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se recibieron 67 ni&#241;os y adolescentes por sospecha de padecer hipertensi&#243;n vasculo-renal &#40;HTA-VR&#41;&#46; Los pacientes fueron sometidos a estudios bioqu&#237;micos e imagenol&#243;gicos&#44; pero en todos los casos la arteriograf&#237;a por sustracci&#243;n digit&#225;lica &#40;ASD&#41; fue determinante para el diagn&#243;stico y la estrategia de tratamiento&#46; Al concluir el estudio&#44; 21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; pacientes &#40;<span class="elsevierStyleBold">Grupo 1</span>&#41; fueron diagnosticados de HTA-VR por estenosis arterial&#44; 14&#40;66&#46;7&#37;&#41; unilateral&#44; 4 &#40;19&#46;0&#37;&#41; bilateral y 3 &#40;14&#46;3&#37;&#41; en rama&#46; En el resto de los 46 &#40;68&#46;7&#37;&#41; pacientes &#40;<span class="elsevierStyleBold">Grupo 2</span>&#41;&#44; no se identific&#243; causa etiol&#243;gica&#46; Grupo I&#58; promedio de edad 13&#46;9&#177;3&#46;7 a&#241;os&#44; raza blanca 66&#37;&#44; varones 48&#37;&#44; tiempo de hipertensi&#243;n conocido 26&#46;4&#177;35&#46;3 meses&#44; tensi&#243;n arterial m&#225;xima referida 191&#177;30&#46;5 mmHg para la sist&#243;lica y 135&#177;21 mmHg para la diast&#243;lica&#46; Grupo 2&#58; promedio de edad 14&#46;7&#177;3&#46;7 a&#241;os&#44; raza blanca 67&#37;&#44; varones 74 &#37;&#44; tiempo de hipertensi&#243;n conocido 24&#46;2&#177;30&#46;19 meses&#44; tensi&#243;n arterial m&#225;xima referida 163&#177;27&#46;7 mmHg para la sist&#243;lica y 108&#177;17 mmHg para la diast&#243;lica&#46; La etiolog&#237;a mas frecuente de HTA-VR fue la displasia fibromuscular 69&#37; de los casos&#46; Se seleccionaron tres modalidades terap&#233;uticas&#58; 1&#41; angioplastia transluminal percutanea &#40;ATP&#41; que se utiliz&#243; en 11 pacientes&#44; 2 combinados con cirug&#237;a &#40;1 autotrasplante y 1 nefrectom&#237;a posterior a trombosis arterial&#41;&#44; con 81&#46;8&#37; de control &#40;curado &#43; mejorado&#41; de la hipertensi&#243;n con un seguimiento promedio de 11&#46;5 a&#241;os &#40;1 a 18 a&#241;os&#41;&#44; 2&#41; 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Hipertensi&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">en adolescentes&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n vasculo-renal&#46; Angioplastia transluminal percut&#225;nea </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clinical&#44; analytics and imagine studies results in adolescents hypertensive ever a 19 years period&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46;P&#46; Alfonzo&#42;&#44; C&#46; Ugarte&#42;&#42;&#44; J&#46; Banasco&#42;&#42;&#42;&#44; R&#46; Fraxedas&#42;&#44; J&#46; Gonz&#225;lez&#42; y J&#46;Lahera&#42;&#42;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Instituto de Nefrolog&#237;a &#191;Dr&#46; Abelardo Buch L&#243;pez&#191;&#46; &#42;&#42;Centro de Investigaciones M&#233;dico-quir&#250;rgicas&#46; &#42;&#42;&#42;Hospital Hermanos Ameijeiras&#46; La Habana&#46; Cuba </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Summary</span></p><p class="elsevierStylePara">Sixty seven hypertensive children age 2-18 with at least one possible clinical sign of renovascular hypertension &#40;RVH&#41; were enrollment into a screening program for diagnose and treatment of RVH over a 19 year period&#46; Patients underwent a variety of biochemical and imaging studies&#44; but in all cases&#44; renal arteriography was used to determine the precise diagnosis and treatment strategy&#46; Of the 67 patients 21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; were identified with renal artery stenosis <span class="elsevierStyleBold">Group 1</span>&#44; 14 &#40;66&#46;6&#37;&#41; unilateral&#44; 5 &#40;23&#46;8&#37;&#41; bilateral and 2 &#40;9&#46;6&#37;&#41; branches&#46; The mean age was13&#46;9&#177;3&#46;73 years&#44; with 26&#46;4&#177;35&#46;2 months of known hypertension&#44; mean systolic blood pressure 191&#46;1&#177;30&#46;6 mmHg&#44; mean diastolic blood pressure 135&#46;3&#177;21&#46;2 mmHg and 69&#37; due to fibromuscular dysplasia&#46; Three therapeutic modalities were chosen&#58; percutaneous transluminal angioplasty &#40;PTA&#41;&#44; surgery &#40;autotransplant&#44; and nephrectomy&#41;&#44; pharmaceutical therapy with antihypertensive drugs and combination of these&#46; The aim of the treatment was blood pressure control&#44; prevention of chronic renal disease and renal function and organ damage preservation&#46; The outcome was categorized as cure&#44; improvement or no change in hypertension&#46; PTA treated eleven patients&#44; 2 combined with surgery &#40;one nephrectomy and 1 autotransplant&#41;&#46; Blood pressure was normalized in 9&#47;11 &#40;81&#46;8&#37;&#41; after a mean follow-up of 11&#46;5 years &#40;range 1-18 years&#41;&#46; All 6 RVH cases treated by surgery procedure &#40;one after PTA&#41; were cured and 4 cases were managed medically &#40;pharmacological treatment&#41;&#46; On December 2004&#44; 19&#47;21 &#40;90&#37;&#41; RVH adolescents blood pressure was normalized with normal serum creatinina &#44; 10 &#40;48&#37;&#41; of these completed cured&#44; 9&#47;21 &#40;43&#37;&#41; improved &#40;normotensi&#243;n with decrease in medication requirements&#41; and 2 &#40;9&#37;&#41; other cases ware lost of follow-up&#46; The 46 non-RVH adolescents &#40;68&#46;7&#37;&#41; were treated with long term antihypertensive medications&#59; all of these have adequate BP control and normal renal function&#46; We conclude that our work-up used in order to make a proper and timely diagnosis and treatment of renovascular hypertension in adolescent was successful in our population&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Key words&#58; <span class="elsevierStyleBold">Hypertension in adolescents&#46; Renovascular hypertension&#46; Percutaneous transluminal angioplasty </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes </span><span class="elsevierStyleUnderline"> Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes hipertensos durante 19 a&#241;os </span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46;P&#46; Alfonzo&#42;&#44; C&#46; Ugarte&#42;&#42;&#44; J&#46; Banasco&#42;&#42;&#42;&#44; R&#46; Fraxedas&#42;&#44; J&#46; Gonz&#225;lez&#42; y J&#46; Lahera&#42;&#42;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Instituto de Nefrolog&#237;a &#191;Dr&#46; Abelardo Buch L&#243;pez&#191;&#46; &#42;&#42;Centro de Investigaciones M&#233;dico-quir&#250;rgicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#42;&#42;&#42;Hospital Hermanos Ameijeiras&#46; La Habana&#46; Cuba </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N </p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n vasculo renal &#40;HTA-VR&#41; es una de las causas mas frecuente y curable de hipertensi&#243;n arterial en el ni&#241;o y que puede conducir a da&#241;o de &#243;rganos diana&#44; e incluso a la muerte&#44; antes de la tercera edad&#46; &#40;1-6&#41; La HTA-VR tiene caracter&#237;sticas propias que la diferencian de la del adulto &#40;la frecuencia&#44; aunque varia con la edad&#44; es mayor que en el adulto al igual que el total de las causas secundarias de hipertensi&#243;n&#41; &#40;1&#44; 7&#41;&#46; Las etiolog&#237;as predominantes en los ni&#241;os y adolescentes son la coartaci&#243;n de la aorta y la fibroplasia&#44; esta &#250;ltima de la capa muscular media y en menor proporci&#243;n de la &#237;ntima&#44; reportada entre el 40&#37; y el 60&#37; de los casos&#44; mientras que en los adultos es la aterosclerosis &#40;2&#47;3 de los casos&#41;&#40;8-10&#41;&#46; En los ni&#241;os&#44; con frecuencia se hace el diagn&#243;stico m&#225;s temprano en relaci&#243;n con el debut de la hipertensi&#243;n&#44; cuando hay m&#225;s posibilidades de curaci&#243;n y la angioplastia tiene mayor probabilidad de &#233;xito&#46; Todo ello hace aumentar los esfuerzos para hacer un diagn&#243;stico precoz en edad temprana&#46; Nos propusimos en este estudio conocer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas-humorales&#44; el valor de las pruebas diagn&#243;sticas y el resultado del enfoque terap&#233;uticos empleado en un grupo de adolescentes con HTA-VR&#44; atendidos y diagnosticados por un mismo grupo de trabajo en un medio de escasos recursos materiales&#44; con una poblaci&#243;n multirracial por un periodo de 19 a&#241;os sucesivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio observacional descriptivo y prospectivo&#46; El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de ni&#241;os y adolescentes hipertensos &#40;2 a 18 a&#241;os pero con un debut de la hipertensi&#243;n conocido antes de los 16 a&#241;os&#41;&#44; remitidos al Instituto de Nefrolog&#237;a &#191;Dr&#46; Abelardo Buch L&#243;pez&#191; &#40;INEF&#41; con signos de sospecha de HTA-VR &#40;ausencia de enfermedad renal parenquimatosa&#44; la edad al debut&#44; HTA severa de dif&#237;cil control&#44; respuesta importante o deterioro de la funci&#243;n renal al empleo de inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina &#40;I-ECA&#41; o bloqueadores de los receptores de la angiotensina &#40;BRA&#41;&#44; encefalopat&#237;a hipertensiva&#44; soplo en proyecci&#243;n renal y asimetr&#237;a renal&#41;&#46; A dichos pacientes se les realiz&#243; historia cl&#237;nica completa con exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa y estudios bioqu&#237;micos b&#225;sicos en una primera etapa y en dependencia de los hallazgos iniciales y las caracter&#237;sticas de los signos cl&#237;nicos de sospecha&#44; otras investigaciones&#46; &#40;Ver pauta diagn&#243;stica&#41;&#46; &#40;11-13&#41;&#46; Esto permiti&#243; realizar el diagn&#243;stico de HTA-VR en un grupo de ellos&#46; La hipertensi&#243;n se defini&#243; como las cifras de TA sist&#243;lica y&#47;o diast&#243;lica persistentemente por encima del 95th percentil para la edad&#44; sexo y estatura &#40;1&#41; para los pacientes menores de 16 a&#241;os y para los de 17 y 18 a&#241;os se defini&#243; de acuerdo a los valores de la Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud &#40;&#8805;140&#47;90&#41;&#44; con independencia del sexo&#44; en condiciones basales&#44; sin tratamiento de hipotensores o diur&#233;ticos o con cifras inferiores si estaban bajo tratamiento espec&#237;fico&#46; La hipertensi&#243;n vasculo-renal como el aumento de la tensi&#243;n arterial sist&#233;mica causada por lesi&#243;n &#40;es&#41; vascular &#40;es&#41;&#44; que provoca disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo en parte o en la totalidad de uno o ambos ri&#241;ones que activa el sistema renina-angiotensina&#46; El grado de estenosis de la arteria renal se consider&#243; importante cuando la obstrucci&#243;n de la luz arterial en arteriograf&#237;a por sustracci&#243;n digit&#225;lica &#40;ASD&#41; era &#179;60&#37; &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros cl&#237;nicos estudiados fueron&#58; edad al estudio y al diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n&#44; raza &#40;blanca y no blanca&#41;&#44; sexo&#44; tiempo de hipertensi&#243;n conocida&#44; m&#225;xima tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;tensi&#243;n m&#225;xima reportada&#41; y al inicio del estudio&#44; signos de sospecha de HTA-VR&#44; factores de riesgo de enfermedad cardiovascular &#40;obesidad&#44; antecedentes familiares&#44; peso al nacer&#44; alteraciones del colesterol y sus fracciones&#44; etc&#46;&#41;&#44; otras condiciones co-m&#243;rbidas y tama&#241;o de los ri&#241;ones por ultrasonido&#46; Los par&#225;metros humorales&#58; creatinina s&#233;rica &#40;rango normal 0&#46;5-0&#46;7 mg&#47;dL en menores de 10 a&#241;os y hasta 1&#46;2 mg&#47;dL en mayores de esa edad&#41; y actividad de renina plasm&#225;tica perif&#233;rica &#40;ARP&#41; &#40;rango normal 1-2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h&#41;&#46; La ecograf&#237;a Doppler no fue realizada sistem&#225;ticamente por no contar con este recurso ni se realizaron estudios funcionales por separado ni urograma descendente secuencial</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pauta investigativa</span></span>&#46; Cuando por la anamnesia&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa y los estudios bioqu&#237;micos b&#225;sicos no se detect&#243; una posible causa etiol&#243;gica de la hipertensi&#243;n &#40;Ej&#46; Enfermedad parenquimatosa renal&#44; nefropat&#237;a obstructiva&#44; etc&#46;&#41; y presentar el paciente signos de sospechas de HTA-VR&#44; se pas&#243; al segundo estadio del estudio&#46; &#40;11-13&#41; denominado de pesquisaje&#46; En este estadio se realiz&#243; dosificaci&#243;n de ARP perif&#233;rica y post estimulaci&#243;n con captopril &#40;13&#41;&#46; La prueba se consider&#243; positiva siguiendo los criterios de Muller et al &#40;15&#41;&#44; citado en Alfonzo JP et al &#40;11&#44;12&#41;&#46; Realizamos tambi&#233;n gammagraf&#237;a renal con Tc-99mDTPA o Tc-99MAG-3 basal y a la hora de administrar captopril seg&#250;n la t&#233;cnica publicada con anterioridad&#46; &#40;13&#44;16&#44;17&#41;&#46; Cada gammagraf&#237;a pre y post captopril fue interpretada seg&#250;n los patrones visuales y las curvas renogr&#225;ficas&#44; as&#237; como los par&#225;metros semicuantitativos &#40;Tmax&#44; tiempo de transito&#44; y funci&#243;n renal relativa &#40;&#37;&#41; y la eficiencia del trabajo de excreci&#243;n&#41;&#46; Se consider&#243; como sugestiva &#40;alta probabilidad&#41; de HTA-VR cuando la curva mostraba retardo en el pico &#40;Tmax &#62; de 6 minutos&#41; o exist&#237;a una asimetr&#237;a funcional renal &#40;&#62;60&#37; o &#60;40&#37;&#41;&#44; sobre todo en la gammagraf&#237;a post captopril&#46; Si ambas pruebas fueron normales&#44; no encontr&#225;ndose causa demostrable&#44; la hipertensi&#243;n fue clasificada provisionalmente no HTA-VR o de causa no conocida &#40;esencial&#41;&#44; se valor&#243; la respuesta al tratamiento no intervensionista y revalor&#243; el caso en 6-12 meses&#46; Si por el contrario alguna de estas pruebas fue positiva&#44; se pas&#243; al tercer estadio del estudio&#46; En dicho estadio&#44; se trat&#243; de realizar dosificaci&#243;n de ARP por separado en ambas venas renales y en cava por debajo de las renales&#44; buscando hiperproducci&#243;n de renina por el ri&#241;&#243;n afectado y supresi&#243;n por el sano&#46; &#40;&#237;ndice &#60;1&#46;5&#47;1&#41;&#46; En el caso de estenosis bilateral&#44; en el lado mas afectado y en los casos de atrofia en dicho lado&#46; Acto seguido se realiz&#243; ASD aorto-renal v&#237;a venosa por la t&#233;cnica habitual&#46; Durante todo el tiempo reportado no tuvimos la oportunidad de utilizar otras pruebas diagn&#243;sticas como la tomograf&#237;a helicoidal computarizada&#44; la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; etc&#46;&#44; preconizada en los &#250;ltimos a&#241;os y de las cuales hay poca experiencia como pruebas de tamizaje en ni&#241;os&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos abandonado la v&#237;a venosa y la dosificaci&#243;n de la renina por separado y realizamos la mayor&#237;a de las arteriograf&#237;as por v&#237;a arterial&#46; De ser normales ambas pruebas se sigui&#243; la misma conducta del segundo estadio&#46; De encontrar estenosis arterial y&#47;o existir dudas en la ASD v&#237;a venosa y encontrar &#237;ndice muy positivo en la ARP por separado&#44; se hospitaliz&#243; al paciente y realizamos ASD selectiva de ambas renales&#46; De confirmarse el diagn&#243;stico de estenosis significativa y previa discusi&#243;n colectiva&#44; con el consentimiento del paciente y los familiares y no haber contraindicaci&#243;n&#44; se intent&#243; realizar angioplastia transluminal percutanea &#40;ATP&#41; como primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; sobre todo en caso de fibroplasia&#46; En el caso de encontrar un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico o hipopl&#225;sico&#44; afuncional &#40;&#60;10&#37; de funci&#243;n&#41;&#44; productor de renina lateralizado a ese lado e hipertensi&#243;n que no responde al tratamiento farmacol&#243;gico habitual o con molestos s&#237;ntomas secundarios&#44; la conducta planteada durante los primeros a&#241;os&#44; fue la nefrectom&#237;a&#46; En ninguno de los casos se realiz&#243; revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica o embolizaci&#243;n&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad fibromuscular fue clasificada en base a la imagen angiogr&#225;fica tal como define McCormack y col &#40;18&#41;&#44; Korobkin M y col &#40;19&#41; y Lawson JD y col &#40;20&#41; en ausencia de Diabetes mellitus&#44; neurofribomatosis&#44; arteritis de Takayasu y la edad del paciente&#46; No se estudi&#243; histol&#243;gicamente de rutina la arteria renal y si todos los ri&#241;ones de las nefrectom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&#46;</span> Una vez establecido el diagn&#243;stico&#44; se plante&#243; las siguientes variantes terap&#233;uticas&#58; 1&#41; ATP como primera opci&#243;n en las lesiones de la arteria principal o el ostium&#44; es especial en los casos con fibromatosis y arteritis&#44; 2&#41; cirug&#237;a revascularizadora &#40;CR&#41;&#44; autotrasplante &#40;AT&#41; o nefrectom&#237;a &#40;N&#41; este &#250;ltimo en los casos con ri&#241;ones atr&#243;ficos&#44; afuncionales&#44; productores de renina y que no respondieron a tratamiento farmacol&#243;gico y 3&#41; tratamiento farmacol&#243;gico &#40;F&#41; con hipotensores y&#47;o diur&#233;ticos convencionales y a las dosis habituales&#44; en el periodo previo a la intervenci&#243;n o cuando estas estuvieron contraindicados&#44; fallaron las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n o por decisi&#243;n familiar o personal&#44; y 4&#41; combinaci&#243;n de ATP y cirug&#237;a &#40;C&#41;&#46; La elecci&#243;n del tratamiento se realiz&#243; mediante discusi&#243;n del equipo de trabajo en forma individualizada donde se valoraron las condiciones cl&#237;nicas&#44; riesgo-beneficios&#44; el consentimiento familiar en los ni&#241;os menores y del propio paciente en los adolescentes&#46;&#40;21-24&#41;&#46; Siempre que fue t&#233;cnicamente posible con los recursos con que se cont&#243;&#44; se prefiri&#243; la ATP &#40;sin implantaci&#243;n de stent&#44; excepto en un caso&#41; a la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica o nefrectom&#237;a&#46; &#46; Los hipotensores m&#225;s utilizados fueron&#58; bloqueadores de los canales de calcio&#44; I-ECA&#44; beta bloqueador y m&#225;s raramente alfa-beta bloqueadores y vaso dilatadores&#46; Como diur&#233;tico hidroclorotiazida y clortalidona&#46; En todos los casos se trat&#243; de controlar el resto de los factores de riesgo en especial el sobrepeso&#44; la ingesti&#243;n de sal y el sedentarismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de los resultados&#46; </span></span>Para valorar los resultados del tratamiento se seleccion&#243; como puntos finales&#58; 1&#41; el control de la hipertensi&#243;n&#44; y 2&#41; la repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal expresada por variaciones en la creatinina s&#233;rica&#46; Los criterios de control de la tensi&#243;n arterial fueron&#58; 1&#41; curaci&#243;n&#44; normotensi&#243;n &#40;seg&#250;n el 95th percentil para la edad&#44; sexo y talla en los ni&#241;os menores de 16 a&#241;os y &#60;140&#47;90 mmHg para los adolescentes de 17 y 18 a&#241;os&#41; sin tratamiento farmacol&#243;gico&#59; 2&#41; mejor&#237;a&#44; normotensi&#243;n con apoyo farmacol&#243;gico con dosis inferiores a las utilizadas antes del tratamiento intervencionista y 3&#41; fracaso&#44; cifras de tensi&#243;n sin modificar y&#47;o empleo de igual o mas dosis de medicamentos&#46; La repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal se bas&#243; en las cifras de creatinina s&#233;rica al inicio del tratamiento y al momento del corte final &#40;31&#47;12&#47;2004&#41;&#46; Se consider&#243; cuatro posibles evoluciones&#58; a&#41; normal-normal&#44; b&#41; patol&#243;gica-sin cambio&#44; c&#41; patol&#243;gica-normal&#44; y d&#41; normal-patol&#243;gica&#46; Los pacientes fueron seguidos mensualmente al alta hospitalaria o al inicio del tratamiento farmacol&#243;gico en consulta externa durante los primeros 6 meses y despu&#233;s anualmente&#46; En los intervalos fueron valorados por su pediatra o m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio estad&#237;stico</span></span>&#46; La totalidad de la informaci&#243;n fue procesada de forma automatizada&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 11&#46;0&#46; Se emple&#243; la t&#233;cnica estad&#237;stica de an&#225;lisis de distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Para cada una de las categor&#237;as de las variables &#40;cualitativas&#41; fueron calculadas las frecuencias absolutas y relativas &#40;porcentajes&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se calcularon media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar para cada una de las variables cuantitativas&#46; Las frecuencias se comparan mediante el test de homogeneidad y los promedios&#44; utilizando el test no param&#233;trico del Wilcoxon&#46; Para dichas pruebas de hip&#243;tesis se fij&#243; un nivel de significaci&#243;n a&#61;0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS </p><p class="elsevierStylePara">En el periodo comprendido desde enero de 1986 hasta diciembre del 2004&#44; se recibieron en la consulta externa especializada de hipertensi&#243;n arterial del Instituto de Nefrolog&#237;a&#44; 67 adolescentes por sospecha de padecer hipertensi&#243;n vasculo-renal&#46; Al concluir el estudio&#44; 21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; de los pacientes fueron diagnosticados de HTA-VR &#40;Grupo 1&#41; por estenosis de la arteria renal o sus ramas principales&#46; El resto de los 46 &#40;68&#46;7&#37;&#41; pacientes en los que no se identific&#243; causa etiol&#243;gica&#44; estenosis arterial significativa o arteria fina en toda su extensi&#243;n con un ri&#241;&#243;n peque&#241;o &#40;atr&#243;fico o hipopl&#225;sico sin sitio de estenosis&#41; se les llam&#243; no-HTA-VR &#40;Grupo 2&#41;&#46; Las principales caracter&#237;sticas de ambos grupos se presentan en la tabla I&#46; Los s&#237;ntomas referidos fueron variados&#44; inespec&#237;ficos y en la mayor&#237;a de los casos ligeros &#40;cefalea&#44; tinitus&#44; enrojecimiento facial&#44; astenia&#41;&#44; aunque tres ni&#241;os debutaron con un cuadro cl&#237;nico de encefalopat&#237;a hipertensiva&#46; El examen f&#237;sico por lo general fue normal&#46; El 39&#37; de los ni&#241;os del grupo 2 y el 4&#37; del grupo 1 &#40;HTA-VR&#41; ten&#237;an &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; entre 25 y 29&#46;9&#46; En dos casos del grupo 2&#44; el IMC fue mayor a 30&#46; Soplo en la proyecci&#243;n de los ri&#241;ones fue detectado en 2 &#40;9&#46;5&#37;&#41; casos del grupo 1 y en ninguno del Grupo 2&#46; La asimetr&#237;a renal &#40;un ri&#241;&#243;n con reducci&#243;n superior al 10&#37; de su tama&#241;o medida de polo a polo y&#47;o diferencia en la funci&#243;n mayor de 10&#37; en los estudios radioisot&#243;picos&#41; se evidenci&#243; en 20 &#40;95&#46;2&#37;&#41; de los pacientes del Grupo 1 y en 16 &#40;34&#46;7&#37;&#41; de los del Grupo 2&#46; Como expresi&#243;n de da&#241;o en &#243;rgano diana encontramos lesiones en el fondo de ojo en los tres casos que debutaron con encefalopat&#237;a hipertensiva y signos de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y&#47;o en la ecograf&#237;a fue evidenciada 3&#47;21 &#40;14&#37;&#41; de los casos&#44; todos pertenecientes al Grupo 1 </p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal expresada por el valor de la creatinina s&#233;rica fue normal en todos los casos &#40;0&#46;84&#177; mg&#47;dL en el grupo 1 y de 0&#46;88&#177;0&#46;24 mg&#47;dL en el grupo 2&#41;&#46; La actividad de la renina plasm&#225;tica perif&#233;rica &#40;ARP&#41; fue dosificada en 39&#47;67 &#40;58&#46;2&#37;&#41; de los pacientes&#44; 15&#47;21 &#40;71&#37;&#41; del grupo 1 y en 23&#47;46 &#40;50&#37;&#41; del grupo 2&#46; Se encontr&#243; elevada &#40;&#62;2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h&#41; en 13&#47;15 &#40;87&#37;&#41; de los casos con estenosis de la arteria renal &#40;Grupo 1&#41;&#44; incluso en 10 de los pacientes con valores superiores a 10 ng&#47;ml&#47;h&#44; y de solo en 9&#47;23 &#40;39&#37;&#41; de los no-HTA-VR &#40;Grupo 2&#41;&#44; para un valor de p&#60;0&#46;01&#46; La Prueba Farmacol&#243;gica de Captopril &#40;ARP basal versus la post Captopril&#44; seg&#250;n los criterios reportados anteriormente &#40;11&#44;12&#44;15&#41;&#44; se realiz&#243; en 34&#47;67 &#40;50&#46;7&#37;&#41; de los casos con resultado positivo en 19&#47;21 &#40;90&#46;5&#37;&#41; de los pacientes de grupo 1 y en 15&#47;46 &#40;32&#46;6&#37;&#41; en el grupo 2&#44; para un valor de p&#62;0&#46;01 &#40;sensibilidad del 78&#46;9&#37;&#44; especificidad 73&#46;3&#37;&#44; valor predictivo positivo 78&#46;9&#37; y valor predictivo negativo 73&#46;3&#37;&#41;&#46; La gammagraf&#237;a renal &#40;Mag3-99mTc o DTPA-99mTc&#44; con los criterios de positividad ya reportados &#40;16&#44;17&#41; basal y post Captopril&#44; fue realizada en 49&#47;67 &#40;73&#37;&#41;&#44; correspondiendo 16&#47;21 &#40;76&#37;&#41; al grupo 1 y 33&#47;46 &#40;71&#46;76&#37;&#41; al grupo 2&#46; De ellos 16&#47;16 &#40;100&#37;&#41; en el grupo 1 y 19&#47;33 &#40;57&#46;6&#37;&#41; al grupo 2 fueron sugestiva de HTA-VR&#44; para un valor de p&#61;0&#46;001&#46; &#40;Sensibilidad del 100&#37;&#44; especificidad 57&#37;&#44; valor predictivo positivo 53&#46;3&#37; y valor predictivo negativo 100&#37;&#41;&#46; Se realiz&#243; arteriograf&#237;a por sustracci&#243;n digit&#225;lica &#40;ASD aorto-renal y&#47;o selectiva de ambas arterias&#41; en 59&#47;67 &#40;88&#37;&#41; de los casos&#46; Con esta pauta diagn&#243;stica&#44; se encontr&#243; estenosis significativa &#40;&#62;60&#37;&#41; de la luz de la arteria renal en 21 casos&#44; unilateral 14 &#40;66&#46;6&#37;&#41;&#44; bilateral 5 &#40;23&#46;8&#37;&#41; y polar 2 &#40;9&#46;6&#37;&#41; para una prevalencia de 21&#47;67 &#40;31&#46;3&#37;&#41; del total de los pacientes estudiados y del 21&#47;59 &#40;35&#46;6&#37;&#41; en los que se realiz&#243; ASD&#46; Ocho &#40;13&#46;6&#37;&#41; de los pacientes con ASD&#44; mostraron arteria fina en toda su extensi&#243;n en relaci&#243;n con un ri&#241;&#243;n peque&#241;o&#44; atr&#243;fico o hipopl&#225;sico&#44; con funci&#243;n muy reducida o nula&#44; sin sitio definido de estenosis y en los restantes 30&#47;59 &#40;50&#46;8&#37;&#41; pacientes en los que se realiz&#243; ASD&#44; no se evidenci&#243; lesi&#243;n arterial&#46; No se estudi&#243; rutinariamente el resto del &#225;rbol arterial extra-renal&#46; La displasia fibromuscular fue la etiolog&#237;a de la estenosis en 13&#47;21 &#40;61&#46;9&#37;&#41; pacientes&#44; seguida por la varios tipos de arteritis&#44; en especial arteritis de Takayasu&#44; en 6 &#40;28&#46;6&#37;&#41;&#46; En los restantes 2 casos&#44; en uno se encontr&#243; un feocromocitoma que englobaba la arteria renal cerca del hilio y en el otro paciente una joven de 16 a&#241;os con lesi&#243;n en la rama inferior de la arteria renal y m&#250;ltiples f&#237;stulas arterio-venosas producidas por un hamartoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento y respuesta al mismo</span></span>&#46; Todos los casos del grupo 2 &#40;no HTA-VR&#41;&#44; recibieron tratamiento convencional&#44; haciendo &#233;nfasis en el control de los factores de riesgo muy en lo especial&#44; reducci&#243;n de peso&#44; la ingesti&#243;n de sal y combatir el sedentarismo&#46; Con estas medidas se logr&#243; el control de la hipertensi&#243;n en la totalidad de los pacientes con seguimiento entre 1 y 18 a&#241;os&#46; De los 21 casos con HTA-VR&#44; en 11 &#40;52&#46;4&#37;&#41; se realiz&#243; angioplastia &#40;solo un caso con stent&#41;&#44; 6 unilateral y 5 bilateral&#46; Re-estenosis con necesidad de segunda o tercera ATP en 7 &#40;63&#46;6&#37;&#41; de los casos&#44; 5 en las estenosis bilaterales y en 2 de las unilaterales &#40;el &#250;nico caso con implantaci&#243;n de stent se re-estenos&#243; en dos oportunidades lo que provoc&#243; al final la obstrucci&#243;n irreversible de la arteria y en otro paciente al a&#241;o de la ATP de una arteria polar superior reapareci&#243; la hipertensi&#243;n con estenosis y oclusi&#243;n total de la arteria principal que no fue posible reparar y motiv&#243; realizar nefrectom&#237;a&#41;&#46; En un paciente con estenosis bilateral se combin&#243; ATP con autotrasplante&#46; De las 11 ATP al corte del estudio con seguimiento promedio de 11&#46;5 a&#241;os &#40;m&#225;ximo 18 y m&#237;nimo 1&#41;&#44; hab&#237;an curado la hipertensi&#243;n 4 &#40;36&#46;4&#37;&#41; pacientes&#44; en 5 &#40;45&#46;4&#37;&#41; hubo mejor&#237;a y se perdi&#243; el seguimiento despu&#233;s de 6 meses&#44; en 2 &#40;18&#46;2&#37;&#41; de los casos&#46; En total 9&#47;11 &#40;81&#46;8&#37;&#41; curaron o mejoraron la hipertensi&#243;n y los 2 restantes dos casos que perdieron la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n por obstrucci&#243;n vascular ten&#237;an TA normal&#46; Se realizaron 6 nefrectom&#237;as&#58; 3 &#40;14&#46;3&#37;&#41; de los casos con un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico &#40;reducci&#243;n mayor de un 50&#37; de su tama&#241;o&#44; ARP lateralizada a ese lado y con menos del 10&#37; de funci&#243;n&#41;&#44; una en el caso con atrofia renal post re-estenosis de la ATP ya referida&#44; 1 por feocromocitoma que englobaba la arteria renal&#44; y una nefrectom&#237;a polar en el caso del hamartoma&#46; En todos estos casos la hipertensi&#243;n cur&#243;&#46; Cuatro de los pacientes con HTA-VR fueron tratados con hipotensores y diur&#233;ticos al no poder realizar ATP&#44; revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica y por decisi&#243;n familiar o personal del paciente &#46; Del total de los 21 pacientes con HTA-VR&#44; 10 &#40;48&#37;&#41; curaron la hipertensi&#243;n&#44; 9 &#40;42&#37;&#41; mejoraron con necesidad de medicaci&#243;n a menor dosis para el control de la misma y en 2 &#40;10&#37;&#41; pacientes se perdi&#243; la evoluci&#243;n despu&#233;s de los 6 meses de la ATP&#46; La totalidad de los casos mantuvieron cifras de creatinina s&#233;rica igual o inferiores a la previa al tratamiento con ATP o cirug&#237;a con seguimiento de 1 a 18 a&#241;os&#46; Al corte en diciembre 2004 de los 21 pacientes con HTA-VR&#44; el 90&#46;5&#37; ten&#237;an tensi&#243;n arterial normal &#40;47&#46;6&#37; curados&#44; 42&#46;9&#37; mejorados&#41; y en el 9&#46;5&#37; de ellos hab&#237;a perdido su evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N </p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a isqu&#233;mica y en especial la HTA-VR es una causa importante de hipertensi&#243;n secundaria en ni&#241;os y adultos&#44; en especial en los primeros con frecuencia entre 3 y 25&#37; en las diferentes series publicadas&#46; &#40;5&#44;5&#44;21&#44;25-27&#41;&#46; Esta variaci&#243;n estar&#237;a dada&#44; entre otras razones&#44; por la edad &#40;est&#225; en relaci&#243;n inversa con la edad constituyendo la primera causa en los menores de 3 a&#241;os sustituida en la adolescencia por las enfermedades parenquimatosas renales&#41;&#44; la etiolog&#237;a y el centro de estudio&#46; &#40;1-8&#41;&#46; As&#237;&#44; Olson DL&#46; y Lieberman E&#46; &#40;28&#41; en ni&#241;os hipertensos evaluados report&#243; un 10&#37; mientras que Korobkin M y Perloff D&#46; &#40;19&#41; en 101 ni&#241;os hipertensos seleccionados encuentran un 24&#37; de HTA-VR&#46; En menores de 6 a&#241;os&#44; la HTA-VR es 4 veces mas frecuente que en el adolescente de 16 a 19 a&#241;os &#40;29&#41;&#46; En neonatos se reporta hasta un 90&#37; de las hipertensiones secundarias&#44; siendo la coartaci&#243;n de la aorta y la HTA-VR las causas m&#225;s frecuentes&#46; &#40;30&#41;&#46; Los 21 pacientes diagnosticados de HTA-VR comparados con los 67 no-HTA-VR fueron m&#225;s j&#243;venes&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Tampoco encontramos diferencias con el tiempo de hipertensi&#243;n conocido ni con el predominio del sexo masculino&#46; Sin embargo&#44; la raza no-blanca predomin&#243; en el grupo de no-HTA-VR a diferencia del grupo 1 en que no se evidenci&#243; esta diferencia &#40;p&#61;0&#46;068&#41;&#44; como se reporta en otros trabajos realizados en comunidades con franco predominio de esta raza&#44; que no es el caso de nuestro pa&#237;s&#46; Las tensiones m&#225;ximas reportadas fueron mucho m&#225;s elevadas en el grupo de pacientes vasculo-renales&#44; e incluso tres de ellos debutaron con cuadro de encefalopat&#237;a hipertensiva como primer signo de la enfermedad que expresa por si misma el alto riesgo a que estuvieron sometidos estos pacientes y la necesidad de un r&#225;pido diagn&#243;stico y tratamiento &#40;3&#44;31&#41;&#46; La constataci&#243;n de un soplo abdominal peri umbilical asociado a la hipertensi&#243;n es sugestiva de hipertensi&#243;n vasculo-renal&#44; pero est&#225; presente entre el 13&#37; al 33 &#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n report&#243; Hiner B&#46; y Falkner B&#46; en 1993 &#40;32&#41;&#46; En nuestra serie se evidenci&#243; en el 9&#46;5&#37; de los casos&#46; La asimetr&#237;a renal constituy&#243; un fuerte indicio de HTA-VR con una significaci&#243;n de p&#60;0&#46;05&#44; a diferencia de otros reportes que no encuentran esta asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha visto un aumento en el inter&#233;s por las pruebas diagn&#243;sticas&#44; anat&#243;micas y funcionales&#44; bioqu&#237;micos e imagenol&#243;gicas&#46; Esos m&#233;todos han evolucionado desde el urograma excretor minutado y las pruebas funcionales renales con cateterizaci&#243;n de ambos ur&#233;teres hasta las m&#225;s modernas que involucran al sistema renina-angiotensina y sobre todo los m&#233;todos de im&#225;genes&#46; &#40;33-37&#41;&#46; Todos ellos han sido empleados en los ni&#241;os aunque con menos experiencia que en los adultos&#46; &#40;3&#44;16&#44;19&#44;21&#41;&#46;La ASD se mantiene hasta el momento como la prueba de oro para el diagn&#243;stico definitivo y la planificaci&#243;n de la terap&#233;utica m&#225;s apropiada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de ARP elevado &#40;&#62;2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h&#41; en ausencia de funci&#243;n renal alterada&#44; sedimento urinario normal e hipertensi&#243;n severa y de reciente aparici&#243;n&#44; es sugestivo de HTA-VR&#46; No obstante&#44; alrededor del 15-30&#37; de las hipertensiones vasculo-renales probadas y hasta un 40&#37; de las estenosis bilaterales o estenosis de un ri&#241;&#243;n solitario pueden cursar con ARP normal&#46; &#40;38&#41; Por el contrario&#44; otras enfermedades como las nefropat&#237;as parenquimatosas pueden cursar con ARP elevada&#46; Por ello esta prueba no se considera espec&#237;fica con amplios valores de sensibilidad&#46; En nuestra serie la ARP se encontr&#243; elevada en &#190; de los casos en la que fue dosificada pero con baja sensibilidad y especificidad aunque semejantes a las 70-75&#37; de hiperreninemia reportada en la mayor&#237;a de las publicaciones&#44; sobre todo en adultos&#44; ya que no hay estad&#237;sticas suficientemente grandes en ni&#241;os para establecer conclusiones&#46; &#40;27&#41;&#46; La hiperrreninemia explicar&#237;a la respuesta beneficiosa&#44; y no exenta de complicaciones&#44; con el empleo de los I-ECA &#40;39&#41; que se puede observar en estos casos&#46; Con el estudio retrospectivo de Muller y col en 1986 &#40;15&#41;&#44; donde establece los criterios de positividad de la ARP estimulada con captopril&#44; algunos autores reportaron sensibilidades del 95-100&#37; aunque trabajos posteriores dan valores mas variados en especial en ni&#241;os&#46; &#40;Sensibilidad 43-95&#37; y especificidad 80-95&#37;&#41; &#40;27&#44;38&#41;&#46; Estas variaciones pueden depender de varios factores relacionados con la t&#233;cnica&#44; las dosis de captopril&#44; condiciones de los pacientes&#44; etc&#46; En nuestra serie la ARP estimulada fue positiva en 15&#47;19 &#40;78&#46;9&#37;&#41; casos en el grupo 1 y en 4&#47;15 &#40;26&#46;7&#37;&#41; en el grupo 2&#44; para una sensibilidad de 78&#46;9&#37; y especificidad de 73&#46;3&#37;&#46;&#46; La dosificaci&#243;n de la ARP en ambas venas renales por separado como diagn&#243;stico de HTA-VR con &#237;ndice &#62;1&#47;1&#46;5 es un hallazgo diagn&#243;stico importante&#46; Suele ser positiva en la estenosis unilateral de poco tiempo de evoluci&#243;n y negativa en las bilaterales&#46; Se ha empleado como factor de predicci&#243;n de curaci&#243;n antes de programar tratamiento de revascularizaci&#243;n&#46; La sensibilidad esta en los alrededores del 75&#37; y la especificidad oscila entre el 80-95&#37;&#46; &#40;40&#41;&#46; No fue &#250;til en nuestra serie bien sea por la baja sensibilidad del m&#233;todo o por lo peque&#241;o de la muestra&#44; motivo por el cual en estos momentos solo la utilizamos en casos muy seleccionados&#46; Varios factores pudieran haber incidido en ello&#44; errores t&#233;cnicos&#44; diluci&#243;n de la muestra de sangre&#44; da&#241;os vasculares intrarrenales secundarios a la hipertensi&#243;n&#44; estenosis bilateral&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de las pruebas imagenol&#243;gicas no-invasivas no han sido suficientemente evaluadas en ni&#241;os&#44; aunque algunas pautas y gu&#237;as para su aplicaci&#243;n han sido publicadas&#46; &#40;35-39&#44;41&#44;42&#41;&#46; En centros de mayor experiencia&#44; combinaciones de estas pruebas muestran buena correlaci&#243;n con los hallazgos arteriog&#225;ficos y los resultados obtenidos con el tratamiento &#40;26&#44;34&#44;35&#44;40&#41;&#46; La gammagraf&#237;a renal ofrece variables resultados en los trabajos publicados&#46; As&#237; Minty I y col&#46; &#40;40&#41; reportan sensibilidad del 80&#37; y especificidad de 89&#37;&#44; mientras que para Nag CS y col&#46; &#40;43&#41;&#44; la sensibilidad es de 59&#37; y la especificidad de 68&#37;&#46; En nuestra serie&#44; la gammagraf&#237;a basal y post captopril fue muy sensible 100&#37;&#41; y poco espec&#237;fica &#40;57&#37;&#41;&#46; Esta prueba por ser no invasiva&#44; bajo costo&#44; f&#225;cil realizaci&#243;n y mostrar aceptable correlaci&#243;n con la ASD fue de utilidad como prueba de tamizaje en el estudio de los ni&#241;os hipertensos con signos de sospecha de HTA-VR&#46; Una marcada diferencia de funci&#243;n de ambos ri&#241;ones&#44; que se acent&#250;a post captopril&#44; es muy sugestiva de estenosis unilateral&#46; En las estenosis bilaterales su efectividad es menor&#46; En nuestro Instituto los casos con ARP sensibilizada y gammagraf&#237;a basal y post captopril normales no realizamos por lo general ASD y revaloramos el caso a los 6-12 meses&#46; Otras pruebas imagenol&#243;gicas de m&#225;s reciente desarrollo como la angiotomograf&#237;a computarizada helicoidal y la angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica nuclear han demostrado ser &#250;tiles para el diagn&#243;stico en casos puntuales&#44; en especial en pacientes adultos&#44; por la alta correlaci&#243;n con la ASD &#40;incluso la pueden sustituir&#41; pero no son utilizadas para prop&#243;sitos de pesquisaje masivo en pacientes con pocos signos de sospecha de HTA-VR a causa del costo&#44; accesibilidad a los equipos&#44; altas dosis de radiaciones&#44; el empleo de contrastes nefrot&#243;xicos y que es dif&#237;cil reconocer lesiones en arterias secundarias&#46; &#40;19&#44;23&#44;28-30&#44;34-36&#41; Ambas t&#233;cnicas no estuvieron a nuestro alcance en el tiempo que dur&#243; el estudio&#46; El eco Doppler para el estudio de esta patolog&#237;a se ha utilizado m&#225;s en adultos que en ni&#241;os&#44; reportando sensibilidad de 80-100&#37; y especificidad de73-98&#37; &#40;3&#44;26&#41;&#46; Nuestra experiencia es muy reducida para poder llegar a conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ASD sigue siendo la prueba est&#225;ndar de oro para el diagn&#243;stico de la HTA-VR&#46; La ASD por v&#237;a venosa tiene hasta un 15&#37; de falsos negativos &#40;44&#41; por lo que se prefiere la v&#237;a arterial orto-renal y selectiva de ambas arterias&#44; a pesar de los inconvenientes reportados &#40;16&#41;&#46; Ella identifica la localizaci&#243;n&#44; el tipo de lesi&#243;n para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en la mayor&#237;a de los casos&#44; brinda adecuada informaci&#243;n para la toma de decisiones terap&#233;uticas y permite realizar ATP por el mismo acceso arterial&#46; &#40;5&#44;6&#44;11&#44;12&#44;26&#41;&#46; La efectividad de la ASD en nuestra serie permiti&#243; diagnosticar 21&#47;59 &#40;35&#37;&#41; casos de HTA-VR&#46; La etiolog&#237;a mas com&#250;n de HTA-VR en el ni&#241;o es la displasia fibromuscular de la capa media arterial &#40;3&#44;4&#44;26&#44;35&#41;&#46; En nuestra serie la displasia fibromuscular represent&#243; casi 2&#47;3 de los casos&#44; cifra similar a la reportada por Brockhuizen-de Gast HS y col&#44; &#40;4&#41; y algo mas elevada a la de Estepa R&#46; Y col&#46; &#40;3&#41;&#44; McTaggart SJ y col &#40;5&#41; y Chalmers RT&#46; y col&#46; &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La meta b&#225;sica del tratamiento de la HTA-VR es corregir la lesi&#243;n que provoca el d&#233;ficit de perfusi&#243;n renal&#46; Nuestros objetivos perseguidos en estos a&#241;os fueron&#58;1&#41; conservar o recuperar funci&#243;n renal&#44; 2&#41; curar o mejorar el control de la presi&#243;n arterial&#44; y 3&#41; prevenir episodios cl&#237;nicos secundarios a da&#241;o de &#243;rgano diana&#46; El empleo de hipotensores solo o combinado con diur&#233;ticos permite un control adecuado de la tensi&#243;n arterial en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; pero como la lesi&#243;n esten&#243;tica suele ser progresiva&#44; la funci&#243;n renal se ver&#225; comprometida a mediano o largo plazo&#46; Los I-ECA y los ARA deben ser empleados con cautela&#44; sobre todo en las estenosis bilaterales o en ri&#241;&#243;n &#250;nico funcionante ya que pueden producir disfunci&#243;n renal transitoria o inclusive insuficiencia renal aguda&#46; Por lo general su empleo es seguro si se toma la precauci&#243;n de vigilar la creatinina y el potasio s&#233;rico&#46; En nuestros casos los hipotensores y diur&#233;ticos fueron utilizados en la fase diagn&#243;stica y en los casos que despu&#233;s de recibir tratamiento intervencionista no se logr&#243; la normalizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de funci&#243;n renal puede ser secundaria a la progresi&#243;n de la estenosis y mas raramente a complicaciones de los procesos intervencionista o lesi&#243;n parenquimatosa asociada a las cifras de presi&#243;n arterial o re-estenosis&#46; &#40;3&#44;16&#44;26&#41;&#46; Se requiere una adecuado diagn&#243;stico y tratamiento pues la estenosis frecuentemente es bilateral &#40;23&#46;8&#37; en nuestra serie&#41; y progresiva que conduce a p&#233;rdida de masa funcional renal&#44; aunque en ni&#241;os&#44; la oclusi&#243;n total es mas rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ATP es la t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n mas utilizadas en los ni&#241;os&#44; aunque la experiencia en ellos es m&#225;s limitada que en los adultos &#40;22-24&#41;&#46; Diferentes series reportan curaci&#243;n o mejor&#237;a de la hipertensi&#243;n en porcentajes alrededor del 90&#37; de los ni&#241;os tratados por esta t&#233;cnica&#44; en especial cuando la lesi&#243;n esten&#243;tica es debida a displasia fibromuscular y situada la estenosis en el 1&#47;3 medio o distal &#40;45&#44;46&#41;&#46; La re-estenosis se reporta en la literatura entre 5-20&#37;&#46; &#40;5&#44;16&#44;26&#41;&#46; En nuestra serie de 11 ATP se re-estenosaron 7&#47;11 &#40;63&#37;&#41;&#44; sobre todo en los pacientes con vasculitis&#44; estenosis bilateral y sin empleo de stent&#46;&#46; Como no realizamos ning&#250;n caso de revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica no comentaremos esta t&#233;cnica por no tener experiencia en ni&#241;os&#46; La nefrectom&#237;a unilateral ya ha sido abandonada en muchos servicios siendo sustituida por la embolizaci&#243;n con resultados halagadores&#44; menor n&#250;mero de complicaciones y menor riesgo y costo&#46; No es nuestro caso que empleamos la nefrectom&#237;a durante los primero a&#241;os en casos de ri&#241;ones peque&#241;os atr&#243;ficos&#44; afuncionales &#40;&#60;10&#37; de funci&#243;n&#41;&#44; productores de renina y que la presi&#243;n no fuera posible controlarla con facilidad por hipotensores&#46; Los 5 casos de atrofia&#44; m&#225;s el de la trombosis arterial al a&#241;o de la ATP&#44; el feocromocitoma con invasi&#243;n del hilio y la nefrectom&#237;a polar en que se utiliz&#243; esta t&#233;cnica&#44; curaron la hipertensi&#243;n sin modificaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica en relaci&#243;n a la que ten&#237;an y con seguimiento por m&#225;s de 5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Los resultados de este estudio sugieren que la pauta de estudio fue &#250;til en el diagn&#243;stico de HTA-VR en nuestro grupo de ni&#241;os y adolescentes hipertensos con signos de sospecha de padecer esta entidad&#46; De las pruebas empleadas&#44; la gammagraf&#237;a renal basal y post captopril fue la m&#225;s sensible para el pesquisaje de la HTA-VR &#46;La displasia fibromuscular fue la etiolog&#237;a mas frecuente&#46; La ATP result&#243; de utilidad para la curaci&#243;n o mejor&#237;a de la hipertensi&#243;n as&#237; como la nefrectom&#237;a en los casos de ri&#241;ones peque&#241;os por atrofia&#44; afuncionales&#44; productores de renina y con hipertensi&#243;n mal controlada con medicamentos&#46; De todas formas&#44; nuestra serie de ni&#241;os diagnosticados y tratados&#44; as&#237; como la mayor&#237;a de las publicadas&#44; son peque&#241;as para plantear conclusiones definitivas&#46; Mientras no se tengan estos resultados&#44; la elecci&#243;n de la pauta diagn&#243;stica y el tratamiento debe ser individualizado&#44; seg&#250;n la experiencia del centro&#44; las posibilidades t&#233;cnicas con que se cuente y respetando la decisi&#243;n familiar y personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension in</p><p class="elsevierStylePara">in Children and Adolescents&#46; Update on the 1987 Task Force Report on High Blood </p><p class="elsevierStylePara">Pressure Education Program&#46; Pediatric 98&#58;649-658&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Inglefinger J&#46; Renovascular disease in children&#46; Nephrology Forum&#46; Kidney Int </p><p class="elsevierStylePara">43&#58;493-505&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estepa R&#46; Gallego N&#44; Orte L&#44; Pureas E&#44; Aracil E&#44; Ortu&#241;o J&#46; Renovascular hipertensi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">in children&#46; Scand J Urol Nephrol 35&#58;388-392&#44; 2001</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Broekhuizen-d Gast HS&#44; Tiel-van Buul MM&#44; VanBeek EJ&#46; Severe hypertension in</p><p class="elsevierStylePara">children with renovascular disease&#46; Clin Nucl Med 26&#58;606-609&#44; 2001</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; McTaggart SJ&#44; Gulati S&#44; Walker RG&#44; Powell HR&#44; Jones CL&#46; Elevation and long-term</p><p class="elsevierStylePara">outcome of pediatric renovascular hypertension&#46; Pediatric&#46; Nephrol 14&#58;1022-1029&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Daniels SD&#44; Meyer AA&#44; Loggie JMH&#46; Determinants of cardiac involvement in children</p><p class="elsevierStylePara">and adolescents with essential hypertension&#46; Circulation 82&#58;1243-1248&#44; 1990</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Sadowski RH&#44; Falkner B&#46; Hypertension in pediatric patients&#46; Am J Kid Disease </p><p class="elsevierStylePara">27&#58;305-315&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Martinez Maldonado R&#46; Hipertensi&#243;n renovascular&#46; En&#58; Tratado de Nefrolog&#237;a&#46; Madrid&#58; </p><p class="elsevierStylePara">Salvat 270&#46;274&#44; 1986</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Scople JR&#58; Epidemiology and clinical manifestation of atherosclerotic renal disease&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Novick AC&#44; Scoble J &#40;eds&#41;&#46; Renal vascular disease&#46; London&#58; W&#46;B&#46; Saunders&#46; P&#46;303-314&#44;</p><p class="elsevierStylePara">1996</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Missouris CG&#44; Buckenham T&#44; Capuccio FP&#44; McGregor GA&#46; Renal artery stenosis&#58; a </p><p class="elsevierStylePara">common and important problem in patients with peripheral vascular disease&#46; Am J Med</p><p class="elsevierStylePara">96&#58;10-14&#44; 1994</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Alfonzo JP&#44; Romero M&#44; Ugarte&#44; C&#44; Banasco J&#46; Valor de la prueba farmacol&#243;gica de </p><p class="elsevierStylePara">captopril para la b&#250;squeda &#40;tamizaje&#41; y diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n renovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nefrolog&#237;a Mexicana 10&#58;85-94&#44; 1989</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Alfonzo JP&#44; Fraxedas R&#44; Ugarte JC&#44; Banasco J&#46; Valoraci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas</p><p class="elsevierStylePara">en el estudio de la hipertensi&#243;n vasculo-renal&#46; Premio Anual del MINSAP 1997 al </p><p class="elsevierStylePara">mejor trabajo de la Unidades de Subordinaci&#243;n Nacional en Revisiones Tem&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MINSAP&#44; 1997 </p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Alfonzo JP&#44; Ugarte C&#44; Banasco J&#44; Fraxedas R&#44; Lahera J&#46; Hypertension in children&#58;</p><p class="elsevierStylePara">diagnosis and treatment for renovascular hypertension over a 15-year period&#46; Medicc</p><p class="elsevierStylePara">Review 7&#58;16-20&#44; 2005 </p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Caps MT&#44; Zieler RE&#44; Polisser NL&#44; Bergelin RO&#44; Beach KW&#44; Cantwell-Gab K&#44; Casadei</p><p class="elsevierStylePara">A&#44; Davidson RC&#44; Atrandness DE&#46; Prospective study of atherosclerotic disease </p><p class="elsevierStylePara">progression in the renal artery&#46; Kidney Int 58&#58;735-742&#44; 1998 </p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Muller FB &#44;Sealey JE&#44; Case DB&#44; Atlas SA&#44; Pickering JG&#44; Pecker MS&#44; el al&#46; The </p><p class="elsevierStylePara">captopril for identifying renovascular disease in hypertensive patients&#46; Am J Med </p><p class="elsevierStylePara">80&#58;633-643&#44; 1986</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Dillon MJ&#46; The diagnosis of renovascular hypertension&#46; Pediatric Nephrol 11&#58;366-</p><p class="elsevierStylePara">372&#44;1997</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Fraxedas R&#44; Alfonzo JP&#44; Romero M&#44; Ugarte C&#44; Banasco J&#44; Lahera J&#46; Empleo del </p><p class="elsevierStylePara">99mTc-DMSA con dosis &#250;nica de captopril para el diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">renovascular&#46; Nefrolog&#237;a Mexicana 9&#40;3&#41;&#58;91-95&#44; 1988</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; McCormack LJ&#44; Dustan HP&#44; Meaney TF&#46; Selected pathology of the renal artery&#46; Semin</p><p class="elsevierStylePara">Roentgenol 2&#58;126-138&#44; 1967</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Korobkin M&#44; Perloff D&#44; Palubinskas A&#46; Renal arteriography in the evaluation of </p><p class="elsevierStylePara">unexplained hypertension in children and adolescents&#46; J Pediatr 88&#58;388-393&#44; 1976</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Lawson JD&#44;Boerth R&#44; Foster JH&#44; et al&#46; Diagnosis and management of renovascular</p><p class="elsevierStylePara">hypertension in children&#46; Arch Surg 112&#58;1307-1316&#44; 1977</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Mann SJ&#44; Pickering TG&#46; Screening for renovascular hypertension&#46; Ann Intern Med</p><p class="elsevierStylePara">118&#58;906-912&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Liang CD&#44; Ko SF&#44; Fang CY&#46; Percutaneous transluminal angioplasty of renal artery </p><p class="elsevierStylePara">stenosis in a child with hypertensive heart disease&#46; Catheter Cardiovascular Intern</p><p class="elsevierStylePara">48&#58;374-377&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Chalmers RT&#44; Dahdwal A&#44; Deal JE&#44; Server PS&#44; Wolfe JH&#46; The surgical management </p><p class="elsevierStylePara">of renovascular hypertension in children and young adults&#46; Eur J Endovasc Surg 19&#58;</p><p class="elsevierStylePara">400-405&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Lacombe M&#46; Surgical treatment of renal artery lesions in children&#46; Chirurgie 124&#58;</p><p class="elsevierStylePara">26&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Furusawa EA&#44; Koch VH&#44; Buchpiguel CA&#44; Suzuki L&#44; Martins VM&#44; Fratezzi AC&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Okay Y&#46; Diagnostic methods in renovascular disease&#58; pilot study in children&#46; J Bras</p><p class="elsevierStylePara">Nefrol 24&#58;20-30&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Shahdapuri J&#44; Frank R&#44; Gautier BG&#44; Siegel DN&#44; Trachman H&#46; Yield of renal </p><p class="elsevierStylePara">arteriography in the evaluation of pediatric hypertension&#46; Pediatric Nephrol 14&#58;1022-</p><p class="elsevierStylePara">1029&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Ellis D&#44; Shapiro R&#44; Scantleburrry VP&#44; Simmons R&#44; Towbin R&#46; Evaluation and </p><p class="elsevierStylePara">management of bilateral renal artery stenosis in children&#58; a case series and review&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pediatric Nephrol 9&#58;259-267&#44; 1995</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Olson Dl&#44; Liberman E&#46; Renal hypertension in children&#46; Pediatr Clin N Am 23&#58;795-805&#44;</p><p class="elsevierStylePara">1976</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Rocchini HP&#46; Cardiovascular causes of systemic hypertension&#46; Pediatric Clin N Am 40</p><p class="elsevierStylePara">&#58;123-140&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Adelman RD&#46; Neonatal hypertension&#46; Pediatric Clin N Am 25&#58;99-109&#44; 1978</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Fry WJ&#46; Surgical management of childhood renovascular hypertension&#46; Surg Clin N </p><p class="elsevierStylePara">Am 65&#58;1651-1661&#44; 1985</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Hiner LB&#44; Gruskin AB&#44; Baluarte HJ el al&#46; Plama renin activity in normal children&#46; </p><p class="elsevierStylePara">J Pediatr 89&#58;258-261&#44; 1976</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Chandar JJ&#44; Sfakianakis GN&#44; Zillaruelo GE&#44; Guerra JJ&#44; Georgion MF&#44; Abitbol CL&#46; ACE</p><p class="elsevierStylePara">Ace inhibition acintigraphy in the mangement of hypertension in children&#46; Pediatr </p><p class="elsevierStylePara">Nephrol 13&#58;493-500&#44; 1999&#46; </p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Krijnen P&#44; Oel HY&#44; Claessens RA&#44; Van Joarsveld BC&#44; Haqbbema JD&#46; Interobserver</p><p class="elsevierStylePara">agreement on captopril renography for assessing renal vascular disease&#46; J Nucl Med</p><p class="elsevierStylePara">43&#58;330-337&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Endo H&#44; Shimuzo T&#44; Kodama Y&#44; Miyaasaka K&#46; Usefulness of a 3 dimensional</p><p class="elsevierStylePara">reconstructed images on renal arteries using rational substraction digital substraction</p><p class="elsevierStylePara">angiography&#46; J Urol 167&#58;204-208&#44;2002</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Oliva VL&#44; Soulez G&#44; Lisage D&#44; Nicolet V&#44; Roy MC&#44; Courteau M&#44; Froment D&#46; Detection</p><p class="elsevierStylePara">of renal artery stenosis with Doppler sonography before and after administration of </p><p class="elsevierStylePara">captopril&#58; value of early systolic rise&#46; Am J Roentgenol 170&#58;169-175&#44; 1998</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Lagomasino E&#44; Orellana P&#44; Mu&#241;oz J&#44; Velazquez J&#44; Cavagno F&#44; Vald&#233;s F&#46; Captopril</p><p class="elsevierStylePara">scintigraphy in the study of arterial hypertension in pediatrics&#46; Pediatr Nephrol 19&#58;66-70</p><p class="elsevierStylePara">2004</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Fossali E&#44; Intermite R&#44; Minoja M&#44; Tirelli S&#44; Serani F&#46; The captopril test in children with </p><p class="elsevierStylePara">renovascular hypertension&#46; Acta Paediatr 85&#58;1129-1131&#44;1996 </p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Mann JFE&#46; The diagnosis of renovascular hypertension&#58; state of the art 1995&#46; Nephrol</p><p class="elsevierStylePara">Dial Transplant 10&#58;1285-1286&#44;1995</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Minty I&#44; Lythgoe&#44; Gordon&#46; Hypertension in pediatric&#58; can pre and post captopril</p><p class="elsevierStylePara">technetium 99m DMSA scan exclude renovascular disease&#63;&#46; Eur J Nucl Med 20&#58;699-</p><p class="elsevierStylePara">702&#44;1993</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Brun PH&#44; Kchouk H&#44; Mouchet B&#44; Baudouin V&#44; Raynaud A&#44; Loirat Ch&#44; et al&#46; Value of</p><p class="elsevierStylePara">Doppler ultrasound for the diagnosis of renal artery stenosis in children&#46; Pediatric </p><p class="elsevierStylePara">Nephrol 11&#58;27-30&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">42 Sfakianaski GN&#44; Bourpoigne JJ&#44; Georgiou M&#44; Guerra JJ&#46; Diagnosis of renovascular </p><p class="elsevierStylePara">hypertension with ACE inhibitors scintigraphy&#46; Nucl Med 3&#58;338-348&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Nag CS&#44; Bruyn R&#44; Gordon I&#46; The investigation of renovascular hypertension in</p><p class="elsevierStylePara">children&#58; The accuracy of radio-isotopes in detecting renovascular disease&#46; Nucl Med</p><p class="elsevierStylePara">Commun 18&#58;1017-1028&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; Tonkin IL&#44; Stapleton BF&#44; Roy S&#46; Digital subtraction angiographies in the evaluation of </p><p class="elsevierStylePara">renal vascular hypertension in children&#46; Pediatric 81&#58;150-158&#44;1988</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Jensen G&#44; Zachrisson BF&#44; Delin K&#44; Volkmann R&#44; aurell M&#46; Treatment of renal </p><p class="elsevierStylePara">hypertension&#58; one year results of renal angioplasty&#46; Kidney Int 48&#58;1936-1945&#44; 1995</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Casalini E&#44; Sfondrini MS&#44; Fossali E&#46; Two-year clinical follow-up of children and </p><p class="elsevierStylePara">adolescents after percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Invest Radiol 30&#58;40-43&#44; 1995 </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I&#46; </span>Resultados cl&#237;nicos&#44; de laboratorio e imagenol&#243;gicos de 67 adolescentes </p><p class="elsevierStylePara">hipertensos con signos de sospecha de hipertensi&#243;n vasculorrenal estudiados </p><p class="elsevierStylePara">desde 1986 hasta diciembre 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 1 HTA-VR Grupo 2 no-HTA-VR</span></p><p class="elsevierStylePara">n&#61;21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; n&#61;46 &#40;68&#46;7&#37;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tbody><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Edad promedio al estudio &#40;a&#241;os&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">13&#46;9 &#177; 3&#46;73</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">14&#46;7 &#177; 3&#46;71</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Edad promedio al estudio &#40;a&#241;os&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">12&#46;2 &#177; 4&#46;23</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">12&#46;4 &#177; 3&#46;99</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Tiempo de HTA conocido &#40;meses&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">26&#46;4 &#177; 35&#46;2</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">24&#46;2 &#177; 30&#46;18</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Sexo&#58; m&#47;f</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">14&#47;7 &#40;66&#46;6&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">31&#47;46 &#40;67&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Raza&#58; blanca&#47;no-blanca</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">10&#47;11 &#40;48&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">34&#47;12 &#40;74&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">&#205;ndice de masa corporal &#40;&#62; 24&#46;9&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">1&#47;21 &#40;4&#46;7&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">18&#47;46 &#40;39&#37;&#41; &#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Presencia de soplo abdominal</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">2 &#40;9&#46;5&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Asimetr&#237;a renal</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">20&#47;21 &#40;95&#46;2&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">16&#47;46 &#40;34&#46;7&#37;&#41; &#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Promedio m&#225;xima PAS &#40;mm&#47;Hg&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">191&#46;1 &#177; 30&#46;6</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">163&#46;8 &#177; 27&#46;7 &#42;&#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Promedio m&#225;ximo PAD &#40;mmHg&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">135&#46;3 &#177; 21&#46;2</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">108&#46;8 &#177; 17&#46;2 &#42;&#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Creatinina promedio &#40;mg&#47;dL&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">0&#46;84 &#177; 0&#46;21</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">0&#46;88 &#177; 0&#46;24</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Renina plasm&#225;tica &#62; 2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">13&#47;15 &#40;86&#46;7&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">9&#47;23 &#40;39&#37;&#41; &#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Prueba de renina estimulada &#40;&#43;&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">15&#47;19 &#40;78&#46;9&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">4&#47;15 &#40;26&#46;7&#37;&#41; &#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a sugestiva de HTA-VR</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">16&#47;16 &#40;100&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">19&#47;33 &#40;57&#46;6&#37;&#41; &#42;&#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Arteriograf&#237;a &#40;ASD&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">21&#47;21 &#40;100&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">38&#47;46 &#40;82&#46;6&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Sin lesiones</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">30&#47;59 &#40;50&#46;8&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Con estenosis &#40;unil&#47;bil&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">21&#47;59 &#40;35&#46;6&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Fina en toda la extensi&#243;n</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">8&#47;59 &#40;13&#46;6&#37;&#41;</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">HTA-VR&#61; 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Hipertensión vasculo-renal en niños y adolescentes: diagnóstico y tratamiento durante 19 años
Clinical, analytics and imagine studies results in hypertensive adolescents over a 19 years period
J.P. Alfonzo, C. Ugarte, J. Banasco, R. Fraxedas, F. Gutiérrez, J.Lahera
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se recibieron 67 ni&#241;os y adolescentes por sospecha de padecer hipertensi&#243;n vasculo-renal &#40;HTA-VR&#41;&#46; Los pacientes fueron sometidos a estudios bioqu&#237;micos e imagenol&#243;gicos&#44; pero en todos los casos la arteriograf&#237;a por sustracci&#243;n digit&#225;lica &#40;ASD&#41; fue determinante para el diagn&#243;stico y la estrategia de tratamiento&#46; Al concluir el estudio&#44; 21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; pacientes &#40;<span class="elsevierStyleBold">Grupo 1</span>&#41; fueron diagnosticados de HTA-VR por estenosis arterial&#44; 14&#40;66&#46;7&#37;&#41; unilateral&#44; 4 &#40;19&#46;0&#37;&#41; bilateral y 3 &#40;14&#46;3&#37;&#41; en rama&#46; En el resto de los 46 &#40;68&#46;7&#37;&#41; pacientes &#40;<span class="elsevierStyleBold">Grupo 2</span>&#41;&#44; no se identific&#243; causa etiol&#243;gica&#46; Grupo I&#58; promedio de edad 13&#46;9&#177;3&#46;7 a&#241;os&#44; raza blanca 66&#37;&#44; varones 48&#37;&#44; tiempo de hipertensi&#243;n conocido 26&#46;4&#177;35&#46;3 meses&#44; tensi&#243;n arterial m&#225;xima referida 191&#177;30&#46;5 mmHg para la sist&#243;lica y 135&#177;21 mmHg para la diast&#243;lica&#46; Grupo 2&#58; promedio de edad 14&#46;7&#177;3&#46;7 a&#241;os&#44; raza blanca 67&#37;&#44; varones 74 &#37;&#44; tiempo de hipertensi&#243;n conocido 24&#46;2&#177;30&#46;19 meses&#44; tensi&#243;n arterial m&#225;xima referida 163&#177;27&#46;7 mmHg para la sist&#243;lica y 108&#177;17 mmHg para la diast&#243;lica&#46; La etiolog&#237;a mas frecuente de HTA-VR fue la displasia fibromuscular 69&#37; de los casos&#46; Se seleccionaron tres modalidades terap&#233;uticas&#58; 1&#41; angioplastia transluminal percutanea &#40;ATP&#41; que se utiliz&#243; en 11 pacientes&#44; 2 combinados con cirug&#237;a &#40;1 autotrasplante y 1 nefrectom&#237;a posterior a trombosis arterial&#41;&#44; con 81&#46;8&#37; de control &#40;curado &#43; mejorado&#41; de la hipertensi&#243;n con un seguimiento promedio de 11&#46;5 a&#241;os &#40;1 a 18 a&#241;os&#41;&#44; 2&#41; cirug&#237;a &#40;autotrasplante o nefrectom&#237;a&#41; en 5 casos&#44; m&#225;s la nefrectom&#237;a post-ATP referida&#44; con cura de la hipertensi&#243;n en todos ellos y 3&#41; 4 pacientes fueron tratados con hipotensores y diur&#233;ticos&#46; En diciembre del 2004&#44; 19&#47;21 &#40;90&#37;&#41; de los pacientes con HTA-VR estaban normotensos con creatinina s&#233;rica normal&#44; 10 &#40;48&#37;&#41; curados y 9 &#40;43&#37;&#41; mejorados con alg&#250;n soporte de hipotensores o diur&#233;tico&#41;&#44; y en 2 &#40;9&#37;&#41; de los pacientes se perdi&#243; el seguimiento&#46; Los restantes 46 &#40;68&#46;8&#37;&#41; ni&#241;os no-HTA-VR tratados&#44; tuvieron adecuado control de la TA con funci&#243;n renal normal&#46; Conclusiones&#58; La pauta de estudio empleada fue &#250;til para el diagn&#243;stico de HTA-VR en nuestro grupo adolescentes hipertensos con signos de cl&#237;nicos de sospecha de padecer esta entidad&#46; La gammagraf&#237;a pre-post captopril fue la prueba m&#225;s sensible <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave<span class="elsevierStyleBold">&#58; Hipertensi&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">en adolescentes&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n vasculo-renal&#46; Angioplastia transluminal percut&#225;nea </span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Clinical&#44; analytics and imagine studies results in adolescents hypertensive ever a 19 years period&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46;P&#46; Alfonzo&#42;&#44; C&#46; Ugarte&#42;&#42;&#44; J&#46; Banasco&#42;&#42;&#42;&#44; R&#46; Fraxedas&#42;&#44; J&#46; Gonz&#225;lez&#42; y J&#46;Lahera&#42;&#42;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Instituto de Nefrolog&#237;a &#191;Dr&#46; Abelardo Buch L&#243;pez&#191;&#46; &#42;&#42;Centro de Investigaciones M&#233;dico-quir&#250;rgicas&#46; &#42;&#42;&#42;Hospital Hermanos Ameijeiras&#46; La Habana&#46; Cuba </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span><span class="elsevierStyleBold">Summary</span></p><p class="elsevierStylePara">Sixty seven hypertensive children age 2-18 with at least one possible clinical sign of renovascular hypertension &#40;RVH&#41; were enrollment into a screening program for diagnose and treatment of RVH over a 19 year period&#46; Patients underwent a variety of biochemical and imaging studies&#44; but in all cases&#44; renal arteriography was used to determine the precise diagnosis and treatment strategy&#46; Of the 67 patients 21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; were identified with renal artery stenosis <span class="elsevierStyleBold">Group 1</span>&#44; 14 &#40;66&#46;6&#37;&#41; unilateral&#44; 5 &#40;23&#46;8&#37;&#41; bilateral and 2 &#40;9&#46;6&#37;&#41; branches&#46; The mean age was13&#46;9&#177;3&#46;73 years&#44; with 26&#46;4&#177;35&#46;2 months of known hypertension&#44; mean systolic blood pressure 191&#46;1&#177;30&#46;6 mmHg&#44; mean diastolic blood pressure 135&#46;3&#177;21&#46;2 mmHg and 69&#37; due to fibromuscular dysplasia&#46; Three therapeutic modalities were chosen&#58; percutaneous transluminal angioplasty &#40;PTA&#41;&#44; surgery &#40;autotransplant&#44; and nephrectomy&#41;&#44; pharmaceutical therapy with antihypertensive drugs and combination of these&#46; The aim of the treatment was blood pressure control&#44; prevention of chronic renal disease and renal function and organ damage preservation&#46; The outcome was categorized as cure&#44; improvement or no change in hypertension&#46; PTA treated eleven patients&#44; 2 combined with surgery &#40;one nephrectomy and 1 autotransplant&#41;&#46; Blood pressure was normalized in 9&#47;11 &#40;81&#46;8&#37;&#41; after a mean follow-up of 11&#46;5 years &#40;range 1-18 years&#41;&#46; All 6 RVH cases treated by surgery procedure &#40;one after PTA&#41; were cured and 4 cases were managed medically &#40;pharmacological treatment&#41;&#46; On December 2004&#44; 19&#47;21 &#40;90&#37;&#41; RVH adolescents blood pressure was normalized with normal serum creatinina &#44; 10 &#40;48&#37;&#41; of these completed cured&#44; 9&#47;21 &#40;43&#37;&#41; improved &#40;normotensi&#243;n with decrease in medication requirements&#41; and 2 &#40;9&#37;&#41; other cases ware lost of follow-up&#46; The 46 non-RVH adolescents &#40;68&#46;7&#37;&#41; were treated with long term antihypertensive medications&#59; all of these have adequate BP control and normal renal function&#46; We conclude that our work-up used in order to make a proper and timely diagnosis and treatment of renovascular hypertension in adolescent was successful in our population&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Key words&#58; <span class="elsevierStyleBold">Hypertension in adolescents&#46; Renovascular hypertension&#46; Percutaneous transluminal angioplasty </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes </span><span class="elsevierStyleUnderline"> Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes hipertensos durante 19 a&#241;os </span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46;P&#46; Alfonzo&#42;&#44; C&#46; Ugarte&#42;&#42;&#44; J&#46; Banasco&#42;&#42;&#42;&#44; R&#46; Fraxedas&#42;&#44; J&#46; Gonz&#225;lez&#42; y J&#46; Lahera&#42;&#42;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Instituto de Nefrolog&#237;a &#191;Dr&#46; Abelardo Buch L&#243;pez&#191;&#46; &#42;&#42;Centro de Investigaciones M&#233;dico-quir&#250;rgicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#42;&#42;&#42;Hospital Hermanos Ameijeiras&#46; La Habana&#46; Cuba </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N </p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n vasculo renal &#40;HTA-VR&#41; es una de las causas mas frecuente y curable de hipertensi&#243;n arterial en el ni&#241;o y que puede conducir a da&#241;o de &#243;rganos diana&#44; e incluso a la muerte&#44; antes de la tercera edad&#46; &#40;1-6&#41; La HTA-VR tiene caracter&#237;sticas propias que la diferencian de la del adulto &#40;la frecuencia&#44; aunque varia con la edad&#44; es mayor que en el adulto al igual que el total de las causas secundarias de hipertensi&#243;n&#41; &#40;1&#44; 7&#41;&#46; Las etiolog&#237;as predominantes en los ni&#241;os y adolescentes son la coartaci&#243;n de la aorta y la fibroplasia&#44; esta &#250;ltima de la capa muscular media y en menor proporci&#243;n de la &#237;ntima&#44; reportada entre el 40&#37; y el 60&#37; de los casos&#44; mientras que en los adultos es la aterosclerosis &#40;2&#47;3 de los casos&#41;&#40;8-10&#41;&#46; En los ni&#241;os&#44; con frecuencia se hace el diagn&#243;stico m&#225;s temprano en relaci&#243;n con el debut de la hipertensi&#243;n&#44; cuando hay m&#225;s posibilidades de curaci&#243;n y la angioplastia tiene mayor probabilidad de &#233;xito&#46; Todo ello hace aumentar los esfuerzos para hacer un diagn&#243;stico precoz en edad temprana&#46; Nos propusimos en este estudio conocer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas-humorales&#44; el valor de las pruebas diagn&#243;sticas y el resultado del enfoque terap&#233;uticos empleado en un grupo de adolescentes con HTA-VR&#44; atendidos y diagnosticados por un mismo grupo de trabajo en un medio de escasos recursos materiales&#44; con una poblaci&#243;n multirracial por un periodo de 19 a&#241;os sucesivos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio observacional descriptivo y prospectivo&#46; El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de ni&#241;os y adolescentes hipertensos &#40;2 a 18 a&#241;os pero con un debut de la hipertensi&#243;n conocido antes de los 16 a&#241;os&#41;&#44; remitidos al Instituto de Nefrolog&#237;a &#191;Dr&#46; Abelardo Buch L&#243;pez&#191; &#40;INEF&#41; con signos de sospecha de HTA-VR &#40;ausencia de enfermedad renal parenquimatosa&#44; la edad al debut&#44; HTA severa de dif&#237;cil control&#44; respuesta importante o deterioro de la funci&#243;n renal al empleo de inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina &#40;I-ECA&#41; o bloqueadores de los receptores de la angiotensina &#40;BRA&#41;&#44; encefalopat&#237;a hipertensiva&#44; soplo en proyecci&#243;n renal y asimetr&#237;a renal&#41;&#46; A dichos pacientes se les realiz&#243; historia cl&#237;nica completa con exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa y estudios bioqu&#237;micos b&#225;sicos en una primera etapa y en dependencia de los hallazgos iniciales y las caracter&#237;sticas de los signos cl&#237;nicos de sospecha&#44; otras investigaciones&#46; &#40;Ver pauta diagn&#243;stica&#41;&#46; &#40;11-13&#41;&#46; Esto permiti&#243; realizar el diagn&#243;stico de HTA-VR en un grupo de ellos&#46; La hipertensi&#243;n se defini&#243; como las cifras de TA sist&#243;lica y&#47;o diast&#243;lica persistentemente por encima del 95th percentil para la edad&#44; sexo y estatura &#40;1&#41; para los pacientes menores de 16 a&#241;os y para los de 17 y 18 a&#241;os se defini&#243; de acuerdo a los valores de la Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud &#40;&#8805;140&#47;90&#41;&#44; con independencia del sexo&#44; en condiciones basales&#44; sin tratamiento de hipotensores o diur&#233;ticos o con cifras inferiores si estaban bajo tratamiento espec&#237;fico&#46; La hipertensi&#243;n vasculo-renal como el aumento de la tensi&#243;n arterial sist&#233;mica causada por lesi&#243;n &#40;es&#41; vascular &#40;es&#41;&#44; que provoca disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo en parte o en la totalidad de uno o ambos ri&#241;ones que activa el sistema renina-angiotensina&#46; El grado de estenosis de la arteria renal se consider&#243; importante cuando la obstrucci&#243;n de la luz arterial en arteriograf&#237;a por sustracci&#243;n digit&#225;lica &#40;ASD&#41; era &#179;60&#37; &#40;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros cl&#237;nicos estudiados fueron&#58; edad al estudio y al diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n&#44; raza &#40;blanca y no blanca&#41;&#44; sexo&#44; tiempo de hipertensi&#243;n conocida&#44; m&#225;xima tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;tensi&#243;n m&#225;xima reportada&#41; y al inicio del estudio&#44; signos de sospecha de HTA-VR&#44; factores de riesgo de enfermedad cardiovascular &#40;obesidad&#44; antecedentes familiares&#44; peso al nacer&#44; alteraciones del colesterol y sus fracciones&#44; etc&#46;&#41;&#44; otras condiciones co-m&#243;rbidas y tama&#241;o de los ri&#241;ones por ultrasonido&#46; Los par&#225;metros humorales&#58; creatinina s&#233;rica &#40;rango normal 0&#46;5-0&#46;7 mg&#47;dL en menores de 10 a&#241;os y hasta 1&#46;2 mg&#47;dL en mayores de esa edad&#41; y actividad de renina plasm&#225;tica perif&#233;rica &#40;ARP&#41; &#40;rango normal 1-2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h&#41;&#46; La ecograf&#237;a Doppler no fue realizada sistem&#225;ticamente por no contar con este recurso ni se realizaron estudios funcionales por separado ni urograma descendente secuencial</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pauta investigativa</span></span>&#46; Cuando por la anamnesia&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa y los estudios bioqu&#237;micos b&#225;sicos no se detect&#243; una posible causa etiol&#243;gica de la hipertensi&#243;n &#40;Ej&#46; Enfermedad parenquimatosa renal&#44; nefropat&#237;a obstructiva&#44; etc&#46;&#41; y presentar el paciente signos de sospechas de HTA-VR&#44; se pas&#243; al segundo estadio del estudio&#46; &#40;11-13&#41; denominado de pesquisaje&#46; En este estadio se realiz&#243; dosificaci&#243;n de ARP perif&#233;rica y post estimulaci&#243;n con captopril &#40;13&#41;&#46; La prueba se consider&#243; positiva siguiendo los criterios de Muller et al &#40;15&#41;&#44; citado en Alfonzo JP et al &#40;11&#44;12&#41;&#46; Realizamos tambi&#233;n gammagraf&#237;a renal con Tc-99mDTPA o Tc-99MAG-3 basal y a la hora de administrar captopril seg&#250;n la t&#233;cnica publicada con anterioridad&#46; &#40;13&#44;16&#44;17&#41;&#46; Cada gammagraf&#237;a pre y post captopril fue interpretada seg&#250;n los patrones visuales y las curvas renogr&#225;ficas&#44; as&#237; como los par&#225;metros semicuantitativos &#40;Tmax&#44; tiempo de transito&#44; y funci&#243;n renal relativa &#40;&#37;&#41; y la eficiencia del trabajo de excreci&#243;n&#41;&#46; Se consider&#243; como sugestiva &#40;alta probabilidad&#41; de HTA-VR cuando la curva mostraba retardo en el pico &#40;Tmax &#62; de 6 minutos&#41; o exist&#237;a una asimetr&#237;a funcional renal &#40;&#62;60&#37; o &#60;40&#37;&#41;&#44; sobre todo en la gammagraf&#237;a post captopril&#46; Si ambas pruebas fueron normales&#44; no encontr&#225;ndose causa demostrable&#44; la hipertensi&#243;n fue clasificada provisionalmente no HTA-VR o de causa no conocida &#40;esencial&#41;&#44; se valor&#243; la respuesta al tratamiento no intervensionista y revalor&#243; el caso en 6-12 meses&#46; Si por el contrario alguna de estas pruebas fue positiva&#44; se pas&#243; al tercer estadio del estudio&#46; En dicho estadio&#44; se trat&#243; de realizar dosificaci&#243;n de ARP por separado en ambas venas renales y en cava por debajo de las renales&#44; buscando hiperproducci&#243;n de renina por el ri&#241;&#243;n afectado y supresi&#243;n por el sano&#46; &#40;&#237;ndice &#60;1&#46;5&#47;1&#41;&#46; En el caso de estenosis bilateral&#44; en el lado mas afectado y en los casos de atrofia en dicho lado&#46; Acto seguido se realiz&#243; ASD aorto-renal v&#237;a venosa por la t&#233;cnica habitual&#46; Durante todo el tiempo reportado no tuvimos la oportunidad de utilizar otras pruebas diagn&#243;sticas como la tomograf&#237;a helicoidal computarizada&#44; la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; etc&#46;&#44; preconizada en los &#250;ltimos a&#241;os y de las cuales hay poca experiencia como pruebas de tamizaje en ni&#241;os&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos abandonado la v&#237;a venosa y la dosificaci&#243;n de la renina por separado y realizamos la mayor&#237;a de las arteriograf&#237;as por v&#237;a arterial&#46; De ser normales ambas pruebas se sigui&#243; la misma conducta del segundo estadio&#46; De encontrar estenosis arterial y&#47;o existir dudas en la ASD v&#237;a venosa y encontrar &#237;ndice muy positivo en la ARP por separado&#44; se hospitaliz&#243; al paciente y realizamos ASD selectiva de ambas renales&#46; De confirmarse el diagn&#243;stico de estenosis significativa y previa discusi&#243;n colectiva&#44; con el consentimiento del paciente y los familiares y no haber contraindicaci&#243;n&#44; se intent&#243; realizar angioplastia transluminal percutanea &#40;ATP&#41; como primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; sobre todo en caso de fibroplasia&#46; En el caso de encontrar un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico o hipopl&#225;sico&#44; afuncional &#40;&#60;10&#37; de funci&#243;n&#41;&#44; productor de renina lateralizado a ese lado e hipertensi&#243;n que no responde al tratamiento farmacol&#243;gico habitual o con molestos s&#237;ntomas secundarios&#44; la conducta planteada durante los primeros a&#241;os&#44; fue la nefrectom&#237;a&#46; En ninguno de los casos se realiz&#243; revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica o embolizaci&#243;n&#46; La etiolog&#237;a de la enfermedad fibromuscular fue clasificada en base a la imagen angiogr&#225;fica tal como define McCormack y col &#40;18&#41;&#44; Korobkin M y col &#40;19&#41; y Lawson JD y col &#40;20&#41; en ausencia de Diabetes mellitus&#44; neurofribomatosis&#44; arteritis de Takayasu y la edad del paciente&#46; No se estudi&#243; histol&#243;gicamente de rutina la arteria renal y si todos los ri&#241;ones de las nefrectom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span>&#46;</span> Una vez establecido el diagn&#243;stico&#44; se plante&#243; las siguientes variantes terap&#233;uticas&#58; 1&#41; ATP como primera opci&#243;n en las lesiones de la arteria principal o el ostium&#44; es especial en los casos con fibromatosis y arteritis&#44; 2&#41; cirug&#237;a revascularizadora &#40;CR&#41;&#44; autotrasplante &#40;AT&#41; o nefrectom&#237;a &#40;N&#41; este &#250;ltimo en los casos con ri&#241;ones atr&#243;ficos&#44; afuncionales&#44; productores de renina y que no respondieron a tratamiento farmacol&#243;gico y 3&#41; tratamiento farmacol&#243;gico &#40;F&#41; con hipotensores y&#47;o diur&#233;ticos convencionales y a las dosis habituales&#44; en el periodo previo a la intervenci&#243;n o cuando estas estuvieron contraindicados&#44; fallaron las t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n o por decisi&#243;n familiar o personal&#44; y 4&#41; combinaci&#243;n de ATP y cirug&#237;a &#40;C&#41;&#46; La elecci&#243;n del tratamiento se realiz&#243; mediante discusi&#243;n del equipo de trabajo en forma individualizada donde se valoraron las condiciones cl&#237;nicas&#44; riesgo-beneficios&#44; el consentimiento familiar en los ni&#241;os menores y del propio paciente en los adolescentes&#46;&#40;21-24&#41;&#46; Siempre que fue t&#233;cnicamente posible con los recursos con que se cont&#243;&#44; se prefiri&#243; la ATP &#40;sin implantaci&#243;n de stent&#44; excepto en un caso&#41; a la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica o nefrectom&#237;a&#46; &#46; Los hipotensores m&#225;s utilizados fueron&#58; bloqueadores de los canales de calcio&#44; I-ECA&#44; beta bloqueador y m&#225;s raramente alfa-beta bloqueadores y vaso dilatadores&#46; Como diur&#233;tico hidroclorotiazida y clortalidona&#46; En todos los casos se trat&#243; de controlar el resto de los factores de riesgo en especial el sobrepeso&#44; la ingesti&#243;n de sal y el sedentarismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n de los resultados&#46; </span></span>Para valorar los resultados del tratamiento se seleccion&#243; como puntos finales&#58; 1&#41; el control de la hipertensi&#243;n&#44; y 2&#41; la repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal expresada por variaciones en la creatinina s&#233;rica&#46; Los criterios de control de la tensi&#243;n arterial fueron&#58; 1&#41; curaci&#243;n&#44; normotensi&#243;n &#40;seg&#250;n el 95th percentil para la edad&#44; sexo y talla en los ni&#241;os menores de 16 a&#241;os y &#60;140&#47;90 mmHg para los adolescentes de 17 y 18 a&#241;os&#41; sin tratamiento farmacol&#243;gico&#59; 2&#41; mejor&#237;a&#44; normotensi&#243;n con apoyo farmacol&#243;gico con dosis inferiores a las utilizadas antes del tratamiento intervencionista y 3&#41; fracaso&#44; cifras de tensi&#243;n sin modificar y&#47;o empleo de igual o mas dosis de medicamentos&#46; La repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal se bas&#243; en las cifras de creatinina s&#233;rica al inicio del tratamiento y al momento del corte final &#40;31&#47;12&#47;2004&#41;&#46; Se consider&#243; cuatro posibles evoluciones&#58; a&#41; normal-normal&#44; b&#41; patol&#243;gica-sin cambio&#44; c&#41; patol&#243;gica-normal&#44; y d&#41; normal-patol&#243;gica&#46; Los pacientes fueron seguidos mensualmente al alta hospitalaria o al inicio del tratamiento farmacol&#243;gico en consulta externa durante los primeros 6 meses y despu&#233;s anualmente&#46; En los intervalos fueron valorados por su pediatra o m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio estad&#237;stico</span></span>&#46; La totalidad de la informaci&#243;n fue procesada de forma automatizada&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 11&#46;0&#46; Se emple&#243; la t&#233;cnica estad&#237;stica de an&#225;lisis de distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Para cada una de las categor&#237;as de las variables &#40;cualitativas&#41; fueron calculadas las frecuencias absolutas y relativas &#40;porcentajes&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se calcularon media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar para cada una de las variables cuantitativas&#46; Las frecuencias se comparan mediante el test de homogeneidad y los promedios&#44; utilizando el test no param&#233;trico del Wilcoxon&#46; Para dichas pruebas de hip&#243;tesis se fij&#243; un nivel de significaci&#243;n a&#61;0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS </p><p class="elsevierStylePara">En el periodo comprendido desde enero de 1986 hasta diciembre del 2004&#44; se recibieron en la consulta externa especializada de hipertensi&#243;n arterial del Instituto de Nefrolog&#237;a&#44; 67 adolescentes por sospecha de padecer hipertensi&#243;n vasculo-renal&#46; Al concluir el estudio&#44; 21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; de los pacientes fueron diagnosticados de HTA-VR &#40;Grupo 1&#41; por estenosis de la arteria renal o sus ramas principales&#46; El resto de los 46 &#40;68&#46;7&#37;&#41; pacientes en los que no se identific&#243; causa etiol&#243;gica&#44; estenosis arterial significativa o arteria fina en toda su extensi&#243;n con un ri&#241;&#243;n peque&#241;o &#40;atr&#243;fico o hipopl&#225;sico sin sitio de estenosis&#41; se les llam&#243; no-HTA-VR &#40;Grupo 2&#41;&#46; Las principales caracter&#237;sticas de ambos grupos se presentan en la tabla I&#46; Los s&#237;ntomas referidos fueron variados&#44; inespec&#237;ficos y en la mayor&#237;a de los casos ligeros &#40;cefalea&#44; tinitus&#44; enrojecimiento facial&#44; astenia&#41;&#44; aunque tres ni&#241;os debutaron con un cuadro cl&#237;nico de encefalopat&#237;a hipertensiva&#46; El examen f&#237;sico por lo general fue normal&#46; El 39&#37; de los ni&#241;os del grupo 2 y el 4&#37; del grupo 1 &#40;HTA-VR&#41; ten&#237;an &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; entre 25 y 29&#46;9&#46; En dos casos del grupo 2&#44; el IMC fue mayor a 30&#46; Soplo en la proyecci&#243;n de los ri&#241;ones fue detectado en 2 &#40;9&#46;5&#37;&#41; casos del grupo 1 y en ninguno del Grupo 2&#46; La asimetr&#237;a renal &#40;un ri&#241;&#243;n con reducci&#243;n superior al 10&#37; de su tama&#241;o medida de polo a polo y&#47;o diferencia en la funci&#243;n mayor de 10&#37; en los estudios radioisot&#243;picos&#41; se evidenci&#243; en 20 &#40;95&#46;2&#37;&#41; de los pacientes del Grupo 1 y en 16 &#40;34&#46;7&#37;&#41; de los del Grupo 2&#46; Como expresi&#243;n de da&#241;o en &#243;rgano diana encontramos lesiones en el fondo de ojo en los tres casos que debutaron con encefalopat&#237;a hipertensiva y signos de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y&#47;o en la ecograf&#237;a fue evidenciada 3&#47;21 &#40;14&#37;&#41; de los casos&#44; todos pertenecientes al Grupo 1 </p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal expresada por el valor de la creatinina s&#233;rica fue normal en todos los casos &#40;0&#46;84&#177; mg&#47;dL en el grupo 1 y de 0&#46;88&#177;0&#46;24 mg&#47;dL en el grupo 2&#41;&#46; La actividad de la renina plasm&#225;tica perif&#233;rica &#40;ARP&#41; fue dosificada en 39&#47;67 &#40;58&#46;2&#37;&#41; de los pacientes&#44; 15&#47;21 &#40;71&#37;&#41; del grupo 1 y en 23&#47;46 &#40;50&#37;&#41; del grupo 2&#46; Se encontr&#243; elevada &#40;&#62;2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h&#41; en 13&#47;15 &#40;87&#37;&#41; de los casos con estenosis de la arteria renal &#40;Grupo 1&#41;&#44; incluso en 10 de los pacientes con valores superiores a 10 ng&#47;ml&#47;h&#44; y de solo en 9&#47;23 &#40;39&#37;&#41; de los no-HTA-VR &#40;Grupo 2&#41;&#44; para un valor de p&#60;0&#46;01&#46; La Prueba Farmacol&#243;gica de Captopril &#40;ARP basal versus la post Captopril&#44; seg&#250;n los criterios reportados anteriormente &#40;11&#44;12&#44;15&#41;&#44; se realiz&#243; en 34&#47;67 &#40;50&#46;7&#37;&#41; de los casos con resultado positivo en 19&#47;21 &#40;90&#46;5&#37;&#41; de los pacientes de grupo 1 y en 15&#47;46 &#40;32&#46;6&#37;&#41; en el grupo 2&#44; para un valor de p&#62;0&#46;01 &#40;sensibilidad del 78&#46;9&#37;&#44; especificidad 73&#46;3&#37;&#44; valor predictivo positivo 78&#46;9&#37; y valor predictivo negativo 73&#46;3&#37;&#41;&#46; La gammagraf&#237;a renal &#40;Mag3-99mTc o DTPA-99mTc&#44; con los criterios de positividad ya reportados &#40;16&#44;17&#41; basal y post Captopril&#44; fue realizada en 49&#47;67 &#40;73&#37;&#41;&#44; correspondiendo 16&#47;21 &#40;76&#37;&#41; al grupo 1 y 33&#47;46 &#40;71&#46;76&#37;&#41; al grupo 2&#46; De ellos 16&#47;16 &#40;100&#37;&#41; en el grupo 1 y 19&#47;33 &#40;57&#46;6&#37;&#41; al grupo 2 fueron sugestiva de HTA-VR&#44; para un valor de p&#61;0&#46;001&#46; &#40;Sensibilidad del 100&#37;&#44; especificidad 57&#37;&#44; valor predictivo positivo 53&#46;3&#37; y valor predictivo negativo 100&#37;&#41;&#46; Se realiz&#243; arteriograf&#237;a por sustracci&#243;n digit&#225;lica &#40;ASD aorto-renal y&#47;o selectiva de ambas arterias&#41; en 59&#47;67 &#40;88&#37;&#41; de los casos&#46; Con esta pauta diagn&#243;stica&#44; se encontr&#243; estenosis significativa &#40;&#62;60&#37;&#41; de la luz de la arteria renal en 21 casos&#44; unilateral 14 &#40;66&#46;6&#37;&#41;&#44; bilateral 5 &#40;23&#46;8&#37;&#41; y polar 2 &#40;9&#46;6&#37;&#41; para una prevalencia de 21&#47;67 &#40;31&#46;3&#37;&#41; del total de los pacientes estudiados y del 21&#47;59 &#40;35&#46;6&#37;&#41; en los que se realiz&#243; ASD&#46; Ocho &#40;13&#46;6&#37;&#41; de los pacientes con ASD&#44; mostraron arteria fina en toda su extensi&#243;n en relaci&#243;n con un ri&#241;&#243;n peque&#241;o&#44; atr&#243;fico o hipopl&#225;sico&#44; con funci&#243;n muy reducida o nula&#44; sin sitio definido de estenosis y en los restantes 30&#47;59 &#40;50&#46;8&#37;&#41; pacientes en los que se realiz&#243; ASD&#44; no se evidenci&#243; lesi&#243;n arterial&#46; No se estudi&#243; rutinariamente el resto del &#225;rbol arterial extra-renal&#46; La displasia fibromuscular fue la etiolog&#237;a de la estenosis en 13&#47;21 &#40;61&#46;9&#37;&#41; pacientes&#44; seguida por la varios tipos de arteritis&#44; en especial arteritis de Takayasu&#44; en 6 &#40;28&#46;6&#37;&#41;&#46; En los restantes 2 casos&#44; en uno se encontr&#243; un feocromocitoma que englobaba la arteria renal cerca del hilio y en el otro paciente una joven de 16 a&#241;os con lesi&#243;n en la rama inferior de la arteria renal y m&#250;ltiples f&#237;stulas arterio-venosas producidas por un hamartoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento y respuesta al mismo</span></span>&#46; Todos los casos del grupo 2 &#40;no HTA-VR&#41;&#44; recibieron tratamiento convencional&#44; haciendo &#233;nfasis en el control de los factores de riesgo muy en lo especial&#44; reducci&#243;n de peso&#44; la ingesti&#243;n de sal y combatir el sedentarismo&#46; Con estas medidas se logr&#243; el control de la hipertensi&#243;n en la totalidad de los pacientes con seguimiento entre 1 y 18 a&#241;os&#46; De los 21 casos con HTA-VR&#44; en 11 &#40;52&#46;4&#37;&#41; se realiz&#243; angioplastia &#40;solo un caso con stent&#41;&#44; 6 unilateral y 5 bilateral&#46; Re-estenosis con necesidad de segunda o tercera ATP en 7 &#40;63&#46;6&#37;&#41; de los casos&#44; 5 en las estenosis bilaterales y en 2 de las unilaterales &#40;el &#250;nico caso con implantaci&#243;n de stent se re-estenos&#243; en dos oportunidades lo que provoc&#243; al final la obstrucci&#243;n irreversible de la arteria y en otro paciente al a&#241;o de la ATP de una arteria polar superior reapareci&#243; la hipertensi&#243;n con estenosis y oclusi&#243;n total de la arteria principal que no fue posible reparar y motiv&#243; realizar nefrectom&#237;a&#41;&#46; En un paciente con estenosis bilateral se combin&#243; ATP con autotrasplante&#46; De las 11 ATP al corte del estudio con seguimiento promedio de 11&#46;5 a&#241;os &#40;m&#225;ximo 18 y m&#237;nimo 1&#41;&#44; hab&#237;an curado la hipertensi&#243;n 4 &#40;36&#46;4&#37;&#41; pacientes&#44; en 5 &#40;45&#46;4&#37;&#41; hubo mejor&#237;a y se perdi&#243; el seguimiento despu&#233;s de 6 meses&#44; en 2 &#40;18&#46;2&#37;&#41; de los casos&#46; En total 9&#47;11 &#40;81&#46;8&#37;&#41; curaron o mejoraron la hipertensi&#243;n y los 2 restantes dos casos que perdieron la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n por obstrucci&#243;n vascular ten&#237;an TA normal&#46; Se realizaron 6 nefrectom&#237;as&#58; 3 &#40;14&#46;3&#37;&#41; de los casos con un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico &#40;reducci&#243;n mayor de un 50&#37; de su tama&#241;o&#44; ARP lateralizada a ese lado y con menos del 10&#37; de funci&#243;n&#41;&#44; una en el caso con atrofia renal post re-estenosis de la ATP ya referida&#44; 1 por feocromocitoma que englobaba la arteria renal&#44; y una nefrectom&#237;a polar en el caso del hamartoma&#46; En todos estos casos la hipertensi&#243;n cur&#243;&#46; Cuatro de los pacientes con HTA-VR fueron tratados con hipotensores y diur&#233;ticos al no poder realizar ATP&#44; revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica y por decisi&#243;n familiar o personal del paciente &#46; Del total de los 21 pacientes con HTA-VR&#44; 10 &#40;48&#37;&#41; curaron la hipertensi&#243;n&#44; 9 &#40;42&#37;&#41; mejoraron con necesidad de medicaci&#243;n a menor dosis para el control de la misma y en 2 &#40;10&#37;&#41; pacientes se perdi&#243; la evoluci&#243;n despu&#233;s de los 6 meses de la ATP&#46; La totalidad de los casos mantuvieron cifras de creatinina s&#233;rica igual o inferiores a la previa al tratamiento con ATP o cirug&#237;a con seguimiento de 1 a 18 a&#241;os&#46; Al corte en diciembre 2004 de los 21 pacientes con HTA-VR&#44; el 90&#46;5&#37; ten&#237;an tensi&#243;n arterial normal &#40;47&#46;6&#37; curados&#44; 42&#46;9&#37; mejorados&#41; y en el 9&#46;5&#37; de ellos hab&#237;a perdido su evoluci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N </p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a isqu&#233;mica y en especial la HTA-VR es una causa importante de hipertensi&#243;n secundaria en ni&#241;os y adultos&#44; en especial en los primeros con frecuencia entre 3 y 25&#37; en las diferentes series publicadas&#46; &#40;5&#44;5&#44;21&#44;25-27&#41;&#46; Esta variaci&#243;n estar&#237;a dada&#44; entre otras razones&#44; por la edad &#40;est&#225; en relaci&#243;n inversa con la edad constituyendo la primera causa en los menores de 3 a&#241;os sustituida en la adolescencia por las enfermedades parenquimatosas renales&#41;&#44; la etiolog&#237;a y el centro de estudio&#46; &#40;1-8&#41;&#46; As&#237;&#44; Olson DL&#46; y Lieberman E&#46; &#40;28&#41; en ni&#241;os hipertensos evaluados report&#243; un 10&#37; mientras que Korobkin M y Perloff D&#46; &#40;19&#41; en 101 ni&#241;os hipertensos seleccionados encuentran un 24&#37; de HTA-VR&#46; En menores de 6 a&#241;os&#44; la HTA-VR es 4 veces mas frecuente que en el adolescente de 16 a 19 a&#241;os &#40;29&#41;&#46; En neonatos se reporta hasta un 90&#37; de las hipertensiones secundarias&#44; siendo la coartaci&#243;n de la aorta y la HTA-VR las causas m&#225;s frecuentes&#46; &#40;30&#41;&#46; Los 21 pacientes diagnosticados de HTA-VR comparados con los 67 no-HTA-VR fueron m&#225;s j&#243;venes&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Tampoco encontramos diferencias con el tiempo de hipertensi&#243;n conocido ni con el predominio del sexo masculino&#46; Sin embargo&#44; la raza no-blanca predomin&#243; en el grupo de no-HTA-VR a diferencia del grupo 1 en que no se evidenci&#243; esta diferencia &#40;p&#61;0&#46;068&#41;&#44; como se reporta en otros trabajos realizados en comunidades con franco predominio de esta raza&#44; que no es el caso de nuestro pa&#237;s&#46; Las tensiones m&#225;ximas reportadas fueron mucho m&#225;s elevadas en el grupo de pacientes vasculo-renales&#44; e incluso tres de ellos debutaron con cuadro de encefalopat&#237;a hipertensiva como primer signo de la enfermedad que expresa por si misma el alto riesgo a que estuvieron sometidos estos pacientes y la necesidad de un r&#225;pido diagn&#243;stico y tratamiento &#40;3&#44;31&#41;&#46; La constataci&#243;n de un soplo abdominal peri umbilical asociado a la hipertensi&#243;n es sugestiva de hipertensi&#243;n vasculo-renal&#44; pero est&#225; presente entre el 13&#37; al 33 &#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n report&#243; Hiner B&#46; y Falkner B&#46; en 1993 &#40;32&#41;&#46; En nuestra serie se evidenci&#243; en el 9&#46;5&#37; de los casos&#46; La asimetr&#237;a renal constituy&#243; un fuerte indicio de HTA-VR con una significaci&#243;n de p&#60;0&#46;05&#44; a diferencia de otros reportes que no encuentran esta asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha visto un aumento en el inter&#233;s por las pruebas diagn&#243;sticas&#44; anat&#243;micas y funcionales&#44; bioqu&#237;micos e imagenol&#243;gicas&#46; Esos m&#233;todos han evolucionado desde el urograma excretor minutado y las pruebas funcionales renales con cateterizaci&#243;n de ambos ur&#233;teres hasta las m&#225;s modernas que involucran al sistema renina-angiotensina y sobre todo los m&#233;todos de im&#225;genes&#46; &#40;33-37&#41;&#46; Todos ellos han sido empleados en los ni&#241;os aunque con menos experiencia que en los adultos&#46; &#40;3&#44;16&#44;19&#44;21&#41;&#46;La ASD se mantiene hasta el momento como la prueba de oro para el diagn&#243;stico definitivo y la planificaci&#243;n de la terap&#233;utica m&#225;s apropiada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de ARP elevado &#40;&#62;2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h&#41; en ausencia de funci&#243;n renal alterada&#44; sedimento urinario normal e hipertensi&#243;n severa y de reciente aparici&#243;n&#44; es sugestivo de HTA-VR&#46; No obstante&#44; alrededor del 15-30&#37; de las hipertensiones vasculo-renales probadas y hasta un 40&#37; de las estenosis bilaterales o estenosis de un ri&#241;&#243;n solitario pueden cursar con ARP normal&#46; &#40;38&#41; Por el contrario&#44; otras enfermedades como las nefropat&#237;as parenquimatosas pueden cursar con ARP elevada&#46; Por ello esta prueba no se considera espec&#237;fica con amplios valores de sensibilidad&#46; En nuestra serie la ARP se encontr&#243; elevada en &#190; de los casos en la que fue dosificada pero con baja sensibilidad y especificidad aunque semejantes a las 70-75&#37; de hiperreninemia reportada en la mayor&#237;a de las publicaciones&#44; sobre todo en adultos&#44; ya que no hay estad&#237;sticas suficientemente grandes en ni&#241;os para establecer conclusiones&#46; &#40;27&#41;&#46; La hiperrreninemia explicar&#237;a la respuesta beneficiosa&#44; y no exenta de complicaciones&#44; con el empleo de los I-ECA &#40;39&#41; que se puede observar en estos casos&#46; Con el estudio retrospectivo de Muller y col en 1986 &#40;15&#41;&#44; donde establece los criterios de positividad de la ARP estimulada con captopril&#44; algunos autores reportaron sensibilidades del 95-100&#37; aunque trabajos posteriores dan valores mas variados en especial en ni&#241;os&#46; &#40;Sensibilidad 43-95&#37; y especificidad 80-95&#37;&#41; &#40;27&#44;38&#41;&#46; Estas variaciones pueden depender de varios factores relacionados con la t&#233;cnica&#44; las dosis de captopril&#44; condiciones de los pacientes&#44; etc&#46; En nuestra serie la ARP estimulada fue positiva en 15&#47;19 &#40;78&#46;9&#37;&#41; casos en el grupo 1 y en 4&#47;15 &#40;26&#46;7&#37;&#41; en el grupo 2&#44; para una sensibilidad de 78&#46;9&#37; y especificidad de 73&#46;3&#37;&#46;&#46; La dosificaci&#243;n de la ARP en ambas venas renales por separado como diagn&#243;stico de HTA-VR con &#237;ndice &#62;1&#47;1&#46;5 es un hallazgo diagn&#243;stico importante&#46; Suele ser positiva en la estenosis unilateral de poco tiempo de evoluci&#243;n y negativa en las bilaterales&#46; Se ha empleado como factor de predicci&#243;n de curaci&#243;n antes de programar tratamiento de revascularizaci&#243;n&#46; La sensibilidad esta en los alrededores del 75&#37; y la especificidad oscila entre el 80-95&#37;&#46; &#40;40&#41;&#46; No fue &#250;til en nuestra serie bien sea por la baja sensibilidad del m&#233;todo o por lo peque&#241;o de la muestra&#44; motivo por el cual en estos momentos solo la utilizamos en casos muy seleccionados&#46; Varios factores pudieran haber incidido en ello&#44; errores t&#233;cnicos&#44; diluci&#243;n de la muestra de sangre&#44; da&#241;os vasculares intrarrenales secundarios a la hipertensi&#243;n&#44; estenosis bilateral&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de las pruebas imagenol&#243;gicas no-invasivas no han sido suficientemente evaluadas en ni&#241;os&#44; aunque algunas pautas y gu&#237;as para su aplicaci&#243;n han sido publicadas&#46; &#40;35-39&#44;41&#44;42&#41;&#46; En centros de mayor experiencia&#44; combinaciones de estas pruebas muestran buena correlaci&#243;n con los hallazgos arteriog&#225;ficos y los resultados obtenidos con el tratamiento &#40;26&#44;34&#44;35&#44;40&#41;&#46; La gammagraf&#237;a renal ofrece variables resultados en los trabajos publicados&#46; As&#237; Minty I y col&#46; &#40;40&#41; reportan sensibilidad del 80&#37; y especificidad de 89&#37;&#44; mientras que para Nag CS y col&#46; &#40;43&#41;&#44; la sensibilidad es de 59&#37; y la especificidad de 68&#37;&#46; En nuestra serie&#44; la gammagraf&#237;a basal y post captopril fue muy sensible 100&#37;&#41; y poco espec&#237;fica &#40;57&#37;&#41;&#46; Esta prueba por ser no invasiva&#44; bajo costo&#44; f&#225;cil realizaci&#243;n y mostrar aceptable correlaci&#243;n con la ASD fue de utilidad como prueba de tamizaje en el estudio de los ni&#241;os hipertensos con signos de sospecha de HTA-VR&#46; Una marcada diferencia de funci&#243;n de ambos ri&#241;ones&#44; que se acent&#250;a post captopril&#44; es muy sugestiva de estenosis unilateral&#46; En las estenosis bilaterales su efectividad es menor&#46; En nuestro Instituto los casos con ARP sensibilizada y gammagraf&#237;a basal y post captopril normales no realizamos por lo general ASD y revaloramos el caso a los 6-12 meses&#46; Otras pruebas imagenol&#243;gicas de m&#225;s reciente desarrollo como la angiotomograf&#237;a computarizada helicoidal y la angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica nuclear han demostrado ser &#250;tiles para el diagn&#243;stico en casos puntuales&#44; en especial en pacientes adultos&#44; por la alta correlaci&#243;n con la ASD &#40;incluso la pueden sustituir&#41; pero no son utilizadas para prop&#243;sitos de pesquisaje masivo en pacientes con pocos signos de sospecha de HTA-VR a causa del costo&#44; accesibilidad a los equipos&#44; altas dosis de radiaciones&#44; el empleo de contrastes nefrot&#243;xicos y que es dif&#237;cil reconocer lesiones en arterias secundarias&#46; &#40;19&#44;23&#44;28-30&#44;34-36&#41; Ambas t&#233;cnicas no estuvieron a nuestro alcance en el tiempo que dur&#243; el estudio&#46; El eco Doppler para el estudio de esta patolog&#237;a se ha utilizado m&#225;s en adultos que en ni&#241;os&#44; reportando sensibilidad de 80-100&#37; y especificidad de73-98&#37; &#40;3&#44;26&#41;&#46; Nuestra experiencia es muy reducida para poder llegar a conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ASD sigue siendo la prueba est&#225;ndar de oro para el diagn&#243;stico de la HTA-VR&#46; La ASD por v&#237;a venosa tiene hasta un 15&#37; de falsos negativos &#40;44&#41; por lo que se prefiere la v&#237;a arterial orto-renal y selectiva de ambas arterias&#44; a pesar de los inconvenientes reportados &#40;16&#41;&#46; Ella identifica la localizaci&#243;n&#44; el tipo de lesi&#243;n para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en la mayor&#237;a de los casos&#44; brinda adecuada informaci&#243;n para la toma de decisiones terap&#233;uticas y permite realizar ATP por el mismo acceso arterial&#46; &#40;5&#44;6&#44;11&#44;12&#44;26&#41;&#46; La efectividad de la ASD en nuestra serie permiti&#243; diagnosticar 21&#47;59 &#40;35&#37;&#41; casos de HTA-VR&#46; La etiolog&#237;a mas com&#250;n de HTA-VR en el ni&#241;o es la displasia fibromuscular de la capa media arterial &#40;3&#44;4&#44;26&#44;35&#41;&#46; En nuestra serie la displasia fibromuscular represent&#243; casi 2&#47;3 de los casos&#44; cifra similar a la reportada por Brockhuizen-de Gast HS y col&#44; &#40;4&#41; y algo mas elevada a la de Estepa R&#46; Y col&#46; &#40;3&#41;&#44; McTaggart SJ y col &#40;5&#41; y Chalmers RT&#46; y col&#46; &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La meta b&#225;sica del tratamiento de la HTA-VR es corregir la lesi&#243;n que provoca el d&#233;ficit de perfusi&#243;n renal&#46; Nuestros objetivos perseguidos en estos a&#241;os fueron&#58;1&#41; conservar o recuperar funci&#243;n renal&#44; 2&#41; curar o mejorar el control de la presi&#243;n arterial&#44; y 3&#41; prevenir episodios cl&#237;nicos secundarios a da&#241;o de &#243;rgano diana&#46; El empleo de hipotensores solo o combinado con diur&#233;ticos permite un control adecuado de la tensi&#243;n arterial en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; pero como la lesi&#243;n esten&#243;tica suele ser progresiva&#44; la funci&#243;n renal se ver&#225; comprometida a mediano o largo plazo&#46; Los I-ECA y los ARA deben ser empleados con cautela&#44; sobre todo en las estenosis bilaterales o en ri&#241;&#243;n &#250;nico funcionante ya que pueden producir disfunci&#243;n renal transitoria o inclusive insuficiencia renal aguda&#46; Por lo general su empleo es seguro si se toma la precauci&#243;n de vigilar la creatinina y el potasio s&#233;rico&#46; En nuestros casos los hipotensores y diur&#233;ticos fueron utilizados en la fase diagn&#243;stica y en los casos que despu&#233;s de recibir tratamiento intervencionista no se logr&#243; la normalizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de funci&#243;n renal puede ser secundaria a la progresi&#243;n de la estenosis y mas raramente a complicaciones de los procesos intervencionista o lesi&#243;n parenquimatosa asociada a las cifras de presi&#243;n arterial o re-estenosis&#46; &#40;3&#44;16&#44;26&#41;&#46; Se requiere una adecuado diagn&#243;stico y tratamiento pues la estenosis frecuentemente es bilateral &#40;23&#46;8&#37; en nuestra serie&#41; y progresiva que conduce a p&#233;rdida de masa funcional renal&#44; aunque en ni&#241;os&#44; la oclusi&#243;n total es mas rara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ATP es la t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n mas utilizadas en los ni&#241;os&#44; aunque la experiencia en ellos es m&#225;s limitada que en los adultos &#40;22-24&#41;&#46; Diferentes series reportan curaci&#243;n o mejor&#237;a de la hipertensi&#243;n en porcentajes alrededor del 90&#37; de los ni&#241;os tratados por esta t&#233;cnica&#44; en especial cuando la lesi&#243;n esten&#243;tica es debida a displasia fibromuscular y situada la estenosis en el 1&#47;3 medio o distal &#40;45&#44;46&#41;&#46; La re-estenosis se reporta en la literatura entre 5-20&#37;&#46; &#40;5&#44;16&#44;26&#41;&#46; En nuestra serie de 11 ATP se re-estenosaron 7&#47;11 &#40;63&#37;&#41;&#44; sobre todo en los pacientes con vasculitis&#44; estenosis bilateral y sin empleo de stent&#46;&#46; Como no realizamos ning&#250;n caso de revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica no comentaremos esta t&#233;cnica por no tener experiencia en ni&#241;os&#46; La nefrectom&#237;a unilateral ya ha sido abandonada en muchos servicios siendo sustituida por la embolizaci&#243;n con resultados halagadores&#44; menor n&#250;mero de complicaciones y menor riesgo y costo&#46; No es nuestro caso que empleamos la nefrectom&#237;a durante los primero a&#241;os en casos de ri&#241;ones peque&#241;os atr&#243;ficos&#44; afuncionales &#40;&#60;10&#37; de funci&#243;n&#41;&#44; productores de renina y que la presi&#243;n no fuera posible controlarla con facilidad por hipotensores&#46; Los 5 casos de atrofia&#44; m&#225;s el de la trombosis arterial al a&#241;o de la ATP&#44; el feocromocitoma con invasi&#243;n del hilio y la nefrectom&#237;a polar en que se utiliz&#243; esta t&#233;cnica&#44; curaron la hipertensi&#243;n sin modificaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica en relaci&#243;n a la que ten&#237;an y con seguimiento por m&#225;s de 5 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Los resultados de este estudio sugieren que la pauta de estudio fue &#250;til en el diagn&#243;stico de HTA-VR en nuestro grupo de ni&#241;os y adolescentes hipertensos con signos de sospecha de padecer esta entidad&#46; De las pruebas empleadas&#44; la gammagraf&#237;a renal basal y post captopril fue la m&#225;s sensible para el pesquisaje de la HTA-VR &#46;La displasia fibromuscular fue la etiolog&#237;a mas frecuente&#46; La ATP result&#243; de utilidad para la curaci&#243;n o mejor&#237;a de la hipertensi&#243;n as&#237; como la nefrectom&#237;a en los casos de ri&#241;ones peque&#241;os por atrofia&#44; afuncionales&#44; productores de renina y con hipertensi&#243;n mal controlada con medicamentos&#46; De todas formas&#44; nuestra serie de ni&#241;os diagnosticados y tratados&#44; as&#237; como la mayor&#237;a de las publicadas&#44; son peque&#241;as para plantear conclusiones definitivas&#46; Mientras no se tengan estos resultados&#44; la elecci&#243;n de la pauta diagn&#243;stica y el tratamiento debe ser individualizado&#44; seg&#250;n la experiencia del centro&#44; las posibilidades t&#233;cnicas con que se cuente y respetando la decisi&#243;n familiar y personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension in</p><p class="elsevierStylePara">in Children and Adolescents&#46; Update on the 1987 Task Force Report on High Blood </p><p class="elsevierStylePara">Pressure Education Program&#46; Pediatric 98&#58;649-658&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Inglefinger J&#46; Renovascular disease in children&#46; Nephrology Forum&#46; Kidney Int </p><p class="elsevierStylePara">43&#58;493-505&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Estepa R&#46; Gallego N&#44; Orte L&#44; Pureas E&#44; Aracil E&#44; Ortu&#241;o J&#46; Renovascular hipertensi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">in children&#46; Scand J Urol Nephrol 35&#58;388-392&#44; 2001</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Broekhuizen-d Gast HS&#44; Tiel-van Buul MM&#44; VanBeek EJ&#46; Severe hypertension in</p><p class="elsevierStylePara">children with renovascular disease&#46; Clin Nucl Med 26&#58;606-609&#44; 2001</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; McTaggart SJ&#44; Gulati S&#44; Walker RG&#44; Powell HR&#44; Jones CL&#46; Elevation and long-term</p><p class="elsevierStylePara">outcome of pediatric renovascular hypertension&#46; Pediatric&#46; Nephrol 14&#58;1022-1029&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Daniels SD&#44; Meyer AA&#44; Loggie JMH&#46; Determinants of cardiac involvement in children</p><p class="elsevierStylePara">and adolescents with essential hypertension&#46; Circulation 82&#58;1243-1248&#44; 1990</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Sadowski RH&#44; Falkner B&#46; Hypertension in pediatric patients&#46; Am J Kid Disease </p><p class="elsevierStylePara">27&#58;305-315&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Martinez Maldonado R&#46; Hipertensi&#243;n renovascular&#46; En&#58; Tratado de Nefrolog&#237;a&#46; Madrid&#58; </p><p class="elsevierStylePara">Salvat 270&#46;274&#44; 1986</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Scople JR&#58; Epidemiology and clinical manifestation of atherosclerotic renal disease&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Novick AC&#44; Scoble J &#40;eds&#41;&#46; Renal vascular disease&#46; London&#58; W&#46;B&#46; Saunders&#46; P&#46;303-314&#44;</p><p class="elsevierStylePara">1996</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Missouris CG&#44; Buckenham T&#44; Capuccio FP&#44; McGregor GA&#46; Renal artery stenosis&#58; a </p><p class="elsevierStylePara">common and important problem in patients with peripheral vascular disease&#46; Am J Med</p><p class="elsevierStylePara">96&#58;10-14&#44; 1994</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Alfonzo JP&#44; Romero M&#44; Ugarte&#44; C&#44; Banasco J&#46; Valor de la prueba farmacol&#243;gica de </p><p class="elsevierStylePara">captopril para la b&#250;squeda &#40;tamizaje&#41; y diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n renovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nefrolog&#237;a Mexicana 10&#58;85-94&#44; 1989</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Alfonzo JP&#44; Fraxedas R&#44; Ugarte JC&#44; Banasco J&#46; Valoraci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas</p><p class="elsevierStylePara">en el estudio de la hipertensi&#243;n vasculo-renal&#46; Premio Anual del MINSAP 1997 al </p><p class="elsevierStylePara">mejor trabajo de la Unidades de Subordinaci&#243;n Nacional en Revisiones Tem&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MINSAP&#44; 1997 </p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Alfonzo JP&#44; Ugarte C&#44; Banasco J&#44; Fraxedas R&#44; Lahera J&#46; Hypertension in children&#58;</p><p class="elsevierStylePara">diagnosis and treatment for renovascular hypertension over a 15-year period&#46; Medicc</p><p class="elsevierStylePara">Review 7&#58;16-20&#44; 2005 </p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Caps MT&#44; Zieler RE&#44; Polisser NL&#44; Bergelin RO&#44; Beach KW&#44; Cantwell-Gab K&#44; Casadei</p><p class="elsevierStylePara">A&#44; Davidson RC&#44; Atrandness DE&#46; Prospective study of atherosclerotic disease </p><p class="elsevierStylePara">progression in the renal artery&#46; Kidney Int 58&#58;735-742&#44; 1998 </p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Muller FB &#44;Sealey JE&#44; Case DB&#44; Atlas SA&#44; Pickering JG&#44; Pecker MS&#44; el al&#46; The </p><p class="elsevierStylePara">captopril for identifying renovascular disease in hypertensive patients&#46; Am J Med </p><p class="elsevierStylePara">80&#58;633-643&#44; 1986</p><p class="elsevierStylePara">16&#46; Dillon MJ&#46; The diagnosis of renovascular hypertension&#46; Pediatric Nephrol 11&#58;366-</p><p class="elsevierStylePara">372&#44;1997</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Fraxedas R&#44; Alfonzo JP&#44; Romero M&#44; Ugarte C&#44; Banasco J&#44; Lahera J&#46; Empleo del </p><p class="elsevierStylePara">99mTc-DMSA con dosis &#250;nica de captopril para el diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n </p><p class="elsevierStylePara">renovascular&#46; Nefrolog&#237;a Mexicana 9&#40;3&#41;&#58;91-95&#44; 1988</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; McCormack LJ&#44; Dustan HP&#44; Meaney TF&#46; Selected pathology of the renal artery&#46; Semin</p><p class="elsevierStylePara">Roentgenol 2&#58;126-138&#44; 1967</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Korobkin M&#44; Perloff D&#44; Palubinskas A&#46; Renal arteriography in the evaluation of </p><p class="elsevierStylePara">unexplained hypertension in children and adolescents&#46; J Pediatr 88&#58;388-393&#44; 1976</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Lawson JD&#44;Boerth R&#44; Foster JH&#44; et al&#46; Diagnosis and management of renovascular</p><p class="elsevierStylePara">hypertension in children&#46; Arch Surg 112&#58;1307-1316&#44; 1977</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Mann SJ&#44; Pickering TG&#46; Screening for renovascular hypertension&#46; Ann Intern Med</p><p class="elsevierStylePara">118&#58;906-912&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Liang CD&#44; Ko SF&#44; Fang CY&#46; Percutaneous transluminal angioplasty of renal artery </p><p class="elsevierStylePara">stenosis in a child with hypertensive heart disease&#46; Catheter Cardiovascular Intern</p><p class="elsevierStylePara">48&#58;374-377&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Chalmers RT&#44; Dahdwal A&#44; Deal JE&#44; Server PS&#44; Wolfe JH&#46; The surgical management </p><p class="elsevierStylePara">of renovascular hypertension in children and young adults&#46; Eur J Endovasc Surg 19&#58;</p><p class="elsevierStylePara">400-405&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Lacombe M&#46; Surgical treatment of renal artery lesions in children&#46; Chirurgie 124&#58;</p><p class="elsevierStylePara">26&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Furusawa EA&#44; Koch VH&#44; Buchpiguel CA&#44; Suzuki L&#44; Martins VM&#44; Fratezzi AC&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Okay Y&#46; Diagnostic methods in renovascular disease&#58; pilot study in children&#46; J Bras</p><p class="elsevierStylePara">Nefrol 24&#58;20-30&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Shahdapuri J&#44; Frank R&#44; Gautier BG&#44; Siegel DN&#44; Trachman H&#46; Yield of renal </p><p class="elsevierStylePara">arteriography in the evaluation of pediatric hypertension&#46; Pediatric Nephrol 14&#58;1022-</p><p class="elsevierStylePara">1029&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Ellis D&#44; Shapiro R&#44; Scantleburrry VP&#44; Simmons R&#44; Towbin R&#46; Evaluation and </p><p class="elsevierStylePara">management of bilateral renal artery stenosis in children&#58; a case series and review&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pediatric Nephrol 9&#58;259-267&#44; 1995</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Olson Dl&#44; Liberman E&#46; Renal hypertension in children&#46; Pediatr Clin N Am 23&#58;795-805&#44;</p><p class="elsevierStylePara">1976</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Rocchini HP&#46; Cardiovascular causes of systemic hypertension&#46; Pediatric Clin N Am 40</p><p class="elsevierStylePara">&#58;123-140&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Adelman RD&#46; Neonatal hypertension&#46; Pediatric Clin N Am 25&#58;99-109&#44; 1978</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Fry WJ&#46; Surgical management of childhood renovascular hypertension&#46; Surg Clin N </p><p class="elsevierStylePara">Am 65&#58;1651-1661&#44; 1985</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Hiner LB&#44; Gruskin AB&#44; Baluarte HJ el al&#46; Plama renin activity in normal children&#46; </p><p class="elsevierStylePara">J Pediatr 89&#58;258-261&#44; 1976</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Chandar JJ&#44; Sfakianakis GN&#44; Zillaruelo GE&#44; Guerra JJ&#44; Georgion MF&#44; Abitbol CL&#46; ACE</p><p class="elsevierStylePara">Ace inhibition acintigraphy in the mangement of hypertension in children&#46; Pediatr </p><p class="elsevierStylePara">Nephrol 13&#58;493-500&#44; 1999&#46; </p><p class="elsevierStylePara">34&#46; Krijnen P&#44; Oel HY&#44; Claessens RA&#44; Van Joarsveld BC&#44; Haqbbema JD&#46; Interobserver</p><p class="elsevierStylePara">agreement on captopril renography for assessing renal vascular disease&#46; J Nucl Med</p><p class="elsevierStylePara">43&#58;330-337&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">35&#46; Endo H&#44; Shimuzo T&#44; Kodama Y&#44; Miyaasaka K&#46; Usefulness of a 3 dimensional</p><p class="elsevierStylePara">reconstructed images on renal arteries using rational substraction digital substraction</p><p class="elsevierStylePara">angiography&#46; J Urol 167&#58;204-208&#44;2002</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Oliva VL&#44; Soulez G&#44; Lisage D&#44; Nicolet V&#44; Roy MC&#44; Courteau M&#44; Froment D&#46; Detection</p><p class="elsevierStylePara">of renal artery stenosis with Doppler sonography before and after administration of </p><p class="elsevierStylePara">captopril&#58; value of early systolic rise&#46; Am J Roentgenol 170&#58;169-175&#44; 1998</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Lagomasino E&#44; Orellana P&#44; Mu&#241;oz J&#44; Velazquez J&#44; Cavagno F&#44; Vald&#233;s F&#46; Captopril</p><p class="elsevierStylePara">scintigraphy in the study of arterial hypertension in pediatrics&#46; Pediatr Nephrol 19&#58;66-70</p><p class="elsevierStylePara">2004</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; Fossali E&#44; Intermite R&#44; Minoja M&#44; Tirelli S&#44; Serani F&#46; The captopril test in children with </p><p class="elsevierStylePara">renovascular hypertension&#46; Acta Paediatr 85&#58;1129-1131&#44;1996 </p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Mann JFE&#46; The diagnosis of renovascular hypertension&#58; state of the art 1995&#46; Nephrol</p><p class="elsevierStylePara">Dial Transplant 10&#58;1285-1286&#44;1995</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Minty I&#44; Lythgoe&#44; Gordon&#46; Hypertension in pediatric&#58; can pre and post captopril</p><p class="elsevierStylePara">technetium 99m DMSA scan exclude renovascular disease&#63;&#46; Eur J Nucl Med 20&#58;699-</p><p class="elsevierStylePara">702&#44;1993</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Brun PH&#44; Kchouk H&#44; Mouchet B&#44; Baudouin V&#44; Raynaud A&#44; Loirat Ch&#44; et al&#46; Value of</p><p class="elsevierStylePara">Doppler ultrasound for the diagnosis of renal artery stenosis in children&#46; Pediatric </p><p class="elsevierStylePara">Nephrol 11&#58;27-30&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">42 Sfakianaski GN&#44; Bourpoigne JJ&#44; Georgiou M&#44; Guerra JJ&#46; Diagnosis of renovascular </p><p class="elsevierStylePara">hypertension with ACE inhibitors scintigraphy&#46; Nucl Med 3&#58;338-348&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Nag CS&#44; Bruyn R&#44; Gordon I&#46; The investigation of renovascular hypertension in</p><p class="elsevierStylePara">children&#58; The accuracy of radio-isotopes in detecting renovascular disease&#46; Nucl Med</p><p class="elsevierStylePara">Commun 18&#58;1017-1028&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">44&#46; Tonkin IL&#44; Stapleton BF&#44; Roy S&#46; Digital subtraction angiographies in the evaluation of </p><p class="elsevierStylePara">renal vascular hypertension in children&#46; Pediatric 81&#58;150-158&#44;1988</p><p class="elsevierStylePara">45&#46; Jensen G&#44; Zachrisson BF&#44; Delin K&#44; Volkmann R&#44; aurell M&#46; Treatment of renal </p><p class="elsevierStylePara">hypertension&#58; one year results of renal angioplasty&#46; Kidney Int 48&#58;1936-1945&#44; 1995</p><p class="elsevierStylePara">46&#46; Casalini E&#44; Sfondrini MS&#44; Fossali E&#46; Two-year clinical follow-up of children and </p><p class="elsevierStylePara">adolescents after percutaneous transluminal angioplasty for renovascular hypertension&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Invest Radiol 30&#58;40-43&#44; 1995 </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y estudios imagenol&#243;gicos en adolescentes</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I&#46; </span>Resultados cl&#237;nicos&#44; de laboratorio e imagenol&#243;gicos de 67 adolescentes </p><p class="elsevierStylePara">hipertensos con signos de sospecha de hipertensi&#243;n vasculorrenal estudiados </p><p class="elsevierStylePara">desde 1986 hasta diciembre 2004&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo 1 HTA-VR Grupo 2 no-HTA-VR</span></p><p class="elsevierStylePara">n&#61;21 &#40;31&#46;3&#37;&#41; n&#61;46 &#40;68&#46;7&#37;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tbody><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Edad promedio al estudio &#40;a&#241;os&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">13&#46;9 &#177; 3&#46;73</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">14&#46;7 &#177; 3&#46;71</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Edad promedio al estudio &#40;a&#241;os&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">12&#46;2 &#177; 4&#46;23</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">12&#46;4 &#177; 3&#46;99</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Tiempo de HTA conocido &#40;meses&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">26&#46;4 &#177; 35&#46;2</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">24&#46;2 &#177; 30&#46;18</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Sexo&#58; m&#47;f</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">14&#47;7 &#40;66&#46;6&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">31&#47;46 &#40;67&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Raza&#58; blanca&#47;no-blanca</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">10&#47;11 &#40;48&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">34&#47;12 &#40;74&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">&#205;ndice de masa corporal &#40;&#62; 24&#46;9&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">1&#47;21 &#40;4&#46;7&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">18&#47;46 &#40;39&#37;&#41; &#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Presencia de soplo abdominal</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">2 &#40;9&#46;5&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Asimetr&#237;a renal</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">20&#47;21 &#40;95&#46;2&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">16&#47;46 &#40;34&#46;7&#37;&#41; &#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Promedio m&#225;xima PAS &#40;mm&#47;Hg&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">191&#46;1 &#177; 30&#46;6</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">163&#46;8 &#177; 27&#46;7 &#42;&#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Promedio m&#225;ximo PAD &#40;mmHg&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">135&#46;3 &#177; 21&#46;2</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">108&#46;8 &#177; 17&#46;2 &#42;&#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Creatinina promedio &#40;mg&#47;dL&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">0&#46;84 &#177; 0&#46;21</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">0&#46;88 &#177; 0&#46;24</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Renina plasm&#225;tica &#62; 2&#46;70 ng&#47;ml&#47;h</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">13&#47;15 &#40;86&#46;7&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">9&#47;23 &#40;39&#37;&#41; &#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Prueba de renina estimulada &#40;&#43;&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">15&#47;19 &#40;78&#46;9&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">4&#47;15 &#40;26&#46;7&#37;&#41; &#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Gammagraf&#237;a sugestiva de HTA-VR</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">16&#47;16 &#40;100&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">19&#47;33 &#40;57&#46;6&#37;&#41; &#42;&#42;&#42;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Arteriograf&#237;a &#40;ASD&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">21&#47;21 &#40;100&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">38&#47;46 &#40;82&#46;6&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Sin lesiones</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">30&#47;59 &#40;50&#46;8&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Con estenosis &#40;unil&#47;bil&#41;</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">21&#47;59 &#40;35&#46;6&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="259"><p class="elsevierStylePara">Fina en toda la extensi&#243;n</p></td><td width="132"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#37;&#41;</p></td><td width="208"><p class="elsevierStylePara">8&#47;59 &#40;13&#46;6&#37;&#41;</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">HTA-VR&#61; hipertensi&#243;n vasculorrenal &#42;p&#62;0&#46;05 &#42;&#42;p&#60;0&#46;01 &#42;&#42;&#42;p&#60;0&#46;001 </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 20 7 27
2024 Octubre 338 71 409
2024 Septiembre 235 66 301
2024 Agosto 248 99 347
2024 Julio 287 63 350
2024 Junio 272 53 325
2024 Mayo 332 59 391
2024 Abril 290 70 360
2024 Marzo 348 65 413
2024 Febrero 276 66 342
2024 Enero 268 69 337
2023 Diciembre 211 53 264
2023 Noviembre 265 48 313
2023 Octubre 273 48 321
2023 Septiembre 283 44 327
2023 Agosto 285 44 329
2023 Julio 315 42 357
2023 Junio 360 41 401
2023 Mayo 334 64 398
2023 Abril 245 49 294
2023 Marzo 243 31 274
2023 Febrero 226 43 269
2023 Enero 283 46 329
2022 Diciembre 159 37 196
2022 Noviembre 224 49 273
2022 Octubre 169 39 208
2022 Septiembre 189 55 244
2022 Agosto 171 85 256
2022 Julio 181 54 235
2022 Junio 200 66 266
2022 Mayo 194 60 254
2022 Abril 176 73 249
2022 Marzo 176 67 243
2022 Febrero 189 53 242
2022 Enero 140 32 172
2021 Diciembre 116 59 175
2021 Noviembre 169 51 220
2021 Octubre 166 62 228
2021 Septiembre 159 50 209
2021 Agosto 230 56 286
2021 Julio 161 59 220
2021 Junio 176 28 204
2021 Mayo 220 53 273
2021 Abril 509 93 602
2021 Marzo 355 62 417
2021 Febrero 232 53 285
2021 Enero 171 31 202
2020 Diciembre 198 42 240
2020 Noviembre 199 42 241
2020 Octubre 155 34 189
2020 Septiembre 172 41 213
2020 Agosto 123 28 151
2020 Julio 182 20 202
2020 Junio 178 33 211
2020 Mayo 144 22 166
2020 Abril 292 58 350
2020 Marzo 140 34 174
2020 Febrero 186 30 216
2020 Enero 211 45 256
2019 Diciembre 130 19 149
2019 Noviembre 216 38 254
2019 Octubre 179 25 204
2019 Septiembre 231 52 283
2019 Agosto 209 28 237
2019 Julio 215 54 269
2019 Junio 296 26 322
2019 Mayo 574 33 607
2019 Abril 278 53 331
2019 Marzo 136 32 168
2019 Febrero 88 32 120
2019 Enero 160 26 186
2018 Diciembre 135 30 165
2018 Noviembre 198 18 216
2018 Octubre 172 10 182
2018 Septiembre 139 15 154
2018 Agosto 167 17 184
2018 Julio 156 10 166
2018 Junio 129 7 136
2018 Mayo 140 17 157
2018 Abril 162 10 172
2018 Marzo 159 7 166
2018 Febrero 142 8 150
2018 Enero 126 7 133
2017 Diciembre 107 10 117
2017 Noviembre 137 15 152
2017 Octubre 125 5 130
2017 Septiembre 103 15 118
2017 Agosto 156 10 166
2017 Julio 147 8 155
2017 Junio 131 6 137
2017 Mayo 147 17 164
2017 Abril 148 10 158
2017 Marzo 212 6 218
2017 Febrero 406 12 418
2017 Enero 196 12 208
2016 Diciembre 150 10 160
2016 Noviembre 198 17 215
2016 Octubre 180 13 193
2016 Septiembre 234 20 254
2016 Agosto 340 12 352
2016 Julio 275 24 299
2016 Junio 156 0 156
2016 Mayo 155 0 155
2016 Abril 140 0 140
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