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</span>Comparar la incidencia de complicaciones&#44; morbilidad&#44; &#237;ndices de eficacia dial&#237;tica&#44; as&#237; como la supervivencia de los CPT vs PTFE a nivel de antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58; </span>Estudiamos retrospectivamente 81 accesos vasculares realizados en 59 pacientes&#44; seguidos desde Octubre-99 hasta Diciembre-03&#46; Dividimos la muestra en dos grupos en funci&#243;n del acceso vascular&#58; G-I &#40;n&#61;42&#41; CPT&#59; G-II &#40;n&#61;39&#41; PTFE&#46; Se compararon caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; &#237;ndice de comorbilidad &#40;Wright y Kanh&#41;&#44; eficacia de di&#225;lisis&#44; complicaciones y supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS&#58; No encontramos diferencias significativas en cuanto a los datos antropom&#233;tricos&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; n&#250;mero de accesos previos o el n&#250;mero de ingresos en relaci&#243;n al acceso vascular&#46; Los pacientes portadores de PTFE presentaban un &#237;ndice de comorbilidad inferior a los portadores de CPT o de ambos accesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El flujo obtenido con las pr&#243;tesis de PTFE era superior al obtenido con los CPT &#40;p&#61;0&#44;003&#41;&#46; La alb&#250;mina era m&#225;s elevada en el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46; El n&#250;mero de complicaciones fue superior en el grupo de los injertos &#40;p&#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo la trombosis la m&#225;s frecuente&#46; Durante el seguimiento hubo que retirar m&#225;s pr&#243;tesis que CPT &#40;p&#60;0&#44;000&#41;&#44; siendo el motivo m&#225;s frecuente de p&#233;rdida del acceso vascular la trombosis&#44; seguido de la infecci&#243;n&#46; La supervivencia acumulada del acceso vascular a 35 meses de seguimiento&#44; analizada mediante curvas de Kaplan-Meier&#44; mostr&#243; una mayor supervivencia acumulada de CPT &#40;61&#44;4&#37;&#41; frente a pr&#243;tesis de PTFE &#40;9&#44;8&#37;&#41; &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES&#58; Los CPT mostraron menor incidencia de complicaciones y mayor supervivencia que las pr&#243;tesis de PTFE&#44; a pesar de haber sido colocados en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; en pacientes con una mayor comorbilidad&#46; El principal motivo de fracaso del acceso vascular fue la trombosis seguido de la infecci&#243;n&#59; se retiraron m&#225;s pr&#243;tesis que CPT&#46; Finalmente&#44; los par&#225;metros de eficacia de di&#225;lisis fueron similares en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras claves&#58; acceso vascular&#59; cat&#233;ter permanente&#59; di&#225;lisis adecuada&#59; pr&#243;tesis de PTFE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">COMPARATIVE STUDY OF PTFE GRAFTS IN FOREARM vs CUFFED PERMANENT CATHETERS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>As is universally accepted the best form of permanent vascular access for haemodialysis is the native arteriovenous fistula&#46; A second and third options are the politetrafluoroethylene &#40;PTFE&#41; AV grafts and the cuffed&#44; tunneled&#44; internal catheters&#46; The overall performance and complications of catheters is clearly inferior to AV fistula&#46; There are not many studies that compare permanent catheters to grafts in terms of functionality&#44; survival and complications&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Methods&#46;</span> We analyzed 81 vascular accesses carried out from October 99 to December 03 in 59 patients and during a follow-up period of 35 months&#46; Two groups were considered&#46; Group 1&#44; catheters &#40;n 42&#41; and group 2&#44; grafts &#40;n 39&#41;&#46; Clinical aspects&#44; comorbidity index &#40;Wright and Kanh&#41;&#44; dialysis dose and complications and survival of the access were registered&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Results&#46;</span> Both groups were similar in age&#44; sex&#44; time on haemodialysis&#44; number of previous accesses and hospitalization days&#46; Cardiovascular morbidity and comorbidity index were significantly higher in patients with catheter&#46; </p><p class="elsevierStylePara">While blood flow during dialysis was higher in grafts both groups showed no significant differences in parameters of efficacy of dialysis &#40;Kt&#47;V&#44; TAC BUN and PCRn&#41;&#46; Serum albumin was lower in patients with catheter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The number of accesses that failed was higher in the graft group being thrombosis the main complication followed by infection&#46; Kaplan-Meier curves showed better accumulated survival of permanent catheters versus grafts &#40;61&#44;4&#37; vs 9&#44;8&#37; at 35 months&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The most frequent complication of catheter was infection while in the case of grafts it was thrombosis followed by infection&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#46;</span> Although they were placed in patients with higher comorbidity&#44; cuffed&#44; tunneled catheters showed less number of complications and better survival than PTFE grafts in our patients in haemodialysis&#46; The main cause of failure of both vascular access was thrombosis followed by infection&#46; The dose of dialysis obtained was no different in both groups&#46; Cuffed&#44; tunneled permanent catheters are a very interesting option in a number of patients in haemodialysis and they can be an option to consider in those patients with vascular difficulties and higher comorbidities</p><p class="elsevierStylePara">Key words&#58; Vascular access&#59; cuffed permanent catheter&#59; Adequate dialysis&#59; PTFE&#39;s grafts&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p>INTRODUCCI&#211;N <p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de un acceso vascular de larga duraci&#243;n es un objetivo prioritario en los pacientes en programa de hemodi&#225;lisis&#44; ya que el mantener un buen acceso vascular influye de forma decisiva en la supervivencia y calidad de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular ideal debe reunir tres requisitos&#58; ser puncionado de forma segura y reiterada&#44; proporcionar flujo suficiente para suministrar la dosis de di&#225;lisis adecuada y tener una baja incidencia de complicaciones&#40;1&#41; &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos publicados por el grupo de acceso vascular de Espa&#241;a&#44; m&#225;s del 90&#37; de los pacientes que se dializan en nuestro pa&#237;s han podido disponer de una f&#237;stula arterio-venosa &#40;FAV&#41; como primer acceso vascular&#44; en el 70&#37; de los casos radio-cef&#225;lica&#44; en el 25&#37; humero-cef&#225;lica y en el 5&#37; humero-bas&#237;lica&#44; mientras el 10&#37; restante&#44; utilizaba de forma m&#225;s o menos equitativa un cat&#233;ter central o un injerto &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FAV aut&#243;loga es&#44; desde luego&#44; el acceso vascular de elecci&#243;n en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Deber&#237;a ser realizado en predi&#225;lisis&#44; aunque esta situaci&#243;n ideal no siempre es posible&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En todas las unidades de hemodi&#225;lisis encontramos un porcentaje de pacientes &#40;10-20&#37;&#41;&#44; que se dializan a trav&#233;s de cat&#233;teres o pr&#243;tesis de PTFE &#40;2&#41;&#46; Las pr&#243;tesis de PTFE pueden utilizarse r&#225;pidamente &#40;a quince d&#237;as tras su implante&#41;&#44; aunque suponen un mayor coste econ&#243;mico y mayor morbilidad &#40;1&#41;&#46; El porcentaje de trombosis en las pr&#243;tesis es alto&#44; oscilando entre el 20-50&#37; al primer a&#241;o seg&#250;n las series&#44; y el &#237;ndice de contaminaci&#243;n perioperatoria tambi&#233;n es elevado&#44; aspecto que tiene importante repercusi&#243;n sobre la morbilidad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el tiempo en hemodi&#225;lisis los accesos vasculares se van agotando&#44; y es preciso recurrir a otras alternativas&#44; como los cat&#233;teres permanentes tunelizados &#40;CPT&#41;&#44; cuyo uso se ha generalizado &#250;ltimamente&#46; Los cat&#233;teres tienen la ventaja de su uso inmediato pero tienen varios inconvenientes&#58; frecuentes obstrucciones&#44; infecciones&#44; estenosis venosas centrales y limitaci&#243;n del flujo&#44; con la consecuente repercusi&#243;n sobre la calidad de la di&#225;lisis obtenida&#46; &#40;3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Est&#225;n ampliamente descritos en la literatura las ventajas que presentan las f&#237;stulas aut&#243;logas respecto a estas &#250;ltimas alternativas &#40;CPT&#44; injertos&#41; &#40;1&#44;4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos proponemos comparar los resultados obtenidos en cuanto a eficacia&#44; morbilidad&#44; complicaciones y supervivencia del acceso vascular de cat&#233;teres permanentes tunelizados frente a pr&#243;tesis de PTFE en nuestra poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46;</p>MATERIAL Y M&#201;TODOS <p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado de forma retrospectiva 81 accesos vasculares en 59 pacientes &#40;22 varones frente a 37 mujeres&#41; desde Octubre del a&#241;o 1999 hasta Diciembre del a&#241;o 2000&#46; El grupo I lo constitu&#237;an 42 cat&#233;teres permanentes tunelizados &#40;CPT&#41; colocados como acceso vascular definitivo en vena yugular derecha&#44; de los cuales 7 eran tipo Tesio y el resto cat&#233;teres precurvados &#40;Hickman&#41;&#46; El grupo II lo formaban 39 pr&#243;tesis en forma de asa de politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41; h&#250;mero-cef&#225;licas y h&#250;mero-bas&#237;licas&#46; De los 59 pacientes&#44; 41 portaron un &#250;nico acceso vascular &#40;21 pacientes CPT y 20 pacientes PTFE&#41;&#59; a 14 pacientes se les realizaron 2 accesos vasculares&#44; &#40;9 pacientes tuvieron CPT y PTFE y 5 pacientes&#44; dos CPT&#41; y por &#250;ltimo&#44; 4 pacientes fueron portadores de 3 accesos vasculares &#40;2 pacientes 2 PTFE y 1 CPT y 2 pacientes 3 PTFE&#41;&#46; El estudio descriptivo de la poblaci&#243;n estudiada &#40;59 pacientes&#41; mostr&#243; que el 76&#44;3&#37; eran hipertensos y el 39&#37; diab&#233;ticos&#46; El 29&#37; asociaba el diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca&#44; el 39&#37; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y el 30&#44;5&#37; padec&#237;a arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; Con respecto a la nefropat&#237;a de base&#44; la m&#225;s frecuente fue la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;32&#37;&#41;&#44; seguida de la nefropat&#237;a vascular &#40;24&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos de los pacientes fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; nefropat&#237;a de base&#44; prevalencia de HTA&#44; diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#46; Clasificamos los pacientes de acuerdo con el &#237;ndice de comorbilidad &#40;Wright y Kanh&#41; &#40;5&#41; en&#58; riesgo bajo &#40;edad menor de 70 a&#241;os sin comorbilidad asociada&#41;&#44; riesgo medio &#40;diabetes mellitus en menores de 70 a&#241;os&#44; edad comprendida entre 70-80 a&#241;os o enfermedad cardiaca&#44; vascular&#44; pulmonar o hep&#225;tica asociada&#41; y riesgo alto &#40;edad superior a 80 a&#241;os&#44; diabetes mellitus en menores de 70 a&#241;os con tumor maligno visceral o aqu&#233;llos con dos o m&#225;s patolog&#237;as asociadas ya sean cardiaca&#44; vascular&#44; pulmonar o hep&#225;tica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n de la eficacia de di&#225;lisis se utilizaron los siguientes par&#225;metros&#58; Kt&#47;V &#40;Lowrie&#41;&#44; TAC urea y tasa de catabolismo proteico normalizado &#40;PCRn&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como marcadores del estado inflamatorio se utilizaron la alb&#250;mina y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; obtenida mediante autoanalizador Cobas &#210;Integra por turbidimetr&#237;a &#40;sensibilidad 0&#44;0085 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los accesos vasculares se recogieron los siguientes datos&#58; n&#250;mero y tipo de complicaciones asociadas a cada acceso vascular&#44; necesidad de retirada de los mismos y supervivencia del acceso vascular a lo largo de 35 meses de seguimiento&#46; Los procedimientos de rescate fueron en el caso de trombosis de los cat&#233;teres tunelizados fibrinolisis mediante perfusi&#243;n de Uroquinasa&#44; y en el caso de trombosis de PTFE fibrinolisis farmacol&#243;gica y&#47;o medidas de radiolog&#237;a intervensionista &#40;angioplastias o pr&#243;tesis&#41; seg&#250;n proceda&#46;</p>AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICO <p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico del programa SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 11&#46;5&#46; En el estudio descriptivo general utilizamos media aritm&#233;tica y desviaci&#243;n est&#225;ndar en el caso de variables cuantitativas&#44; y distribuciones de frecuencias para variables cualitativas&#46; Para el an&#225;lisis univariante de variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal&#44; utilizamos el &#191;test de la t de Student para muestras independientes&#191;&#46; En aquellas variables cuantitativas que no se ajustaban a esta distribuci&#243;n aplicamos tests de contraste de hip&#243;tesis <span class="elsevierStyleItalic">no param&#233;tricos</span> &#40;U Mann Whitney&#41;&#44; utilizando en estos casos como descriptivos la mediana<span class="elsevierStyleBold"> </span>y el intervalo intercuart&#237;lico&#46; Las variables cualitativas se compararon entre s&#237; mediante el test de la c Cuadrado&#44; con las correcciones de Yates o Fisher en los casos indicados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de la supervivencia acumulada a 35 meses de seguimiento&#44; utilizamos las curvas de Kaplan-Meier&#44; estableciendo como evento terminal la p&#233;rdida del acceso vascular&#59; se defini&#243; como causa de p&#233;rdida del acceso vascular la trombosis&#44; la infecci&#243;n&#44; no as&#237; el fallecimiento del paciente&#46; Para comparar la igualdad de las distribuciones de supervivencia en ambos grupos&#44; utilizamos la prueba de LogRank&#46; En todos los casos se consider&#243; como nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p>RESULTADOS <p class="elsevierStylePara">En la tabla I comparamos los pacientes que s&#243;lo tuvieron un injerto de PTFE &#40;20 pacientes&#41; con los que tuvieron CPT solamente &#40;21 pacientes&#41; o ambos accesos&#46; Se comprueba que no exist&#237;an diferencias significativas en cuanto a edad&#44; sexo&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis o n&#250;mero de ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de diab&#233;ticos era superior en el grupo de los portadores de pr&#243;tesis de PTFE&#44; mientras que la patolog&#237;a cardiovascular&#44; insuficiencia cardiaca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; era menos frecuente&#46; El porcentaje de hipertensos era similar en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de comorbilidad se distribuy&#243; de forma diferente en ambos grupos&#44; mostrando m&#225;s equilibrio en el grupo de los portadores de pr&#243;tesis de PTFE &#40;p&#60; 0&#46;05&#41;&#46; &#40;Tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II comparan los accesos vasculares mostr&#225;ndose los par&#225;metros anal&#237;ticos y de eficacia dial&#237;tica en el grupo de CPT &#40;grupo 1&#41; y en el grupo de pr&#243;tesis de PTFE &#40;grupo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los par&#225;metros de di&#225;lisis&#44; el flujo sanguineo medio obtenido de las pr&#243;tesis fue significativamente superior al obtenido a trav&#233;s de los CPT &#40;291 vs 254 ml&#47;min&#41;&#44; si bien este hecho no repercuti&#243; en los par&#225;metros de eficacia de di&#225;lisis&#44; expresados mediante Kt&#47;V&#44; TAC urea y PCRn&#44; que no mostraron diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes portadores de CPT presentaban cifras de alb&#250;mina s&#233;rica inferiores &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; y valores de PCR superiores&#44; esta &#250;ltima&#44; sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos par&#225;metros fueron recogidos durante el periodo que el paciente fue portador del acceso vascular analizado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; al analizar la evoluci&#243;n de los accesos vasculares durante el periodo de seguimiento comprobamos que las complicaciones eran diferentes en ambos tipos de accesos &#40;p &#60; 0&#44;03&#41;&#46; En la figura 1 se comprueba que casi el 50&#37; de los CPT no presentaron ninguna complicaci&#243;n&#44; y la m&#225;s frecuente fue la infecci&#243;n&#44; seguida la rotura o la extrusi&#243;n del mismo &#40;otras&#41;&#46; Por el contrario&#44; en el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la trombosis&#44; seguida de la infecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se perdieron mayor n&#250;mero de accesos vasculares en el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE &#40;p &#61; 0&#46;000&#41; &#40;tabla II&#41;&#44; siendo la trombosis la principal causa de fracaso del acceso vascular en ambos grupos&#44; seguida de la infecci&#243;n&#44; aunque sin llegar a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La supervivencia acumulada del acceso vascular a 35 meses de seguimiento&#44; analizada mediante las curvas de Kaplan-Meier&#44; result&#243; superior en el grupo de los CPT que en el de las pr&#243;tesis de PTFE &#40;p&#60; 0&#46;01&#41;&#46; En el caso de los CPT&#44; la supervivencia disminuye lentamente durante los primeros doce meses&#44; posteriormente&#44; en los seis meses siguientes&#44; decrece de forma dr&#225;stica&#44; y a partir de entonces&#44; se mantiene estable hasta los 35 meses de seguimiento&#46; Obtuvimos unos porcentajes de supervivencia acumulada para los CPT a los 12&#44; 18 y 35 meses de seguimiento de 78&#37;&#44; 61&#44;4&#37; y 61&#44;4&#37; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; la curva de supervivencia acumulada de los injertos mostr&#243; un perfil decreciente de forma progresiva desde el inicio hasta el fin de seguimiento&#44; a los 12&#44; 18 y 35 meses&#44; siendo los porcentajes de supervivencia acumulada de las PTFE 45&#46;6&#37; &#44; 39&#46;1&#37; y 9&#46;8&#37; respectivamente&#46; &#40;Figura 2&#41;&#46;</p>DISCUSI&#211;N <p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n y el mantenimiento de un acceso vascular adecuado es un reto que la comunidad involucrada en el tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica precisa resolver de forma satisfactoria ante la creciente morbilidad y costos originados por los problemas derivados de su funcionamiento&#46; Es conocido que la FAV aut&#243;loga es el mejor tipo de acceso vascular permanente dada la facilidad de punci&#243;n&#44; escaso &#237;ndice de complicaciones y prolongada permeabilidad &#40;6&#44;7&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La elecci&#243;n de un acceso vascular est&#225; condicionado por distintos factores&#58; la precocidad en el tiempo en que se decida su colocaci&#243;n en relaci&#243;n al curso evolutivo de la enfermedad renal&#44; las preferencias de los m&#233;dicos sobre su utilizaci&#243;n y resultados&#44; el estado de la red venosa de los pacientes&#44; la disponibilidad de unidades de di&#225;lisis peritoneal o la prescripci&#243;n de di&#225;lisis de flujo elevado &#40;8&#44;9&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan la colocaci&#243;n de FAV aut&#243;logas&#44; siguiendo una secuencia distal-proximal&#44; limitando la colocaci&#243;n de injertos para las situaciones en que la red venosa est&#233; exhausta y dejando como &#250;ltima opci&#243;n los cat&#233;teres tunelizados como acceso vascular permanente &#40;1&#41;&#46; Desde hace a&#241;os se ha generalizado el uso de cat&#233;teres permanentes tunelizados que&#44; a pesar de sus inconvenientes&#44; juegan un papel cada vez m&#225;s importante en la poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; En muchas ocasiones&#44; constituyen la &#250;ltima alternativa en pacientes mayores&#44; con expectativas de vida limitada&#44; patolog&#237;a cardiovascular severa&#44; repetidas trombosis de f&#237;stulas arteriovenosas previas&#44; o imposibilidad de FAV por enfermedad oclusiva arterial o s&#237;ndrome del robo&#46; Tambi&#233;n en los ni&#241;os podr&#237;an ser una buena opci&#243;n&#44; ya que el calibre de sus vasos es peque&#241;o y tienen severos vasoespasmos &#40;10&#44;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hemos comparado los resultados obtenidos con el uso de CPT frente a pr&#243;tesis de PTFE en una poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis durante 35 meses de seguimiento&#46; Los pacientes en los que se usaron estos accesos vasculares ten&#237;an una edad parecida&#44; llevaban un tiempo de di&#225;lisis similar y el n&#250;mero de accesos vasculares previos era aproximadamente de 3 en ambos grupos&#46; Estos pacientes presentaban diferencias respecto a la comorbilidad asociada&#58; el grupo de pacientes en los que se coloc&#243; una pr&#243;tesis de PTFE se distribu&#237;a de forma homog&#233;nea respecto a riesgo bajo&#44; medio y alto de comorbilidad&#44; sin embargo&#44; en el grupo de pacientes a los que se le coloc&#243; un cat&#233;ter permanente o los dos accesos&#44; m&#225;s de la mitad asociaban un riesgo alto de comorbilidad&#46; Por este motivo&#44; esper&#225;bamos peores resultados en este grupo&#46; Sin embargo&#44; la tasa de complicaciones fue francamente superior en el caso de pr&#243;tesis de PTFE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tal como se recoge en la literatura&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en el grupo de los injertos fue la trombosis del acceso&#44; que no siempre se debe a problemas anat&#243;micos&#44; sino tambi&#233;n a situaciones de bajo flujo &#40;12&#44;13&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n&#44; ya sea del orificio de salida&#44; del t&#250;nel o una bacteriemia&#44; es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente referida a los cat&#233;teres tunelizados &#40;14&#41;&#44; hecho que tambi&#233;n pudimos comprobar en nuestro estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque los CPT tienen menor tasa de bacteriemia que los transitorios &#40;15&#44;16&#41;&#44; la infecci&#243;n asociada a los mismos sigue constituyendo una de las complicaciones m&#225;s graves&#44; que a veces llega a comprometer la vida del paciente&#46; Entre otras complicaciones&#44; se ha publicado que los CPT presentan una tasa de endocarditis asociada mayor que otros tipos de accesos vasculares as&#237; como mayor riesgo de padecer abscesos epidurales &#40;17&#44;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diversas estrategias cebando los cat&#233;teres con antibi&#243;ticos y heparina para reducir las infecciones relacionadas &#40;19&#44;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis constituye la principal causa de fracaso de cualquier tipo de acceso vascular seg&#250;n se recoge en la literatura&#44; con una incidencia media del 80&#37;&#44; seguido de la infecci&#243;n en el 15&#37; de los casos &#40;21&#44;22&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En nuestra experiencia&#44; la trombosis tambi&#233;n fue la causa m&#225;s frecuente de p&#233;rdida del acceso vascular&#46; En el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE&#44; la trombosis se asoci&#243; la mayor&#237;a de las veces con p&#233;rdida del acceso a pesar de la intervenci&#243;n sobre las mismas&#46; Tambi&#233;n la mayoria de los CPT retirados obedec&#237;an a mal funcionamiento de los mismos por eventos tromb&#243;ticos &#40;19&#37;&#41;&#46; S&#243;lo 3 cat&#233;teres se perdieron por infecci&#243;n&#44; ya que como tambi&#233;n se recoge en la literatura&#44; en la mayoria de los casos esta complicaci&#243;n se controla con antibioterapia &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos comprobado que la supervivencia acumulada del acceso vascular a 35 meses de seguimiento fue superior en el caso de CPT &#40;61&#44;4&#37;&#41; frente a las pr&#243;tesis de PTFE &#40;9&#44;8&#37;&#41; &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; La supervivencia de los cat&#233;teres permanentes era decreciente hasta los 18 meses&#44; momento a partir del cual se estabiliza&#44; mientras que en el caso de las pr&#243;tesis&#44; la supervivencia disminuye de forma progresiva desde su colocaci&#243;n &#40;figura 2&#41;&#44; observando una mayor supervivencia de los CPT tanto a corto como a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Nuestra supervivencia de los cat&#233;teres tunelizados fue superior a la publicada por otros autores&#44; que oscila entre el 30-47&#44;5&#37; al a&#241;o&#44; seg&#250;n las series &#40;23&#44;24&#41;&#44; aunque sin llegar a la obtenida por Di Iorio &#40;un 82&#37; a los 84 meses de seguimiento&#41; &#40;25&#41;&#46; La diferencia de este trabajo con el nuestro&#44; es que el porcentaje de infecci&#243;n encontrado en los CPT fue similar al de trombosis&#46; Duncan y cols&#46; realizan un estudio para valorar la supervivencia de los cat&#233;teres permanentes tipo Tesio&#44; as&#237; como la tasa de complicaciones y la calidad de di&#225;lisis proporcionada &#40;26&#41;&#46; Recogen 623 cat&#233;teres Tesio insertados en 435 pacientes durante 46 meses de seguimiento&#46; La supervivencia acumulada a 1&#44; 2 y 3 a&#241;os fue 84&#46;7&#37;&#44; 71&#46;4&#37; y 63&#37; respectivamente&#44; resultados muy similares a los nuestros&#46; La tasa de complicaciones fue bastante baja &#40;siendo la disfunci&#243;n por bajo flujo la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#41;&#44; y obtuvieron una buena calidad de di&#225;lisis &#40;68&#37; de los cat&#233;teres ten&#237;an un Kt&#47;V &#179;1&#46;4&#41;&#46; Hern&#225;ndez-Jara y cols&#46; han publicado un estudio similar realizando un seguimiento de cat&#233;teres permanentes tunelizados durante 34 meses &#40;27&#41;&#46; Obtienen una supervivencia del 90&#44;4&#37; al mes&#44; 73&#44;1&#37; a los 6 meses y del 59&#44;5&#37; al a&#241;o de seguimiento&#59; la tasa de complicaciones fue del 11&#44;9&#37;&#44; siendo similar el porcentaje de infecci&#243;n y el de trombosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un estudio sobre injertos de PTFE Rodr&#237;guez y cols&#46; encuentran una elevada tasa de trombosis&#44; con unos resultados en cuanto a supervivencia similares a los nuestros&#44; 50&#37; a los 6 meses y menor al 20&#37; a los 3 a&#241;os de seguimiento &#40;28&#41;&#46; La mayor&#237;a de las trombosis de los injertos tienen car&#225;cter intr&#237;nseco&#44; gener&#225;ndose habitualmente sobre una estenosis y poni&#233;ndose de manifiesto cuando la magnitud de la lesi&#243;n anat&#243;mica alcanza un umbral cr&#237;tico&#46; Al ser un proceso con frecuencia indoloro puede pasar desapercibido por lo que no siempre puede resolverse&#44; lo que podr&#237;a explicar en parte la menor supervivencia una vez producida la trombosis&#46; Rizzuti y cols&#46; muestran una supervivencia acumulada de las pr&#243;tesis de PTFE a los 12&#44; 36 y 60 meses de seguimiento del 76&#37;&#44; 50&#37; y 40&#37; respectivamente &#40;29&#41;&#46; Tambi&#233;n Munda y cols&#46; obtuvieron una supervivencia de los injertos superior a la de nuestro trabajo&#58; 67&#37; a los 12 meses&#44; 50&#37; a los 24 meses y 43&#37; a los 48 meses de seguimiento &#40;30&#41;&#46; En estos trabajos es la infecci&#243;n&#44; y no la trombosis del acceso&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuentemente observada&#46; Hay que tener en cuenta que existen otros factores que condicionan la permeabilidad del acceso vascular y que derivan no s&#243;lo de las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; sino de la habilidad y conocimiento de los cirujanos vasculares y la experiencia y cuidados del personal sanitario<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;31&#41;&#46; Por tanto&#44; no sorprende que haya diferencias entre los diferentes estudios por &#191;efecto centro&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes publicaciones refieren que la edad superior a 65 a&#241;os&#44; el sexo femenino y la presencia de diabetes se comportan como los principales factores condicionantes de la menor duraci&#243;n del acceso vascular &#40;32&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En nuestra poblaci&#243;n&#44; en el grupo de las pr&#243;tesis&#44; hab&#237;a mayor porcentaje de diab&#233;ticos &#40;41&#37; vs 33&#44;3&#37; respectivamente&#41;&#44; y predominio del sexo femenino &#40;71&#44;8&#37; vs 52&#44;4&#37;&#41;&#46; Estos factores podr&#237;an estar influyendo en nuestros resultados en cuanto a la supervivencia del acceso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En general el flujo de sangre obtenido con los CPT es menor que con las FAV nativas o las pr&#243;tesis de PTFE&#44; lo cual&#44; puede condicionar una p&#233;rdida de la eficacia de la di&#225;lisis del 6&#37; calculado a partir del Kt&#47;V &#40;33&#41;&#46; Aunque los flujos obtenidos en nuestra poblaci&#243;n eran m&#225;s reducidos en el caso de CPT que en el de las PTFE &#40;254 ml&#47;min vs 291 ml&#47;min respectivamente&#41;&#44; los &#237;ndices de eficacia dial&#237;tica no se vieron afectados de forma significativa&#46; Hay que hacer notar que parec&#237;a existir un mayor estado inflamatorio en los pacientes portadores de CPT&#44; que presentaban niveles m&#225;s elevados de reactantes de fase aguda e inferiores de alb&#250;mina&#46; Es posible tambi&#233;n que el mayor predominio de factores com&#243;rbidos en esta poblaci&#243;n con CPT &#40;cardiopat&#237;a y vasculopat&#237;a&#41; hayan determinado un menor flujo sangu&#237;neo de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en nuestra poblaci&#243;n hemos utilizado CPT en pacientes que re&#250;nen m&#225;s factores com&#243;rbidos y a pesar de ello&#44; han presentado menor incidencia de complicaciones que las pr&#243;tesis de PTFE y mayor supervivencia a 3 a&#241;os&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente observada fue la trombosis en el caso de las PTFE y la infecci&#243;n en el caso de los CPT&#44; siendo la trombosis la causa m&#225;s frecuente de p&#233;rdida de ambos accesos vasculares&#46; Finalmente&#44; dado los resultados obtenidos en nuestro estudio y los que hemos revisado en la literatura&#44; pensamos que el uso de cat&#233;teres permanentes tunelizados como acceso vascular definitivo&#44; es una opci&#243;n v&#225;lida en aquellos pacientes en los que han fracasado varios intentos de obtener una FAV aut&#243;loga o prot&#233;sica&#44; con la ventaja de ser colocados f&#225;cilmente por el nefr&#243;logo &#40;sin el concurso del cirujano o radi&#243;logo intervencionista&#41; y de utilizarse desde el primer momento&#46;</p>BIBLIOGRAF&#205;A <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; K-DOQI&#46; Clinical Practice Guidelines for Vascular Access&#44; 2000&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 37&#58; S137-S181&#44; 2001&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#193;lvarez-Ude F&#44; &#193;lvarez R&#44; Velasco S&#44; Fern&#225;ndez-Reyes M&#46;J&#44; Mon C&#44; S&#225;nchez R&#46; Disponibilidad del acceso vascular permanente al inicio de hemodi&#225;lisis&#58; papel de la consulta de predi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 21 &#40;6&#41;&#58;588-591&#44; 2001&#46;</p><li>Polo J&#46;R&#46; Adecuaci&#243;n del acceso vascular a los diferentes tipos de hemodi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 14 &#40;4&#41;&#58; 47-48&#44; 1999&#46; </li><li>Oliver M J&#46; Chronic hemodialysis vascular access&#58; types and placement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">UpToDate&#46;</span>Version 13&#46;3&#46; 2005 </li><li>G&#243;rriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo ML&#44; Mart&#237;n M&#44; Sanz P&#44; Barril G&#44; Selgas R&#44; Salgueira M&#44; Palma A&#44; De la Torre M&#44; Ferreras I&#46; Significado pron&#243;stico de la di&#225;lisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal&#46; Un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 22 &#40;1&#41;&#58;49-59&#44; 2002&#46; </li><li>Gray RJ&#46; Percutaneous intervention of permanent hemodialysis access&#58; a review&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JVIR</span> 8&#58;313-327&#44; 1997&#46; </li><li>Chertow GM&#46; Grafts vs fistulas for hemodialysis patients&#46; Equal Access for all&#63; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> 276&#58;1343-1344&#44; 1996&#46; </li><li>Windus DW&#46; Permanent vascular access&#58; a nephrologist&#191;s view&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 21&#58;457-471&#44; 1993&#46; </li><li>Bay WH&#44; Van Cleef S&#44; Owens M&#46; The hemodialysis access&#58; preferences and concerns of patients&#44; dialysis nurses and technicians and physicians&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Nephrol</span> 18&#58;379-383&#44; 1998&#46; </li><li>Canaud B&#44; Leray-Moragues H&#44; Garrigues V&#44; Mion C&#46; Permanent twin catheter&#58; a vascular option of choice for haemodialysis in elderly patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#58;82-88&#44; 1998&#46; </li><li>Sheth RD&#44; Kale AS&#44; Brewer ED&#44; Brandt ML&#44; Nuchtern JG&#44; Goldstein SL&#46;Successful use of Tesio catheters in pediatric patients receiving chronic hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 38&#58;553-559&#44; 2001&#46; </li><li>Albers FJ&#46; Causes of hemodialysis access failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Ren Replace Ther</span>&#46;1&#40;2&#41;&#58;107-118&#44; 1994&#46; </li><li>Palder SB&#44; Kirkman RL&#44; Whittemore AD&#44; Hakim RM&#44; Lazarus JM&#44; Tilney NL&#46; Vascular access for hemodialysis&#46; Patency rates and results of revision&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Surg</span>&#46; 202 &#40;2&#41;&#58;235-9&#44; 1985&#46; </li><li>Develter W&#44; De Cubber A&#44; Van Biesen W&#44; Vanholder R&#44; Lamiere N&#46; Survival and complications of indwelling venous catheters for permanent use in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Artif Organs</span>&#46; 29&#40;5&#41;&#58;399-405&#44; 2005&#46;</li><p class="elsevierStylePara">15&#46; Schwab SJ&#44; Buller GL&#44; MacCann RL&#44; Bollinger RR&#44; Stickel DL&#46; Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for polonged use&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 11&#58;166-169&#44; 1998&#46;</p><li>Schaffer D&#46; Catheter related sepsis complicating long term tunneled central venous catheters&#58; Management by guidewire exchange&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 25&#58;593-596&#44; 1995&#46; </li><li>Robison D&#44; Fowler V&#44; Sexton D&#44; Corey R&#44; Conlon P&#46; Bacterial endocarditis in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 304&#58;521-524&#44; 1997&#46; </li><li>Kovalic E&#44; Albers F&#44; Raymond J&#44; Conlon P&#46; A clustering of cases of spinal epidural abscess in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Soc Nephrol</span> 7&#58;2264-2267&#44; 1996&#46; </li><li>Poole CV&#44; Carlton D&#44; Bimbo L&#44; Allon M&#58; Treatment of catheter-related bacteriemia with an antibiotic lock protocol&#58; effect of bacterial pathogen&#46; <span class="elsevierStyleItalic">NephrolDial Transplant</span> 19&#58;1237-1244&#44; 2004&#46;</li><p class="elsevierStylePara">20&#46; Mc Intyre CW&#44; Hulme LJ&#44; Toal M&#44; Fluck RJ&#58; Locking of tunneled hemodialysis catheters with gentamicin and heparin&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span>&#46; 66&#58;801-805&#44; 2004&#46;</p><li>Shwab SJ&#44; Raymond JR&#44; Saeed M&#44; Newman GE&#44; Dennis PA&#44; Bollinger RR&#46; Prevention of hemodialysis fistula thrombosis&#59; early detection of venous stenosis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 36&#58;707-711&#44; 1989&#46; </li><li>Windus DW&#44; Audrain J&#44; Vanderson R&#44; Jendrisak M&#44; Picus D&#44; Delmez JA&#46; Optimization of high efficiency dialysis by detection and correction of vascular access disfunction&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 38&#58;337-341&#44; 1990&#46; </li><li>Little MA&#44; O&#180;Riordan A&#44; Lucey B&#44; Farrell M&#44; Lee M&#44; Conlon PJ&#44; Walshe JJ&#46; A prospective study of complications associated with cuffed&#44; tunneled haemodialysis catheters&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span>&#46;16&#40;11&#41;&#58;2194-2200&#44; 2001&#46;</li><p class="elsevierStylePara">24&#46; Swartz RD&#44; Messana JM&#44; Boyer CJ&#44; Lunde NM&#44; Weitzel WF&#44; Hartman TL&#46; Succesful use of cuffed central venous hemodialysis catheters inserted percutaneously&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span>&#46; 4&#40;9&#41;&#58;1719-25&#44; 1994&#46;</p><li>Di Iorio B&#44; Lopez T&#44; Procida M&#44; Marino P&#44; Valente V&#44; Iannuzziello F&#44; Bombini A y cols&#46; Successful use of central catheter as permanent hemodialysis access&#58; 84-month follow-up in lucania&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Blood Purif</span>&#46; 19 &#40;1&#41;&#58; 39-43&#44; 2001&#46; </li><li>Duncan ND&#44; Singh S&#44; Cairns T&#44; Clark M&#44; El-Tayar A&#44; Griffith M&#44; Hakim N&#44; Hamady M&#44; Mc Lean a&#44; Papalois V&#44; Palmer A&#44; Taube D&#46; Tesio-caths provide effective and safe long-term vascular access&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 19&#58;2816-2822&#44; 2004&#46; </li><li>Hern&#225;ndez-Jara J&#46;&#44; Garc&#237;a-P&#233;rez H&#46;&#44; Torregrosa E&#46;&#44; Pons R&#46;&#44; Calvo C&#46;&#44; Serra M&#46;&#44; Orts M&#46;&#44; R&#237;us A&#46;&#44; Camacho G&#46;&#44; Bernat A&#46;&#44; S&#225;nchez-Canel J&#46;J&#46; Seguimiento a largo plazo de cat&#233;teres permanentes en pacientes con dificultad en la obtenci&#243;n de un acceso vascular definitivo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 34 &#40;5&#41;&#58; 446-452&#44; 2004&#46; </li><li>Rodr&#237;guez JA&#44; Ferrer E&#44; Olmos A&#44; Codina S&#44; Borrellas J&#44; Piera L&#46; An&#225;lisis de supervivencia del acceso vascular permanente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a </span>21&#58;260-273&#44; 2001&#46; </li><li>Rizzuti RP&#44; Hale JC&#44; Burkart TE&#46; Extended patency of expanded polytetrafluoroethylene grafts for vascular access using optimal configuration and revisions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Surg Gynecol Obstet</span>&#46;166&#40;1&#41;&#58;23-7&#44; 1988&#46;</li><p class="elsevierStylePara">30&#46; Munda R&#44; First MR&#44; Alexander JW&#44; Linnemann CC&#44; Fidler JP&#44; Kittur D&#46; Polytetrafluoroethylene graft survival in hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA&#46;</span>14&#59;249&#40;2&#41;&#58;219-22&#44; 1983&#46;</p><li>Prischl FC&#44; Kirchgatterer A&#44; Branstatter E&#44; Wallner M&#44; Baldinger C&#44; Roithinger FX&#44; Kramar R&#46; Parameters of prognostic relevance to the patency of vascular access in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 6&#58;1613-1618&#44; 1995&#46; </li><li>Wods JD&#44; Turenne MN&#44; Strawdermant RL&#44; Young EW&#44; Hirth RA&#44; Port FK&#44; Held PJ&#46; Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the Unites States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 30&#58;50-57&#44; 1997&#46; </li><li>Canaud&#44; Leray-Moragues H&#44; Kerkeni N&#44; Bosc JY&#44; Martin K&#46; Effective flow performances and dialysis doses delivered with permanent catheters&#58; a 24-month comparative study of permanent catheters versus arterio-venous vascular accesses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant </span>17&#58;1286-1292&#44; 2002&#46;</li>"
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ESTUDIO COMPARATIVO DEL USO DE PRÓTESIS VASCULARES DE PTFE A NIVEL DE ANTEBRAZO vs CATÉTER PERMANENTE
Comparative study of PTFE grafts in forearm vs cuffed permanent catheters
M.J. Moyano , M. Salgueira , N. Aresté , B. Escalera , N. del Toro , E. Jiménez-Víbora , A.I. Martínez-Puerto , J.R. Molas , A. Palma
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</span>Comparar la incidencia de complicaciones&#44; morbilidad&#44; &#237;ndices de eficacia dial&#237;tica&#44; as&#237; como la supervivencia de los CPT vs PTFE a nivel de antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS&#58; </span>Estudiamos retrospectivamente 81 accesos vasculares realizados en 59 pacientes&#44; seguidos desde Octubre-99 hasta Diciembre-03&#46; Dividimos la muestra en dos grupos en funci&#243;n del acceso vascular&#58; G-I &#40;n&#61;42&#41; CPT&#59; G-II &#40;n&#61;39&#41; PTFE&#46; Se compararon caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; &#237;ndice de comorbilidad &#40;Wright y Kanh&#41;&#44; eficacia de di&#225;lisis&#44; complicaciones y supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS&#58; No encontramos diferencias significativas en cuanto a los datos antropom&#233;tricos&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; n&#250;mero de accesos previos o el n&#250;mero de ingresos en relaci&#243;n al acceso vascular&#46; Los pacientes portadores de PTFE presentaban un &#237;ndice de comorbilidad inferior a los portadores de CPT o de ambos accesos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El flujo obtenido con las pr&#243;tesis de PTFE era superior al obtenido con los CPT &#40;p&#61;0&#44;003&#41;&#46; La alb&#250;mina era m&#225;s elevada en el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE &#40;p&#61;0&#44;002&#41;&#46; El n&#250;mero de complicaciones fue superior en el grupo de los injertos &#40;p&#60; 0&#44;05&#41;&#44; siendo la trombosis la m&#225;s frecuente&#46; Durante el seguimiento hubo que retirar m&#225;s pr&#243;tesis que CPT &#40;p&#60;0&#44;000&#41;&#44; siendo el motivo m&#225;s frecuente de p&#233;rdida del acceso vascular la trombosis&#44; seguido de la infecci&#243;n&#46; La supervivencia acumulada del acceso vascular a 35 meses de seguimiento&#44; analizada mediante curvas de Kaplan-Meier&#44; mostr&#243; una mayor supervivencia acumulada de CPT &#40;61&#44;4&#37;&#41; frente a pr&#243;tesis de PTFE &#40;9&#44;8&#37;&#41; &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES&#58; Los CPT mostraron menor incidencia de complicaciones y mayor supervivencia que las pr&#243;tesis de PTFE&#44; a pesar de haber sido colocados en m&#225;s de la mitad de los casos&#44; en pacientes con una mayor comorbilidad&#46; El principal motivo de fracaso del acceso vascular fue la trombosis seguido de la infecci&#243;n&#59; se retiraron m&#225;s pr&#243;tesis que CPT&#46; Finalmente&#44; los par&#225;metros de eficacia de di&#225;lisis fueron similares en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras claves&#58; acceso vascular&#59; cat&#233;ter permanente&#59; di&#225;lisis adecuada&#59; pr&#243;tesis de PTFE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">COMPARATIVE STUDY OF PTFE GRAFTS IN FOREARM vs CUFFED PERMANENT CATHETERS</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>As is universally accepted the best form of permanent vascular access for haemodialysis is the native arteriovenous fistula&#46; A second and third options are the politetrafluoroethylene &#40;PTFE&#41; AV grafts and the cuffed&#44; tunneled&#44; internal catheters&#46; The overall performance and complications of catheters is clearly inferior to AV fistula&#46; There are not many studies that compare permanent catheters to grafts in terms of functionality&#44; survival and complications&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Methods&#46;</span> We analyzed 81 vascular accesses carried out from October 99 to December 03 in 59 patients and during a follow-up period of 35 months&#46; Two groups were considered&#46; Group 1&#44; catheters &#40;n 42&#41; and group 2&#44; grafts &#40;n 39&#41;&#46; Clinical aspects&#44; comorbidity index &#40;Wright and Kanh&#41;&#44; dialysis dose and complications and survival of the access were registered&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Results&#46;</span> Both groups were similar in age&#44; sex&#44; time on haemodialysis&#44; number of previous accesses and hospitalization days&#46; Cardiovascular morbidity and comorbidity index were significantly higher in patients with catheter&#46; </p><p class="elsevierStylePara">While blood flow during dialysis was higher in grafts both groups showed no significant differences in parameters of efficacy of dialysis &#40;Kt&#47;V&#44; TAC BUN and PCRn&#41;&#46; Serum albumin was lower in patients with catheter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The number of accesses that failed was higher in the graft group being thrombosis the main complication followed by infection&#46; Kaplan-Meier curves showed better accumulated survival of permanent catheters versus grafts &#40;61&#44;4&#37; vs 9&#44;8&#37; at 35 months&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The most frequent complication of catheter was infection while in the case of grafts it was thrombosis followed by infection&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#46;</span> Although they were placed in patients with higher comorbidity&#44; cuffed&#44; tunneled catheters showed less number of complications and better survival than PTFE grafts in our patients in haemodialysis&#46; The main cause of failure of both vascular access was thrombosis followed by infection&#46; The dose of dialysis obtained was no different in both groups&#46; Cuffed&#44; tunneled permanent catheters are a very interesting option in a number of patients in haemodialysis and they can be an option to consider in those patients with vascular difficulties and higher comorbidities</p><p class="elsevierStylePara">Key words&#58; Vascular access&#59; cuffed permanent catheter&#59; Adequate dialysis&#59; PTFE&#39;s grafts&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p>INTRODUCCI&#211;N <p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de un acceso vascular de larga duraci&#243;n es un objetivo prioritario en los pacientes en programa de hemodi&#225;lisis&#44; ya que el mantener un buen acceso vascular influye de forma decisiva en la supervivencia y calidad de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular ideal debe reunir tres requisitos&#58; ser puncionado de forma segura y reiterada&#44; proporcionar flujo suficiente para suministrar la dosis de di&#225;lisis adecuada y tener una baja incidencia de complicaciones&#40;1&#41; &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n los datos publicados por el grupo de acceso vascular de Espa&#241;a&#44; m&#225;s del 90&#37; de los pacientes que se dializan en nuestro pa&#237;s han podido disponer de una f&#237;stula arterio-venosa &#40;FAV&#41; como primer acceso vascular&#44; en el 70&#37; de los casos radio-cef&#225;lica&#44; en el 25&#37; humero-cef&#225;lica y en el 5&#37; humero-bas&#237;lica&#44; mientras el 10&#37; restante&#44; utilizaba de forma m&#225;s o menos equitativa un cat&#233;ter central o un injerto &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FAV aut&#243;loga es&#44; desde luego&#44; el acceso vascular de elecci&#243;n en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Deber&#237;a ser realizado en predi&#225;lisis&#44; aunque esta situaci&#243;n ideal no siempre es posible&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En todas las unidades de hemodi&#225;lisis encontramos un porcentaje de pacientes &#40;10-20&#37;&#41;&#44; que se dializan a trav&#233;s de cat&#233;teres o pr&#243;tesis de PTFE &#40;2&#41;&#46; Las pr&#243;tesis de PTFE pueden utilizarse r&#225;pidamente &#40;a quince d&#237;as tras su implante&#41;&#44; aunque suponen un mayor coste econ&#243;mico y mayor morbilidad &#40;1&#41;&#46; El porcentaje de trombosis en las pr&#243;tesis es alto&#44; oscilando entre el 20-50&#37; al primer a&#241;o seg&#250;n las series&#44; y el &#237;ndice de contaminaci&#243;n perioperatoria tambi&#233;n es elevado&#44; aspecto que tiene importante repercusi&#243;n sobre la morbilidad de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el tiempo en hemodi&#225;lisis los accesos vasculares se van agotando&#44; y es preciso recurrir a otras alternativas&#44; como los cat&#233;teres permanentes tunelizados &#40;CPT&#41;&#44; cuyo uso se ha generalizado &#250;ltimamente&#46; Los cat&#233;teres tienen la ventaja de su uso inmediato pero tienen varios inconvenientes&#58; frecuentes obstrucciones&#44; infecciones&#44; estenosis venosas centrales y limitaci&#243;n del flujo&#44; con la consecuente repercusi&#243;n sobre la calidad de la di&#225;lisis obtenida&#46; &#40;3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Est&#225;n ampliamente descritos en la literatura las ventajas que presentan las f&#237;stulas aut&#243;logas respecto a estas &#250;ltimas alternativas &#40;CPT&#44; injertos&#41; &#40;1&#44;4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En este estudio nos proponemos comparar los resultados obtenidos en cuanto a eficacia&#44; morbilidad&#44; complicaciones y supervivencia del acceso vascular de cat&#233;teres permanentes tunelizados frente a pr&#243;tesis de PTFE en nuestra poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46;</p>MATERIAL Y M&#201;TODOS <p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado de forma retrospectiva 81 accesos vasculares en 59 pacientes &#40;22 varones frente a 37 mujeres&#41; desde Octubre del a&#241;o 1999 hasta Diciembre del a&#241;o 2000&#46; El grupo I lo constitu&#237;an 42 cat&#233;teres permanentes tunelizados &#40;CPT&#41; colocados como acceso vascular definitivo en vena yugular derecha&#44; de los cuales 7 eran tipo Tesio y el resto cat&#233;teres precurvados &#40;Hickman&#41;&#46; El grupo II lo formaban 39 pr&#243;tesis en forma de asa de politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41; h&#250;mero-cef&#225;licas y h&#250;mero-bas&#237;licas&#46; De los 59 pacientes&#44; 41 portaron un &#250;nico acceso vascular &#40;21 pacientes CPT y 20 pacientes PTFE&#41;&#59; a 14 pacientes se les realizaron 2 accesos vasculares&#44; &#40;9 pacientes tuvieron CPT y PTFE y 5 pacientes&#44; dos CPT&#41; y por &#250;ltimo&#44; 4 pacientes fueron portadores de 3 accesos vasculares &#40;2 pacientes 2 PTFE y 1 CPT y 2 pacientes 3 PTFE&#41;&#46; El estudio descriptivo de la poblaci&#243;n estudiada &#40;59 pacientes&#41; mostr&#243; que el 76&#44;3&#37; eran hipertensos y el 39&#37; diab&#233;ticos&#46; El 29&#37; asociaba el diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca&#44; el 39&#37; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y el 30&#44;5&#37; padec&#237;a arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#46; Con respecto a la nefropat&#237;a de base&#44; la m&#225;s frecuente fue la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;32&#37;&#41;&#44; seguida de la nefropat&#237;a vascular &#40;24&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recogidos de los pacientes fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; nefropat&#237;a de base&#44; prevalencia de HTA&#44; diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#46; Clasificamos los pacientes de acuerdo con el &#237;ndice de comorbilidad &#40;Wright y Kanh&#41; &#40;5&#41; en&#58; riesgo bajo &#40;edad menor de 70 a&#241;os sin comorbilidad asociada&#41;&#44; riesgo medio &#40;diabetes mellitus en menores de 70 a&#241;os&#44; edad comprendida entre 70-80 a&#241;os o enfermedad cardiaca&#44; vascular&#44; pulmonar o hep&#225;tica asociada&#41; y riesgo alto &#40;edad superior a 80 a&#241;os&#44; diabetes mellitus en menores de 70 a&#241;os con tumor maligno visceral o aqu&#233;llos con dos o m&#225;s patolog&#237;as asociadas ya sean cardiaca&#44; vascular&#44; pulmonar o hep&#225;tica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la valoraci&#243;n de la eficacia de di&#225;lisis se utilizaron los siguientes par&#225;metros&#58; Kt&#47;V &#40;Lowrie&#41;&#44; TAC urea y tasa de catabolismo proteico normalizado &#40;PCRn&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como marcadores del estado inflamatorio se utilizaron la alb&#250;mina y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; obtenida mediante autoanalizador Cobas &#210;Integra por turbidimetr&#237;a &#40;sensibilidad 0&#44;0085 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los accesos vasculares se recogieron los siguientes datos&#58; n&#250;mero y tipo de complicaciones asociadas a cada acceso vascular&#44; necesidad de retirada de los mismos y supervivencia del acceso vascular a lo largo de 35 meses de seguimiento&#46; Los procedimientos de rescate fueron en el caso de trombosis de los cat&#233;teres tunelizados fibrinolisis mediante perfusi&#243;n de Uroquinasa&#44; y en el caso de trombosis de PTFE fibrinolisis farmacol&#243;gica y&#47;o medidas de radiolog&#237;a intervensionista &#40;angioplastias o pr&#243;tesis&#41; seg&#250;n proceda&#46;</p>AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICO <p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico del programa SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 11&#46;5&#46; En el estudio descriptivo general utilizamos media aritm&#233;tica y desviaci&#243;n est&#225;ndar en el caso de variables cuantitativas&#44; y distribuciones de frecuencias para variables cualitativas&#46; Para el an&#225;lisis univariante de variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal&#44; utilizamos el &#191;test de la t de Student para muestras independientes&#191;&#46; En aquellas variables cuantitativas que no se ajustaban a esta distribuci&#243;n aplicamos tests de contraste de hip&#243;tesis <span class="elsevierStyleItalic">no param&#233;tricos</span> &#40;U Mann Whitney&#41;&#44; utilizando en estos casos como descriptivos la mediana<span class="elsevierStyleBold"> </span>y el intervalo intercuart&#237;lico&#46; Las variables cualitativas se compararon entre s&#237; mediante el test de la c Cuadrado&#44; con las correcciones de Yates o Fisher en los casos indicados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de la supervivencia acumulada a 35 meses de seguimiento&#44; utilizamos las curvas de Kaplan-Meier&#44; estableciendo como evento terminal la p&#233;rdida del acceso vascular&#59; se defini&#243; como causa de p&#233;rdida del acceso vascular la trombosis&#44; la infecci&#243;n&#44; no as&#237; el fallecimiento del paciente&#46; Para comparar la igualdad de las distribuciones de supervivencia en ambos grupos&#44; utilizamos la prueba de LogRank&#46; En todos los casos se consider&#243; como nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica un valor de p &#60; 0&#44;05&#46;</p>RESULTADOS <p class="elsevierStylePara">En la tabla I comparamos los pacientes que s&#243;lo tuvieron un injerto de PTFE &#40;20 pacientes&#41; con los que tuvieron CPT solamente &#40;21 pacientes&#41; o ambos accesos&#46; Se comprueba que no exist&#237;an diferencias significativas en cuanto a edad&#44; sexo&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis o n&#250;mero de ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de diab&#233;ticos era superior en el grupo de los portadores de pr&#243;tesis de PTFE&#44; mientras que la patolog&#237;a cardiovascular&#44; insuficiencia cardiaca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; era menos frecuente&#46; El porcentaje de hipertensos era similar en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de comorbilidad se distribuy&#243; de forma diferente en ambos grupos&#44; mostrando m&#225;s equilibrio en el grupo de los portadores de pr&#243;tesis de PTFE &#40;p&#60; 0&#46;05&#41;&#46; &#40;Tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II comparan los accesos vasculares mostr&#225;ndose los par&#225;metros anal&#237;ticos y de eficacia dial&#237;tica en el grupo de CPT &#40;grupo 1&#41; y en el grupo de pr&#243;tesis de PTFE &#40;grupo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los par&#225;metros de di&#225;lisis&#44; el flujo sanguineo medio obtenido de las pr&#243;tesis fue significativamente superior al obtenido a trav&#233;s de los CPT &#40;291 vs 254 ml&#47;min&#41;&#44; si bien este hecho no repercuti&#243; en los par&#225;metros de eficacia de di&#225;lisis&#44; expresados mediante Kt&#47;V&#44; TAC urea y PCRn&#44; que no mostraron diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes portadores de CPT presentaban cifras de alb&#250;mina s&#233;rica inferiores &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; y valores de PCR superiores&#44; esta &#250;ltima&#44; sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Estos par&#225;metros fueron recogidos durante el periodo que el paciente fue portador del acceso vascular analizado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; al analizar la evoluci&#243;n de los accesos vasculares durante el periodo de seguimiento comprobamos que las complicaciones eran diferentes en ambos tipos de accesos &#40;p &#60; 0&#44;03&#41;&#46; En la figura 1 se comprueba que casi el 50&#37; de los CPT no presentaron ninguna complicaci&#243;n&#44; y la m&#225;s frecuente fue la infecci&#243;n&#44; seguida la rotura o la extrusi&#243;n del mismo &#40;otras&#41;&#46; Por el contrario&#44; en el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la trombosis&#44; seguida de la infecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se perdieron mayor n&#250;mero de accesos vasculares en el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE &#40;p &#61; 0&#46;000&#41; &#40;tabla II&#41;&#44; siendo la trombosis la principal causa de fracaso del acceso vascular en ambos grupos&#44; seguida de la infecci&#243;n&#44; aunque sin llegar a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La supervivencia acumulada del acceso vascular a 35 meses de seguimiento&#44; analizada mediante las curvas de Kaplan-Meier&#44; result&#243; superior en el grupo de los CPT que en el de las pr&#243;tesis de PTFE &#40;p&#60; 0&#46;01&#41;&#46; En el caso de los CPT&#44; la supervivencia disminuye lentamente durante los primeros doce meses&#44; posteriormente&#44; en los seis meses siguientes&#44; decrece de forma dr&#225;stica&#44; y a partir de entonces&#44; se mantiene estable hasta los 35 meses de seguimiento&#46; Obtuvimos unos porcentajes de supervivencia acumulada para los CPT a los 12&#44; 18 y 35 meses de seguimiento de 78&#37;&#44; 61&#44;4&#37; y 61&#44;4&#37; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; la curva de supervivencia acumulada de los injertos mostr&#243; un perfil decreciente de forma progresiva desde el inicio hasta el fin de seguimiento&#44; a los 12&#44; 18 y 35 meses&#44; siendo los porcentajes de supervivencia acumulada de las PTFE 45&#46;6&#37; &#44; 39&#46;1&#37; y 9&#46;8&#37; respectivamente&#46; &#40;Figura 2&#41;&#46;</p>DISCUSI&#211;N <p class="elsevierStylePara">La realizaci&#243;n y el mantenimiento de un acceso vascular adecuado es un reto que la comunidad involucrada en el tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica precisa resolver de forma satisfactoria ante la creciente morbilidad y costos originados por los problemas derivados de su funcionamiento&#46; Es conocido que la FAV aut&#243;loga es el mejor tipo de acceso vascular permanente dada la facilidad de punci&#243;n&#44; escaso &#237;ndice de complicaciones y prolongada permeabilidad &#40;6&#44;7&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>La elecci&#243;n de un acceso vascular est&#225; condicionado por distintos factores&#58; la precocidad en el tiempo en que se decida su colocaci&#243;n en relaci&#243;n al curso evolutivo de la enfermedad renal&#44; las preferencias de los m&#233;dicos sobre su utilizaci&#243;n y resultados&#44; el estado de la red venosa de los pacientes&#44; la disponibilidad de unidades de di&#225;lisis peritoneal o la prescripci&#243;n de di&#225;lisis de flujo elevado &#40;8&#44;9&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan la colocaci&#243;n de FAV aut&#243;logas&#44; siguiendo una secuencia distal-proximal&#44; limitando la colocaci&#243;n de injertos para las situaciones en que la red venosa est&#233; exhausta y dejando como &#250;ltima opci&#243;n los cat&#233;teres tunelizados como acceso vascular permanente &#40;1&#41;&#46; Desde hace a&#241;os se ha generalizado el uso de cat&#233;teres permanentes tunelizados que&#44; a pesar de sus inconvenientes&#44; juegan un papel cada vez m&#225;s importante en la poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; En muchas ocasiones&#44; constituyen la &#250;ltima alternativa en pacientes mayores&#44; con expectativas de vida limitada&#44; patolog&#237;a cardiovascular severa&#44; repetidas trombosis de f&#237;stulas arteriovenosas previas&#44; o imposibilidad de FAV por enfermedad oclusiva arterial o s&#237;ndrome del robo&#46; Tambi&#233;n en los ni&#241;os podr&#237;an ser una buena opci&#243;n&#44; ya que el calibre de sus vasos es peque&#241;o y tienen severos vasoespasmos &#40;10&#44;11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio hemos comparado los resultados obtenidos con el uso de CPT frente a pr&#243;tesis de PTFE en una poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis durante 35 meses de seguimiento&#46; Los pacientes en los que se usaron estos accesos vasculares ten&#237;an una edad parecida&#44; llevaban un tiempo de di&#225;lisis similar y el n&#250;mero de accesos vasculares previos era aproximadamente de 3 en ambos grupos&#46; Estos pacientes presentaban diferencias respecto a la comorbilidad asociada&#58; el grupo de pacientes en los que se coloc&#243; una pr&#243;tesis de PTFE se distribu&#237;a de forma homog&#233;nea respecto a riesgo bajo&#44; medio y alto de comorbilidad&#44; sin embargo&#44; en el grupo de pacientes a los que se le coloc&#243; un cat&#233;ter permanente o los dos accesos&#44; m&#225;s de la mitad asociaban un riesgo alto de comorbilidad&#46; Por este motivo&#44; esper&#225;bamos peores resultados en este grupo&#46; Sin embargo&#44; la tasa de complicaciones fue francamente superior en el caso de pr&#243;tesis de PTFE&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tal como se recoge en la literatura&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en el grupo de los injertos fue la trombosis del acceso&#44; que no siempre se debe a problemas anat&#243;micos&#44; sino tambi&#233;n a situaciones de bajo flujo &#40;12&#44;13&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n&#44; ya sea del orificio de salida&#44; del t&#250;nel o una bacteriemia&#44; es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente referida a los cat&#233;teres tunelizados &#40;14&#41;&#44; hecho que tambi&#233;n pudimos comprobar en nuestro estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque los CPT tienen menor tasa de bacteriemia que los transitorios &#40;15&#44;16&#41;&#44; la infecci&#243;n asociada a los mismos sigue constituyendo una de las complicaciones m&#225;s graves&#44; que a veces llega a comprometer la vida del paciente&#46; Entre otras complicaciones&#44; se ha publicado que los CPT presentan una tasa de endocarditis asociada mayor que otros tipos de accesos vasculares as&#237; como mayor riesgo de padecer abscesos epidurales &#40;17&#44;18&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diversas estrategias cebando los cat&#233;teres con antibi&#243;ticos y heparina para reducir las infecciones relacionadas &#40;19&#44;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trombosis constituye la principal causa de fracaso de cualquier tipo de acceso vascular seg&#250;n se recoge en la literatura&#44; con una incidencia media del 80&#37;&#44; seguido de la infecci&#243;n en el 15&#37; de los casos &#40;21&#44;22&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En nuestra experiencia&#44; la trombosis tambi&#233;n fue la causa m&#225;s frecuente de p&#233;rdida del acceso vascular&#46; En el grupo de las pr&#243;tesis de PTFE&#44; la trombosis se asoci&#243; la mayor&#237;a de las veces con p&#233;rdida del acceso a pesar de la intervenci&#243;n sobre las mismas&#46; Tambi&#233;n la mayoria de los CPT retirados obedec&#237;an a mal funcionamiento de los mismos por eventos tromb&#243;ticos &#40;19&#37;&#41;&#46; S&#243;lo 3 cat&#233;teres se perdieron por infecci&#243;n&#44; ya que como tambi&#233;n se recoge en la literatura&#44; en la mayoria de los casos esta complicaci&#243;n se controla con antibioterapia &#40;23&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos comprobado que la supervivencia acumulada del acceso vascular a 35 meses de seguimiento fue superior en el caso de CPT &#40;61&#44;4&#37;&#41; frente a las pr&#243;tesis de PTFE &#40;9&#44;8&#37;&#41; &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; La supervivencia de los cat&#233;teres permanentes era decreciente hasta los 18 meses&#44; momento a partir del cual se estabiliza&#44; mientras que en el caso de las pr&#243;tesis&#44; la supervivencia disminuye de forma progresiva desde su colocaci&#243;n &#40;figura 2&#41;&#44; observando una mayor supervivencia de los CPT tanto a corto como a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Nuestra supervivencia de los cat&#233;teres tunelizados fue superior a la publicada por otros autores&#44; que oscila entre el 30-47&#44;5&#37; al a&#241;o&#44; seg&#250;n las series &#40;23&#44;24&#41;&#44; aunque sin llegar a la obtenida por Di Iorio &#40;un 82&#37; a los 84 meses de seguimiento&#41; &#40;25&#41;&#46; La diferencia de este trabajo con el nuestro&#44; es que el porcentaje de infecci&#243;n encontrado en los CPT fue similar al de trombosis&#46; Duncan y cols&#46; realizan un estudio para valorar la supervivencia de los cat&#233;teres permanentes tipo Tesio&#44; as&#237; como la tasa de complicaciones y la calidad de di&#225;lisis proporcionada &#40;26&#41;&#46; Recogen 623 cat&#233;teres Tesio insertados en 435 pacientes durante 46 meses de seguimiento&#46; La supervivencia acumulada a 1&#44; 2 y 3 a&#241;os fue 84&#46;7&#37;&#44; 71&#46;4&#37; y 63&#37; respectivamente&#44; resultados muy similares a los nuestros&#46; La tasa de complicaciones fue bastante baja &#40;siendo la disfunci&#243;n por bajo flujo la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#41;&#44; y obtuvieron una buena calidad de di&#225;lisis &#40;68&#37; de los cat&#233;teres ten&#237;an un Kt&#47;V &#179;1&#46;4&#41;&#46; Hern&#225;ndez-Jara y cols&#46; han publicado un estudio similar realizando un seguimiento de cat&#233;teres permanentes tunelizados durante 34 meses &#40;27&#41;&#46; Obtienen una supervivencia del 90&#44;4&#37; al mes&#44; 73&#44;1&#37; a los 6 meses y del 59&#44;5&#37; al a&#241;o de seguimiento&#59; la tasa de complicaciones fue del 11&#44;9&#37;&#44; siendo similar el porcentaje de infecci&#243;n y el de trombosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un estudio sobre injertos de PTFE Rodr&#237;guez y cols&#46; encuentran una elevada tasa de trombosis&#44; con unos resultados en cuanto a supervivencia similares a los nuestros&#44; 50&#37; a los 6 meses y menor al 20&#37; a los 3 a&#241;os de seguimiento &#40;28&#41;&#46; La mayor&#237;a de las trombosis de los injertos tienen car&#225;cter intr&#237;nseco&#44; gener&#225;ndose habitualmente sobre una estenosis y poni&#233;ndose de manifiesto cuando la magnitud de la lesi&#243;n anat&#243;mica alcanza un umbral cr&#237;tico&#46; Al ser un proceso con frecuencia indoloro puede pasar desapercibido por lo que no siempre puede resolverse&#44; lo que podr&#237;a explicar en parte la menor supervivencia una vez producida la trombosis&#46; Rizzuti y cols&#46; muestran una supervivencia acumulada de las pr&#243;tesis de PTFE a los 12&#44; 36 y 60 meses de seguimiento del 76&#37;&#44; 50&#37; y 40&#37; respectivamente &#40;29&#41;&#46; Tambi&#233;n Munda y cols&#46; obtuvieron una supervivencia de los injertos superior a la de nuestro trabajo&#58; 67&#37; a los 12 meses&#44; 50&#37; a los 24 meses y 43&#37; a los 48 meses de seguimiento &#40;30&#41;&#46; En estos trabajos es la infecci&#243;n&#44; y no la trombosis del acceso&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuentemente observada&#46; Hay que tener en cuenta que existen otros factores que condicionan la permeabilidad del acceso vascular y que derivan no s&#243;lo de las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; sino de la habilidad y conocimiento de los cirujanos vasculares y la experiencia y cuidados del personal sanitario<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;31&#41;&#46; Por tanto&#44; no sorprende que haya diferencias entre los diferentes estudios por &#191;efecto centro&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes publicaciones refieren que la edad superior a 65 a&#241;os&#44; el sexo femenino y la presencia de diabetes se comportan como los principales factores condicionantes de la menor duraci&#243;n del acceso vascular &#40;32&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En nuestra poblaci&#243;n&#44; en el grupo de las pr&#243;tesis&#44; hab&#237;a mayor porcentaje de diab&#233;ticos &#40;41&#37; vs 33&#44;3&#37; respectivamente&#41;&#44; y predominio del sexo femenino &#40;71&#44;8&#37; vs 52&#44;4&#37;&#41;&#46; Estos factores podr&#237;an estar influyendo en nuestros resultados en cuanto a la supervivencia del acceso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En general el flujo de sangre obtenido con los CPT es menor que con las FAV nativas o las pr&#243;tesis de PTFE&#44; lo cual&#44; puede condicionar una p&#233;rdida de la eficacia de la di&#225;lisis del 6&#37; calculado a partir del Kt&#47;V &#40;33&#41;&#46; Aunque los flujos obtenidos en nuestra poblaci&#243;n eran m&#225;s reducidos en el caso de CPT que en el de las PTFE &#40;254 ml&#47;min vs 291 ml&#47;min respectivamente&#41;&#44; los &#237;ndices de eficacia dial&#237;tica no se vieron afectados de forma significativa&#46; Hay que hacer notar que parec&#237;a existir un mayor estado inflamatorio en los pacientes portadores de CPT&#44; que presentaban niveles m&#225;s elevados de reactantes de fase aguda e inferiores de alb&#250;mina&#46; Es posible tambi&#233;n que el mayor predominio de factores com&#243;rbidos en esta poblaci&#243;n con CPT &#40;cardiopat&#237;a y vasculopat&#237;a&#41; hayan determinado un menor flujo sangu&#237;neo de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en nuestra poblaci&#243;n hemos utilizado CPT en pacientes que re&#250;nen m&#225;s factores com&#243;rbidos y a pesar de ello&#44; han presentado menor incidencia de complicaciones que las pr&#243;tesis de PTFE y mayor supervivencia a 3 a&#241;os&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente observada fue la trombosis en el caso de las PTFE y la infecci&#243;n en el caso de los CPT&#44; siendo la trombosis la causa m&#225;s frecuente de p&#233;rdida de ambos accesos vasculares&#46; Finalmente&#44; dado los resultados obtenidos en nuestro estudio y los que hemos revisado en la literatura&#44; pensamos que el uso de cat&#233;teres permanentes tunelizados como acceso vascular definitivo&#44; es una opci&#243;n v&#225;lida en aquellos pacientes en los que han fracasado varios intentos de obtener una FAV aut&#243;loga o prot&#233;sica&#44; con la ventaja de ser colocados f&#225;cilmente por el nefr&#243;logo &#40;sin el concurso del cirujano o radi&#243;logo intervencionista&#41; y de utilizarse desde el primer momento&#46;</p>BIBLIOGRAF&#205;A <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; K-DOQI&#46; Clinical Practice Guidelines for Vascular Access&#44; 2000&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 37&#58; S137-S181&#44; 2001&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; &#193;lvarez-Ude F&#44; &#193;lvarez R&#44; Velasco S&#44; Fern&#225;ndez-Reyes M&#46;J&#44; Mon C&#44; S&#225;nchez R&#46; Disponibilidad del acceso vascular permanente al inicio de hemodi&#225;lisis&#58; papel de la consulta de predi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 21 &#40;6&#41;&#58;588-591&#44; 2001&#46;</p><li>Polo J&#46;R&#46; Adecuaci&#243;n del acceso vascular a los diferentes tipos de hemodi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 14 &#40;4&#41;&#58; 47-48&#44; 1999&#46; </li><li>Oliver M J&#46; Chronic hemodialysis vascular access&#58; types and placement&#46; <span class="elsevierStyleItalic">UpToDate&#46;</span>Version 13&#46;3&#46; 2005 </li><li>G&#243;rriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo ML&#44; Mart&#237;n M&#44; Sanz P&#44; Barril G&#44; Selgas R&#44; Salgueira M&#44; Palma A&#44; De la Torre M&#44; Ferreras I&#46; Significado pron&#243;stico de la di&#225;lisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal&#46; Un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 22 &#40;1&#41;&#58;49-59&#44; 2002&#46; </li><li>Gray RJ&#46; Percutaneous intervention of permanent hemodialysis access&#58; a review&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JVIR</span> 8&#58;313-327&#44; 1997&#46; </li><li>Chertow GM&#46; Grafts vs fistulas for hemodialysis patients&#46; Equal Access for all&#63; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> 276&#58;1343-1344&#44; 1996&#46; </li><li>Windus DW&#46; Permanent vascular access&#58; a nephrologist&#191;s view&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 21&#58;457-471&#44; 1993&#46; </li><li>Bay WH&#44; Van Cleef S&#44; Owens M&#46; The hemodialysis access&#58; preferences and concerns of patients&#44; dialysis nurses and technicians and physicians&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Nephrol</span> 18&#58;379-383&#44; 1998&#46; </li><li>Canaud B&#44; Leray-Moragues H&#44; Garrigues V&#44; Mion C&#46; Permanent twin catheter&#58; a vascular option of choice for haemodialysis in elderly patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 13&#58;82-88&#44; 1998&#46; </li><li>Sheth RD&#44; Kale AS&#44; Brewer ED&#44; Brandt ML&#44; Nuchtern JG&#44; Goldstein SL&#46;Successful use of Tesio catheters in pediatric patients receiving chronic hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 38&#58;553-559&#44; 2001&#46; </li><li>Albers FJ&#46; Causes of hemodialysis access failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Adv Ren Replace Ther</span>&#46;1&#40;2&#41;&#58;107-118&#44; 1994&#46; </li><li>Palder SB&#44; Kirkman RL&#44; Whittemore AD&#44; Hakim RM&#44; Lazarus JM&#44; Tilney NL&#46; Vascular access for hemodialysis&#46; Patency rates and results of revision&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Surg</span>&#46; 202 &#40;2&#41;&#58;235-9&#44; 1985&#46; </li><li>Develter W&#44; De Cubber A&#44; Van Biesen W&#44; Vanholder R&#44; Lamiere N&#46; Survival and complications of indwelling venous catheters for permanent use in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Artif Organs</span>&#46; 29&#40;5&#41;&#58;399-405&#44; 2005&#46;</li><p class="elsevierStylePara">15&#46; Schwab SJ&#44; Buller GL&#44; MacCann RL&#44; Bollinger RR&#44; Stickel DL&#46; Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for polonged use&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 11&#58;166-169&#44; 1998&#46;</p><li>Schaffer D&#46; Catheter related sepsis complicating long term tunneled central venous catheters&#58; Management by guidewire exchange&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 25&#58;593-596&#44; 1995&#46; </li><li>Robison D&#44; Fowler V&#44; Sexton D&#44; Corey R&#44; Conlon P&#46; Bacterial endocarditis in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 304&#58;521-524&#44; 1997&#46; </li><li>Kovalic E&#44; Albers F&#44; Raymond J&#44; Conlon P&#46; A clustering of cases of spinal epidural abscess in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Soc Nephrol</span> 7&#58;2264-2267&#44; 1996&#46; </li><li>Poole CV&#44; Carlton D&#44; Bimbo L&#44; Allon M&#58; Treatment of catheter-related bacteriemia with an antibiotic lock protocol&#58; effect of bacterial pathogen&#46; <span class="elsevierStyleItalic">NephrolDial Transplant</span> 19&#58;1237-1244&#44; 2004&#46;</li><p class="elsevierStylePara">20&#46; Mc Intyre CW&#44; Hulme LJ&#44; Toal M&#44; Fluck RJ&#58; Locking of tunneled hemodialysis catheters with gentamicin and heparin&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span>&#46; 66&#58;801-805&#44; 2004&#46;</p><li>Shwab SJ&#44; Raymond JR&#44; Saeed M&#44; Newman GE&#44; Dennis PA&#44; Bollinger RR&#46; Prevention of hemodialysis fistula thrombosis&#59; early detection of venous stenosis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 36&#58;707-711&#44; 1989&#46; </li><li>Windus DW&#44; Audrain J&#44; Vanderson R&#44; Jendrisak M&#44; Picus D&#44; Delmez JA&#46; Optimization of high efficiency dialysis by detection and correction of vascular access disfunction&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 38&#58;337-341&#44; 1990&#46; </li><li>Little MA&#44; O&#180;Riordan A&#44; Lucey B&#44; Farrell M&#44; Lee M&#44; Conlon PJ&#44; Walshe JJ&#46; A prospective study of complications associated with cuffed&#44; tunneled haemodialysis catheters&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span>&#46;16&#40;11&#41;&#58;2194-2200&#44; 2001&#46;</li><p class="elsevierStylePara">24&#46; Swartz RD&#44; Messana JM&#44; Boyer CJ&#44; Lunde NM&#44; Weitzel WF&#44; Hartman TL&#46; Succesful use of cuffed central venous hemodialysis catheters inserted percutaneously&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span>&#46; 4&#40;9&#41;&#58;1719-25&#44; 1994&#46;</p><li>Di Iorio B&#44; Lopez T&#44; Procida M&#44; Marino P&#44; Valente V&#44; Iannuzziello F&#44; Bombini A y cols&#46; Successful use of central catheter as permanent hemodialysis access&#58; 84-month follow-up in lucania&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Blood Purif</span>&#46; 19 &#40;1&#41;&#58; 39-43&#44; 2001&#46; </li><li>Duncan ND&#44; Singh S&#44; Cairns T&#44; Clark M&#44; El-Tayar A&#44; Griffith M&#44; Hakim N&#44; Hamady M&#44; Mc Lean a&#44; Papalois V&#44; Palmer A&#44; Taube D&#46; Tesio-caths provide effective and safe long-term vascular access&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 19&#58;2816-2822&#44; 2004&#46; </li><li>Hern&#225;ndez-Jara J&#46;&#44; Garc&#237;a-P&#233;rez H&#46;&#44; Torregrosa E&#46;&#44; Pons R&#46;&#44; Calvo C&#46;&#44; Serra M&#46;&#44; Orts M&#46;&#44; R&#237;us A&#46;&#44; Camacho G&#46;&#44; Bernat A&#46;&#44; S&#225;nchez-Canel J&#46;J&#46; Seguimiento a largo plazo de cat&#233;teres permanentes en pacientes con dificultad en la obtenci&#243;n de un acceso vascular definitivo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a</span> 34 &#40;5&#41;&#58; 446-452&#44; 2004&#46; </li><li>Rodr&#237;guez JA&#44; Ferrer E&#44; Olmos A&#44; Codina S&#44; Borrellas J&#44; Piera L&#46; An&#225;lisis de supervivencia del acceso vascular permanente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a </span>21&#58;260-273&#44; 2001&#46; </li><li>Rizzuti RP&#44; Hale JC&#44; Burkart TE&#46; Extended patency of expanded polytetrafluoroethylene grafts for vascular access using optimal configuration and revisions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Surg Gynecol Obstet</span>&#46;166&#40;1&#41;&#58;23-7&#44; 1988&#46;</li><p class="elsevierStylePara">30&#46; Munda R&#44; First MR&#44; Alexander JW&#44; Linnemann CC&#44; Fidler JP&#44; Kittur D&#46; Polytetrafluoroethylene graft survival in hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">JAMA&#46;</span>14&#59;249&#40;2&#41;&#58;219-22&#44; 1983&#46;</p><li>Prischl FC&#44; Kirchgatterer A&#44; Branstatter E&#44; Wallner M&#44; Baldinger C&#44; Roithinger FX&#44; Kramar R&#46; Parameters of prognostic relevance to the patency of vascular access in hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 6&#58;1613-1618&#44; 1995&#46; </li><li>Wods JD&#44; Turenne MN&#44; Strawdermant RL&#44; Young EW&#44; Hirth RA&#44; Port FK&#44; Held PJ&#46; Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the Unites States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 30&#58;50-57&#44; 1997&#46; </li><li>Canaud&#44; Leray-Moragues H&#44; Kerkeni N&#44; Bosc JY&#44; Martin K&#46; Effective flow performances and dialysis doses delivered with permanent catheters&#58; a 24-month comparative study of permanent catheters versus arterio-venous vascular accesses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant </span>17&#58;1286-1292&#44; 2002&#46;</li>"
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        "resumen" => "Introduction&#58; As is universally accepted the best form of permanent vascular access for haemodialysis is the native arteriovenous fistula&#46; A second and third options are the politetrafluoroethylene &#40;PTFE&#41; AV grafts and the cuffed&#44; tunneled&#44; internal catheters&#46; The overall performance and complications of catheters is clearly inferior to AV fistula&#46; There are not many studies that compare permanent catheters to grafts in terms of functionality&#44; survival and complications&#46; Methods&#58; We analyzed 81 vascular accesses carried out from october 99 to december 03 in 59 patients and during a follow-up period of 35 months&#46; Two groups were considered&#46; Group 1&#44; catheters &#40;n 42&#41; and group 2&#44; grafts &#40;n 39&#41;&#46; Clinical aspects&#44; comorbidity index &#40;Wright and Kanh&#41;&#44; dialysis dose and complications and survival of the access were registered&#46; Results&#58; Both groups were similar in age&#44; sex&#44; time on haemodialysis&#44; number of previous accesses and hospitalization days&#46; Cardiovascular morbidity and comorbidity index were significantly higher in patients with catheter&#46; While blood flow during dialysis was higher in grafts both groups showed no significant differences in parameters of efficacy of dialysis &#40;Kt&#47;V&#44; TAC BUN and PCRn&#41;&#46; Serum albumin was lower in patients with catheter&#46; The number of accesses that failed was higher in the graft group being thrombosis the main complication followed by infection&#46; Kaplan-Meier curves showed better accumulated survival of permanent catheters versus grafts &#40;61&#44;4&#37; vs 9&#44;8&#37; at 35 months&#41;&#46; The most frequent complication of catheter was infection while in the case of grafts it was thrombosis followed by infection&#46; Conclusions&#58; Although they were placed in patients with higher comorbidity&#44; cuffed&#44; tunneled catheters showed less number of complications and better survival than PTFE grafts in our patients in haemodialysis&#46; The main cause of failure of both vascular access was thrombosis followed by infection&#46; The dose of dialysis obtained was no different in both groups&#46; Cuffed&#44; tunneled permanent catheters are a very interesting option in a number of patients in haemodialysis and they can be an option to consider in those patients with vascular difficulties and higher comorbidities&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 14 7 21
2024 Octubre 191 56 247
2024 Septiembre 200 39 239
2024 Agosto 151 58 209
2024 Julio 137 39 176
2024 Junio 145 37 182
2024 Mayo 137 37 174
2024 Abril 117 40 157
2024 Marzo 121 24 145
2024 Febrero 170 30 200
2024 Enero 134 25 159
2023 Diciembre 87 26 113
2023 Noviembre 140 28 168
2023 Octubre 172 36 208
2023 Septiembre 212 31 243
2023 Agosto 181 56 237
2023 Julio 166 29 195
2023 Junio 159 24 183
2023 Mayo 121 34 155
2023 Abril 88 21 109
2023 Marzo 185 31 216
2023 Febrero 142 28 170
2023 Enero 122 23 145
2022 Diciembre 72 26 98
2022 Noviembre 157 36 193
2022 Octubre 163 42 205
2022 Septiembre 138 39 177
2022 Agosto 147 48 195
2022 Julio 78 50 128
2022 Junio 100 40 140
2022 Mayo 130 45 175
2022 Abril 174 46 220
2022 Marzo 105 64 169
2022 Febrero 122 40 162
2022 Enero 98 39 137
2021 Diciembre 109 53 162
2021 Noviembre 172 47 219
2021 Octubre 127 45 172
2021 Septiembre 110 48 158
2021 Agosto 162 47 209
2021 Julio 106 35 141
2021 Junio 84 27 111
2021 Mayo 129 46 175
2021 Abril 223 56 279
2021 Marzo 176 42 218
2021 Febrero 211 26 237
2021 Enero 125 19 144
2020 Diciembre 92 16 108
2020 Noviembre 109 13 122
2020 Octubre 79 13 92
2020 Septiembre 121 15 136
2020 Agosto 105 13 118
2020 Julio 111 7 118
2020 Junio 137 24 161
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2020 Enero 96 26 122
2019 Diciembre 91 16 107
2019 Noviembre 105 14 119
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2019 Agosto 134 23 157
2019 Julio 102 27 129
2019 Junio 70 14 84
2019 Mayo 91 26 117
2019 Abril 162 54 216
2019 Marzo 68 15 83
2019 Febrero 54 14 68
2019 Enero 48 21 69
2018 Diciembre 76 31 107
2018 Noviembre 108 12 120
2018 Octubre 115 8 123
2018 Septiembre 89 11 100
2018 Agosto 101 14 115
2018 Julio 54 10 64
2018 Junio 63 12 75
2018 Mayo 77 13 90
2018 Abril 66 10 76
2018 Marzo 48 10 58
2018 Febrero 51 2 53
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2017 Julio 34 7 41
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2017 Mayo 51 7 58
2017 Abril 53 8 61
2017 Marzo 59 14 73
2017 Febrero 150 9 159
2017 Enero 57 10 67
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2016 Noviembre 124 10 134
2016 Octubre 113 11 124
2016 Septiembre 154 2 156
2016 Agosto 278 6 284
2016 Julio 212 4 216
2016 Junio 166 0 166
2016 Mayo 189 0 189
2016 Abril 115 0 115
2016 Marzo 133 0 133
2016 Febrero 115 0 115
2016 Enero 130 0 130
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2015 Octubre 128 0 128
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2015 Agosto 136 0 136
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