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Este pron&#243;stico ha mejorado notablemente en el momento actual gracias a avances en el diagn&#243;stico precoz del LES&#44; en el tratamiento global y de sus complicaciones &#40;4&#44; 5&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La diversidad en la presentaci&#243;n y la multiplicidad de patolog&#237;as responsables del fallo renal &#40;6&#41; precisa de actuaciones diagn&#243;sticas urgentes para valorar el grado de afectaci&#243;n renal e introducir sin demora el tratamiento m&#225;s adecuado &#40;7&#41;&#46; En los casos de nefritis l&#250;pica grave encuadrables en glomerulonefritis proliferativas y en algunos subtipos de membranosa&#44; el primer objetivo terap&#233;utico ser&#225; conservar la vida y frenar la enfermedad sist&#233;mica y renal&#46; A continuaci&#243;n&#44; es preciso planificar la protecci&#243;n de la funci&#243;n renal a largo plazo y la detecci&#243;n y tratamiento precoz de recidivas &#40;8&#41;&#46; El tratamiento de inducci&#243;n de remisi&#243;n con inmunosupresores citot&#243;xicos ha sido considerado como de primera opci&#243;n por distintos grupos &#40;9-11&#41; incluido el nuestro &#40;12&#41;&#44; aplicando diferentes estrategias terap&#233;uticas que se han ido modificando con el tiempo &#40;13&#41;&#46;  </p> <p class="elsevierStylePara">El presente estudio valora la experiencia de un grupo multidisciplinario con una amplia serie de pacientes diagnosticados de nefritis l&#250;pica severa tratados en el momento del diagn&#243;stico y en primera opci&#243;n con pulsos de ciclofosfamida intravenosa &#40;CFiv&#41;&#46; Al incluir tambi&#233;n un seguimiento prolongado&#44; esta experiencia resulta de inter&#233;s al demostrar que la eficacia de la CF se mantiene pese a la reducci&#243;n progresiva a este f&#225;rmaco inmunosupresor y en un momento en el que se est&#225; cuestionando el riesgo-beneficio del tratamiento con&#160; CFiv al aparecer&#160; alternativas terap&#233;uticas eficaces tanto en fases de inducci&#243;n como de mantenimiento y en principio&#44; mejor toleradas &#40;14-16&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Se estudian retrospectivamente&#160; 97 pacientes &#40;75 mujeres&#41;&#44; diagnosticados de LES de acuerdo a los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;17&#41; entre 1985 y 2004&#46; Todos fueron estudiados y tratados por nefr&#243;logos&#44; reumat&#243;logos e internistas en dos hospitales de referencia de M&#225;laga&#46; La pauta de actuaci&#243;n respecto a criterios diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos se conform&#243; bajo un protocolo de actuaci&#243;n terap&#233;utica del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health</span> &#40;NIH&#41; &#40;10&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de realizar biopsia renal en el momento del diagn&#243;stico se consider&#243; en 90 pacientes &#40;92&#44;7 &#37;&#41;&#44; por presentar alteraciones anal&#237;ticas que suger&#237;an afectaci&#243;n renal &#40;proteinuria&#44; hematuria o deterioro del filtrado glomerular&#46; En 7 pacientes no se dispuso de biopsia por&#58; falta de material adecuado&#44; ausencia consentimiento o contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#46; Las biopsias renales fueron realizadas localizando el polo inferior mediante ultrasonidos en tiempo real y con un dispositivo autom&#225;tico tipo &#191;pistola&#191;&#46; Se obten&#237;an habitualmente tres cilindros que se procesaban para microscopia &#243;ptica &#40;hematoxilina-eosina&#44; PAS y tricr&#243;mico de Masson&#41;&#44; inmunofluorescencia y microscop&#237;a electr&#243;nica&#44; siendo todas las biopsias evaluadas por una &#250;nica pat&#243;loga&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes con afectaci&#243;n renal seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OMS &#40;18&#41; de tipo IV&#44; y tipos III con proteinuria nefr&#243;tica o s&#237;ndrome nefr&#237;tico agudo y tipo V con proteinuria mayor de 3&#44;5 g&#47;dia&#44; fueron incluidos en protocolos terap&#233;uticos con pulsos de CFiv&#46; Los pacientes tratados entre 1985 y 1991 &#40;n&#61;39&#41; recibieron pulsos mensuales de CFiv en una pauta con intenci&#243;n de tratar de forma continuada durante 24 meses &#40;Grupo A&#41;&#46; A finales de 1991 la tendencia fue a disminuir el tiempo de exposici&#243;n a la CF&#59; de forma que&#160; los pacientes recibieron 6 pulsos de CFiv en meses consecutivos y posteriormente pulsos trimestrales con intenci&#243;n de tratar hasta 18 meses m&#225;s&#44; seg&#250;n respuesta &#40;n&#61;47&#41; &#40;Grupo B&#41;&#46; Finalmente&#44; a partir de 1999 se iniciaron de forma progresiva&#44; aunque no exclusiva&#44; pautas de tratamiento con pulsos de 500 mg de CFiv administrados quincenalmente durante 3 meses y seguidos por azatioprina &#40;2 mg&#47;Kg&#41; o micofenolato mofetil &#40;1&#44;5 &#191; 2&#44;0 g&#47;dia&#41; hasta completar 36 meses de tratamiento &#40;n&#61; 11&#41; &#40;Grupo C&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58;</span> Lograr el control de la enfermedad de base &#40;sintomatolog&#237;a cl&#237;nica y datos anal&#237;ticos de actividad&#41; como punto de partida para normalizar alteraciones de la funci&#243;n renal como proteinuria o creatinina s&#233;rica elevadas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pulsos de CFiv&#58;</span> Los pulsos de CFiv se administraron en el hospital&#44; siempre por la ma&#241;ana a dosis iniciales de 1 gr diluido en 250 ml de salino 0&#46;9&#37; e infundidos en 60 min&#46; &#40;Grupos A y B&#41;&#46; Para reducir los riesgos de cistitis hemorr&#225;gica se administraba previamente 1000 cc de salino en 90 min&#46; &#40;excepto en casos con hipertensi&#243;n arterial o pacientes muy edematosos en los que se cambiaba al mismo volumen de glucosa al 5&#37;&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Como premedicaci&#243;n desde 24 horas antes de los pulsos de CFiv&#44; se aconsejaba ingerir dos litros de agua para forzar diuresis y antiem&#233;ticos tipo metoclopramida 10 mg cada 8 horas y sedantes tipo lorazepam 2 mg cada 8 horas&#46; Durante 24 horas se les animaba incrementar l&#237;quidos orales en volumen superior a 2 litros y los mismos antiem&#233;ticos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os como antiem&#233;tico se ha utilizado en ocasiones ondansetr&#243;n&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; Mesna&#46; Todos los pacientes recibieron profilaxis con&#160; trimetroprima-sulfametoxazol 80&#47;400 mg&#47;dia mientras dur&#243; la prescripci&#243;n de CFiv&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las dosis sucesivas de CFiv depend&#237;an del nadir de leucocitos 7 &#191; 10 d&#237;as despu&#233;s de su administraci&#243;n y en general&#44; se aumentaban un 10 &#37; &#40;hasta un m&#225;ximo de 1600 mg&#47;pulso&#41; siempre que el total de leucocitos estuviera en rango normal y se reduc&#237;an un 10&#37; cuando el nadir de leucocitos no alcanzaba los 3000 mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En los pacientes con insuficiencia renal se reduc&#237;a la dosis inicial de CFiv a la mitad&#46; A todos los pacientes se les instru&#237;a sobre detecci&#243;n precoz de infecciones y consulta urgente ante sintomatolog&#237;a febril o signos de infecci&#243;n o sangrado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticosteroides</span>&#58; Inicialmente se administraron 3 pulsos de 500 mg de 6-metil-prednisolona en tres d&#237;as consecutivos s&#243;lo en casos con alguna de las siguientes circunstancias&#58; a&#41; Insuficiencia renal aguda&#44; b&#41; Signos de afectaci&#243;n sist&#233;mica grave del LES y c&#41; S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; A continuaci&#243;n todos los pacientes recibieron prednisona 1 mg&#47;Kg&#47;dia primer mes&#59; 0&#44;6&#160; mg&#47;Kg&#47;dia segundo mes&#59; 0&#44;4&#160; mg&#47;Kg&#47;dia tercer mes&#59;&#160; 0&#44;3&#160; mg&#47;Kg&#47;dia cuarto mes&#59; 0&#44;25 mg&#47;Kg&#47;dia quinto mes y 0&#44;2 mg&#47;Kg&#47;dia&#160; como dosis de mantenimiento &#40;aprox&#46; 15 mg&#47;dia&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mujeres en edad f&#233;rtil&#58;</span> Se les inform&#243; de la imposibilidad de gestaci&#243;n durante el tiempo de administraci&#243;n de ciclofosfamida y del uso alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo de eficacia probada&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Remisi&#243;n&#58; </span>Se consider&#243; remisi&#243;n completa de la nefritis l&#250;pica al descenso de proteinuria a menos de 500 mg&#47;dia&#44; presencia de sedimento no activo y normalizaci&#243;n o estabilizaci&#243;n del GFR&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recidiva</span>&#58; El diagn&#243;stico de recidiva se bas&#243; en la presencia de al menos dos alteraciones anal&#237;ticas&#58; a&#41; Elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de anticuerpos anti-DNA&#44; b&#41; Incrementos en la proteinuria &#40;m&#225;s del 50&#37;&#41;&#160; y sedimento activo &#40;m&#225;s de 8 Hties&#46; y&#47;o 6 leucocitos por campo&#44; c&#41; Trastornos hematol&#243;gicos &#40;leucopenia&#44; linfopenia&#44; anemia&#41;&#44; d&#41; Descensos en C3 y C4&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia de funci&#243;n renal&#46;</span> Tiempo transcurrido desde el inicio de tratamiento con CFiv hasta duplicar la creatinina s&#233;rica inicial &#243; entrada en di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58;</span> Los estad&#237;sticos resumen se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y frecuencias absolutas y relativas&#46; Para comparar las caracter&#237;sticas basales de los tres grupos de tratamiento se utilizaron la prueba de ANOVA de un factor&#44; en el caso de las variables cuantitativas&#44; y la prueba de Chi cuadrado en el de las variables cualitativas&#46; Para comparar los resultados obtenidos en los tres grupos de tratamiento con el paso del tiempo&#44; se utiliz&#243; la prueba de ANOVA de medidas repetidas&#44; siendo las distintas determinaciones durante el seguimiento de los pacientes &#40;basal&#44; 6&#44; 18 y 24 meses&#41; el factor intragrupos y el tipo de tratamiento &#40;grupos A&#44; B y C&#41; el factor intergrupos&#46; En el an&#225;lisis se incluyeron contrastes a priori de tipo polinomial para valorar el perfil de los cambios anal&#237;ticos con el paso del tiempo&#46; Con objeto de valorar la importancia de las diferencias existentes entre los tres grupos al inicio del estudio&#44; se incluy&#243; en el modelo de an&#225;lisis la interacci&#243;n entre las variables tiempo y grupos de tratamiento&#46; Para contrastar los cambios producidos en el sedimento &#40;de activo a inactivo&#41; con el paso del tiempo se utiliz&#243; la prueba Q de Cochran&#46; Las funciones de supervivencia se calcularon mediante el an&#225;lisis de Kaplan-Meier&#44; utilizando la prueba de Log-rank para valorar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Se consider&#243; como significativa una probabilidad de error alfa menor del 5&#37; en pruebas para dos colas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS </span> <p class="elsevierStylePara">Una primera valoraci&#243;n de los tres grupos en los que se ha separado el estudio&#44; permite evidenciar valores semejantes para edad y g&#233;nero &#40;Tabla I&#41;&#46; En el grupo A&#44; tratado con pauta larga de CFiv&#44; el perfil de afectaci&#243;n renal inclu&#237;a mayoritariamente pacientes con nefritis l&#250;pica tipo IV&#59; en cambio&#44; los tratados en a&#241;os posteriores presentaban mayor porcentaje de formas proliferativas focales y membranosas&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En los &#237;ndices de actividad el grupo B mostr&#243; valores significativamente inferiores respecto a los cuantificados para los grupos A y C&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>No se encontraron diferencias significativas intergrupos respecto a los &#237;ndices de cronicidad siendo en los tres grupos cercanos a 1&#46; La presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; fue mas frecuente en el grupo A &#40;74&#44;2&#37;&#41; que en los grupos B y C &#40;49&#44;5&#37; y 54&#44;5 &#37; respectivamente&#41;&#46; El porcentaje de pacientes&#160; tratados con IECAs o ARA II ha sido progresivamente mayor seg&#250;n avanzaba la &#233;poca de tratamiento&#46; Las diferencias en la cantidad total de CFiv administrada han sido importantes&#44; de forma que el grupo B recibi&#243; aproximadamente poco m&#225;s de la mitad y el grupo C la quinta parte que el grupo A&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La Tabla II muestra la evoluci&#243;n de algunos par&#225;metros de funci&#243;n renal y actividad general de la enfermedad en los dos primeros a&#241;os de tratamiento y seguimiento de los pacientes&#46; A grandes rasgos&#44; el tratamiento con CFiv consigui&#243; normalizar los par&#225;metros de actividad inmunol&#243;gica del LES &#40;C<span class="elsevierStyleInf">3</span> y anti-DNA&#41; y se pudo calificar globalmente como eficaz en el control de la nefritis l&#250;pica en el 76&#44;3&#37; de los pacientes&#46; El descenso de la creatinina en sangre y la proteinuria&#44; se produjeron en los primeros seis meses de tratamiento&#44; especialmente en el grupo A&#44; estabiliz&#225;ndose posteriormente&#46; El grupo A part&#237;a de concentraciones mayores de creatinina al comienzo del estudio&#44; alcanzando niveles similares a los grupos B y C a su finalizaci&#243;n &#40;interacci&#243;n significativa entre tiempo y grupos de tratamiento&#59; p&#60;0&#44;005&#41;&#46; Por el contrario&#44; los tres grupos de tratamiento part&#237;an con proteinuria similar al inicio del estudio&#44; pero hubo mayor normalizaci&#243;n de dichas cifras al t&#233;rmino del estudio en el grupo A &#40;interacci&#243;n significativa entre tiempo y grupos de tratamiento&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; El sedimento cambi&#243; de activo a inactivo con el paso del tiempo en el conjunto de los pacientes tratados&#46; En el an&#225;lisis por grupos se observ&#243; tambi&#233;n progresi&#243;n a la inactividad del sedimento en los grupos A y B &#40;p&#60;0&#44;05&#41; y una tendencia&#44; aunque no significativa&#44; en el grupo C &#40;p&#61;0&#44;14&#41;&#46; Las cifras de C3 en sangre tambi&#233;n pasaron a la normalidad en el transcurso de los 6 primeros meses&#44; estabiliz&#225;ndose posteriormente&#46; Las cifras de C4 en sangre tambi&#233;n aumentaron con el paso del tiempo&#44; siguiendo un perfil similar a las anteriores variables&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los niveles de anticuerpos anti-DNAn disminuyeron tambi&#233;n en los primeros 6 meses&#44; observ&#225;ndose un peque&#241;o repunte tras su estabilizaci&#243;n &#40;significaci&#243;n estad&#237;stica de los contrastes polinomiales c&#250;bicos&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Entre los principales efectos adversos acontecidos en este periodo de tratamiento&#44; y de menor a mayor trascendencia&#44; hay que destacar los gastrointestinales que padecieron&#44; en mayor o menor intensidad&#44; la mitad de los pacientes&#44; aunque no fueron responsables de la suspensi&#243;n de un n&#250;mero significativo de tratamientos con CF&#46; Cuando los v&#243;mitos fueron intensos o duraderos&#44; la premedicaci&#243;n antiem&#233;tica inclu&#237;a ondansetr&#243;n&#44; sin que tengamos datos objetivos que avalen esta actuaci&#243;n&#46; Otros efectos adversos como alopecia fueron siempre transitorios y sin consecuencias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En la Tabla III se reflejan otras complicaciones notables que padecieron los pacientes de esta serie&#46; La mayor&#237;a de las infecciones fueron bacterianas&#46; Las neoplasias diagnosticadas fueron tres&#58; mama&#44; miometrio y linfoma no-Hodgkin&#46; Quince pacientes presentaron necrosis avascular en cabeza de f&#233;mur &#40;dos tambi&#233;n en cabeza humeral&#41; precisando todos ellos remplazamiento prot&#233;sico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de mujeres con alteraciones menstruales persistentes tras el tratamiento que se calificaron de menopausia precoz fue de 9 &#40;31&#44;0 &#37;&#41; en el Grupo A&#59; 4 &#40;10&#44;2 &#37;&#41; en el grupo B y ninguna en el grupo C &#40;p&#61;0&#44;02&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La Tabla IV resume la situaci&#243;n cl&#237;nica de todos los pacientes tratados al cierre del estudio o &#233;xitus&#46; En relaci&#243;n con las recidivas acreditadas&#44; se contabilizaron un total de 47 episodios de recidivas sin diferencias porcentuales entre los tres grupos&#46; El 54&#44;5 &#37; de todos los episodios de recidiva tuvieron lugar en los dos primeros a&#241;os tras finalizar la administraci&#243;n de CFiv&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes en los tres grupos de tratamiento no mostr&#243; diferencias significativas &#40;Figura 1&#41; &#40;Log-rank&#58; 1&#44;15&#59; p&#61;0&#44;56&#41;&#44; siendo del 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 99&#37;-90&#37;&#41; a los 5 a&#241;os&#59; del 92 &#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 98&#37;-85&#37;&#41; a los 10 a&#241;os y del 84&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 94&#37;-74&#37;&#41; a los 15 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Nueve pacientes fallecieron&#44; siete por causas cardiovasculares &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en seis y una miocardiopat&#237;a dilatada y pericarditis&#41; y dos infecci&#243;n &#40;sepsis CMV y pancreatitis-peritonitis polimicrobiana&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La probabilidad de mantener concentraciones de creatinina s&#233;rica en rango normal o inferior al doble de la basal fue del 92&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 98&#37;-86&#37;&#41; a los 5 a&#241;os&#59; del 72 &#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 84&#37;-60&#37;&#41; a los 10 a&#241;os y del 66&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 78&#37;-54&#37;&#41; a los 15 a&#241;os&#44; respectivamente &#40;Figura 2&#41;&#44; sin detectarse diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento &#40;prueba de Log-rank&#58; 1&#44;56&#59; &#40;p&#61;0&#44;46&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox&#44; en el que se incluy&#243; como variable predictora principal el grupo de tratamiento&#44; aquellas variables que no se distribu&#237;an de modo homog&#233;neo entre los tres grupos &#40;creatinina s&#233;rica basal&#44; tipo histol&#243;gico de la nefritis&#44; &#237;ndice de actividad histol&#243;gico de Austin y tratamiento con IECAs &#47;ARA II&#44; ni la proteinuria que no mostraba diferencias basales&#41; influyeron en la supervivencia de los pacientes ni en la supervivencia de la funci&#243;n renal &#40;datos no mostrados&#41;&#46; Finalmente&#44; el &#237;ndice histol&#243;gico de cronicidad &#40;RR&#58; 2&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4-4&#44;3&#41; y en menor medida el &#237;ndice histol&#243;gico de actividad &#40;RR&#58; 1&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;95-1&#44;9&#41; determinaron la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal aunque ninguno de ellos influy&#243; en la supervivencia global de los pacientes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento con ciclofosfamida en pacientes con nefritis l&#250;pica comienza a tener relevancia en la d&#233;cada de los a&#241;os 70 con los estudios realizados en la Cl&#237;nica Mayo &#40;19&#41;&#44; en un principio por v&#237;a oral y siempre asociado a esteroides&#46; Las pautas y combinaciones de f&#225;rmacos fueron en los inicios muy diversas &#40;20&#41;&#44; en ocasiones combinadas &#243; seguidas de azatioprina en un intento de disminuir toxicidad&#46; Mas adelante&#44; se inici&#243; la sustituci&#243;n de CF oral por pulsos intermitentes de CFiv&#44; siendo la experiencia de los estudios del NIH los m&#225;s concluyentes sobre las ventajas a largo plazo respecto a la menor evoluci&#243;n hacia insuficiencia renal y menores recidivas &#40;10&#41;&#46; A partir de estas experiencias&#44; la administraci&#243;n de CFiv en pulsos mensuales junto con esteroides orales queda propuesta como la combinaci&#243;n m&#225;s eficaz para controlar la progresi&#243;n de la nefritis l&#250;pica &#40;21&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El uso de pulsos de CFiv ha sido el tratamiento de primera elecci&#243;n en casos de nefritis l&#250;pica grave &#40;22&#41;&#46; Esta experiencia de 20 a&#241;os en el empleo de CFiv en pacientes con nefritis l&#250;pica ha sido paralela a la tendencia general a utilizar dosis cada vez menores de CF &#40;23&#41;&#44; buscando m&#225;ximo beneficio y m&#237;nimo riesgo&#46; Esta revisi&#243;n pretende transmitir unos resultados globalmente satisfactorios antes de cerrar lo que podr&#237;a haber sido la mejor etapa de tratamiento inmunosupresor a pacientes con nefritis l&#250;pica grave&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n casi constante de biopsia renal en esta amplia serie&#44; coincide con la pr&#225;ctica habitual de los nefr&#243;logos en Espa&#241;a&#44; al ser la glomerulonefritis l&#250;pica la primera de las nefropat&#237;as secundarias biopsiadas &#40;24&#41;&#46; De este modo objetivo se puede acreditar la severidad de la lesi&#243;n renal y poder plantear con rigor el consentimiento informado para el tratamiento con CFiv&#46; La nueva clasificaci&#243;n de afectaci&#243;n renal en el lupus que ampl&#237;a los subtipos III y IV al encuadrar mejor los cambios predominantes de car&#225;cter segmentario o global &#40;25&#44; 26&#41; podr&#237;a facilitar interpretaciones futuras sobre respuestas terap&#233;uticas o pron&#243;stico de la funci&#243;n renal&#46;&#160; Adem&#225;s del diagn&#243;stico inicial&#44; la biopsia renal tiene gran inter&#233;s en situaciones de insuficiencia renal aguda &#40;27&#41; y siempre que exista incertidumbre sobre la actitud terap&#233;utica&#46; Con este enfoque se resuelve mejor si la medicaci&#243;n inmunosupresora debe ser mantenida&#44; incrementada o suspendida &#40;28&#44; 29&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La diferencia entre los tipos de nefritis l&#250;pica incluidos en este trabajo en los a&#241;os &#180;90 &#243; 2000 atiende al mejor conocimiento y mayor confianza adquirida en el empleo de la CFiv&#44; circunstancia que condicion&#243; la admisi&#243;n de pacientes con tipos de nefritis lupica proliferativa focal o membranosa que en periodos previos&#44; no hab&#237;an sido contemplados&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los bajos valores en los &#237;ndices de cronicidad de esta serie se explican por ser todos pacientes reci&#233;n diagnosticados y tratados en su primer brote&#46; Es posible que esta circunstancia haya influido positivamente en la buena respuesta a los pulsos de CFiv&#46; Su valor pron&#243;stico parece superior al reportado para los &#237;ndices de actividad ya que para valores superiores a 3&#44; la posibilidad de regresi&#243;n de las lesiones es considerablemente menor &#40;30&#44; 31&#41; confirm&#225;ndose en nuestra serie que el RR hacia insuficiencia renal cr&#243;nica se relacion&#243; con el &#237;ndice histol&#243;gico de cronicidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A lo largo de los a&#241;os&#44; las dosis de CFiv totales han sido progresivamente menores y en cualquier caso&#44; ajustadas a la experiencia y a la prudencia&#44; teniendo presente que tratamientos relativamente cortos de CFiv podr&#237;an asociarse a mayor n&#250;mero de recidivas y&#44; tratamientos prolongados&#44; ser&#237;an responsables de mayores efectos adversos&#46; El principal cambio se produjo cuando se redujo la duraci&#243;n del ahora llamado periodo de inducci&#243;n desde 24 a 6 meses facilitando esta modificaci&#243;n la divisi&#243;n del total de esta muestra en los grupos A y B&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A finales de 1991 los pacientes recib&#237;an dosis trimestrales adicionales durante 12-18 meses&#44; en una fase que ahora llamamos de mantenimiento y que busca consolidar los efectos conseguidos con dosis de CFiv mayores administradas en la fase de inducci&#243;n y evitar las recidivas&#46; En los &#250;ltimos cinco a&#241;os se ha propuesto reducir todav&#237;a m&#225;s el tiempo de administraci&#243;n de la CFiv&#160; o incluso sustituirlo en la fase de mantenimiento por otros f&#225;rmacos como azatioprina o micofenolato mofetil&#44; &#160;de eficacia similar y mayor seguridad&#44; buscando un principio irrenunciable de disminuir complicaciones y esa filosof&#237;a&#44; se aplic&#243; a los pacientes incluidos en nuestro grupo C&#46; En cualquier caso&#44; la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento con CFiv en la nefritis l&#250;pica as&#237; como las dosis es en la actualidad asunto controvertido&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los beneficios logrados en esta serie respecto a la funci&#243;n renal han sido notables en la reducci&#243;n de la proteinuria y normalizaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#46; Las diferentes pautas de CFiv han conseguido importantes y significativos descensos en proteinuria de 24 horas&#46; Una mayor&#237;a de los pacientes alcanzaron remisi&#243;n completa con proteinuria inferior a 500 mg&#47;dia y sedimento no activo&#46; Sin embargo&#44; cierto grado de proteinuria alrededor de 1 g&#47;dia ha sido una constante en muchos pacientes&#44; sobre todo el los tipo V &#40;OMS&#41;&#46; Cuando esta proteinuria no se asoci&#243; a microhematuria y los controles serol&#243;gicos del LES no mostraron actividad&#44; se interpret&#243; como secundaria al proceso de cicatrizaci&#243;n glomerular tras la agresi&#243;n inflamatoria aguda&#46; Parece evidente que&#44; en lo que respecta&#160; a la proteinuria&#44; cuanto menor mejor y&#44; en este sentido&#44; la administraci&#243;n continuada de f&#225;rmacos IECA o ARA-II solos o combinados&#44; debe ser contemplada seg&#250;n tolerancia&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes con nefritis l&#250;pica que presentan alteraciones de la funci&#243;n renal &#40;32&#44; 33&#41;&#46; El descenso de proteinuria alcanzado fue significativamente mayor en aquellos pacientes tratados con IECAs o ARA II independientemente del grupo terap&#233;utico&#44; si bien hay que rese&#241;ar que los pacientes que recibieron estos f&#225;rmacos presentaban mayor proteinuria&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Dentro de los objetivos primordiales cuando se planifica una terapia con inmunosupresores en pacientes con LES el principal es lograr la supervivencia del paciente&#46;&#160; Evidentemente la CFiv es un tratamiento agresivo&#44; tanto como lo es la enfermedad l&#250;pica y las lesiones secundarias en &#243;rganos importantes como el ri&#241;&#243;n&#46; Esta experiencia con pulsos de CFiv a lo largo de 20 a&#241;os muestra que es un tratamiento eficaz&#44; que preserva la vida&#44; que mantiene la creatinina s&#233;rica estable o en rango normal&#44; que baja la proteinuria y cesa el sedimento activo y que el precio que hay que pagar por lograr estos objetivos puede ser asumible teniendo en cuenta la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Sin embargo&#44; no todas las series se han encontrado con resultados tan evidentes&#46; En esas diferencias participan otros factores que van desde los socioecon&#243;micos a los &#233;tnicos &#40;34&#44; 35&#41;&#46; As&#237;&#44; desacuerdos entre efectos adversos tras pulsos de CFiv entre series de pacientes norteamericanos versus europeos o asi&#225;ticos&#44; han sido puestas de manifiesto en algunos estudios&#46; Incluso dentro del un mismo pa&#237;s como EE UU&#44; id&#233;nticas pautas de pulsos con CFiv han desarrollado efectos secundarios muy distintos seg&#250;n el perfil sociodemogr&#225;fico de los pacientes incluidos&#46; Este es uno de los aspectos controvertidos que han desatado pol&#233;micas respecto al tratamiento con CFiv &#40;36&#41;&#46; El seguimiento que estos pacientes deben tener para prevenir complicaciones infecciosas o detectar precozmente las tumorales y tambi&#233;n para minimizar riesgos de toxicidad sobre otros aparatos&#44; es un aspecto de gran trascendencia y que puede en ausencia de otras variables&#44; marcar diferencias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista general&#44; esta experiencia confirma que los pacientes tratados en este amplio periodo con alguno de los tres protocolos expuestos&#44; alcanzan una excelente supervivencia global y una mayor&#237;a &#40;83&#37;&#41; conserva funci&#243;n renal propia sin di&#225;lisis ni trasplante&#46; Respecto a la toxicidad gonadal fueron notables los efectos adversos de la pulsoterapia con CFiv&#44; siendo la dosis total de CF lo que determina la toxicidad ov&#225;rica independientemente de que la administraci&#243;n haya sido oral o intravenosa &#40;37&#41;&#46; Alteraciones menstruales transitorias o instauraci&#243;n de la menopausia de forma prematura son complicaciones trascendentes al empeorar la calidad de vida y obstaculizar gestaciones una vez alcanzada la remisi&#243;n de la enfermedad y condicionan mayor grado de osteopenia y riesgo cardiovascular &#40;38&#44;39&#41;&#46; En esta l&#237;nea no se debe olvidar indicar a pacientes l&#250;picos tratamientos concomitantes con estatinas&#44; suplementos de calcio oral e inhibidores angiotensina II &#47; bloqueantes ARA II&#46; El uso de bifosfonatos podr&#237;a aportara ventajas de inter&#233;s&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La preocupaci&#243;n por las infecciones ha supuesto una constante&#46; Las virales m&#225;s graves han sido las del grupo herpex&#44; algunas con gran virulencia y dolorosas secuelas&#46; Infecciones tipo neumon&#237;a han sido proporcionalmente menores y con buena respuesta al tratamiento&#46; Globalmente se puede decir que la incidencia de complicaciones infecciosas ha sido baja&#44; aspecto discordante con otros estudios &#40;4&#44; 40&#41;&#46; Es ah&#237; donde tratamientos alternativos con micofenolato mofetil que parecen eficaces tanto inducci&#243;n como en mantenimiento y con menores efectos adversos &#40;14&#44; 15&#44; 16&#44; 41&#41; van a tener cada vez mayor relevancia&#46; Por ello&#44; el futuro deber&#225; tender a incluir o consolidar terapias con diferentes mecanismos de acci&#243;n para que&#44; empleando dosis m&#225;s reducidas de cada una de ellas&#44; logren m&#225;ximo beneficio con menores efectos adversos tanto a corto como a largo plazo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Una preocupaci&#243;n habitual cuando se tratan pacientes con LES y NL grave es la posibilidad de recidiva de la enfermedad&#44; como detectarla precozmente y como tratarla&#46; Lo habitual es que suceda en los meses de menor inmunosupresi&#243;n&#44; sin embargo&#44; no son excepcionales las recurrencias ciertamente tard&#237;as &#40;42&#44; 43&#41;&#46; La incidencia de estas recidivas oscila entre 27 y 66 &#37; seg&#250;n diferentes estudios &#40;44&#41;&#46; Entre esta horquilla han estado las de la presente serie&#46; Cuando estas recidivas son de leve intensidad&#44; a veces con matices e incertidumbre&#44; un sencillo incremento de corticoides puede ser suficiente&#46; En otras ocasiones&#44; administrar otros inmunosupresores es la norma &#40;45&#41;&#46; En el pasado&#44; nuestro grupo recurri&#243; en mayor medida a pulsos adicionales de CFiv&#46; En el presente&#44; la utilizaci&#243;n de azatioprina o micofenolato mofetil para controlar recurrencias en casos previamente tratados con CFiv&#44; parece lo m&#225;s apropiado en base al perfil de tolerancia puesto de manifiesto en diversos estudios &#40;46&#41;&#46; Para las formas membranosas que habitualmente remiten en menor medida con CFiv&#44; la experiencia con ciclosporina&#44; recogida en algunas series&#44; ha conseguido remisiones en pacientes refractarios a los pulsos de CFiv &#40;47&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; esta experiencia con pulsos de CFiv ha sido efectiva como terapia en pacientes con LES y NL grave&#46; La evoluci&#243;n hacia pautas de administraci&#243;n m&#225;s personalizadas con menores dosis acumulativas de CF ha conseguido unos &#237;ndices elevados de remisi&#243;n&#44; de supervivencia de pacientes y de preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Los efectos adversos que se han presentado como consecuencia de la inmunosupresi&#243;n se pueden calificar como tolerables dentro del planteamiento riesgo-beneficio&#46; Es el momento de reflexionar sobre el presente y futuro de la CFiv &#40;48&#41;&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento con pulsos de CFiv se mantiene como la primera opci&#243;n para nuevos pacientes con nefritis l&#250;pica severa&#46; Sin embargo y mientras se consolidan otras alternativas&#44; los pacientes con nefritis moderadas y buena funci&#243;n renal&#160; &#40;49&#41; podr&#237;an beneficiarse de pautas inmunosupresoras que proporcionen la misma eficacia que los pulsos de CFiv y mejor perfil de seguridad&#46; </p> <br /> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PIE DE FIGURAS </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia de pacientes seg&#250;n las diferentes pautas de administraci&#243;n de CFiv&#46; &#40;Log rank &#61; 1&#44;15&#44; p&#61; NS&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Supervivencia funci&#243;n renal&#46; Pacientes en cada uno de los tres grupos que mantienen Crs normal o menor del doble de la basal y no han llegado a tratamiento con di&#225;lisis&#46; Log rank &#61;1&#44;56&#44; p&#61;NS&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <br /> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Cervera R&#44; Khamashta MA&#44; Font J&#44; Sebastiani GD&#44; Gil A&#44; Lavilla P&#44; Aydintug AO&#44; Chwalinska-Sadowska H&#44; de Ramon E&#44; Ferrnandez-Nebro A&#44; Galeazzi M&#44; Valen M&#44; Mathieu A&#44; Houssiau F&#44; Caro N&#44; Alba P&#44; Ramos-Casals M&#44; Ingelmo M&#59; Hughes GR&#58; European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus&#46; Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period&#58; A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1&#44;000 patients&#46; Medicine &#40;Baltimore&#41; 82&#58; 299<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />                      308&#44; 2003 </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Frutos MA&#44; Calvar C&#44; Valera A&#44; Cabello M y L&#243;pez de Novales E&#46; Insuficiencia renal aguda en la nefritis l&#250;pica&#46; Nefrolog&#237;a 12&#58; 140-146&#44; 1992&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Arce-Salinas CA&#44; <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />   Villa     AR  &#44; Martinez-Rueda JO&#44; Mu&#241;oz L&#44; Cardiel MH&#44; Alcover-Valera J&#44; Alarcon-Segovia D&#46; Factors associated with chronic renal failure in 121 patients with diffuse proliferative lupus nephritis&#58; a case-control study&#46; Lupus 4&#58; 197-203&#44; 1995&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Fiehn C&#44; Hajjar Y&#44; Mueller K&#44; Waldherr R&#44; Ho AD&#44; Andrassy K&#46; Improved clinical outcome of lupus nephritis during the past decade&#58; importance of early diagnosis and treatment&#46; Ann Rheum Dis&#46; 62&#58; 435-439&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Cameron JS&#46; Lupus nephritis&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 10&#58; 413-424&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Lewis EJ&#44; Schwartz MM&#46; Pathology of lupus nephritis&#46; Lupus 14&#58; 31-38&#44; 2005 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Ginzler EM&#44; Moldovan I&#46; Systemic lupus erythematosus trials&#58; successes and issues&#46; Curr&#46; Opin&#46; Rheumatol 16&#58; 499-504&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; Balow JE&#46; Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis&#46; Lupus 14&#58; 25-30&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">9&#46; Gil CM&#44; Rivera F&#44; Crespo A&#44; Egea JJ&#44; Gil MT&#44; Olivares J&#46; Evoluci&#243;n de la nefritis lupica grave tratada con ciclofosfamida parenteral y esteroides orales&#46; Nefrolog&#237;a 19&#58; 514-521&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Austin HA 3<span class="elsevierStyleSup">rd</span>&#44; Klippel JH&#44; Balow JE&#44; le Riche G&#44; Steimber AD&#44; Plotz PH&#44; Decker JL&#46; Therapy of lupus nephritis&#46; Controlled trial of prednisone and citotoxic drugs&#46; N Engl&#46; J Med&#46; 314&#58; 614-619&#44; 1986&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Houssiau FA&#44; Vasconcelos C&#44; D&#180;Cruz D&#44; Sebasti&#225;n GD&#44; De Ramon E&#44; Danielli MG&#44; Abramovicz D&#44; Blockmans D&#44; Mathieu A&#44; Direskenelli H&#44; Galleazi M&#44; Gul A&#44; Levy Y&#44; Petera P&#44; Popovic R&#44; Petrovic R&#44; Sinico RA&#44; Cattaneo R&#44; Font &#44; Depresseux G&#44; Cosyns JP&#44; Cervera R&#46; Immunosuppresive therapy in lupus nephritis&#58; The Euro-Lupus Nephritis Trial&#46; A randomized trial of low-dose versus high dose intravenous cyclophosphamide&#46; Artritis Rheum&#46; 46&#58; 2121-2131&#44; 2002&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; Frutos MA&#44; Rivilla A&#44; Garc&#237;a I&#44; Burgos D&#44; Valera A&#44; Mart&#237;n¿Reyes G&#44; Cabello M&#44; L&#243;pez de Novales E&#46; Tratamiento con ciclofosfamida intravenosa del lupus eritematoso sist&#233;mico severo&#46; Nefrolog&#237;a 10&#58; 88¿93&#44; 1990&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">13&#46; Mok CC&#44; Ho CT&#44; Siu YP&#44; Chan KW&#44; Kwan TH&#44; Lau CS&#44; Wong RW&#44; Au TC&#46; Treatment of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis&#58; A comparison of two cyclophosphamide-containing regimens&#46; Am J Kidney Dis&#46; 38&#58; 256-264&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; Chan TM&#44; Li FK&#44; Tang CS&#44; Wong RW&#44; Fang GX&#44; Ji YL&#44; Lau CS&#44;    Wong     AK  &#44; Tong MK&#44; Chan KW&#44; Lai KN&#46; Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis&#46; N Engl&#46; J&#46; Med&#46; 343&#58; 1156-1162&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Contreras G&#44; Pardo V&#44; Leclercq B&#44; Lenz O&#44; Tozman E&#44; O&#180;Nan P&#44; Roth D&#46; Sequential therapies for proliferative lupus nephritis&#46; N Engl&#46; J&#46; Med&#46; 350&#58; 971-980&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Ginzler E&#44; Dooley MA&#44; Aranow C&#44; Kim MY&#44; Buyon J&#44; Merill JT&#44; Petri M&#44; Gilkeson GS&#44; Wallace DJ&#44; Weisman MH&#44; Appel GB&#46; Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis&#46; N Engl&#46; J Med 353&#58; 2219-2228&#44; 2005 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Hochberg MC&#46; Updataing the American College of Rheumatollogy revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus&#46; Arthritis Rheum 40&#58;1725&#44; 1997 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; Churg J&#44; Sobin LH&#46; Lupus nephritis&#46; En&#58; Churg J&#44; Sobin LH eds&#46;&#58; Renal disease&#44; classification and atlas of glomerular diseases&#46;    New York  &#44;   NY  &#44; Igaku-Shoin&#44; 1982&#44; pp 127-149&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Donadio JV Jr&#44; Holley KE&#44; Ferguson RH&#44; Ilstrup DM&#58; Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis with prednisone and combined prednisone and cyclophosphamide&#46; N Engl&#46; J Med&#46; 299&#58; 1151-1155&#44; 1978&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; Steinberg AD&#44; Steinberg SC&#46; Long-term preservation of renal fucntion in patients with lupus nephritis receaiving treatment that includes cyclophosphamide versus those treated with prednisone only&#46; Arthritis Rheum 34&#58; 945-950&#44; 1991&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">21&#46;    Austin   HA&#44; Boumpas DT&#46; Treatment of lupus nephritis&#46; Semin&#46; Nephrol 16&#58; 527-535&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">22&#46; Frutos MA&#46; Nefritis l&#250;pica&#58; tratamientos para hoy y ma&#241;ana&#46; Nefrolog&#237;a 21&#58; 4-5&#44; 2001 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">23&#46; Boumpas DT&#44; Austin HA&#44; Vaughn EM&#44; Klippel JH&#44; Steinberg AD&#44; Yarboro CH&#44; Balow JE&#46; Controlled trial of pulse methylpredisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis&#46; Lancet 340&#58; 741-745&#44; 1992&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">24&#46; Rivera F&#46; L&#243;pez-G&#243;mez JM&#46; P&#233;rez-Garc&#237;a R&#46; Spanish Registry of Glomerulonephritis&#46; Clinicopathologic correlations of renal pathology in    Spain  &#46; Kidney Int&#46; 66&#58; 898-904&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">25&#46; Weening JJ&#46; D&#39;Agati VD&#46; Schwartz MM&#46; Seshan SV&#46; Alpers CE&#46; Appel GB&#46; Balow JE&#46; Bruijn JA&#46; Cook T&#46; Ferrario F&#46; Fogo AB&#46; Ginzler EM&#46; Hebert L&#46; Hill G&#46; Hill P&#46; Jennette JC&#46; Kong NC&#46; Lesavre P&#46; Lockshin M&#46; Looi LM&#46;    Makino H&#46; Moura LA&#46;   Nagata M&#46; The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited&#46; Kidney Int&#46; 65&#58; 521-30&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">26&#46; Mittal B&#44; Rennke H&#44;    Singh     AK  &#46; The role of kidney biopsy in the management of lupus nephritis&#46; Curr&#46; Opin&#46; Nephrol&#46; Hypert&#46; 14&#58; 1-8&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">27&#46; Frutos MA&#44; Cabello M&#44; Valera A&#44; Aranda P&#44; Gonz&#225;lez¿Molina M&#44; Mart&#237;nez¿Gonz&#225;lez JM&#44; Ramos B&#44; Ruiz A&#44; Mart&#237;nez¿Gonz&#225;lez JL y L&#243;pez de Novales E&#46;&#58; Nefritis l&#250;pica&#58; Estudio cl&#237;nico y evoluci&#243;n de 18 pacientes con insuficiencia renal&#46; Nefrolog&#237;a 4&#58; 205¿210&#44; 1984&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">28&#46; Esdaile JM&#44; Joseph L&#44; MacKenzie T&#44; Kashgarian M&#44; Hayslett JP&#46; The pathogenesis and prognosis of lupus nephritis&#58; information from repeat renal biopsy&#46; Sem&#46; Arthr&#46; Rheum&#46; 23&#58; 135-148&#44; 1993&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">29&#46; Ponticelli C&#44; Moroni G&#46; Renal biopsy in lupus nephritis&#58; what for&#44; when and how often&#46; Nephrol Dial Transpl 13&#58; 2452-2454&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">30&#46; Austin HA III&#44; Muenz LR&#44; Joyce KM&#46;  </p>"
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CICLOFOSFAMIDA INTRAVENOSA EN NEFRITIS LUPICA: VEINTE AÑOS REDUCIENDO DOSIS
Miguel Angel Frutos Nefrologia Hospital Universitario Carlos Haya, Adoración Martin-Gomez Nefrologia Hospital Universitario Carlos Haya, Enrique De Ra
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    "textoCompleto" => "&#160; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">La nefritis l&#250;pica es la afectaci&#243;n visceral de gravedad que aparece con m&#225;s frecuencia en pacientes diagnosticados de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46; En estudios prospectivos se presenta hasta en el 39&#37; de todos los pacientes con LES y casi en la mitad de los j&#243;venes &#40;1&#41;&#46; En ciertos casos&#44; la presencia de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es una caracter&#237;stica presente al diagnostico de esta enfermedad &#40;2&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Considerada de forma aislada&#44; la nefritis l&#250;pica constituye el indicador de afectaci&#243;n visceral que se correlaciona mejor con la supervivencia global de la enfermedad &#40;3&#41;&#46; Hasta la d&#233;cada de los &#180;70 la mitad de los pacientes con nefritis l&#250;pica severa fallec&#237;an o acababan en di&#225;lisis pocos a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#46; Este pron&#243;stico ha mejorado notablemente en el momento actual gracias a avances en el diagn&#243;stico precoz del LES&#44; en el tratamiento global y de sus complicaciones &#40;4&#44; 5&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La diversidad en la presentaci&#243;n y la multiplicidad de patolog&#237;as responsables del fallo renal &#40;6&#41; precisa de actuaciones diagn&#243;sticas urgentes para valorar el grado de afectaci&#243;n renal e introducir sin demora el tratamiento m&#225;s adecuado &#40;7&#41;&#46; En los casos de nefritis l&#250;pica grave encuadrables en glomerulonefritis proliferativas y en algunos subtipos de membranosa&#44; el primer objetivo terap&#233;utico ser&#225; conservar la vida y frenar la enfermedad sist&#233;mica y renal&#46; A continuaci&#243;n&#44; es preciso planificar la protecci&#243;n de la funci&#243;n renal a largo plazo y la detecci&#243;n y tratamiento precoz de recidivas &#40;8&#41;&#46; El tratamiento de inducci&#243;n de remisi&#243;n con inmunosupresores citot&#243;xicos ha sido considerado como de primera opci&#243;n por distintos grupos &#40;9-11&#41; incluido el nuestro &#40;12&#41;&#44; aplicando diferentes estrategias terap&#233;uticas que se han ido modificando con el tiempo &#40;13&#41;&#46;  </p> <p class="elsevierStylePara">El presente estudio valora la experiencia de un grupo multidisciplinario con una amplia serie de pacientes diagnosticados de nefritis l&#250;pica severa tratados en el momento del diagn&#243;stico y en primera opci&#243;n con pulsos de ciclofosfamida intravenosa &#40;CFiv&#41;&#46; Al incluir tambi&#233;n un seguimiento prolongado&#44; esta experiencia resulta de inter&#233;s al demostrar que la eficacia de la CF se mantiene pese a la reducci&#243;n progresiva a este f&#225;rmaco inmunosupresor y en un momento en el que se est&#225; cuestionando el riesgo-beneficio del tratamiento con&#160; CFiv al aparecer&#160; alternativas terap&#233;uticas eficaces tanto en fases de inducci&#243;n como de mantenimiento y en principio&#44; mejor toleradas &#40;14-16&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Se estudian retrospectivamente&#160; 97 pacientes &#40;75 mujeres&#41;&#44; diagnosticados de LES de acuerdo a los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> &#40;17&#41; entre 1985 y 2004&#46; Todos fueron estudiados y tratados por nefr&#243;logos&#44; reumat&#243;logos e internistas en dos hospitales de referencia de M&#225;laga&#46; La pauta de actuaci&#243;n respecto a criterios diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos se conform&#243; bajo un protocolo de actuaci&#243;n terap&#233;utica del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health</span> &#40;NIH&#41; &#40;10&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de realizar biopsia renal en el momento del diagn&#243;stico se consider&#243; en 90 pacientes &#40;92&#44;7 &#37;&#41;&#44; por presentar alteraciones anal&#237;ticas que suger&#237;an afectaci&#243;n renal &#40;proteinuria&#44; hematuria o deterioro del filtrado glomerular&#46; En 7 pacientes no se dispuso de biopsia por&#58; falta de material adecuado&#44; ausencia consentimiento o contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#46; Las biopsias renales fueron realizadas localizando el polo inferior mediante ultrasonidos en tiempo real y con un dispositivo autom&#225;tico tipo &#191;pistola&#191;&#46; Se obten&#237;an habitualmente tres cilindros que se procesaban para microscopia &#243;ptica &#40;hematoxilina-eosina&#44; PAS y tricr&#243;mico de Masson&#41;&#44; inmunofluorescencia y microscop&#237;a electr&#243;nica&#44; siendo todas las biopsias evaluadas por una &#250;nica pat&#243;loga&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes con afectaci&#243;n renal seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la OMS &#40;18&#41; de tipo IV&#44; y tipos III con proteinuria nefr&#243;tica o s&#237;ndrome nefr&#237;tico agudo y tipo V con proteinuria mayor de 3&#44;5 g&#47;dia&#44; fueron incluidos en protocolos terap&#233;uticos con pulsos de CFiv&#46; Los pacientes tratados entre 1985 y 1991 &#40;n&#61;39&#41; recibieron pulsos mensuales de CFiv en una pauta con intenci&#243;n de tratar de forma continuada durante 24 meses &#40;Grupo A&#41;&#46; A finales de 1991 la tendencia fue a disminuir el tiempo de exposici&#243;n a la CF&#59; de forma que&#160; los pacientes recibieron 6 pulsos de CFiv en meses consecutivos y posteriormente pulsos trimestrales con intenci&#243;n de tratar hasta 18 meses m&#225;s&#44; seg&#250;n respuesta &#40;n&#61;47&#41; &#40;Grupo B&#41;&#46; Finalmente&#44; a partir de 1999 se iniciaron de forma progresiva&#44; aunque no exclusiva&#44; pautas de tratamiento con pulsos de 500 mg de CFiv administrados quincenalmente durante 3 meses y seguidos por azatioprina &#40;2 mg&#47;Kg&#41; o micofenolato mofetil &#40;1&#44;5 &#191; 2&#44;0 g&#47;dia&#41; hasta completar 36 meses de tratamiento &#40;n&#61; 11&#41; &#40;Grupo C&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos&#58;</span> Lograr el control de la enfermedad de base &#40;sintomatolog&#237;a cl&#237;nica y datos anal&#237;ticos de actividad&#41; como punto de partida para normalizar alteraciones de la funci&#243;n renal como proteinuria o creatinina s&#233;rica elevadas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pulsos de CFiv&#58;</span> Los pulsos de CFiv se administraron en el hospital&#44; siempre por la ma&#241;ana a dosis iniciales de 1 gr diluido en 250 ml de salino 0&#46;9&#37; e infundidos en 60 min&#46; &#40;Grupos A y B&#41;&#46; Para reducir los riesgos de cistitis hemorr&#225;gica se administraba previamente 1000 cc de salino en 90 min&#46; &#40;excepto en casos con hipertensi&#243;n arterial o pacientes muy edematosos en los que se cambiaba al mismo volumen de glucosa al 5&#37;&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Como premedicaci&#243;n desde 24 horas antes de los pulsos de CFiv&#44; se aconsejaba ingerir dos litros de agua para forzar diuresis y antiem&#233;ticos tipo metoclopramida 10 mg cada 8 horas y sedantes tipo lorazepam 2 mg cada 8 horas&#46; Durante 24 horas se les animaba incrementar l&#237;quidos orales en volumen superior a 2 litros y los mismos antiem&#233;ticos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os como antiem&#233;tico se ha utilizado en ocasiones ondansetr&#243;n&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; Mesna&#46; Todos los pacientes recibieron profilaxis con&#160; trimetroprima-sulfametoxazol 80&#47;400 mg&#47;dia mientras dur&#243; la prescripci&#243;n de CFiv&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Las dosis sucesivas de CFiv depend&#237;an del nadir de leucocitos 7 &#191; 10 d&#237;as despu&#233;s de su administraci&#243;n y en general&#44; se aumentaban un 10 &#37; &#40;hasta un m&#225;ximo de 1600 mg&#47;pulso&#41; siempre que el total de leucocitos estuviera en rango normal y se reduc&#237;an un 10&#37; cuando el nadir de leucocitos no alcanzaba los 3000 mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En los pacientes con insuficiencia renal se reduc&#237;a la dosis inicial de CFiv a la mitad&#46; A todos los pacientes se les instru&#237;a sobre detecci&#243;n precoz de infecciones y consulta urgente ante sintomatolog&#237;a febril o signos de infecci&#243;n o sangrado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Corticosteroides</span>&#58; Inicialmente se administraron 3 pulsos de 500 mg de 6-metil-prednisolona en tres d&#237;as consecutivos s&#243;lo en casos con alguna de las siguientes circunstancias&#58; a&#41; Insuficiencia renal aguda&#44; b&#41; Signos de afectaci&#243;n sist&#233;mica grave del LES y c&#41; S&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; A continuaci&#243;n todos los pacientes recibieron prednisona 1 mg&#47;Kg&#47;dia primer mes&#59; 0&#44;6&#160; mg&#47;Kg&#47;dia segundo mes&#59; 0&#44;4&#160; mg&#47;Kg&#47;dia tercer mes&#59;&#160; 0&#44;3&#160; mg&#47;Kg&#47;dia cuarto mes&#59; 0&#44;25 mg&#47;Kg&#47;dia quinto mes y 0&#44;2 mg&#47;Kg&#47;dia&#160; como dosis de mantenimiento &#40;aprox&#46; 15 mg&#47;dia&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mujeres en edad f&#233;rtil&#58;</span> Se les inform&#243; de la imposibilidad de gestaci&#243;n durante el tiempo de administraci&#243;n de ciclofosfamida y del uso alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo de eficacia probada&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Remisi&#243;n&#58; </span>Se consider&#243; remisi&#243;n completa de la nefritis l&#250;pica al descenso de proteinuria a menos de 500 mg&#47;dia&#44; presencia de sedimento no activo y normalizaci&#243;n o estabilizaci&#243;n del GFR&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recidiva</span>&#58; El diagn&#243;stico de recidiva se bas&#243; en la presencia de al menos dos alteraciones anal&#237;ticas&#58; a&#41; Elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de anticuerpos anti-DNA&#44; b&#41; Incrementos en la proteinuria &#40;m&#225;s del 50&#37;&#41;&#160; y sedimento activo &#40;m&#225;s de 8 Hties&#46; y&#47;o 6 leucocitos por campo&#44; c&#41; Trastornos hematol&#243;gicos &#40;leucopenia&#44; linfopenia&#44; anemia&#41;&#44; d&#41; Descensos en C3 y C4&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia de funci&#243;n renal&#46;</span> Tiempo transcurrido desde el inicio de tratamiento con CFiv hasta duplicar la creatinina s&#233;rica inicial &#243; entrada en di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58;</span> Los estad&#237;sticos resumen se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y frecuencias absolutas y relativas&#46; Para comparar las caracter&#237;sticas basales de los tres grupos de tratamiento se utilizaron la prueba de ANOVA de un factor&#44; en el caso de las variables cuantitativas&#44; y la prueba de Chi cuadrado en el de las variables cualitativas&#46; Para comparar los resultados obtenidos en los tres grupos de tratamiento con el paso del tiempo&#44; se utiliz&#243; la prueba de ANOVA de medidas repetidas&#44; siendo las distintas determinaciones durante el seguimiento de los pacientes &#40;basal&#44; 6&#44; 18 y 24 meses&#41; el factor intragrupos y el tipo de tratamiento &#40;grupos A&#44; B y C&#41; el factor intergrupos&#46; En el an&#225;lisis se incluyeron contrastes a priori de tipo polinomial para valorar el perfil de los cambios anal&#237;ticos con el paso del tiempo&#46; Con objeto de valorar la importancia de las diferencias existentes entre los tres grupos al inicio del estudio&#44; se incluy&#243; en el modelo de an&#225;lisis la interacci&#243;n entre las variables tiempo y grupos de tratamiento&#46; Para contrastar los cambios producidos en el sedimento &#40;de activo a inactivo&#41; con el paso del tiempo se utiliz&#243; la prueba Q de Cochran&#46; Las funciones de supervivencia se calcularon mediante el an&#225;lisis de Kaplan-Meier&#44; utilizando la prueba de Log-rank para valorar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Se consider&#243; como significativa una probabilidad de error alfa menor del 5&#37; en pruebas para dos colas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS </span> <p class="elsevierStylePara">Una primera valoraci&#243;n de los tres grupos en los que se ha separado el estudio&#44; permite evidenciar valores semejantes para edad y g&#233;nero &#40;Tabla I&#41;&#46; En el grupo A&#44; tratado con pauta larga de CFiv&#44; el perfil de afectaci&#243;n renal inclu&#237;a mayoritariamente pacientes con nefritis l&#250;pica tipo IV&#59; en cambio&#44; los tratados en a&#241;os posteriores presentaban mayor porcentaje de formas proliferativas focales y membranosas&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En los &#237;ndices de actividad el grupo B mostr&#243; valores significativamente inferiores respecto a los cuantificados para los grupos A y C&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>No se encontraron diferencias significativas intergrupos respecto a los &#237;ndices de cronicidad siendo en los tres grupos cercanos a 1&#46; La presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; fue mas frecuente en el grupo A &#40;74&#44;2&#37;&#41; que en los grupos B y C &#40;49&#44;5&#37; y 54&#44;5 &#37; respectivamente&#41;&#46; El porcentaje de pacientes&#160; tratados con IECAs o ARA II ha sido progresivamente mayor seg&#250;n avanzaba la &#233;poca de tratamiento&#46; Las diferencias en la cantidad total de CFiv administrada han sido importantes&#44; de forma que el grupo B recibi&#243; aproximadamente poco m&#225;s de la mitad y el grupo C la quinta parte que el grupo A&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La Tabla II muestra la evoluci&#243;n de algunos par&#225;metros de funci&#243;n renal y actividad general de la enfermedad en los dos primeros a&#241;os de tratamiento y seguimiento de los pacientes&#46; A grandes rasgos&#44; el tratamiento con CFiv consigui&#243; normalizar los par&#225;metros de actividad inmunol&#243;gica del LES &#40;C<span class="elsevierStyleInf">3</span> y anti-DNA&#41; y se pudo calificar globalmente como eficaz en el control de la nefritis l&#250;pica en el 76&#44;3&#37; de los pacientes&#46; El descenso de la creatinina en sangre y la proteinuria&#44; se produjeron en los primeros seis meses de tratamiento&#44; especialmente en el grupo A&#44; estabiliz&#225;ndose posteriormente&#46; El grupo A part&#237;a de concentraciones mayores de creatinina al comienzo del estudio&#44; alcanzando niveles similares a los grupos B y C a su finalizaci&#243;n &#40;interacci&#243;n significativa entre tiempo y grupos de tratamiento&#59; p&#60;0&#44;005&#41;&#46; Por el contrario&#44; los tres grupos de tratamiento part&#237;an con proteinuria similar al inicio del estudio&#44; pero hubo mayor normalizaci&#243;n de dichas cifras al t&#233;rmino del estudio en el grupo A &#40;interacci&#243;n significativa entre tiempo y grupos de tratamiento&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; El sedimento cambi&#243; de activo a inactivo con el paso del tiempo en el conjunto de los pacientes tratados&#46; En el an&#225;lisis por grupos se observ&#243; tambi&#233;n progresi&#243;n a la inactividad del sedimento en los grupos A y B &#40;p&#60;0&#44;05&#41; y una tendencia&#44; aunque no significativa&#44; en el grupo C &#40;p&#61;0&#44;14&#41;&#46; Las cifras de C3 en sangre tambi&#233;n pasaron a la normalidad en el transcurso de los 6 primeros meses&#44; estabiliz&#225;ndose posteriormente&#46; Las cifras de C4 en sangre tambi&#233;n aumentaron con el paso del tiempo&#44; siguiendo un perfil similar a las anteriores variables&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Los niveles de anticuerpos anti-DNAn disminuyeron tambi&#233;n en los primeros 6 meses&#44; observ&#225;ndose un peque&#241;o repunte tras su estabilizaci&#243;n &#40;significaci&#243;n estad&#237;stica de los contrastes polinomiales c&#250;bicos&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Entre los principales efectos adversos acontecidos en este periodo de tratamiento&#44; y de menor a mayor trascendencia&#44; hay que destacar los gastrointestinales que padecieron&#44; en mayor o menor intensidad&#44; la mitad de los pacientes&#44; aunque no fueron responsables de la suspensi&#243;n de un n&#250;mero significativo de tratamientos con CF&#46; Cuando los v&#243;mitos fueron intensos o duraderos&#44; la premedicaci&#243;n antiem&#233;tica inclu&#237;a ondansetr&#243;n&#44; sin que tengamos datos objetivos que avalen esta actuaci&#243;n&#46; Otros efectos adversos como alopecia fueron siempre transitorios y sin consecuencias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En la Tabla III se reflejan otras complicaciones notables que padecieron los pacientes de esta serie&#46; La mayor&#237;a de las infecciones fueron bacterianas&#46; Las neoplasias diagnosticadas fueron tres&#58; mama&#44; miometrio y linfoma no-Hodgkin&#46; Quince pacientes presentaron necrosis avascular en cabeza de f&#233;mur &#40;dos tambi&#233;n en cabeza humeral&#41; precisando todos ellos remplazamiento prot&#233;sico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de mujeres con alteraciones menstruales persistentes tras el tratamiento que se calificaron de menopausia precoz fue de 9 &#40;31&#44;0 &#37;&#41; en el Grupo A&#59; 4 &#40;10&#44;2 &#37;&#41; en el grupo B y ninguna en el grupo C &#40;p&#61;0&#44;02&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La Tabla IV resume la situaci&#243;n cl&#237;nica de todos los pacientes tratados al cierre del estudio o &#233;xitus&#46; En relaci&#243;n con las recidivas acreditadas&#44; se contabilizaron un total de 47 episodios de recidivas sin diferencias porcentuales entre los tres grupos&#46; El 54&#44;5 &#37; de todos los episodios de recidiva tuvieron lugar en los dos primeros a&#241;os tras finalizar la administraci&#243;n de CFiv&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La supervivencia de los pacientes en los tres grupos de tratamiento no mostr&#243; diferencias significativas &#40;Figura 1&#41; &#40;Log-rank&#58; 1&#44;15&#59; p&#61;0&#44;56&#41;&#44; siendo del 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 99&#37;-90&#37;&#41; a los 5 a&#241;os&#59; del 92 &#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 98&#37;-85&#37;&#41; a los 10 a&#241;os y del 84&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 94&#37;-74&#37;&#41; a los 15 a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Nueve pacientes fallecieron&#44; siete por causas cardiovasculares &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en seis y una miocardiopat&#237;a dilatada y pericarditis&#41; y dos infecci&#243;n &#40;sepsis CMV y pancreatitis-peritonitis polimicrobiana&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La probabilidad de mantener concentraciones de creatinina s&#233;rica en rango normal o inferior al doble de la basal fue del 92&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 98&#37;-86&#37;&#41; a los 5 a&#241;os&#59; del 72 &#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 84&#37;-60&#37;&#41; a los 10 a&#241;os y del 66&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 78&#37;-54&#37;&#41; a los 15 a&#241;os&#44; respectivamente &#40;Figura 2&#41;&#44; sin detectarse diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento &#40;prueba de Log-rank&#58; 1&#44;56&#59; &#40;p&#61;0&#44;46&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis multivariante de regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox&#44; en el que se incluy&#243; como variable predictora principal el grupo de tratamiento&#44; aquellas variables que no se distribu&#237;an de modo homog&#233;neo entre los tres grupos &#40;creatinina s&#233;rica basal&#44; tipo histol&#243;gico de la nefritis&#44; &#237;ndice de actividad histol&#243;gico de Austin y tratamiento con IECAs &#47;ARA II&#44; ni la proteinuria que no mostraba diferencias basales&#41; influyeron en la supervivencia de los pacientes ni en la supervivencia de la funci&#243;n renal &#40;datos no mostrados&#41;&#46; Finalmente&#44; el &#237;ndice histol&#243;gico de cronicidad &#40;RR&#58; 2&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4-4&#44;3&#41; y en menor medida el &#237;ndice histol&#243;gico de actividad &#40;RR&#58; 1&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;95-1&#44;9&#41; determinaron la evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal aunque ninguno de ellos influy&#243; en la supervivencia global de los pacientes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento con ciclofosfamida en pacientes con nefritis l&#250;pica comienza a tener relevancia en la d&#233;cada de los a&#241;os 70 con los estudios realizados en la Cl&#237;nica Mayo &#40;19&#41;&#44; en un principio por v&#237;a oral y siempre asociado a esteroides&#46; Las pautas y combinaciones de f&#225;rmacos fueron en los inicios muy diversas &#40;20&#41;&#44; en ocasiones combinadas &#243; seguidas de azatioprina en un intento de disminuir toxicidad&#46; Mas adelante&#44; se inici&#243; la sustituci&#243;n de CF oral por pulsos intermitentes de CFiv&#44; siendo la experiencia de los estudios del NIH los m&#225;s concluyentes sobre las ventajas a largo plazo respecto a la menor evoluci&#243;n hacia insuficiencia renal y menores recidivas &#40;10&#41;&#46; A partir de estas experiencias&#44; la administraci&#243;n de CFiv en pulsos mensuales junto con esteroides orales queda propuesta como la combinaci&#243;n m&#225;s eficaz para controlar la progresi&#243;n de la nefritis l&#250;pica &#40;21&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">El uso de pulsos de CFiv ha sido el tratamiento de primera elecci&#243;n en casos de nefritis l&#250;pica grave &#40;22&#41;&#46; Esta experiencia de 20 a&#241;os en el empleo de CFiv en pacientes con nefritis l&#250;pica ha sido paralela a la tendencia general a utilizar dosis cada vez menores de CF &#40;23&#41;&#44; buscando m&#225;ximo beneficio y m&#237;nimo riesgo&#46; Esta revisi&#243;n pretende transmitir unos resultados globalmente satisfactorios antes de cerrar lo que podr&#237;a haber sido la mejor etapa de tratamiento inmunosupresor a pacientes con nefritis l&#250;pica grave&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n casi constante de biopsia renal en esta amplia serie&#44; coincide con la pr&#225;ctica habitual de los nefr&#243;logos en Espa&#241;a&#44; al ser la glomerulonefritis l&#250;pica la primera de las nefropat&#237;as secundarias biopsiadas &#40;24&#41;&#46; De este modo objetivo se puede acreditar la severidad de la lesi&#243;n renal y poder plantear con rigor el consentimiento informado para el tratamiento con CFiv&#46; La nueva clasificaci&#243;n de afectaci&#243;n renal en el lupus que ampl&#237;a los subtipos III y IV al encuadrar mejor los cambios predominantes de car&#225;cter segmentario o global &#40;25&#44; 26&#41; podr&#237;a facilitar interpretaciones futuras sobre respuestas terap&#233;uticas o pron&#243;stico de la funci&#243;n renal&#46;&#160; Adem&#225;s del diagn&#243;stico inicial&#44; la biopsia renal tiene gran inter&#233;s en situaciones de insuficiencia renal aguda &#40;27&#41; y siempre que exista incertidumbre sobre la actitud terap&#233;utica&#46; Con este enfoque se resuelve mejor si la medicaci&#243;n inmunosupresora debe ser mantenida&#44; incrementada o suspendida &#40;28&#44; 29&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La diferencia entre los tipos de nefritis l&#250;pica incluidos en este trabajo en los a&#241;os &#180;90 &#243; 2000 atiende al mejor conocimiento y mayor confianza adquirida en el empleo de la CFiv&#44; circunstancia que condicion&#243; la admisi&#243;n de pacientes con tipos de nefritis lupica proliferativa focal o membranosa que en periodos previos&#44; no hab&#237;an sido contemplados&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los bajos valores en los &#237;ndices de cronicidad de esta serie se explican por ser todos pacientes reci&#233;n diagnosticados y tratados en su primer brote&#46; Es posible que esta circunstancia haya influido positivamente en la buena respuesta a los pulsos de CFiv&#46; Su valor pron&#243;stico parece superior al reportado para los &#237;ndices de actividad ya que para valores superiores a 3&#44; la posibilidad de regresi&#243;n de las lesiones es considerablemente menor &#40;30&#44; 31&#41; confirm&#225;ndose en nuestra serie que el RR hacia insuficiencia renal cr&#243;nica se relacion&#243; con el &#237;ndice histol&#243;gico de cronicidad&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A lo largo de los a&#241;os&#44; las dosis de CFiv totales han sido progresivamente menores y en cualquier caso&#44; ajustadas a la experiencia y a la prudencia&#44; teniendo presente que tratamientos relativamente cortos de CFiv podr&#237;an asociarse a mayor n&#250;mero de recidivas y&#44; tratamientos prolongados&#44; ser&#237;an responsables de mayores efectos adversos&#46; El principal cambio se produjo cuando se redujo la duraci&#243;n del ahora llamado periodo de inducci&#243;n desde 24 a 6 meses facilitando esta modificaci&#243;n la divisi&#243;n del total de esta muestra en los grupos A y B&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A finales de 1991 los pacientes recib&#237;an dosis trimestrales adicionales durante 12-18 meses&#44; en una fase que ahora llamamos de mantenimiento y que busca consolidar los efectos conseguidos con dosis de CFiv mayores administradas en la fase de inducci&#243;n y evitar las recidivas&#46; En los &#250;ltimos cinco a&#241;os se ha propuesto reducir todav&#237;a m&#225;s el tiempo de administraci&#243;n de la CFiv&#160; o incluso sustituirlo en la fase de mantenimiento por otros f&#225;rmacos como azatioprina o micofenolato mofetil&#44; &#160;de eficacia similar y mayor seguridad&#44; buscando un principio irrenunciable de disminuir complicaciones y esa filosof&#237;a&#44; se aplic&#243; a los pacientes incluidos en nuestro grupo C&#46; En cualquier caso&#44; la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento con CFiv en la nefritis l&#250;pica as&#237; como las dosis es en la actualidad asunto controvertido&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los beneficios logrados en esta serie respecto a la funci&#243;n renal han sido notables en la reducci&#243;n de la proteinuria y normalizaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#46; Las diferentes pautas de CFiv han conseguido importantes y significativos descensos en proteinuria de 24 horas&#46; Una mayor&#237;a de los pacientes alcanzaron remisi&#243;n completa con proteinuria inferior a 500 mg&#47;dia y sedimento no activo&#46; Sin embargo&#44; cierto grado de proteinuria alrededor de 1 g&#47;dia ha sido una constante en muchos pacientes&#44; sobre todo el los tipo V &#40;OMS&#41;&#46; Cuando esta proteinuria no se asoci&#243; a microhematuria y los controles serol&#243;gicos del LES no mostraron actividad&#44; se interpret&#243; como secundaria al proceso de cicatrizaci&#243;n glomerular tras la agresi&#243;n inflamatoria aguda&#46; Parece evidente que&#44; en lo que respecta&#160; a la proteinuria&#44; cuanto menor mejor y&#44; en este sentido&#44; la administraci&#243;n continuada de f&#225;rmacos IECA o ARA-II solos o combinados&#44; debe ser contemplada seg&#250;n tolerancia&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes con nefritis l&#250;pica que presentan alteraciones de la funci&#243;n renal &#40;32&#44; 33&#41;&#46; El descenso de proteinuria alcanzado fue significativamente mayor en aquellos pacientes tratados con IECAs o ARA II independientemente del grupo terap&#233;utico&#44; si bien hay que rese&#241;ar que los pacientes que recibieron estos f&#225;rmacos presentaban mayor proteinuria&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Dentro de los objetivos primordiales cuando se planifica una terapia con inmunosupresores en pacientes con LES el principal es lograr la supervivencia del paciente&#46;&#160; Evidentemente la CFiv es un tratamiento agresivo&#44; tanto como lo es la enfermedad l&#250;pica y las lesiones secundarias en &#243;rganos importantes como el ri&#241;&#243;n&#46; Esta experiencia con pulsos de CFiv a lo largo de 20 a&#241;os muestra que es un tratamiento eficaz&#44; que preserva la vida&#44; que mantiene la creatinina s&#233;rica estable o en rango normal&#44; que baja la proteinuria y cesa el sedimento activo y que el precio que hay que pagar por lograr estos objetivos puede ser asumible teniendo en cuenta la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Sin embargo&#44; no todas las series se han encontrado con resultados tan evidentes&#46; En esas diferencias participan otros factores que van desde los socioecon&#243;micos a los &#233;tnicos &#40;34&#44; 35&#41;&#46; As&#237;&#44; desacuerdos entre efectos adversos tras pulsos de CFiv entre series de pacientes norteamericanos versus europeos o asi&#225;ticos&#44; han sido puestas de manifiesto en algunos estudios&#46; Incluso dentro del un mismo pa&#237;s como EE UU&#44; id&#233;nticas pautas de pulsos con CFiv han desarrollado efectos secundarios muy distintos seg&#250;n el perfil sociodemogr&#225;fico de los pacientes incluidos&#46; Este es uno de los aspectos controvertidos que han desatado pol&#233;micas respecto al tratamiento con CFiv &#40;36&#41;&#46; El seguimiento que estos pacientes deben tener para prevenir complicaciones infecciosas o detectar precozmente las tumorales y tambi&#233;n para minimizar riesgos de toxicidad sobre otros aparatos&#44; es un aspecto de gran trascendencia y que puede en ausencia de otras variables&#44; marcar diferencias&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Desde un punto de vista general&#44; esta experiencia confirma que los pacientes tratados en este amplio periodo con alguno de los tres protocolos expuestos&#44; alcanzan una excelente supervivencia global y una mayor&#237;a &#40;83&#37;&#41; conserva funci&#243;n renal propia sin di&#225;lisis ni trasplante&#46; Respecto a la toxicidad gonadal fueron notables los efectos adversos de la pulsoterapia con CFiv&#44; siendo la dosis total de CF lo que determina la toxicidad ov&#225;rica independientemente de que la administraci&#243;n haya sido oral o intravenosa &#40;37&#41;&#46; Alteraciones menstruales transitorias o instauraci&#243;n de la menopausia de forma prematura son complicaciones trascendentes al empeorar la calidad de vida y obstaculizar gestaciones una vez alcanzada la remisi&#243;n de la enfermedad y condicionan mayor grado de osteopenia y riesgo cardiovascular &#40;38&#44;39&#41;&#46; En esta l&#237;nea no se debe olvidar indicar a pacientes l&#250;picos tratamientos concomitantes con estatinas&#44; suplementos de calcio oral e inhibidores angiotensina II &#47; bloqueantes ARA II&#46; El uso de bifosfonatos podr&#237;a aportara ventajas de inter&#233;s&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">La preocupaci&#243;n por las infecciones ha supuesto una constante&#46; Las virales m&#225;s graves han sido las del grupo herpex&#44; algunas con gran virulencia y dolorosas secuelas&#46; Infecciones tipo neumon&#237;a han sido proporcionalmente menores y con buena respuesta al tratamiento&#46; Globalmente se puede decir que la incidencia de complicaciones infecciosas ha sido baja&#44; aspecto discordante con otros estudios &#40;4&#44; 40&#41;&#46; Es ah&#237; donde tratamientos alternativos con micofenolato mofetil que parecen eficaces tanto inducci&#243;n como en mantenimiento y con menores efectos adversos &#40;14&#44; 15&#44; 16&#44; 41&#41; van a tener cada vez mayor relevancia&#46; Por ello&#44; el futuro deber&#225; tender a incluir o consolidar terapias con diferentes mecanismos de acci&#243;n para que&#44; empleando dosis m&#225;s reducidas de cada una de ellas&#44; logren m&#225;ximo beneficio con menores efectos adversos tanto a corto como a largo plazo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Una preocupaci&#243;n habitual cuando se tratan pacientes con LES y NL grave es la posibilidad de recidiva de la enfermedad&#44; como detectarla precozmente y como tratarla&#46; Lo habitual es que suceda en los meses de menor inmunosupresi&#243;n&#44; sin embargo&#44; no son excepcionales las recurrencias ciertamente tard&#237;as &#40;42&#44; 43&#41;&#46; La incidencia de estas recidivas oscila entre 27 y 66 &#37; seg&#250;n diferentes estudios &#40;44&#41;&#46; Entre esta horquilla han estado las de la presente serie&#46; Cuando estas recidivas son de leve intensidad&#44; a veces con matices e incertidumbre&#44; un sencillo incremento de corticoides puede ser suficiente&#46; En otras ocasiones&#44; administrar otros inmunosupresores es la norma &#40;45&#41;&#46; En el pasado&#44; nuestro grupo recurri&#243; en mayor medida a pulsos adicionales de CFiv&#46; En el presente&#44; la utilizaci&#243;n de azatioprina o micofenolato mofetil para controlar recurrencias en casos previamente tratados con CFiv&#44; parece lo m&#225;s apropiado en base al perfil de tolerancia puesto de manifiesto en diversos estudios &#40;46&#41;&#46; Para las formas membranosas que habitualmente remiten en menor medida con CFiv&#44; la experiencia con ciclosporina&#44; recogida en algunas series&#44; ha conseguido remisiones en pacientes refractarios a los pulsos de CFiv &#40;47&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; esta experiencia con pulsos de CFiv ha sido efectiva como terapia en pacientes con LES y NL grave&#46; La evoluci&#243;n hacia pautas de administraci&#243;n m&#225;s personalizadas con menores dosis acumulativas de CF ha conseguido unos &#237;ndices elevados de remisi&#243;n&#44; de supervivencia de pacientes y de preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Los efectos adversos que se han presentado como consecuencia de la inmunosupresi&#243;n se pueden calificar como tolerables dentro del planteamiento riesgo-beneficio&#46; Es el momento de reflexionar sobre el presente y futuro de la CFiv &#40;48&#41;&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento con pulsos de CFiv se mantiene como la primera opci&#243;n para nuevos pacientes con nefritis l&#250;pica severa&#46; Sin embargo y mientras se consolidan otras alternativas&#44; los pacientes con nefritis moderadas y buena funci&#243;n renal&#160; &#40;49&#41; podr&#237;an beneficiarse de pautas inmunosupresoras que proporcionen la misma eficacia que los pulsos de CFiv y mejor perfil de seguridad&#46; </p> <br /> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PIE DE FIGURAS </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia de pacientes seg&#250;n las diferentes pautas de administraci&#243;n de CFiv&#46; &#40;Log rank &#61; 1&#44;15&#44; p&#61; NS&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Supervivencia funci&#243;n renal&#46; Pacientes en cada uno de los tres grupos que mantienen Crs normal o menor del doble de la basal y no han llegado a tratamiento con di&#225;lisis&#46; Log rank &#61;1&#44;56&#44; p&#61;NS&#41; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <br /> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A </span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Cervera R&#44; Khamashta MA&#44; Font J&#44; Sebastiani GD&#44; Gil A&#44; Lavilla P&#44; Aydintug AO&#44; Chwalinska-Sadowska H&#44; de Ramon E&#44; Ferrnandez-Nebro A&#44; Galeazzi M&#44; Valen M&#44; Mathieu A&#44; Houssiau F&#44; Caro N&#44; Alba P&#44; Ramos-Casals M&#44; Ingelmo M&#59; Hughes GR&#58; European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus&#46; Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period&#58; A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1&#44;000 patients&#46; Medicine &#40;Baltimore&#41; 82&#58; 299<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />                      308&#44; 2003 </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Frutos MA&#44; Calvar C&#44; Valera A&#44; Cabello M y L&#243;pez de Novales E&#46; Insuficiencia renal aguda en la nefritis l&#250;pica&#46; Nefrolog&#237;a 12&#58; 140-146&#44; 1992&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Arce-Salinas CA&#44; <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />   Villa     AR  &#44; Martinez-Rueda JO&#44; Mu&#241;oz L&#44; Cardiel MH&#44; Alcover-Valera J&#44; Alarcon-Segovia D&#46; Factors associated with chronic renal failure in 121 patients with diffuse proliferative lupus nephritis&#58; a case-control study&#46; Lupus 4&#58; 197-203&#44; 1995&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Fiehn C&#44; Hajjar Y&#44; Mueller K&#44; Waldherr R&#44; Ho AD&#44; Andrassy K&#46; Improved clinical outcome of lupus nephritis during the past decade&#58; importance of early diagnosis and treatment&#46; Ann Rheum Dis&#46; 62&#58; 435-439&#44; 2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Cameron JS&#46; Lupus nephritis&#46; J Am Soc Nephrol&#46; 10&#58; 413-424&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Lewis EJ&#44; Schwartz MM&#46; Pathology of lupus nephritis&#46; Lupus 14&#58; 31-38&#44; 2005 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Ginzler EM&#44; Moldovan I&#46; Systemic lupus erythematosus trials&#58; successes and issues&#46; Curr&#46; Opin&#46; Rheumatol 16&#58; 499-504&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; Balow JE&#46; Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis&#46; Lupus 14&#58; 25-30&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">9&#46; Gil CM&#44; Rivera F&#44; Crespo A&#44; Egea JJ&#44; Gil MT&#44; Olivares J&#46; Evoluci&#243;n de la nefritis lupica grave tratada con ciclofosfamida parenteral y esteroides orales&#46; Nefrolog&#237;a 19&#58; 514-521&#44; 1999&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Austin HA 3<span class="elsevierStyleSup">rd</span>&#44; Klippel JH&#44; Balow JE&#44; le Riche G&#44; Steimber AD&#44; Plotz PH&#44; Decker JL&#46; Therapy of lupus nephritis&#46; Controlled trial of prednisone and citotoxic drugs&#46; N Engl&#46; J Med&#46; 314&#58; 614-619&#44; 1986&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Houssiau FA&#44; Vasconcelos C&#44; D&#180;Cruz D&#44; Sebasti&#225;n GD&#44; De Ramon E&#44; Danielli MG&#44; Abramovicz D&#44; Blockmans D&#44; Mathieu A&#44; Direskenelli H&#44; Galleazi M&#44; Gul A&#44; Levy Y&#44; Petera P&#44; Popovic R&#44; Petrovic R&#44; Sinico RA&#44; Cattaneo R&#44; Font &#44; Depresseux G&#44; Cosyns JP&#44; Cervera R&#46; Immunosuppresive therapy in lupus nephritis&#58; The Euro-Lupus Nephritis Trial&#46; A randomized trial of low-dose versus high dose intravenous cyclophosphamide&#46; Artritis Rheum&#46; 46&#58; 2121-2131&#44; 2002&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; Frutos MA&#44; Rivilla A&#44; Garc&#237;a I&#44; Burgos D&#44; Valera A&#44; Mart&#237;n¿Reyes G&#44; Cabello M&#44; L&#243;pez de Novales E&#46; Tratamiento con ciclofosfamida intravenosa del lupus eritematoso sist&#233;mico severo&#46; Nefrolog&#237;a 10&#58; 88¿93&#44; 1990&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">13&#46; Mok CC&#44; Ho CT&#44; Siu YP&#44; Chan KW&#44; Kwan TH&#44; Lau CS&#44; Wong RW&#44; Au TC&#46; Treatment of diffuse proliferative lupus glomerulonephritis&#58; A comparison of two cyclophosphamide-containing regimens&#46; Am J Kidney Dis&#46; 38&#58; 256-264&#44; 2001&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; Chan TM&#44; Li FK&#44; Tang CS&#44; Wong RW&#44; Fang GX&#44; Ji YL&#44; Lau CS&#44;    Wong     AK  &#44; Tong MK&#44; Chan KW&#44; Lai KN&#46; Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis&#46; N Engl&#46; J&#46; Med&#46; 343&#58; 1156-1162&#44; 2000&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Contreras G&#44; Pardo V&#44; Leclercq B&#44; Lenz O&#44; Tozman E&#44; O&#180;Nan P&#44; Roth D&#46; Sequential therapies for proliferative lupus nephritis&#46; N Engl&#46; J&#46; Med&#46; 350&#58; 971-980&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Ginzler E&#44; Dooley MA&#44; Aranow C&#44; Kim MY&#44; Buyon J&#44; Merill JT&#44; Petri M&#44; Gilkeson GS&#44; Wallace DJ&#44; Weisman MH&#44; Appel GB&#46; Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis&#46; N Engl&#46; J Med 353&#58; 2219-2228&#44; 2005 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Hochberg MC&#46; Updataing the American College of Rheumatollogy revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus&#46; Arthritis Rheum 40&#58;1725&#44; 1997 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; Churg J&#44; Sobin LH&#46; Lupus nephritis&#46; En&#58; Churg J&#44; Sobin LH eds&#46;&#58; Renal disease&#44; classification and atlas of glomerular diseases&#46;    New York  &#44;   NY  &#44; Igaku-Shoin&#44; 1982&#44; pp 127-149&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Donadio JV Jr&#44; Holley KE&#44; Ferguson RH&#44; Ilstrup DM&#58; Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis with prednisone and combined prednisone and cyclophosphamide&#46; N Engl&#46; J Med&#46; 299&#58; 1151-1155&#44; 1978&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; Steinberg AD&#44; Steinberg SC&#46; Long-term preservation of renal fucntion in patients with lupus nephritis receaiving treatment that includes cyclophosphamide versus those treated with prednisone only&#46; Arthritis Rheum 34&#58; 945-950&#44; 1991&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">21&#46;    Austin   HA&#44; Boumpas DT&#46; Treatment of lupus nephritis&#46; Semin&#46; Nephrol 16&#58; 527-535&#44; 1996&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">22&#46; Frutos MA&#46; Nefritis l&#250;pica&#58; tratamientos para hoy y ma&#241;ana&#46; Nefrolog&#237;a 21&#58; 4-5&#44; 2001 </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">23&#46; Boumpas DT&#44; Austin HA&#44; Vaughn EM&#44; Klippel JH&#44; Steinberg AD&#44; Yarboro CH&#44; Balow JE&#46; Controlled trial of pulse methylpredisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis&#46; Lancet 340&#58; 741-745&#44; 1992&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">24&#46; Rivera F&#46; L&#243;pez-G&#243;mez JM&#46; P&#233;rez-Garc&#237;a R&#46; Spanish Registry of Glomerulonephritis&#46; Clinicopathologic correlations of renal pathology in    Spain  &#46; Kidney Int&#46; 66&#58; 898-904&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">25&#46; Weening JJ&#46; D&#39;Agati VD&#46; Schwartz MM&#46; Seshan SV&#46; Alpers CE&#46; Appel GB&#46; Balow JE&#46; Bruijn JA&#46; Cook T&#46; Ferrario F&#46; Fogo AB&#46; Ginzler EM&#46; Hebert L&#46; Hill G&#46; Hill P&#46; Jennette JC&#46; Kong NC&#46; Lesavre P&#46; Lockshin M&#46; Looi LM&#46;    Makino H&#46; Moura LA&#46;   Nagata M&#46; The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited&#46; Kidney Int&#46; 65&#58; 521-30&#44; 2004&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">26&#46; Mittal B&#44; Rennke H&#44;    Singh     AK  &#46; The role of kidney biopsy in the management of lupus nephritis&#46; Curr&#46; Opin&#46; Nephrol&#46; Hypert&#46; 14&#58; 1-8&#44; 2005&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">27&#46; Frutos MA&#44; Cabello M&#44; Valera A&#44; Aranda P&#44; Gonz&#225;lez¿Molina M&#44; Mart&#237;nez¿Gonz&#225;lez JM&#44; Ramos B&#44; Ruiz A&#44; Mart&#237;nez¿Gonz&#225;lez JL y L&#243;pez de Novales E&#46;&#58; Nefritis l&#250;pica&#58; Estudio cl&#237;nico y evoluci&#243;n de 18 pacientes con insuficiencia renal&#46; Nefrolog&#237;a 4&#58; 205¿210&#44; 1984&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">28&#46; Esdaile JM&#44; Joseph L&#44; MacKenzie T&#44; Kashgarian M&#44; Hayslett JP&#46; The pathogenesis and prognosis of lupus nephritis&#58; information from repeat renal biopsy&#46; Sem&#46; Arthr&#46; Rheum&#46; 23&#58; 135-148&#44; 1993&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">29&#46; Ponticelli C&#44; Moroni G&#46; Renal biopsy in lupus nephritis&#58; what for&#44; when and how often&#46; Nephrol Dial Transpl 13&#58; 2452-2454&#44; 1998&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">30&#46; Austin HA III&#44; Muenz LR&#44; Joyce KM&#46;  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 67 12 79
2024 Octubre 888 88 976
2024 Septiembre 834 82 916
2024 Agosto 803 88 891
2024 Julio 736 69 805
2024 Junio 711 74 785
2024 Mayo 858 54 912
2024 Abril 846 46 892
2024 Marzo 880 66 946
2024 Febrero 840 64 904
2024 Enero 866 51 917
2023 Diciembre 632 52 684
2023 Noviembre 798 64 862
2023 Octubre 868 51 919
2023 Septiembre 823 52 875
2023 Agosto 807 34 841
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2022 Diciembre 457 49 506
2022 Noviembre 827 50 877
2022 Octubre 693 71 764
2022 Septiembre 757 52 809
2022 Agosto 659 69 728
2022 Julio 553 70 623
2022 Junio 563 70 633
2022 Mayo 430 39 469
2022 Abril 490 59 549
2022 Marzo 485 67 552
2022 Febrero 464 79 543
2022 Enero 384 50 434
2021 Diciembre 358 57 415
2021 Noviembre 461 51 512
2021 Octubre 452 64 516
2021 Septiembre 430 54 484
2021 Agosto 457 62 519
2021 Julio 507 44 551
2021 Junio 493 43 536
2021 Mayo 499 50 549
2021 Abril 971 143 1114
2021 Marzo 646 52 698
2021 Febrero 515 32 547
2021 Enero 488 37 525
2020 Diciembre 495 45 540
2020 Noviembre 402 59 461
2020 Octubre 404 21 425
2020 Septiembre 366 41 407
2020 Agosto 385 37 422
2020 Julio 377 20 397
2020 Junio 397 26 423
2020 Mayo 308 33 341
2020 Abril 509 35 544
2020 Marzo 485 36 521
2020 Febrero 541 45 586
2020 Enero 636 40 676
2019 Diciembre 488 43 531
2019 Noviembre 720 45 765
2019 Octubre 872 44 916
2019 Septiembre 803 47 850
2019 Agosto 851 48 899
2019 Julio 824 48 872
2019 Junio 733 31 764
2019 Mayo 748 58 806
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2018 Diciembre 410 51 461
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2017 Noviembre 662 14 676
2017 Octubre 714 11 725
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2017 Agosto 725 13 738
2017 Julio 690 20 710
2017 Junio 750 19 769
2017 Mayo 911 10 921
2017 Abril 1072 11 1083
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2017 Febrero 982 22 1004
2017 Enero 488 15 503
2016 Diciembre 459 14 473
2016 Noviembre 528 16 544
2016 Octubre 591 24 615
2016 Septiembre 873 20 893
2016 Agosto 1160 24 1184
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2016 Junio 432 0 432
2016 Mayo 321 0 321
2016 Abril 318 0 318
2016 Marzo 303 0 303
2016 Febrero 270 0 270
2016 Enero 318 0 318
2015 Diciembre 269 0 269
2015 Noviembre 277 0 277
2015 Octubre 322 0 322
2015 Septiembre 296 0 296
2015 Agosto 286 0 286
2015 Julio 407 0 407
2015 Junio 358 0 358
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2015 Abril 103 0 103
2015 Febrero 6574 0 6574
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