Evaluación del cumplimiento de las guías terapéuticas en la práctica clínica en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
Therapeutic guidelines fulfilment in patients with chronic kidney disease (CKD)
Ursula Verdalles Guzmán, Soledad García de Vinuesa, Marian Goicochea, Francisco Gomez Campderá, Jose Luño
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Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. </p> <p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. U.Verdalles Guzmán</p> <p class="elsevierStylePara">Hospital General Universitario Gregorio Marañón</p> <p class="elsevierStylePara">Servicio de Nefrología</p> <p class="elsevierStylePara">C/ Doctor Esquerdo 46</p> <p class="elsevierStylePara">28009 Madrid</p> <p class="elsevierStylePara">Email: ursulaverdalles@yahoo.es </p> <p class="elsevierStylePara">Palabras clave: Enfermedad renal crónica, guías terapéuticas, hipertensión, anemia, metabolismo calcio-fósforo, dislipemia. </p> <p class="elsevierStylePara">Key words: Chronic kidney disease, therapeutic guidelines, hypertension, anemia, calcium-phosphorus metabolism, dyslipemia.</p> <br /> RESUMEN <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo</span>. El presente estudio se diseñó para determinar el grado de cumplimiento de los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de actuación clínica en los pacientes con ERC en una consulta externa de nefrología y el tratamiento que recibían los pacientes para el control de los mismos. </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Métodos. </span>Se realizó un estudio descriptivo y transversal con pacientes no seleccionados con ERC (estadios 1-5) que acudieron a revisión a la consulta ambulatoria de nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre el 1 de enero y el 1 de abril del 2006.</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados </span>Se recogieron los datos de 600 pacientes con una edad media de 62,8 años (56,5% varones). La distribución de los pacientes según los estadios (E) de ERC fue: E1:11,5%, E2:18%, E3:36,7%, E4:27,5% y E5:6,3%. El objetivo de presión arterial (PA) <130/80 mmHg, se alcanzó en el 35,5%. La PA diastólica estaba controlada en el 70%. Sin embargo la PA sistólica que aumenta significativamente con la edad y con el grado de insuficiencia renal, únicamente se controló en el 42%. El 33,3% de los pacientes presentaba cifras de colesterol-total ≤175mg/dl, el 40,6% de LDL-colesterol ≤100 mg/dl (53,6% con estatinas) y el 64,1% de HDL-colesterol ≥50 mg/l. El nivel de triglicéridos se relacionó con la función renal (p=0.04). La mayor parte de los pacientes (94%) tenía cifras de Hb≥11g/dl, gracias a un aumento significativo en el % de pacientes tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis conforme disminuye el grado de función renal. El CaxP se mantuvo en cifras objetivo (<55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>) en todos los estadios a expensas de disminución del Ca y aumento del P en relación con la disminución del filtrado glomerular (p=0.001). El objetivo de Ca (entre 8.4-9.5 mg/dl) se alcanzaba en el 85% de los casos (2% de pacientes en E3, 37% de E4 y 54% de E5 recibían calcitriol). Los niveles de fósforo fueron adecuados en el 80%, pero sólo 28,6% de los pacientes en E-3 mantuvo cifras objetivo de PTH (35-70pg/ml), 14% en E-4 (70-110pg/ml) y 28% en E-5 (115-300 pg/ml). </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones:</span> De los factores relacionados con la función renal la anemia es el mejor controlado. El grado de control de la PA aunque ha mejorado en los últimos años, sigue siendo pobre, sobre todo de la PA sistólica que empeora con la insuficiencia renal y la edad. Es difícil alcanzar el objetivo de PTH, a pesar de cifras adecuadas de Ca y P. Los niveles de colesterol, al contrario que los niveles de triglicéridos, no dependen de la función renal y requieren incrementar el uso y/o dosis de fármacos hipocolesterolemiantes.</p> {0>RESUMEN<}0{>SUMMARY<0} <p class="elsevierStylePara">{0><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo</span>.<}0{><span class="elsevierStyleItalic">Objective.</span><0} {0>El presente estudio se diseñó para determinar el grado de cumplimiento de los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de actuación clínica en los pacientes con ERC en una consulta externa de nefrología y el tratamiento que recibían los pacientes para el control de los mismos.<}0{>The present study was designed to determine the degree of fulfilment of the therapeutic objectives recommended in the clinical guidelines in patients with chronic kidney disease (CKD) in a nephrology outpatient clinic and the treatment that the patients were receiving to control these objectives.<0} </p> <p class="elsevierStylePara">{0><span class="elsevierStyleItalic">Métodos.</span><}0{><span class="elsevierStyleItalic">Methods.</span><0}<span class="elsevierStyleItalic"> </span>{0>Se realizó un estudio descriptivo y transversal con pacientes no seleccionados con ERC (estadios 1-5) que acudieron a revisión a la consulta ambulatoria de nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre el 1 de enero y el 1 de abril del 2006.<}0{>A descriptive, cross-sectional study was performed in unselected patients with CKD (stages 1-5) who attended the nephrology outpatient clinic of the Hospital General Universitario Gregorio Marañón for follow up between 1<span class="elsevierStyleSup">st</span> January and 1<span class="elsevierStyleSup">st</span> April 2006.<0}</p> <p class="elsevierStylePara">{0><span class="elsevierStyleItalic">Resultados </span>Se recogieron los datos de 600 pacientes con una edad media de 62,8 años (56,5% varones).<}0{><span class="elsevierStyleItalic">Results</span>. Data from 600 patients with a mean age of 62.8 years (56.5% male) were collected.<0} {0>La distribución de los pacientes según los estadios (E) de ERC fue:<}0{>The distribution of patients according to the stage (S) of CKD was as follows:<0} {0>E1:11,5%, E2:18%, E3:36,7%, E4:27,5% y E5:6,3%.<}0{>S1: 11.5%, S2: 18%, S3: 36.7%, S4: 27.5% and S5: 6.3%.<0} {0>El objetivo de presión arterial (PA) <130/80 mmHg, se alcanzó en el 35,5%.<}0{>The target blood pressure (BP) < 130/80 mmHg was reached in 35.5%.<0} {0>La PA diastólica estaba controlada en el 70%.<}0{>The target diastolic blood pressure was controlled in 70%.<0} {0>Sin embargo la PA sistólica que aumenta significativamente con la edad y con el grado de insuficiencia renal, únicamente se controló en el 42%.<}0{>However, systolic blood pressure increasing significantly with age and the degree of renal failure was controlled only in 42%.<0} {0>El 33,3% de los pacientes presentaba cifras de colesterol-total ≤175mg/dl, el 40,6% de LDL-colesterol ≤100 mg/dl (53,6% con estatinas) y el 64,1% de HDL-colesterol ≥50 mg/l. El nivel de triglicéridos se relacionó con la función renal (p=0.04).<}0{>Total cholesterol was ≤175mg/dl in 33.3% of patients, LDL-cholesterol was ≤100 mg/dl in 40.6% of patients (53.6% with statins) and HDL-cholesterol was ≥50 mg/l in 64.1% of patients. Triglyceride level was related to renal function (p=0.04).<0} {0>La mayor parte de los pacientes (94%) tenía cifras de Hb≥11g/dl, gracias a un aumento significativo en el % de pacientes tratados con agentes estimulantes de la eritropoyesis conforme disminuye el grado de función renal.<}0{>Most of the patients (94%) had hemoglobin (Hb) levels ≥11g/dl, because of a significant increase in the percentage of patients treated with erythropoiesis-stimulating agents as the degree of renal function is reduced.<0} {0>El CaxP se mantuvo en cifras objetivo (<55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>) en todos los estadios a expensas de disminución del Ca y aumento del P en relación con la disminución del filtrado glomerular (p=0.001).<}0{>Target levels of calcium-phosphorus (CaXP) product (<55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>) were maintained in all the stages at the expense of decreased Ca and increased P in relation to the decrease in glomerular filtrate (p=0.001).<0} {0>El objetivo de Ca (entre 8.4-9.5 mg/dl) se alcanzaba en el 85% de los casos (2% de pacientes en E3, 37% de E4 y 54% de E5 recibían calcitriol).<}0{>Target Ca (8.4-9.5 mg/dl) was reached in 85% of cases (2% of patients in S3, 37% of patients in S4 and 54% in S5 were receiving calcitriol).<0} {0>Los niveles de fósforo fueron adecuados en el 80%, pero sólo 28,6% de los pacientes en E-3 mantuvo cifras objetivo de PTH (35-70pg/ml), 14% en E-4 (70-110pg/ml) y 28% en E-5 (115-300 pg/ml).<}0{>Phosphorus levels were adequate in 80% of patients, but target levels of parathyroid hormone (PTH) were maintained only in 28.6% of patients in S3 (35-70 pg/ml), 14% of patients in S4 (70-110 pg/ml) and 28% in S-5 (115-300 pg/ml).<0} </p> <p class="elsevierStylePara">{0><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones:</span><}0{><span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span><0} {0>De los factores relacionados con la función renal la anemia es el mejor controlado.<}0{>Anemia is the best controlled factor of all the factors related to renal function.<0} {0>El grado de control de la PA aunque ha mejorado en los últimos años, sigue siendo pobre, sobre todo de la PA sistólica que empeora con la insuficiencia renal y la edad.<}0{>The degree of control of blood pressure (BP) has improved in recent years. However, it is still poor, particularly the control of systolic blood pressure getting worse with renal failure and age.<0} {0>Es difícil alcanzar el objetivo de PTH, a pesar de cifras adecuadas de Ca y P. Los niveles de colesterol, al contrario que los niveles de triglicéridos, no dependen de la función renal y requieren incrementar el uso y/o dosis de fármacos hipocolesterolemiantes.<}100{>It is difficult to reach the target PTH, despite adequate levels of Ca and P. Cholesterol levels, unlike triglyceride levels, do not depend on renal function and require an increse in the use and/or doses of cholesterol-lowering drugs.</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> INTRODUCCIÓN </span> <p class="elsevierStylePara">Diversas Sociedades Científicas, han elaborado en los últimos años guías de actuación clínica en Nefrología con el objetivo de mejorar la calidad en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), entre ellas están las guías elaboradas por la Sociedad Española de Nefrología (SEN)<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn1" name="_ednref1" class="elsevierStyleCrossRefs">[1]</a>, la Sociedad Renal Europea-Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA)<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn2" name="_ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs">[2]</a>, las de la Nacional Kidney Foundation / Dialisis Outcomes Quality Iniciative (K/DOQI)<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn3" name="_ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs">[3]</a> <a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn4" name="_ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs">[4]</a> <a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn5" name="_ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs">[5]</a> .</p> <p class="elsevierStylePara">Estas guías recogen objetivos terapéuticos, basados en la evidencia científica y reflejan la situación óptima que deberían alcanzar nuestros pacientes para prevenir el desarrollo y progresión de la ERC, mejorar la disfunción orgánica y la comorbilidad asociada<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn6" name="_ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs">[6]</a> <a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn7" name="_ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs">[7]</a> <a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn8" name="_ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs">[8]</a>. Sin embargo en la práctica clínica no siempre se consiguen alcanzar estos objetivos recomendados. Por otra parte existen muy pocos datos en la actualidad sobre el grado de cumplimiento de los objetivos terapéuticos marcados por las guías de actuación clínica en pacientes con ERC crónica no dializados.</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> PACIENTES Y MÉTODOS </span> <span class="elsevierStyleItalic">Diseño del estudio</span> <p class="elsevierStylePara">Se elaboró un estudio descriptivo, transversal y observacional. Se recogieron los datos de 600 pacientes no seleccionados consecutivos en el momento que acudieron a revisión a la consulta de policlínica de nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón desde el 1 de enero al 1 de abril del 2006.</p> <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron hombres y mujeres de 17 a 90 años de edad con ERC estadíos 1-5 y con un seguimiento previo de al menos 6 meses en policlínica de nefrología. Se excluyeron los pacientes tratados con terapia renal sustitutiva ó trasplante renal. También a los pacientes con fracaso renal agudo ó subagudo. </p> <span class="elsevierStyleItalic">Variables </span> <p class="elsevierStylePara">Se recogieron datos generales de cada paciente: edad, sexo, peso, diabetes mellitus. Se realizó una exploración física con medición de la presión arterial (PA). La PA se determinó siguiendo las directrices de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society</span><span class="elsevierStyleItalic"> of</span> <span class="elsevierStyleItalic">Hipertensión<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn9" name="_ednref9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">[9]</span></a></span>. En resumen, se hicieron dos mediciones de la PA en sedestación después de un periodo de reposo de 5 minutos con un esfigmomanómetro de mercurio calibrado o un aparato oscilómetro validado. El valor de referencia fue el promedio de las dos mediciones.</p> <p class="elsevierStylePara">Los estudios analíticos consistieron en: Hemograma completo, creatinina sérica, glucemia en ayunas, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, calcio, fósforo, PTH y análisis de orina con cuantificación de proteinas en orina de 24 horas. La creatinina sérica se determinó empleando un autoanalizador Hitachi y la PTH sérica mediante IRMA para PTH intacta. El filtrado glomerular renal se calculó según la fórmula de MDRD abreviada<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn10" name="_ednref10" class="elsevierStyleCrossRefs">[10]</a> y se clasificó a los pacientes dependiendo del filtrado glomerular en los distintos estadios que marcan las guías K/DOQI<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn11" name="_ednref11" class="elsevierStyleCrossRefs">[11]</a></p> <p class="elsevierStylePara">Se recogieron los tratamientos farmacológicos que recibía cada paciente con agentes estimulantes de la eritropoyesis, suplementos de hierro, antihipertensivos, bloqueantes del sistema renina-angiotensina, estatinas, captores del fósforo o calcitriol.</p> <span class="elsevierStyleItalic">Objetivos</span> <p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del estudio es valorar el grado de cumplimiento de los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de actuación clínica en la ERC (en pacientes no sometidos a tratamiento renal sustitutivo) en una consulta externa de nefrología.</p> <p class="elsevierStylePara">Los objetivos secundarios fueron: </p> <p class="elsevierStylePara">- Análisis clínico demográfico de la población con ERC atendida en la consulta de Nefrología del Area 1 de Madrid</p> <p class="elsevierStylePara">- Análisis del estado actual de los pacientes de la consulta de nefrología en cuanto al control de la anemia, presión arterial, metabolismo calcio-fósforo/PTH y lípidos en función del grado de ERC.</p> <p class="elsevierStylePara">- Análisis del tratamiento farmacológico recibido en relación con el grado de control de los diversos parámetros clínicos y analíticos estudiados y su adecuación a los objetivos recomendados. </p> <p class="elsevierStylePara">- Análisis del grado de control clínico bioquímico de nuestros pacientes en cada uno de los aspectos estudiados y el tratamiento que reciben en cada uno de los estadíos de ERC con el fin de objetivar los estadios de peor control y tratar de mejorarlos en la práctica clínica con una mejor actuación terapéutica.</p> <p class="elsevierStylePara">Se consideraron como control óptimo los siguientes parámetros según las guías de actuación terapéutica:</p> <p class="elsevierStylePara">- Control de la PA:</p> <p class="elsevierStylePara">Presión arterial en consulta <130/80 mm Hg o < 125/75 si la proteinuria es > 1g/día.</p> <p class="elsevierStylePara">- Control de la dislipemia: </p> <p class="elsevierStylePara">colesterol-HDL >50 mg/dl.</p> <p class="elsevierStylePara">colesterol-LDL<100 mg/dl.</p> <p class="elsevierStylePara">colesterol total<175 mg/dl</p> <p class="elsevierStylePara">triglicéridos <150 mg/dl</p> <p class="elsevierStylePara">- Control de la anemia:</p> <p class="elsevierStylePara">hemoglobina>11g/dl.</p> <p class="elsevierStylePara">hematocrito>33% .</p> <p class="elsevierStylePara">- Control del metabolismo Ca-P</p> <p class="elsevierStylePara">calcio entre 8.4 y 9.5 mg/dl</p> <p class="elsevierStylePara">fósforo entre 2.7 y 4.6 mg/dl (estadíos 1,2,3,4)</p> <p class="elsevierStylePara">3.5-5.5 mg/dl (estadío 5)</p> <p class="elsevierStylePara">producto Ca x P <55.</p> <p class="elsevierStylePara">PTH entre 35-75 pg/ml (pacientes en estadío 3)</p> <p class="elsevierStylePara">70-110 pg/ml (pacientes estadio 4)</p> <p class="elsevierStylePara">150-300 pg/ml (pacientes en estadio 5) </p> <span class="elsevierStyleItalic">Análisis de datos</span> <p class="elsevierStylePara">Las variables cualitativas se expresan como frecuencias de distribución y las variables cuantitativas como media ±DE. Cuando fue necesario se utilizaron la prueba de la chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para comparar las proporciones en las variables cualitativas. Se emplearon la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza para comparar las medias en las variables cuantitativas. Se elaboró un modelo de regresión logística multifactorial utilizando factores de predicción candidatos (P<0.05) que se asociaban a los distintos parámetros analizados en el estudio. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y se consideró que un valor de p inferior a 0,05 indicaba significación estadística. Para el análisis estadístico se empleó el programa informático SPSS para Windows versión 11.5.</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> RESULTADOS </span>   <span class="elsevierStyleItalic">Datos generales</span> <p class="elsevierStylePara">De los 600 pacientes incluidos en el estudio 339 eran hombres (56,5%) y 261 eran mujeres (43.5%), con una edad media de 62,8 ± 16,2 años. Destaca que el rango de edad es muy amplio abarcando desde los 17 a los 90 años. Presentaban diabetes mellitus (DM) 154 pacientes (25,7%) e hipertensión (HTA) el 64,5% de los pacientes. La distribución de los pacientes según los estadios de ERC fue la siguiente: estadio 1: 69 (11,5%), estadio 2: 108 (18%), estadio 3: 220 (36,7%), estadio 4: 165 (27,5%) y estadio 5: 38 (6,3%).</p> <p class="elsevierStylePara">Los valores medios de los parámetros recogidos en la muestra de pacientes estudiados están recogidos en la tabla 1.</p> <span class="elsevierStyleItalic">Control de la presión arterial (PA)</span> <p class="elsevierStylePara">De los pacientes del estudio el 35,5% tenía una PA <130/80 mmHg. La PA sistólica era <130 mmHg en el 42%, en cambio la PA diastólica <80 mmHg se alcanzó en un 70% de los pacientes estudiados. En la tabla 2 se comparan las características de los pacientes con PA arterial <130/80 ó >130/80 mmHg, los pacientes con PA no controlada fueron los de mayor edad, diabéticos, con mayor grado de insuficiencia renal, cifras más elevadas de proteinuria y recibían mayor número de fármacos antihipertensivos. Los pacientes con peor control de la PA presentaron cifras de Hb más bajas y de PTH más elevadas, hecho que está en relación con la fuerte asociación existente entre el aumento de las cifras de PA con la disminución del FG. Las variables que se asociaron de forma independiente a la falta de control de la PA después del análisis multifactorial son el filtrado glomerular, la DM y la edad, como se muestra en la tabla 3. Observamos que el mal control de la PA de nuestros pacientes se produce a expensas sobretodo de un mal control de la PA sistólica que aumenta de forma progresiva e independiente a medida que aumenta la edad de los pacientes. Como se objetiva en la tabla 4 la edad media de los pacientes aumenta, así como las cifras de PAS al ir cayendo el FG en los distintos estadíos de ERC, esto hace necesario un incremento en el número de fármacos antihipertensivos para lograr el control de la PA.</p> <p class="elsevierStylePara">En cuanto al control de la PA de los pacientes con proteinuria >1g/día, que fueron un 9% del total de los pacientes del estudio, solo 17% consiguió un buen control de la PA con cifras PA<125/75. Este peor control de la PA, a parte de con la mayor severidad de la proteinuria, está en relación con una edad media más avanzada de 67±3.4 años y con un mayor porcentaje de diabéticos (33%) entre los pacientes con proteinuria >1 g/día. Ambas variables edad y DM, así como el aumento de la PA sistólica, se relacionaron con la proteinuria de forma independiente en el análisis multifactorial, P<0.005 como se muestra en la tabla 5.</p> <span class="elsevierStyleItalic">Control de la anemia</span> <p class="elsevierStylePara">El 95% de los pacientes estudiados consiguieron alcanzar las cifras de Hb>11g/dl y Hto>33% recomendadas en las guías.</p> <p class="elsevierStylePara">A pesar de este buen control de la anemia, incluso en estadíos avanzados de ERC, se observó una disminución en las cifras de hemoglobina y hematocrito de nuestros pacientes a medida que avanza la ERC. Esto hizo necesario que los requerimientos de tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y con suplementos de hierro fueran mayores a medida que disminuía el filtrado glomerular para tratar de conseguir los objetivos terapéuticos. Como se puede ver en la tabla 6 con la progresión de la ERC disminuyen los niveles de Hb, aumenta el % de pacientes con anemia (Hb<11 mg/dl), lo que condiciona un incremento en el % de pacientes tratado con AAE y suplementos de hierro. En los pacientes que recibían AEE este tratamiento consiguió que un 80% de los pacientes presentara cifras de Hb> 11g/dl y un 60% alcanzara niveles por encima de 12 g/dl. Como se muestra en la tabla 7 los pacientes con mayor grado de anemia fueron diabéticos, mujeres y en consecuencia los que recibían más tratamiento con AEE y suplementos de hierro. Estas variables se relacionaron de forma independiente con el riesgo de tener anemia. Al realizar el análisis multifactorial observamos que el FG no se relacionó de forma independiente con el riesgo de padecer anemia, a pesar del descenso de las cifras de Hb que se produce con la progresión de la ERC. Este hecho está en relación con la corrección precoz de la anemia con AEE desde los estadios iniciales de la ERC, lo que condiciona que un elevado porcentaje de los pacientes no presenten anemia incluso en estadios avanzados.</p> <span class="elsevierStyleItalic">Control del metabolismo lipídico</span> <p class="elsevierStylePara">De los pacientes de nuestra muestra un 33% tenía niveles de colesterol total <175 mg/dl, un 40% niveles de colesterol-LDL< 100 mg/dl y un 64% niveles de colesterol-HDL >50 mg/dl. Solo el 47% de los pacientes en tratamiento con estatinas consiguió alcanzar cifras de colesterol-LDL <100 mg/dl recomendadas en las guías. Los niveles de colesterol total, colesterol-HDL y LDL no se relacionaron con la función renal, en cambio los niveles de triglicéridos si se relacionaron de forma independiente con el grado de función renal, aumentando a medida que disminuía el FG de los pacientes (p<0.001). En la tabla 8 se muestran los datos sobre el control de lípidos en los diferentes estadíos de ERC y el tratamiento con estatinas, observamos que el % de pacientes con colesterol total y colesterol-LDL bien controlado, así como sus niveles no difieren en los distintos estadíos de ERC, en cambio si se objetiva un incremento progresivo en los niveles de triglicéridos al disminuir el FG.</p> <p class="elsevierStylePara">Observamos un aumento en el % de pacientes en tratamiento con estatinas a medida que descendía el FG, significativo en el análisis multivariante, probablemente en relación con un tratamiento más intensivo y un control más estricto de los pacientes en estadíos más avanzados de ERC.</p> <span class="elsevierStyleItalic">Control del metabolismo Ca-P/PTH</span> <p class="elsevierStylePara">Casi la totalidad de los pacientes de nuestra muestra (99,5%) presentó un producto Ca x P< 55. Este control se alcanza a expensas de una disminución progresiva en los niveles de Ca y aumento en las cifras de P a medida que disminuye el FG. El 73% de los pacientes presentó cifras de Ca entre 8,4-9,5 mg/dl. El % de pacientes con Ca bien controlado es similar en todos los estadios de ERC, a pesar de la disminución en los niveles de Ca en los estadios mas avanzados de ERC, debido a un aumento en el tratamiento con suplementos de calcio oral y calcitriol..</p> <p class="elsevierStylePara">El 86% de los pacientes alcanzaron los niveles de P recomendados en las guías (P 2,7-4,6 mg/dl en estadio 3 y 4, P 3,5-5,5 mg/dl en estadio 5). Aunque este porcentaje de pacientes disminuye a medida que desciende el FG y los niveles de P y PTH aumentan. En cuanto al control de la PTH, que aumenta a medida que desciende el FG, observamos que el porcentaje de pacientes con PTH en valores recomendados por las guias disminuye con el avance de la ERC (estadio 3: 29% de pacientes con PTH controlada, estadio 4: 14,5% y en el estadio 5: 13%) (figura 1), siendo necesario un mayor tratamiento con captores del fósforo, suplementos de calcio y Vitamina D (calcitriol) en los estadios más avanzados de ERC para alcanzar un buen control (tabla 9)</p> <p class="elsevierStylePara">Los niveles de Ca, P y PTH se relacionaron de forma independiente con el grado de función renal en el análisis multivariante, así como el tratamiento con suplementos de calcio oral, calcitriol y captores del fósforo.</p> <span class="elsevierStyleUnderline"> DISCUSIÓN </span> <p class="elsevierStylePara">El control de la PA es un factor esencial para reducir el riesgo cardiovascular y detener ó retrasar la progresión de la enfermedad renal en pacientes con ERC<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn12" name="_ednref12" class="elsevierStyleCrossRefs">[12]</a>. Su adecuado control sigue siendo un reto difícil en estos pacientes<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn13" name="_ednref13" class="elsevierStyleCrossRefs">[13]</a>. En nuestra muestra un 35% de los pacientes consiguieron alcanzar los objetivos de PA<130/80 recomendados por las guías. A pesar de este insuficiente control actual, hemos mejorado en el control de la PA en los últimos años. Esta mejoría la podemos objetivar si comparamos estos resultados actuales con los obtenidos en un estudio de similares características realizado en nuestra consulta en el año 2003 en una muestra de 1004 pacientes. En aquel estudio solo un 24% de los pacientes consiguió alcanzar una PA<130/85 <a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn14" name="_ednref14" class="elsevierStyleCrossRefs">[14]</a>. El mejor control actual de la PA está en relación con una intensificación en el tratamiento antihipertensivo, ya que en relación con aquel estudio el porcentaje actual de pacientes con 3 o más fármacos antihipertensivos ha aumentado significativamente y actualmente ningún paciente hipertenso se encuentra sin tratamiento antihipertensivo. La falta de control de la PA se relacionó con edad avanzada, presencia de DM y con peor función renal, es decir, con un mayor riesgo cardiovascular<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn15" name="_ednref15" class="elsevierStyleCrossRefs">[15]</a>. El control insuficiente de la PA obedeció principalmente a la falta de control de la PA sistólica que se relacionó de forma significativa con la edad de los pacientes, que aumenta en los progresivos estadios de ERC. Los pacientes en estadios más avanzados de enfermedad renal recibieron un mayor número de fármacos antihipertensivos, pero esto no logró mejorar el control de la PA. En conclusión, aunque hemos mejorado en los últimos años en el control de la PA en relación con una intensificación del tratamiento, el control de la PA sigue siendo uno de nuestros principales retos en la práctica clínica sobretodo en los pacientes con edad más avanzada y mayor grado de ERC.</p> <p class="elsevierStylePara">De todos los factores relacionados con la ERC la anemia es el mejor controlado en la actualidad. Un 95% de los pacientes presenta niveles de Hb> 11 g/dl. Los pacientes con mayor grado de anemia fueron las mujeres, los diabéticos y los pacientes con peor función renal. A pesar de la caída progresiva en los niveles de Hb a medida que se produce el deterioro de la función renal, conseguimos un buen control de la anemia incluso en los estadios más avanzados gracias al uso de AEE, que se va incrementando a medida que cae el FG. En conclusión, en los últimos años hemos mejorado en el control de la anemia de los enfermos con ERC en la medida que se ha generalizado el tratamiento con AEE, consiguiéndose un buen control incluso en los estadios más avanzados de ERC<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn16" name="_ednref16" class="elsevierStyleCrossRefs">[16]</a>. El buen control de la anemia conseguido es importante no solo para lograr una mejor situación clínica de nuestros pacientes si no también para enlentecer la progresión de la ERC<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn17" name="_ednref17" class="elsevierStyleCrossRefs">[17]</a></p> <p class="elsevierStylePara">En cuanto al control del metabolismo lipídico es pobre tanto para los niveles de colesterol total, HDL y LDL-colesterol en todos los estadios de ERC, a pesar del tratamiento con estatinas. Los niveles de colesterol total, HDL y LDL-colesterol no se relacionaron con el FG, presentando niveles similares en todos los estadios de ERC. Los triglicéridos en cambio, si aumentan de forma significativa al progresar la insuficiencia renal, asociándose de forma independiente en el análisis multifactorial.</p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento con estatinas aumenta de forma significativa e independiente a medida que disminuye el FG, esto hecho no parece relacionarse con los niveles de LDL-colesterol (que no se modifican en los distintos estadios de ERC), sino con un tratamiento más estricto de todos los factores de riesgo cardiovascular asociados a la ERC y un seguimiento más intensivo con mayor número de consultas de los pacientes en los estadios más avanzados de ERC. </p> <p class="elsevierStylePara">A pesar del tratamiento con estatinas casi el 50% de los pacientes en tratamiento no consiguen alcanzar unos niveles de LDL-colesterol< 100 mg/dl, por ello consideramos que se debe incrementar el uso de estatinas en estos pacientes para lograr mejorar el control lipídico y disminuir su elevado riesgo cardiovascular<a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_edn18" name="_ednref18" class="elsevierStyleCrossRefs">[18]</a> </p> <p class="elsevierStylePara">En el control del metabolismo Ca-P/PTH observamos como es esperable que tanto los niveles de Ca, P y PTH se relacionan de forma independiente con el FG, así como con el tratamiento con calcitriol y captores de fósforo que aumenta a medida que avanza la ERC. A pesar de que casi la totalidad de los pacientes de la muestra presentaban un Ca x P< 55 mg/dl² el control de los niveles de PTH fue muy pobre sobretodo en los estadios más avanzados de ERC. Probablemente puedan mejorar en un futuro el control de la PTH con la utilización de nuevos fármacos que actuen sobre la PTH sin producir hipercalcemia como los calcimiméticos. En la actualidad hay en marcha varios estudios controlados sobre el efecto de estos fármacos en los pacientes con ERC. Igualmente se espera que la nueva edición de las guías de la S.EN. y K/DOQI en relación con las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica modifiquen los objetivos de PTH adecuándolos más a la realidad clínica y puedan recoger recomendaciones sobre las indicaciones del tratamiento con calcimiméticos en los pacientes no tratados con diálisis. </p> <p class="elsevierStylePara"> </p> <p class="elsevierStylePara"><br /><br /></p> <br /> <span class="elsevierStyleUnderline"> PIES DE FIGURAS </span> Fig 1: Niveles de PTH en los distintos estadios de ERC <br /> <hr /> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref1" name="_edn1" class="elsevierStyleCrossRefs">[1]</a> Guías SEN: Riñon y enfermedad cardiovascular. Nefrología 4 (6):1-235, 2004</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref2" name="_edn2" class="elsevierStyleCrossRefs">[2]</a> Revised European best practice Guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure. Neprol. Dial. Trasplant. 19 (2):1029-1346, 2004.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref3" name="_edn3" class="elsevierStyleCrossRefs">[3]</a> K/DOQI clinical practice guidelines on hypertensión and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 43 (1): S1-S290, 2004.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref4" name="_edn4" class="elsevierStyleCrossRefs">[4]</a> Nacional Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines on managing dyslipemias in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 41 (3): S1-S77, 2003.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref5" name="_edn5" class="elsevierStyleCrossRefs">[5]</a> Nacional Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 42 (3). S1-S201, 2003.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref6" name="_edn6" class="elsevierStyleCrossRefs">[6]</a> Davis DA, Taylor-Vaisey: Traslating guidelines into practice. A systematic review of theoric concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ 157: 408-416, 1997.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref7" name="_edn7" class="elsevierStyleCrossRefs">[7]</a> Katrin Uhlig, Ethan M.Balk, Joseph Lau and Andres S.Leve: Clinical Practice Guidelines in nephrology. Neprol. Dial. Trasplant 21:1145-1153, 2006.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref8" name="_edn8" class="elsevierStyleCrossRefs">[8]</a> O´Connor PJ: Adding value to evidence-based clinical guidelines. JAMA 294: 741- 743, 2005</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref9" name="_edn9" class="elsevierStyleCrossRefs">[9]</a> Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology: Guidelines for the menagement of arterial Hypertension. 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Am J Kidney Dis 4 (3): S11-S21, 2003.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref12" name="_edn12" class="elsevierStyleCrossRefs">[12]</a> Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatement of High Blood Pressure. The JNC 7 report. JAMA 289: 2560-2572, 2003.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref13" name="_edn13" class="elsevierStyleCrossRefs">[13]</a>Rafael Martin, Francisco Fernandez-Vega et al: Control de la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica en España. Journal of Hipertension 24 :395-402, 2006.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref14" name="_edn14" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>[14]S.Garcia de Vinuesa, F.Campderá, M.A.Goicochea y J.Luño. Riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la enfermedad renal crónica. Prevalencia y grado de control de los factores de riesgo clásico. Nefrología 25: 22-26, 2005</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref15" name="_edn15" class="elsevierStyleCrossRefs">[15]</a> L de Nicola et al: Management of cardiovascular risk in CKD. Kidney International 69:538-545, 2006.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref16" name="_edn16" class="elsevierStyleCrossRefs">[16]</a> Luño J, Garcia de Vinuesa S, Gomez F, Tejedor A, Valderrabano F: Factores predictivos en la progresión de la enfermedad renal. Nefrología 19: 523-531, 1999.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref17" name="_edn17" class="elsevierStyleCrossRefs">[17]</a> Gouva C, Nikolopoulos P, Loannidis JPA et al: Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial. Kidney Int 66: 753-760, 2004.</p> <p class="elsevierStylePara"><a title href="http://www.revistanefrologia.com/scripts/blank.gif#_ednref18" name="_edn18" class="elsevierStyleCrossRefs">[18]</a> Tonelli M, Isles C, Curhan GC et al: Effect of pravastatin on cardiovascular events in people with chronic kidney disease. Circulation 110: 1557-1563, 2004. </p>   var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> " "pdfFichero" => "P1-E258-S132-A4464.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430525" "palabras" => array:1 [ 0 => "Palabras clave: Enfermedad renal crónica, guías terapéuticas, hipertensión, anemia, metabolismo calcio-fósforo, dislipemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430526" "palabras" => array:1 [ 0 => "Key words: Chronic kidney disease, therapeutic guidelines, hypertension, anemia, calcium-phosphorus metabolism, dyslipemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "RESUMEN Objetivo. El presente estudio se diseñó para determinar el grado de cumplimiento de los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de actuación clínica en los pacientes con ERC en una consulta externa de nefrología y el tratamiento que recibían los pacientes para el control de los mismos. Métodos. Se realizó un estudio descriptivo y transversal con pacientes no seleccionados con ERC (estadios 1-5) que acudieron a revisión a la consulta ambulatoria de nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre el 1 de enero y el 1 de abril del 2006. Resultados Se recogieron los datos de 600 pacientes con una edad media de 62,8 años (56,5% varones). La distribución de los pacientes según los estadios (E) de ERC fue: E1:11,5%, E2:18%, E3:36,7%, E4:27,5% y E5:6,3%. El objetivo de presión arterial (PA) <130 80 mmhg se alcanzó en el 35 5 la pa diastólica estaba controlada 70 sin embargo sistólica que aumenta significativamente con edad y grado de insuficiencia renal únicamente controló 42 33 3 los pacientes presentaba cifras colesterol-total 8804 175mg dl 40 6 ldl-colesterol 100 mg 53 estatinas 64 1 hdl-colesterol 8805 50 l nivel triglicéridos relacionó función p="0.04)." mayor parte 94 tenía hb 11g gracias a un aumento significativo tratados agentes estimulantes eritropoyesis conforme disminuye caxp mantuvo objetivo <55 mg2 dl2 en todos los estadios a expensas de disminución del ca y aumento p relación con la filtrado glomerular el objetivo entre 8 4-9 5 mg dl se alcanzaba 85 casos 2 pacientes e3 37 e4 54 e5 recibían calcitriol niveles fósforo fueron adecuados 80 pero sólo 28 6 e-3 mantuvo cifras pth 35-70pg ml 14 e-4 70-110pg e-5 115-300 pg conclusiones: factores relacionados función renal anemia es mejor controlado grado control pa aunque ha mejorado últimos años sigue siendo pobre sobre todo sistólica que empeora insuficiencia edad difícil alcanzar pesar adecuadas colesterol al contrario triglicéridos no dependen requieren incrementar uso o dosis fármacos hipocolesterolemiantes</55> </130>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "SUMMARY Objective. The present study was designed to determine the degree of fulfilment of the therapeutic objectives recommended in the clinical guidelines in patients with chronic kidney disease (CKD) in a nephrology outpatient clinic and the treatment that the patients were receiving to control these objectives. Methods. A descriptive, cross-sectional study was performed in unselected patients with CKD (stages 1-5) who attended the nephrology outpatient clinic of the Hospital General Universitario Gregorio Marañón for follow up between 1st January and 1st April 2006. Results. Data from 600 patients with a mean age of 62.8 years (56.5% male) were collected. The distribution of patients according to the stage (S) of CKD was as follows: S1: 11.5%, S2: 18%, S3: 36.7%, S4: 27.5% and S5: 6.3%. The target blood pressure (BP) < 130/80 mmHg was reached in 35.5%. The target diastolic blood pressure was controlled in 70%. However, systolic blood pressure increasing significantly with age and the degree of renal failure was controlled only in 42%. Total cholesterol was ≤175mg/dl in 33.3% of patients, LDL-cholesterol was ≤100 mg/dl in 40.6% of patients (53.6% with statins) and HDL-cholesterol was ≥50 mg/l in 64.1% of patients. Triglyceride level was related to renal function (p=0.04). Most of the patients (94%) had hemoglobin (Hb) levels ≥11g/dl, because of a significant increase in the percentage of patients treated with erythropoiesis-stimulating agents as the degree of renal function is reduced. Target levels of calcium-phosphorus (CaXP) product ( <55 mg2 dl2 were maintained in all the stages at expense of decreased ca and increased p relation to decrease glomerular filtrate target 8 4-9 5 mg dl was reached 85 cases 2 patients s3 37 s4 54 s5 receiving calcitriol phosphorus levels adequate 80 but parathyroid hormone pth only 28 6 35-70 pg ml 14 70-110 s-5 115-300 conclusions: anemia is best controlled factor factors related renal function degree control blood pressure bp has improved recent years however it still poor particularly systolic getting worse with failure age difficult reach despite cholesterol unlike triglyceride do not depend on require an increse use or doses cholesterol-lowering drugs</55>" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002700000003/v0_201502091326/X0211699507021366/v0_201502091326/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35393" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002700000003/v0_201502091326/X0211699507021366/v0_201502091326/es/P1-E258-S132-A4464.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699507021366?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 12 | 18 |
| 2024 Octubre | 51 | 35 | 86 |
| 2024 Septiembre | 49 | 28 | 77 |
| 2024 Agosto | 60 | 46 | 106 |
| 2024 Julio | 47 | 26 | 73 |
| 2024 Junio | 73 | 33 | 106 |
| 2024 Mayo | 67 | 30 | 97 |
| 2024 Abril | 49 | 29 | 78 |
| 2024 Marzo | 55 | 32 | 87 |
| 2024 Febrero | 38 | 28 | 66 |
| 2024 Enero | 30 | 20 | 50 |
| 2023 Diciembre | 31 | 19 | 50 |
| 2023 Noviembre | 35 | 35 | 70 |
| 2023 Octubre | 41 | 34 | 75 |
| 2023 Septiembre | 36 | 25 | 61 |
| 2023 Agosto | 32 | 18 | 50 |
| 2023 Julio | 28 | 24 | 52 |
| 2023 Junio | 48 | 17 | 65 |
| 2023 Mayo | 29 | 23 | 52 |
| 2023 Abril | 36 | 26 | 62 |
| 2023 Marzo | 32 | 18 | 50 |
| 2023 Febrero | 26 | 25 | 51 |
| 2023 Enero | 41 | 24 | 65 |
| 2022 Diciembre | 41 | 38 | 79 |
| 2022 Noviembre | 33 | 23 | 56 |
| 2022 Octubre | 46 | 40 | 86 |
| 2022 Septiembre | 34 | 30 | 64 |
| 2022 Agosto | 41 | 38 | 79 |
| 2022 Julio | 45 | 45 | 90 |
| 2022 Junio | 26 | 29 | 55 |
| 2022 Mayo | 29 | 30 | 59 |
| 2022 Abril | 40 | 39 | 79 |
| 2022 Marzo | 32 | 40 | 72 |
| 2022 Febrero | 53 | 45 | 98 |
| 2022 Enero | 31 | 25 | 56 |
| 2021 Diciembre | 29 | 41 | 70 |
| 2021 Noviembre | 39 | 37 | 76 |
| 2021 Octubre | 45 | 51 | 96 |
| 2021 Septiembre | 27 | 33 | 60 |
| 2021 Agosto | 33 | 26 | 59 |
| 2021 Julio | 32 | 27 | 59 |
| 2021 Junio | 33 | 31 | 64 |
| 2021 Mayo | 39 | 25 | 64 |
| 2021 Abril | 70 | 50 | 120 |
| 2021 Marzo | 36 | 22 | 58 |
| 2021 Febrero | 52 | 17 | 69 |
| 2021 Enero | 29 | 23 | 52 |
| 2020 Diciembre | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Noviembre | 39 | 10 | 49 |
| 2020 Octubre | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Septiembre | 39 | 5 | 44 |
| 2020 Agosto | 46 | 9 | 55 |
| 2020 Julio | 47 | 9 | 56 |
| 2020 Junio | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Mayo | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Abril | 43 | 24 | 67 |
| 2020 Marzo | 24 | 4 | 28 |
| 2020 Febrero | 56 | 29 | 85 |
| 2020 Enero | 61 | 21 | 82 |
| 2019 Diciembre | 28 | 15 | 43 |
| 2019 Noviembre | 54 | 14 | 68 |
| 2019 Octubre | 34 | 11 | 45 |
| 2019 Septiembre | 26 | 13 | 39 |
| 2019 Agosto | 27 | 16 | 43 |
| 2019 Julio | 27 | 7 | 34 |
| 2019 Junio | 18 | 11 | 29 |
| 2019 Mayo | 44 | 8 | 52 |
| 2019 Abril | 33 | 26 | 59 |
| 2019 Marzo | 30 | 13 | 43 |
| 2019 Febrero | 18 | 18 | 36 |
| 2019 Enero | 22 | 9 | 31 |
| 2018 Diciembre | 44 | 23 | 67 |
| 2018 Noviembre | 41 | 12 | 53 |
| 2018 Octubre | 32 | 8 | 40 |
| 2018 Septiembre | 35 | 17 | 52 |
| 2018 Agosto | 33 | 14 | 47 |
| 2018 Julio | 27 | 9 | 36 |
| 2018 Junio | 25 | 16 | 41 |
| 2018 Mayo | 38 | 9 | 47 |
| 2018 Abril | 37 | 10 | 47 |
| 2018 Marzo | 27 | 9 | 36 |
| 2018 Febrero | 21 | 5 | 26 |
| 2018 Enero | 19 | 10 | 29 |
| 2017 Diciembre | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Noviembre | 24 | 8 | 32 |
| 2017 Octubre | 27 | 6 | 33 |
| 2017 Septiembre | 28 | 8 | 36 |
| 2017 Agosto | 37 | 8 | 45 |
| 2017 Julio | 36 | 5 | 41 |
| 2017 Junio | 42 | 24 | 66 |
| 2017 Mayo | 35 | 12 | 47 |
| 2017 Abril | 44 | 12 | 56 |
| 2017 Marzo | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Febrero | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Enero | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Diciembre | 39 | 6 | 45 |
| 2016 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
| 2016 Octubre | 67 | 8 | 75 |
| 2016 Septiembre | 109 | 3 | 112 |
| 2016 Agosto | 182 | 7 | 189 |
| 2016 Julio | 170 | 13 | 183 |
| 2016 Junio | 93 | 0 | 93 |
| 2016 Mayo | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Abril | 110 | 0 | 110 |
| 2016 Marzo | 75 | 0 | 75 |
| 2016 Febrero | 101 | 0 | 101 |
| 2016 Enero | 106 | 0 | 106 |
| 2015 Diciembre | 117 | 0 | 117 |
| 2015 Noviembre | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Octubre | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Septiembre | 90 | 0 | 90 |
| 2015 Agosto | 81 | 0 | 81 |
| 2015 Julio | 68 | 0 | 68 |
| 2015 Junio | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Mayo | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Abril | 25 | 0 | 25 |
| 2015 Febrero | 615 | 0 | 615 |
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