&#225;s numerosas que los casos de HIVAN&#44; que presentan unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y evolutivas peculiares y que guardan una importante relaci&#243;n con las frecuentes coinfecciones de los pacientes VIH positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Universitario 12 de Octubre es un Hospital terciario localizado en el sur de Madrid y que atiende una poblaci&#243;n de 950&#46;000 pacientes&#46; Como datos demogr&#225;ficos m&#225;s destacables resaltaremos que el nivel econ&#243;mico&#44; sociocultural y la tasa de empleo se sit&#250;a claramente por debajo de la media de la Comunidad de Madrid&#46; Asimismo&#44; el porcentaje de poblaci&#243;n inmigrante ha mostrado un incremento progresivo a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el presente estudio se revisaron todos los pacientes VIH positivos que hubieran registrado alg&#250;n tipo de patolog&#237;a glomerular demostrada mediante biopsia renal&#46; Para la identificaci&#243;n de pacientes se utilizaron los Registros del Servicio de Nefrolog&#237;a y de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; Se obtuvieron los siguientes datos de las historia cl&#237;nicas de los pacientes&#58; a&#41; Datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; factor de riesgo para la infecci&#243;n&#44; fecha de detecci&#243;n del VIH&#41;&#44; b&#41; Datos cl&#237;nicos &#40; forma de presentaci&#243;n de la enfermedad glomerular&#44; tiempo transcurrido desde la infecci&#243;n por el VIH&#44; antecedentes infecciosos e infecciones concomitantes&#44; tratamiento recibido&#44; manifestaciones extrarrenales&#41;&#44; c&#41; Datos bioqu&#237;micos &#40;cifra de linfocitos CD4 y carga viral&#44; hematocrito y hemoglobina&#44; plaquetas&#44; leucocitos&#44; porcentaje de eosin&#243;filos&#44; creatinina y aclaramiento&#44; proteinuria&#44; sedimento&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; prote&#237;nas totales&#44; alb&#250;mina&#44; bilirrubina&#44; GOT&#44; GPT&#44; GGT&#44; LDH&#44; fosfatasa alcalina&#44; C3&#44; C4&#44; IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; factor reumatoide&#44; ANA&#44; anti-DNA&#44; crioglobulinemia&#44; proteinograma&#41;&#44; obtenidos al inicio del seguimiento del paciente&#46; Se revisaron para el presente estudio las biopsias renales de los pacientes&#58; todas ellas hab&#237;an sido obtenidas percut&#225;neamente&#46; Los datos evolutivos del paciente hasta la &#250;ltima revisi&#243;n&#44; el fallecimiento o la entrada en di&#225;lisis cr&#243;nica fueron tambi&#233;n registrados&#46; Se defini&#243; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; por cifras superiores a 140 mmHg para la TA sist&#243;lica y&#47;o mayor a 90 mmHg para la TA diast&#243;lica&#46; La HTA maligna fue definida como una HTA severa asociada a una retinopat&#237;a grado III &#40;definida por la existencia de hemorragias y&#47;o exudados en el fondo de ojo&#41; o grado IV &#40;cundo exist&#237;a edema de papila&#41;&#46; El s&#237;ndrome nefr&#243;tico fue definido por la presencia de proteinuria mayor de 3&#44;5g &#47;d&#237;a junto con hipoalbuminemia e hipoproteinemia&#46; Para la evoluci&#243;n final de los pacientes se analiz&#243; el n&#250;mero que presentaba al final insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; definida por una creatinina &#40;crs&#41; mayor de 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; los que hab&#237;an fallecido y los que hab&#237;an llegado a precisar di&#225;lisis cr&#243;nica por insuficiencia renal terminal&#46; La progresi&#243;n de la insuficiencia renal fue definida como un aumento mayor del 50&#37; de la basal&#44; la mejor&#237;a de la insuficiencia renal se defini&#243; como disminuci&#243;n del 50&#37; de la creatinina inicial&#44; definimos remisi&#243;n parcial como una proteinuria menor de 3&#44;5 g&#47;d&#237;a pero mayor de 0&#44;5 g&#47;d&#237;a con funci&#243;n renal normal y remisi&#243;n completa en la que la funci&#243;n renal es normal con proteinuria menor a 0&#46;5 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos est&#225;n expresados como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y el rango correspondiente&#46; El tratamiento estad&#237;stico de estas variables se llev&#243; a cabo con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;0 para Windows&#46; Se realizaron comparaciones entre grupos seg&#250;n el test de t-Student y Mann-Whitney&#46; La prueba de la Chi-cuadrado era utilizada para variables cualitativas&#46; El an&#225;lisis de supervivencia fue realizado por el m&#233;todo de Kaplan-Meier y las comparaciones estad&#237;sticas eran realizadas seg&#250;n el test log rank&#46; Los valores con una p&#60;0&#46;05 eran estad&#237;sticamente significativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Entre 1992 y 2006 encontramos 27 pacientes VIH con afectaci&#243;n glomerular confirmada mediante biopsia renal&#46; De estos 27 pacientes&#44; encontramos GN membranoproliferativa en ocho &#40;29&#44;6 &#37;&#41;&#44; en siete &#40;25&#44;9 &#37;&#41; GN segmentaria y focal no colapsante &#40;GSF&#41;&#44; en seis &#40;22&#44;2 &#37;&#41; GN mesangial Ig A &#40;GNIgA&#41;&#44; en cuatro &#40;14&#44;8 &#37;&#41; GN focal y segmentaria colapsante &#40;HIVAN&#41; y en dos &#40;7&#44;4 &#37;&#41; una GN membranosa &#40;GNM&#41;&#46; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tablas 1&#44;2 y 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra poblaci&#243;n es mayoritariamente de raza blanca &#40;88&#46;9&#37;&#41; y de sexo masculino &#40;85&#44;2&#37;&#41;&#46; Los mecanismos de contagio son la ADVP &#40;adici&#243;n a drogas por v&#237;a parenteral&#41; &#40;70&#46;4&#37;&#41; y menos frecuente la v&#237;a sexual &#40;29&#46;6&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a presenta coinfecci&#243;n con el VHC &#40;77&#46;8 &#37;&#41; y con el VHB &#40;37&#37;&#41;&#44; tan solo 3 de los 27 pacientes presentaban s&#243;lo infecci&#243;n por el VIH&#44; sin coinfecci&#243;n con el VHC o VHB&#46; El tiempo medio desde el diagn&#243;stico de VIH hasta la aparici&#243;n de la afectaci&#243;n renal fue de </p><p class="elsevierStylePara">91&#46;1&#177; 67&#46;9 &#40;0-192&#41; meses y en ese momento 15 de los pacientes estaban recibiendo tratamiento antirretroviral &#40;55&#46;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de la mitad de los pacientes se presentaron con fracaso renal agudo&#44; 16 pacientes &#40;59&#46;3&#37;&#41;&#46; Es muy llamativo que 9 de los pacientes &#40;33&#46;3&#37;&#41; ten&#237;an datos de HTA maligna en el momento de presentaci&#243;n de la patolog&#237;a renal&#46; Todos los pacientes se presentaron con proteinuria&#44; 14 pacientes &#40;51&#46;9&#37;&#41; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y los otros 13 pacientes presentaban proteinuria no nefr&#243;tica&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recibieron tratamiento con IECA &#40;inhibidores del enzima convertidor de angiotensina&#41; o ARA II &#40;antagonistas del receptor de angiotensina II&#41; &#40;81&#46;4&#37;&#41; y tratamiento antiretroviral &#40;88&#46;8&#37;&#41;&#46; Al final del seguimiento hab&#237;an fallecido 3 pacientes&#46; La mayor&#237;a de ellos permaneci&#243; con insuficiencia renal &#40;59&#37;&#41; y 8 de los pacientes evolucionaron a IR terminal precisando di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN membranoproliferativa &#40;GNMP&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la patolog&#237;a m&#225;s frecuente encontrada en nuestros pacientes &#40;8 casos&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son varones&#44; todos de raza blanca&#46; Tenemos que remarcar en esta entidad que el 100&#37; de los pacientes tienen coinfecci&#243;n con el VHC&#46; En la presentaci&#243;n cl&#237;nica destaca que el 50&#37; ten&#237;a fracaso renal agudo y que el 100&#37; de los pacientes se present&#243; con proteinuria&#44; en el 62&#46;5&#37; de los casos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y el 37&#46;5&#37; con proteinuria no nefr&#243;tica&#46; Los pacientes recibieron un tratamiento m&#233;dico intensivo&#58; IECA o ARA II el 62&#46;5 &#37;&#44; tratamiento antiretroviral el 87&#46;5&#37; y esteroides el 67&#46;5&#37;&#46; De los 4 pacientes con fracaso renal tres evolucionan a IR &#40;insuficiencia renal&#41; terminal&#44; recuperando uno de ellos la funci&#243;n renal&#46; Ninguno de los pacientes recibi&#243; tratamiento para el VHC&#46; Los cuatro pacientes que presentaron remisi&#243;n dela patolog&#237;a&#44; ya sea parcial o completa estaban recibiendo IECA&#47; ARA II&#44; pero s&#243;lo dos de ellos recibieron esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN focal y segmentaria no colapsante &#40;GSF&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Es la segunda forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n &#40;7 casos&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son varones de raza blanca aunque dos de los 7 pacientes eran de raza negra&#46; La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente fue la proteinuria&#44; observ&#225;ndose s&#237;drome nefr&#243;tico en el 71&#46;4&#37; de los pacientes&#46; Es llamativo en estos pacientes que el 57&#46;1&#37; ten&#237;an HTA&#46; Todos los pacientes recibieron tratamiento con IECA&#47;ARAII y antirretroviral&#46; Un paciente recibi&#243; tratamiento con tacrolimus por progresi&#243;n de la enfermedad pero fue necesario retirarlo por graves efectos secundarios &#40;afectaci&#243;n neurol&#243;gica con convulsiones secundario a un cuadro de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#41;&#46; Al final del seguimiento 4 pacientes &#40;57&#46;1&#37;&#41; presentaban insuficiencia renal pero ninguno ha precisado di&#225;lisis&#46; Ninguno de los dos pacientes que presetaron remisi&#243;n completa hab&#237;a recibido esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN mesangial IgA &#40;GN IgA&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta glomerulopat&#237;a la observamos en el 22&#46;2&#37; de nuestros pacientes &#40;6 casos&#41;&#46; Todos eran varones y todos de raza blanca&#46; La coinfecci&#243;n con el VHC la vemos en todos los pacientes y con el VHB en m&#225;s de la mitad &#40;66&#46;6&#37;&#41;&#46; En la presentaci&#243;n cl&#237;nica lo m&#225;s importante es que el 66&#46;6 &#37; de los pacientes se present&#243; con datos de HTA maligna&#44; que en la mitad de ellos estaba asociada a datos de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#46; Cinco de los seis pacientes presentaban fracaso renal agudo al inicio del seguimiento y uno de ellos IRC&#46; Tres de los pacientes presentaron remisi&#243;n completa del cuadro&#44; a pesar de que dos de ellos se presentaron con HTA maligna&#46; Estos tres casos fueron tratados con IECA&#47; ARAII desde el inicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulopat&#237;a colapsante &#40;HIVAN&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Afect&#243; a cuatro de los veintisiete pacientes&#46; Tan s&#243;lo uno de los pacientes era de raza negra&#46; Su forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica es agresiva&#44; todos tienen proteinuria&#44; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico en el 75&#37; de ellos&#46; El 75&#37; se presentan con fracaso renal agudo que evoluciona a IR cr&#243;nica en todos &#40;100&#37;&#41;&#44; precisando di&#225;lisis tres de ellos &#40;75&#37;&#41;&#46; Tenemos que destacar el alto porcentaje de pacientes que presenta hipertensi&#243;n en el momento del diagn&#243;stico &#40;75&#37;&#41; Todos los pacientes recibieron IECA&#47;ARA y tres recibieron adem&#225;s tratamiento antiretroviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">GN membranosa &#40;GNM&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta patolog&#237;a apareci&#243; en tan s&#243;lo dos pacientes&#44; ambos presentaban coinfecci&#243;n con el VHC y uno con el VHB&#46; Ambos pacientes presentaron proteinuria&#44; uno de ellos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico y funci&#243;n renal normal&#46; Los dos recibieron tratamiento con IECA y antiretroviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N&#58;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC asociada al VIH es la tercera causa de IR en los pacientes negros de 20 a 64 a&#241;os &#40;6&#41;&#46; La frecuencia de la enfermedad renal en los pacientes VIH es dif&#237;cil de estimar&#46; Series de EEUU de necropsias y biopsias renales establecen una prevalencia de entre un 10&#37; &#40;7&#41;&#44; en las series de Miami con poblaci&#243;n mayoritariamente negra y un 1 &#37; en las series de San Francisco &#40;8&#41; con poblaci&#243;n blanca&#46; HIVAN afecta de forma desproporcionada a sujetos negros&#44; que tienen 18 veces m&#225;s probabilidad de desarrollar esta patolog&#237;a que los sujetos blancos&#46; Williams y col&#46; en una serie de 17 pacientes&#44; con biopsia renal o autopsia&#44; todos de raza negra&#44; observan que en el 41&#37; de ellos aparece HIVAN &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de los cuatro pacientes con HIVAN tan solo uno de ellos era de raza negra&#46; Sin embargo existen otras glomerulopat&#237;as&#44; las asociadas a inmunocomplejos que aparecen sobre todo en sujetos de raza blanca&#46; Casanova y col&#46; en una serie de 27 pacientes italianos de raza blanca no encuentran ning&#250;n paciente con HIVAN&#44; sin embargo el 65&#46;5&#37; presentan glomerulopat&#237;as asociadas a inmunocomplejos &#40;9&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n entre la raza y la patolog&#237;a renal ha sido tambi&#233;n descrita por Nochy y col&#46; que estudia una serie de 60 pacientes VIH con afectaci&#243;n renal confirmada mediante biopsia renal&#46; Observan glomeruloesclerosis focal y segmentaria en 23&#47;29 negros y en solo 3&#47;31 blancos&#44; mientras que GN asociadas a IC &#40;inmunocomplejos&#41; en 16&#47;31 blancos y en 4&#47;29 negros &#40;10&#41;&#46; Nuestra serie es mayoritariamente de sujetos blancos &#40;23 de los 27 pacientes&#41;&#46; De nuevo confirmamos como la GN m&#225;s frecuentes son las asociadas a inmunocomplejos ya que en s&#243;lo cuatro de los 27 pacientes aparece HIVAN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un alto porcentaje de nuestros pacientes presentan coinfecci&#243;n por el VHC &#40;77&#46;8&#37;&#41;&#46; Esta coinfecci&#243;n es debida a que la mayor&#237;a d ellos presentan como mecanismo de contagio la ADVP&#46; Esta asociaci&#243;n ha sido previamente descrita por otros autores&#46; Cheng y col&#46; describen 14 pacientes con coinfecci&#243;n por VIH y VHC&#44; todos menos uno de raza negra y todos menos uno ADVP&#46; La biopsia renal tan solo mostr&#243; HIVAN en uno de ellos a pesar de ser una serie de pacientes negros&#46; Sin embargo en el 79 &#37; apareci&#243; una GNMP y en el 21 &#37; una GNM &#40;11&#41;&#46; Stokes y col&#46; en su serie de 12 pacientes &#40;7 negros y 5 hispanos&#41; describe de nuevo que la afectaci&#243;n renal es por GN asociadas a IC&#46; En 5 pacientes aparece GNMP&#44; GN mesangial en 5 y un paciente con GNM y otro con HIVAN &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros pacientes vemos de nuevo c&#243;mo esta asociaci&#243;n juega un papel determinante en la aparici&#243;n de la patolog&#237;a renal&#46; En el caso de la GNMP el 100&#37; de los pacientes presentaba esta coinfecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un elevado porcentaje de nuestros pacientes present&#243; HTA maligna en el momento de la presentaci&#243;n &#40;33 &#37;&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n es sobre todo llamativa en el caso de la GN mesangial IgA &#40;66&#37;&#41;&#46; Aunque fue m&#225;s frecuente en la GN IgA&#44; en todas las dem&#225;s patolog&#237;as se observaron casos de HTA maligna&#44; incluida la HIVAN donde no es muy frecuente la existencia de HTA&#46; As&#237;&#44; se detectaron 2 casos en las GNMP &#40;25&#37;&#41;&#44; en una GSF &#40;14&#37;&#41;&#44; en una HIVAN &#40;25&#37;&#41; y en 1 de las 2 GNM &#40;50&#37;&#41;&#46; Creemos que esta complicaci&#243;n de los pacientes VIH con afectaci&#243;n glomerular es particularmente importante&#44; por su frecuencia&#44; por la gravedad del cuadro y por su repercusi&#243;n sobre la supervivencia renal&#46; Sin embargo&#44; no existen descripciones similares en la literatura y su posible etiolog&#237;a es desconocida&#46; Los pacientes con infecci&#243;n VIH presentan anticuerpos anticardiolipina en un porcentaje m&#225;s elevado que la poblaci&#243;n general&#44; llegando hasta un 65&#37; de los pacientes &#40;13&#41;&#46; Estos anticuerpos&#44; asociados o no a un s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido cl&#237;nicamente detectable&#44; podr&#237;an guardar relaci&#243;n con esta elevada incidencia de HTA maligna&#44; dado que promueven las trombosis vasculares a trav&#233;s de un da&#241;o endotelial generalizado en el que est&#225; implicado el da&#241;o oxidativo&#46; Aunque desafortunadamente no disponemos de la determinaci&#243;n de anticuerpos anticardiolipina en nuestros enfermos con HTA maligna&#44; creemos que su b&#250;squeda es importante en los pacientes con infecci&#243;n VIH y afectaci&#243;n glomerular&#44; por sus probables implicaciones terap&#233;uticas y preventivas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento indicado es diferente dependiendo de la patolog&#237;a&#46; En el caso de HIVAN se ha observado mejor&#237;a de pacientes con tratamiento antiretroviral&#46; Un estudio de 1995 describe el uso de Zidovudina en 23 pacientes con HIVAN&#46; De los 15 pacientes que cumplieron el tratamiento ninguno evolucion&#243; a IR terminal&#46; Los ocho que no cumplieron el tratamiento llegaron a IR terminal en una media de 8 semanas &#40;14&#41;&#46; En un trabajo de 1992 describen como el tratamiento con Zidovudina solo enlentece la progresi&#243;n de la insuficiencia renal cuando se comienza antes de que el fracaso renal sea muy avanzado &#40;15&#41;&#46; Similares resultados a estos han sido descritos con la terapia TARGA&#44; por lo que todos los pacientes diagnosticados de HIVAN deber&#237;an ser tratados con esta terapia &#40;16&#41;&#46; En nuestra serie tres de los pacientes con HIVAN recibieron tratamiento antiretroviral&#44; lo que no impidi&#243; su evoluci&#243;n a hemodi&#225;lisis&#46; El &#250;nico paciente que mejor&#243; fue el de raza negra&#46; Este paciente precis&#243; hemodi&#225;lisis&#44; recuperando funci&#243;n renal tras tratamiento con IECA &#40;17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen series que describen mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en los casos de HIVAN con tratamiento esteroideo&#46; Un estudio prospectivo administro 60 mg de Prednisona a 20 pacientes con HIVAN&#46; 17 pacientes presentaron mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46; En 12 de los 13 pacientes a los que se les midi&#243; la proteinuria se produjo un descenso de &#233;sta&#46; Pero este tratamiento queda contraindicado o al menos en duda por su fuerte asociaci&#243;n con complicaciones infecciosas graves&#44; 11 pacientes fallecieron durante el seguimiento y 6 desarrollaron complicaciones infecciosas severas &#40;18&#41;&#46; Solo 1 de nuestros pacientes con HIVAN recibi&#243; tratamiento esteroideo&#44; sin que se observase mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe evidencia de que el tratamiento antiretroviral o esteroideo influya en la evoluci&#243;n de las glomerulopat&#237;as distintas a HIVAN en los pacientes VIH&#46; Szczech y col&#46; en un estudio de 97 pacientes &#40;42 con HIVAN y 47 con otras lesiones&#41; describe que el tratamiento antiretroviral no se asocia a menor progresi&#243;n a la insuficiencia renal en las no HIVAN&#46; En el caso de los pacientes con HIVAN s&#237; se asocia a una mejor evoluci&#243;n &#40;19&#41;&#46; Respecto a los esteroides&#44; no existen datos en la literatura&#46; En nuestra experiencia&#44; tampoco podemos extraer conclusiones acerca de un posible papel beneficioso de estos tratamientos en las glomerulopat&#237;as no HIVAN&#46; La mayor&#237;a de nuestros casos recibieron tratamiento antiretroviral&#44; pero no observamos que los pacientes no tratados presentaran una evoluci&#243;n particularmente desfavorable&#46; Ocho pacientes fueron tratados con esteroides&#44; cinco de ellos con GNMP&#58; tres mejoraron &#40;remisi&#243;n parcial en 2 y completa en 1&#41;&#44; mientras que los otros cinco presentaron una evoluci&#243;n cl&#237;nica desfavorable&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los IECA&#47;ARA II han demostrado en numerosos trabajos disminuir la proteinuria y la evoluci&#243;n a la insuficiencia renal &#40;16&#41;&#46; Est&#225; indicados tanto en la nefropat&#237;as no HIVAN como en el HIVAN&#46; El &#250;nico caso de mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en HIVAN de nuestra serie es un paciente que estaba recibiendo IECA&#46; El 81 &#37; de nuestros pacientes recibi&#243; IECA al diagnosticarse la nefropat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la infecci&#243;n por el VHC determina en muchos casos la aparici&#243;n de la nefropat&#237;a&#44; adem&#225;s de ser la primera causa de morbimortalidad en estos pacientes es obligatorio plantear el tratamiento del VHC &#40;20&#41;&#46;Ya en 1994 S&#225;nchez y col&#46; describen el tratamiento de 14 pacientes con coinfecci&#243;n VIH-VHC con interfer&#243;n alfa 2b&#44; en 5 pacientes hubo respuesta al tratamiento que en dos de ellos fue parcial&#46; Todos los pacientes que respondieron ten&#237;an unos CD4 mayores a 500&#46; Estos resultados han mejorado con la asociaci&#243;n de Interfer&#243;n m&#225;s Ribavirina con respuestas mantenidas en el tiempo alrededor del 20&#37;&#46; Actualmente con el uso del Interfer&#243;n pegilado con Ribavirina la tasa de respuesta mantenida ha ascendido hasta un 35&#37;&#46; El tratamiento es bien tolerado&#46; Existe una tasa media de abandono del 10-15&#37;&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son los s&#237;ntomas pseudogripales&#44; la anemia y la depresi&#243;n &#40;21&#41;&#46; A pesar de que ninguno de nuestros pacientes recibi&#243; tratamiento para el VHC creemos que est&#225; indicado por el papel tan importante que juega en la patogenia de la enfermedad renal y la aceptable tolerabilidad del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en nuestra poblaci&#243;n VIH&#44; de raza blanca en su mayor&#237;a&#44; las glomerulopat&#237;as m&#225;s frecuentes son las asociadas a inmunocomplejos&#46; La forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n es la GN membranoproliferativa asociada a la infecci&#243;n por el VHC&#46; Resaltamos al alta frecuencia con que aparece la HTA maligna en estos pacientes&#44; sobre todo asociada a la nefropat&#237;a mesangial IgA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A&#58;</span></p><li>Balow JE&#58; Nephropaty in the context of HIV infection&#46; Kidney Int 67&#58;1632-1633&#44; 2005&#46;</li><p class="elsevierStylePara">2&#46; Williams DI&#44; Williams DJ&#44; Williams IG&#44; Unwin RJ&#44; Griffiths MH&#44; Miller RF&#58; Presentation&#44; pathology and outcome of HIV associated renal disease in a specialist centre for HIV&#47;AIDS&#46; Sex Transm Inf 74&#58;179-184&#44; 1998&#46;</p><li>Rao TK&#44; Filippone FJ&#44; Nicastrti AD&#44; Landesman SH&#44; Frank E&#44; Chen CK et al&#46; Associated focal and segmental glomerulosclerosis in the acquired inmunodeficency syndrome&#46; N Engl J Med 310 &#40;11&#41;&#58;669-73&#44; 1984&#46; </li><li>Kimmel Pl&#44; Barisoni L&#44; Kopp JB&#58; Pathogenesis and Treatment of HIV- Associated Renal Diseases&#58; Lessons from Clinical and Animal Studies&#44; Molecular Pathologic Correlations&#44; and Genetic Investigations&#46; Ann Intern Med&#46; 139&#58;214-227&#44; 2003&#46; </li><li>Hass M&#44; Kaul S&#44; Eustace JA&#58; HIV-associated immune complex glomerulonephritis with &#191;lupus-like&#191; features&#58; A clinicopathologic study of 14 cases&#46; Kidney Int 67&#58; 1381-1390&#44; 2005&#46; </li><li>Shahinian V&#44; Rajaraman S&#44; Borucki M&#44; Grady J&#44; Hollander M&#44; Ahuja TS&#58; Prevalence of HIV-associated Nephropathy in Autopsies of HIV-Infected Patients&#46; Am J Kidney Dis 35&#40;5&#41;&#58;884-888&#44; 2000&#46; </li><li>Mazbar SA&#44; Schoenfeld PY&#44; Humphreys MH&#58; Renal involvement in patients infected with HIV&#58; Experience at San Francisco General Hospital&#46; Kidney Int 37&#58;1358-1370&#44; 1989&#46; </li><li>Pardo V&#44; Meneses R&#44; Ossa L&#44; Jaffe D&#44; Strauss J&#44; Roth D&#44; Bourgoignie JJ&#58; AIDS-related glomerulopathy&#58; Occurrence in specific risk group&#46; Kidney Int 31&#58;1167-1173&#44; 1987&#46; </li><li>Casanova S&#44; Mazzucco G&#44; Barbiano di Belgiojoso G&#44; Motta M&#44; Boldorini R&#44; Genderini A&#44; Monga G&#58; Pattern of glomerular involvement in human immunodeficiency virus-infected patients&#58; An Italian study&#46; Am J Kidney Dis 26&#58;446-453&#58;1995&#46; </li><li>Nochy D&#44; Glotz D&#44; Dosquet P&#44; Pruma A&#44; Guettier C&#44; Weiss L&#44; Hinglais N&#44; Idatte JM&#44; M&#233;ry JP&#44; Kazatchkine M&#44; Druet P&#44; Bari&#233;ty J&#58; Renal disease associated with HIV infection&#58; A multicentric study of 60 patients from Paris hospitals&#46; Nephrol Dial Transplant 8&#58;11-19&#44; 1993&#46; </li><li>Cheng J-T&#44; Anderson HL&#44; Markowitz GS&#44; Appel GB&#44; Pogue VA&#44; D&#191;Agati VD&#58; Hepatitis C Virus-Associated Glomerular Disease in Patients with Human Inmunodeficiency Virus Coinfection&#46; J Am Soc Nephrol 10&#58;1566-1574&#44; 1999&#46; </li><li>Stokes MB&#44; Chawla H&#44; Brody RI&#44; Kumar A&#44; Gertner R&#44; Goldfarb DS&#44; Gallo G&#58; Inmune Complex Glomerulonephritis in Patients Coinfected With Human Inmunodeficiency Virus and Hepatitis C Virus 29 &#40;4&#41;&#58;514-525&#44; 1997&#46; </li><li>Coll Daroca J&#44; Guti&#233;rrez-Cebollada J&#44; Yazbeck H&#44; Berges A&#44; Rubies-Prat J&#58; Anticardiolipin antibodies and acquired inmunodeficency syndrome&#58; prognostic marker or association with infection&#63; Infection 200&#58;140-142&#44; 1992&#46; </li><li>Ifudu O&#44; Rao TK&#44; Tan CC&#44; Fleischman H&#44; Chirgwin K&#44; Friedman EA&#58; Zidovudine is beneficial in HIV-associated nephropathy&#46; Am J Nephrol 15&#58; 217-221&#44; 1995&#46; </li><li>Michel C&#44; Dosquet P&#44; Ronco P&#44; Mougenot B&#44; Viron B&#44; Mignon F&#58; Nephropathy associated with infection by human immunodeficiency virus&#58; a report of 11 cases including 6 treated with zidovudine&#46; Nephron 62&#58; 434-40&#44;1992 </li><li>Ross MJ&#44; Klotman PE&#58; HIV-associated nephropathy&#46; AIDS&#44; 18 &#40;8&#41;&#58; 1089-1099&#44; 2004&#46; </li><li>Morales E&#44; Martinez A&#44; S&#225;nchez-Ayuso J&#44; Guti&#233;rrez E&#44; Mateo S&#44; Mart&#237;nez MA&#44; Herrero JC&#44; Praga M&#58; Spontaneus improvement of the renal function in a patient with HIV-associated focal glomerulosclerosis&#46; Am J Nephrol&#46; 22&#40;4&#41;&#58;369-371&#44; 2002&#46; </li><li>Smith MC&#44; Austen JL&#44; Carey JT et al&#58; Prednisolone improves renal function and proteinuria in human inmunodeficiency virus-associated nephropathy&#46; Am J Med 101&#58; 41-8&#44; 1996 </li><li>Szczech LA&#44; Gupta SK&#44; Habash R&#44; Guasch A&#44; KalayjianR&#44; Appel R&#44; Fields TA&#44; Svetkey LP&#44; Flanagan KH&#44; Klotman PE&#44; Winston JA&#58; The clinical epidemiology and course of the spectrum of renal diseases associated with HIV infection&#46; Kidney Int&#46; 66&#58;1145-1152&#44; 2004&#46; </li><li>Winnock M&#44; Salmon-C&#233;ron D&#44; Dabis F&#44; Ch&#234;ne G&#58; Interaction between HIV-1 and HVC infections&#58;towards a new entity&#63;&#46; Journal of Antimicrobial Chemotherapy 53&#58;936-946&#44; 2004&#46; </li><li>Santos I&#44; Sanz J&#58; tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina de la hepatitis cr&#243;nica por virus C en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#46; Anales de Medicina Interna 21&#58;369-372&#44; 2004&#46; </li><li>Connolly JO&#44; Weston CE&#44; Hendry BM&#58; HIV associated renal disease in London hospitals&#46; Q J Med 88&#58; 627-34&#44; 1995&#46;</li>   var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --&gt; "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 80 19 99
2024 Octubre 840 128 968
2024 Septiembre 876 140 1016
2024 Agosto 735 157 892
2024 Julio 847 145 992
2024 Junio 759 194 953
2024 Mayo 834 165 999
2024 Abril 775 132 907
2024 Marzo 729 133 862
2024 Febrero 711 105 816
2024 Enero 758 89 847
2023 Diciembre 592 71 663
2023 Noviembre 896 132 1028
2023 Octubre 907 120 1027
2023 Septiembre 705 91 796
2023 Agosto 838 92 930
2023 Julio 803 113 916
2023 Junio 1093 130 1223
2023 Mayo 979 115 1094
2023 Abril 556 83 639
2023 Marzo 685 118 803
2023 Febrero 441 90 531
2023 Enero 367 75 442
2022 Diciembre 309 74 383
2022 Noviembre 602 87 689
2022 Octubre 558 143 701
2022 Septiembre 505 111 616
2022 Agosto 542 96 638
2022 Julio 581 175 756
2022 Junio 475 123 598
2022 Mayo 413 126 539
2022 Abril 377 136 513
2022 Marzo 373 117 490
2022 Febrero 269 102 371
2022 Enero 299 85 384
2021 Diciembre 227 103 330
2021 Noviembre 302 128 430
2021 Octubre 366 150 516
2021 Septiembre 347 104 451
2021 Agosto 291 80 371
2021 Julio 266 93 359
2021 Junio 219 64 283
2021 Mayo 285 66 351
2021 Abril 680 176 856
2021 Marzo 532 102 634
2021 Febrero 452 70 522
2021 Enero 276 59 335
2020 Diciembre 289 55 344
2020 Noviembre 473 62 535
2020 Octubre 431 55 486
2020 Septiembre 384 66 450
2020 Agosto 352 65 417
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2020 Junio 491 128 619
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2020 Abril 376 66 442
2020 Marzo 435 71 506
2020 Febrero 409 68 477
2020 Enero 348 57 405
2019 Diciembre 411 60 471
2019 Noviembre 547 111 658
2019 Octubre 508 85 593
2019 Septiembre 560 114 674
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2019 Julio 478 79 557
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2019 Enero 353 51 404
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2018 Marzo 442 26 468
2018 Febrero 474 19 493
2018 Enero 412 28 440
2017 Diciembre 354 37 391
2017 Noviembre 471 48 519
2017 Octubre 442 33 475
2017 Septiembre 454 46 500
2017 Agosto 515 31 546
2017 Julio 487 45 532
2017 Junio 512 24 536
2017 Mayo 663 56 719
2017 Abril 720 38 758
2017 Marzo 939 41 980
2017 Febrero 771 48 819
2017 Enero 417 69 486
2016 Diciembre 435 19 454
2016 Noviembre 598 72 670
2016 Octubre 566 53 619
2016 Septiembre 738 54 792
2016 Agosto 1138 56 1194
2016 Julio 600 47 647
2016 Junio 424 0 424
2016 Mayo 432 0 432
2016 Abril 373 0 373
2016 Marzo 326 0 326
2016 Febrero 305 0 305
2016 Enero 328 0 328
2015 Diciembre 285 0 285
2015 Noviembre 310 0 310
2015 Octubre 296 0 296
2015 Septiembre 270 0 270
2015 Agosto 303 0 303
2015 Julio 381 0 381
2015 Junio 261 0 261
2015 Mayo 363 0 363
2015 Abril 78 0 78
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