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una parte importante de los programas de HD peri&#243;dicas habr&#237;a de realizarse fuera de los centros hospitalarios&#46; Estos hechos marcaron el principio de la di&#225;lisis extrahospitalaria&#44; que incluyen tanto las di&#225;lisis realizadas en el propio domicilio del paciente<a name="&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;ii&#93;</span></a>&#91;2&#93; como las di&#225;lisis en centros sat&#233;lites&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; el primer programa de HD domiciliaria fue el de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44;<a name="&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iii&#93;</span></a>&#91;3&#93; que a principios de los 70 ten&#237;a m&#225;s de 70 enfermos repartidos por todo la geograf&#237;a espa&#241;ola&#46; El primer centro extrahospitalario fue puesto en marcha en Barcelona en 1965 por el doctor Emilio Rotellar Lampr&#233;&#44; con la denominaci&#243;n de &#191;Club de Di&#225;lisis&#191;&#46; El modelo de dializador que se usaba en aquel centro -llamado glom&#233;rulo- consist&#237;a en unos metros de tubo de celof&#225;n enrollados en un recipiente redondo de no mucha capacidad por el que circulaba constantemente el l&#237;quido dializante&#46; La eficacia de este modelo era baja&#44; de tal modo que los enfermos deb&#237;an ser peri&#243;dicamente dializados con el &#191;ri&#241;&#243;n artificial&#191;&#44; que el mencionado autor usaba para los agudos&#44; basado en el modelo de ri&#241;&#243;n de Kolff&#44; modificado por &#233;l mismo&#46; Un conjunto musical amenizaba los turnos de di&#225;lisis&#46; Este modelo de tratamiento dio lugar a una presentaci&#243;n oral en el Congreso de la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a celebrado en Washington en 1966&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El primer centro sat&#233;lite funcionante en nuestro pa&#237;s fue el de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az abierto en 1972 en un local cercano a la misma&#44; utilizando dializadores de suficiente eficacia y con atenci&#243;n por personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a pertenecientes al hospital&#46; Los enfermos eran enviados a este centro despu&#233;s de alcanzar una situaci&#243;n estable en el programa hospitalario&#46; Con su puesta en marcha&#44; se pretendi&#243; demostrar la posibilidad de atender a toda la poblaci&#243;n necesitada de di&#225;lisis&#44; haci&#233;ndolo a un coste varias veces inferior a la HD hospitalaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al final de la d&#233;cada de los 70&#44; los centros extrahospitalarios se hicieron m&#225;s numerosos&#44; coincidiendo con la generalizaci&#243;n de los Servicios de Nefrolog&#237;a en los hospitales espa&#241;oles&#46; Estos centros ten&#237;an como caracter&#237;sticas peculiares que la mayor parte se instalaban en cl&#237;nicas privadas y que eran atendidos por los mismos m&#233;dicos y enfermeras que trabajaban en la Red Sanitaria de la Seguridad Social&#44; m&#225;s o menos fuera de su horario&#46; El &#233;xito de estos centros tuvo el aspecto positivo de extender las facilidades de di&#225;lisis a una poblaci&#243;n muy superior a la que hubiera podido ser atendida en los hospitales&#59; por otra parte&#44; su r&#225;pida expansi&#243;n se vio facilitada por el beneficio econ&#243;mico obtenido por los profesionales&#44; gracias al concierto establecido con la propia Seguridad Social&#46; En esa &#233;poca&#44; tambi&#233;n se abrieron centros extrahospitalarios dependientes de multinacionales&#44; en general fabricantes de dializadores&#44; e incluso de algunas Asociaciones de Enfermos Renales &#40;ALCER y ADER&#41;&#46; Curiosamente en la expansi&#243;n de estos centros tuvo marcada influencia la decisi&#243;n tomada en Portugal en estos a&#241;os&#44; por el Gobierno de Mario Soares&#44; de financiar en met&#225;lico a los enfermos que precisaban tratamiento con HD&#46; Este hecho hizo que un grupo espa&#241;ol ofertara servicios que comprend&#237;an el transporte en vuelos charter desde Portugal&#44; con llegada a inicios de semana y regreso al pa&#237;s vecino el viernes por la tarde&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Una filosof&#237;a nueva se comenz&#243; a aplicar al comienzo de la d&#233;cada de los 80&#44; con la Fundaci&#243;n Renal &#40;FRIAT&#41;&#46; La FRIAT fue creada por la familia de un paciente que hab&#237;a estado en programa de HD domiciliaria&#44; y que hab&#237;a vivido de forma intensa la problem&#225;tica del enfermo en di&#225;lisis&#46; Pronto consigui&#243; nuclear a un grupo entusiasta de personas que&#44; con vivencias personales de la enfermedad renal&#44; dotaron a la iniciativa del impulso necesario&#46; La FRIAT puso en marcha una unidad extrahospitalaria cuyo objetivo era reinvertir en la investigaci&#243;n en nefrolog&#237;a el estrecho margen restante despu&#233;s de ofrecer a los pacientes una di&#225;lisis de la mejor calidad posible&#46; Esta iniciativa original cont&#243; con el apoyo decidido de un plantel de m&#233;dicos interesados en la medicina cient&#237;fica y enfermeras con alto entrenamiento y dedicaci&#243;n vocacional&#44; lo que permiti&#243; plasmar un modelo que alcanza en la actualidad su cota m&#225;s alta de desarrollo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro&#44; desde esta perspectiva hist&#243;rica&#44; que aunque la nefrolog&#237;a se concibi&#243; como una especialidad hospitalaria&#44; la generalizaci&#243;n de la di&#225;lisis con la consiguiente imposibilidad de los hospitales p&#250;blicos para absorber el alto n&#250;mero de pacientes&#44; ha dado lugar a un enorme incremento del tratamiento con HD en centros extrahospitalarios concertados&#44; desapareciendo pr&#225;cticamente la di&#225;lisis domiciliaria&#46; Esta expansi&#243;n ha marcado en gran manera el desarrollo de nuestra propia especialidad&#44; sobre todo en lo que se refiere al marco laboral&#46; Al igual que los centros han evolucionado&#44; nuestra forma de trabajo tambi&#233;n lo ha hecho&#44; como podemos afirmar las 3 generaciones de nefr&#243;logos que elaboramos esta editorial&#44; pasando de la casi exclusividad hospitalaria&#44; a convertirse los centros extrahospitalarios en los lugares de trabajo habituales para los nefr&#243;logos de las &#250;ltimas generaciones&#46; De hecho&#44; dos de nosotros desarrollamos nuestra primera actividad post-MIR como nefr&#243;logos de un Centro Sat&#233;lite&#44; cuyo primer Director y fundador fue el &#250;ltimo firmante&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el momento actual la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41;<a name="&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iv&#93;</span></a>&#91;4&#93; tiene censadss como tales&#44; a 191 unidades de di&#225;lisis extrahospitalaria &#40;Andaluc&#237;a 39&#44; Comunidad Valenciana 31&#44; Catalu&#241;a 30 -23 en Barcelona -&#44; Madrid 20&#44; Galicia 13&#44; Castilla y Le&#243;n 12&#44; Canarias 10 y&#44; en n&#250;mero menor todas las restantes Comunidades Aut&#243;nomas&#41;&#46; Veros&#237;milmente&#44; el n&#250;mero de unidades que pueden calificarse de extrahospitalarias es mayor ya que por ejemplo&#44; en Asturias hay al menos siete unidades instaladas en hospitales comarcales que no tienen servicio de nefrolog&#237;a y funcionan como centros sat&#233;lites del Hospital Central de Asturias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Todos sabemos que cada uno de estos centros tiene su forma de trabajo&#44; establece una relaci&#243;n propia con sus hospitales de referencia y se rige por distintos intereses econ&#243;micos&#46; La combinaci&#243;n de estos elementos condiciona el tratamiento aplicado&#46; Ahora que nos aproximamos a una era de la Nefrolog&#237;a basada en la Evidencia&#44; aunque todav&#237;a tengamos que continuar analizando cual es el tratamiento que proporciona mejor calidad de vida y menor morbi-mortalidad a nuestros enfermos&#44; existen unos m&#237;nimos exigibles y unos principios fundamentales en el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Estos principios&#44; que se deber&#237;an garantizar a todo paciente&#44; son eficiencia &#40;la mejor relaci&#243;n coste&#47;efectividad&#41; y equidad &#40;igualdad de oportunidades&#41;&#44; se&#241;aladas por la SEN en las Gu&#237;as de Centros de Hemodi&#225;lisis<a name="&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;v&#93;</span></a>&#91;5&#93; &#46; La iniciativa de estas gu&#237;as para intentar asegurar un tratamiento adecuado y similar a los pacientes&#44; independientemente del centro donde se dialicen&#44; indica un esfuerzo e inter&#233;s notable al respecto por parte de la SEN&#46; Estas gu&#237;as pueden ser de ayuda para que las diferentes Comunidades Aut&#243;nomas desarrollen los conciertos con una normativa clara y homog&#233;nea&#44; ajustada a recomendaciones generales&#46; Su aplicaci&#243;n asegurar&#237;a una calidad de di&#225;lisis adecuada a los est&#225;ndares preconizados en la Gu&#237;a de la SEN&#58; Sin embargo&#44; el conocimiento y control del tratamiento s&#243;lo puede ser realizado por las autoridades sanitarias que&#44; en &#250;ltima instancia&#44; son las responsables de garantizarlo&#46; Conocer claramente la calidad de tratamiento en cada unidad servir&#237;a para&#44; mediante la comparaci&#243;n y uni&#243;n de resultados de unidades hospitalarias y extrahospitalarias&#44; determinar cual es el mejor tratamiento de di&#225;lisis a administrar&#44; teniendo en cuenta nuestros recursos&#46; La libre elecci&#243;n del Centro que&#44; desde nuestro punto de vista&#44; no solo ha de permitirse&#44; sino que deber&#237;a facilitarse&#44; ir&#237;a ligada a ese conocimiento de cual es la calidad de di&#225;lisis que se administra en cada unidad&#44; lo que resultar&#237;a en un claro impulso hacia el mejoramiento&#44; basado en la leg&#237;tima competencia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Asumiendo que la mayor&#237;a de los pacientes que se dializan en Espa&#241;a lo hace en centros extrahospitalarios&#44; y que no se conoce con precisi&#243;n ni su n&#250;mero exacto ni las caracter&#237;sticas del tratamiento que reciben&#44; el art&#237;culo que se publica en este n&#250;mero de la revista Nefrolog&#237;a<a name="&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vi&#93;</span></a>&#91;6&#93; encara la necesidad de valorar aspectos b&#225;sicos de la situaci&#243;n poblacional&#44; de la aplicaci&#243;n de la HD y de organizaci&#243;n en los centros en Espa&#241;a&#46; Los resultados que se presentan reflejan que las unidades extrahospitalarias realizan un buen trabajo&#44; aunque exista una serie de aspectos mejorables&#46; De hecho&#44; en varias de las cuestiones abordadas&#44; el rango de respuestas es muy amplio&#44; lo que&#44; como dec&#237;amos antes&#44; habla de la variabilidad del tratamiento en funci&#243;n del centro&#59; por ejemplo&#44; el porcentaje de pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad oscila de 0 a 100&#37;&#44; aunque la media sea cercana al 50&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Es un hecho que la poblaci&#243;n de di&#225;lisis ha cambiado y que hemos pasado de aquellos pacientes seleccionados para el &#191;club&#191;&#44; a llevar en las unidades extrahospitalarias a individuos con gran comorbilidad&#59; as&#237;&#44; en la actualidad los centros sat&#233;lites prestan servicio a enfermos cuya situaci&#243;n lo hubiera hecho impensable hace pocos a&#241;os&#46; En particular&#44; el estudio realizado indica que los centros sat&#233;lites han sido capaces de atender regularmente a poblaci&#243;n a&#241;osa&#46; Estos nuevos elementos de complejidad son determinantes a la hora de organizar las infraestructuras con las que trabajan las unidades y&#44; como puede apreciarse en los resultados de la encuesta&#44; las ratios personal&#47;paciente est&#225;n optimizadas&#44; de cara a la obtenci&#243;n de una m&#225;xima rentabilidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo punto atrae la atenci&#243;n sobre un aspecto cr&#237;tico&#46; De las unidades censadas por la SEN&#44; la mayor parte&#44; son gestionadas con &#225;nimo de lucro&#44; descontado el beneficio que obtienen los profesionales que trabajan en ellas como asalariados o como socios&#44; y solo un n&#250;mero muy peque&#241;o reinvierte el margen de beneficio en potenciar la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica&#46; Existe un n&#250;mero m&#237;nimo de unidades sat&#233;lites dependientes de forma directa de un hospital&#44; vg&#44; no regentadas por empresas externas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; la optimizaci&#243;n de los recursos es un objetivo evidente en todos los centros concertados&#46; Los resultados de la encuesta indican&#44; al menos en una primera lectura&#44; que la gesti&#243;n lucrativa no ha estado re&#241;ida con el mantenimiento de unos est&#225;ndares de calidad razonables aunque&#44; sin duda&#44; no suficientemente homog&#233;neos&#46; Hasta el momento&#44; se ha mantenido un equilibrio entre la tendencia empresarial a la ganancia&#44; y el elemento regulador representado por la profesionalidad de los nefr&#243;logos implicados en proporcionar medios asistenciales correctos&#44; pero interesados tambi&#233;n en un manejo econ&#243;mico eficaz&#46; Esta conciencia de la econom&#237;a y del manejo de recursos es&#44; que duda cabe&#44; una de las se&#241;ales de identidad de nuestra especialidad&#44; que se refleja estad&#237;sticamente en el n&#250;mero de nefr&#243;logos que participan o han participado en tareas administrativas de la Sanidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Estas reflexiones tienen un corolario adicional potencialmente aprovechable&#44; vg&#44; ser&#237;a de inter&#233;s saber hasta que punto la experiencia de administraci&#243;n privada eficaz se ha proyectado sobre la gesti&#243;n de los recursos de di&#225;lisis hospitalarios&#44; o dicho m&#225;s llanamente&#44; cual ser&#237;a el resultado de comparar la relaci&#243;n calidad&#47;precio entre los centros privados y el hospital&#46; Dejamos abierto este interrogante&#44; cuya importancia puede incrementarse si el futuro nos depara una &#233;poca de mayor limitaci&#243;n de los recursos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Expres&#225;ndonos en t&#233;rminos globales&#44; m&#233;dicos y econ&#243;micos&#44; la racionalizaci&#243;n del personal hace que la presi&#243;n asistencial sobre los profesionales de los centros sat&#233;lites&#44; sea superior a la que se ejerce en el medio hospitalario&#46; Si bien es comprensible el inter&#233;s lucrativo de las empresas gestoras&#44; &#233;ste de ning&#250;n modo est&#225; re&#241;ido con la valoraci&#243;n de la calidad asistencial y la reinversi&#243;n de partes del beneficio en mejoramiento t&#233;cnico y en investigaci&#243;n&#46; La congelaci&#243;n de las tarifas por parte de la Administraci&#243;n hace que el super&#225;vit reinvertible de las Unidades sea cada vez m&#225;s reducido y deber&#237;a definirse claramente la postura de la Administraci&#243;n frente a esta situaci&#243;n&#44; que puede calificarse de peculiar&#46; El facilitar el tratamiento en centros sat&#233;lites es esencial para limitar el desplazamiento de los enfermos&#44; un aspecto que ha adquirido una importancia insospechada y que constituye un elemento principal de la mejora de su calidad de vida&#44; pero que adem&#225;s controla el gasto&#46; Es de l&#243;gica elemental que merece la pena potenciar una red de Centros extrahospitalarios&#44; que desarrollar un complicado andamiaje de traslados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al tema econ&#243;mico&#44; un hecho significativo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido el del gran crecimiento del n&#250;mero de Unidades pertenecientes a compa&#241;&#237;as multinacionales&#46; Este fen&#243;meno ha de examinarse solo a la luz de la experiencia y no bas&#225;ndose en opiniones preformadas&#46; Dicho de otro modo&#44; esta concentraci&#243;n no es a priori buena o mala&#44; y es nuestra responsabilidad el hacerla buena mediante los mecanismos naturales de regulaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; deben tenerse en cuenta tanto los posibles defectos de cualquier monopolio como la contribuci&#243;n a la calidad y al abaratamiento que van impl&#237;citas en la unificaci&#243;n en la misma empresa de la producci&#243;n de material y la provisi&#243;n de di&#225;lisis&#46; No es desde&#241;able tampoco la contribuci&#243;n a la nefrolog&#237;a como ciencia cl&#237;nica que pueden realizar las grandes compa&#241;&#237;as a trav&#233;s de sus enormes bases de datos&#44; que permiten de forma &#250;nica y privilegiada&#44; organizar y aprovechar la informaci&#243;n de grupos de m&#225;s de 50000 pacientes dializados en Unidades Sat&#233;lites&#59; &#233;ste es un hecho nuevo&#44; y que puede superar todo lo que la gesti&#243;n estatal de informaci&#243;n ha sido capaz de generar&#46;<a name="&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vii&#93;</span></a>&#91;7&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#44;<a name="&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;viii&#93;</span></a>&#91;8&#93;</span> </p> <p class="elsevierStylePara">El apoyo a la investigaci&#243;n cl&#237;nica en los centros extrahospitalarios&#44; facilitada tanto por los hospitales de referencia&#44; como por las empresas de di&#225;lisis&#44; ser&#237;a tambi&#233;n un incentivo importante para el numeroso grupo de nefr&#243;logos que desarrollan su actividad all&#237; y que muchas veces no es suficientemente conocido y valorado por el resto de la comunidad nefrol&#243;gica&#46; Si se genera en la Administraci&#243;n una voluntad de cualificaci&#243;n cient&#237;fica de los centros&#44; como se ha expuesto antes&#44; posiblemente este objetivo ser&#237;a m&#225;s factible&#46; Un recurso que no se ha empleado hasta la actualidad y que deber&#237;a considerarse&#44; es el pago de un plus por parte de la Administraci&#243;n con el fin de reinversi&#243;n&#44; debidamente comprobada&#44; en la cualificaci&#243;n m&#233;dico-cient&#237;fica de cada Unidad&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Un apartado adicional a resaltar&#44; es el objetivo de que todas las unidades extrahospitalarias fortalezcan su vinculaci&#243;n con el hospital del que dependen&#46; La existencia de v&#237;nculos tanto cl&#237;nicos como de investigaci&#243;n&#44; es un aspecto fundamental para la calidad asistencial del centro y el est&#237;mulo del personal&#46; En una especialidad como la Nefrolog&#237;a&#44; en la que la representaci&#243;n a escala de los centros de salud es m&#237;nima&#44; los m&#233;dicos de los centros son los aut&#233;nticos Facultativos Especialistas de &#193;rea&#44; lo que es en s&#237; mismo un modelo para su mayor integraci&#243;n en la actividad de los Servicios&#46; Un aspecto inseparable de este objetivo&#44; as&#237; como de la calidad asistencial&#44; es que los m&#233;dicos encargados de las Unidades Sat&#233;lites sean&#44; como ocurre hasta ahora&#44; y excepto solo en casos de imposibilidad material&#44; Especialistas en Nefrolog&#237;a&#46; Es posible que solo los Nefr&#243;logos podamos percibir en toda su extensi&#243;n la importancia de este punto&#44; pero sin duda lo sabemos de forma pr&#225;ctica y concreta&#44; y podemos predecir f&#225;cilmente las consecuencias sobre la atenci&#243;n de nuestros pacientes en el caso de cambiarse esta pr&#225;ctica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El aumento sostenido del n&#250;mero de pacientes que entran en programas de di&#225;lisis&#44; plantea un importante problema desde el punto de vista del gasto sanitario&#46; La accesibilidad de los centros&#44; los cambios de las estructuras sociales y de la poblaci&#243;n que recibe tratamiento sustitutivo hacen dif&#237;cil el desarrollo de programas de HD domiciliaria&#44; la otra forma de di&#225;lisis extrahospitalaria&#46; Sin embargo&#44; la di&#225;lisis domiciliaria ofrece algunas importantes ventajas&#46; En primer lugar&#44; facilita un tratamiento m&#225;s flexible&#44; con una menor p&#233;rdida de tiempo y m&#225;s personalizado a las necesidades diarias&#44; haciendo al paciente responsable de su propia terapia&#46; La segunda ventaja es econ&#243;mica&#44; ya que hace m&#225;s sencillo y barato tener di&#225;lisis m&#225;s frecuentes&#46; El n&#250;mero de pacientes que podr&#237;an beneficiarse de este tratamiento est&#225; por determinarse&#44; pero es un objetivo a alcanzar que un grupo de nuestros enfermos pueda adoptar este tipo de di&#225;lisis&#46; Del mismo modo&#44; es concebible que una parte de los tratamientos de di&#225;lisis peritoneal se pueda asumir en Centros Sat&#233;lites&#44; aunque se trata tambi&#233;n de un territorio a desarrollar&#46; Las Unidades de autoservicio&#44; de &#233;xito notable en otros pa&#237;ses&#44; no han alcanzado una implantaci&#243;n sostenida en Espa&#241;a&#44; aunque se trata de una idea todav&#237;a potencialmente aplicable&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las Unidades extrahospitalarias en Espa&#241;a&#44; hacen un trabajo indispensable y de gran calidad&#46; La eficacia de esta forma de tratamiento est&#225; m&#225;s que contrastada y debe ser potenciada&#44; pero el problema de la econom&#237;a de estas unidades merece un estudio serio y la situaci&#243;n de las personas que trabajan en ellas debe ser reconsiderada&#46; La Administraci&#243;n y la SEN deben interesarse en forma directa en garantizar un tratamiento adecuado en todos los centros&#46; Por &#250;ltimo&#44; hemos de resaltar que lo m&#225;s cercano a la f&#243;rmula ideal debe encontrarse en un modelo que aproveche lo bueno de la gesti&#243;n privada de los recursos y los avances en calidad t&#233;cnica&#44; pero con una alta permeabilidad a los aspectos subjetivos e individuales&#44; humanos en suma&#44; de los enfermos y del personal de los Centros&#44; y una aut&#233;ntica vocaci&#243;n por la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica&#46; Ha de ser nuestro objetivo que la distancia entre este ideal y la realidad sea lo m&#225;s corta posible&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Nota </span>&#58; las opiniones vertidas en el articulo corresponden a los autores y no reflejan necesariamente las de las instituciones a las que pertenecen&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> BIBLIOGRAF&#205;A&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p>  <hr />  <p class="elsevierStylePara"><br /></p>  <hr />   <a name="&#95;edn1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;i&#93;</span></a>&#91;1&#93;&#46; Scribner&#44; B&#46;H&#46; Buri&#44; R&#46; Caner&#44; J&#46; E&#46;A&#46;&#44; Hegstrom&#44; R&#46; Yburnell&#44; J&#46; M&#46; The treatment of chronic uremia by means of intermittent haemodialysis&#58; a preliminary report&#46; Trans Am Soc Artif Inter Organs&#46; 6&#44;114&#44;1960&#46;   &#160;   <a name="&#95;edn2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;ii&#93;</span></a>&#91;2&#93;&#46; Merrill JP&#44; Schupak E&#44; Cameron E&#44; Hampers CL&#46; Hemodialysis in the home&#46; JAMA 1964&#59; 190&#58;468-70&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iii&#93;</span></a>&#91;3&#93;&#46; Hernando Avendano L&#44; Matesanz Acedos R&#44; Liano Garcia F&#44; Casado Perez S&#44; Del Olmo Perez P&#46; Hemodi&#225;lisis a domicilio&#58; Nuestra experiencia&#46; Rev Clin Esp 1977&#59;146&#58;325-32&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iv&#93;</span></a>&#91;4&#93;&#46; Anuario SEN&#46; Multimedia&#46; Madrid Octubre 2005</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn5" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;v&#93;</span></a>&#91;5&#93;&#46; Guias de Centros de Hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 2006&#59; 26&#40;supl 8&#41;&#58;1-87</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vi&#93;</span></a>&#91;6&#93;&#46; Albalate M&#44; Arenas MD&#44; Berdud I&#44; Sanju&#225;n F&#44; Postigo S&#46; Encuesta en los centros de hemodi&#225;lisis extrahospitalaria en Espa&#241;a&#46; Nefrolog&#237;a 2007&#191;&#191;&#191;&#191;&#46;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn7" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vii&#93;</span></a>&#91;7&#93;&#46; Kalantar-Zadeh K&#44; Kuwae N&#44; Regidor DL&#44; Kovesdy CP&#44; Kilpatrick RD&#44; Shinaberger CS&#44; McAllister CJ&#44; Budoff MJ&#44; Salusky IB&#44; Kopple JD&#46; Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients&#46; Kidney Int&#46; 2006&#59;70&#58;771-80&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn8" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;viii&#93;</span></a>&#91;8&#93;&#46; Szczech LA&#44; Reddan DN&#44; Klassen PS&#44; Coladonato J&#44; Chua B&#44; Lowrie EG&#44; Lazarus JM&#44; Owen WF Jr&#46; Interactions between dialysis-related volume exposures&#44; nutritional surrogates and mortality among ESRD patients&#46; Nephrol Dial Transplant 2003&#59;18&#58;1585-91&#46;</p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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CENTROS DE DIÁLISIS EXTRA-HOSPITALARIOS: DE DONDE VENIMOS, A DÓNDE VAMOS?
M. Albalate, C. Caramelo, L. Hernando
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una parte importante de los programas de HD peri&#243;dicas habr&#237;a de realizarse fuera de los centros hospitalarios&#46; Estos hechos marcaron el principio de la di&#225;lisis extrahospitalaria&#44; que incluyen tanto las di&#225;lisis realizadas en el propio domicilio del paciente<a name="&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;ii&#93;</span></a>&#91;2&#93; como las di&#225;lisis en centros sat&#233;lites&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; el primer programa de HD domiciliaria fue el de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44;<a name="&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iii&#93;</span></a>&#91;3&#93; que a principios de los 70 ten&#237;a m&#225;s de 70 enfermos repartidos por todo la geograf&#237;a espa&#241;ola&#46; El primer centro extrahospitalario fue puesto en marcha en Barcelona en 1965 por el doctor Emilio Rotellar Lampr&#233;&#44; con la denominaci&#243;n de &#191;Club de Di&#225;lisis&#191;&#46; El modelo de dializador que se usaba en aquel centro -llamado glom&#233;rulo- consist&#237;a en unos metros de tubo de celof&#225;n enrollados en un recipiente redondo de no mucha capacidad por el que circulaba constantemente el l&#237;quido dializante&#46; La eficacia de este modelo era baja&#44; de tal modo que los enfermos deb&#237;an ser peri&#243;dicamente dializados con el &#191;ri&#241;&#243;n artificial&#191;&#44; que el mencionado autor usaba para los agudos&#44; basado en el modelo de ri&#241;&#243;n de Kolff&#44; modificado por &#233;l mismo&#46; Un conjunto musical amenizaba los turnos de di&#225;lisis&#46; Este modelo de tratamiento dio lugar a una presentaci&#243;n oral en el Congreso de la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a celebrado en Washington en 1966&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El primer centro sat&#233;lite funcionante en nuestro pa&#237;s fue el de la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az abierto en 1972 en un local cercano a la misma&#44; utilizando dializadores de suficiente eficacia y con atenci&#243;n por personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a pertenecientes al hospital&#46; Los enfermos eran enviados a este centro despu&#233;s de alcanzar una situaci&#243;n estable en el programa hospitalario&#46; Con su puesta en marcha&#44; se pretendi&#243; demostrar la posibilidad de atender a toda la poblaci&#243;n necesitada de di&#225;lisis&#44; haci&#233;ndolo a un coste varias veces inferior a la HD hospitalaria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Al final de la d&#233;cada de los 70&#44; los centros extrahospitalarios se hicieron m&#225;s numerosos&#44; coincidiendo con la generalizaci&#243;n de los Servicios de Nefrolog&#237;a en los hospitales espa&#241;oles&#46; Estos centros ten&#237;an como caracter&#237;sticas peculiares que la mayor parte se instalaban en cl&#237;nicas privadas y que eran atendidos por los mismos m&#233;dicos y enfermeras que trabajaban en la Red Sanitaria de la Seguridad Social&#44; m&#225;s o menos fuera de su horario&#46; El &#233;xito de estos centros tuvo el aspecto positivo de extender las facilidades de di&#225;lisis a una poblaci&#243;n muy superior a la que hubiera podido ser atendida en los hospitales&#59; por otra parte&#44; su r&#225;pida expansi&#243;n se vio facilitada por el beneficio econ&#243;mico obtenido por los profesionales&#44; gracias al concierto establecido con la propia Seguridad Social&#46; En esa &#233;poca&#44; tambi&#233;n se abrieron centros extrahospitalarios dependientes de multinacionales&#44; en general fabricantes de dializadores&#44; e incluso de algunas Asociaciones de Enfermos Renales &#40;ALCER y ADER&#41;&#46; Curiosamente en la expansi&#243;n de estos centros tuvo marcada influencia la decisi&#243;n tomada en Portugal en estos a&#241;os&#44; por el Gobierno de Mario Soares&#44; de financiar en met&#225;lico a los enfermos que precisaban tratamiento con HD&#46; Este hecho hizo que un grupo espa&#241;ol ofertara servicios que comprend&#237;an el transporte en vuelos charter desde Portugal&#44; con llegada a inicios de semana y regreso al pa&#237;s vecino el viernes por la tarde&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Una filosof&#237;a nueva se comenz&#243; a aplicar al comienzo de la d&#233;cada de los 80&#44; con la Fundaci&#243;n Renal &#40;FRIAT&#41;&#46; La FRIAT fue creada por la familia de un paciente que hab&#237;a estado en programa de HD domiciliaria&#44; y que hab&#237;a vivido de forma intensa la problem&#225;tica del enfermo en di&#225;lisis&#46; Pronto consigui&#243; nuclear a un grupo entusiasta de personas que&#44; con vivencias personales de la enfermedad renal&#44; dotaron a la iniciativa del impulso necesario&#46; La FRIAT puso en marcha una unidad extrahospitalaria cuyo objetivo era reinvertir en la investigaci&#243;n en nefrolog&#237;a el estrecho margen restante despu&#233;s de ofrecer a los pacientes una di&#225;lisis de la mejor calidad posible&#46; Esta iniciativa original cont&#243; con el apoyo decidido de un plantel de m&#233;dicos interesados en la medicina cient&#237;fica y enfermeras con alto entrenamiento y dedicaci&#243;n vocacional&#44; lo que permiti&#243; plasmar un modelo que alcanza en la actualidad su cota m&#225;s alta de desarrollo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro&#44; desde esta perspectiva hist&#243;rica&#44; que aunque la nefrolog&#237;a se concibi&#243; como una especialidad hospitalaria&#44; la generalizaci&#243;n de la di&#225;lisis con la consiguiente imposibilidad de los hospitales p&#250;blicos para absorber el alto n&#250;mero de pacientes&#44; ha dado lugar a un enorme incremento del tratamiento con HD en centros extrahospitalarios concertados&#44; desapareciendo pr&#225;cticamente la di&#225;lisis domiciliaria&#46; Esta expansi&#243;n ha marcado en gran manera el desarrollo de nuestra propia especialidad&#44; sobre todo en lo que se refiere al marco laboral&#46; Al igual que los centros han evolucionado&#44; nuestra forma de trabajo tambi&#233;n lo ha hecho&#44; como podemos afirmar las 3 generaciones de nefr&#243;logos que elaboramos esta editorial&#44; pasando de la casi exclusividad hospitalaria&#44; a convertirse los centros extrahospitalarios en los lugares de trabajo habituales para los nefr&#243;logos de las &#250;ltimas generaciones&#46; De hecho&#44; dos de nosotros desarrollamos nuestra primera actividad post-MIR como nefr&#243;logos de un Centro Sat&#233;lite&#44; cuyo primer Director y fundador fue el &#250;ltimo firmante&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el momento actual la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41;<a name="&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iv&#93;</span></a>&#91;4&#93; tiene censadss como tales&#44; a 191 unidades de di&#225;lisis extrahospitalaria &#40;Andaluc&#237;a 39&#44; Comunidad Valenciana 31&#44; Catalu&#241;a 30 -23 en Barcelona -&#44; Madrid 20&#44; Galicia 13&#44; Castilla y Le&#243;n 12&#44; Canarias 10 y&#44; en n&#250;mero menor todas las restantes Comunidades Aut&#243;nomas&#41;&#46; Veros&#237;milmente&#44; el n&#250;mero de unidades que pueden calificarse de extrahospitalarias es mayor ya que por ejemplo&#44; en Asturias hay al menos siete unidades instaladas en hospitales comarcales que no tienen servicio de nefrolog&#237;a y funcionan como centros sat&#233;lites del Hospital Central de Asturias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Todos sabemos que cada uno de estos centros tiene su forma de trabajo&#44; establece una relaci&#243;n propia con sus hospitales de referencia y se rige por distintos intereses econ&#243;micos&#46; La combinaci&#243;n de estos elementos condiciona el tratamiento aplicado&#46; Ahora que nos aproximamos a una era de la Nefrolog&#237;a basada en la Evidencia&#44; aunque todav&#237;a tengamos que continuar analizando cual es el tratamiento que proporciona mejor calidad de vida y menor morbi-mortalidad a nuestros enfermos&#44; existen unos m&#237;nimos exigibles y unos principios fundamentales en el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Estos principios&#44; que se deber&#237;an garantizar a todo paciente&#44; son eficiencia &#40;la mejor relaci&#243;n coste&#47;efectividad&#41; y equidad &#40;igualdad de oportunidades&#41;&#44; se&#241;aladas por la SEN en las Gu&#237;as de Centros de Hemodi&#225;lisis<a name="&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;v&#93;</span></a>&#91;5&#93; &#46; La iniciativa de estas gu&#237;as para intentar asegurar un tratamiento adecuado y similar a los pacientes&#44; independientemente del centro donde se dialicen&#44; indica un esfuerzo e inter&#233;s notable al respecto por parte de la SEN&#46; Estas gu&#237;as pueden ser de ayuda para que las diferentes Comunidades Aut&#243;nomas desarrollen los conciertos con una normativa clara y homog&#233;nea&#44; ajustada a recomendaciones generales&#46; Su aplicaci&#243;n asegurar&#237;a una calidad de di&#225;lisis adecuada a los est&#225;ndares preconizados en la Gu&#237;a de la SEN&#58; Sin embargo&#44; el conocimiento y control del tratamiento s&#243;lo puede ser realizado por las autoridades sanitarias que&#44; en &#250;ltima instancia&#44; son las responsables de garantizarlo&#46; Conocer claramente la calidad de tratamiento en cada unidad servir&#237;a para&#44; mediante la comparaci&#243;n y uni&#243;n de resultados de unidades hospitalarias y extrahospitalarias&#44; determinar cual es el mejor tratamiento de di&#225;lisis a administrar&#44; teniendo en cuenta nuestros recursos&#46; La libre elecci&#243;n del Centro que&#44; desde nuestro punto de vista&#44; no solo ha de permitirse&#44; sino que deber&#237;a facilitarse&#44; ir&#237;a ligada a ese conocimiento de cual es la calidad de di&#225;lisis que se administra en cada unidad&#44; lo que resultar&#237;a en un claro impulso hacia el mejoramiento&#44; basado en la leg&#237;tima competencia&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Asumiendo que la mayor&#237;a de los pacientes que se dializan en Espa&#241;a lo hace en centros extrahospitalarios&#44; y que no se conoce con precisi&#243;n ni su n&#250;mero exacto ni las caracter&#237;sticas del tratamiento que reciben&#44; el art&#237;culo que se publica en este n&#250;mero de la revista Nefrolog&#237;a<a name="&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vi&#93;</span></a>&#91;6&#93; encara la necesidad de valorar aspectos b&#225;sicos de la situaci&#243;n poblacional&#44; de la aplicaci&#243;n de la HD y de organizaci&#243;n en los centros en Espa&#241;a&#46; Los resultados que se presentan reflejan que las unidades extrahospitalarias realizan un buen trabajo&#44; aunque exista una serie de aspectos mejorables&#46; De hecho&#44; en varias de las cuestiones abordadas&#44; el rango de respuestas es muy amplio&#44; lo que&#44; como dec&#237;amos antes&#44; habla de la variabilidad del tratamiento en funci&#243;n del centro&#59; por ejemplo&#44; el porcentaje de pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad oscila de 0 a 100&#37;&#44; aunque la media sea cercana al 50&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Es un hecho que la poblaci&#243;n de di&#225;lisis ha cambiado y que hemos pasado de aquellos pacientes seleccionados para el &#191;club&#191;&#44; a llevar en las unidades extrahospitalarias a individuos con gran comorbilidad&#59; as&#237;&#44; en la actualidad los centros sat&#233;lites prestan servicio a enfermos cuya situaci&#243;n lo hubiera hecho impensable hace pocos a&#241;os&#46; En particular&#44; el estudio realizado indica que los centros sat&#233;lites han sido capaces de atender regularmente a poblaci&#243;n a&#241;osa&#46; Estos nuevos elementos de complejidad son determinantes a la hora de organizar las infraestructuras con las que trabajan las unidades y&#44; como puede apreciarse en los resultados de la encuesta&#44; las ratios personal&#47;paciente est&#225;n optimizadas&#44; de cara a la obtenci&#243;n de una m&#225;xima rentabilidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo punto atrae la atenci&#243;n sobre un aspecto cr&#237;tico&#46; De las unidades censadas por la SEN&#44; la mayor parte&#44; son gestionadas con &#225;nimo de lucro&#44; descontado el beneficio que obtienen los profesionales que trabajan en ellas como asalariados o como socios&#44; y solo un n&#250;mero muy peque&#241;o reinvierte el margen de beneficio en potenciar la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica&#46; Existe un n&#250;mero m&#237;nimo de unidades sat&#233;lites dependientes de forma directa de un hospital&#44; vg&#44; no regentadas por empresas externas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; la optimizaci&#243;n de los recursos es un objetivo evidente en todos los centros concertados&#46; Los resultados de la encuesta indican&#44; al menos en una primera lectura&#44; que la gesti&#243;n lucrativa no ha estado re&#241;ida con el mantenimiento de unos est&#225;ndares de calidad razonables aunque&#44; sin duda&#44; no suficientemente homog&#233;neos&#46; Hasta el momento&#44; se ha mantenido un equilibrio entre la tendencia empresarial a la ganancia&#44; y el elemento regulador representado por la profesionalidad de los nefr&#243;logos implicados en proporcionar medios asistenciales correctos&#44; pero interesados tambi&#233;n en un manejo econ&#243;mico eficaz&#46; Esta conciencia de la econom&#237;a y del manejo de recursos es&#44; que duda cabe&#44; una de las se&#241;ales de identidad de nuestra especialidad&#44; que se refleja estad&#237;sticamente en el n&#250;mero de nefr&#243;logos que participan o han participado en tareas administrativas de la Sanidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Estas reflexiones tienen un corolario adicional potencialmente aprovechable&#44; vg&#44; ser&#237;a de inter&#233;s saber hasta que punto la experiencia de administraci&#243;n privada eficaz se ha proyectado sobre la gesti&#243;n de los recursos de di&#225;lisis hospitalarios&#44; o dicho m&#225;s llanamente&#44; cual ser&#237;a el resultado de comparar la relaci&#243;n calidad&#47;precio entre los centros privados y el hospital&#46; Dejamos abierto este interrogante&#44; cuya importancia puede incrementarse si el futuro nos depara una &#233;poca de mayor limitaci&#243;n de los recursos&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Expres&#225;ndonos en t&#233;rminos globales&#44; m&#233;dicos y econ&#243;micos&#44; la racionalizaci&#243;n del personal hace que la presi&#243;n asistencial sobre los profesionales de los centros sat&#233;lites&#44; sea superior a la que se ejerce en el medio hospitalario&#46; Si bien es comprensible el inter&#233;s lucrativo de las empresas gestoras&#44; &#233;ste de ning&#250;n modo est&#225; re&#241;ido con la valoraci&#243;n de la calidad asistencial y la reinversi&#243;n de partes del beneficio en mejoramiento t&#233;cnico y en investigaci&#243;n&#46; La congelaci&#243;n de las tarifas por parte de la Administraci&#243;n hace que el super&#225;vit reinvertible de las Unidades sea cada vez m&#225;s reducido y deber&#237;a definirse claramente la postura de la Administraci&#243;n frente a esta situaci&#243;n&#44; que puede calificarse de peculiar&#46; El facilitar el tratamiento en centros sat&#233;lites es esencial para limitar el desplazamiento de los enfermos&#44; un aspecto que ha adquirido una importancia insospechada y que constituye un elemento principal de la mejora de su calidad de vida&#44; pero que adem&#225;s controla el gasto&#46; Es de l&#243;gica elemental que merece la pena potenciar una red de Centros extrahospitalarios&#44; que desarrollar un complicado andamiaje de traslados&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al tema econ&#243;mico&#44; un hecho significativo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido el del gran crecimiento del n&#250;mero de Unidades pertenecientes a compa&#241;&#237;as multinacionales&#46; Este fen&#243;meno ha de examinarse solo a la luz de la experiencia y no bas&#225;ndose en opiniones preformadas&#46; Dicho de otro modo&#44; esta concentraci&#243;n no es a priori buena o mala&#44; y es nuestra responsabilidad el hacerla buena mediante los mecanismos naturales de regulaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; deben tenerse en cuenta tanto los posibles defectos de cualquier monopolio como la contribuci&#243;n a la calidad y al abaratamiento que van impl&#237;citas en la unificaci&#243;n en la misma empresa de la producci&#243;n de material y la provisi&#243;n de di&#225;lisis&#46; No es desde&#241;able tampoco la contribuci&#243;n a la nefrolog&#237;a como ciencia cl&#237;nica que pueden realizar las grandes compa&#241;&#237;as a trav&#233;s de sus enormes bases de datos&#44; que permiten de forma &#250;nica y privilegiada&#44; organizar y aprovechar la informaci&#243;n de grupos de m&#225;s de 50000 pacientes dializados en Unidades Sat&#233;lites&#59; &#233;ste es un hecho nuevo&#44; y que puede superar todo lo que la gesti&#243;n estatal de informaci&#243;n ha sido capaz de generar&#46;<a name="&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vii&#93;</span></a>&#91;7&#93;<span class="elsevierStyleSup">&#44;<a name="&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;edn8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;viii&#93;</span></a>&#91;8&#93;</span> </p> <p class="elsevierStylePara">El apoyo a la investigaci&#243;n cl&#237;nica en los centros extrahospitalarios&#44; facilitada tanto por los hospitales de referencia&#44; como por las empresas de di&#225;lisis&#44; ser&#237;a tambi&#233;n un incentivo importante para el numeroso grupo de nefr&#243;logos que desarrollan su actividad all&#237; y que muchas veces no es suficientemente conocido y valorado por el resto de la comunidad nefrol&#243;gica&#46; Si se genera en la Administraci&#243;n una voluntad de cualificaci&#243;n cient&#237;fica de los centros&#44; como se ha expuesto antes&#44; posiblemente este objetivo ser&#237;a m&#225;s factible&#46; Un recurso que no se ha empleado hasta la actualidad y que deber&#237;a considerarse&#44; es el pago de un plus por parte de la Administraci&#243;n con el fin de reinversi&#243;n&#44; debidamente comprobada&#44; en la cualificaci&#243;n m&#233;dico-cient&#237;fica de cada Unidad&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Un apartado adicional a resaltar&#44; es el objetivo de que todas las unidades extrahospitalarias fortalezcan su vinculaci&#243;n con el hospital del que dependen&#46; La existencia de v&#237;nculos tanto cl&#237;nicos como de investigaci&#243;n&#44; es un aspecto fundamental para la calidad asistencial del centro y el est&#237;mulo del personal&#46; En una especialidad como la Nefrolog&#237;a&#44; en la que la representaci&#243;n a escala de los centros de salud es m&#237;nima&#44; los m&#233;dicos de los centros son los aut&#233;nticos Facultativos Especialistas de &#193;rea&#44; lo que es en s&#237; mismo un modelo para su mayor integraci&#243;n en la actividad de los Servicios&#46; Un aspecto inseparable de este objetivo&#44; as&#237; como de la calidad asistencial&#44; es que los m&#233;dicos encargados de las Unidades Sat&#233;lites sean&#44; como ocurre hasta ahora&#44; y excepto solo en casos de imposibilidad material&#44; Especialistas en Nefrolog&#237;a&#46; Es posible que solo los Nefr&#243;logos podamos percibir en toda su extensi&#243;n la importancia de este punto&#44; pero sin duda lo sabemos de forma pr&#225;ctica y concreta&#44; y podemos predecir f&#225;cilmente las consecuencias sobre la atenci&#243;n de nuestros pacientes en el caso de cambiarse esta pr&#225;ctica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El aumento sostenido del n&#250;mero de pacientes que entran en programas de di&#225;lisis&#44; plantea un importante problema desde el punto de vista del gasto sanitario&#46; La accesibilidad de los centros&#44; los cambios de las estructuras sociales y de la poblaci&#243;n que recibe tratamiento sustitutivo hacen dif&#237;cil el desarrollo de programas de HD domiciliaria&#44; la otra forma de di&#225;lisis extrahospitalaria&#46; Sin embargo&#44; la di&#225;lisis domiciliaria ofrece algunas importantes ventajas&#46; En primer lugar&#44; facilita un tratamiento m&#225;s flexible&#44; con una menor p&#233;rdida de tiempo y m&#225;s personalizado a las necesidades diarias&#44; haciendo al paciente responsable de su propia terapia&#46; La segunda ventaja es econ&#243;mica&#44; ya que hace m&#225;s sencillo y barato tener di&#225;lisis m&#225;s frecuentes&#46; El n&#250;mero de pacientes que podr&#237;an beneficiarse de este tratamiento est&#225; por determinarse&#44; pero es un objetivo a alcanzar que un grupo de nuestros enfermos pueda adoptar este tipo de di&#225;lisis&#46; Del mismo modo&#44; es concebible que una parte de los tratamientos de di&#225;lisis peritoneal se pueda asumir en Centros Sat&#233;lites&#44; aunque se trata tambi&#233;n de un territorio a desarrollar&#46; Las Unidades de autoservicio&#44; de &#233;xito notable en otros pa&#237;ses&#44; no han alcanzado una implantaci&#243;n sostenida en Espa&#241;a&#44; aunque se trata de una idea todav&#237;a potencialmente aplicable&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las Unidades extrahospitalarias en Espa&#241;a&#44; hacen un trabajo indispensable y de gran calidad&#46; La eficacia de esta forma de tratamiento est&#225; m&#225;s que contrastada y debe ser potenciada&#44; pero el problema de la econom&#237;a de estas unidades merece un estudio serio y la situaci&#243;n de las personas que trabajan en ellas debe ser reconsiderada&#46; La Administraci&#243;n y la SEN deben interesarse en forma directa en garantizar un tratamiento adecuado en todos los centros&#46; Por &#250;ltimo&#44; hemos de resaltar que lo m&#225;s cercano a la f&#243;rmula ideal debe encontrarse en un modelo que aproveche lo bueno de la gesti&#243;n privada de los recursos y los avances en calidad t&#233;cnica&#44; pero con una alta permeabilidad a los aspectos subjetivos e individuales&#44; humanos en suma&#44; de los enfermos y del personal de los Centros&#44; y una aut&#233;ntica vocaci&#243;n por la investigaci&#243;n nefrol&#243;gica&#46; Ha de ser nuestro objetivo que la distancia entre este ideal y la realidad sea lo m&#225;s corta posible&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Nota </span>&#58; las opiniones vertidas en el articulo corresponden a los autores y no reflejan necesariamente las de las instituciones a las que pertenecen&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> BIBLIOGRAF&#205;A&#58; </span></p> <p class="elsevierStylePara"><br /></p>  <hr />  <p class="elsevierStylePara"><br /></p>  <hr />   <a name="&#95;edn1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;i&#93;</span></a>&#91;1&#93;&#46; Scribner&#44; B&#46;H&#46; Buri&#44; R&#46; Caner&#44; J&#46; E&#46;A&#46;&#44; Hegstrom&#44; R&#46; Yburnell&#44; J&#46; M&#46; The treatment of chronic uremia by means of intermittent haemodialysis&#58; a preliminary report&#46; Trans Am Soc Artif Inter Organs&#46; 6&#44;114&#44;1960&#46;   &#160;   <a name="&#95;edn2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a> <a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;ii&#93;</span></a>&#91;2&#93;&#46; Merrill JP&#44; Schupak E&#44; Cameron E&#44; Hampers CL&#46; Hemodialysis in the home&#46; JAMA 1964&#59; 190&#58;468-70&#46;   <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iii&#93;</span></a>&#91;3&#93;&#46; Hernando Avendano L&#44; Matesanz Acedos R&#44; Liano Garcia F&#44; Casado Perez S&#44; Del Olmo Perez P&#46; Hemodi&#225;lisis a domicilio&#58; Nuestra experiencia&#46; Rev Clin Esp 1977&#59;146&#58;325-32&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;iv&#93;</span></a>&#91;4&#93;&#46; Anuario SEN&#46; Multimedia&#46; Madrid Octubre 2005</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn5" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;v&#93;</span></a>&#91;5&#93;&#46; Guias de Centros de Hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 2006&#59; 26&#40;supl 8&#41;&#58;1-87</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vi&#93;</span></a>&#91;6&#93;&#46; Albalate M&#44; Arenas MD&#44; Berdud I&#44; Sanju&#225;n F&#44; Postigo S&#46; Encuesta en los centros de hemodi&#225;lisis extrahospitalaria en Espa&#241;a&#46; Nefrolog&#237;a 2007&#191;&#191;&#191;&#191;&#46;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn7" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;vii&#93;</span></a>&#91;7&#93;&#46; Kalantar-Zadeh K&#44; Kuwae N&#44; Regidor DL&#44; Kovesdy CP&#44; Kilpatrick RD&#44; Shinaberger CS&#44; McAllister CJ&#44; Budoff MJ&#44; Salusky IB&#44; Kopple JD&#46; Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients&#46; Kidney Int&#46; 2006&#59;70&#58;771-80&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a name="&#95;edn8" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a title href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;revistanefrologia&#46;com&#47;scripts&#47;blank&#46;gif&#35;&#95;ednref8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleBold">&#91;viii&#93;</span></a>&#91;8&#93;&#46; Szczech LA&#44; Reddan DN&#44; Klassen PS&#44; Coladonato J&#44; Chua B&#44; Lowrie EG&#44; Lazarus JM&#44; Owen WF Jr&#46; Interactions between dialysis-related volume exposures&#44; nutritional surrogates and mortality among ESRD patients&#46; Nephrol Dial Transplant 2003&#59;18&#58;1585-91&#46;</p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 5 10
2024 Octubre 87 35 122
2024 Septiembre 54 57 111
2024 Agosto 65 71 136
2024 Julio 74 32 106
2024 Junio 129 33 162
2024 Mayo 127 34 161
2024 Abril 150 41 191
2024 Marzo 79 18 97
2024 Febrero 87 29 116
2024 Enero 112 26 138
2023 Diciembre 79 29 108
2023 Noviembre 170 33 203
2023 Octubre 193 35 228
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2023 Enero 128 15 143
2022 Diciembre 114 32 146
2022 Noviembre 191 58 249
2022 Octubre 155 38 193
2022 Septiembre 162 29 191
2022 Agosto 142 43 185
2022 Julio 83 45 128
2022 Junio 84 27 111
2022 Mayo 76 28 104
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2022 Marzo 132 50 182
2022 Febrero 88 31 119
2022 Enero 66 21 87
2021 Diciembre 60 44 104
2021 Noviembre 82 33 115
2021 Octubre 79 33 112
2021 Septiembre 110 36 146
2021 Agosto 97 32 129
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2021 Junio 70 47 117
2021 Mayo 88 23 111
2021 Abril 277 60 337
2021 Marzo 184 16 200
2021 Febrero 150 19 169
2021 Enero 113 19 132
2020 Diciembre 147 20 167
2020 Noviembre 98 12 110
2020 Octubre 126 10 136
2020 Septiembre 135 6 141
2020 Agosto 108 10 118
2020 Julio 118 12 130
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2020 Mayo 127 14 141
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2019 Diciembre 203 14 217
2019 Noviembre 200 3 203
2019 Octubre 191 10 201
2019 Septiembre 175 16 191
2019 Agosto 167 21 188
2019 Julio 149 16 165
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2019 Marzo 84 8 92
2019 Febrero 36 10 46
2019 Enero 36 10 46
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2017 Noviembre 40 11 51
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2017 Agosto 56 16 72
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2016 Octubre 106 17 123
2016 Septiembre 146 9 155
2016 Agosto 300 10 310
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2016 Junio 147 0 147
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2015 Diciembre 125 0 125
2015 Noviembre 124 0 124
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2015 Febrero 1525 0 1525
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