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entre el 23&#37; y el 33&#37; de los casos seg&#250;n las diferentes series publicadas &#40;7-10&#41;&#46; Es muy probable que la recidiva de la infecci&#243;n se deba a la supresi&#243;n incompleta de la replicaci&#243;n viral&#44; lo que podr&#237;a evitarse mediante la ampliaci&#243;n del tiempo de tratamiento&#44; pero se debe sopesar el riesgo de reca&#237;da frente a la toxicidad y costo que representa la prolongaci&#243;n de la terapia&#46; Por ello es importante encontrar un marcador que discrimine a aquellos pacientes susceptibles de presentar recidiva con el fin de prolongar &#250;nicamente en ellos el tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto algunos marcadores como la cuantificaci&#243;n de subpoblaciones de linfocitos T &#40;10&#41;&#44; pero el desarrollo de nuevas t&#233;cnica de detecci&#243;n viral&#44; como la cuantificaci&#243;n de la carga viral &#40;7&#44; 11&#44; 12&#41; o la antigenemia &#40;13&#41; abre nuevas perspectivas para la identificaci&#243;n de viremia por CMV en aquellos pacientes con riesgo de presentar recidiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado la evoluci&#243;n de la carga viral y la antigenemia durante el tratamiento con Ganciclovir intravenoso de la infecci&#243;n por CMV y hemos evaluado su eficacia como predictores de recidiva de infecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un estudio prospectivo en 49 receptores de trasplante renal de entre los 68 pacientes que presentaron una infecci&#243;n por CMV en nuestro hospital desde Enero de 2001 a Junio de 2005&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todos los receptores de los grupos estudiados recibieron triple inmunosupresi&#243;n con inhibidores de la calcineurina &#40;6 tacrolimus&#44; 43 ciclosporina A&#41;&#44; micofenolato y metilprednisolona&#46; Se consider&#243; como inmunosupresi&#243;n de alto riesgo la administraci&#243;n de timoglobulina&#44; tanto en profilaxis de rechazo agudo como en su tratamiento&#46; Se procedi&#243; a la retirada de micofenolato en todos aquellos pacientes que desarrollaron infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los receptores y en sus donantes se determin&#243; su estado serol&#243;gico frente a CMV antes de la realizaci&#243;n del transplante&#46; Se administr&#243; gammaglobulina anti CMV espec&#237;fica en aquellos pacientes seronegativos que recibieron un injerto de donante seropositivo&#44; al considerar a estos pacientes de especial riesgo para el desarrollo de la infecci&#243;n&#44; defini&#233;ndolos como de alto riesgo serol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la antigenemia CMV en todos los receptores a partir de la cuarta semana del trasplante&#44; con una periodicidad semanal durante los 3 primeros meses y quincenal hasta el 6&#186; mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; infecci&#243;n por CMV como la presencia de una antigenemia superior a 10 c&#233;lulas&#47;200000 leucocitos&#44; asociada o no a s&#237;ndrome viral o enfermedad invas&#237;va&#46; En caso de infecci&#243;n se inici&#243; tratamiento con ganciclovir a dosis de 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a con ajuste seg&#250;n la funci&#243;n renal&#44; que se prolong&#243; durante al menos 2 semanas&#44; con desaparici&#243;n de cualquier s&#237;ntoma y signo de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la antigenemia en sangre total y la carga viral en plasma en los pacientes con infecci&#243;n CMV antes de iniciar el tratamiento&#44; en la primera&#44; en la segunda semana y al finalizar la terapia tras la negativizaci&#243;n de la antigenemia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; recidiva como la reaparici&#243;n de una antigenemia de m&#225;s de 10 c&#233;lulas&#47;200000&#44; despu&#233;s de 14 d&#237;as de finalizar el tratamiento y durante el periodo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las determinaciones anal&#237;ticas de la carga viral se utiliz&#243; el equipo COBAS Amplicor CMV Monitor Test &#40;Roche Diagnostics&#44; Branchburg&#44; NJ&#41;&#44; expresando los resultados en unidades logar&#237;tmicas&#46; El umbral de sensibilidad de la t&#233;cnica es de 2&#46;60 unidades logar&#237;tmicas y el rango lineal se extiende hasta 5&#46;0 unidades logar&#237;tmicas&#46; Para la determinaci&#243;n de la antigenemia se detect&#243; el ant&#237;geno pp65 mediante el reactivo Monofluokit Pasteur&#44; expresando su resultado como el n&#250;mero de c&#233;lulas marcadas por cada 200&#46;000 leucocitos &#40;Figura1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todas las determinaciones de laboratorio fueron realizadas por microbi&#243;logos que desconoc&#237;an la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se compar&#243; la carga viral y antigenemia al inicio del tratamiento en la primera&#44; en la segunda semana y al final del mismo&#44; as&#237; como el sexo y la edad en a&#241;os en donantes y receptores&#44; inmunosupresi&#243;n basal&#44; el porcentaje de receptores con alto riesgo serol&#243;gico&#44; la incidencia de rechazo agudo&#44; el porcentaje de pacientes que hab&#237;an recibido inmunosupresi&#243;n de alto riesgo y la duraci&#243;n del tratamiento en d&#237;as&#44; en el grupo de receptores que presentaron recidiva frente al grupo sin recidiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un seguimiento m&#237;nimo de los pacientes de 12 meses despu&#233;s del trasplante y de 3 despu&#233;s de cada episodio de infecci&#243;n por CMV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables estudiadas son la carga viral y antigenemia basales en la primera y segunda semana de tratamiento y al final del mismo&#44; as&#237; como el sexo y la edad en a&#241;os del donante y del receptor&#44; el porcentaje de receptores con alto riesgo serol&#243;gico&#44; la duraci&#243;n del tratamiento contabilizada en d&#237;as&#44; incidencia de rechazo agudo y el uso de inmunosupresi&#243;n de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables cualitativas se utilizaron la frecuencia absoluta y relativa en porcentaje&#46; Para las variables cuantitativas se utilizaron la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar si segu&#237;an una distribuci&#243;n param&#233;trica&#44; y la mediana con los percentiles 25 y 75 si eran no param&#233;tricas&#46; Para su diferenciaci&#243;n se estudi&#243; mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de las variables cuantitativas entre los dos grupos se realiz&#243; mediante la T de Student o la U de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n si la distribuci&#243;n de las variables fuese param&#233;trica o no&#46; Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher&#44; expresando el grado de asociaci&#243;n mediante la odds ratio &#40;raz&#243;n de prevalencias&#41; e intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Se defini&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica como p &#8804; 0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante utilizando las variables que resultaron significativas en el an&#225;lisis bivariante &#40;p &#8804; 0&#46;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para predecir el comportamiento de la carga viral de CMV plasm&#225;tica se realiz&#243; un estudio mediante el an&#225;lisis de curvas de caracter&#237;sticas operativas para el receptor &#40;ROC&#41;&#46; En este tipo de an&#225;lisis se representa para cada punto de la variable estudiada&#44; la m&#225;xima sensibilidad y especifidad posible&#44; en forma de m&#225;xima &#225;rea bajo la curva&#46; Se calcul&#243; el &#225;rea bajo la curva as&#237; como la sensibilidad y especificidad de la carga viral plasm&#225;tica para la detecci&#243;n de &#225;cidos nucleicos del CMV&#46; Mediante estos datos es posible obtener el valor predictivo positivo y negativo de la prueba para un determinado punto de corte de la carga viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica utilizado en los contrastes de hip&#243;tesis ha sido de p &#8804; 0&#46;05&#46; El an&#225;lisis de resultados se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS PC versi&#243;n 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre Enero del 2001 y Junio del 2005&#44; se realizaron 300 trasplantes renales en el Hospital General Universitario de Alicante&#46; De ellos&#44; 68 pacientes&#44; que constitu&#237;an el 22&#44;7&#37;&#44; fueron diagnosticados de infecci&#243;n por CMV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; de estos 68 pacientes con infecci&#243;n por CMV&#44; se seleccionaron 49&#46; La causa de exclusi&#243;n de 19 pacientes fue la falta de obtenci&#243;n de algunas muestras para la determinaci&#243;n de carga viral&#44; o la no terminaci&#243;n del estudio por p&#233;rdida de seguimiento o fallecimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De los 49 receptores de trasplante renal estudiado&#44; 12 pacientes &#40;24&#44;5&#37;&#41; desarrollaron un episodio de recidiva de la infecci&#243;n&#44; frente a 37 &#40;75&#44;5&#37;&#41; que no la presentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios de recidiva se objetivaron entre los 14 y 50 d&#237;as despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No evidenciamos diferencias estad&#237;sticamente significativas en la edad y sexo del receptor y del donante&#44; en la inmunosupresi&#243;n basal&#44; en el porcentaje de receptores con alto riesgo serol&#243;gico&#44; d&#237;as de tratamiento antiviral durante el primer episodio&#44; tipo de inmunosupresor empleado&#44; ni en el porcentaje de pacientes con inmunosupresi&#243;n de alto riesgo entre los grupos con o sin recidiva &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existe una asociaci&#243;n significativa entre la aparici&#243;n de rechazo agudo y el grupo de pacientes que recidivaron &#40;Tabla1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias significativas en la antigenemia de ambos grupos de todos los periodos estudiados &#40;Tabla 2&#41;&#44; ni en la carga viral de CMV basal ni en la primera semana de tratamiento &#40;Tabla 3&#41;&#46; La carga viral de CMV determinada al finalizar el tratamiento antiviral fue significativamente m&#225;s elevada &#40;p&#60; 0&#46;05&#41; en los pacientes del grupo con recidiva &#40;Tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que las variables rechazo agudo y carga viral al finalizar tratamiento se asociaron significativamente con los episodios de recidiva&#44; fueron seleccionadas para incluirlas en un an&#225;lisis multivariante&#46; Ambas variables mantuvieron la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p&#8804; 0&#46;05&#41;&#44; relacion&#225;ndose de manera independiente con la aparici&#243;n de recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Figura 2 se representa la curva ROC de la carga viral plasm&#225;tica de CMV con respecto a la aparici&#243;n de un segundo episodio de infecci&#243;n por CMV&#46; El &#225;rea bajo la curva es estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#46;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la curva ROC se extraen diversos puntos de corte de carga viral plasm&#225;tica con distintos valores de sensibilidad y especificidad&#46; Para este tipo de prueba nos interesa que sea lo m&#225;s sensible posible para detectar el m&#225;ximo n&#250;mero de pacientes que puedan recidivar aunque&#44; dentro de unos limites&#44; ello implique tratar a un n&#250;mero moderado de pacientes que no lo necesitar&#237;an&#46; Con esta premisa&#44; la m&#225;xima sensibilidad que se puede obtener es del 75&#37; y en este rango la m&#225;xima especifidad posible es del 76&#44;5&#37;&#44; que hace referencia a un punto de corte de corte de 3&#44;81 unidades logar&#237;tmicas que corresponde a 6457 copias&#47;mL&#46; Explorando otros puntos de corte con mayor especificidad y que mantengan a&#250;n una buena sensibilidad&#44; nos encontramos con 3&#44;95 unidades logar&#237;tmicas &#40;8913 copias mL&#41; que proporciona una sensibilidad de 66&#44;7&#37; y una especificidad de 91&#44;2&#37; &#40;Figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 representamos los puntos de corte obtenidos&#44; de 3&#44;81 y de 3&#44;95 unidades logar&#237;tmicas&#44; as&#237; como otros valores de carga viral y antigenemia relacionados con detectabilidad o no&#44; al finalizar el tratamiento y que pudieran estar asociadas a la aparici&#243;n de recidivas&#46; Por encima de una carga viral de 3&#44;81 unidades logar&#237;tmicas al finalizar el tratamiento&#44; existe una probabilidad superior a 5 de sufrir una recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en la tabla 5 representamos el an&#225;lisis multivariante de las variables asociadas a la aparici&#243;n de un segundo episodio de infecci&#243;n por CMV &#40;p&#8804;0&#46;05&#41;&#46; En esta tabla hemos sustituido la variable cuantitativa carga viral final por la dicot&#243;mica carga viral final superior o igual a 3&#44;81 unidades logar&#237;tmicas versus inferior a este punto de corte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de recidiva descrito en las diferentes series var&#237;a en funci&#243;n de considerar infecci&#243;n o enfermedad&#44; as&#237; como del &#243;rgano s&#243;lido trasplantado en la poblaci&#243;n estudiada&#46; La incidencia de recidiva en nuestro estudio &#40;24&#46;48&#37;&#41; es similar a otras series descritas en la literatura &#40;7-10&#41;&#44; aunque ligeramente inferior a lo esperado&#44; pero debemos destacar que todos nuestros paciente son receptores de transplante renal&#44; lo que da a la serie mucha m&#225;s homogeneidad que a otras descritas en la literatura &#40;7&#44; 8&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es importante resaltar que a la hora de considerar un punto de corte en el n&#250;mero de copias&#47;ml para considerar si se debe o no continuar con el tratamiento con ganciclovir&#44; se deber&#237;an considerar otros par&#225;metros como son la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y la valoraci&#243;n de los posibles riesgos y beneficios que puedan desprenderse de dicho tratamiento&#46; Esto se debe a que hay grandes variaciones en la sensibilidad y especificidad de la prueba en funci&#243;n del resultado de la carga viral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado por Sia y col &#40;7&#41;&#44; 24 pacientes con trasplante de &#243;rgano s&#243;lido e infecci&#243;n por CMV recibieron un curso de tratamiento de 14 d&#237;as con ganciclovir intravenoso&#44; presentando una tasa de recidiva del 33&#37; &#40;8 pacientes de 24&#41;&#44; frente al 24&#46;48&#37; de nuestra serie&#46; Estos autores evidenciaron una carga viral superior de manera estad&#237;sticamente significativa antes del tratamiento y al final del mismo en el grupo con recidiva frente a la del grupo sin recidiva&#46; En nuestra serie&#44; la carga viral al inicio del tratamiento tambi&#233;n fue mayor en el grupo que present&#243; la recidiva&#44; pero no lo fue de manera significativa&#44; aunque si en el caso de la carga viral al final del tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Humar y col&#46; &#40;8&#41; han evidenciado que la recidiva de la infecci&#243;n se asocia con una respuesta lenta en la disminuci&#243;n de la carga viral tras el inicio de tratamiento con ganciclovir&#46; As&#237; los pacientes con recidiva tardar&#237;an m&#225;s tiempo en eliminar la carga viral y la respuesta inicial al tratamiento ser&#225; m&#225;s lenta que en el grupo sin recidiva&#46; Sorprendentemente dichos autores objetivaron que el grupo sin recidiva ten&#237;a una carga viral antes del tratamiento superior a la de los pacientes que recidivaron&#46; Dichos hallazgos no coinciden con nuestros resultados&#44; ya que la carga viral en nuestros pacientes con recidiva fue superior&#44; aunque no estad&#237;sticamente&#44; a la de aquellos sin recidiva&#46; Por el contrario concluyen que la presencia de virus al finalizar el tratamiento condiciona la recidiva de la infecci&#243;n&#44; conclusi&#243;n que ser&#237;a superponible a la nuestra&#44; ya que encontramos una asociaci&#243;n entre una determinada carga viral residual y la presencia de recidivas en nuestros pacientes&#46; Todo ello conducir&#237;a a prolongar el tratamiento mientras detectemos una determinada carga viral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los datos de nuestro estudio muestran que la negativizaci&#243;n de la antigenemia con la administraci&#243;n del tratamiento ocurre con antelaci&#243;n a la carga viral&#46; Esto significa que en algunos casos estamos dejando de tratar pacientes que a&#250;n est&#225;n infectados y por lo tanto con muchas posibilidades de presentar una recidiva&#46; Con los datos obtenidos y haciendo uso de la curva COR para seleccionar un punto de corte se podr&#237;a sugerir que el mantener la terapia con ganciclovir intravenoso hasta lograr una carga viral de 3&#46;95Log<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#47;ml &#40;&#8776; 7943 copias&#47;ml&#41; disminuir&#237;a la tasa de recidivas a aproximadamente 12&#37;&#44; a costa de tratar m&#225;s d&#237;as a un alto n&#250;mero de pacientes con infecci&#243;n por CMV ya resuelta&#46; Elevando el dintel de la carga viral disminuir&#237;an los casos de pacientes con exceso de tratamiento a costa de aumentar la tasa de recidiva&#46; Es por ello una decisi&#243;n din&#225;mica que deber&#225; adaptarse al contexto de la Unidad de Trasplantes y al paciente&#46; Estos datos son corroborados por Roberts que detecta un umbral de recidiva sintom&#225;tica en cargas superior a 1000&#47;100000 y propone como en nuestro caso una decisi&#243;n individualizada en base a la determinaci&#243;n de cargas virales seriadas al final del tratamiento &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de nuevos f&#225;rmacos como ganciclovir oral y valganciclovir obligan a replantear la profilaxis&#46; Ambos han demostrado su eficacia y seguridad en la prevenci&#243;n de enfermedad CMV en receptores de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;17&#41;&#44; pero la pobre biodisponibilidad de ganciclovir oral&#44; alrededor de un 6&#37; &#40;18&#41; frente a valganciclovir favorecer&#237;a el uso de este &#250;ltimo&#44; ya que su biodisponibilidad es 10 veces mayor y permite su uso una vez al d&#237;a&#44; pauta que se asocia a un mayor cumplimiento terap&#233;utico seg&#250;n numerosos estudios &#40;19-20&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se conoce el coste econ&#243;mico y las consecuencias m&#233;dicas de mantener una estrategia de profilaxis tras el trasplante frente a una estrategia de vigilancia y tratamiento &#40;21&#41;&#46; Un estudio econ&#243;mico que aclare el coste sanitario de tratar m&#225;s d&#237;as de lo necesario&#44; prolongando el tratamiento&#44; frente al gasto que supone la aparici&#243;n de recidivas y su repercusi&#243;n m&#233;dica en el caso de tratamientos m&#225;s cortos ser&#237;a de gran importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; el &#250;nico factor cl&#237;nico de riesgo asociado a la recidiva de infecci&#243;n por CMV fue la incidencia de rechazo agudo&#44; como reflejo de exposici&#243;n del paciente a mayor inmunosupresi&#243;n&#46; Estos hallazgos son corroborados por Humar &#40;22&#41; que objetiv&#243; que el rechazo agudo tanto corticosensible como corticorresistente era el factor de riesgo mayor en la aparici&#243;n de recidiva&#44; aunque otros autores no respaldan esta experiencia &#40;8&#44;18&#44;12&#41;&#46; En nuestro caso el uso de timoglobulina no fue un factor de riesgo asociado al desarrollo de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la carga viral al final del tratamiento es un buen marcador virol&#243;gico para establecer la duraci&#243;n del tratamiento con Ganciclovir durante la infecci&#243;n CMV para evitar recidivas&#44; mientras que la antigenemia no tiene valor predictivo alguno&#46; Por otro lado el desarrollo de rechazo agudo es un factor de riesgo asociado a la recidiva de infecci&#243;n por CMV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REFERENCIAS</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rubin RH&#46; Infectious disease complications of renal transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 44 &#40;1&#41;&#58;221-236&#44; 1993&#59;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Brennan DC&#46; Cytomegalovirus in Renal Transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 12&#58;848-855&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Smith SR&#44; Butterly DW&#44; Alexander BD&#44; Greenberg A&#46; Viral infections after renal transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 37&#58;659-676&#44; 2001&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Rubin RH&#46; The indirect effects of cytomegalovirus infection on the outcome of organ trasplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Med Assoc</span> 261&#58; 3607-3609&#44;1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Pouteil-Noble C&#44; Ecochard R&#44; Landrivon G&#44; et al&#46; Cytomegalovirus infection an etiological factor for rejection&#63; A prospective study in 242 renal transplant recipients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Transplantation</span>&#59; 55&#58;851-857&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Matas AJ&#44; Gillingham KJ&#44; Payne WD&#44; Najarian JS&#46; The impact of an acute rejection episode on long-term renal allograft survival&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Transplantation</span>&#59; 57&#58; 857-59&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Sia IG&#44; Wilson JA&#44; Groettum CM&#44; Espy MJ&#44; Smith TF&#44; Paya CV&#46; Cytomegalovirus &#40;CMV&#41; DNA load predicts relapsing CMV infection after solid organ transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Infect Dis</span>&#59;181 &#40;2&#41;&#58;717-720&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Humar A&#44; Kumar D&#44; Boivin G&#44; Caliendo AM&#46; Cytomegalovirus &#40;CMV&#41; virus load kinectics to predict recurrent disease in solid-organ transplant patients with CMV disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Infect Dis</span>&#59; 186&#58;829-833&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Falages ME&#44; Snydman DR&#44; Griffith J&#44; Werner BG&#44; Freeman R&#44; Rohrer R&#46; Clinical and epidermiological predictor of recurrent cytomegalovirus disease on orthotopic liver transplant recipients&#46; Boston Center for Liver Transplantation&#46; CMV Ig study group&#46; Clin&#46; Infect dis&#46; 25&#58; 314-317&#44; 1997&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10 Van den berg AP&#44; Van Son WS&#44; Haagsma EB&#44; Schirm J&#44; Diskstra G&#44; Van der Giessen M&#44; Slooff MJM&#44; The TH&#46; Prediction of recurrent cytomegalovirus disease after treatment with ganciclovir in solid organ transplant recipients&#46; Transplantation 55&#58; 847-851&#44; 1993&#46; </p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Imbert-Marcille BM&#44; Cantarovich D&#44; Ferre-Aubineau V&#44; Richet B&#44; Soulillou JP&#44; Billaudel S&#44; Usefullness of DNA viral loa quantification for cytomegalovirus disease monitoring in renal and pancreas&#47;renal transplant recipients&#46; Transplantation 63&#58; 1476-1481&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Robers TC&#44; Brennan DC&#44; Buller RS&#44; Gaudreault-Keener&#44; Schnitzler MA&#44; Sternhell KE&#44; Garlock KA&#44; Singer GG&#44; Storch GA&#46; Quantitative polymerase chain reaction to predict occurrence of symtomatic cytomegalovirus infection and assess response to ganciclovir therapy in renal transplant recipients&#46; J Infect Dis 178&#58; 626-635&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; P&#233;rez JL&#44; Salva J&#44; Niubo J&#46; La prueba de antigenemia para citomegalovirus&#46; Enferm infecc mycrobiol clin 12&#58; 252-269&#44; 1994&#46; </p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Balfour HH&#44; Chace BA&#44; Stapleton JT&#44; Simmons RL&#44; Fryd DS&#46; A randomized placebo-controlled trial of oral aciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in recipients of renal allografts&#46; N Engl&#46; J Med&#46; 330&#58; 1381-1387&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Goral S&#44; Ynares C&#44; Dummer S&#44; Helderman JH&#46; Aciclovir prophylaxis for cytomegalovirus disease in high risk renal transplant recipients&#58; is it effective&#63; Kidney int Suppl 57&#58; 62-65&#44; 1996&#46; </p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Snydman DR&#44; Werner BG&#44; Heinze-Lacey B&#44; Berardi VP&#46; Tilney NL&#44; Kirlman RL&#44; Milford EL&#44; Cho SI&#44; Bush HL Jr&#44; Levey AS&#46; Use of cytomegalovirus immune globulin to prevent cytomegalovirus disease in renal transplant recipient&#46; N Engl J Med 317&#58; 1049-1054&#44; 1987&#46; </p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Pay&#225; C&#44; Humar A&#44; Dom&#237;nguez E&#44; Washburn K&#44; Blumberg E&#44; Alexander B&#44; Freeman R&#44; Heaton N&#44; Pescovitz MD&#46; Eficacia y seguridad de Valganciclovir frente a ganciclovir oral para la prevenci&#243;n de la enfermedad por citomegalovirus en receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Am J Transplant&#46; 4&#58; 611-620&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Nutley NJ&#58; Cytovene &#40;Ganciclovir&#41; package insert&#46; Roche Laboratories&#59; 2000&#46; </p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Greenberg RN&#44; Overview of patient compliance with medication dosing&#58; A literature review&#46; Clin Ther 6&#58; 592-599&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Claxton AJ&#44; Cramer J&#44; Pierce C&#44; A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance&#46; Clin Ther 23&#58; 1296-1300&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Geddes CC&#44; Church CC&#44; Collidge T&#44; McCruden E&#44; Gillespie J&#44; Matthews E&#44; Hainmueller A&#44; Briggs JD&#46; Management of cytomegalovirus infection by weekly surveillance alter renal transplant&#58; analisys of cost&#44; rejection and renal function&#46; Nephrol Dial Transplant 18&#58; 1891-1898&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Humar A&#44; Uknis M&#44; Carlone-Jambor C&#44; Gruessner RW&#44; Dunn DL&#44; Matas A&#46; Citomegalovirus disease recurrente after ganciclovir treatment in kidney and kidney- pancreas transplant recipients&#46; Transplantation 67&#58;94-97&#44;1999&#46;</p>&#160; "
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ESTUDIO DE CARGA VIRAL Y ANTIGENEMIA COMO VALORES PREDICTIVOS DE RECIDIVA DE INFECCIÓN CMV EN EL TRASPLANTE RENAL
EVALUATION OF VIRAL LOAD AND ANTIGENEMIA AS MARKERS FOR RELAPSE CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN RENAL TRANSPLANT RECIPIENTS.
ANTONIO FRANCO ESTEVE, RICARDO SERRANO GARCIA, ADELINA GIMENO GASCON, JOAQUIN DE JUAN, ESPERANZA MERINO, LUIS JIMENEZ DEL CERRO, JOAQUIN
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; representa la infecci&#243;n viral m&#225;s frecuente en los receptores de trasplante renal &#40;1-3&#41;&#46; La exposici&#243;n al virus aumenta con la edad del paciente&#44; y el CMV se detecta en m&#225;s de dos terceras partes de los donantes y receptores antes de la realizaci&#243;n del trasplante &#40;1&#41;&#46; La infecci&#243;n por CMV se asocia al desarrollo de rechazo agudo &#40;4-5&#41;&#44; el cual es un importante factor de riesgo para la aparici&#243;n posterior de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto &#40;6&#41;&#46; A pesar de disponer de un agente eficaz para el tratamiento de la infecci&#243;n&#44; como es el ganciclovir intravenoso&#44; se desconoce la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento con dicho f&#225;rmaco &#40;7&#41;&#46; Existe una alta tasa de recidivas despu&#233;s de la suspensi&#243;n de la terapia&#44; entre el 23&#37; y el 33&#37; de los casos seg&#250;n las diferentes series publicadas &#40;7-10&#41;&#46; Es muy probable que la recidiva de la infecci&#243;n se deba a la supresi&#243;n incompleta de la replicaci&#243;n viral&#44; lo que podr&#237;a evitarse mediante la ampliaci&#243;n del tiempo de tratamiento&#44; pero se debe sopesar el riesgo de reca&#237;da frente a la toxicidad y costo que representa la prolongaci&#243;n de la terapia&#46; Por ello es importante encontrar un marcador que discrimine a aquellos pacientes susceptibles de presentar recidiva con el fin de prolongar &#250;nicamente en ellos el tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto algunos marcadores como la cuantificaci&#243;n de subpoblaciones de linfocitos T &#40;10&#41;&#44; pero el desarrollo de nuevas t&#233;cnica de detecci&#243;n viral&#44; como la cuantificaci&#243;n de la carga viral &#40;7&#44; 11&#44; 12&#41; o la antigenemia &#40;13&#41; abre nuevas perspectivas para la identificaci&#243;n de viremia por CMV en aquellos pacientes con riesgo de presentar recidiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado la evoluci&#243;n de la carga viral y la antigenemia durante el tratamiento con Ganciclovir intravenoso de la infecci&#243;n por CMV y hemos evaluado su eficacia como predictores de recidiva de infecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un estudio prospectivo en 49 receptores de trasplante renal de entre los 68 pacientes que presentaron una infecci&#243;n por CMV en nuestro hospital desde Enero de 2001 a Junio de 2005&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todos los receptores de los grupos estudiados recibieron triple inmunosupresi&#243;n con inhibidores de la calcineurina &#40;6 tacrolimus&#44; 43 ciclosporina A&#41;&#44; micofenolato y metilprednisolona&#46; Se consider&#243; como inmunosupresi&#243;n de alto riesgo la administraci&#243;n de timoglobulina&#44; tanto en profilaxis de rechazo agudo como en su tratamiento&#46; Se procedi&#243; a la retirada de micofenolato en todos aquellos pacientes que desarrollaron infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los receptores y en sus donantes se determin&#243; su estado serol&#243;gico frente a CMV antes de la realizaci&#243;n del transplante&#46; Se administr&#243; gammaglobulina anti CMV espec&#237;fica en aquellos pacientes seronegativos que recibieron un injerto de donante seropositivo&#44; al considerar a estos pacientes de especial riesgo para el desarrollo de la infecci&#243;n&#44; defini&#233;ndolos como de alto riesgo serol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la antigenemia CMV en todos los receptores a partir de la cuarta semana del trasplante&#44; con una periodicidad semanal durante los 3 primeros meses y quincenal hasta el 6&#186; mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; infecci&#243;n por CMV como la presencia de una antigenemia superior a 10 c&#233;lulas&#47;200000 leucocitos&#44; asociada o no a s&#237;ndrome viral o enfermedad invas&#237;va&#46; En caso de infecci&#243;n se inici&#243; tratamiento con ganciclovir a dosis de 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a con ajuste seg&#250;n la funci&#243;n renal&#44; que se prolong&#243; durante al menos 2 semanas&#44; con desaparici&#243;n de cualquier s&#237;ntoma y signo de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la antigenemia en sangre total y la carga viral en plasma en los pacientes con infecci&#243;n CMV antes de iniciar el tratamiento&#44; en la primera&#44; en la segunda semana y al finalizar la terapia tras la negativizaci&#243;n de la antigenemia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; recidiva como la reaparici&#243;n de una antigenemia de m&#225;s de 10 c&#233;lulas&#47;200000&#44; despu&#233;s de 14 d&#237;as de finalizar el tratamiento y durante el periodo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las determinaciones anal&#237;ticas de la carga viral se utiliz&#243; el equipo COBAS Amplicor CMV Monitor Test &#40;Roche Diagnostics&#44; Branchburg&#44; NJ&#41;&#44; expresando los resultados en unidades logar&#237;tmicas&#46; El umbral de sensibilidad de la t&#233;cnica es de 2&#46;60 unidades logar&#237;tmicas y el rango lineal se extiende hasta 5&#46;0 unidades logar&#237;tmicas&#46; Para la determinaci&#243;n de la antigenemia se detect&#243; el ant&#237;geno pp65 mediante el reactivo Monofluokit Pasteur&#44; expresando su resultado como el n&#250;mero de c&#233;lulas marcadas por cada 200&#46;000 leucocitos &#40;Figura1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todas las determinaciones de laboratorio fueron realizadas por microbi&#243;logos que desconoc&#237;an la situaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se compar&#243; la carga viral y antigenemia al inicio del tratamiento en la primera&#44; en la segunda semana y al final del mismo&#44; as&#237; como el sexo y la edad en a&#241;os en donantes y receptores&#44; inmunosupresi&#243;n basal&#44; el porcentaje de receptores con alto riesgo serol&#243;gico&#44; la incidencia de rechazo agudo&#44; el porcentaje de pacientes que hab&#237;an recibido inmunosupresi&#243;n de alto riesgo y la duraci&#243;n del tratamiento en d&#237;as&#44; en el grupo de receptores que presentaron recidiva frente al grupo sin recidiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se efectu&#243; un seguimiento m&#237;nimo de los pacientes de 12 meses despu&#233;s del trasplante y de 3 despu&#233;s de cada episodio de infecci&#243;n por CMV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables estudiadas son la carga viral y antigenemia basales en la primera y segunda semana de tratamiento y al final del mismo&#44; as&#237; como el sexo y la edad en a&#241;os del donante y del receptor&#44; el porcentaje de receptores con alto riesgo serol&#243;gico&#44; la duraci&#243;n del tratamiento contabilizada en d&#237;as&#44; incidencia de rechazo agudo y el uso de inmunosupresi&#243;n de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para las variables cualitativas se utilizaron la frecuencia absoluta y relativa en porcentaje&#46; Para las variables cuantitativas se utilizaron la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar si segu&#237;an una distribuci&#243;n param&#233;trica&#44; y la mediana con los percentiles 25 y 75 si eran no param&#233;tricas&#46; Para su diferenciaci&#243;n se estudi&#243; mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de las variables cuantitativas entre los dos grupos se realiz&#243; mediante la T de Student o la U de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n si la distribuci&#243;n de las variables fuese param&#233;trica o no&#46; Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher&#44; expresando el grado de asociaci&#243;n mediante la odds ratio &#40;raz&#243;n de prevalencias&#41; e intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Se defini&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica como p &#8804; 0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante utilizando las variables que resultaron significativas en el an&#225;lisis bivariante &#40;p &#8804; 0&#46;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para predecir el comportamiento de la carga viral de CMV plasm&#225;tica se realiz&#243; un estudio mediante el an&#225;lisis de curvas de caracter&#237;sticas operativas para el receptor &#40;ROC&#41;&#46; En este tipo de an&#225;lisis se representa para cada punto de la variable estudiada&#44; la m&#225;xima sensibilidad y especifidad posible&#44; en forma de m&#225;xima &#225;rea bajo la curva&#46; Se calcul&#243; el &#225;rea bajo la curva as&#237; como la sensibilidad y especificidad de la carga viral plasm&#225;tica para la detecci&#243;n de &#225;cidos nucleicos del CMV&#46; Mediante estos datos es posible obtener el valor predictivo positivo y negativo de la prueba para un determinado punto de corte de la carga viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica utilizado en los contrastes de hip&#243;tesis ha sido de p &#8804; 0&#46;05&#46; El an&#225;lisis de resultados se realiz&#243; con el paquete estad&#237;stico SPSS PC versi&#243;n 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre Enero del 2001 y Junio del 2005&#44; se realizaron 300 trasplantes renales en el Hospital General Universitario de Alicante&#46; De ellos&#44; 68 pacientes&#44; que constitu&#237;an el 22&#44;7&#37;&#44; fueron diagnosticados de infecci&#243;n por CMV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; de estos 68 pacientes con infecci&#243;n por CMV&#44; se seleccionaron 49&#46; La causa de exclusi&#243;n de 19 pacientes fue la falta de obtenci&#243;n de algunas muestras para la determinaci&#243;n de carga viral&#44; o la no terminaci&#243;n del estudio por p&#233;rdida de seguimiento o fallecimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De los 49 receptores de trasplante renal estudiado&#44; 12 pacientes &#40;24&#44;5&#37;&#41; desarrollaron un episodio de recidiva de la infecci&#243;n&#44; frente a 37 &#40;75&#44;5&#37;&#41; que no la presentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios de recidiva se objetivaron entre los 14 y 50 d&#237;as despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No evidenciamos diferencias estad&#237;sticamente significativas en la edad y sexo del receptor y del donante&#44; en la inmunosupresi&#243;n basal&#44; en el porcentaje de receptores con alto riesgo serol&#243;gico&#44; d&#237;as de tratamiento antiviral durante el primer episodio&#44; tipo de inmunosupresor empleado&#44; ni en el porcentaje de pacientes con inmunosupresi&#243;n de alto riesgo entre los grupos con o sin recidiva &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existe una asociaci&#243;n significativa entre la aparici&#243;n de rechazo agudo y el grupo de pacientes que recidivaron &#40;Tabla1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias significativas en la antigenemia de ambos grupos de todos los periodos estudiados &#40;Tabla 2&#41;&#44; ni en la carga viral de CMV basal ni en la primera semana de tratamiento &#40;Tabla 3&#41;&#46; La carga viral de CMV determinada al finalizar el tratamiento antiviral fue significativamente m&#225;s elevada &#40;p&#60; 0&#46;05&#41; en los pacientes del grupo con recidiva &#40;Tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que las variables rechazo agudo y carga viral al finalizar tratamiento se asociaron significativamente con los episodios de recidiva&#44; fueron seleccionadas para incluirlas en un an&#225;lisis multivariante&#46; Ambas variables mantuvieron la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p&#8804; 0&#46;05&#41;&#44; relacion&#225;ndose de manera independiente con la aparici&#243;n de recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Figura 2 se representa la curva ROC de la carga viral plasm&#225;tica de CMV con respecto a la aparici&#243;n de un segundo episodio de infecci&#243;n por CMV&#46; El &#225;rea bajo la curva es estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#46;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la curva ROC se extraen diversos puntos de corte de carga viral plasm&#225;tica con distintos valores de sensibilidad y especificidad&#46; Para este tipo de prueba nos interesa que sea lo m&#225;s sensible posible para detectar el m&#225;ximo n&#250;mero de pacientes que puedan recidivar aunque&#44; dentro de unos limites&#44; ello implique tratar a un n&#250;mero moderado de pacientes que no lo necesitar&#237;an&#46; Con esta premisa&#44; la m&#225;xima sensibilidad que se puede obtener es del 75&#37; y en este rango la m&#225;xima especifidad posible es del 76&#44;5&#37;&#44; que hace referencia a un punto de corte de corte de 3&#44;81 unidades logar&#237;tmicas que corresponde a 6457 copias&#47;mL&#46; Explorando otros puntos de corte con mayor especificidad y que mantengan a&#250;n una buena sensibilidad&#44; nos encontramos con 3&#44;95 unidades logar&#237;tmicas &#40;8913 copias mL&#41; que proporciona una sensibilidad de 66&#44;7&#37; y una especificidad de 91&#44;2&#37; &#40;Figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 representamos los puntos de corte obtenidos&#44; de 3&#44;81 y de 3&#44;95 unidades logar&#237;tmicas&#44; as&#237; como otros valores de carga viral y antigenemia relacionados con detectabilidad o no&#44; al finalizar el tratamiento y que pudieran estar asociadas a la aparici&#243;n de recidivas&#46; Por encima de una carga viral de 3&#44;81 unidades logar&#237;tmicas al finalizar el tratamiento&#44; existe una probabilidad superior a 5 de sufrir una recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en la tabla 5 representamos el an&#225;lisis multivariante de las variables asociadas a la aparici&#243;n de un segundo episodio de infecci&#243;n por CMV &#40;p&#8804;0&#46;05&#41;&#46; En esta tabla hemos sustituido la variable cuantitativa carga viral final por la dicot&#243;mica carga viral final superior o igual a 3&#44;81 unidades logar&#237;tmicas versus inferior a este punto de corte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de recidiva descrito en las diferentes series var&#237;a en funci&#243;n de considerar infecci&#243;n o enfermedad&#44; as&#237; como del &#243;rgano s&#243;lido trasplantado en la poblaci&#243;n estudiada&#46; La incidencia de recidiva en nuestro estudio &#40;24&#46;48&#37;&#41; es similar a otras series descritas en la literatura &#40;7-10&#41;&#44; aunque ligeramente inferior a lo esperado&#44; pero debemos destacar que todos nuestros paciente son receptores de transplante renal&#44; lo que da a la serie mucha m&#225;s homogeneidad que a otras descritas en la literatura &#40;7&#44; 8&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es importante resaltar que a la hora de considerar un punto de corte en el n&#250;mero de copias&#47;ml para considerar si se debe o no continuar con el tratamiento con ganciclovir&#44; se deber&#237;an considerar otros par&#225;metros como son la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y la valoraci&#243;n de los posibles riesgos y beneficios que puedan desprenderse de dicho tratamiento&#46; Esto se debe a que hay grandes variaciones en la sensibilidad y especificidad de la prueba en funci&#243;n del resultado de la carga viral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado por Sia y col &#40;7&#41;&#44; 24 pacientes con trasplante de &#243;rgano s&#243;lido e infecci&#243;n por CMV recibieron un curso de tratamiento de 14 d&#237;as con ganciclovir intravenoso&#44; presentando una tasa de recidiva del 33&#37; &#40;8 pacientes de 24&#41;&#44; frente al 24&#46;48&#37; de nuestra serie&#46; Estos autores evidenciaron una carga viral superior de manera estad&#237;sticamente significativa antes del tratamiento y al final del mismo en el grupo con recidiva frente a la del grupo sin recidiva&#46; En nuestra serie&#44; la carga viral al inicio del tratamiento tambi&#233;n fue mayor en el grupo que present&#243; la recidiva&#44; pero no lo fue de manera significativa&#44; aunque si en el caso de la carga viral al final del tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Humar y col&#46; &#40;8&#41; han evidenciado que la recidiva de la infecci&#243;n se asocia con una respuesta lenta en la disminuci&#243;n de la carga viral tras el inicio de tratamiento con ganciclovir&#46; As&#237; los pacientes con recidiva tardar&#237;an m&#225;s tiempo en eliminar la carga viral y la respuesta inicial al tratamiento ser&#225; m&#225;s lenta que en el grupo sin recidiva&#46; Sorprendentemente dichos autores objetivaron que el grupo sin recidiva ten&#237;a una carga viral antes del tratamiento superior a la de los pacientes que recidivaron&#46; Dichos hallazgos no coinciden con nuestros resultados&#44; ya que la carga viral en nuestros pacientes con recidiva fue superior&#44; aunque no estad&#237;sticamente&#44; a la de aquellos sin recidiva&#46; Por el contrario concluyen que la presencia de virus al finalizar el tratamiento condiciona la recidiva de la infecci&#243;n&#44; conclusi&#243;n que ser&#237;a superponible a la nuestra&#44; ya que encontramos una asociaci&#243;n entre una determinada carga viral residual y la presencia de recidivas en nuestros pacientes&#46; Todo ello conducir&#237;a a prolongar el tratamiento mientras detectemos una determinada carga viral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los datos de nuestro estudio muestran que la negativizaci&#243;n de la antigenemia con la administraci&#243;n del tratamiento ocurre con antelaci&#243;n a la carga viral&#46; Esto significa que en algunos casos estamos dejando de tratar pacientes que a&#250;n est&#225;n infectados y por lo tanto con muchas posibilidades de presentar una recidiva&#46; Con los datos obtenidos y haciendo uso de la curva COR para seleccionar un punto de corte se podr&#237;a sugerir que el mantener la terapia con ganciclovir intravenoso hasta lograr una carga viral de 3&#46;95Log<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#47;ml &#40;&#8776; 7943 copias&#47;ml&#41; disminuir&#237;a la tasa de recidivas a aproximadamente 12&#37;&#44; a costa de tratar m&#225;s d&#237;as a un alto n&#250;mero de pacientes con infecci&#243;n por CMV ya resuelta&#46; Elevando el dintel de la carga viral disminuir&#237;an los casos de pacientes con exceso de tratamiento a costa de aumentar la tasa de recidiva&#46; Es por ello una decisi&#243;n din&#225;mica que deber&#225; adaptarse al contexto de la Unidad de Trasplantes y al paciente&#46; Estos datos son corroborados por Roberts que detecta un umbral de recidiva sintom&#225;tica en cargas superior a 1000&#47;100000 y propone como en nuestro caso una decisi&#243;n individualizada en base a la determinaci&#243;n de cargas virales seriadas al final del tratamiento &#40;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de nuevos f&#225;rmacos como ganciclovir oral y valganciclovir obligan a replantear la profilaxis&#46; Ambos han demostrado su eficacia y seguridad en la prevenci&#243;n de enfermedad CMV en receptores de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;17&#41;&#44; pero la pobre biodisponibilidad de ganciclovir oral&#44; alrededor de un 6&#37; &#40;18&#41; frente a valganciclovir favorecer&#237;a el uso de este &#250;ltimo&#44; ya que su biodisponibilidad es 10 veces mayor y permite su uso una vez al d&#237;a&#44; pauta que se asocia a un mayor cumplimiento terap&#233;utico seg&#250;n numerosos estudios &#40;19-20&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se conoce el coste econ&#243;mico y las consecuencias m&#233;dicas de mantener una estrategia de profilaxis tras el trasplante frente a una estrategia de vigilancia y tratamiento &#40;21&#41;&#46; Un estudio econ&#243;mico que aclare el coste sanitario de tratar m&#225;s d&#237;as de lo necesario&#44; prolongando el tratamiento&#44; frente al gasto que supone la aparici&#243;n de recidivas y su repercusi&#243;n m&#233;dica en el caso de tratamientos m&#225;s cortos ser&#237;a de gran importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; el &#250;nico factor cl&#237;nico de riesgo asociado a la recidiva de infecci&#243;n por CMV fue la incidencia de rechazo agudo&#44; como reflejo de exposici&#243;n del paciente a mayor inmunosupresi&#243;n&#46; Estos hallazgos son corroborados por Humar &#40;22&#41; que objetiv&#243; que el rechazo agudo tanto corticosensible como corticorresistente era el factor de riesgo mayor en la aparici&#243;n de recidiva&#44; aunque otros autores no respaldan esta experiencia &#40;8&#44;18&#44;12&#41;&#46; En nuestro caso el uso de timoglobulina no fue un factor de riesgo asociado al desarrollo de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la carga viral al final del tratamiento es un buen marcador virol&#243;gico para establecer la duraci&#243;n del tratamiento con Ganciclovir durante la infecci&#243;n CMV para evitar recidivas&#44; mientras que la antigenemia no tiene valor predictivo alguno&#46; Por otro lado el desarrollo de rechazo agudo es un factor de riesgo asociado a la recidiva de infecci&#243;n por CMV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REFERENCIAS</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Rubin RH&#46; Infectious disease complications of renal transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 44 &#40;1&#41;&#58;221-236&#44; 1993&#59;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Brennan DC&#46; Cytomegalovirus in Renal Transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 12&#58;848-855&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Smith SR&#44; Butterly DW&#44; Alexander BD&#44; Greenberg A&#46; Viral infections after renal transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 37&#58;659-676&#44; 2001&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Rubin RH&#46; The indirect effects of cytomegalovirus infection on the outcome of organ trasplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Med Assoc</span> 261&#58; 3607-3609&#44;1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Pouteil-Noble C&#44; Ecochard R&#44; Landrivon G&#44; et al&#46; Cytomegalovirus infection an etiological factor for rejection&#63; A prospective study in 242 renal transplant recipients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Transplantation</span>&#59; 55&#58;851-857&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Matas AJ&#44; Gillingham KJ&#44; Payne WD&#44; Najarian JS&#46; The impact of an acute rejection episode on long-term renal allograft survival&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Transplantation</span>&#59; 57&#58; 857-59&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Sia IG&#44; Wilson JA&#44; Groettum CM&#44; Espy MJ&#44; Smith TF&#44; Paya CV&#46; Cytomegalovirus &#40;CMV&#41; DNA load predicts relapsing CMV infection after solid organ transplantation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Infect Dis</span>&#59;181 &#40;2&#41;&#58;717-720&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Humar A&#44; Kumar D&#44; Boivin G&#44; Caliendo AM&#46; Cytomegalovirus &#40;CMV&#41; virus load kinectics to predict recurrent disease in solid-organ transplant patients with CMV disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Infect Dis</span>&#59; 186&#58;829-833&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Falages ME&#44; Snydman DR&#44; Griffith J&#44; Werner BG&#44; Freeman R&#44; Rohrer R&#46; Clinical and epidermiological predictor of recurrent cytomegalovirus disease on orthotopic liver transplant recipients&#46; Boston Center for Liver Transplantation&#46; CMV Ig study group&#46; Clin&#46; Infect dis&#46; 25&#58; 314-317&#44; 1997&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10 Van den berg AP&#44; Van Son WS&#44; Haagsma EB&#44; Schirm J&#44; Diskstra G&#44; Van der Giessen M&#44; Slooff MJM&#44; The TH&#46; Prediction of recurrent cytomegalovirus disease after treatment with ganciclovir in solid organ transplant recipients&#46; Transplantation 55&#58; 847-851&#44; 1993&#46; </p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Imbert-Marcille BM&#44; Cantarovich D&#44; Ferre-Aubineau V&#44; Richet B&#44; Soulillou JP&#44; Billaudel S&#44; Usefullness of DNA viral loa quantification for cytomegalovirus disease monitoring in renal and pancreas&#47;renal transplant recipients&#46; Transplantation 63&#58; 1476-1481&#44; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Robers TC&#44; Brennan DC&#44; Buller RS&#44; Gaudreault-Keener&#44; Schnitzler MA&#44; Sternhell KE&#44; Garlock KA&#44; Singer GG&#44; Storch GA&#46; Quantitative polymerase chain reaction to predict occurrence of symtomatic cytomegalovirus infection and assess response to ganciclovir therapy in renal transplant recipients&#46; J Infect Dis 178&#58; 626-635&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; P&#233;rez JL&#44; Salva J&#44; Niubo J&#46; La prueba de antigenemia para citomegalovirus&#46; Enferm infecc mycrobiol clin 12&#58; 252-269&#44; 1994&#46; </p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Balfour HH&#44; Chace BA&#44; Stapleton JT&#44; Simmons RL&#44; Fryd DS&#46; A randomized placebo-controlled trial of oral aciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in recipients of renal allografts&#46; N Engl&#46; J Med&#46; 330&#58; 1381-1387&#44; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Goral S&#44; Ynares C&#44; Dummer S&#44; Helderman JH&#46; Aciclovir prophylaxis for cytomegalovirus disease in high risk renal transplant recipients&#58; is it effective&#63; Kidney int Suppl 57&#58; 62-65&#44; 1996&#46; </p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Snydman DR&#44; Werner BG&#44; Heinze-Lacey B&#44; Berardi VP&#46; Tilney NL&#44; Kirlman RL&#44; Milford EL&#44; Cho SI&#44; Bush HL Jr&#44; Levey AS&#46; Use of cytomegalovirus immune globulin to prevent cytomegalovirus disease in renal transplant recipient&#46; N Engl J Med 317&#58; 1049-1054&#44; 1987&#46; </p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Pay&#225; C&#44; Humar A&#44; Dom&#237;nguez E&#44; Washburn K&#44; Blumberg E&#44; Alexander B&#44; Freeman R&#44; Heaton N&#44; Pescovitz MD&#46; Eficacia y seguridad de Valganciclovir frente a ganciclovir oral para la prevenci&#243;n de la enfermedad por citomegalovirus en receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Am J Transplant&#46; 4&#58; 611-620&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Nutley NJ&#58; Cytovene &#40;Ganciclovir&#41; package insert&#46; Roche Laboratories&#59; 2000&#46; </p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Greenberg RN&#44; Overview of patient compliance with medication dosing&#58; A literature review&#46; Clin Ther 6&#58; 592-599&#44; 1984&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Claxton AJ&#44; Cramer J&#44; Pierce C&#44; A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance&#46; Clin Ther 23&#58; 1296-1300&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Geddes CC&#44; Church CC&#44; Collidge T&#44; McCruden E&#44; Gillespie J&#44; Matthews E&#44; Hainmueller A&#44; Briggs JD&#46; Management of cytomegalovirus infection by weekly surveillance alter renal transplant&#58; analisys of cost&#44; rejection and renal function&#46; Nephrol Dial Transplant 18&#58; 1891-1898&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Humar A&#44; Uknis M&#44; Carlone-Jambor C&#44; Gruessner RW&#44; Dunn DL&#44; Matas A&#46; Citomegalovirus disease recurrente after ganciclovir treatment in kidney and kidney- pancreas transplant recipients&#46; Transplantation 67&#58;94-97&#44;1999&#46;</p>&#160; "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 38 7 45
2024 Octubre 271 61 332
2024 Septiembre 171 38 209
2024 Agosto 117 58 175
2024 Julio 131 39 170
2024 Junio 119 34 153
2024 Mayo 155 49 204
2024 Abril 131 26 157
2024 Marzo 115 40 155
2024 Febrero 108 35 143
2024 Enero 150 25 175
2023 Diciembre 124 15 139
2023 Noviembre 135 30 165
2023 Octubre 151 34 185
2023 Septiembre 109 35 144
2023 Agosto 124 25 149
2023 Julio 126 29 155
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2023 Mayo 194 31 225
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2022 Octubre 118 60 178
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2022 Agosto 109 52 161
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2022 Febrero 142 43 185
2022 Enero 128 41 169
2021 Diciembre 111 44 155
2021 Noviembre 112 43 155
2021 Octubre 142 52 194
2021 Septiembre 140 36 176
2021 Agosto 202 45 247
2021 Julio 195 43 238
2021 Junio 191 24 215
2021 Mayo 193 35 228
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2021 Marzo 272 31 303
2021 Febrero 203 19 222
2021 Enero 187 14 201
2020 Diciembre 147 20 167
2020 Noviembre 111 14 125
2020 Octubre 106 13 119
2020 Septiembre 124 22 146
2020 Agosto 143 3 146
2020 Julio 135 10 145
2020 Junio 174 22 196
2020 Mayo 157 17 174
2020 Abril 261 20 281
2020 Marzo 256 14 270
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2020 Enero 114 19 133
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2019 Noviembre 105 12 117
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2019 Agosto 84 19 103
2019 Julio 78 14 92
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2019 Marzo 54 8 62
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2016 Mayo 156 0 156
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2015 Diciembre 133 0 133
2015 Noviembre 123 0 123
2015 Octubre 119 0 119
2015 Septiembre 102 0 102
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2015 Julio 125 0 125
2015 Junio 64 0 64
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2015 Abril 31 0 31
2015 Febrero 906 0 906
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