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siendo la asociaci&#243;n de Corticoides y Ciclofosfamida&#44; la que ha mostrado mejores resultados&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn2" name="&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#91;2&#93;</span></span></a><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span></span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn3" name="&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#91;3&#93;</span></span></a><span class="elsevierStyleBold">&#93;</span>&#44; especialmente si el comienzo de dicho tratamiento es precoz &#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn4" name="&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;4&#93;</a>&#93;&#46; Pero este no est&#225; exento&#44; sin embargo&#44; de efectos secundarios importantes&#44; por lo que su utilidad est&#225; limitada en tiempo y dosis<a name="&#95;Ref126253421" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn5" name="&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;5&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn6" name="&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;6&#93;</a>&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El Mofetil Micofenolato &#40;MMF&#41; es un inmunosupresor que inhibe la proliferaci&#243;n de los linfocitos T y B&#46; Su forma activa es el &#225;cido micofen&#243;lico&#44; y act&#250;a de forma no competitiva y reversible inhibiendo a la inosina monofosfato deshidrogenasa&#46; A pesar de que su indicaci&#243;n inicial fue como inmunosupresor para prevenir el rechazo en el trasplante&#44; hoy en d&#237;a son m&#250;ltiples sus aplicaciones en el campo de las enfermedades autoinmunes&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn7" name="&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;7&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn8" name="&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;8&#93;</a>&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Un reciente meta-an&#225;lisis realizado por Flanc et al&#44; concluye que la asociaci&#243;n de Ciclofosfamida &#40;CF&#41; y Esteroides &#40;EST&#41; resulta ser la mejor opci&#243;n para preservar la funci&#243;n renal en pacientes con NL proliferativa difusa&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn9" name="&#95;ednref9" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;9&#93;</a>&#93;&#44; a pesar de ello&#44; existe un porcentaje de pacientes en que&#44; por diferentes motivos&#44; entre los que se ha implicado la raza&#44; la terapia mencionada no se muestra eficaz<a name="&#95;Ref126253530" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn10" name="&#95;ednref10" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;10&#93;</a>&#93;&#44; lo que nos lleva a buscar otras terapias alternativas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#250;ltiples referencias de la utilidad terap&#233;utica del MMF en la nefritis l&#250;pica y otras manifestaciones de la enfermedad&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn11" name="&#95;ednref11" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;11&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn12" name="&#95;ednref12" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;12&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a name="&#95;Ref126253457" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn13" name="&#95;ednref13" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;13&#93;</a>&#93;&#44; tanto en modelos animales<a name="&#95;Ref126253460" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn14" name="&#95;ednref14" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;14&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn15" name="&#95;ednref15" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;15&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>como en humanos&#44; con escasos efectos secundarios &#91;5&#44;10<span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn16" name="&#95;ednref16" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;16&#93;</a>&#93; </p> <span class="elsevierStyleBold"> </span>  <br />  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se ha&#160;realizado un trabajo multic&#233;ntrico prospectivo observacional en el que se han incluido 28 pacientes&#58; 23 mujeres y 5 hombres diagnosticados de LES seg&#250;n los criterios de la American Rheumatism Association&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A todos se les hab&#237;a realizado biopsia renal&#44; que se estudi&#243; mediante microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia&#44; siendo diagnosticados de nefropat&#237;a l&#250;pica seg&#250;n la clasificaci&#243;n basada en las recomendaciones de la OMS&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn17" name="&#95;ednref17" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;17&#93;</a>&#93;&#46; Tres presentaban NL clase III&#44; 22 clase IV y 3 clase V&#46;&#160;Veintitres pacientes hab&#237;an recibido tratamiento previo con Prednisona oral &#40;PRD&#41; y Ciclofosfida intravenosa &#40;CFIV&#41; y&#160;5 habian sido tratados con Ciclosporina&#46;&#160;Fueron incluidos en el estudio seg&#250;n los siguientes criterios&#58;&#160;21 &#40;75&#37;&#41; por no respuesta al tratamiento&#44; definida esta como la&#160;no disminuci&#243;n de la proteinuria e incremento de la creatinina s&#233;rica&#46;&#160;6 &#40;21&#44;4&#37;&#41; recidivas frecuentes a pesar de tratamiento&#44; los pacientes segu&#237;an presentando brotes de actividad l&#250;pica&#46;&#160;Y 1 &#40;3&#44;6&#37;&#41; efectos secundarios severos ayribuibles a la ciclofosfamida&#46; Los pacientes expresaron su consentimiento por escrito a ser tratados con MMF asociado a Prednisona o Ciclosporina &#40;Csa&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos semanalmente durante el primer mes&#44; mensualmente durante los siguientes tres meses y trimestralmente hasta los 12 meses&#44; momento &#233;ste en el que se dio por concluido el estudio&#46; Se realiz&#243; un test de embarazo mensual en las mujeres&#46;</p>  Los pacientes siguieron diferentes esquemas terap&#233;uticos&#44;&#160;en&#160;todos al tratamiento que tuvieran antes de ser incluidos en el estudio&#44; se le a&#241;adi&#243;&#160;MMF&#46; De esta forma 21 recibieron EST m&#225;s MMF&#44; 5 Ciclosporina&#160; m&#225;s MMF&#44; y en dos casos se suspendi&#243; toda la terapia anterior y solo recibieron MMF&#46;   &#160;   La dosis media inicial diaria de MMF fue de 1285&#44;7 mg&#46;&#44; increment&#225;ndose posteriormente hasta 1&#46;500 mg&#46; a partir del sexto mes&#46; La de EST fue de 18&#44;3 mg&#47;24h&#46;&#44; reduci&#233;ndose a 11&#44;8 mg&#47;24h a los seis meses&#44; y 10&#44;1 mg&#47;24h a los doce&#44; y la de CsA fue de 270 mg&#47;24h&#44; reduci&#233;ndose posteriormente a 220 y 165 mg&#47;24h a los seis y doce meses respectivamente&#46;  <p class="elsevierStylePara">Al inicio del estudio 8 &#40;31&#37;&#41; pacientes presentaban hipertensi&#243;n arterial&#44; 7 &#40;25&#37;&#41; ten&#237;an una creatinina plasm&#225;tica superior a 2 mg&#47;dl&#46;&#44; 15 &#40;53&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an microhematuria&#44; todos ten&#237;an proteinuria y en 14 &#40;50&#37;&#41; esta era superior a 3&#44;5 g&#47;24 horas&#46; Al comienzo del estudio 21 pacientes segu&#237;an tratamiento con&#160;inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#44; mientras que al final del mismo solo 7 pacientes continuaban con estos f&#225;rmacos&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Un total de cuatro pacientes no completaron los doce meses de seguimiento&#58; 1 embarazo&#44; 1 falta de respuesta&#44; 1 efecto adverso atribuible a MMF y 1 por incumplimiento de protocolo&#46;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento estad&#237;stico de los datos se ha usado el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46;0&#44; para Windows determin&#225;ndose la U Mann Whitney y la prueba de Wilcoxon para variables cuantitativas&#44; y Chi cuadrado de Pearson para cualitativas&#44; considerando valores significativos si p&#60; 0&#44;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se ha&#160;observado la evoluci&#243;n cl&#237;nica y de los par&#225;metros anal&#237;ticos de los pacientes&#44; con una edad media de 38&#44;1 &#177; 11&#44;4 &#40;22-63&#41; a&#241;os&#44; durante un periodo de doce meses en tratamiento con MMF&#46;&#160;En la tabla I se muestra&#44; la evoluci&#243;n de los signos vitales y par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos&#44; en los diferentes periodos de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al final del periodo de seguimiento los pacientes experimentaron un incremento significativo del peso&#44; probablemente como mejor&#237;a del estado general&#46; De los 8 pacientes que eran hipertensos&#44; cinco normalizaron sus cifras tensionales&#44; quedando solo 3 de ellos con hipertensi&#243;n al finalizar el estudio&#46; La presi&#243;n arterial sist&#243;lica descendi&#243; de forma significativa al tercer mes de tratamiento&#44; mientras que en los otros periodos tanto &#233;sta como la diast&#243;lica no variaron&#46; La creatinina plasm&#225;tica y el aclaramiento de creatinina no se modificaron&#44; permaneciendo estable la funci&#243;n renal&#46; Ning&#250;n paciente requiri&#243; tratamiento mediante di&#225;lisis&#46; Los par&#225;metros hematol&#243;gicos mostraron un incremento significativo de los hemat&#237;es&#44; no registr&#225;ndose ning&#250;n episodio de leucopenia severa&#44; permaneciendo estable el recuento de leucocitos&#46; La alb&#250;mina s&#233;rica&#44; se increment&#243; de forma significativa a partir del tercer mes de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros inmunol&#243;gicos evolucionaron muy favorablemente&#44; tabla II muestra la evoluci&#243;n de las fracciones del complemento&#44; destacando que la fracci&#243;n&#160;CH50 mejor&#243; significativamente a partir del tercer mes de tratamiento&#44; los restantes par&#225;metros mejoraron a partir del sexto mes&#46; La figura 1 muestra los valores y la evoluci&#243;n&#160;de los anticuerpos antinucleares y&#160;los niveles de anticuerpos anti-DNA&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; brote l&#250;pico durante los doce meses de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La proteinuria descendi&#243; significativamente a partir del tercer mes de tratamiento figura 2&#46; Sus valores se muestran en la tabla I&#46;&#160;Al excluir del estudio de la proteinuria los cinco pacientes que fueron tratados con CsA&#44; esta determinaci&#243;n fue significativa a los doce meses de seguimiento&#44; 3&#44;9 &#177; 2&#44;1 vs 2&#44;2 &#177; 2&#44;4 g&#47; 24 horas&#44; p&#60; 0&#44;02&#46; Respecto a la microhematuria&#44;&#160;al inicio del estudio la presentaban el 53&#44;6&#37; de los pacientes&#44; mientras un 46&#44;4&#37; no la tenian&#44; al final del periodo de seguimiento estos datos fueron 20&#44;8&#37; si y 79&#44;2&#37; no&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Siguiendo criterios de remisi&#243;n de la nefropat&#237;a empleados por otros autores<a name="&#95;Ref126253864" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn18" name="&#95;ednref18" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;18&#93;</a>&#93;&#44; en 6 &#40;22&#37;&#41; de nuestros pacientes se produjo remisi&#243;n completa&#44; en 18 &#40;67&#37;&#41; remisi&#243;n parcial&#44; y en 3 &#40;11&#37;&#41; hubo fracaso terap&#233;utico&#46; En este apartado no se ha incluido un caso de abandono por embarazo a los tres meses&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El f&#225;rmaco fue bien tolerado&#44; cuatro pacientes presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento&#44; de estos tres leves&#44; que no obligaron a interrumpir el MMF y solamente un paciente interrumpi&#243; el tratamiento por elevaci&#243;n persistente de la gammaglutamil transpeptidasa&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo de 21 pacientes que fueron tratados con&#160;EST m&#225;s MMF&#160;se logr&#243; reducir significativamente la dosis de&#160;prednisona a lo largo de los 12 meses de tratamiento &#40; 18&#44;3 &#177; 10&#44;5 vs 10&#44;1 &#177; 4&#44;1 mg&#47;d&#237;a &#41; &#40;p&#60;0&#46;01&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleBold"> </span>  <br />  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo del trabajo fue buscar una alternativa v&#225;lida al tratamiento de la NL&#44; bas&#225;ndonos en lo publicado hasta ese momento&#46; En &#233;ste sentido&#160;se realiz&#243; un estudio prospectivo observacional&#44; analizando la evoluci&#243;n de un grupo de 28 pacientes&#44; afectos de NL&#44; que no hab&#237;an respondido a tratamiento con EST y CF&#44; seg&#250;n criterios cl&#237;nicos y anal&#237;ticos y a los cuales se les administr&#243; MMF asociado a EST o Csa&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Aunque cada d&#237;a son m&#225;s las referencias bibliogr&#225;ficas que apoyan un esquema terap&#233;utico basado en MMF&#44; la mayor&#237;a de los trabajos&#44; como el nuestro&#44; se han realizado de forma no controlada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Fueron probablemente Dooley et al&#44; los que en el a&#241;o 1999 publicaron la primera serie de 12 pacientes&#44; afectos de NL&#44; que no habiendo respondido al tratamiento con ciclofosfamida&#44; fueron tratados con MMF y Prednisona &#40;PRD&#41;&#91;5&#93;&#46; Ellos observaron una disminuci&#243;n de la proteinuria y mejor&#237;a de los par&#225;metros inmunol&#243;gicos permaneciendo estable la creatinina plasm&#225;tica en todos los pacientes&#46; Un paciente fue excluido del estudio por efecto adverso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Kingdon et al&#44; en 13 pacientes tratados con una dosis media de 1000 mg&#47;24h de MMF&#44; observaron mejor&#237;a de los t&#237;tulos de anti DNA en el 31&#37; de los pacientes e incremento de las fracciones del complemento en el 69&#37;&#46; En la biopsia renal&#44; 11 pacientes presentaban lesiones mixtas de glomerulonefritis membranosa y proliferativa difusa&#44; y 2 ten&#237;an una NL membranosa&#46; La creatinina mejor&#243; de forma significativa y la proteinuria descendi&#243; de 1&#44;5 a 0&#44;9 g&#46;&#47;24 horas&#46; Los pacientes suspendieron o disminuyeron la dosis de esteroides<a name="&#95;Ref126256321" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn19" name="&#95;ednref19" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;19&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p> <p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; Kapitsnou et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn20" name="&#95;ednref20" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;20&#93;</a>&#93;&#44; publicaron una serie de 18 pacientes afectos de NL que tras tratamiento con MMF presentaron 10 de ellos remisi&#243;n completa &#40;definida &#233;sta como proteinuria &#60; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; sedimento urinario y creatinina s&#233;rica normales&#41;&#44; 4 remisi&#243;n parcial y 4 con histolog&#237;a de NL tipo V&#44; no respondieron al tratamiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Otros autores han comunicado una buena evoluci&#243;n de la NL membranosa tratada con MMF&#46; As&#237; Ferro et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn21" name="&#95;ednref21" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;21&#93;</a>&#93;&#44; publicaron la evoluci&#243;n de 10 pacientes afectos de NL tipo V&#44; en los cuales la proteinuria descendi&#243; de forma significativa despu&#233;s de un a&#241;o de tratamiento&#46; Recientemente Karim et al&#44; han comunicado su experiencia en tratar la NL clase V con MMF&#46; Estos trataron 10 pacientes observando disminuci&#243;n de la proteinuria y elevaci&#243;n de la albumina s&#233;rica&#44; sin variaci&#243;n en la creatinina plasm&#225;tica&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn22" name="&#95;ednref22" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;22&#93;</a>&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">M&#225;s pr&#243;xima a nuestro medio es la experiencia de Alvarez et al&#91;18&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#44;</span> que comunicaron una serie de 6 pacientes con NL que tras haber respondido a CFIV y EST orales&#44; presentaron recidiva del cuadro&#44; y fueron tratados con MMF&#44; obteni&#233;ndose remisi&#243;n completa en 3 pacientes y remisi&#243;n parcial en los 3 restantes&#44; con m&#237;nimos efectos secundarios&#46; Una experiencia similar&#44; de falta de respuesta del LES al tratamiento con otros agentes inmunosupresores es la referida por Karim et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn23" name="&#95;ednref23" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;23&#93;</a>&#93;&#44; en su serie de 21 pacientes que tras tratarlos con MMF mejor&#243; la actividad del lupus medida por SLEDAI&#44; la proteinuria y la dosis de EST&#46; Sin embargo estos pacientes&#44; al contrario que los de&#160;este trabajo&#44; no mostraron mejor&#237;a de las fracciones del complemento ni de los anti DNA&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Recientemente Pisoni et al<a name="&#95;Ref126256342" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn24" name="&#95;ednref24" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;24&#93;</a>&#93; han publicado su experiencia con 86 pacientes afectos de LES tratados con MMF&#44; 59 de ellos presentaban NL sin respuesta a otros agentes inmunosupresores&#44; y pudieron observar que la proteinuria y la dosis de EST se redujeron significativamente&#44; no existiendo cambios en los niveles de creatinina plasm&#225;tica ni en el aclaramiento de creatinina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Entre los estudios controlados&#44; cabe destacar el Euro-Lupus Nephritis Trial&#44; serie aleatoria que compar&#243; la respuesta de 90 pacientes afectos de LES&#44; de los que 46 recibieron tratamiento con altas dosis de CFIV y 44 con dosis bajas recibiendo a continuaci&#243;n Azatioprina&#46; Los resultados fueron similares en ambos grupos&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn25" name="&#95;ednref25" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;25&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Contreras et al&#46; publicaron los resultados del seguimiento de 59 pacientes tratados con bolos de CFIV durante 7 meses&#44; randomiz&#225;ndolos posteriormente en tres grupos&#58; 1&#41; continu&#243; tratamiento con CF&#44; 2&#41; cambi&#243; a MMF&#44; y 3&#41; continu&#243; con Azatioprina&#46; La terapia de mantenimiento con MMF o Azatioprina demostr&#243; ser m&#225;s eficaz y segura que la CF&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn26" name="&#95;ednref26" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;26&#93;</a>&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico realizado por Ginzler et al&#44; 140 pacientes con NL clases III&#44; IV y V&#44; fueron randomizados para recibir tratamiento con MMF o CFIV&#46; El grupo tratado con MMF present&#243; un mayor n&#250;mero de remisiones completas que el de CFIV&#46; El total de remisiones parciales y completas fue de 37 en el grupo de MMF y 21 en el de CFIV&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn27" name="&#95;ednref27" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;27&#93;</a>&#93;&#46; El n&#250;mero de complicaciones leves fue similar en ambos grupos&#44; pero el grupo de CFIV present&#243; complicaciones graves que requirieron hospitalizaci&#243;n&#46; Este mismo autor realiz&#243; otro estudio en el que analiz&#243; la toxicidad y la tolerancia de MMF vs CFIV&#44; concluyendo que el MMF era mejor tolerado y presentaba menos efectos secundarios que la CFIV&#44; solamente el MMF present&#243; una mayor frecuencia de procesos diarreicos que en ning&#250;n caso obligaron a suspender el tratamiento&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn28" name="&#95;ednref28" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;28&#93;</a>&#93;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Recientemente Chan et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn29" name="&#95;ednref29" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;29&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>han presentado un trabajo randomizado de 64 pacientes&#44; todos ellos con Prednisona oral&#44; a 33 de ellos se les asoci&#243; tratamiento con MMF y 31 recibieron CFIV seguida de Azatioprina&#44; Concluyeron que el MMF constituye un buen tratamiento para la NL proliferativa difusa tanto en la fase de inducci&#243;n como en la de mantenimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los resultados observados en&#160;los 28 pacientes de este estudio&#160;son equiparables a los referidos en los estudios no controlados anteriormente citados&#46; No&#160;se han&#160;observado cambios negativos en los par&#225;metros cl&#237;nicos ni en los hematol&#243;gicos&#44; la creatinina y el aclaramiento de creatinina se han mantenido estables&#44; y la alb&#250;mina s&#233;rica aument&#243; de forma significativa&#46; La proteinuria mostr&#243; un descenso significativo al final del per&#237;odo de seguimiento&#44; y&#160;los porcentajes de remisi&#243;n parcial&#44; completa y fracaso terap&#233;utico son equiparables a los de otros autores&#46; Por otro lado las fracciones del complemento y los t&#237;tulos de ANA y anti-DNA han mostrado&#44; al igual que&#160;se ve&#160;en otros trabajos&#44; una mejor&#237;a significativa&#91;18&#44;19&#44;24&#93;&#46; Otro aspecto a rese&#241;ar es&#44; al igual que en otras series&#44; la disminuci&#243;n de la dosis de esteroides&#44; y la buena tolerancia del tratamiento&#91;5&#44;18&#44;19&#44;24&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#160;el MMF&#44; asociado a esteroides&#44;&#160;&#243; a CsA&#44; puede ser una alternativa al tratamiento de la NL&#44; y que act&#250;a preservando la funci&#243;n renal&#44; logrando una alta tasa de remisiones con buena tolerancia por parte del paciente&#44; a la vez que permite reducir significativamente la dosis de esteroides&#46;&#160;A&#250;n quedan muchas cuestiones por contestar en el tratamiento de la NL y del LES con MMF y probablemente una de las principales sea la duraci&#243;n de dicho tratamiento&#46; </p> <span class="elsevierStyleBold"><br /></span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n de colaboradores y Centros participantes&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Vall D&#191;Hebron&#46; Barcelona Dr&#46; A&#46; Segarra</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Arquitecto Marcide-Novoa Santos&#46; Ferrol Dr&#46; F&#46; Arrojo</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; General San Jorge&#46; Huesca Dr&#46; J&#46;M&#46; Logro&#241;o</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Cl&#237;nico Universitario&#46; Valencia Dr&#46; S&#46; Pons</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Lluis Alcanyis&#46; Xativa Dr&#46; J&#46;C&#46; Alonso</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Universitario Infanta Cristina&#46; Badajoz Dr&#46; N&#46;R&#46; Robles </p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Juan Canalejo&#46; A Coru&#241;a Dr&#46; C&#46; Fern&#225;ndez&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Universitario de Canarias&#46; Tenerife Dr&#46; M&#46; Cobo</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; General Obispo Polanco&#46;Teruel Dr&#46; A&#46; Gasc&#243;n</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; De Cruces&#46; Baracaldo Dr&#46; 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1992&#59;340&#58; 741-745&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4 Esdaile JM&#44; Joseph L&#44; Mackenzie T&#44; Kashgarian M&#44; Hayslett JP&#58; The Benefit of Early Treatmen with Immunosuppressive Agents in Lupus Nephritis&#46; J Rheumatol&#46; 1994&#59; 21&#58; 2046-2051&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5 Dooley MA&#44; Cosio FG&#44; Nachman PH&#44; et al&#46; Therapy in Lupus Nephritis&#58; Clinical Observations&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 1999&#59; 10&#58; 833-839&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6 Dooley MA&#44; Falk RJ&#46; Immunosuppressive therapy of lupus nephritis&#46; Lupus&#46; 1998&#59; 7&#58; 630-634&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">7 Jayne D&#46; Non-transplant uses of mycophenolate mofetil&#46; Curr Opin Nephrol Hypertens&#46; 1999&#59; 8&#58; 563-567&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">8 Zandman-Goddard G&#44; Shoenfeld Y&#46; Mycophenolate mofetil in animal models of autoimmune disease&#46; Lupus&#46; 2005&#59;14&#58;s12-s16&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">9 Flanc RS&#44; Roberts MA&#44; Strippoli GFM&#44; Chadban SJ&#44; Kerr PG&#44; Atkins RC&#58; Treatment of Diffuse Proliferative Lupus Nephritis&#58; A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials&#46; Am J Kidney Dis&#46;2004&#59; 43&#58; 197-208&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">10 Gilcklich D&#44; Acharya A&#46; Mycophenolate Mofetil Therapy for Lupus Nephritis Refractory to Intravenous Cyclophosphamide&#46; Am J Kidney Dis&#46; 1998&#59; 32&#58; 318-322&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">11 Pisoni CN&#44; Karim Y&#44; Cuadrado MJ&#46; Mycophenolate mofetil and lupus erythematosus an overview&#46; Lupus&#46; 2005&#59; 14&#58; s9-s11&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">12 Chan TM&#44; Li FK&#44; Tang CSO et al&#46; Efficacy of Mycophenolate Mophetil in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis&#46; N Engl J Med&#46; 2000&#59; 343&#58; 1156-1162&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">13 Chan TM&#46; Lupus nephritis&#58; induction therapy&#46; Lupus&#46; 2005&#59; 14&#58; s27-s32&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">14 Van Bruggen MCJ&#44; Walgreen B&#44; Rijke TPM&#44; Berden JHM&#46;&#58; Attenuation of Murine Lupus Nephritis by Mycophenolate Mofetil&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 1998&#59; 9&#58; 1407-1415&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">15 Ramos MA&#44; Pi&#241;era C&#44; Setien MA et al&#46; Modulation of autoantibodyproduction by development of SLE in &#40;NZBxNZW&#41; F<span class="elsevierStyleInf">1</span> mice&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 2003&#59;18&#58; 878-883&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">16 Austin HA&#44; Balow JE&#46;&#58; Treatment of Lupus Nephritis&#46; Semin Nephrol&#46; 2000&#59; 20&#58; 265-276&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">17 Weening JJ&#44; D&#191;Agati VD&#44; Schwartz MM et al&#46; The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematous revisited&#46; Kidney Int&#46; 2004&#59; 65&#58; 521-530&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">18 Alvarez L&#44; Rivera R&#44; Gil CM&#44; Jimenez del Cerro LA&#44; Olivares J&#46;&#160;Micofenolato mofetil en la nefritis l&#250;pica&#46; Nefrologia&#46; 2002&#59;22 &#40;1&#41;&#58; 24-32&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">19 Kingdon EJ&#44; McLean AG&#44; Psimeou E et al&#58; The safety and efficacy of MMF in lupus nephritis&#58; A pilot study&#46; Lupus&#46; 2001&#59; 10&#58; 606-611&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">20 Kapitsinou PP&#44; Boletis JN&#44; Skopouli FN&#44; Boki KA&#44; Moutsopoulos HM&#58; Lupus nephritis&#58; Treatment with mycophenolate mofetil&#46; Rheumatology&#46; 2004&#59; 43&#58; 377-380&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">21 Ferro ML&#44; Karim MY&#44; Abbs IC&#44; D&#191;Cruz DP&#44; Khamashta MA&#44; Hughes GRV&#58; Mycophenolate mofetil&#58; a potential treatment for reducing proteinuria associated with membranous lupus nephritis&#46; Arthritis Rheum&#46; 2003&#59; 48&#58; S588&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">22 Karim MY&#44; Pisoni CN&#44; Ferro L&#44; et al&#46; Reduction of proteinuria with mycophenolate mofetil in predominantly membranous lupus nephropathy&#46; Rheumatology 2005&#59; 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350&#58; 971-980&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">27 Ginzler EM&#44; Aranow C&#44; Buyon J&#44; et al&#46; Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis&#46; N Engl J Med&#46; 2005&#59; 353&#40;21&#41;&#58;2219-2228&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">28 Ginzler EM&#44; Aranow C&#44; Merril JT&#44; Orloff K&#44; Henry D&#46; Toxicity and tolerability of mycophenolate mofetil &#40;MMF&#41; vs&#44; intravenous cyclophosphamide &#40;IVC&#41; in a multicenter trial as induction therapy for lupus nephritis &#40;LN&#41;&#46; Arthritis Rheum&#46; 2003&#59; 48&#58; S586&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">29 Chan TM&#44; Tse KC&#44; Tang CSO&#44; Mok MY&#44; Li FK&#46; Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus Nephritis&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 2005&#59; 16&#58; 1076-1084&#46; </p>  <br />&#160; "
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Micofenolato mofetil en el tratamiento de la nefritis lúpica en pacientes con fracaso, intolerancia o recidivas tras tratamiento con esteroides y ciclofosfamida
Mycophenolate mofetil in the treatment of lupus nephritis, in patients with failure, intolerance or relapses after treatment with steroids and cyclophosphamide
Santiago Suria González Nefrología Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, María Dolores Checa Andrés Nefrología Hospital Universitario Insu
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siendo la asociaci&#243;n de Corticoides y Ciclofosfamida&#44; la que ha mostrado mejores resultados&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn2" name="&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#91;2&#93;</span></span></a><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span></span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn3" name="&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#91;3&#93;</span></span></a><span class="elsevierStyleBold">&#93;</span>&#44; especialmente si el comienzo de dicho tratamiento es precoz &#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn4" name="&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;4&#93;</a>&#93;&#46; Pero este no est&#225; exento&#44; sin embargo&#44; de efectos secundarios importantes&#44; por lo que su utilidad est&#225; limitada en tiempo y dosis<a name="&#95;Ref126253421" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn5" name="&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;5&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn6" name="&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;6&#93;</a>&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El Mofetil Micofenolato &#40;MMF&#41; es un inmunosupresor que inhibe la proliferaci&#243;n de los linfocitos T y B&#46; Su forma activa es el &#225;cido micofen&#243;lico&#44; y act&#250;a de forma no competitiva y reversible inhibiendo a la inosina monofosfato deshidrogenasa&#46; A pesar de que su indicaci&#243;n inicial fue como inmunosupresor para prevenir el rechazo en el trasplante&#44; hoy en d&#237;a son m&#250;ltiples sus aplicaciones en el campo de las enfermedades autoinmunes&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn7" name="&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;7&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn8" name="&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;8&#93;</a>&#93;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Un reciente meta-an&#225;lisis realizado por Flanc et al&#44; concluye que la asociaci&#243;n de Ciclofosfamida &#40;CF&#41; y Esteroides &#40;EST&#41; resulta ser la mejor opci&#243;n para preservar la funci&#243;n renal en pacientes con NL proliferativa difusa&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn9" name="&#95;ednref9" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;9&#93;</a>&#93;&#44; a pesar de ello&#44; existe un porcentaje de pacientes en que&#44; por diferentes motivos&#44; entre los que se ha implicado la raza&#44; la terapia mencionada no se muestra eficaz<a name="&#95;Ref126253530" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn10" name="&#95;ednref10" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;10&#93;</a>&#93;&#44; lo que nos lleva a buscar otras terapias alternativas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#250;ltiples referencias de la utilidad terap&#233;utica del MMF en la nefritis l&#250;pica y otras manifestaciones de la enfermedad&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn11" name="&#95;ednref11" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;11&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn12" name="&#95;ednref12" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;12&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a name="&#95;Ref126253457" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn13" name="&#95;ednref13" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;13&#93;</a>&#93;&#44; tanto en modelos animales<a name="&#95;Ref126253460" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn14" name="&#95;ednref14" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;14&#93;</a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn15" name="&#95;ednref15" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;15&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>como en humanos&#44; con escasos efectos secundarios &#91;5&#44;10<span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn16" name="&#95;ednref16" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;16&#93;</a>&#93; </p> <span class="elsevierStyleBold"> </span>  <br />  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se ha&#160;realizado un trabajo multic&#233;ntrico prospectivo observacional en el que se han incluido 28 pacientes&#58; 23 mujeres y 5 hombres diagnosticados de LES seg&#250;n los criterios de la American Rheumatism Association&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A todos se les hab&#237;a realizado biopsia renal&#44; que se estudi&#243; mediante microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia&#44; siendo diagnosticados de nefropat&#237;a l&#250;pica seg&#250;n la clasificaci&#243;n basada en las recomendaciones de la OMS&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn17" name="&#95;ednref17" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;17&#93;</a>&#93;&#46; Tres presentaban NL clase III&#44; 22 clase IV y 3 clase V&#46;&#160;Veintitres pacientes hab&#237;an recibido tratamiento previo con Prednisona oral &#40;PRD&#41; y Ciclofosfida intravenosa &#40;CFIV&#41; y&#160;5 habian sido tratados con Ciclosporina&#46;&#160;Fueron incluidos en el estudio seg&#250;n los siguientes criterios&#58;&#160;21 &#40;75&#37;&#41; por no respuesta al tratamiento&#44; definida esta como la&#160;no disminuci&#243;n de la proteinuria e incremento de la creatinina s&#233;rica&#46;&#160;6 &#40;21&#44;4&#37;&#41; recidivas frecuentes a pesar de tratamiento&#44; los pacientes segu&#237;an presentando brotes de actividad l&#250;pica&#46;&#160;Y 1 &#40;3&#44;6&#37;&#41; efectos secundarios severos ayribuibles a la ciclofosfamida&#46; Los pacientes expresaron su consentimiento por escrito a ser tratados con MMF asociado a Prednisona o Ciclosporina &#40;Csa&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron seguidos semanalmente durante el primer mes&#44; mensualmente durante los siguientes tres meses y trimestralmente hasta los 12 meses&#44; momento &#233;ste en el que se dio por concluido el estudio&#46; Se realiz&#243; un test de embarazo mensual en las mujeres&#46;</p>  Los pacientes siguieron diferentes esquemas terap&#233;uticos&#44;&#160;en&#160;todos al tratamiento que tuvieran antes de ser incluidos en el estudio&#44; se le a&#241;adi&#243;&#160;MMF&#46; De esta forma 21 recibieron EST m&#225;s MMF&#44; 5 Ciclosporina&#160; m&#225;s MMF&#44; y en dos casos se suspendi&#243; toda la terapia anterior y solo recibieron MMF&#46;   &#160;   La dosis media inicial diaria de MMF fue de 1285&#44;7 mg&#46;&#44; increment&#225;ndose posteriormente hasta 1&#46;500 mg&#46; a partir del sexto mes&#46; La de EST fue de 18&#44;3 mg&#47;24h&#46;&#44; reduci&#233;ndose a 11&#44;8 mg&#47;24h a los seis meses&#44; y 10&#44;1 mg&#47;24h a los doce&#44; y la de CsA fue de 270 mg&#47;24h&#44; reduci&#233;ndose posteriormente a 220 y 165 mg&#47;24h a los seis y doce meses respectivamente&#46;  <p class="elsevierStylePara">Al inicio del estudio 8 &#40;31&#37;&#41; pacientes presentaban hipertensi&#243;n arterial&#44; 7 &#40;25&#37;&#41; ten&#237;an una creatinina plasm&#225;tica superior a 2 mg&#47;dl&#46;&#44; 15 &#40;53&#44;6&#37;&#41; ten&#237;an microhematuria&#44; todos ten&#237;an proteinuria y en 14 &#40;50&#37;&#41; esta era superior a 3&#44;5 g&#47;24 horas&#46; Al comienzo del estudio 21 pacientes segu&#237;an tratamiento con&#160;inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina y&#47;o antagonistas de los receptores de la angiotensina&#44; mientras que al final del mismo solo 7 pacientes continuaban con estos f&#225;rmacos&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Un total de cuatro pacientes no completaron los doce meses de seguimiento&#58; 1 embarazo&#44; 1 falta de respuesta&#44; 1 efecto adverso atribuible a MMF y 1 por incumplimiento de protocolo&#46;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento estad&#237;stico de los datos se ha usado el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46;0&#44; para Windows determin&#225;ndose la U Mann Whitney y la prueba de Wilcoxon para variables cuantitativas&#44; y Chi cuadrado de Pearson para cualitativas&#44; considerando valores significativos si p&#60; 0&#44;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se ha&#160;observado la evoluci&#243;n cl&#237;nica y de los par&#225;metros anal&#237;ticos de los pacientes&#44; con una edad media de 38&#44;1 &#177; 11&#44;4 &#40;22-63&#41; a&#241;os&#44; durante un periodo de doce meses en tratamiento con MMF&#46;&#160;En la tabla I se muestra&#44; la evoluci&#243;n de los signos vitales y par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos&#44; en los diferentes periodos de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al final del periodo de seguimiento los pacientes experimentaron un incremento significativo del peso&#44; probablemente como mejor&#237;a del estado general&#46; De los 8 pacientes que eran hipertensos&#44; cinco normalizaron sus cifras tensionales&#44; quedando solo 3 de ellos con hipertensi&#243;n al finalizar el estudio&#46; La presi&#243;n arterial sist&#243;lica descendi&#243; de forma significativa al tercer mes de tratamiento&#44; mientras que en los otros periodos tanto &#233;sta como la diast&#243;lica no variaron&#46; La creatinina plasm&#225;tica y el aclaramiento de creatinina no se modificaron&#44; permaneciendo estable la funci&#243;n renal&#46; Ning&#250;n paciente requiri&#243; tratamiento mediante di&#225;lisis&#46; Los par&#225;metros hematol&#243;gicos mostraron un incremento significativo de los hemat&#237;es&#44; no registr&#225;ndose ning&#250;n episodio de leucopenia severa&#44; permaneciendo estable el recuento de leucocitos&#46; La alb&#250;mina s&#233;rica&#44; se increment&#243; de forma significativa a partir del tercer mes de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros inmunol&#243;gicos evolucionaron muy favorablemente&#44; tabla II muestra la evoluci&#243;n de las fracciones del complemento&#44; destacando que la fracci&#243;n&#160;CH50 mejor&#243; significativamente a partir del tercer mes de tratamiento&#44; los restantes par&#225;metros mejoraron a partir del sexto mes&#46; La figura 1 muestra los valores y la evoluci&#243;n&#160;de los anticuerpos antinucleares y&#160;los niveles de anticuerpos anti-DNA&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; brote l&#250;pico durante los doce meses de seguimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La proteinuria descendi&#243; significativamente a partir del tercer mes de tratamiento figura 2&#46; Sus valores se muestran en la tabla I&#46;&#160;Al excluir del estudio de la proteinuria los cinco pacientes que fueron tratados con CsA&#44; esta determinaci&#243;n fue significativa a los doce meses de seguimiento&#44; 3&#44;9 &#177; 2&#44;1 vs 2&#44;2 &#177; 2&#44;4 g&#47; 24 horas&#44; p&#60; 0&#44;02&#46; Respecto a la microhematuria&#44;&#160;al inicio del estudio la presentaban el 53&#44;6&#37; de los pacientes&#44; mientras un 46&#44;4&#37; no la tenian&#44; al final del periodo de seguimiento estos datos fueron 20&#44;8&#37; si y 79&#44;2&#37; no&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Siguiendo criterios de remisi&#243;n de la nefropat&#237;a empleados por otros autores<a name="&#95;Ref126253864" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn18" name="&#95;ednref18" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;18&#93;</a>&#93;&#44; en 6 &#40;22&#37;&#41; de nuestros pacientes se produjo remisi&#243;n completa&#44; en 18 &#40;67&#37;&#41; remisi&#243;n parcial&#44; y en 3 &#40;11&#37;&#41; hubo fracaso terap&#233;utico&#46; En este apartado no se ha incluido un caso de abandono por embarazo a los tres meses&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El f&#225;rmaco fue bien tolerado&#44; cuatro pacientes presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento&#44; de estos tres leves&#44; que no obligaron a interrumpir el MMF y solamente un paciente interrumpi&#243; el tratamiento por elevaci&#243;n persistente de la gammaglutamil transpeptidasa&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el grupo de 21 pacientes que fueron tratados con&#160;EST m&#225;s MMF&#160;se logr&#243; reducir significativamente la dosis de&#160;prednisona a lo largo de los 12 meses de tratamiento &#40; 18&#44;3 &#177; 10&#44;5 vs 10&#44;1 &#177; 4&#44;1 mg&#47;d&#237;a &#41; &#40;p&#60;0&#46;01&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleBold"> </span>  <br />  <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo del trabajo fue buscar una alternativa v&#225;lida al tratamiento de la NL&#44; bas&#225;ndonos en lo publicado hasta ese momento&#46; En &#233;ste sentido&#160;se realiz&#243; un estudio prospectivo observacional&#44; analizando la evoluci&#243;n de un grupo de 28 pacientes&#44; afectos de NL&#44; que no hab&#237;an respondido a tratamiento con EST y CF&#44; seg&#250;n criterios cl&#237;nicos y anal&#237;ticos y a los cuales se les administr&#243; MMF asociado a EST o Csa&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Aunque cada d&#237;a son m&#225;s las referencias bibliogr&#225;ficas que apoyan un esquema terap&#233;utico basado en MMF&#44; la mayor&#237;a de los trabajos&#44; como el nuestro&#44; se han realizado de forma no controlada&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Fueron probablemente Dooley et al&#44; los que en el a&#241;o 1999 publicaron la primera serie de 12 pacientes&#44; afectos de NL&#44; que no habiendo respondido al tratamiento con ciclofosfamida&#44; fueron tratados con MMF y Prednisona &#40;PRD&#41;&#91;5&#93;&#46; Ellos observaron una disminuci&#243;n de la proteinuria y mejor&#237;a de los par&#225;metros inmunol&#243;gicos permaneciendo estable la creatinina plasm&#225;tica en todos los pacientes&#46; Un paciente fue excluido del estudio por efecto adverso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Kingdon et al&#44; en 13 pacientes tratados con una dosis media de 1000 mg&#47;24h de MMF&#44; observaron mejor&#237;a de los t&#237;tulos de anti DNA en el 31&#37; de los pacientes e incremento de las fracciones del complemento en el 69&#37;&#46; En la biopsia renal&#44; 11 pacientes presentaban lesiones mixtas de glomerulonefritis membranosa y proliferativa difusa&#44; y 2 ten&#237;an una NL membranosa&#46; La creatinina mejor&#243; de forma significativa y la proteinuria descendi&#243; de 1&#44;5 a 0&#44;9 g&#46;&#47;24 horas&#46; Los pacientes suspendieron o disminuyeron la dosis de esteroides<a name="&#95;Ref126256321" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn19" name="&#95;ednref19" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;19&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p> <p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; Kapitsnou et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn20" name="&#95;ednref20" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;20&#93;</a>&#93;&#44; publicaron una serie de 18 pacientes afectos de NL que tras tratamiento con MMF presentaron 10 de ellos remisi&#243;n completa &#40;definida &#233;sta como proteinuria &#60; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; sedimento urinario y creatinina s&#233;rica normales&#41;&#44; 4 remisi&#243;n parcial y 4 con histolog&#237;a de NL tipo V&#44; no respondieron al tratamiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Otros autores han comunicado una buena evoluci&#243;n de la NL membranosa tratada con MMF&#46; As&#237; Ferro et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn21" name="&#95;ednref21" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;21&#93;</a>&#93;&#44; publicaron la evoluci&#243;n de 10 pacientes afectos de NL tipo V&#44; en los cuales la proteinuria descendi&#243; de forma significativa despu&#233;s de un a&#241;o de tratamiento&#46; Recientemente Karim et al&#44; han comunicado su experiencia en tratar la NL clase V con MMF&#46; Estos trataron 10 pacientes observando disminuci&#243;n de la proteinuria y elevaci&#243;n de la albumina s&#233;rica&#44; sin variaci&#243;n en la creatinina plasm&#225;tica&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn22" name="&#95;ednref22" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;22&#93;</a>&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">M&#225;s pr&#243;xima a nuestro medio es la experiencia de Alvarez et al&#91;18&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#44;</span> que comunicaron una serie de 6 pacientes con NL que tras haber respondido a CFIV y EST orales&#44; presentaron recidiva del cuadro&#44; y fueron tratados con MMF&#44; obteni&#233;ndose remisi&#243;n completa en 3 pacientes y remisi&#243;n parcial en los 3 restantes&#44; con m&#237;nimos efectos secundarios&#46; Una experiencia similar&#44; de falta de respuesta del LES al tratamiento con otros agentes inmunosupresores es la referida por Karim et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn23" name="&#95;ednref23" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;23&#93;</a>&#93;&#44; en su serie de 21 pacientes que tras tratarlos con MMF mejor&#243; la actividad del lupus medida por SLEDAI&#44; la proteinuria y la dosis de EST&#46; Sin embargo estos pacientes&#44; al contrario que los de&#160;este trabajo&#44; no mostraron mejor&#237;a de las fracciones del complemento ni de los anti DNA&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Recientemente Pisoni et al<a name="&#95;Ref126256342" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;</a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn24" name="&#95;ednref24" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;24&#93;</a>&#93; han publicado su experiencia con 86 pacientes afectos de LES tratados con MMF&#44; 59 de ellos presentaban NL sin respuesta a otros agentes inmunosupresores&#44; y pudieron observar que la proteinuria y la dosis de EST se redujeron significativamente&#44; no existiendo cambios en los niveles de creatinina plasm&#225;tica ni en el aclaramiento de creatinina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Entre los estudios controlados&#44; cabe destacar el Euro-Lupus Nephritis Trial&#44; serie aleatoria que compar&#243; la respuesta de 90 pacientes afectos de LES&#44; de los que 46 recibieron tratamiento con altas dosis de CFIV y 44 con dosis bajas recibiendo a continuaci&#243;n Azatioprina&#46; Los resultados fueron similares en ambos grupos&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn25" name="&#95;ednref25" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;25&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Contreras et al&#46; publicaron los resultados del seguimiento de 59 pacientes tratados con bolos de CFIV durante 7 meses&#44; randomiz&#225;ndolos posteriormente en tres grupos&#58; 1&#41; continu&#243; tratamiento con CF&#44; 2&#41; cambi&#243; a MMF&#44; y 3&#41; continu&#243; con Azatioprina&#46; La terapia de mantenimiento con MMF o Azatioprina demostr&#243; ser m&#225;s eficaz y segura que la CF&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn26" name="&#95;ednref26" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;26&#93;</a>&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico realizado por Ginzler et al&#44; 140 pacientes con NL clases III&#44; IV y V&#44; fueron randomizados para recibir tratamiento con MMF o CFIV&#46; El grupo tratado con MMF present&#243; un mayor n&#250;mero de remisiones completas que el de CFIV&#46; El total de remisiones parciales y completas fue de 37 en el grupo de MMF y 21 en el de CFIV&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn27" name="&#95;ednref27" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;27&#93;</a>&#93;&#46; El n&#250;mero de complicaciones leves fue similar en ambos grupos&#44; pero el grupo de CFIV present&#243; complicaciones graves que requirieron hospitalizaci&#243;n&#46; Este mismo autor realiz&#243; otro estudio en el que analiz&#243; la toxicidad y la tolerancia de MMF vs CFIV&#44; concluyendo que el MMF era mejor tolerado y presentaba menos efectos secundarios que la CFIV&#44; solamente el MMF present&#243; una mayor frecuencia de procesos diarreicos que en ning&#250;n caso obligaron a suspender el tratamiento&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn28" name="&#95;ednref28" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;28&#93;</a>&#93;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span></p> <p class="elsevierStylePara">Recientemente Chan et al&#91;<a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn29" name="&#95;ednref29" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;29&#93;</a>&#93;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>han presentado un trabajo randomizado de 64 pacientes&#44; todos ellos con Prednisona oral&#44; a 33 de ellos se les asoci&#243; tratamiento con MMF y 31 recibieron CFIV seguida de Azatioprina&#44; Concluyeron que el MMF constituye un buen tratamiento para la NL proliferativa difusa tanto en la fase de inducci&#243;n como en la de mantenimiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los resultados observados en&#160;los 28 pacientes de este estudio&#160;son equiparables a los referidos en los estudios no controlados anteriormente citados&#46; No&#160;se han&#160;observado cambios negativos en los par&#225;metros cl&#237;nicos ni en los hematol&#243;gicos&#44; la creatinina y el aclaramiento de creatinina se han mantenido estables&#44; y la alb&#250;mina s&#233;rica aument&#243; de forma significativa&#46; La proteinuria mostr&#243; un descenso significativo al final del per&#237;odo de seguimiento&#44; y&#160;los porcentajes de remisi&#243;n parcial&#44; completa y fracaso terap&#233;utico son equiparables a los de otros autores&#46; Por otro lado las fracciones del complemento y los t&#237;tulos de ANA y anti-DNA han mostrado&#44; al igual que&#160;se ve&#160;en otros trabajos&#44; una mejor&#237;a significativa&#91;18&#44;19&#44;24&#93;&#46; Otro aspecto a rese&#241;ar es&#44; al igual que en otras series&#44; la disminuci&#243;n de la dosis de esteroides&#44; y la buena tolerancia del tratamiento&#91;5&#44;18&#44;19&#44;24&#93;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#160;el MMF&#44; asociado a esteroides&#44;&#160;&#243; a CsA&#44; puede ser una alternativa al tratamiento de la NL&#44; y que act&#250;a preservando la funci&#243;n renal&#44; logrando una alta tasa de remisiones con buena tolerancia por parte del paciente&#44; a la vez que permite reducir significativamente la dosis de esteroides&#46;&#160;A&#250;n quedan muchas cuestiones por contestar en el tratamiento de la NL y del LES con MMF y probablemente una de las principales sea la duraci&#243;n de dicho tratamiento&#46; </p> <span class="elsevierStyleBold"><br /></span> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Relaci&#243;n de colaboradores y Centros participantes&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Vall D&#191;Hebron&#46; Barcelona Dr&#46; A&#46; Segarra</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Arquitecto Marcide-Novoa Santos&#46; Ferrol Dr&#46; F&#46; Arrojo</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; General San Jorge&#46; Huesca Dr&#46; J&#46;M&#46; Logro&#241;o</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Cl&#237;nico Universitario&#46; Valencia Dr&#46; S&#46; Pons</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Lluis Alcanyis&#46; Xativa Dr&#46; J&#46;C&#46; Alonso</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Universitario Infanta Cristina&#46; Badajoz Dr&#46; N&#46;R&#46; Robles </p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Juan Canalejo&#46; A Coru&#241;a Dr&#46; C&#46; Fern&#225;ndez&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Universitario de Canarias&#46; Tenerife Dr&#46; M&#46; Cobo</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; General Obispo Polanco&#46;Teruel Dr&#46; A&#46; Gasc&#243;n</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; De Cruces&#46; Baracaldo Dr&#46; R&#46; Mu&#241;iz</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Central de Asturias&#46; Oviedo Dr&#46; F&#46; Ortega</p> <p class="elsevierStylePara">H&#46; Cl&#237;nico Universitario de Santiago&#46; A Coru&#241;a Dr&#46; X&#46; M&#46; Lens</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#91;1&#93; Fine MD&#46; Pharmacological Therapy of Lupus Nephritis&#46; JAMA&#46; 2005&#59; 293&#58; 3053-3060&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2 Steinberg AD&#44; Steinberg SC&#46; Long-term preservation of renal function in patients with lupus nephritis receiving treatment that includes cyclophosphamide versus those treated with prednisona only&#46; Arthritis Rheum&#46; 1991&#59;34&#58; 945-950&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3 Boumpas DT&#44; Austin HA III&#44; Vaughan EM&#44; et al&#46; Controlled trial of pulse methyl-prednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis&#46; Lancet&#46; 1992&#59;340&#58; 741-745&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4 Esdaile JM&#44; Joseph L&#44; Mackenzie T&#44; Kashgarian M&#44; Hayslett JP&#58; The Benefit of Early Treatmen with Immunosuppressive Agents in Lupus Nephritis&#46; J Rheumatol&#46; 1994&#59; 21&#58; 2046-2051&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">5 Dooley MA&#44; Cosio FG&#44; Nachman PH&#44; et al&#46; Therapy in Lupus Nephritis&#58; Clinical Observations&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 1999&#59; 10&#58; 833-839&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">6 Dooley MA&#44; Falk RJ&#46; Immunosuppressive therapy of lupus nephritis&#46; Lupus&#46; 1998&#59; 7&#58; 630-634&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">7 Jayne D&#46; Non-transplant uses of mycophenolate mofetil&#46; Curr Opin Nephrol Hypertens&#46; 1999&#59; 8&#58; 563-567&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">8 Zandman-Goddard G&#44; Shoenfeld Y&#46; Mycophenolate mofetil in animal models of autoimmune disease&#46; Lupus&#46; 2005&#59;14&#58;s12-s16&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">9 Flanc RS&#44; Roberts MA&#44; Strippoli GFM&#44; Chadban SJ&#44; Kerr PG&#44; Atkins RC&#58; Treatment of Diffuse Proliferative Lupus Nephritis&#58; A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials&#46; Am J Kidney Dis&#46;2004&#59; 43&#58; 197-208&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">10 Gilcklich D&#44; Acharya A&#46; Mycophenolate Mofetil Therapy for Lupus Nephritis Refractory to Intravenous Cyclophosphamide&#46; Am J Kidney Dis&#46; 1998&#59; 32&#58; 318-322&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">11 Pisoni CN&#44; Karim Y&#44; Cuadrado MJ&#46; Mycophenolate mofetil and lupus erythematosus an overview&#46; Lupus&#46; 2005&#59; 14&#58; s9-s11&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">12 Chan TM&#44; Li FK&#44; Tang CSO et al&#46; Efficacy of Mycophenolate Mophetil in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis&#46; N Engl J Med&#46; 2000&#59; 343&#58; 1156-1162&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">13 Chan TM&#46; Lupus nephritis&#58; induction therapy&#46; Lupus&#46; 2005&#59; 14&#58; s27-s32&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">14 Van Bruggen MCJ&#44; Walgreen B&#44; Rijke TPM&#44; Berden JHM&#46;&#58; Attenuation of Murine Lupus Nephritis by Mycophenolate Mofetil&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 1998&#59; 9&#58; 1407-1415&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">15 Ramos MA&#44; Pi&#241;era C&#44; Setien MA et al&#46; Modulation of autoantibodyproduction by development of SLE in &#40;NZBxNZW&#41; F<span class="elsevierStyleInf">1</span> mice&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 2003&#59;18&#58; 878-883&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">16 Austin HA&#44; Balow JE&#46;&#58; Treatment of Lupus Nephritis&#46; Semin Nephrol&#46; 2000&#59; 20&#58; 265-276&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">17 Weening JJ&#44; D&#191;Agati VD&#44; Schwartz MM et al&#46; The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematous revisited&#46; Kidney Int&#46; 2004&#59; 65&#58; 521-530&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">18 Alvarez L&#44; Rivera R&#44; Gil CM&#44; Jimenez del Cerro LA&#44; Olivares J&#46;&#160;Micofenolato mofetil en la nefritis l&#250;pica&#46; Nefrologia&#46; 2002&#59;22 &#40;1&#41;&#58; 24-32&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">19 Kingdon EJ&#44; McLean AG&#44; Psimeou E et al&#58; The safety and efficacy of MMF in lupus nephritis&#58; A pilot study&#46; Lupus&#46; 2001&#59; 10&#58; 606-611&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">20 Kapitsinou PP&#44; Boletis JN&#44; Skopouli FN&#44; Boki KA&#44; Moutsopoulos HM&#58; Lupus nephritis&#58; Treatment with mycophenolate mofetil&#46; Rheumatology&#46; 2004&#59; 43&#58; 377-380&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">21 Ferro ML&#44; Karim MY&#44; Abbs IC&#44; D&#191;Cruz DP&#44; Khamashta MA&#44; Hughes GRV&#58; Mycophenolate mofetil&#58; a potential treatment for reducing proteinuria associated with membranous lupus nephritis&#46; Arthritis Rheum&#46; 2003&#59; 48&#58; S588&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">22 Karim MY&#44; Pisoni CN&#44; Ferro L&#44; et al&#46; Reduction of proteinuria with mycophenolate mofetil in predominantly membranous lupus nephropathy&#46; Rheumatology 2005&#59; 44&#58; 1317-1321&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">23 Karim MY&#44; Alba P&#44; Cuadrado M-J&#44; et al&#46; Mycophenolate mofetil for systemic lupus erythematosus refractory to other immunosuppressive agents&#46; Rheumatology 2002&#59; 41&#58; 876-882&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">24 Pisoni CN&#44; Sanchez FJ&#44; Karim Y&#44; et al&#46; Mycophenolate Mofetil in Systemic Lupus Erythematosus&#58; Efficacy and Tolerability in 86 Patients&#46; J Rhematol&#46; 2005&#59; 32&#58; 1047-1052&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">25 Houssiau FA&#44; Vasconcelos C&#44; D&#191;Cruz D&#44; et al&#58; Immunosuppressive therapy in lupus nephritis&#58; the Euro-Lupus Nephritis Trial&#44; a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide&#46; Arthritis Rheum&#46; 2002&#59; 46&#58; 2121-2131&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">26 Contreras G&#44; Pardo V&#44; Leclercq B et al&#46; Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nphritis&#46; N Engl J Med&#46; 2004&#59; 350&#58; 971-980&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">27 Ginzler EM&#44; Aranow C&#44; Buyon J&#44; et al&#46; Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis&#46; N Engl J Med&#46; 2005&#59; 353&#40;21&#41;&#58;2219-2228&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">28 Ginzler EM&#44; Aranow C&#44; Merril JT&#44; Orloff K&#44; Henry D&#46; Toxicity and tolerability of mycophenolate mofetil &#40;MMF&#41; vs&#44; intravenous cyclophosphamide &#40;IVC&#41; in a multicenter trial as induction therapy for lupus nephritis &#40;LN&#41;&#46; Arthritis Rheum&#46; 2003&#59; 48&#58; S586&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">29 Chan TM&#44; Tse KC&#44; Tang CSO&#44; Mok MY&#44; Li FK&#46; Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus Nephritis&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 2005&#59; 16&#58; 1076-1084&#46; </p>  <br />&#160; "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 29 10 39
2024 Octubre 249 45 294
2024 Septiembre 266 43 309
2024 Agosto 292 71 363
2024 Julio 336 32 368
2024 Junio 297 68 365
2024 Mayo 432 38 470
2024 Abril 521 42 563
2024 Marzo 476 22 498
2024 Febrero 542 34 576
2024 Enero 538 24 562
2023 Diciembre 391 22 413
2023 Noviembre 431 39 470
2023 Octubre 516 44 560
2023 Septiembre 478 39 517
2023 Agosto 421 28 449
2023 Julio 409 34 443
2023 Junio 442 20 462
2023 Mayo 505 34 539
2023 Abril 290 23 313
2023 Marzo 310 18 328
2023 Febrero 290 24 314
2023 Enero 281 27 308
2022 Diciembre 178 36 214
2022 Noviembre 343 39 382
2022 Octubre 269 42 311
2022 Septiembre 260 44 304
2022 Agosto 195 51 246
2022 Julio 250 56 306
2022 Junio 211 45 256
2022 Mayo 282 42 324
2022 Abril 169 53 222
2022 Marzo 192 59 251
2022 Febrero 190 41 231
2022 Enero 218 42 260
2021 Diciembre 164 46 210
2021 Noviembre 172 50 222
2021 Octubre 270 59 329
2021 Septiembre 213 46 259
2021 Agosto 206 40 246
2021 Julio 170 46 216
2021 Junio 168 42 210
2021 Mayo 190 61 251
2021 Abril 303 104 407
2021 Marzo 250 27 277
2021 Febrero 312 20 332
2021 Enero 198 29 227
2020 Diciembre 243 19 262
2020 Noviembre 228 15 243
2020 Octubre 199 26 225
2020 Septiembre 240 22 262
2020 Agosto 191 27 218
2020 Julio 253 29 282
2020 Junio 207 30 237
2020 Mayo 226 24 250
2020 Abril 299 19 318
2020 Marzo 369 22 391
2020 Febrero 346 23 369
2020 Enero 383 46 429
2019 Diciembre 336 22 358
2019 Noviembre 385 30 415
2019 Octubre 352 14 366
2019 Septiembre 368 48 416
2019 Agosto 366 24 390
2019 Julio 281 27 308
2019 Junio 219 14 233
2019 Mayo 296 41 337
2019 Abril 343 51 394
2019 Marzo 220 29 249
2019 Febrero 156 26 182
2019 Enero 171 37 208
2018 Diciembre 291 37 328
2018 Noviembre 201 31 232
2018 Octubre 174 24 198
2018 Septiembre 253 16 269
2018 Agosto 243 26 269
2018 Julio 196 18 214
2018 Junio 73 22 95
2018 Mayo 143 30 173
2018 Abril 130 17 147
2018 Marzo 134 25 159
2018 Febrero 134 8 142
2018 Enero 110 23 133
2017 Diciembre 70 23 93
2017 Noviembre 92 37 129
2017 Octubre 67 23 90
2017 Septiembre 48 37 85
2017 Agosto 64 32 96
2017 Julio 73 27 100
2017 Junio 42 44 86
2017 Mayo 71 44 115
2017 Abril 57 33 90
2017 Marzo 52 31 83
2017 Febrero 36 25 61
2017 Enero 33 25 58
2016 Diciembre 73 25 98
2016 Noviembre 82 32 114
2016 Octubre 70 48 118
2016 Septiembre 140 48 188
2016 Agosto 254 41 295
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