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Desde entonces&#44; y de manera progresiva&#44; la edad&#44; las enfermedades asociadas y la calidad de vida habitual se han ido convirtiendo en barreras cada vez m&#225;s endebles para la aplicaci&#243;n del TSR a toda la poblaci&#243;n con insuficiencia renal&#46; As&#237;&#44; actualmente es habitual la presencia en programas de di&#225;lisis cr&#243;nica de pacientes ancianos &#40;incluyendo algunos por encima de los 90 a&#241;os o con demencias en evoluci&#243;n&#41;&#44; o que iniciaron el tratamiento padeciendo neoplasias incurables u otras enfermedades cr&#243;nicas que limitan de manera seria la calidad y esperanza de vida&#46; De esta manera&#44; el TSR cr&#243;nico ha pasado de ser una terapia de tintes un tanto misteriosos para la poblaci&#243;n general&#44; y destinada a unos pocos&#44; a formar parte de la realidad sanitaria cotidiana de nuestra sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento en la prevalencia y el empeoramiento progresivo en la &#191;calidad&#191; media de los pacientes tratados ha disparado la proporci&#243;n del gasto sanitario destinada a costear el TSR en los pa&#237;ses desarrollados &#91;3&#93;&#46; As&#237;&#44; porcentajes crecientes del producto interior bruto se destinan a tratar a una subpoblaci&#243;n relativamente peque&#241;a de personas enfermas &#91;4&#93;&#46; Para empeorar el problema&#44; la mayor&#237;a de los avances tecnol&#243;gicos en esta terapia conlleva un aumento del coste del tratamiento prescrito&#46; Algunas de estas novedades aportan beneficios incontestables pero&#44; en otros casos&#44; se introducen tratamientos muy costosos sin el soporte de una evidencia clara de sus ventajas cl&#237;nicas&#46; En este contexto&#44; no es extra&#241;o el inter&#233;s creciente&#44; tanto entre los nefr&#243;logos como en el mundo de la administraci&#243;n sanitaria&#44; en el conocimiento y manejo de los costes econ&#243;micos &#40;y rendimiento&#41; del TSR&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado m&#250;ltiples estudios&#44; tanto dentro como fuera de nuestro pa&#237;s&#44; dedicados a estas cuestiones &#91;5-8&#93;&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los nefr&#243;logos son incapaces de interpretar un estudio econ&#243;mico&#44; al igual que pocos economistas sanitarios son capaces de penetrar en los vericuetos cl&#237;nicos del TSR&#46; Como consecuencia&#44; estos an&#225;lisis pasan relativamente desapercibidos y&#44; en todo caso&#44; sus conclusiones&#44; a veces muy clarificadoras&#44; no tienen apenas impacto en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema cl&#225;sico en los an&#225;lisis de costes en di&#225;lisis es la falta de validez externa &#40;aplicabilidad a otros entornos&#41; de los estudios&#46; Es habitual el abordaje mediante comparaci&#243;n directa entre diferentes modalidades de TSR &#40;Hemodi&#225;lisis HD y Di&#225;lisis Peritoneal DP es lo m&#225;s usual&#41;&#44; bas&#225;ndose en datos locales del &#225;rea donde se realiza el estudio&#46; La idiosincrasia de cada hospital hace que esos datos no sean exportables a otros &#225;mbitos&#44; ya que cada centro tiene sus criterios cl&#237;nicos&#44; su organizaci&#243;n y su disponibilidad y distribuci&#243;n de medios&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los criterios de asignaci&#243;n de personal &#40;muy variables de unas unidades a otras&#41; afectan de manera crucial al coste de los programas hospitalarios de TSR&#46; Otros factores&#44; como el tipo de pacientes tratados &#40;relacionado con los criterios de inclusi&#243;n&#41;&#44; las pr&#225;cticas cl&#237;nicas &#40;por ejemplo&#44; el tipo de aislamiento de portadores de virus C&#41; o el grado de entusiasmo de los nefr&#243;logos del centro por las t&#233;cnicas m&#225;s costosas van a influir de manera notable en los costes de cada &#225;rea en particular&#46; A pesar de ello&#44; una visi&#243;n de conjunto muestra algunas similitudes notables entre los estudios que comparan los costes del TSR entre diferentes pa&#237;ses y modalidades&#46; Por ejemplo&#44; algunas t&#233;cnicas de TSR ofrecen de manera consistente costes m&#225;s bajos que otras&#44; en diferentes pa&#237;ses&#46; Esto permite&#44; con las limitaciones indicadas&#44; extraer algunas conclusiones generales sobre la cuesti&#243;n tratada &#91;9&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio riguroso de costes de di&#225;lisis no puede quedarse en el simple conocimiento de los datos&#44; sino que debe tener consecuencias en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del &#225;rea analizada&#46; Estas consecuencias deben incluir&#44; entre otras&#44; la optimizaci&#243;n de los recursos propios y la reasignaci&#243;n de &#233;stos &#40;o incluso de pacientes&#41; a las &#225;reas de mayor eficacia&#44; teniendo en cuenta que la eficiencia econ&#243;mica debe ser siempre estimada bajo el prisma de la excelencia cl&#237;nica&#46; Resulta llamativo que algunas pol&#233;micas con matices econ&#243;micos y larga tradici&#243;n en el campo del TSR no hayan recibido la atenci&#243;n que merecen&#46; Un ejemplo de ello es la &#191;competencia&#191; econ&#243;mica entre sanidad p&#250;blica y privada para dispensar el TSR en pa&#237;ses de estructura mixta&#44; como el nuestro&#46; Durante muchos a&#241;os se ha tenido por hecho cierto en algunos &#225;mbitos&#44; y de manera emp&#237;rica&#44; que conven&#237;a derivar a centros privados de di&#225;lisis a la mayor&#237;a de los pacientes en HD&#44; ya que el coste del TSR era menor que en la sanidad p&#250;blica&#46; No hay ninguna evidencia seria que sustente tal planteamiento&#44; siempre que el tratamiento sea de calidad y grado de cobertura comparables ya que&#44; por ejemplo&#44; en muchas &#225;reas los pacientes que precisan atenci&#243;n m&#225;s continua y compleja permanecen en los centros p&#250;blicos&#44; y es frecuente que los centros privados de HD no proporcionen una asistencia integral a los pacientes que tratan &#91;10&#93;&#46; Por otro lado&#44; si una abrumadora mayor&#237;a de los estudios econ&#243;micos&#44; dentro y fuera de nuestro pa&#237;s &#91;5-7&#44;9&#93;&#44; han demostrado que la DP es menos costosa econ&#243;micamente que la HD&#44; &#191;por qu&#233; tiene una implantaci&#243;n tan escasa en nuestro pa&#237;s&#63; La respuesta a esta pregunta es compleja&#44; e incluye algunas limitaciones cl&#237;nicas de la propia DP&#44; pero tambi&#233;n factores econ&#243;micos y de otros tipos &#40;inercias asistenciales&#44; falta de formaci&#243;n&#191;&#41; que merman notablemente la disponibilidad para potenciar la DP en muchos centros &#91;11&#93;&#46; Es una evidencia que la utilizaci&#243;n de las formas domiciliarias de TSR est&#225; m&#225;s extendida en los pa&#237;ses con financiaci&#243;n p&#250;blica de la sanidad&#44; siendo en cambio su presencia casi testimonial en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses en que la sanidad se basa en el sector privado&#46; Estos ejemplos ponen de manifiesto c&#243;mo la estructura sanitaria de un pa&#237;s condiciona la aplicaci&#243;n de los resultados de estudios econ&#243;micos que buscan contener u optimizar el gasto sanitario en TSR&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de un estudio de costes de TSR exige una minuciosa recopilaci&#243;n de los m&#250;ltiples elementos que contribuyen al gasto&#44; con una visi&#243;n organizada e integradora&#44; que permita su interpretaci&#243;n&#44; y eventual aplicaci&#243;n&#44; por personas ajenas al estudio&#46; Es el producto del trabajo conjunto de nefr&#243;logos&#44; enfermeras de di&#225;lisis y economistas del hospital&#44; y supone un esfuerzo largo y tedioso&#44; que s&#243;lo al final recompensa con informaci&#243;n valiosa&#46; Como ya hemos dicho&#44; el hecho de que los nefr&#243;logos no dominemos la econom&#237;a y los economistas no entiendan de nefrolog&#237;a hace necesario trabajar en equipo&#44; con dosis importantes de paciencia y voluntad de entendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje tradicional de los estudios de costes ha sido el c&#225;lculo del coste de cada programa de di&#225;lisis &#40;HD y DP&#41; y&#44; dentro de cada uno&#44; el de sus distintas modalidades &#91;7&#93;&#46; La metodolog&#237;a m&#225;s sencilla se basa en calcular de forma global el coste del conjunto de pacientes que realizan un tratamiento para&#44; posteriormente&#44; estimar el coste individual de un paciente tipo&#46; Estudios m&#225;s rigurosos utilizan m&#233;todos algo m&#225;s complejos&#44; calculando el coste real de cada sesi&#243;n de di&#225;lisis &#40;incluyendo transporte y medicaciones&#41;&#44; el de hospitalizaci&#243;n &#40;repercutiendo la tasa media de hospitalizaci&#243;n de los pacientes que realizan esa modalidad de tratamiento&#41; y el de los diferentes controles anal&#237;ticos y exploraciones complementarias que se realizan habitualmente para&#44; sumando todos ellos&#44; estimar el coste total anual por paciente promedio&#46; Esta metodolog&#237;a ha sido la base de numerosos trabajos destinados a comparar el coste de las diferentes modalidades de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma m&#225;s reciente&#44; los servicios de gesti&#243;n de los hospitales han introducido el concepto de coste por proceso &#40;entendiendo por tal cada <span class="elsevierStyleItalic">ingreso</span> que tiene un paciente&#41;&#44; bas&#225;ndose en el sistema de pago Medicare &#40;EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; que aplica a cada ingreso un c&#243;digo &#40;GRD&#41; &#91;12&#44;13&#93;&#46; Despu&#233;s de calcular el precio medio de todos los procesos realizados el a&#241;o previo&#44; al que se le asigna un valor de referencia&#44; se halla por comparaci&#243;n el peso relativo de cada c&#243;digo&#46; De esta forma&#44; se calculan actualmente los costes por ingreso para todos los enfermos que son admitidos en nuestros hospitales&#46; Sin embargo&#44; los gastos hospitalarios de los ingresos de los pacientes renales no suelen incluir los tratamientos de di&#225;lisis&#44; que se deber&#237;an computar en el cap&#237;tulo de los propios ingresos como gastos adicionales &#40;llamados costes de unidad intermedia de actividad&#41; &#91;14&#93;&#46; En lugar de eso&#44; a menudo son imputados a las unidades de TSR&#44; como si todos los procedimientos y materiales que &#233;stas utilizan se consumieran s&#243;lo para atender a los pacientes ambulantes&#46; Al ser el tratamiento con di&#225;lisis cr&#243;nica ambulatorio en la mayor&#237;a de los casos&#44; hay una notable falta de estudios sobre su coste&#44; utilizando esta metodolog&#237;a&#46; Su utilizaci&#243;n rutinaria ayudar&#225; sin duda a optimizar los recursos necesarios para una atenci&#243;n integral del enfermo nefrol&#243;gico&#44; tanto si se encuentra ingresado como ambulante&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que resaltar que el an&#225;lisis de coste por procedimiento seg&#250;n protocolo cl&#237;nico se adapta con relativa facilidad a distintos protocolos de actuaci&#243;n&#44; facilitando la comparabilidad de los estudios de costes realizados en los diferentes hospitales &#40;validez externa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultan de gran utilidad en los estudios de costes los conceptos de coste-eficacia y coste-beneficio&#44; que se aplican para comparar dos o m&#225;s tratamientos en base a sus costes y consecuencias&#46; Por ejemplo&#44; el coste-eficacia justifica un mayor gasto por un mejor resultado cl&#237;nico &#40;un cat&#233;ter resulta m&#225;s caro pero es mejor tolerado y genera menos complicaciones&#41;&#44; mientras que el coste-beneficio justifica un mayor gasto si redunda en beneficio en la calidad de vida y&#47;o supervivencia del paciente &#40;coste del primer a&#241;o de un transplante renal mayor que el coste anual del tratamiento con di&#225;lisis&#41;&#46; La aparici&#243;n de una nueva variante de TSR es un excelente entorno para aplicar estos conceptos&#46; Por ejemplo&#44; la HD domiciliaria diaria presenta un coste econ&#243;mico directo claramente mayor que el de la HD domiciliaria convencional&#46; Sin embargo&#44; se alega&#44; adem&#225;s de sus aparentes ventajas cl&#237;nicas&#44; que la reducci&#243;n en costes indirectos &#40;morbilidad&#44; medicaci&#243;n&#41; podr&#237;a incluso hacerla econ&#243;micamente rentable&#44; aunando coste-eficacia y coste-beneficio ventajosos &#91;15-17&#93;&#44; algo que deber&#225; ser demostrado de manera controlada&#46; En cualquier caso&#44; la aplicaci&#243;n de estos conceptos pasa por una fase preliminar de estimaci&#243;n del coste econ&#243;mico&#44; para lo que necesitamos la metodolog&#237;a rese&#241;ada previamente&#46; <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de la gesti&#243;n hospitalaria por &#225;reas de tratamiento &#40;en nuestro caso &#225;rea renal&#41; hace a&#250;n m&#225;s necesario conocer el gasto real para una correcta asignaci&#243;n de recursos&#46; Por un lado&#44; los gestores sanitarios precisan herramientas que les permitan definir los procesos necesarios para realizar el TSR y su coste individualizado para que&#44; conociendo los componentes del gasto&#44; se puedan optimizar los recursos&#46; Por otro&#44; los nefr&#243;logos estamos cada vez m&#225;s obligados a manejar una metodolog&#237;a y una terminolog&#237;a que van a condicionar los presupuestos asignados a nuestros Servicios&#44; con el fin de poder solicitar las modificaciones que consideremos necesarias para realizar nuestro trabajo&#46; Si no despertamos a estos conceptos&#44; tan ajenos en principio a nuestros intereses &#40;como es natural&#44; prescribimos con criterios mucho m&#225;s m&#233;dicos que econ&#243;micos&#41; no dispondremos de un idioma adecuado para dialogar con la administraci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el enorme gasto que supone el TSR&#44; sobre todo si consideramos que se utiliza para el tratamiento de un n&#250;mero de pacientes muy peque&#241;o en relaci&#243;n a la poblaci&#243;n total&#44; deber&#237;a suscitar un mayor inter&#233;s en la comunidad nefrol&#243;gica&#46; El indudable &#233;xito de estos tratamientos en t&#233;rminos de supervivencia y calidad de vida justifica sin duda la carga econ&#243;mica que representan&#46; No obstante&#44; es nuestra responsabilidad intentar priorizar y optimizar aquellos procedimientos que&#44; manteniendo sus objetivos b&#225;sicos &#40;supervivencia y bienestar de los pacientes&#41;&#44; cooperen a la creciente demanda de nuestras administraciones para la contenci&#243;n del gasto&#46; Se trata de repartir bien los recursos para no agotarlos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ceballos M&#44; L&#243;pez-Revuelta K&#44; Saracho R&#44; Garc&#237;a L&#243;pez F&#44; Castro P&#44; Guti&#233;rrez JA&#44; Mart&#237;n-Mart&#237;nez E&#44; Alonso R&#44; Bernabeu R&#44; Lorenzo V&#44; Arias M&#44; Sierra T&#44; Est&#233;banez C&#44; Lara M&#44; Cl&#232;ries M&#44; Vela E&#44; Garc&#237;a-Blasco MJ&#44; Zurriaga O&#44; V&#225;zquez C&#44; S&#225;nchez-Casaj&#250;s A&#44; Rodado R&#44; Ripoll J&#44; As&#237;n JL&#44; Magaz A&#58; informe de di&#225;lisis y trasplante correspondiente al a&#241;o 2002 de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y registros auton&#243;micos&#46; Nefrolog&#237;a 25&#58; 121-129&#44; 2005</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Gilbertson DT&#44; Liu J&#44; Xue JL&#44; Louis TA&#44; Solid CA&#44; Ebben JP&#44; Collins AJ&#58; Projecting the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2015&#46; J Am Soc Nephrol 16&#58; 3736-3741&#44; 2005</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Nissenson AR&#58; Restructuring the ESRD payment system in the United States&#46; Kidney Int 66&#58; 466-476&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Lee H&#44; Manns B&#44; Taub K&#44; Ghali WA&#44; Dean S&#44; Johnson D&#44; Donaldson C&#58; Cost analysis of ongoing care of patients with end-stage renal disease&#58; the impact of dialysis modality and dialysis access&#46; Am J Kidney Dis 40&#58; 611-622&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Rodr&#237;guez-Carmona A&#44; P&#233;rez Font&#225;n M&#44; Vald&#233;s F&#58; Estudio comparativo de costes de las diferentes modalidades de di&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 16&#58; 539-548&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Ponz E&#44; Sat&#243; J&#44; Garc&#237;a Garc&#237;a M&#44; Ma&#241;&#233; N&#44; Ram&#237;rez Vaca J&#44; Garc&#237;a Morales M&#44; Almirall J&#44; Rodr&#237;guez Jornet A&#58; An&#225;lisis de la gesti&#243;n econ&#243;mica de un programa de di&#225;lisis peritoneal&#46; Comparaci&#243;n con el programa de hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 17&#58; 152-161&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Lameire N&#44; Joffe P&#44; Wiedemann M&#46; Healthcare systems &#191; an international review&#58; an overview&#46; Nephrol&#44; Dial &#38; Transplant 14 &#40;supl&#46; 6&#41;&#58; 3-9&#44;1999</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Salonen T&#44; Reina T&#44; Oksa H&#44; Sintonen H&#44; Pasternack A&#58; Cost analysis of renal replacement therapies in Finland&#46; 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D&#237;az Fern&#225;ndez JL&#44; Villalobos E&#58; La construcci&#243;n del sistema del coste por proceso&#46; En&#58; El coste por proceso hospitalario&#46; Ed &#58; Temes JL&#44; D&#237;az Fern&#225;ndez JL&#44; Parra V&#225;zquez B&#46; McGraw-Hill Interamericana&#46; Madrid 1994</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Freeman JL &#58; Redefined DRGs&#58; Trials in Europe&#46; Health Policy 17&#58; 151-164&#44; 1991</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Hern&#225;ndez-Jaras J&#44; Garc&#237;a H&#44; Bernat A&#44; Cerrillo V&#58; Aproximaci&#243;n al an&#225;lisis de costes de diferentes tipos de hemodi&#225;lisis mediante unidades relativas de valor&#46; Nefrolog&#237;a 20&#58; 284-290&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Kroeker A&#44; Clark WF&#44; Heidenheim AP&#44; Kuenzig L&#44; Leitch R&#44; Meyette M&#44; Muirhead N&#44; Ryan H&#44; Welch R&#44; White S&#44; Lindsay RM&#58; An operating cost comparison between conventional and home quotidian hemodialysis&#46; Am J Kidney Dis 42&#58; 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Estudios de Costes en Diálisis. Un instrumento esencial para optimizar recursos
Economic studies in dialysis. An essential tool for optimization of resources
Ana Rodríguez-Carmona, Miguel Pérez Fontán
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acarmona&#64;canalejo&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Costes&#59; Gasto&#59; Hemodi&#225;lisis&#59; Di&#225;lisis Peritoneal&#59; Procedimiento</p><p class="elsevierStylePara">T&#237;tulo breve&#58; Costes en di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la esperanza de vida&#44; las mejoras en el manejo cl&#237;nico de los procedimientos de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; y los sucesivos avances tecnol&#243;gicos asociados a dichos procedimientos han propiciado un incremento espectacular&#44; tanto por su magnitud como por su car&#225;cter sostenido&#44; del n&#250;mero de pacientes incluidos en programas de di&#225;lisis cr&#243;nica&#44; en el mundo occidental &#91;1&#44;2&#93;&#46; Hace unos veinticinco a&#241;os todav&#237;a se respetaba en muchos centros una norma no escrita que restring&#237;a el acceso a TSR cr&#243;nico a los pacientes no ancianos y sin comorbilidades significativas&#44; al considerarse que una esperanza de vida limitada no compensaba el importante coste econ&#243;mico y asistencial de la terapia&#46; Desde entonces&#44; y de manera progresiva&#44; la edad&#44; las enfermedades asociadas y la calidad de vida habitual se han ido convirtiendo en barreras cada vez m&#225;s endebles para la aplicaci&#243;n del TSR a toda la poblaci&#243;n con insuficiencia renal&#46; As&#237;&#44; actualmente es habitual la presencia en programas de di&#225;lisis cr&#243;nica de pacientes ancianos &#40;incluyendo algunos por encima de los 90 a&#241;os o con demencias en evoluci&#243;n&#41;&#44; o que iniciaron el tratamiento padeciendo neoplasias incurables u otras enfermedades cr&#243;nicas que limitan de manera seria la calidad y esperanza de vida&#46; De esta manera&#44; el TSR cr&#243;nico ha pasado de ser una terapia de tintes un tanto misteriosos para la poblaci&#243;n general&#44; y destinada a unos pocos&#44; a formar parte de la realidad sanitaria cotidiana de nuestra sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento en la prevalencia y el empeoramiento progresivo en la &#191;calidad&#191; media de los pacientes tratados ha disparado la proporci&#243;n del gasto sanitario destinada a costear el TSR en los pa&#237;ses desarrollados &#91;3&#93;&#46; As&#237;&#44; porcentajes crecientes del producto interior bruto se destinan a tratar a una subpoblaci&#243;n relativamente peque&#241;a de personas enfermas &#91;4&#93;&#46; Para empeorar el problema&#44; la mayor&#237;a de los avances tecnol&#243;gicos en esta terapia conlleva un aumento del coste del tratamiento prescrito&#46; Algunas de estas novedades aportan beneficios incontestables pero&#44; en otros casos&#44; se introducen tratamientos muy costosos sin el soporte de una evidencia clara de sus ventajas cl&#237;nicas&#46; En este contexto&#44; no es extra&#241;o el inter&#233;s creciente&#44; tanto entre los nefr&#243;logos como en el mundo de la administraci&#243;n sanitaria&#44; en el conocimiento y manejo de los costes econ&#243;micos &#40;y rendimiento&#41; del TSR&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado m&#250;ltiples estudios&#44; tanto dentro como fuera de nuestro pa&#237;s&#44; dedicados a estas cuestiones &#91;5-8&#93;&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los nefr&#243;logos son incapaces de interpretar un estudio econ&#243;mico&#44; al igual que pocos economistas sanitarios son capaces de penetrar en los vericuetos cl&#237;nicos del TSR&#46; Como consecuencia&#44; estos an&#225;lisis pasan relativamente desapercibidos y&#44; en todo caso&#44; sus conclusiones&#44; a veces muy clarificadoras&#44; no tienen apenas impacto en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un problema cl&#225;sico en los an&#225;lisis de costes en di&#225;lisis es la falta de validez externa &#40;aplicabilidad a otros entornos&#41; de los estudios&#46; Es habitual el abordaje mediante comparaci&#243;n directa entre diferentes modalidades de TSR &#40;Hemodi&#225;lisis HD y Di&#225;lisis Peritoneal DP es lo m&#225;s usual&#41;&#44; bas&#225;ndose en datos locales del &#225;rea donde se realiza el estudio&#46; La idiosincrasia de cada hospital hace que esos datos no sean exportables a otros &#225;mbitos&#44; ya que cada centro tiene sus criterios cl&#237;nicos&#44; su organizaci&#243;n y su disponibilidad y distribuci&#243;n de medios&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; los criterios de asignaci&#243;n de personal &#40;muy variables de unas unidades a otras&#41; afectan de manera crucial al coste de los programas hospitalarios de TSR&#46; Otros factores&#44; como el tipo de pacientes tratados &#40;relacionado con los criterios de inclusi&#243;n&#41;&#44; las pr&#225;cticas cl&#237;nicas &#40;por ejemplo&#44; el tipo de aislamiento de portadores de virus C&#41; o el grado de entusiasmo de los nefr&#243;logos del centro por las t&#233;cnicas m&#225;s costosas van a influir de manera notable en los costes de cada &#225;rea en particular&#46; A pesar de ello&#44; una visi&#243;n de conjunto muestra algunas similitudes notables entre los estudios que comparan los costes del TSR entre diferentes pa&#237;ses y modalidades&#46; Por ejemplo&#44; algunas t&#233;cnicas de TSR ofrecen de manera consistente costes m&#225;s bajos que otras&#44; en diferentes pa&#237;ses&#46; Esto permite&#44; con las limitaciones indicadas&#44; extraer algunas conclusiones generales sobre la cuesti&#243;n tratada &#91;9&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio riguroso de costes de di&#225;lisis no puede quedarse en el simple conocimiento de los datos&#44; sino que debe tener consecuencias en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del &#225;rea analizada&#46; Estas consecuencias deben incluir&#44; entre otras&#44; la optimizaci&#243;n de los recursos propios y la reasignaci&#243;n de &#233;stos &#40;o incluso de pacientes&#41; a las &#225;reas de mayor eficacia&#44; teniendo en cuenta que la eficiencia econ&#243;mica debe ser siempre estimada bajo el prisma de la excelencia cl&#237;nica&#46; Resulta llamativo que algunas pol&#233;micas con matices econ&#243;micos y larga tradici&#243;n en el campo del TSR no hayan recibido la atenci&#243;n que merecen&#46; Un ejemplo de ello es la &#191;competencia&#191; econ&#243;mica entre sanidad p&#250;blica y privada para dispensar el TSR en pa&#237;ses de estructura mixta&#44; como el nuestro&#46; Durante muchos a&#241;os se ha tenido por hecho cierto en algunos &#225;mbitos&#44; y de manera emp&#237;rica&#44; que conven&#237;a derivar a centros privados de di&#225;lisis a la mayor&#237;a de los pacientes en HD&#44; ya que el coste del TSR era menor que en la sanidad p&#250;blica&#46; No hay ninguna evidencia seria que sustente tal planteamiento&#44; siempre que el tratamiento sea de calidad y grado de cobertura comparables ya que&#44; por ejemplo&#44; en muchas &#225;reas los pacientes que precisan atenci&#243;n m&#225;s continua y compleja permanecen en los centros p&#250;blicos&#44; y es frecuente que los centros privados de HD no proporcionen una asistencia integral a los pacientes que tratan &#91;10&#93;&#46; Por otro lado&#44; si una abrumadora mayor&#237;a de los estudios econ&#243;micos&#44; dentro y fuera de nuestro pa&#237;s &#91;5-7&#44;9&#93;&#44; han demostrado que la DP es menos costosa econ&#243;micamente que la HD&#44; &#191;por qu&#233; tiene una implantaci&#243;n tan escasa en nuestro pa&#237;s&#63; La respuesta a esta pregunta es compleja&#44; e incluye algunas limitaciones cl&#237;nicas de la propia DP&#44; pero tambi&#233;n factores econ&#243;micos y de otros tipos &#40;inercias asistenciales&#44; falta de formaci&#243;n&#191;&#41; que merman notablemente la disponibilidad para potenciar la DP en muchos centros &#91;11&#93;&#46; Es una evidencia que la utilizaci&#243;n de las formas domiciliarias de TSR est&#225; m&#225;s extendida en los pa&#237;ses con financiaci&#243;n p&#250;blica de la sanidad&#44; siendo en cambio su presencia casi testimonial en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses en que la sanidad se basa en el sector privado&#46; Estos ejemplos ponen de manifiesto c&#243;mo la estructura sanitaria de un pa&#237;s condiciona la aplicaci&#243;n de los resultados de estudios econ&#243;micos que buscan contener u optimizar el gasto sanitario en TSR&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n de un estudio de costes de TSR exige una minuciosa recopilaci&#243;n de los m&#250;ltiples elementos que contribuyen al gasto&#44; con una visi&#243;n organizada e integradora&#44; que permita su interpretaci&#243;n&#44; y eventual aplicaci&#243;n&#44; por personas ajenas al estudio&#46; Es el producto del trabajo conjunto de nefr&#243;logos&#44; enfermeras de di&#225;lisis y economistas del hospital&#44; y supone un esfuerzo largo y tedioso&#44; que s&#243;lo al final recompensa con informaci&#243;n valiosa&#46; Como ya hemos dicho&#44; el hecho de que los nefr&#243;logos no dominemos la econom&#237;a y los economistas no entiendan de nefrolog&#237;a hace necesario trabajar en equipo&#44; con dosis importantes de paciencia y voluntad de entendimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El abordaje tradicional de los estudios de costes ha sido el c&#225;lculo del coste de cada programa de di&#225;lisis &#40;HD y DP&#41; y&#44; dentro de cada uno&#44; el de sus distintas modalidades &#91;7&#93;&#46; La metodolog&#237;a m&#225;s sencilla se basa en calcular de forma global el coste del conjunto de pacientes que realizan un tratamiento para&#44; posteriormente&#44; estimar el coste individual de un paciente tipo&#46; Estudios m&#225;s rigurosos utilizan m&#233;todos algo m&#225;s complejos&#44; calculando el coste real de cada sesi&#243;n de di&#225;lisis &#40;incluyendo transporte y medicaciones&#41;&#44; el de hospitalizaci&#243;n &#40;repercutiendo la tasa media de hospitalizaci&#243;n de los pacientes que realizan esa modalidad de tratamiento&#41; y el de los diferentes controles anal&#237;ticos y exploraciones complementarias que se realizan habitualmente para&#44; sumando todos ellos&#44; estimar el coste total anual por paciente promedio&#46; Esta metodolog&#237;a ha sido la base de numerosos trabajos destinados a comparar el coste de las diferentes modalidades de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma m&#225;s reciente&#44; los servicios de gesti&#243;n de los hospitales han introducido el concepto de coste por proceso &#40;entendiendo por tal cada <span class="elsevierStyleItalic">ingreso</span> que tiene un paciente&#41;&#44; bas&#225;ndose en el sistema de pago Medicare &#40;EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; que aplica a cada ingreso un c&#243;digo &#40;GRD&#41; &#91;12&#44;13&#93;&#46; Despu&#233;s de calcular el precio medio de todos los procesos realizados el a&#241;o previo&#44; al que se le asigna un valor de referencia&#44; se halla por comparaci&#243;n el peso relativo de cada c&#243;digo&#46; De esta forma&#44; se calculan actualmente los costes por ingreso para todos los enfermos que son admitidos en nuestros hospitales&#46; Sin embargo&#44; los gastos hospitalarios de los ingresos de los pacientes renales no suelen incluir los tratamientos de di&#225;lisis&#44; que se deber&#237;an computar en el cap&#237;tulo de los propios ingresos como gastos adicionales &#40;llamados costes de unidad intermedia de actividad&#41; &#91;14&#93;&#46; En lugar de eso&#44; a menudo son imputados a las unidades de TSR&#44; como si todos los procedimientos y materiales que &#233;stas utilizan se consumieran s&#243;lo para atender a los pacientes ambulantes&#46; Al ser el tratamiento con di&#225;lisis cr&#243;nica ambulatorio en la mayor&#237;a de los casos&#44; hay una notable falta de estudios sobre su coste&#44; utilizando esta metodolog&#237;a&#46; Su utilizaci&#243;n rutinaria ayudar&#225; sin duda a optimizar los recursos necesarios para una atenci&#243;n integral del enfermo nefrol&#243;gico&#44; tanto si se encuentra ingresado como ambulante&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que resaltar que el an&#225;lisis de coste por procedimiento seg&#250;n protocolo cl&#237;nico se adapta con relativa facilidad a distintos protocolos de actuaci&#243;n&#44; facilitando la comparabilidad de los estudios de costes realizados en los diferentes hospitales &#40;validez externa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultan de gran utilidad en los estudios de costes los conceptos de coste-eficacia y coste-beneficio&#44; que se aplican para comparar dos o m&#225;s tratamientos en base a sus costes y consecuencias&#46; Por ejemplo&#44; el coste-eficacia justifica un mayor gasto por un mejor resultado cl&#237;nico &#40;un cat&#233;ter resulta m&#225;s caro pero es mejor tolerado y genera menos complicaciones&#41;&#44; mientras que el coste-beneficio justifica un mayor gasto si redunda en beneficio en la calidad de vida y&#47;o supervivencia del paciente &#40;coste del primer a&#241;o de un transplante renal mayor que el coste anual del tratamiento con di&#225;lisis&#41;&#46; La aparici&#243;n de una nueva variante de TSR es un excelente entorno para aplicar estos conceptos&#46; Por ejemplo&#44; la HD domiciliaria diaria presenta un coste econ&#243;mico directo claramente mayor que el de la HD domiciliaria convencional&#46; Sin embargo&#44; se alega&#44; adem&#225;s de sus aparentes ventajas cl&#237;nicas&#44; que la reducci&#243;n en costes indirectos &#40;morbilidad&#44; medicaci&#243;n&#41; podr&#237;a incluso hacerla econ&#243;micamente rentable&#44; aunando coste-eficacia y coste-beneficio ventajosos &#91;15-17&#93;&#44; algo que deber&#225; ser demostrado de manera controlada&#46; En cualquier caso&#44; la aplicaci&#243;n de estos conceptos pasa por una fase preliminar de estimaci&#243;n del coste econ&#243;mico&#44; para lo que necesitamos la metodolog&#237;a rese&#241;ada previamente&#46; <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de la gesti&#243;n hospitalaria por &#225;reas de tratamiento &#40;en nuestro caso &#225;rea renal&#41; hace a&#250;n m&#225;s necesario conocer el gasto real para una correcta asignaci&#243;n de recursos&#46; Por un lado&#44; los gestores sanitarios precisan herramientas que les permitan definir los procesos necesarios para realizar el TSR y su coste individualizado para que&#44; conociendo los componentes del gasto&#44; se puedan optimizar los recursos&#46; Por otro&#44; los nefr&#243;logos estamos cada vez m&#225;s obligados a manejar una metodolog&#237;a y una terminolog&#237;a que van a condicionar los presupuestos asignados a nuestros Servicios&#44; con el fin de poder solicitar las modificaciones que consideremos necesarias para realizar nuestro trabajo&#46; Si no despertamos a estos conceptos&#44; tan ajenos en principio a nuestros intereses &#40;como es natural&#44; prescribimos con criterios mucho m&#225;s m&#233;dicos que econ&#243;micos&#41; no dispondremos de un idioma adecuado para dialogar con la administraci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el enorme gasto que supone el TSR&#44; sobre todo si consideramos que se utiliza para el tratamiento de un n&#250;mero de pacientes muy peque&#241;o en relaci&#243;n a la poblaci&#243;n total&#44; deber&#237;a suscitar un mayor inter&#233;s en la comunidad nefrol&#243;gica&#46; El indudable &#233;xito de estos tratamientos en t&#233;rminos de supervivencia y calidad de vida justifica sin duda la carga econ&#243;mica que representan&#46; No obstante&#44; es nuestra responsabilidad intentar priorizar y optimizar aquellos procedimientos que&#44; manteniendo sus objetivos b&#225;sicos &#40;supervivencia y bienestar de los pacientes&#41;&#44; cooperen a la creciente demanda de nuestras administraciones para la contenci&#243;n del gasto&#46; Se trata de repartir bien los recursos para no agotarlos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Ceballos M&#44; L&#243;pez-Revuelta K&#44; Saracho R&#44; Garc&#237;a L&#243;pez F&#44; Castro P&#44; Guti&#233;rrez JA&#44; Mart&#237;n-Mart&#237;nez E&#44; Alonso R&#44; Bernabeu R&#44; Lorenzo V&#44; Arias M&#44; Sierra T&#44; Est&#233;banez C&#44; Lara M&#44; Cl&#232;ries M&#44; Vela E&#44; Garc&#237;a-Blasco MJ&#44; Zurriaga O&#44; V&#225;zquez C&#44; S&#225;nchez-Casaj&#250;s A&#44; Rodado R&#44; Ripoll J&#44; As&#237;n JL&#44; Magaz A&#58; informe de di&#225;lisis y trasplante correspondiente al a&#241;o 2002 de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y registros auton&#243;micos&#46; Nefrolog&#237;a 25&#58; 121-129&#44; 2005</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Gilbertson DT&#44; Liu J&#44; Xue JL&#44; Louis TA&#44; Solid CA&#44; Ebben JP&#44; Collins AJ&#58; Projecting the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2015&#46; J Am Soc Nephrol 16&#58; 3736-3741&#44; 2005</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Nissenson AR&#58; Restructuring the ESRD payment system in the United States&#46; Kidney Int 66&#58; 466-476&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Lee H&#44; Manns B&#44; Taub K&#44; Ghali WA&#44; Dean S&#44; Johnson D&#44; Donaldson C&#58; Cost analysis of ongoing care of patients with end-stage renal disease&#58; the impact of dialysis modality and dialysis access&#46; Am J Kidney Dis 40&#58; 611-622&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Rodr&#237;guez-Carmona A&#44; P&#233;rez Font&#225;n M&#44; Vald&#233;s F&#58; Estudio comparativo de costes de las diferentes modalidades de di&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 16&#58; 539-548&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Ponz E&#44; Sat&#243; J&#44; Garc&#237;a Garc&#237;a M&#44; Ma&#241;&#233; N&#44; Ram&#237;rez Vaca J&#44; Garc&#237;a Morales M&#44; Almirall J&#44; Rodr&#237;guez Jornet A&#58; An&#225;lisis de la gesti&#243;n econ&#243;mica de un programa de di&#225;lisis peritoneal&#46; Comparaci&#243;n con el programa de hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 17&#58; 152-161&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Lameire N&#44; Joffe P&#44; Wiedemann M&#46; Healthcare systems &#191; an international review&#58; an overview&#46; Nephrol&#44; Dial &#38; Transplant 14 &#40;supl&#46; 6&#41;&#58; 3-9&#44;1999</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Salonen T&#44; Reina T&#44; Oksa H&#44; Sintonen H&#44; Pasternack A&#58; Cost analysis of renal replacement therapies in Finland&#46; Am J Kidney Dis 42&#58; 1228-1238&#44; 2005</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; de Vecchi AF&#44; Dratwa M&#44; Wiedemann ME&#58; Healthcare systems and end-stage renal disease therapies &#191; An international review&#58; costs and reimbursement&#47;funding of ESRD therapies&#46; Nephrol&#44; Dial &#38; Transplant 14 &#40;supl&#46; 6&#41;&#58; 36-41&#44;1999</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Marco JE&#44; Rodr&#237;guez-Carmona A&#44; Otero A&#44; Arrieta J&#58; Modelo para la evaluaci&#243;n de costes en di&#225;lisis&#46; Grupo de de Costes de la SEN&#46; Quintas Jornadas de gesti&#243;n y evaluaci&#243;n de costes sanitarios&#46; Bilbao&#44; 8 al 10 de Noviembre de 2000 &#40;publicado como CD&#41;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Nissenson AR&#44; Prichard SS&#44; Cheng IK&#44; Gokal R&#44; Kubota M&#44; Maiorca R&#44; Riella MC&#44; Rottembourg J&#44; Stewart JH&#58; Non-medical factors that impact on ESRD modality selection&#46; Kidney Int 40&#58; S120-S127&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; D&#237;az Fern&#225;ndez JL&#44; Villalobos E&#58; La construcci&#243;n del sistema del coste por proceso&#46; En&#58; El coste por proceso hospitalario&#46; Ed &#58; Temes JL&#44; D&#237;az Fern&#225;ndez JL&#44; Parra V&#225;zquez B&#46; McGraw-Hill Interamericana&#46; Madrid 1994</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Freeman JL &#58; Redefined DRGs&#58; Trials in Europe&#46; Health Policy 17&#58; 151-164&#44; 1991</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Hern&#225;ndez-Jaras J&#44; Garc&#237;a H&#44; Bernat A&#44; Cerrillo V&#58; Aproximaci&#243;n al an&#225;lisis de costes de diferentes tipos de hemodi&#225;lisis mediante unidades relativas de valor&#46; Nefrolog&#237;a 20&#58; 284-290&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Kroeker A&#44; Clark WF&#44; Heidenheim AP&#44; Kuenzig L&#44; Leitch R&#44; Meyette M&#44; Muirhead N&#44; Ryan H&#44; Welch R&#44; White S&#44; Lindsay RM&#58; An operating cost comparison between conventional and home quotidian hemodialysis&#46; Am J Kidney Dis 42&#58; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 8 7 15
2024 Octubre 70 52 122
2024 Septiembre 57 32 89
2024 Agosto 57 53 110
2024 Julio 59 25 84
2024 Junio 53 34 87
2024 Mayo 47 33 80
2024 Abril 44 20 64
2024 Marzo 39 26 65
2024 Febrero 37 30 67
2024 Enero 69 20 89
2023 Diciembre 52 20 72
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2022 Mayo 33 32 65
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2020 Agosto 31 11 42
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2020 Junio 47 11 58
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2015 Noviembre 111 0 111
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