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Alonso&#44; J&#46; Saavedra&#44; S&#46; Cigarr&#225;n&#40;&#42;&#41;&#44; J&#46; M&#46; Lamas</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital do Meixoeiro&#46;&#40;&#42;&#41;&#46;Fundaci&#243;n FICHUVI </p><p class="elsevierStylePara">CHUVI- Vigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Gerardo Garc&#237;a-Tr&#237;o Blanco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Nefrolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hospital do Meixoeiro&#46;CHUVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meixoeiro S&#47;N&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36200 Vigo-Pontevedra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E-mail&#58; Gerardo&#46;Garcia-Trio&#46;Blanco&#64;sergas&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Los autores firmantes&#44; al enviar un trabajo a NEFROLOG&#205;A asumen la siguiente declaraci&#243;n&#58; 1&#41; Haber participado en el dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n o an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados del trabajo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Haber participado en la redacci&#243;n del mismo o en la revisi&#243;n de su contenido </p><p class="elsevierStylePara">intelectual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Aprobar su env&#237;o para publicaci&#243;n en NEFROLOG&#205;A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Que las fuentes de financiaci&#243;n est&#225;n expresamente declaradas en el trabajo&#40;sobre</p><p class="elsevierStylePara">todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobaci&#243;n para</p><p class="elsevierStylePara">ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Que el art&#237;culo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para</p><p class="elsevierStylePara">publicaci&#243;n simult&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; Que se cede a NEFROLOG&#205;A la propiedad intelectual del trabajo&#44; as&#237; como el </p><p class="elsevierStylePara">derecho a permitir la reproducci&#243;n de datos o ilustraciones en otras publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#41; Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">G&#46; Garc&#237;a-Tr&#237;o M&#46; Alonso S&#46;Cigarr&#225;n</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Saavedra J&#46;M&#46; Lamas </p><p class="elsevierStylePara">Resumen </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">El retraso en la creaci&#243;n de las F&#237;stulas arteriovenosas&#40;FAVI&#41; constituye el principal problema en las unidades de Hemodi&#225;lisis&#40;HD&#41; del pa&#237;s&#46; Dos de los nefr&#243;logos de la Unidad de Nefrolog&#237;a del Hospital do Meixoeiro&#44; tratando de encontrar soluciones a este problema en su hospital&#44; asumieron la realizaci&#243;n de las F&#237;stulas Arteriovenosas a partir de Diciembre de 2001 &#46;Se comparan sus resultados &#40;132 FAVI entre Diciembre de 2001 y Diciembre de 2004&#41; con los del Servicio de Cirug&#237;a General &#40;268 FAVI entre Noviembre de 1990 y Noviembre de 2001&#41; que las venia realizando hasta esa fecha&#46; Se demuestra una clara reducci&#243;n en el tiempo de espera de la cirug&#237;a &#40;21&#46;5 vs 103 dias&#41; y en el porcentaje de pacientes que inician HD sin FAVI &#40;19 &#37; vs 63&#37;&#41; en el grupo de pacientes tratados por los nefr&#243;logos&#44; no detect&#225;ndose diferencias entre ambos grupos en los fallos primarios &#40;21&#46;3 &#37; vs 24&#46;6&#37;&#41; ni en la supervivencia de las FAVI a los 36 meses&#40;75 &#37; en ambos grupos&#41;&#46; Se atribuye estas diferencias a la gesti&#243;n integral de las FAVI por los nefr&#243;logos&#44; basada en la obtenci&#243;n de un espacio quir&#250;rgico propio&#44; en la gesti&#243;n de la lista de espera seg&#250;n las necesidades del paciente determinadas en una consulta previa y en la mayor fluidez de la cirug&#237;a al ser realizada por los propios nefr&#243;logos&#46; Se concluye que en aquellos Hospitales que compartan una situaci&#243;n similar a la presentada en la comunicaci&#243;n&#44; la gesti&#243;n integral de las FAVI a trav&#233;s del establecimiento de un coordinador&#47;unidad de acceso vascular puede ser muy efectiva en la resoluci&#243;n del problema&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT </span></p><p class="elsevierStylePara">Delay in perform the arteriovenous fistula &#40;AVF&#41; to begin haemodialysis is a major problem in the renal units in our country&#46; Two nephrologists initiated&#44; to solve this problem in its own hospital &#44; to perform AVF from December 2001 to December 31<span class="elsevierStyleSup">st</span>&#44; 2004&#46; Results were compared to surgical service which performed AVF until December 2001&#46; Reduction in surgical waiting time to perform AVF and percent of patients without AVF at time of initiate haemodialysis treatment are the main results in neprologists</p><p class="elsevierStylePara">group&#46; No technical differences are found between both groups&#46; These differences come from integral management of AVF&#44; with own and programmed surgical theatre&#44; managed in the office&#44; individualized the patients&#180; requirements&#44; and a major surgical flux managed by nephrologists&#46; We conclude that hospitals with a program similar to us with integral approach of AVF and vascular access coordinator&#44; the vascular access could be managed in an efficacy way&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Vascular Access management&#46; AVF&#46; Hemodialysis&#46; Nephrologists&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">La demora en la creaci&#243;n de las F&#237;stulas Arteriovenosas&#40;FAVI&#41; y el aumento de la morbimortalidad que lleva asociado&#40;1&#44;2&#41; constituyen los principales problemas en la mayor&#237;a de las Unidades de Hemodi&#225;lisis&#40;HD&#41; del pa&#237;s&#46; Como resultado de la liberalizaci&#243;n en las indicaciones de este m&#233;todo terap&#233;utico&#44; se constata un envejecimiento de los pacientes candidatos a HD y un aumento de las situaciones com&#243;rbidas en los mismos&#44; lo que supone una mayor dificultad en establecer un acceso vascular definitivo en esta poblaci&#243;n m&#225;s compleja&#40;3&#41;&#46; Todo ello se ve agravado en ocasiones por el retraso en la realizaci&#243;n de las FAVI por los servicios quir&#250;rgicos responsables&#46; El resultado es que el n&#250;mero de cat&#233;teres temporales de acceso vascular y de pacientes que no disponen de acceso vascular permanente en el momento de inicio de la HD alcancen cotas preocupantes&#40;4&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n era padecida en la Unidad de Di&#225;lisis del Hospital do Meixoeiro por lo que los nefr&#243;logos de la misma&#44; en un intento de solucionarla&#44; asumieron la realizaci&#243;n quir&#250;rgica de las FAVI a partir de Diciembre de 2001&#44; apoy&#225;ndose en la experiencia previa de uno de ellos en este campo&#46; El objetivo de este trabajo es comparar sus resultados con los obtenidos por los cirujanos generales que ven&#237;an realizando los accesos vasculares hasta esa fecha y plantear la posibilidad de que esta actitud sea asimilada por algunas unidades de Nefrolog&#237;a y considerada como una alternativa eficaz&#44; por lo menos en ellas&#44; para conseguir mejores resultados en la creaci&#243;n de los accesos vasculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; y realiz&#243; un estudio observacional retrospectivo en la Unidad de Di&#225;lisis del Hospital do Meixoeiro&#44; ubicado en la zona sur de Pontevedra&#44; que proporciona cobertura sanitaria a una poblaci&#243;n total de 190&#46;000 habitantes y no dispone de servicios pedi&#225;tricos&#46; Se revisaron las FAVI realizadas desde el inicio de actividades de la Unidad de Nefrolog&#237;a en Noviembre de 1990 hasta el 31 de Diciembre de 2004&#46; Desde Noviembre de 1990 hasta Noviembre de 2001 las FAVI fueron realizadas por el Servicio de Cirug&#237;a General del Hospital &#40;grupo CG&#41; y desde Diciembre de 2001 hasta el 31 de Diciembre de 2004&#44; por la Unidad de Nefrolog&#237;a &#40;grupo N&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo CG participaron la totalidad de los miembros del servicio &#40;un total de 18 cirujanos&#41;&#44; programando la cirug&#237;a&#44; tras solicitud de FAVI por los nefr&#243;logos&#44; seg&#250;n los criterios propios de programaci&#243;n del Servicio&#46; En los primeros a&#241;os la cirug&#237;a fue realizada mayoritariamente con ingreso hospitalario pasando en los &#250;ltimos a&#241;os a realizarse de forma ambulatoria&#44; sin poder precisar con m&#225;s detalles por ausencia de recursos inform&#225;ticos antes del a&#241;o 2001&#46; En general&#44; los pacientes eran explorados inmediatamente antes de ser intervenidos sin que se realizase de forma rutinaria evaluaci&#243;n previa por el cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos nefr&#243;logos iniciaron la actividad quir&#250;rgica&#40;compartida con las dem&#225;s actividades cl&#237;nicas de la Unidad&#41; tras acordar con la Direcci&#243;n del hospital y con el Servicio de Cirug&#237;a General la asignaci&#243;n a Nefrolog&#237;a de un turno de quir&#243;fano quincenal&#44; en el que se realizaron ambulatoriamente un m&#225;ximo de tres FAVI&#47;dia&#46; Una vez que los nefr&#243;logos iniciaron esta actividad&#44; los cirujanos dejaron de realizar FAVI&#46; Los pacientes eran estudiados en consulta previa&#44; especifica de Acceso Vascular&#44; en la que se valor&#243; su situaci&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica&#44; sus antecedentes personales&#44; en especial los referidos a instrumentaciones vasculares previas y se realiz&#243; una exploraci&#243;n f&#237;sica especialmente orientada a su situaci&#243;n vascular actual&#46; La programaci&#243;n de los pacientes se estableci&#243; tras crear una lista de espera en la que eran prioritarios los pacientes cuya situaci&#243;n cl&#237;nico-analitica era m&#225;s avanzada o presentaban situaciones com&#243;rbidas que podr&#237;an dificultar la creaci&#243;n o el desarrollo de las FAVI&#46; En este periodo la cirug&#237;a se realiz&#243; de forma ambulatoria&#44; no precisando ingresos por este motivo en ning&#250;n caso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los siguientes par&#225;metros&#58; caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y morbilidad de la poblaci&#243;n en ambos grupos de pacientes&#40;edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la ERCA y en particular la existencia de Diabetes&#41;&#44; tiempo de espera para la cirug&#237;a&#44; porcentaje de fallos primarios&#40;definido como ausencia de funcionamiento inicial de la FAVI o escaso desarrollo que impida su punci&#243;n o flujos adecuados para hemodi&#225;lisis&#41;&#44; porcentaje de pacientes que inician HD con FAVI&#44; localizaci&#243;n y caracter&#237;sticas de las mismas &#44; as&#237; como su supervivencia una vez que fueron puncionadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; SPSS 11&#46;5&#46; Las variables fueron expresadas como media &#177; desviaci&#243;n standard&#40;DE&#41; y porcentajes de aparici&#243;n&#46; Las pruebas estad&#237;sticas utilizadas fueron t de Student&#44; chi-cuadrado&#44; Kaplan- Meier y log rango para el an&#225;lisis de supervivencia&#46; Se asumi&#243; una hip&#243;tesis bilateral y el nivel de significaci&#243;n aceptado fue p&#60; 0&#46;05</p><p class="elsevierStylePara">Resultados </p><p class="elsevierStylePara">En total se realizaron 400 FAVI en 261 pacientes en el periodo estudiado&#44; de las cuales 268 fueron realizadas por los cirujanos &#40;Grupo CG&#41; y 132 por los nefr&#243;logos&#40;Grupo N&#41;&#46; Debido a la ausencia de datos registrados anteriores al a&#241;o 2001&#44; por inexistencia de apoyo estad&#237;stico&#44; desconocemos el porcentaje de pacientes sobre el total de solicitudes en los que se intent&#243; la creaci&#243;n de una FAVI en el grupo CG&#44; aunque destacamos que en la totalidad de los pacientes del grupo N subsidiarios de tratamiento sustitutivo con HD se intent&#243; la creaci&#243;n de&#44; al menos&#44; una FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo CG no se efectuaron nunca estudios de imagen previos a la cirug&#237;a &#44; mientras que en el grupo N se realizaron &#250;nicamente en 3 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se detectaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la edad&#44; el sexo &#44; ni la coexistencia de diabetes &#40;fig&#46; 1&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron importantes diferencias en el tiempo de espera para la cirug&#237;a &#40;Fig 2&#41; que se redujo de 103&#40;Grupo CG&#41; a 21&#46;5 d&#237;as&#40;Grupo N&#41; ya en el primer a&#241;o&#44; manteni&#233;ndose en cifras parecidas en los a&#241;os sucesivos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las FAVI fueron mayoritariamente radiocef&#225;licas &#40;71&#46;1&#37; vs 68&#46;2&#37;&#41; en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El indice de fallos primarios&#44; 24&#44;6 &#37; en el grupo CG y 21&#44;3 &#37; en el grupo N&#44; no mostr&#243; deferencias significativas entre ambos &#40;Fig 3 &#41; &#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se detectaron importantes diferencias en el porcentaje de pacientes que iniciaron HD sin FAVI que se redujo de 63&#40;Grupo CG&#41; a 19&#37;&#40;Grupo N&#41; en el primer a&#241;o&#44; resultados que tambi&#233;n se mantuvieron en los restantes a&#241;os del estudio&#40;Fig 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron resultados similares en ambos grupos en la curva de supervivencia de las FAVI que pudieron ser utilizadas en HD &#40;Fig 5&#41;&#44; con cifras del 75 &#37; a los 36 meses de utilizadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">La calidad t&#233;cnica de las FAVI realizadas por los Nefr&#243;logos&#44; principal preocupaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">inicial des este estudio&#44; result&#243; ser similar a la de los cirujanos por lo menos en los </p><p class="elsevierStylePara">resultados en el porcentaje de fallos primarios y la supervivencia de las FAVI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados m&#225;s llamativos fueron la importante reducci&#243;n en el grupo N del tiempo de espera quir&#250;rgico y del porcentaje de pacientes que iniciaron HD sin FAVI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Este sencillo estudio&#44; a&#250;n con las limitaciones de tratarse de un an&#225;lisis retrospectivo y de las deficiencias derivadas de la ausencia de soporte inform&#225;tico antes del a&#241;o 2001&#44; pone en evidencia el importante beneficio que supuso&#44; sobre todo para el paciente pero tambi&#233;n para la Unidad de Di&#225;lisis&#44; que los nefr&#243;logos asumiesen la realizaci&#243;n de las FAVI&#46; Esto no constituye ninguna sorpresa puesto que parecidos resultados son obtenidos en otros hospitales europeos en donde los nefr&#243;logos tambi&#233;n asumen la realizaci&#243;n delas FAVI &#40;7&#44;8&#41;&#44; con el valor a&#241;adido de que en estos hospitales el porcentaje de pacientes que inician HD con acceso vascular definitivo&#44; es superior al de los hospitales en los que las FAVI son realizadas por los cirujanos se aproxima m&#225;s al 100&#37; deseado &#40;9&#41;&#44; lo que concuerda con los resultados obtenidos en el presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estas evidencias y si las diferencias t&#233;cnicas entre cirujanos y nefr&#243;logos en este campo &#40;similares &#237;ndices de fallos primarios y supervivencia&#41; pueden llegar a eliminarse &#44; &#191;qu&#233; es lo que marca la diferencia entre ellos&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Al menos en nuestro hospital&#44; la causa fundamental de la demora en la realizaci&#243;n de las FAVI resid&#237;a en una inadaptada respuesta quir&#250;rgica a las necesidades de accesos vasculares planteadas por la Unidad de HD&#46; Las FAVI se realizaban t&#233;cnicamente bien pero no se ajustaban en tiempo a las necesidades que demandaban los pacientes&#44; situaci&#243;n derivada de que el m&#233;dico que indica la intervenci&#243;n no es el que la realiza&#44; siendo este &#250;ltimo el que establece su prioridad en base a su propia perspectiva basada en su lista de espera global y disponibilidad de recursos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n&#44; com&#250;n en muchos hospitales del pa&#237;s&#44; la actitud que adopte el nefr&#243;logo puede ser determinante&#46; En nuestro hospital &#44; los nefr&#243;logos asumieron la realizaci&#243;n quir&#250;rgica de las FAVI y&#44; al mismo tiempo&#44; la gesti&#243;n integral de las mismas&#46; Esta gesti&#243;n incluy&#243; una serie de medidas que se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; dos nefr&#243;logos asumieron en exclusiva la creaci&#243;n y cuidado de las FAVI&#44; compaginando esta labor con las dem&#225;s actividades del servicio&#59; de esta forma todos los pacientes fueron estudiados y tratados por estos dos nefr&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo paso consisti&#243; en el establecimiento de una consulta de acceso vascular&#44; donde se realiz&#243; una valoraci&#243;n prequir&#250;rgica de los pacientes&#40; patolog&#237;a de base&#44; grado de la ERCA y situaci&#243;n vascular&#41;&#44; que permiti&#243; establecer una lista de espera con prioridad quir&#250;rgica para los casos en los que se previ&#243; una dificultad mayor en el establecimiento de la FAVI o una mayor rapidez de evoluci&#243;n hacia la enfermedad renal subsidiaria de di&#225;lisis&#46; La valoraci&#243;n prequir&#250;rgica del paciente y en concreto la exploraci&#243;n f&#237;sica detenida de los miembros superiores del paciente fue suficiente en la mayor&#237;a de los casos para determinar el tipo de FAVI a realizar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La tercera medida fue la obtenci&#243;n de un espacio quir&#250;rgico propio&#44; exclusivo en el momento de su utilizaci&#243;n y que no interfiri&#243; ni se vio interferido por la actividad quir&#250;rgica general del hospital&#46; La importancia de este hecho radica en algo tan simple como que los nefr&#243;logos cuando tienen espacio quir&#250;rgico para realizar FAVI &#250;nicamente realizan FAVI&#44; independientemente de las listas de espera generales&#46; Por &#250;ltimo&#44; el cuarto punto es la realizaci&#243;n de las FAVI por los propios nefr&#243;logos que garantizan que la prioridad quir&#250;rgica establecida se cumpla escrupulosamente </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en nuestra Unidad con estas medidas&#44; animan a tratar de aplicarlas en aquellos hospitales que soporten una situaci&#243;n similar&#46; Todas las medidas citadas son asumibles sin grandes problemas&#44; excepto la realizaci&#243;n quir&#250;rgica de las FAVI &#46; Existen argumentos tanto en contra como a favor de esta posibilidad&#46; En el primer caso &#44; la FAVI es un procedimiento quir&#250;rgico y los nefr&#243;logos no son cirujanos&#44; por lo que parece l&#243;gico que las FAVI sean realizadas por los profesionales m&#225;s expertos&#44; es decir&#44; los cirujanos vasculares o&#44; en su defecto&#44; cualquier servicio quir&#250;rgico que est&#233; dispuesto a asumirlas&#46; Esto es as&#237; en la mayor&#237;a de los hospitales del mundo&#46; Como argumentos a favor&#44; a los resultados citados anteriormente hay que resaltar que varios expertos en FAVI &#44; conocidos por todos por sus comunicaciones cient&#237;ficas&#44; son nefr&#243;logos&#40;6&#44;7&#44;8&#41;&#46; En determinados pa&#237;ses la mayor&#237;a de la FAVI iniciales son realizadas por los propios nefr&#243;logos&#40;9&#41;&#46; Hay colectivos nefrol&#243;gicos con una actitud a favor de una mayor actuaci&#243;n intervensionista &#40; actitud que desemboca en el establecimiento de una Sociedad de Nefrolog&#237;a Diagn&#243;stica e Intervencionista&#41; en la que ser&#225; cuesti&#243;n de tiempo el que los nefr&#243;logos comiencen a realizar las FAVI &#40;10&#44;11&#44;12&#41;&#46; En nuestro &#225;mbito&#44; sin llegar a estos extremos&#44; la Nefrolog&#237;a es una de las especialidades m&#233;dicas m&#225;s intervensionista &#40;colocaci&#243;n de cat&#233;teres vasculares y peritoneales&#44; realizaci&#243;n de biopsias renales&#41;&#46; El realizar los nefr&#243;logos las FAVI no ser&#237;a otra cosa m&#225;s que un paso hacia delante&#44; adquiriendo formaci&#243;n y experiencia en una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No parece&#44; por todo lo dicho&#44; una idea extravagante que los nefr&#243;logos&#44; en aquellos centros que puedan hacerlo&#44; es decir&#44; centros con personal suficiente y habilidad quir&#250;rgica necesaria en alguno de sus componentes y&#44; especialmente&#44; voluntad para hacerlo&#44; tendieran a asumir progresivamente la realizaci&#243;n de las FAVI&#44; cuya generalizaci&#243;n depender&#225; de varios factores &#40; decisi&#243;n para asumir una tarea que hasta ahora no es estrictamente de su &#225;rea de trabajo&#44; asunci&#243;n de esta actividad por parte de las sociedades cient&#237;ficas y comisi&#243;n nacional de la especialidad&#44; mayor y mejor formaci&#243;n quir&#250;rgica durante la especialidad e incluso despu&#233;s de ella&#44; recursos humanos suficientes&#44; etc&#41; de los que ser&#225; fundamental la voluntad de los nefr&#243;logos para asumir esta tarea que podr&#237;a contribuir significativamente a terminar definitivamente con el problema de los accesos vasculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n final de todo lo expuesto&#44; en aquellos hospitales en los que la falta de respuesta adecuada por parte de los Servicios Quir&#250;rgicos constituye el primer factor en el retraso en la creaci&#243;n de las FAVI&#44; es importante establecer entre los nefr&#243;logos la figura&#47;s de responsable&#47;s de los accesos vasculares&#44; que dedique una atenci&#243;n pormenorizada al problema&#44; materializada en una Coordinaci&#243;n de Acceso Vascular&#46; Su funci&#243;n ser&#237;a la gesti&#243;n de las FAVI a trav&#233;s de la obtenci&#243;n de un espacio quir&#250;rgico propio para esta cirug&#237;a&#44; de la puesta en marcha de la Consulta de Accesos Vasculares y establecimiento de una lista de espera con las prioridades derivadas de las necesidades del paciente e&#44; idealmente&#44; la realizaci&#243;n de las FAVI&#46; En aquellos centros en que esta tarea pueda ser asumida&#44; posiblemente constituir&#225; la medida m&#225;s eficaz en la lucha contra la demora en la realizaci&#243;n de los accesos vasculares&#46; Si el nefr&#243;logo no puede o no quiere realizar sus FAVI&#44; el modelo a&#250;n podr&#237;a funcionar si se consigue la colaboraci&#243;n puntual de uno o varios cirujanos que realicen las FAVI en el espacio y el tiempo dise&#241;ado por el nefr&#243;logo&#44; tarea compleja pero m&#225;s sencilla que conseguir que un servicio completo de cirug&#237;a se implique en este objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboraci&#243;n de la Fundaci&#243;n Renal I&#241;igo Alvarez de Toledo en la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- T&#46;Ortega&#44; F&#46;Ortega&#44; C&#46;D&#237;az-Corte&#44; P&#46;Rebollo&#44; J&#46;M&#46;Baltar&#44; J&#46;Alvarez-Grande&#46; The timely construction of arteriovenous fistulae&#58;a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management&#46; Nephro Dial Transplant&#44;20&#58;598-603&#44;2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- J&#46;D&#46;Woods&#44; F&#46;K&#46; Port The impact of vascular access for haemodialysis on patient morbidity and mortality&#46;&#46;Nephrol Dial Transplant&#44;12 &#58;657-659&#44;1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 &#46;- Donovan K&#46; Population requeriments for vascular access surgery&#46;Eur J Endovasc Surg 31&#44;176-180&#44;2006 </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- J&#46; A&#46; Rodr&#237;guez&#40;en representaci&#243;n del Grupo de Acceso Vascular SEN&#41;&#46; El Acceso Vascular en Espa&#241;a&#46; Simposium de Acceso Vascular&#46;Congreso SEN&#46;Zaragoza Octubre 2001</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- J&#46;A&#46;Rodr&#237;guez&#44; J&#46;L&#243;pez Pedret&#44; L&#46;Piera&#46; El Acceso Vascular en Espa&#241;a&#58; an&#225;lisis de su distribuci&#243;n&#44; morbilidad y sistemas de monitorizaci&#243;n&#46; Nefrolog&#237;a&#44; vol XXI&#44; n&#186;1&#44;45-51&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;- Konner K&#46;A primer on the AV fistula- Achilles&#180; heel&#44; but also Cinderella ofN haemodialysis&#46; &#191; Nephrol Dial Trnasplant 14&#58;2094-2098&#44;1999</p><p class="elsevierStylePara">7- P&#46;Ravani&#44; D&#46;Marcelli&#44; F&#46;Malberti&#46; Vascular access surgery managed by renal physician&#58;the choice of native arteriovenous fistulas for hemodialysis&#46; Am&#46;J&#46;Kid&#46;Dis&#44;vol 40&#44; 1264&#44;2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;- Oncevski A&#44; Dejanov P&#44; Gerasimovska V&#44; Polenakovic MH&#46; Approach to vascular access for Hemodi&#225;lisis&#46;Experiences from the Republic of Macedonia&#46;Int J Artif Organs 25&#58; 354-362&#44; 2002 </p><p class="elsevierStylePara">9&#46;- R&#46;L&#46;Pisoni&#44; E&#46;W&#46;Young&#44; D&#46;M&#46; Dykstra&#44; R&#46;N&#46;Greenwood&#44; E&#46;Hecking&#44; B&#46;Gillespie&#44; R&#46;A&#46;Wolfe&#44;D&#46;A&#46; Goodkin&#44;P&#46;J&#46;Held&#46; Vascular access use in Europe and United States&#58;Results from the DOOPS&#46; Kid&#46;Int&#46;&#44;vol 6&#44; 305-316&#44;2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;- A&#46;Asif&#44;B&#46;Leclercq&#44; D&#46;Merrill&#44;J&#46;J&#46;Bourgoignie&#44;D&#46;Roth&#46; Arteriovenous fistula creation&#58;Should US nephrologist get involved &#63; Editorial&#46; Am&#46; J&#46;Kid&#46;Dis&#44;vol 42&#44; 1293&#44;2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;- V&#46; Sreenarasimhaiah&#44; P&#46;Ravani&#46; Arteriovenous Fistula Surgery&#58;An american perspective from Italy&#46;Semin Dial Vol 18&#44;N&#186; 6&#58;542-549&#44;2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;- R&#46; Mishler&#46;Global Vascular Surgery by Nephrologist&#46; Semin Dial Vol 18 N&#186; 6&#44;540-541&#44;2005</p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; 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GESTION INTEGRAL DEL ACCESO VASCULAR POR LOS NEFROLOGOS.RESULTADOS DE TRES AÑOS DE TRABAJO.
INTEGRAL MANAGEMENT OF VASCULAR ACCESS BY NEPROLOGIST. THREE YEARS WORK OUTCOME
G. García-Trío, M. Alonso, J. Saavedra, S. Cigarrán(*), J.M. Lamas
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Alonso&#44; J&#46; Saavedra&#44; S&#46; Cigarr&#225;n&#40;&#42;&#41;&#44; J&#46; M&#46; Lamas</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital do Meixoeiro&#46;&#40;&#42;&#41;&#46;Fundaci&#243;n FICHUVI </p><p class="elsevierStylePara">CHUVI- Vigo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Gerardo Garc&#237;a-Tr&#237;o Blanco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Nefrolog&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hospital do Meixoeiro&#46;CHUVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meixoeiro S&#47;N&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36200 Vigo-Pontevedra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E-mail&#58; Gerardo&#46;Garcia-Trio&#46;Blanco&#64;sergas&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Los autores firmantes&#44; al enviar un trabajo a NEFROLOG&#205;A asumen la siguiente declaraci&#243;n&#58; 1&#41; Haber participado en el dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n o an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados del trabajo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Haber participado en la redacci&#243;n del mismo o en la revisi&#243;n de su contenido </p><p class="elsevierStylePara">intelectual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Aprobar su env&#237;o para publicaci&#243;n en NEFROLOG&#205;A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Que las fuentes de financiaci&#243;n est&#225;n expresamente declaradas en el trabajo&#40;sobre</p><p class="elsevierStylePara">todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobaci&#243;n para</p><p class="elsevierStylePara">ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Que el art&#237;culo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para</p><p class="elsevierStylePara">publicaci&#243;n simult&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; Que se cede a NEFROLOG&#205;A la propiedad intelectual del trabajo&#44; as&#237; como el </p><p class="elsevierStylePara">derecho a permitir la reproducci&#243;n de datos o ilustraciones en otras publicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#41; Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">G&#46; Garc&#237;a-Tr&#237;o M&#46; Alonso S&#46;Cigarr&#225;n</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Saavedra J&#46;M&#46; Lamas </p><p class="elsevierStylePara">Resumen </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">El retraso en la creaci&#243;n de las F&#237;stulas arteriovenosas&#40;FAVI&#41; constituye el principal problema en las unidades de Hemodi&#225;lisis&#40;HD&#41; del pa&#237;s&#46; Dos de los nefr&#243;logos de la Unidad de Nefrolog&#237;a del Hospital do Meixoeiro&#44; tratando de encontrar soluciones a este problema en su hospital&#44; asumieron la realizaci&#243;n de las F&#237;stulas Arteriovenosas a partir de Diciembre de 2001 &#46;Se comparan sus resultados &#40;132 FAVI entre Diciembre de 2001 y Diciembre de 2004&#41; con los del Servicio de Cirug&#237;a General &#40;268 FAVI entre Noviembre de 1990 y Noviembre de 2001&#41; que las venia realizando hasta esa fecha&#46; Se demuestra una clara reducci&#243;n en el tiempo de espera de la cirug&#237;a &#40;21&#46;5 vs 103 dias&#41; y en el porcentaje de pacientes que inician HD sin FAVI &#40;19 &#37; vs 63&#37;&#41; en el grupo de pacientes tratados por los nefr&#243;logos&#44; no detect&#225;ndose diferencias entre ambos grupos en los fallos primarios &#40;21&#46;3 &#37; vs 24&#46;6&#37;&#41; ni en la supervivencia de las FAVI a los 36 meses&#40;75 &#37; en ambos grupos&#41;&#46; Se atribuye estas diferencias a la gesti&#243;n integral de las FAVI por los nefr&#243;logos&#44; basada en la obtenci&#243;n de un espacio quir&#250;rgico propio&#44; en la gesti&#243;n de la lista de espera seg&#250;n las necesidades del paciente determinadas en una consulta previa y en la mayor fluidez de la cirug&#237;a al ser realizada por los propios nefr&#243;logos&#46; Se concluye que en aquellos Hospitales que compartan una situaci&#243;n similar a la presentada en la comunicaci&#243;n&#44; la gesti&#243;n integral de las FAVI a trav&#233;s del establecimiento de un coordinador&#47;unidad de acceso vascular puede ser muy efectiva en la resoluci&#243;n del problema&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ABSTRACT </span></p><p class="elsevierStylePara">Delay in perform the arteriovenous fistula &#40;AVF&#41; to begin haemodialysis is a major problem in the renal units in our country&#46; Two nephrologists initiated&#44; to solve this problem in its own hospital &#44; to perform AVF from December 2001 to December 31<span class="elsevierStyleSup">st</span>&#44; 2004&#46; Results were compared to surgical service which performed AVF until December 2001&#46; Reduction in surgical waiting time to perform AVF and percent of patients without AVF at time of initiate haemodialysis treatment are the main results in neprologists</p><p class="elsevierStylePara">group&#46; No technical differences are found between both groups&#46; These differences come from integral management of AVF&#44; with own and programmed surgical theatre&#44; managed in the office&#44; individualized the patients&#180; requirements&#44; and a major surgical flux managed by nephrologists&#46; We conclude that hospitals with a program similar to us with integral approach of AVF and vascular access coordinator&#44; the vascular access could be managed in an efficacy way&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">KEY WORDS&#58; Vascular Access management&#46; AVF&#46; Hemodialysis&#46; Nephrologists&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">La demora en la creaci&#243;n de las F&#237;stulas Arteriovenosas&#40;FAVI&#41; y el aumento de la morbimortalidad que lleva asociado&#40;1&#44;2&#41; constituyen los principales problemas en la mayor&#237;a de las Unidades de Hemodi&#225;lisis&#40;HD&#41; del pa&#237;s&#46; Como resultado de la liberalizaci&#243;n en las indicaciones de este m&#233;todo terap&#233;utico&#44; se constata un envejecimiento de los pacientes candidatos a HD y un aumento de las situaciones com&#243;rbidas en los mismos&#44; lo que supone una mayor dificultad en establecer un acceso vascular definitivo en esta poblaci&#243;n m&#225;s compleja&#40;3&#41;&#46; Todo ello se ve agravado en ocasiones por el retraso en la realizaci&#243;n de las FAVI por los servicios quir&#250;rgicos responsables&#46; El resultado es que el n&#250;mero de cat&#233;teres temporales de acceso vascular y de pacientes que no disponen de acceso vascular permanente en el momento de inicio de la HD alcancen cotas preocupantes&#40;4&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n era padecida en la Unidad de Di&#225;lisis del Hospital do Meixoeiro por lo que los nefr&#243;logos de la misma&#44; en un intento de solucionarla&#44; asumieron la realizaci&#243;n quir&#250;rgica de las FAVI a partir de Diciembre de 2001&#44; apoy&#225;ndose en la experiencia previa de uno de ellos en este campo&#46; El objetivo de este trabajo es comparar sus resultados con los obtenidos por los cirujanos generales que ven&#237;an realizando los accesos vasculares hasta esa fecha y plantear la posibilidad de que esta actitud sea asimilada por algunas unidades de Nefrolog&#237;a y considerada como una alternativa eficaz&#44; por lo menos en ellas&#44; para conseguir mejores resultados en la creaci&#243;n de los accesos vasculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; y realiz&#243; un estudio observacional retrospectivo en la Unidad de Di&#225;lisis del Hospital do Meixoeiro&#44; ubicado en la zona sur de Pontevedra&#44; que proporciona cobertura sanitaria a una poblaci&#243;n total de 190&#46;000 habitantes y no dispone de servicios pedi&#225;tricos&#46; Se revisaron las FAVI realizadas desde el inicio de actividades de la Unidad de Nefrolog&#237;a en Noviembre de 1990 hasta el 31 de Diciembre de 2004&#46; Desde Noviembre de 1990 hasta Noviembre de 2001 las FAVI fueron realizadas por el Servicio de Cirug&#237;a General del Hospital &#40;grupo CG&#41; y desde Diciembre de 2001 hasta el 31 de Diciembre de 2004&#44; por la Unidad de Nefrolog&#237;a &#40;grupo N&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo CG participaron la totalidad de los miembros del servicio &#40;un total de 18 cirujanos&#41;&#44; programando la cirug&#237;a&#44; tras solicitud de FAVI por los nefr&#243;logos&#44; seg&#250;n los criterios propios de programaci&#243;n del Servicio&#46; En los primeros a&#241;os la cirug&#237;a fue realizada mayoritariamente con ingreso hospitalario pasando en los &#250;ltimos a&#241;os a realizarse de forma ambulatoria&#44; sin poder precisar con m&#225;s detalles por ausencia de recursos inform&#225;ticos antes del a&#241;o 2001&#46; En general&#44; los pacientes eran explorados inmediatamente antes de ser intervenidos sin que se realizase de forma rutinaria evaluaci&#243;n previa por el cirujano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos nefr&#243;logos iniciaron la actividad quir&#250;rgica&#40;compartida con las dem&#225;s actividades cl&#237;nicas de la Unidad&#41; tras acordar con la Direcci&#243;n del hospital y con el Servicio de Cirug&#237;a General la asignaci&#243;n a Nefrolog&#237;a de un turno de quir&#243;fano quincenal&#44; en el que se realizaron ambulatoriamente un m&#225;ximo de tres FAVI&#47;dia&#46; Una vez que los nefr&#243;logos iniciaron esta actividad&#44; los cirujanos dejaron de realizar FAVI&#46; Los pacientes eran estudiados en consulta previa&#44; especifica de Acceso Vascular&#44; en la que se valor&#243; su situaci&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica&#44; sus antecedentes personales&#44; en especial los referidos a instrumentaciones vasculares previas y se realiz&#243; una exploraci&#243;n f&#237;sica especialmente orientada a su situaci&#243;n vascular actual&#46; La programaci&#243;n de los pacientes se estableci&#243; tras crear una lista de espera en la que eran prioritarios los pacientes cuya situaci&#243;n cl&#237;nico-analitica era m&#225;s avanzada o presentaban situaciones com&#243;rbidas que podr&#237;an dificultar la creaci&#243;n o el desarrollo de las FAVI&#46; En este periodo la cirug&#237;a se realiz&#243; de forma ambulatoria&#44; no precisando ingresos por este motivo en ning&#250;n caso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los siguientes par&#225;metros&#58; caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y morbilidad de la poblaci&#243;n en ambos grupos de pacientes&#40;edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la ERCA y en particular la existencia de Diabetes&#41;&#44; tiempo de espera para la cirug&#237;a&#44; porcentaje de fallos primarios&#40;definido como ausencia de funcionamiento inicial de la FAVI o escaso desarrollo que impida su punci&#243;n o flujos adecuados para hemodi&#225;lisis&#41;&#44; porcentaje de pacientes que inician HD con FAVI&#44; localizaci&#243;n y caracter&#237;sticas de las mismas &#44; as&#237; como su supervivencia una vez que fueron puncionadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; SPSS 11&#46;5&#46; Las variables fueron expresadas como media &#177; desviaci&#243;n standard&#40;DE&#41; y porcentajes de aparici&#243;n&#46; Las pruebas estad&#237;sticas utilizadas fueron t de Student&#44; chi-cuadrado&#44; Kaplan- Meier y log rango para el an&#225;lisis de supervivencia&#46; Se asumi&#243; una hip&#243;tesis bilateral y el nivel de significaci&#243;n aceptado fue p&#60; 0&#46;05</p><p class="elsevierStylePara">Resultados </p><p class="elsevierStylePara">En total se realizaron 400 FAVI en 261 pacientes en el periodo estudiado&#44; de las cuales 268 fueron realizadas por los cirujanos &#40;Grupo CG&#41; y 132 por los nefr&#243;logos&#40;Grupo N&#41;&#46; Debido a la ausencia de datos registrados anteriores al a&#241;o 2001&#44; por inexistencia de apoyo estad&#237;stico&#44; desconocemos el porcentaje de pacientes sobre el total de solicitudes en los que se intent&#243; la creaci&#243;n de una FAVI en el grupo CG&#44; aunque destacamos que en la totalidad de los pacientes del grupo N subsidiarios de tratamiento sustitutivo con HD se intent&#243; la creaci&#243;n de&#44; al menos&#44; una FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo CG no se efectuaron nunca estudios de imagen previos a la cirug&#237;a &#44; mientras que en el grupo N se realizaron &#250;nicamente en 3 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se detectaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la edad&#44; el sexo &#44; ni la coexistencia de diabetes &#40;fig&#46; 1&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron importantes diferencias en el tiempo de espera para la cirug&#237;a &#40;Fig 2&#41; que se redujo de 103&#40;Grupo CG&#41; a 21&#46;5 d&#237;as&#40;Grupo N&#41; ya en el primer a&#241;o&#44; manteni&#233;ndose en cifras parecidas en los a&#241;os sucesivos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las FAVI fueron mayoritariamente radiocef&#225;licas &#40;71&#46;1&#37; vs 68&#46;2&#37;&#41; en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El indice de fallos primarios&#44; 24&#44;6 &#37; en el grupo CG y 21&#44;3 &#37; en el grupo N&#44; no mostr&#243; deferencias significativas entre ambos &#40;Fig 3 &#41; &#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se detectaron importantes diferencias en el porcentaje de pacientes que iniciaron HD sin FAVI que se redujo de 63&#40;Grupo CG&#41; a 19&#37;&#40;Grupo N&#41; en el primer a&#241;o&#44; resultados que tambi&#233;n se mantuvieron en los restantes a&#241;os del estudio&#40;Fig 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron resultados similares en ambos grupos en la curva de supervivencia de las FAVI que pudieron ser utilizadas en HD &#40;Fig 5&#41;&#44; con cifras del 75 &#37; a los 36 meses de utilizadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">La calidad t&#233;cnica de las FAVI realizadas por los Nefr&#243;logos&#44; principal preocupaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">inicial des este estudio&#44; result&#243; ser similar a la de los cirujanos por lo menos en los </p><p class="elsevierStylePara">resultados en el porcentaje de fallos primarios y la supervivencia de las FAVI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados m&#225;s llamativos fueron la importante reducci&#243;n en el grupo N del tiempo de espera quir&#250;rgico y del porcentaje de pacientes que iniciaron HD sin FAVI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Este sencillo estudio&#44; a&#250;n con las limitaciones de tratarse de un an&#225;lisis retrospectivo y de las deficiencias derivadas de la ausencia de soporte inform&#225;tico antes del a&#241;o 2001&#44; pone en evidencia el importante beneficio que supuso&#44; sobre todo para el paciente pero tambi&#233;n para la Unidad de Di&#225;lisis&#44; que los nefr&#243;logos asumiesen la realizaci&#243;n de las FAVI&#46; Esto no constituye ninguna sorpresa puesto que parecidos resultados son obtenidos en otros hospitales europeos en donde los nefr&#243;logos tambi&#233;n asumen la realizaci&#243;n delas FAVI &#40;7&#44;8&#41;&#44; con el valor a&#241;adido de que en estos hospitales el porcentaje de pacientes que inician HD con acceso vascular definitivo&#44; es superior al de los hospitales en los que las FAVI son realizadas por los cirujanos se aproxima m&#225;s al 100&#37; deseado &#40;9&#41;&#44; lo que concuerda con los resultados obtenidos en el presente trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estas evidencias y si las diferencias t&#233;cnicas entre cirujanos y nefr&#243;logos en este campo &#40;similares &#237;ndices de fallos primarios y supervivencia&#41; pueden llegar a eliminarse &#44; &#191;qu&#233; es lo que marca la diferencia entre ellos&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Al menos en nuestro hospital&#44; la causa fundamental de la demora en la realizaci&#243;n de las FAVI resid&#237;a en una inadaptada respuesta quir&#250;rgica a las necesidades de accesos vasculares planteadas por la Unidad de HD&#46; Las FAVI se realizaban t&#233;cnicamente bien pero no se ajustaban en tiempo a las necesidades que demandaban los pacientes&#44; situaci&#243;n derivada de que el m&#233;dico que indica la intervenci&#243;n no es el que la realiza&#44; siendo este &#250;ltimo el que establece su prioridad en base a su propia perspectiva basada en su lista de espera global y disponibilidad de recursos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En esta situaci&#243;n&#44; com&#250;n en muchos hospitales del pa&#237;s&#44; la actitud que adopte el nefr&#243;logo puede ser determinante&#46; En nuestro hospital &#44; los nefr&#243;logos asumieron la realizaci&#243;n quir&#250;rgica de las FAVI y&#44; al mismo tiempo&#44; la gesti&#243;n integral de las mismas&#46; Esta gesti&#243;n incluy&#243; una serie de medidas que se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; dos nefr&#243;logos asumieron en exclusiva la creaci&#243;n y cuidado de las FAVI&#44; compaginando esta labor con las dem&#225;s actividades del servicio&#59; de esta forma todos los pacientes fueron estudiados y tratados por estos dos nefr&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo paso consisti&#243; en el establecimiento de una consulta de acceso vascular&#44; donde se realiz&#243; una valoraci&#243;n prequir&#250;rgica de los pacientes&#40; patolog&#237;a de base&#44; grado de la ERCA y situaci&#243;n vascular&#41;&#44; que permiti&#243; establecer una lista de espera con prioridad quir&#250;rgica para los casos en los que se previ&#243; una dificultad mayor en el establecimiento de la FAVI o una mayor rapidez de evoluci&#243;n hacia la enfermedad renal subsidiaria de di&#225;lisis&#46; La valoraci&#243;n prequir&#250;rgica del paciente y en concreto la exploraci&#243;n f&#237;sica detenida de los miembros superiores del paciente fue suficiente en la mayor&#237;a de los casos para determinar el tipo de FAVI a realizar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La tercera medida fue la obtenci&#243;n de un espacio quir&#250;rgico propio&#44; exclusivo en el momento de su utilizaci&#243;n y que no interfiri&#243; ni se vio interferido por la actividad quir&#250;rgica general del hospital&#46; La importancia de este hecho radica en algo tan simple como que los nefr&#243;logos cuando tienen espacio quir&#250;rgico para realizar FAVI &#250;nicamente realizan FAVI&#44; independientemente de las listas de espera generales&#46; Por &#250;ltimo&#44; el cuarto punto es la realizaci&#243;n de las FAVI por los propios nefr&#243;logos que garantizan que la prioridad quir&#250;rgica establecida se cumpla escrupulosamente </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en nuestra Unidad con estas medidas&#44; animan a tratar de aplicarlas en aquellos hospitales que soporten una situaci&#243;n similar&#46; Todas las medidas citadas son asumibles sin grandes problemas&#44; excepto la realizaci&#243;n quir&#250;rgica de las FAVI &#46; Existen argumentos tanto en contra como a favor de esta posibilidad&#46; En el primer caso &#44; la FAVI es un procedimiento quir&#250;rgico y los nefr&#243;logos no son cirujanos&#44; por lo que parece l&#243;gico que las FAVI sean realizadas por los profesionales m&#225;s expertos&#44; es decir&#44; los cirujanos vasculares o&#44; en su defecto&#44; cualquier servicio quir&#250;rgico que est&#233; dispuesto a asumirlas&#46; Esto es as&#237; en la mayor&#237;a de los hospitales del mundo&#46; Como argumentos a favor&#44; a los resultados citados anteriormente hay que resaltar que varios expertos en FAVI &#44; conocidos por todos por sus comunicaciones cient&#237;ficas&#44; son nefr&#243;logos&#40;6&#44;7&#44;8&#41;&#46; En determinados pa&#237;ses la mayor&#237;a de la FAVI iniciales son realizadas por los propios nefr&#243;logos&#40;9&#41;&#46; Hay colectivos nefrol&#243;gicos con una actitud a favor de una mayor actuaci&#243;n intervensionista &#40; actitud que desemboca en el establecimiento de una Sociedad de Nefrolog&#237;a Diagn&#243;stica e Intervencionista&#41; en la que ser&#225; cuesti&#243;n de tiempo el que los nefr&#243;logos comiencen a realizar las FAVI &#40;10&#44;11&#44;12&#41;&#46; En nuestro &#225;mbito&#44; sin llegar a estos extremos&#44; la Nefrolog&#237;a es una de las especialidades m&#233;dicas m&#225;s intervensionista &#40;colocaci&#243;n de cat&#233;teres vasculares y peritoneales&#44; realizaci&#243;n de biopsias renales&#41;&#46; El realizar los nefr&#243;logos las FAVI no ser&#237;a otra cosa m&#225;s que un paso hacia delante&#44; adquiriendo formaci&#243;n y experiencia en una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No parece&#44; por todo lo dicho&#44; una idea extravagante que los nefr&#243;logos&#44; en aquellos centros que puedan hacerlo&#44; es decir&#44; centros con personal suficiente y habilidad quir&#250;rgica necesaria en alguno de sus componentes y&#44; especialmente&#44; voluntad para hacerlo&#44; tendieran a asumir progresivamente la realizaci&#243;n de las FAVI&#44; cuya generalizaci&#243;n depender&#225; de varios factores &#40; decisi&#243;n para asumir una tarea que hasta ahora no es estrictamente de su &#225;rea de trabajo&#44; asunci&#243;n de esta actividad por parte de las sociedades cient&#237;ficas y comisi&#243;n nacional de la especialidad&#44; mayor y mejor formaci&#243;n quir&#250;rgica durante la especialidad e incluso despu&#233;s de ella&#44; recursos humanos suficientes&#44; etc&#41; de los que ser&#225; fundamental la voluntad de los nefr&#243;logos para asumir esta tarea que podr&#237;a contribuir significativamente a terminar definitivamente con el problema de los accesos vasculares&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n final de todo lo expuesto&#44; en aquellos hospitales en los que la falta de respuesta adecuada por parte de los Servicios Quir&#250;rgicos constituye el primer factor en el retraso en la creaci&#243;n de las FAVI&#44; es importante establecer entre los nefr&#243;logos la figura&#47;s de responsable&#47;s de los accesos vasculares&#44; que dedique una atenci&#243;n pormenorizada al problema&#44; materializada en una Coordinaci&#243;n de Acceso Vascular&#46; Su funci&#243;n ser&#237;a la gesti&#243;n de las FAVI a trav&#233;s de la obtenci&#243;n de un espacio quir&#250;rgico propio para esta cirug&#237;a&#44; de la puesta en marcha de la Consulta de Accesos Vasculares y establecimiento de una lista de espera con las prioridades derivadas de las necesidades del paciente e&#44; idealmente&#44; la realizaci&#243;n de las FAVI&#46; En aquellos centros en que esta tarea pueda ser asumida&#44; posiblemente constituir&#225; la medida m&#225;s eficaz en la lucha contra la demora en la realizaci&#243;n de los accesos vasculares&#46; Si el nefr&#243;logo no puede o no quiere realizar sus FAVI&#44; el modelo a&#250;n podr&#237;a funcionar si se consigue la colaboraci&#243;n puntual de uno o varios cirujanos que realicen las FAVI en el espacio y el tiempo dise&#241;ado por el nefr&#243;logo&#44; tarea compleja pero m&#225;s sencilla que conseguir que un servicio completo de cirug&#237;a se implique en este objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos la colaboraci&#243;n de la Fundaci&#243;n Renal I&#241;igo Alvarez de Toledo en la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- T&#46;Ortega&#44; F&#46;Ortega&#44; C&#46;D&#237;az-Corte&#44; P&#46;Rebollo&#44; J&#46;M&#46;Baltar&#44; J&#46;Alvarez-Grande&#46; The timely construction of arteriovenous fistulae&#58;a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management&#46; Nephro Dial Transplant&#44;20&#58;598-603&#44;2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- J&#46;D&#46;Woods&#44; F&#46;K&#46; Port The impact of vascular access for haemodialysis on patient morbidity and mortality&#46;&#46;Nephrol Dial Transplant&#44;12 &#58;657-659&#44;1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 &#46;- Donovan K&#46; Population requeriments for vascular access surgery&#46;Eur J Endovasc Surg 31&#44;176-180&#44;2006 </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- J&#46; A&#46; Rodr&#237;guez&#40;en representaci&#243;n del Grupo de Acceso Vascular SEN&#41;&#46; El Acceso Vascular en Espa&#241;a&#46; Simposium de Acceso Vascular&#46;Congreso SEN&#46;Zaragoza Octubre 2001</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- J&#46;A&#46;Rodr&#237;guez&#44; J&#46;L&#243;pez Pedret&#44; L&#46;Piera&#46; El Acceso Vascular en Espa&#241;a&#58; an&#225;lisis de su distribuci&#243;n&#44; morbilidad y sistemas de monitorizaci&#243;n&#46; Nefrolog&#237;a&#44; vol XXI&#44; n&#186;1&#44;45-51&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;- Konner K&#46;A primer on the AV fistula- Achilles&#180; heel&#44; but also Cinderella ofN haemodialysis&#46; &#191; Nephrol Dial Trnasplant 14&#58;2094-2098&#44;1999</p><p class="elsevierStylePara">7- P&#46;Ravani&#44; D&#46;Marcelli&#44; F&#46;Malberti&#46; Vascular access surgery managed by renal physician&#58;the choice of native arteriovenous fistulas for hemodialysis&#46; Am&#46;J&#46;Kid&#46;Dis&#44;vol 40&#44; 1264&#44;2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;- Oncevski A&#44; Dejanov P&#44; Gerasimovska V&#44; Polenakovic MH&#46; Approach to vascular access for Hemodi&#225;lisis&#46;Experiences from the Republic of Macedonia&#46;Int J Artif Organs 25&#58; 354-362&#44; 2002 </p><p class="elsevierStylePara">9&#46;- R&#46;L&#46;Pisoni&#44; E&#46;W&#46;Young&#44; D&#46;M&#46; Dykstra&#44; R&#46;N&#46;Greenwood&#44; E&#46;Hecking&#44; B&#46;Gillespie&#44; R&#46;A&#46;Wolfe&#44;D&#46;A&#46; Goodkin&#44;P&#46;J&#46;Held&#46; Vascular access use in Europe and United States&#58;Results from the DOOPS&#46; Kid&#46;Int&#46;&#44;vol 6&#44; 305-316&#44;2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;- A&#46;Asif&#44;B&#46;Leclercq&#44; D&#46;Merrill&#44;J&#46;J&#46;Bourgoignie&#44;D&#46;Roth&#46; Arteriovenous fistula creation&#58;Should US nephrologist get involved &#63; Editorial&#46; Am&#46; J&#46;Kid&#46;Dis&#44;vol 42&#44; 1293&#44;2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;- V&#46; Sreenarasimhaiah&#44; P&#46;Ravani&#46; Arteriovenous Fistula Surgery&#58;An american perspective from Italy&#46;Semin Dial Vol 18&#44;N&#186; 6&#58;542-549&#44;2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;- R&#46; Mishler&#46;Global Vascular Surgery by Nephrologist&#46; Semin Dial Vol 18 N&#186; 6&#44;540-541&#44;2005</p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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2024 Noviembre 12 12 24
2024 Octubre 67 46 113
2024 Septiembre 57 32 89
2024 Agosto 62 47 109
2024 Julio 46 24 70
2024 Junio 59 32 91
2024 Mayo 58 28 86
2024 Abril 85 24 109
2024 Marzo 52 26 78
2024 Febrero 45 27 72
2024 Enero 36 20 56
2023 Diciembre 44 19 63
2023 Noviembre 34 26 60
2023 Octubre 40 34 74
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2020 Septiembre 20 7 27
2020 Agosto 38 4 42
2020 Julio 25 8 33
2020 Junio 28 7 35
2020 Mayo 34 16 50
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2019 Diciembre 19 17 36
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