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Gij&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los abajo firmantes declaramos&#58;</p>  <li >Haber participado en el dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n o an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados del trabajo&#46;</li> <li >Haber participado en la redacci&#243;n del mismo o en la revisi&#243;n de su contenido intelectual&#46;</li> <li >Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaraci&#243;n&#46;</li> <li >Aprobar su env&#237;o para publicaci&#243;n en NEFROLOG&#205;A&#46;</li> <li >Que las fuentes de financiaci&#243;n est&#225;n expresamente declaradas en el trabajo &#40;sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses&#41;&#46;</li> <li >Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobaci&#243;n para ello&#46; </li> <li >Que el art&#237;culo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicaci&#243;n simult&#225;neamente&#46;</li> <li >Que cedemos a NEFROLOG&#205;A la propiedad intelectual del trabajo&#44; 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</p> <p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Fco&#46; Javier Cepeda&#44; Servicio de An&#225;lisis Cl&#237;nicos&#44; Hospital de Cabue&#241;es&#44; Cabue&#241;es s&#47;n&#186;- 33394&#44; Gij&#243;n-Asturias &#40;<a href="mailto&#58;j&#95;cepeda&#95;p&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">j&#95;cepeda&#95;p&#64;hotmail&#46;com</a>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">II&#46; RESUMEN&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">La prueba utilizada habitualmente para valorar la funci&#243;n renal es la creatinina s&#233;rica&#44; aunque por sus limitaciones&#44; muchas ocasiones es necesario recurrir a la medida del aclaramiento de&#160; creatinina en orina de 24 horas &#40;Clcr&#41;&#44; la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;CG&#41; o la f&#243;rmula de Levey &#40;MDRD&#41;&#46; Los distintos m&#233;todos pueden dar distintos resultados&#44; creando una situaci&#243;n de confusi&#243;n a los cl&#237;nicos&#46; La introducci&#243;n de  la Cistatina-C  como nuevo marcador de funci&#243;n renal&#44; podr&#237;a suponer una mejora considerable&#46; El objetivo de nuestro estudio fue comparar los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal y establecer la utilidad de la cistatina-C en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Fueron incluidos en el estudio 70 pacientes &#40;44 hombres&#41; seleccionados de manera aleatoria&#44; predominando enfermos renales y pacientes diab&#233;ticos&#44; a los que se les realiz&#243; el CLcr y se calcul&#243; CG y MDRD&#46; La edad media de los pacientes fue 66&#177;14a&#241;os&#44; peso medio 73&#177;17Kg&#44; creatinina 2&#44;14&#177;1&#44;77mg&#47;dL&#44; cistatina-c 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2mL&#47;min&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La correlaci&#243;n entre 1&#47;Crea con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;7735&#44;&#160; 0&#44;8269 y 0&#44;9613&#44; &#40;p&#60; 0&#44;0001&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Cist con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;836&#44; 0&#44;8142 y 0&#44;832&#44; &#40;p&#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Mediante los gr&#225;ficos de Bland-Altman la diferencia media observada entre CLcr con C-G y MDRD fue -1&#44;5 mL&#47;min y 2&#44;8 mL&#47;min respectivamente&#46; Comparando CG con MDRD fue 1&#44;7 mL&#47;min&#46; La media de las diferencias absolutas observadas entre CLcr y CG fue 13&#44;5 mL&#47;min y con MDRD fue 17&#44;1 mL&#47;min&#46; Entre ambas f&#243;rmulas la media fue 12&#44;5 mL&#47;min&#46; No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal &#40;p&#62;0&#44;05&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la mayor&#237;a de las recogidas de orina podr&#237;an evitarse con la utilizaci&#243;n de las f&#243;rmulas&#46;  La Cistatina  es muy superior a la creatinina&#44; sobre todo para detectar leve alteraci&#243;n renal &#40;sensibilidad 80&#44;4&#37; us 44&#44;7&#37; en hombres&#41; convirti&#233;ndose en una alternativa prometedora que reducir&#237;a a m&#225;s de la mitad  la IRCoculta  generada por la creatinina&#44; aunque se necesitan m&#225;s estudios para confirmarlo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Tasa de filtraci&#243;n glomerular&#46; Aclaramiento de creatinina&#46; Cistatina-C&#46; F&#243;rmula de Cockroft-Gault&#46; F&#243;rmula MDRD&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">III&#46; SUMMARY&#58; Utility of Cystatin-C in hospitalized patients&#46; Comparing with different methods of assessing renal function&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Serum creatinine is the most widely use parameter to assessing renal function&#44; even though limitations&#44; some time is necessary meassure 24h creatinine clearance &#40;CLcr&#41;&#44; or estimate Cockroft-Gault &#40;C-G&#41; or MDRD formulas&#46; Different methods can offer different results&#44; and cause confusion in clinicians&#46; Using Cystatin-C as new parameter of renal function could suppose an important improvement&#46; The objective of our study was to compare the different methods from renal evaluation and establish the utility of cistatina-C in the hospital area&#46; In the study were included 70 patients &#40;44 men&#41; selected of random way&#44; predominate patients with kidney disease and diabetics&#44; which was made CLcr and calculated C-G and MDRD formulas&#46; The mean age of the patients was 66&#177;14years&#44; mean weight 73&#177;17Kg&#44; creatinine 2&#44;14&#177;1&#44;77mg&#47;dL&#44; cystatin-c 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2 mL&#47;min&#46; The correlation of 1&#47;Crea with the Clcr&#44; C-G and MDRD formulas was respectively&#58; 0&#44;7735&#44; 0&#46;8269 and 0&#46;9613&#44; &#40;p&#60; 0&#46;0001&#41;&#46; The correlation of 1&#47;Cist with the Clcr&#44; C-G and MDRD was respectively&#58; 0&#44;836&#44; 0&#46;8142 and 0&#46;832&#44; &#40;p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; By Bland-Altman graphs the average of the difference between CLcr with CG and MDRD was 2&#44;8 mL&#47;min and -1&#44;5 mL&#47;min respectively&#46; Comparing CG with MDRD was 1&#44;7 mL&#47;min&#46; The average of the observed absolute differences between CLcr with CG and MDRD was 13&#46;5 mL&#47;min and 17&#46;1 mL&#47;min respectively&#46; Between &#160;this formulas the average was 12&#46;5 mL&#47;min&#46; Statistically significant differences between the different methods from renal evaluation do not exist &#40;p&#62;0&#44;05&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">In conclusion&#44; most of the urine collections could be avoided with the use of the formulas&#46; Cystatin-c is far beyond the creatinine&#44; mainly to detect slight renal alteration &#40;sensitivity 80&#44;4&#37;   U&#46;S&#46;   44&#44;7&#37; in men&#41; becoming a promising alternative&#44; that could reduce considerably hidden renal insufficiency &#40;non detected by creatinine&#41;&#44; although more studies are needed to confirm&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">1 &#46;INTRODUCCI&#211;N&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal en los pacientes hospitalizados cobra importancia tanto desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; como a la hora de valorar y ajustar los distintos reg&#237;menes terap&#233;uticos en pacientes a&#241;osos y polimedicados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El mejor m&#233;todo para valorar la funci&#243;n renal es la medida de la tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> si bien su estimaci&#243;n exacta mediante la administraci&#243;n de sustancias ex&#243;genas &#40;inulina&#44; yodo-talamato&#44; DTPA&#44; Iohexol&#41; es dif&#237;cil en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana y rara vez se lleva a cabo al ser pruebas costosas&#44; t&#233;cnicamente complejas&#44; que no pueden realizarse de forma repetida<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 3</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Como alternativa&#44; se utiliza la medida del aclaramiento de creatinina &#40;Clcr&#41; mediante la recogida de orina de 24 horas&#46; Incluso en el &#225;mbito hospitalario su medida puede ser inexacta<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; lo que ha llevado a dise&#241;ar numerosas f&#243;rmulas que estiman el Clcr&#44; entre las que destaca por su gran aceptaci&#243;n la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;CG en mL&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span> derivada del estudio de 249 pacientes sin&#160; enfermedad renal&#46; Tambi&#233;n se han creado m&#250;ltiples f&#243;rmulas para estimar  la TFG  a partir de la creatinina s&#233;rica &#40;Crea&#41; y una serie de variables individuales de los pacientes a trav&#233;s de an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;9</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La exactitud de estas f&#243;rmulas es adecuada siempre que se apliquen sobre grupos de pacientes similares a los incluidos en el dise&#241;o de las f&#243;rmulas&#46; Por ello&#44; muchos autores han dise&#241;ado f&#243;rmulas espec&#237;ficas para grupos con mismas patolog&#237;as como parapl&#233;jicos&#44; obesos&#44; pacientes con c&#225;ncer&#44; infecciones severas o traumatismos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11 12&#44;13 y 14</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; A pesar de las ventajas que ofrecen las f&#243;rmulas&#44; existen situaciones&#160; especiales en las que no es recomendable el empleo de estas ecuaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en lo que se har&#225; necesario recoger orina de 24 horas &#40;ver Tabla 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Debido a estas limitaciones y a la falta de precisi&#243;n de las f&#243;rmulas&#44; la investigaci&#243;n ha centrado sus esfuerzos en la b&#250;squeda de nuevas sustancias que puedan sustituir a la creatinina s&#233;rica&#46; La m&#225;s prometedora parece ser  la Cistatina-C  &#40;Cist&#41;&#44; que adem&#225;s de aproximarse mucho al marcador ideal de TFG&#44; como avalan muchas publicaciones aparecidas recientemente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; se est&#225; revelando como nuevo factor de riesgo independiente de morbi-mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue comparar los distintos m&#233;todos empleados para valorar la funci&#243;n renal en el &#225;mbito hospitalario y establecer la utilidad de  la Cistatina-C &#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Estudio descriptivo transversal durante un periodo de 1 mes en un hospital de 500 camas&#46; Se incluyeron de manera aleatoria 70 pacientes adultos &#40;44 hombres y 26 mujeres&#41;&#44; a los que su m&#233;dico les solicit&#243; el Clcr para conocer su funci&#243;n renal&#46; Los pacientes &#160;y personal de enfermer&#237;a&#44; recibieron las instrucciones habituales para la recogida de orina&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El mismo d&#237;a el facultativo solicitante o enfermer&#237;a anotaron el peso &#40;recogido s&#243;lo en 50 pacientes&#41;&#44; junto con el resto de datos demogr&#225;ficos necesarios para el c&#225;lculo de las f&#243;rmulas&#46; La talla de los pacientes s&#243;lo fue recogida para un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; con lo que la correcci&#243;n seg&#250;n superficie corporal no fue posible&#46; La edad media de los pacientes fue 66&#160; &#177; 14a&#241;os &#40;rango 23-92&#41;&#44; peso medio &#160;73 &#177;17Kg &#40;rango 41-130&#41;&#44;&#160; creatinina 1&#44;2 mg&#47;dL &#40;mediana&#44;IC 95&#37;&#58;1&#44;1-1&#44;6&#59; rango 0&#44;7-7&#44;7&#41;&#44; cistatina-C 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2mL&#47;min &#40;ver tabla 2&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La procedencia de los pacientes fue la siguiente&#58; medicina interna &#40;45&#41;&#59; nefrolog&#237;a &#40;9&#41;&#44; urolog&#237;a &#40;4&#41;&#44; digestivo &#40;4&#41;&#44; cardiolog&#237;a &#40;3&#41;&#44; neumolog&#237;a &#40;2&#41;&#44; otros &#40;3&#41;&#46; En el grupo estudiado se encontraron 34 enfermos renales &#40;48&#37;&#41;&#44; 18 diab&#233;ticos &#40;26&#37;&#41; y 18 pacientes con pluripatolog&#237;as&#46; Presentaban PCR elevada 20 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las muestras se procesaron el mismo d&#237;a de la extracci&#243;n para la determinaci&#243;n de la creatinina &#40;m&#233;todo cin&#233;tico de Jaff&#233;&#44; Advia&#44; Bayer&#44; control bajo CV 4&#44;8&#37;&#41;&#46; Para la determinaci&#243;n de Cistatina-C fueron congeladas las muestras siguiendo las recomendaciones del fabricante &#40;m&#233;todo inmunonefelom&#233;trico&#44; Dade Behring&#44; control bajo CV 5 &#37;&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las f&#243;rmulas utilizadas para el c&#225;lculo del Clcrea&#44; f&#243;rmula CG y MDRDabreviada &#40;MDRD-4&#41;&#44;&#160; se indican en la tabla 3&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Se estudi&#243; la correlaci&#243;n &#160;de los par&#225;metros s&#233;ricos &#40;1&#47;Crea&#44; 1&#47;Cist&#41; con los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal&#44; &#160;mediante la r de Pearson&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El grado de discrepancia entre los distintos m&#233;todos se estudi&#243; mediante los gr&#225;ficos de Bland-Altman a partir del valor de las diferencias obtenidas entre las distintas mediciones&#46; Se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica de &#160;P&#60;0&#44;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La exactitud de los m&#233;todos&#44; se calcul&#243; con la media de las diferencias absolutas observadas y el percentil 25&#44; 75 y 90 de las diferencias absolutas entre los distintos m&#233;todos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para establecer si exist&#237;an diferencias entre los m&#233;todos de medida se emple&#243; el T-test&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Todo el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa Med Calc para Windows&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; RESULTADOS&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Crea con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;7735 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;658-0&#44;853&#59; p&#60; 0&#44;0001&#41;&#44;&#160; 0&#44;8269 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;711-0&#44;899&#59; p&#60;0&#44;0001&#41; y 0&#44;9613 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;938-0&#44;976&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Cist con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;836 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;748-0&#44;895&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#44; 0&#44;8142 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;691-0&#44;891&#59; p&#60;0&#44;0001&#41; y 0&#44;832 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;742-0&#44;893&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre los valores de creatinina y cistatina fue 0&#44;936 &#40;ver figura 1&#41;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La diferencia media &#40;DM&#41; observada entre el Clcr medido y el calculado por la f&#243;rmula CG y MDRD fue respectivamente&#58; -1&#44;5 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58;  -38&#44;3 a  35&#44;3&#41;&#44; y 2&#44;8 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58;  -41&#44;5 a  47&#44;1&#41;&#46; Al comparar la f&#243;rmula CG con  la MDRD  la diferencia media fue 1&#44;7 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58;  -33&#44;5 a  36&#44;9&#41;&#46; Los resultados se muestran en la figura 2&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La media de las diferencias absolutas observadas entre el CLcr y las f&#243;rmulas de CG y MDRD fueron respectivamente&#58; 13&#44;5 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 9&#44;7- 17&#44;2&#41; y 17&#44;1 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 13&#44;6-20&#44;6&#41;&#59; entre ambas f&#243;rmulas la media fue 12&#44;5 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 8&#44;7-16&#44;1&#41;&#46; En la tabla 4 se observan las diferencias absolutas entre los distintos m&#233;todos de medida&#44; en el percentil 25&#44; 75 y 90&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre CLcr y CG &#40;P&#61; 0&#44;5782&#41;&#44; entre CLcrea y MDRD &#40;P&#61; 0&#44;3046&#41; ni entre CG y MDRD &#40;P&#61; 0&#44;5079&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Si tomamos como referencia el CLcrea&#44; leves descensos del FG &#40;&#60; 90 mL&#47;min&#41; ser&#237;an detectados por la creatinina&#44; con unas sensibilidades &#40;S&#41;&#61; 44&#44;7&#37; y 55&#44;6&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#46; Especificidad &#40;E&#41;&#61; 100&#37;&#46;  La Cistatina-C  present&#243;&#160;&#160; S&#61; 80&#44;4&#37;&#44; E&#61; 57&#44;1&#37;&#46; Para detectar mayor grado de alteraci&#243;n &#40;&#60; 60 mL&#47;min&#41;&#44;  la Creatinina  mostr&#243;&#160; S&#61; 64&#37; y 71&#44;4&#37;&#44; E&#61;95&#37; y 100&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#46;  La Cistatina-C &#44; S&#61;97&#44;4&#37;&#44; E&#61;58&#44;1&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;Con el empleo de MDRD&#44; para detectar descensos de 90 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;  la Creatinina  tuvo unas sensibilidades de 39&#44;5&#37; y 45&#44;5&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#44; E&#61; 100&#37;&#46;  La Cistatina-C &#44; S&#61; 76&#44;9&#37;&#44; E&#61; 80&#37;&#46; Para detectar descensos de 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;  la Creatinina  mostr&#243; S&#61; 68&#37; y 66&#44;7&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#44; E&#61; 100&#37;&#46;  La Cistatina-C &#44; S&#61; 92&#44;5&#37;&#44; E&#61; 53&#44;3&#37;&#46; De este modo podr&#237;amos identificar a 40 pacientes con IRC &#40;TFG &#60;60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; De ellos 8 pacientes tiene valores normales de creatinina&#44; lo que supone una IRC oculta del 20&#37; &#40;5 mujeres y 3 hombres&#44; a pesar de la proporci&#243;n mayor de hombres en el grupo estudiado&#41;&#46; Si utiliz&#225;semos  la Cistatina-C  s&#243;lo tendr&#237;amos 3 pacientes con Cistatinas normales y descensos de TFG &#40;2 mujeres y 1 hombre&#41;&#44; con lo que  la IRC  oculta quedar&#237;a reducida a un 7&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; DISCUSI&#211;N&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La prueba utilizada habitualmente para valorar  la TFG  es la creatinina s&#233;rica por su rapidez y sencillez&#46; Sin embargo&#44; es de sobra conocido que se aleja mucho de ser un marcador ideal de TFG&#44; al ser influenciada de manera importante adem&#225;s de por  la TFG &#44; por otros factores como la masa muscular&#44; sexo&#44; edad&#44; dieta&#44; raza y secreci&#243;n tubular<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; &#160;Esto obliga a establecer un amplio rango de referencia&#44; lo que la hace insensible a leves cambios en  la TFG&#46; En  nuestro estudio se demostr&#243; esta pobre sensibilidad&#44; que rond&#243; entre el 40-50 &#37; para detectar leve alteraci&#243;n renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n del CLcr no est&#225; exenta de inconvenientes&#46; Antiguamente&#44; utilizando el cl&#225;sico m&#233;todo de Jaff&#233; &#40;picrato alcalino&#41; para medir la creatinina&#44; se consegu&#237;an aproximaciones muy exactas respecto a   la TFG&#46;  Actualmente &#44; con la mejora de los m&#233;todos de detecci&#243;n&#44; se consigue minimizar la interferencia con las sustancias crom&#243;genas&#44; obteniendo valores de creatinina m&#225;s bajos y m&#225;s pr&#243;ximos a los valores reales&#46; &#201;sta mejora aparente&#44; hace que al calcular el CLcr se sobreestima de manera importante  la TFGreal&#46; Por  este motivo&#44; el estudio MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41; propone utilizar un factor corrector de 0&#44;81 cuando es necesario utilizar el CLcr<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestro estudio se observa claramente c&#243;mo el CLcr ofrece valores mayores que la f&#243;rmula de CG &#40;DM&#61;1&#44;5 mL&#47;min&#41;&#44; y m&#225;s a&#250;n que la f&#243;rmula MDRD &#40;DM&#61; 2&#44;8 mL&#47;min&#41;&#46; Adem&#225;s observamos una gran imprecisi&#243;n en los resultados&#160; comparado con CG &#40;media de diferencias absolutas 13&#44;5 ml&#47;min&#41; o MDRD &#40;media de diferencias absolutas 17&#44;11 ml&#47;min&#41;&#46; Sin embargo al comparar las f&#243;rmulas entre s&#237; esta imprecisi&#243;n disminuye ligeramente &#40;media diferencias absolutas 12&#44;5 mL&#47;min&#41;&#46; Numerosos estudios indican que el error de predecir  la TFG  a partir de ecuaciones es menor que el error que se produce al medir el CLcr&#44; no s&#243;lo por los errores en la recogida&#44; sino tambi&#233;n por las variaciones diarias en  la TFG  y la secreci&#243;n de creatinina<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20&#44; 21&#46;</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;Por estos motivos&#44; la creatinina y su CLcr no son buenos m&#233;todos para valorar la progresi&#243;n de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Rolin y Cols<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; investigaron un grupo de pacientes con amplios rangos de FG&#46; Comprobaron que la f&#243;rmula CG fue poco exacta pero especialmente imprecisa&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#40;9&#44;8 &#177; 34&#44;2 mL&#47;min&#59; CV 48&#44;1&#37;&#41;&#46; Los autores concluyeron que la f&#243;rmula estar&#237;a justificada en casos en los que la urgencia justificase su uso&#46; Posteriores estudios con distintos grupos mostraron mejores resultados&#44; con coeficientes de variaci&#243;n entre 13&#37; y 22&#37;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Levey y Cols<span class="elsevierStyleSup">20</span> comunicaron que la ecuaci&#243;n 7 derivada del estudio MDRD &#40;que incluy&#243; 1070 pacientes&#41;&#44; fue m&#225;s precisa para estimar el FG que el CLcr medido o el estimado por CG&#46; La ecuaci&#243;n se ha validado en pacientes con IRC grave y terminal y transplantados renales&#44; pero no incluy&#243; pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; Otro estudio compar&#243; &#233;sta f&#243;rmula con una m&#225;s sencilla del estudio MDRD&#44; que s&#243;lo inclu&#237;a 4 variables &#40;MDRD-4&#41; pero que presentaba precisi&#243;n y sesgo similar a ecuaciones m&#225;s complejas del estudio MDRD&#44; por lo que se concluy&#243; que &#233;sta podr&#237;a ser la ecuaci&#243;n recomendada para estimaciones generales de  la TFG <span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Adem&#225;s de la imprecisi&#243;n&#44; las f&#243;rmulas est&#225;n sujetas&#160; a errores de medida ocasionados por la variabilidad de la creatinina intraensayo e intraindividual&#44; la falta de estandarizaci&#243;n en las calibraciones entre los distintos laboratorios y los errores de medida del resto de variables de las ecuaciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Esto puede explicar las contradicciones mostradas entre distintos estudios&#46; La estandarizaci&#243;n de las calibraciones de la creatinina propuesta recientemente por el Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program &#40;NKDEP&#41; podr&#237;a suponer un avance considerable&#44; aunque hasta finales del a&#241;o 2008 no podremos comprobar sus resultados<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Con todo ello&#44; se ha de tener presente que la estimaci&#243;n es s&#243;lo un c&#225;lculo aproximado y no una medida exacta&#46; Para realizar un buen uso de las f&#243;rmulas&#44; el cl&#237;nico debe de conocer bien sus limitaciones&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio comprobamos que la imprecisi&#243;n de los distintos m&#233;todos empleados para valorar la funci&#243;n renal es elevada&#44; sobre todo a rangos pr&#243;ximos a la normalidad&#44; y mejora al disminuir el FG&#44; suponemos que por la mayor precisi&#243;n en la medida de los valores elevados de creatinina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Recientemente  la Sociedad Espa&#241;ola  de Nefrolog&#237;a al igual que  la National Kidney  Foundation &#191;K&#47;DOQI Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney Disease&#191; y las gu&#237;as Europeas&#44; han recomendado a los laboratorios cl&#237;nicos que informen junto con el resultado de la creatinina&#44; estimaciones de  la FG &#44; utilizando la f&#243;rmula de CG o MDRD para adultos<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 28</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;A la vista de nuestros resultados&#44; comprobada la gran imprecisi&#243;n de las estimaciones&#44; consideramos que ser&#237;a &#250;til informar como FG normal &#40;&#62;90 mL&#47;min&#41; o levemente disminuido &#40;entre 60-90 mL&#47;min&#41; y s&#243;lo en los casos en los que  la FG  sea inferior a 60 mL&#47;min&#44; informar el dato obtenido&#46; Con ello&#44; el cl&#237;nico tendr&#225; una informaci&#243;n m&#225;s real y precisa&#44; y se ganar&#237;a en confianza en los resultados que ofrece el laboratorio&#46; En el mismo sentido recomiendan el National Kidney Disease Education Program &#40;NKDEP&#41; del National institutes of Health &#40;NIH&#41; y K&#47;DOQI en sus gu&#237;as para realizar un uso racional de las f&#243;rmulas que estiman  la TFG&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Demostradas las limitaciones de la creatinina y sus ecuaciones&#44;  la Cistatina-C  emerge como una herramienta prometedora en el manejo de la patolog&#237;a renal-vascular&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El metaan&#225;lisis realizado por Dharnidharka y cols<span class="elsevierStyleSup">28</span> as&#237; lo manifiesta&#44; mediante datos de coeficientes de correlaci&#243;n y curvas de rendimiento diagn&#243;stico &#40;ROC&#44; AUC&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En nuestro estudio llama la atenci&#243;n que 1&#47;Cist muestra mejor correlaci&#243;n con el CLcr medido que 1&#47;Crea&#160; y tan buena correlaci&#243;n con CG como con MDRD&#44; a pesar de ser un par&#225;metro independiente que no interviene en las f&#243;rmulas&#44; mientras que s&#237; lo hace la creatinina&#46; Ello nos indica su adecuada relaci&#243;n con el FG&#46; Tambi&#233;n se demuestra c&#243;mo  la Cistatina-C  es muy superior a la creatinina en cuanto a la detecci&#243;n de leve alteraci&#243;n renal&#44; casi duplicando su sensibilidad y permiti&#233;ndonos reducir dr&#225;sticamente  la IRC  oculta que genera la creatinina&#46; Se beneficiar&#237;an de esta prueba &#160;sobre todo pacientes con baja masa muscular&#44; como son ancianos y mujeres&#44; grupos mayoritarios en poblaci&#243;n hospitalizada&#46; Por ser una medida exacta y no una estimaci&#243;n como son las ecuaciones&#44; podr&#237;a ser una herramienta muy valiosa para el seguimiento o incluso para valorar el pron&#243;stico de los pacientes con enfermedad renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los inconvenientes que podr&#237;a presentar ser&#237;an su elevada variabilidad intraindividual<span class="elsevierStyleSup">29</span> y su alteraci&#243;n en ciertas patolog&#237;as como la enfermedad tiroidea<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; al igual que su elevado coste con respecto a la creatinina&#46; Algunos autores han encontrado tambi&#233;n que los valores de  la Cistatina  podr&#237;an estar influenciados por el uso de corticoides&#44; o relacionados con la edad&#44; el sexo&#44; peso&#44; altura&#44; consumo de cigarrillos o&#160; niveles elevados de PCR<span class="elsevierStyleSup">31</span> por lo que se necesitan amplios estudios para poder confirmar las interferencias que podr&#237;a presentar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Las limitaciones que presenta nuestro estudio son probablemente el escaso n&#250;mero de pacientes y el carecer de patr&#243;n oro&#44; por lo que s&#243;lo nos podemos limitar a meras comparaciones e intuir cu&#225;l ser&#237;a el mejor m&#233;todo para valorar  la TFG &#44; bas&#225;ndonos en lo publicado y en la coherencia de nuestros resultados&#46; El incluir un mayor n&#250;mero de hombres probablemente sesga los resultados de sensibilidad entre sexos&#44; aunque no es un dato que nos interese especialmente&#44; sino a modo aproximado para conocer las diferencias entre la creatinina y  la Cistatina-C&#46; El  no disponer de la talla de todos los pacientes nos impide corregir los resultados seg&#250;n la superficie corporal&#44; lo que podr&#237;a ser una limitaci&#243;n para realizar las comparaciones entre los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica habitual pocas veces se dispone de estos datos para realizar las correcciones&#44; como nos ocurre en nuestro caso&#44; y por lo que comprobamos no existen diferencias entre los distintos m&#233;todos&#46; Esto ocurre probablemente por trabajar con pacientes con funci&#243;n renal disminuida&#44; que es justo donde los distintos m&#233;todos presentan mayor acuerdo y as&#237; el impacto de la correcci&#243;n por la superficie corporal puede ser m&#237;nimo&#46; Por lo dem&#225;s&#44; podemos considerar que se han cumplido los objetivos de nuestro estudio&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En conclusi&#243;n&#44; la medida del CLcr podr&#237;a ser sustituido&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; con la utilizaci&#243;n de las ecuaciones&#44; lo que permitir&#237;a obtener resultados con mayor rapidez&#44; m&#225;s precisos en el seguimiento de los enfermos y un ahorro considerable de material y esfuerzo asistencial&#46; En nuestro caso&#44; por las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada propia de un hospital &#40;predominio de ancianos con enfermedad renal&#41; consideramos m&#225;s adecuada la f&#243;rmula MDRD&#46; Con Omar y Cols<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; pensamos que  la Cistatina-C  podr&#237;a ser un marcador adecuado para identificar la enfermedad renal leve en amplios grupos de poblaci&#243;n y para valorar su progresi&#243;n&#44; y sobre todo en situaciones en las que las f&#243;rmulas son poco precisas o no es recomendado su utilizaci&#243;n&#46; Futuros estudios ser&#225;n necesarios para confirmar si podr&#225; sustituir a la creatinina s&#233;rica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A&#58;</p>  <li >Rose&#44;BD&#46; Chapter 3&#58; Renal Circulation and Glomerular Filtration Rate&#58; Clinical Physiolog&#253; of Acid-base and Electrolyte disorders&#46;   New York &#44;  NY  &#44; Mc Graw Hill&#44; 1984&#46;</li> <li >Haim N&#44; Oman SD&#44; Galai N&#44; Burde B&#44; Nathan S&#44; 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Nefrolog&#237;a &#40;Editorial&#41; 2005&#59; 25&#40;3&#41;&#58; 217-220&#46;</li> <li >Cystatin C and the risk of Death and Cardiovascular events among elderly persons&#46; N Engl J Med 2005&#59; 352&#58;2049-2060&#44; May 19&#44; 2005</li> <li >   Perrone RD &#44;  Madias   NE  &#44;   Levey   AS  &#58; Serum creatinina as an index of renal function&#58; new insights into old concepts&#46; Clin Chem 1992&#59; 38&#58;1933-1953&#46;</li> <li >Walser M&#58; Assesing renal function from creatinina measurements in adults with chronic renal failure&#46; Am J&#46;Kidney Dis 1998&#59; 32&#58; 11-23&#46;</li> <li >Levey AS&#44; Bosch JP&#44; Greene T&#44; Rogers N&#44; Roth D&#58; A more accurate method to estimate glumerular filtration rate from serum creatinine&#58; A new prediction equation&#46; Modification of Diet in Renal Disease Study Group&#46; Ann Intern Med&#46; 1999&#59; 130&#58; 461-470&#46;</li> <li >Lewis J&#44; Agodoa L&#44; Cheek D&#44; Greene T&#44; Middleton J&#44; O&#180;Connor D y cols&#46; Comparison of cross-sectional renal function measurements in African Americans with hypertensive nephrosclerosis and of primary formulas to estimate glomerular filtration rate&#46; Am J&#46;Kidney Dis 2001&#59; 38&#58; 744-753&#46;</li> <li >Walser M&#44; Drew HH&#44;  La Funce ND &#58; creatinina measurements often yield false estimates of progression in chronic renal failure&#46; Kidney Int 1988&#59; 34&#58; 412-418&#46;</li> <li >Rolin HA&#44; May PM&#44; Wei R&#58; Inaccuracy of estimated creatinina clearance for prediction of iothalamate glomerular filtration rate&#46; Am J&#46;Kidney Dis 1984&#59; 4&#58; 48-54&#46;</li> <li >Frits AW Kemperman&#44; Raymond T Krediet&#44; Lambertus Arisz &#40;Editorial Review&#41;&#46; Formula-derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinina concentration&#46; Nephron 2002&#59; 91&#58; 547-558&#46;</li> <li >Boston AG&#44; Kronemberg F&#44; Ritz E&#58; predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinina levels&#46; J Am Soc Nephrol 2002&#59; 13&#58; 2140-2144&#46; </li> <li >European Best Practice Guidelines for Haemodialysis &#40;part 1&#41;&#46; Measurement of renal function&#46; Nephrol Dial Transplant 2002&#59; 17&#40;Suppl 7&#41;&#58; 7-9&#46;</li> <li >Gary L Myers&#44; W&#46; Grez Millar&#44; Josef Coresh&#44; James Fleming&#44; et al&#46; Recommendations for improving serum creatinine measurement&#58; A report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program&#46; Clinical Chemistry 2006&#59; 52&#40;1&#41;&#58; 5-18&#46; </li> <li >Dharnidharka VR&#44; Kwon C&#44; Stevens G&#46; Serum Cystatin-C is superior to serum creatinina as a marker of kidney function&#58; A meta-analysis&#46; Am J&#46;Kidney Dis 2002&#59; 40&#40;2&#41;&#58; 221-6&#46;</li> <li >Keevil BG&#44; Kilpatrick Es&#44; Nichols SP&#44; Maylor PW&#46; Biological variation of Cystatin C&#58; implications for the assessment of glomerular filtration rate&#46; Clin Chem 1998&#59; 44&#58; 1535-9&#46;</li> <li >Deinum J&#44; Derkx FHM&#46; Cystatin for estimation of glomerular filtration rate&#63; Lancet 2000&#59; 356&#58; 1624-5&#46;</li> <li >Omar F Laterza&#44; Christopher P Price&#44; Mitchell G Scott&#46; &#40;Review&#41; Cystatin C&#58; An improved estimator of glomerular filtration rate&#63; Clin Chem 2002&#59; 48 &#40;5&#41;&#58; 699-707&#46;</li>  <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p>  <li >Lesley A&#46; Stevens&#44; Josef Coresh&#44; Tom Greene&#44; Andrew S&#46;Levey&#46; Assessing Kidney Function&#46; Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate&#46; N Engl J Med 2006&#59; 354&#58; 2473-83&#46; </li> "
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Utilidad de la Cistatina-C en el ámbito hospitalario. Comparación con los distintos métodos de valoración renal
Utility of Cystatin-C in hospitalized patients. Comparing with different methods of assessing renal function.
Javier Cepeda Piorno Análisis Clínicos Hospital de Cabueñes, Eloy Fernández Rodríguez Análisis Clínicos Hospital de Cabueñes, Alfonso Pobes Nefrología
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Gij&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los abajo firmantes declaramos&#58;</p>  <li >Haber participado en el dise&#241;o&#44; realizaci&#243;n o an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados del trabajo&#46;</li> <li >Haber participado en la redacci&#243;n del mismo o en la revisi&#243;n de su contenido intelectual&#46;</li> <li >Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaraci&#243;n&#46;</li> <li >Aprobar su env&#237;o para publicaci&#243;n en NEFROLOG&#205;A&#46;</li> <li >Que las fuentes de financiaci&#243;n est&#225;n expresamente declaradas en el trabajo &#40;sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses&#41;&#46;</li> <li >Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobaci&#243;n para ello&#46; </li> <li >Que el art&#237;culo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicaci&#243;n simult&#225;neamente&#46;</li> <li >Que cedemos a NEFROLOG&#205;A la propiedad intelectual del trabajo&#44; 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</p> <p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Fco&#46; Javier Cepeda&#44; Servicio de An&#225;lisis Cl&#237;nicos&#44; Hospital de Cabue&#241;es&#44; Cabue&#241;es s&#47;n&#186;- 33394&#44; Gij&#243;n-Asturias &#40;<a href="mailto&#58;j&#95;cepeda&#95;p&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">j&#95;cepeda&#95;p&#64;hotmail&#46;com</a>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">II&#46; RESUMEN&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">La prueba utilizada habitualmente para valorar la funci&#243;n renal es la creatinina s&#233;rica&#44; aunque por sus limitaciones&#44; muchas ocasiones es necesario recurrir a la medida del aclaramiento de&#160; creatinina en orina de 24 horas &#40;Clcr&#41;&#44; la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;CG&#41; o la f&#243;rmula de Levey &#40;MDRD&#41;&#46; Los distintos m&#233;todos pueden dar distintos resultados&#44; creando una situaci&#243;n de confusi&#243;n a los cl&#237;nicos&#46; La introducci&#243;n de  la Cistatina-C  como nuevo marcador de funci&#243;n renal&#44; podr&#237;a suponer una mejora considerable&#46; El objetivo de nuestro estudio fue comparar los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal y establecer la utilidad de la cistatina-C en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Fueron incluidos en el estudio 70 pacientes &#40;44 hombres&#41; seleccionados de manera aleatoria&#44; predominando enfermos renales y pacientes diab&#233;ticos&#44; a los que se les realiz&#243; el CLcr y se calcul&#243; CG y MDRD&#46; La edad media de los pacientes fue 66&#177;14a&#241;os&#44; peso medio 73&#177;17Kg&#44; creatinina 2&#44;14&#177;1&#44;77mg&#47;dL&#44; cistatina-c 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2mL&#47;min&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La correlaci&#243;n entre 1&#47;Crea con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;7735&#44;&#160; 0&#44;8269 y 0&#44;9613&#44; &#40;p&#60; 0&#44;0001&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Cist con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;836&#44; 0&#44;8142 y 0&#44;832&#44; &#40;p&#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Mediante los gr&#225;ficos de Bland-Altman la diferencia media observada entre CLcr con C-G y MDRD fue -1&#44;5 mL&#47;min y 2&#44;8 mL&#47;min respectivamente&#46; Comparando CG con MDRD fue 1&#44;7 mL&#47;min&#46; La media de las diferencias absolutas observadas entre CLcr y CG fue 13&#44;5 mL&#47;min y con MDRD fue 17&#44;1 mL&#47;min&#46; Entre ambas f&#243;rmulas la media fue 12&#44;5 mL&#47;min&#46; No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal &#40;p&#62;0&#44;05&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la mayor&#237;a de las recogidas de orina podr&#237;an evitarse con la utilizaci&#243;n de las f&#243;rmulas&#46;  La Cistatina  es muy superior a la creatinina&#44; sobre todo para detectar leve alteraci&#243;n renal &#40;sensibilidad 80&#44;4&#37; us 44&#44;7&#37; en hombres&#41; convirti&#233;ndose en una alternativa prometedora que reducir&#237;a a m&#225;s de la mitad  la IRCoculta  generada por la creatinina&#44; aunque se necesitan m&#225;s estudios para confirmarlo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Tasa de filtraci&#243;n glomerular&#46; Aclaramiento de creatinina&#46; Cistatina-C&#46; F&#243;rmula de Cockroft-Gault&#46; F&#243;rmula MDRD&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">III&#46; SUMMARY&#58; Utility of Cystatin-C in hospitalized patients&#46; Comparing with different methods of assessing renal function&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Serum creatinine is the most widely use parameter to assessing renal function&#44; even though limitations&#44; some time is necessary meassure 24h creatinine clearance &#40;CLcr&#41;&#44; or estimate Cockroft-Gault &#40;C-G&#41; or MDRD formulas&#46; Different methods can offer different results&#44; and cause confusion in clinicians&#46; Using Cystatin-C as new parameter of renal function could suppose an important improvement&#46; The objective of our study was to compare the different methods from renal evaluation and establish the utility of cistatina-C in the hospital area&#46; In the study were included 70 patients &#40;44 men&#41; selected of random way&#44; predominate patients with kidney disease and diabetics&#44; which was made CLcr and calculated C-G and MDRD formulas&#46; The mean age of the patients was 66&#177;14years&#44; mean weight 73&#177;17Kg&#44; creatinine 2&#44;14&#177;1&#44;77mg&#47;dL&#44; cystatin-c 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2 mL&#47;min&#46; The correlation of 1&#47;Crea with the Clcr&#44; C-G and MDRD formulas was respectively&#58; 0&#44;7735&#44; 0&#46;8269 and 0&#46;9613&#44; &#40;p&#60; 0&#46;0001&#41;&#46; The correlation of 1&#47;Cist with the Clcr&#44; C-G and MDRD was respectively&#58; 0&#44;836&#44; 0&#46;8142 and 0&#46;832&#44; &#40;p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; By Bland-Altman graphs the average of the difference between CLcr with CG and MDRD was 2&#44;8 mL&#47;min and -1&#44;5 mL&#47;min respectively&#46; Comparing CG with MDRD was 1&#44;7 mL&#47;min&#46; The average of the observed absolute differences between CLcr with CG and MDRD was 13&#46;5 mL&#47;min and 17&#46;1 mL&#47;min respectively&#46; Between &#160;this formulas the average was 12&#46;5 mL&#47;min&#46; Statistically significant differences between the different methods from renal evaluation do not exist &#40;p&#62;0&#44;05&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">In conclusion&#44; most of the urine collections could be avoided with the use of the formulas&#46; Cystatin-c is far beyond the creatinine&#44; mainly to detect slight renal alteration &#40;sensitivity 80&#44;4&#37;   U&#46;S&#46;   44&#44;7&#37; in men&#41; becoming a promising alternative&#44; that could reduce considerably hidden renal insufficiency &#40;non detected by creatinine&#41;&#44; although more studies are needed to confirm&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">1 &#46;INTRODUCCI&#211;N&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal en los pacientes hospitalizados cobra importancia tanto desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; como a la hora de valorar y ajustar los distintos reg&#237;menes terap&#233;uticos en pacientes a&#241;osos y polimedicados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El mejor m&#233;todo para valorar la funci&#243;n renal es la medida de la tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> si bien su estimaci&#243;n exacta mediante la administraci&#243;n de sustancias ex&#243;genas &#40;inulina&#44; yodo-talamato&#44; DTPA&#44; Iohexol&#41; es dif&#237;cil en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana y rara vez se lleva a cabo al ser pruebas costosas&#44; t&#233;cnicamente complejas&#44; que no pueden realizarse de forma repetida<span class="elsevierStyleSup">2&#44; 3</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Como alternativa&#44; se utiliza la medida del aclaramiento de creatinina &#40;Clcr&#41; mediante la recogida de orina de 24 horas&#46; Incluso en el &#225;mbito hospitalario su medida puede ser inexacta<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; lo que ha llevado a dise&#241;ar numerosas f&#243;rmulas que estiman el Clcr&#44; entre las que destaca por su gran aceptaci&#243;n la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;CG en mL&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span> derivada del estudio de 249 pacientes sin&#160; enfermedad renal&#46; Tambi&#233;n se han creado m&#250;ltiples f&#243;rmulas para estimar  la TFG  a partir de la creatinina s&#233;rica &#40;Crea&#41; y una serie de variables individuales de los pacientes a trav&#233;s de an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;9</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La exactitud de estas f&#243;rmulas es adecuada siempre que se apliquen sobre grupos de pacientes similares a los incluidos en el dise&#241;o de las f&#243;rmulas&#46; Por ello&#44; muchos autores han dise&#241;ado f&#243;rmulas espec&#237;ficas para grupos con mismas patolog&#237;as como parapl&#233;jicos&#44; obesos&#44; pacientes con c&#225;ncer&#44; infecciones severas o traumatismos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11 12&#44;13 y 14</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; A pesar de las ventajas que ofrecen las f&#243;rmulas&#44; existen situaciones&#160; especiales en las que no es recomendable el empleo de estas ecuaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en lo que se har&#225; necesario recoger orina de 24 horas &#40;ver Tabla 1&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Debido a estas limitaciones y a la falta de precisi&#243;n de las f&#243;rmulas&#44; la investigaci&#243;n ha centrado sus esfuerzos en la b&#250;squeda de nuevas sustancias que puedan sustituir a la creatinina s&#233;rica&#46; La m&#225;s prometedora parece ser  la Cistatina-C  &#40;Cist&#41;&#44; que adem&#225;s de aproximarse mucho al marcador ideal de TFG&#44; como avalan muchas publicaciones aparecidas recientemente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; se est&#225; revelando como nuevo factor de riesgo independiente de morbi-mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio fue comparar los distintos m&#233;todos empleados para valorar la funci&#243;n renal en el &#225;mbito hospitalario y establecer la utilidad de  la Cistatina-C &#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Estudio descriptivo transversal durante un periodo de 1 mes en un hospital de 500 camas&#46; Se incluyeron de manera aleatoria 70 pacientes adultos &#40;44 hombres y 26 mujeres&#41;&#44; a los que su m&#233;dico les solicit&#243; el Clcr para conocer su funci&#243;n renal&#46; Los pacientes &#160;y personal de enfermer&#237;a&#44; recibieron las instrucciones habituales para la recogida de orina&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El mismo d&#237;a el facultativo solicitante o enfermer&#237;a anotaron el peso &#40;recogido s&#243;lo en 50 pacientes&#41;&#44; junto con el resto de datos demogr&#225;ficos necesarios para el c&#225;lculo de las f&#243;rmulas&#46; La talla de los pacientes s&#243;lo fue recogida para un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; con lo que la correcci&#243;n seg&#250;n superficie corporal no fue posible&#46; La edad media de los pacientes fue 66&#160; &#177; 14a&#241;os &#40;rango 23-92&#41;&#44; peso medio &#160;73 &#177;17Kg &#40;rango 41-130&#41;&#44;&#160; creatinina 1&#44;2 mg&#47;dL &#40;mediana&#44;IC 95&#37;&#58;1&#44;1-1&#44;6&#59; rango 0&#44;7-7&#44;7&#41;&#44; cistatina-C 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2mL&#47;min &#40;ver tabla 2&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La procedencia de los pacientes fue la siguiente&#58; medicina interna &#40;45&#41;&#59; nefrolog&#237;a &#40;9&#41;&#44; urolog&#237;a &#40;4&#41;&#44; digestivo &#40;4&#41;&#44; cardiolog&#237;a &#40;3&#41;&#44; neumolog&#237;a &#40;2&#41;&#44; otros &#40;3&#41;&#46; En el grupo estudiado se encontraron 34 enfermos renales &#40;48&#37;&#41;&#44; 18 diab&#233;ticos &#40;26&#37;&#41; y 18 pacientes con pluripatolog&#237;as&#46; Presentaban PCR elevada 20 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Las muestras se procesaron el mismo d&#237;a de la extracci&#243;n para la determinaci&#243;n de la creatinina &#40;m&#233;todo cin&#233;tico de Jaff&#233;&#44; Advia&#44; Bayer&#44; control bajo CV 4&#44;8&#37;&#41;&#46; Para la determinaci&#243;n de Cistatina-C fueron congeladas las muestras siguiendo las recomendaciones del fabricante &#40;m&#233;todo inmunonefelom&#233;trico&#44; Dade Behring&#44; control bajo CV 5 &#37;&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las f&#243;rmulas utilizadas para el c&#225;lculo del Clcrea&#44; f&#243;rmula CG y MDRDabreviada &#40;MDRD-4&#41;&#44;&#160; se indican en la tabla 3&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Se estudi&#243; la correlaci&#243;n &#160;de los par&#225;metros s&#233;ricos &#40;1&#47;Crea&#44; 1&#47;Cist&#41; con los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal&#44; &#160;mediante la r de Pearson&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El grado de discrepancia entre los distintos m&#233;todos se estudi&#243; mediante los gr&#225;ficos de Bland-Altman a partir del valor de las diferencias obtenidas entre las distintas mediciones&#46; Se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica de &#160;P&#60;0&#44;05&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La exactitud de los m&#233;todos&#44; se calcul&#243; con la media de las diferencias absolutas observadas y el percentil 25&#44; 75 y 90 de las diferencias absolutas entre los distintos m&#233;todos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Para establecer si exist&#237;an diferencias entre los m&#233;todos de medida se emple&#243; el T-test&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Todo el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa Med Calc para Windows&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; RESULTADOS&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Crea con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;7735 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;658-0&#44;853&#59; p&#60; 0&#44;0001&#41;&#44;&#160; 0&#44;8269 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;711-0&#44;899&#59; p&#60;0&#44;0001&#41; y 0&#44;9613 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;938-0&#44;976&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Cist con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;836 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;748-0&#44;895&#59; p&#60;0&#44;0001&#41;&#44; 0&#44;8142 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;691-0&#44;891&#59; p&#60;0&#44;0001&#41; y 0&#44;832 &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 0&#44;742-0&#44;893&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre los valores de creatinina y cistatina fue 0&#44;936 &#40;ver figura 1&#41;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La diferencia media &#40;DM&#41; observada entre el Clcr medido y el calculado por la f&#243;rmula CG y MDRD fue respectivamente&#58; -1&#44;5 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58;  -38&#44;3 a  35&#44;3&#41;&#44; y 2&#44;8 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58;  -41&#44;5 a  47&#44;1&#41;&#46; Al comparar la f&#243;rmula CG con  la MDRD  la diferencia media fue 1&#44;7 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58;  -33&#44;5 a  36&#44;9&#41;&#46; Los resultados se muestran en la figura 2&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La media de las diferencias absolutas observadas entre el CLcr y las f&#243;rmulas de CG y MDRD fueron respectivamente&#58; 13&#44;5 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 9&#44;7- 17&#44;2&#41; y 17&#44;1 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 13&#44;6-20&#44;6&#41;&#59; entre ambas f&#243;rmulas la media fue 12&#44;5 mL&#47;min &#40;I&#46;C 95&#37;&#58; 8&#44;7-16&#44;1&#41;&#46; En la tabla 4 se observan las diferencias absolutas entre los distintos m&#233;todos de medida&#44; en el percentil 25&#44; 75 y 90&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre CLcr y CG &#40;P&#61; 0&#44;5782&#41;&#44; entre CLcrea y MDRD &#40;P&#61; 0&#44;3046&#41; ni entre CG y MDRD &#40;P&#61; 0&#44;5079&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Si tomamos como referencia el CLcrea&#44; leves descensos del FG &#40;&#60; 90 mL&#47;min&#41; ser&#237;an detectados por la creatinina&#44; con unas sensibilidades &#40;S&#41;&#61; 44&#44;7&#37; y 55&#44;6&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#46; Especificidad &#40;E&#41;&#61; 100&#37;&#46;  La Cistatina-C  present&#243;&#160;&#160; S&#61; 80&#44;4&#37;&#44; E&#61; 57&#44;1&#37;&#46; Para detectar mayor grado de alteraci&#243;n &#40;&#60; 60 mL&#47;min&#41;&#44;  la Creatinina  mostr&#243;&#160; S&#61; 64&#37; y 71&#44;4&#37;&#44; E&#61;95&#37; y 100&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#46;  La Cistatina-C &#44; S&#61;97&#44;4&#37;&#44; E&#61;58&#44;1&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;Con el empleo de MDRD&#44; para detectar descensos de 90 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;  la Creatinina  tuvo unas sensibilidades de 39&#44;5&#37; y 45&#44;5&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#44; E&#61; 100&#37;&#46;  La Cistatina-C &#44; S&#61; 76&#44;9&#37;&#44; E&#61; 80&#37;&#46; Para detectar descensos de 60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;  la Creatinina  mostr&#243; S&#61; 68&#37; y 66&#44;7&#37; &#40;en hombres y mujeres respectivamente&#41;&#44; E&#61; 100&#37;&#46;  La Cistatina-C &#44; S&#61; 92&#44;5&#37;&#44; E&#61; 53&#44;3&#37;&#46; De este modo podr&#237;amos identificar a 40 pacientes con IRC &#40;TFG &#60;60 mL&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; De ellos 8 pacientes tiene valores normales de creatinina&#44; lo que supone una IRC oculta del 20&#37; &#40;5 mujeres y 3 hombres&#44; a pesar de la proporci&#243;n mayor de hombres en el grupo estudiado&#41;&#46; Si utiliz&#225;semos  la Cistatina-C  s&#243;lo tendr&#237;amos 3 pacientes con Cistatinas normales y descensos de TFG &#40;2 mujeres y 1 hombre&#41;&#44; con lo que  la IRC  oculta quedar&#237;a reducida a un 7&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; DISCUSI&#211;N&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La prueba utilizada habitualmente para valorar  la TFG  es la creatinina s&#233;rica por su rapidez y sencillez&#46; Sin embargo&#44; es de sobra conocido que se aleja mucho de ser un marcador ideal de TFG&#44; al ser influenciada de manera importante adem&#225;s de por  la TFG &#44; por otros factores como la masa muscular&#44; sexo&#44; edad&#44; dieta&#44; raza y secreci&#243;n tubular<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; &#160;Esto obliga a establecer un amplio rango de referencia&#44; lo que la hace insensible a leves cambios en  la TFG&#46; En  nuestro estudio se demostr&#243; esta pobre sensibilidad&#44; que rond&#243; entre el 40-50 &#37; para detectar leve alteraci&#243;n renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n del CLcr no est&#225; exenta de inconvenientes&#46; Antiguamente&#44; utilizando el cl&#225;sico m&#233;todo de Jaff&#233; &#40;picrato alcalino&#41; para medir la creatinina&#44; se consegu&#237;an aproximaciones muy exactas respecto a   la TFG&#46;  Actualmente &#44; con la mejora de los m&#233;todos de detecci&#243;n&#44; se consigue minimizar la interferencia con las sustancias crom&#243;genas&#44; obteniendo valores de creatinina m&#225;s bajos y m&#225;s pr&#243;ximos a los valores reales&#46; &#201;sta mejora aparente&#44; hace que al calcular el CLcr se sobreestima de manera importante  la TFGreal&#46; Por  este motivo&#44; el estudio MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41; propone utilizar un factor corrector de 0&#44;81 cuando es necesario utilizar el CLcr<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestro estudio se observa claramente c&#243;mo el CLcr ofrece valores mayores que la f&#243;rmula de CG &#40;DM&#61;1&#44;5 mL&#47;min&#41;&#44; y m&#225;s a&#250;n que la f&#243;rmula MDRD &#40;DM&#61; 2&#44;8 mL&#47;min&#41;&#46; Adem&#225;s observamos una gran imprecisi&#243;n en los resultados&#160; comparado con CG &#40;media de diferencias absolutas 13&#44;5 ml&#47;min&#41; o MDRD &#40;media de diferencias absolutas 17&#44;11 ml&#47;min&#41;&#46; Sin embargo al comparar las f&#243;rmulas entre s&#237; esta imprecisi&#243;n disminuye ligeramente &#40;media diferencias absolutas 12&#44;5 mL&#47;min&#41;&#46; Numerosos estudios indican que el error de predecir  la TFG  a partir de ecuaciones es menor que el error que se produce al medir el CLcr&#44; no s&#243;lo por los errores en la recogida&#44; sino tambi&#233;n por las variaciones diarias en  la TFG  y la secreci&#243;n de creatinina<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20&#44; 21&#46;</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;Por estos motivos&#44; la creatinina y su CLcr no son buenos m&#233;todos para valorar la progresi&#243;n de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Rolin y Cols<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; investigaron un grupo de pacientes con amplios rangos de FG&#46; Comprobaron que la f&#243;rmula CG fue poco exacta pero especialmente imprecisa&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#40;9&#44;8 &#177; 34&#44;2 mL&#47;min&#59; CV 48&#44;1&#37;&#41;&#46; Los autores concluyeron que la f&#243;rmula estar&#237;a justificada en casos en los que la urgencia justificase su uso&#46; Posteriores estudios con distintos grupos mostraron mejores resultados&#44; con coeficientes de variaci&#243;n entre 13&#37; y 22&#37;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Levey y Cols<span class="elsevierStyleSup">20</span> comunicaron que la ecuaci&#243;n 7 derivada del estudio MDRD &#40;que incluy&#243; 1070 pacientes&#41;&#44; fue m&#225;s precisa para estimar el FG que el CLcr medido o el estimado por CG&#46; La ecuaci&#243;n se ha validado en pacientes con IRC grave y terminal y transplantados renales&#44; pero no incluy&#243; pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; Otro estudio compar&#243; &#233;sta f&#243;rmula con una m&#225;s sencilla del estudio MDRD&#44; que s&#243;lo inclu&#237;a 4 variables &#40;MDRD-4&#41; pero que presentaba precisi&#243;n y sesgo similar a ecuaciones m&#225;s complejas del estudio MDRD&#44; por lo que se concluy&#243; que &#233;sta podr&#237;a ser la ecuaci&#243;n recomendada para estimaciones generales de  la TFG <span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Adem&#225;s de la imprecisi&#243;n&#44; las f&#243;rmulas est&#225;n sujetas&#160; a errores de medida ocasionados por la variabilidad de la creatinina intraensayo e intraindividual&#44; la falta de estandarizaci&#243;n en las calibraciones entre los distintos laboratorios y los errores de medida del resto de variables de las ecuaciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Esto puede explicar las contradicciones mostradas entre distintos estudios&#46; La estandarizaci&#243;n de las calibraciones de la creatinina propuesta recientemente por el Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program &#40;NKDEP&#41; podr&#237;a suponer un avance considerable&#44; aunque hasta finales del a&#241;o 2008 no podremos comprobar sus resultados<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Con todo ello&#44; se ha de tener presente que la estimaci&#243;n es s&#243;lo un c&#225;lculo aproximado y no una medida exacta&#46; Para realizar un buen uso de las f&#243;rmulas&#44; el cl&#237;nico debe de conocer bien sus limitaciones&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio comprobamos que la imprecisi&#243;n de los distintos m&#233;todos empleados para valorar la funci&#243;n renal es elevada&#44; sobre todo a rangos pr&#243;ximos a la normalidad&#44; y mejora al disminuir el FG&#44; suponemos que por la mayor precisi&#243;n en la medida de los valores elevados de creatinina&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Recientemente  la Sociedad Espa&#241;ola  de Nefrolog&#237;a al igual que  la National Kidney  Foundation &#191;K&#47;DOQI Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney Disease&#191; y las gu&#237;as Europeas&#44; han recomendado a los laboratorios cl&#237;nicos que informen junto con el resultado de la creatinina&#44; estimaciones de  la FG &#44; utilizando la f&#243;rmula de CG o MDRD para adultos<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 28</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;A la vista de nuestros resultados&#44; comprobada la gran imprecisi&#243;n de las estimaciones&#44; consideramos que ser&#237;a &#250;til informar como FG normal &#40;&#62;90 mL&#47;min&#41; o levemente disminuido &#40;entre 60-90 mL&#47;min&#41; y s&#243;lo en los casos en los que  la FG  sea inferior a 60 mL&#47;min&#44; informar el dato obtenido&#46; Con ello&#44; el cl&#237;nico tendr&#225; una informaci&#243;n m&#225;s real y precisa&#44; y se ganar&#237;a en confianza en los resultados que ofrece el laboratorio&#46; En el mismo sentido recomiendan el National Kidney Disease Education Program &#40;NKDEP&#41; del National institutes of Health &#40;NIH&#41; y K&#47;DOQI en sus gu&#237;as para realizar un uso racional de las f&#243;rmulas que estiman  la TFG&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Demostradas las limitaciones de la creatinina y sus ecuaciones&#44;  la Cistatina-C  emerge como una herramienta prometedora en el manejo de la patolog&#237;a renal-vascular&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El metaan&#225;lisis realizado por Dharnidharka y cols<span class="elsevierStyleSup">28</span> as&#237; lo manifiesta&#44; mediante datos de coeficientes de correlaci&#243;n y curvas de rendimiento diagn&#243;stico &#40;ROC&#44; AUC&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En nuestro estudio llama la atenci&#243;n que 1&#47;Cist muestra mejor correlaci&#243;n con el CLcr medido que 1&#47;Crea&#160; y tan buena correlaci&#243;n con CG como con MDRD&#44; a pesar de ser un par&#225;metro independiente que no interviene en las f&#243;rmulas&#44; mientras que s&#237; lo hace la creatinina&#46; Ello nos indica su adecuada relaci&#243;n con el FG&#46; Tambi&#233;n se demuestra c&#243;mo  la Cistatina-C  es muy superior a la creatinina en cuanto a la detecci&#243;n de leve alteraci&#243;n renal&#44; casi duplicando su sensibilidad y permiti&#233;ndonos reducir dr&#225;sticamente  la IRC  oculta que genera la creatinina&#46; Se beneficiar&#237;an de esta prueba &#160;sobre todo pacientes con baja masa muscular&#44; como son ancianos y mujeres&#44; grupos mayoritarios en poblaci&#243;n hospitalizada&#46; Por ser una medida exacta y no una estimaci&#243;n como son las ecuaciones&#44; podr&#237;a ser una herramienta muy valiosa para el seguimiento o incluso para valorar el pron&#243;stico de los pacientes con enfermedad renal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los inconvenientes que podr&#237;a presentar ser&#237;an su elevada variabilidad intraindividual<span class="elsevierStyleSup">29</span> y su alteraci&#243;n en ciertas patolog&#237;as como la enfermedad tiroidea<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; al igual que su elevado coste con respecto a la creatinina&#46; Algunos autores han encontrado tambi&#233;n que los valores de  la Cistatina  podr&#237;an estar influenciados por el uso de corticoides&#44; o relacionados con la edad&#44; el sexo&#44; peso&#44; altura&#44; consumo de cigarrillos o&#160; niveles elevados de PCR<span class="elsevierStyleSup">31</span> por lo que se necesitan amplios estudios para poder confirmar las interferencias que podr&#237;a presentar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Las limitaciones que presenta nuestro estudio son probablemente el escaso n&#250;mero de pacientes y el carecer de patr&#243;n oro&#44; por lo que s&#243;lo nos podemos limitar a meras comparaciones e intuir cu&#225;l ser&#237;a el mejor m&#233;todo para valorar  la TFG &#44; bas&#225;ndonos en lo publicado y en la coherencia de nuestros resultados&#46; El incluir un mayor n&#250;mero de hombres probablemente sesga los resultados de sensibilidad entre sexos&#44; aunque no es un dato que nos interese especialmente&#44; sino a modo aproximado para conocer las diferencias entre la creatinina y  la Cistatina-C&#46; El  no disponer de la talla de todos los pacientes nos impide corregir los resultados seg&#250;n la superficie corporal&#44; lo que podr&#237;a ser una limitaci&#243;n para realizar las comparaciones entre los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica habitual pocas veces se dispone de estos datos para realizar las correcciones&#44; como nos ocurre en nuestro caso&#44; y por lo que comprobamos no existen diferencias entre los distintos m&#233;todos&#46; Esto ocurre probablemente por trabajar con pacientes con funci&#243;n renal disminuida&#44; que es justo donde los distintos m&#233;todos presentan mayor acuerdo y as&#237; el impacto de la correcci&#243;n por la superficie corporal puede ser m&#237;nimo&#46; Por lo dem&#225;s&#44; podemos considerar que se han cumplido los objetivos de nuestro estudio&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En conclusi&#243;n&#44; la medida del CLcr podr&#237;a ser sustituido&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; con la utilizaci&#243;n de las ecuaciones&#44; lo que permitir&#237;a obtener resultados con mayor rapidez&#44; m&#225;s precisos en el seguimiento de los enfermos y un ahorro considerable de material y esfuerzo asistencial&#46; En nuestro caso&#44; por las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada propia de un hospital &#40;predominio de ancianos con enfermedad renal&#41; consideramos m&#225;s adecuada la f&#243;rmula MDRD&#46; Con Omar y Cols<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; pensamos que  la Cistatina-C  podr&#237;a ser un marcador adecuado para identificar la enfermedad renal leve en amplios grupos de poblaci&#243;n y para valorar su progresi&#243;n&#44; y sobre todo en situaciones en las que las f&#243;rmulas son poco precisas o no es recomendado su utilizaci&#243;n&#46; Futuros estudios ser&#225;n necesarios para confirmar si podr&#225; sustituir a la creatinina s&#233;rica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">  &#160; </span></p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A&#58;</p>  <li >Rose&#44;BD&#46; Chapter 3&#58; Renal Circulation and Glomerular Filtration Rate&#58; Clinical Physiolog&#253; of Acid-base and Electrolyte disorders&#46;   New York &#44;  NY  &#44; Mc Graw Hill&#44; 1984&#46;</li> <li >Haim N&#44; Oman SD&#44; Galai N&#44; Burde B&#44; Nathan S&#44; Catane R&#46; Estimation of creatinina clearance without 24 hour urine collection&#46; A useful Guide during Cisplatin therapy&#46; Acta Oncol 1993&#59; 32&#58; 409-412&#46;</li> <li >Star y cols&#44; New markers for Kidney Disease &#40;Editorial&#41;&#46; Clin Chem 2002&#59;48&#40;9&#41;&#58; 1375-1376&#46;</li> <li >National Kidney Foundation K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; Evaluation&#44; Classification and Stratification&#46; Am J&#46;Kidney Dis 2002&#59;39&#40;S1-200&#41;&#46;</li> <li >Cockcroft DW&#44; Gault MH&#58; Prediction of creatinina Clearance from serum creatinine&#46; Nephron 1976&#59; &#40;16&#41;&#58; 31-41&#46;</li> <li >Robertshaw H&#44; Lai Kn&#44; Swaminathan R&#58; Prediction of creatinina clearance from plasma creatinina&#58; Comparison of five formulae&#46; Br&#46;Clin Pharmacol 1989&#59; 28&#58;275-280&#46;</li> <li >Walser M&#44; Drew HH&#44; Guldan Jl&#58; Prediction of glomerular filtration rate from serum creatinina concentration in advanced chronic renal failure&#46; Kidney Int 1993&#59; 44&#58;1145-1148&#46;</li> <li >Nankivell BJ&#44; Gruenewald SM&#44;   Allen RD  &#44; Chapman JR&#58; predicting glomerular filtration rate after kidney transplantation&#46; Transplantation 1995&#59; 59&#58; 1683-1689&#46;</li> <li >Baracskay D&#44; Jarjoura D&#44; Cugino A&#44; Blend D&#44; Rutecki GW&#44; Whittier FC&#58; Geriatric renal function&#58; Estimating glomerular filtration in an ambulatory elderly population&#46; Clin Nephrol 1997&#59; 47&#58; 222-228&#46;</li> <li >Mirahmandi Mk&#44; Byrne C&#44; Barton C&#44; Penera N&#44; Gordon S&#44; Vaziri Nd&#58; Prediction of creatinina clearance from serum creatinina in spinal cord injuri patients&#46; Paraplegia&#46; 1983&#59;21&#58;23-29&#46;</li> <li >   Salazar   DE  &#44; Corcoran GB&#58; Predicting creatinina clearance and renal drug clearance in obese patients from estimated fat-free body mass&#46; Am J&#46;Med 1988&#59;84&#58; 1053-160&#46;</li> <li >Robinson BA&#44; Frampton CM&#44; Colls BM&#44; Atkinson Ch&#44; Fitzharris BM&#58; Comparison of methods of assessment of renal function in patients with cancer treated with Cisplatin&#44; Carboplatin or Methotrexate&#46; Aust NZ J&#46;Med 1990&#59; 20&#58; 657-662&#46;</li> <li >Cronberg S&#44; Nordstrom L&#44; Ringberg H&#58; Prediction of creatinina clearance by several methods in patients with severe infections&#46; Eur J&#46;Clin Pharmacol 1992&#59; 42&#58; 193-195&#46;</li> <li >   Davis   GA  &#44; Chandler MH&#58; Comparison of creatinina clearance estimation methods in patients with trauma&#46; Am J&#46;Hosp Pharm 1996&#59; 53&#58; 1028-1032&#46;</li> <li >Rodrigo Calabria E&#46; Medida de la funci&#243;n renal&#46; Evaluaci&#243;n del cociente microalbuminuria&#47;creatinina&#46; Valor de la tira reactiva y del examen del sedimento urinario&#46; Indicaciones para solicitar ecograf&#237;a renal&#46; Nefrolog&#237;a 2004&#59; 24&#58; S6&#46;</li> <li >I&#46; M&#170; Arias&#44; A Pobes y M Ba&#241;os&#46; Cistatina C&#46; Nuevo marcador de funci&#243;n renal&#46; Nefrolog&#237;a &#40;Editorial&#41; 2005&#59; 25&#40;3&#41;&#58; 217-220&#46;</li> <li >Cystatin C and the risk of Death and Cardiovascular events among elderly persons&#46; N Engl J Med 2005&#59; 352&#58;2049-2060&#44; May 19&#44; 2005</li> <li >   Perrone RD &#44;  Madias   NE  &#44;   Levey   AS  &#58; Serum creatinina as an index of renal function&#58; new insights into old concepts&#46; Clin Chem 1992&#59; 38&#58;1933-1953&#46;</li> <li >Walser M&#58; Assesing renal function from creatinina measurements in adults with chronic renal failure&#46; Am J&#46;Kidney Dis 1998&#59; 32&#58; 11-23&#46;</li> <li >Levey AS&#44; Bosch JP&#44; Greene T&#44; Rogers N&#44; Roth D&#58; A more accurate method to estimate glumerular filtration rate from serum creatinine&#58; A new prediction equation&#46; Modification of Diet in Renal Disease Study Group&#46; Ann Intern Med&#46; 1999&#59; 130&#58; 461-470&#46;</li> <li >Lewis J&#44; Agodoa L&#44; Cheek D&#44; Greene T&#44; Middleton J&#44; O&#180;Connor D y cols&#46; Comparison of cross-sectional renal function measurements in African Americans with hypertensive nephrosclerosis and of primary formulas to estimate glomerular filtration rate&#46; Am J&#46;Kidney Dis 2001&#59; 38&#58; 744-753&#46;</li> <li >Walser M&#44; Drew HH&#44;  La Funce ND &#58; creatinina measurements often yield false estimates of progression in chronic renal failure&#46; Kidney Int 1988&#59; 34&#58; 412-418&#46;</li> <li >Rolin HA&#44; May PM&#44; Wei R&#58; Inaccuracy of estimated creatinina clearance for prediction of iothalamate glomerular filtration rate&#46; Am J&#46;Kidney Dis 1984&#59; 4&#58; 48-54&#46;</li> <li >Frits AW Kemperman&#44; Raymond T Krediet&#44; Lambertus Arisz &#40;Editorial Review&#41;&#46; Formula-derived prediction of the glomerular filtration rate from plasma creatinina concentration&#46; Nephron 2002&#59; 91&#58; 547-558&#46;</li> <li >Boston AG&#44; Kronemberg F&#44; Ritz E&#58; predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinina levels&#46; J Am Soc Nephrol 2002&#59; 13&#58; 2140-2144&#46; </li> <li >European Best Practice Guidelines for Haemodialysis &#40;part 1&#41;&#46; Measurement of renal function&#46; Nephrol Dial Transplant 2002&#59; 17&#40;Suppl 7&#41;&#58; 7-9&#46;</li> <li >Gary L Myers&#44; W&#46; Grez Millar&#44; Josef Coresh&#44; James Fleming&#44; et al&#46; Recommendations for improving serum creatinine measurement&#58; A report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program&#46; Clinical Chemistry 2006&#59; 52&#40;1&#41;&#58; 5-18&#46; </li> <li >Dharnidharka VR&#44; Kwon C&#44; Stevens G&#46; Serum Cystatin-C is superior to serum creatinina as a marker of kidney function&#58; A meta-analysis&#46; Am J&#46;Kidney Dis 2002&#59; 40&#40;2&#41;&#58; 221-6&#46;</li> <li >Keevil BG&#44; Kilpatrick Es&#44; Nichols SP&#44; Maylor PW&#46; Biological variation of Cystatin C&#58; implications for the assessment of glomerular filtration rate&#46; Clin Chem 1998&#59; 44&#58; 1535-9&#46;</li> <li >Deinum J&#44; Derkx FHM&#46; Cystatin for estimation of glomerular filtration rate&#63; Lancet 2000&#59; 356&#58; 1624-5&#46;</li> <li >Omar F Laterza&#44; Christopher P Price&#44; Mitchell G Scott&#46; &#40;Review&#41; Cystatin C&#58; An improved estimator of glomerular filtration rate&#63; Clin Chem 2002&#59; 48 &#40;5&#41;&#58; 699-707&#46;</li>  <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p>  <li >Lesley A&#46; Stevens&#44; Josef Coresh&#44; Tom Greene&#44; Andrew S&#46;Levey&#46; Assessing Kidney Function&#46; Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate&#46; N Engl J Med 2006&#59; 354&#58; 2473-83&#46; </li> "
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        "resumen" => "La prueba utilizada habitualmente para valorar la funci&#243;n renal es la creatinina s&#233;rica&#44; aunque por sus limitaciones&#44; muchas ocasiones es necesario recurrir a la medida del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas &#40;Clcr&#41;&#44; la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;CG&#41; o la f&#243;rmula de Levey &#40;MDRD&#41;&#46; Los distintos m&#233;todos pueden dar distintos resultados&#44; creando una situaci&#243;n de confusi&#243;n a los cl&#237;nicos&#46; La introducci&#243;n de la Cistatina-C como nuevo marcador de funci&#243;n renal&#44; podr&#237;a suponer una mejora considerable&#46; El objetivo de nuestro estudio fue comparar los distintos m&#233;todos de valoraci&#243;n renal y establecer la utilidad de la cistatina-C en el &#225;mbito hospitalario&#46; Fueron incluidos en el estudio 70 pacientes &#40;44 hombres&#41; seleccionados de manera aleatoria&#44; predominando enfermos renales y pacientes diab&#233;ticos&#44; a los que se les realiz&#243; el CLcr y se calcul&#243; CG y MDRD&#46; La edad media de los pacientes fue 66&#177;14a&#241;os&#44; peso medio 73&#177;17Kg&#44; creatinina 2&#44;14&#177;1&#44;77mg&#47;dL&#44; cistatina-c 1&#44;77&#177;1&#44;18mg&#47;L&#44; CLcr 54&#44;39&#177;36&#44;2mL&#47;min&#46; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Crea con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;7735&#44; 0&#44;8269 y 0&#44;9613&#44; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre 1&#47;Cist con el Clcr&#44; CG y MDRD fue respectivamente&#58; 0&#44;836&#44; 0&#44;8142 y 0&#44;832&#44; &#40;p <0 0001 mediante los gráficos de bland-altman la diferencia media observada entre clcr con c-g y mdrd fue -1 5 ml min 2 8 respectivamente comparando cg 1 7 las diferencias absolutas observadas 13 17 ambas fórmulas 12 no existen estadísticamente significativas distintos métodos valoración renal p 0&#44;05&#41;&#46; En conclusi&#243;n&#44; la mayor&#237;a de las recogidas de orina podr&#237;an evitarse con la utilizaci&#243;n de las f&#243;rmulas&#46; La Cistatina es muy superior a la creatinina&#44; sobre todo para detectar leve alteraci&#243;n renal &#40;sensibilidad 80&#44;4&#37; us 44&#44;7&#37; en hombres&#41; convirti&#233;ndose en una alternativa prometedora que reducir&#237;a a m&#225;s de la mitad la IRCoculta generada por la creatinina&#44; aunque se necesitan m&#225;s estudios para confirmarlo&#46; </0>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 14 8 22
2024 Octubre 104 56 160
2024 Septiembre 70 36 106
2024 Agosto 66 65 131
2024 Julio 58 42 100
2024 Junio 90 30 120
2024 Mayo 90 50 140
2024 Abril 78 26 104
2024 Marzo 77 22 99
2024 Febrero 67 39 106
2024 Enero 50 27 77
2023 Diciembre 45 28 73
2023 Noviembre 75 32 107
2023 Octubre 76 34 110
2023 Septiembre 75 45 120
2023 Agosto 49 23 72
2023 Julio 71 30 101
2023 Junio 100 24 124
2023 Mayo 90 30 120
2023 Abril 60 20 80
2023 Marzo 51 22 73
2023 Febrero 50 27 77
2023 Enero 63 30 93
2022 Diciembre 45 32 77
2022 Noviembre 71 40 111
2022 Octubre 78 55 133
2022 Septiembre 50 25 75
2022 Agosto 54 60 114
2022 Julio 66 60 126
2022 Junio 36 42 78
2022 Mayo 41 36 77
2022 Abril 62 55 117
2022 Marzo 39 54 93
2022 Febrero 43 47 90
2022 Enero 51 38 89
2021 Diciembre 36 34 70
2021 Noviembre 30 42 72
2021 Octubre 71 54 125
2021 Septiembre 61 42 103
2021 Agosto 65 46 111
2021 Julio 48 47 95
2021 Junio 47 22 69
2021 Mayo 64 29 93
2021 Abril 151 77 228
2021 Marzo 84 28 112
2021 Febrero 49 15 64
2021 Enero 55 20 75
2020 Diciembre 39 14 53
2020 Noviembre 54 10 64
2020 Octubre 65 13 78
2020 Septiembre 58 20 78
2020 Agosto 38 5 43
2020 Julio 56 14 70
2020 Junio 67 15 82
2020 Mayo 54 17 71
2020 Abril 80 20 100
2020 Marzo 80 9 89
2020 Febrero 117 23 140
2020 Enero 80 20 100
2019 Diciembre 53 11 64
2019 Noviembre 82 25 107
2019 Octubre 76 41 117
2019 Septiembre 106 43 149
2019 Agosto 69 41 110
2019 Julio 41 19 60
2019 Junio 48 22 70
2019 Mayo 107 36 143
2019 Abril 140 59 199
2019 Marzo 46 31 77
2019 Febrero 42 14 56
2019 Enero 34 16 50
2018 Diciembre 75 32 107
2018 Noviembre 66 25 91
2018 Octubre 69 15 84
2018 Septiembre 75 16 91
2018 Agosto 50 14 64
2018 Julio 44 12 56
2018 Junio 40 15 55
2018 Mayo 49 12 61
2018 Abril 43 10 53
2018 Marzo 39 11 50
2018 Febrero 27 9 36
2018 Enero 24 8 32
2017 Diciembre 33 10 43
2017 Noviembre 27 13 40
2017 Octubre 31 9 40
2017 Septiembre 37 11 48
2017 Agosto 32 8 40
2017 Julio 26 7 33
2017 Junio 44 13 57
2017 Mayo 48 16 64
2017 Abril 33 14 47
2017 Marzo 31 12 43
2017 Febrero 47 14 61
2017 Enero 28 15 43
2016 Diciembre 83 8 91
2016 Noviembre 178 18 196
2016 Octubre 91 16 107
2016 Septiembre 177 16 193
2016 Agosto 289 7 296
2016 Julio 174 8 182
2016 Junio 146 0 146
2016 Mayo 160 0 160
2016 Abril 109 0 109
2016 Marzo 115 0 115
2016 Febrero 155 0 155
2016 Enero 160 0 160
2015 Diciembre 146 0 146
2015 Noviembre 142 0 142
2015 Octubre 142 0 142
2015 Septiembre 119 0 119
2015 Agosto 135 0 135
2015 Julio 114 0 114
2015 Junio 62 0 62
2015 Mayo 118 0 118
2015 Abril 34 0 34
2015 Febrero 994 0 994
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