TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PERÚ

array:19 ["pii" => "X0211699506020229" "issn" => "02116995" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2006;26:527-37" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 53536 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 277 "HTML" => 51231 "PDF" => 2028 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:16 [ "pii" => "X2013251406020226" "issn" => "20132514" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia (English Version). 2006;26:527-37" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2462 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 209 "HTML" => 2029 "PDF" => 224 ] ] "en" => array:6 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Kidney transplantation and organ trade in Peru" "tieneTextoCompleto" => 0 "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "527" "paginaFinal" => "537" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PERÚ" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Méndez Chacón Coordinador de Trasplantes de Órganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "Pedro Méndez Chacón Coordinador de Trasplantes de Órganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:8 [ "pii" => "X0211699506020229" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020229?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020226?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20132514/0000002600000005/v0_201502091552/X2013251406020226/v0_201502091552/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X0211699506020237" "issn" => "02116995" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-10-01" "documento" => "article" "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrologia. 2006;26:538-58" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 66013 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 275 "HTML" => 60772 "PDF" => 4966 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "MANEJO PRACTICO DE ANTIDIABETICOS ORALES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL." "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "538" "paginaFinal" => "558" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Practical management of oral antidiabetics in patients with renal disease" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Roberto Alcazar Nefrologia Hospital de Fuenlabrada, Olga Gonzalez Albarran Endocrinologia Hospital Ramon y Cajal, Jesus Honorato Farmacologia Clínica" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "Roberto Alcazar Nefrologia Hospital de Fuenlabrada, Olga Gonzalez Albarran Endocrinologia Hospital Ramon y Cajal, Jesus Honorato Farmacologia Clínica" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:8 [ "pii" => "X2013251406020234" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020234?idApp=UINPBA000064" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020237?idApp=UINPBA000064" "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020237/v0_201502091328/es/main.assets" ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PERÚ" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "527" "paginaFinal" => "537" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Méndez Chacón Coordinador de Trasplantes de Órganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "nombre" => "Pedro Méndez Chacón Coordinador de Trasplantes de Órganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Kidney transplantation and organ trade in Peru" ] ] "textoCompleto" => "  TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PERÚ Méndez Chacón, Pedro 1,2; Camacho Bonilla, Miguel 2; Vidalón Fernández, Armando 1,3. 1 Universidad Nacional Mayor de San Marcos2 Coordinador de Trasplantes de Órganos y Tejidos.3 Ex Gerente de Trasplantes de Órganos y Tejidos de EsSalud Introducción El desarrollo de los trasplantes en nuestro medio cursó aparejado con un creciente número de interrogantes, particularmente aquellos en alusión a la fuente de órganos utilizada para tales fines.Consiguientemente, la remoción de órganos bien sea de vivos o de cadáveres, dio lugar a serie de cuestionamientos y reflexiones. Tratándose del dador vivo, surge siempre la pregunta si hubo o no una transacción económica directa con el receptor o si ésta se efectuó mediante la participación interesada de intermediarios, situación que usualmente confrontamos cuando evaluamos pacientes trasplantados con donantes no relacionados.La disponibilidad de órganos en nuestro país se encuentra muy por debajo de la creciente demanda de trasplantes, tal cual acontece en las diferentes latitudes del orbe1,2,3, desequilibrio que congestiona las listas de espera, con el añadido de considerables complicaciones médicas de los receptores, trastornos emocionales del entorno familiar y mayores costos, todo ello hasta acceder al ansiado trasplante.Aproximadamente 3000 pacientes llegan anualmente a la insuficiencia renal crónica en el país4 pero dada la falta de universalización de su tratamiento, sólo 1200 tienen expedito el derecho de ingreso a los Programas de Diálisis y únicamente 50 se benefician finalmente de un trasplante1,5, violándose el principio ético de equidad.Desde que se realizara el primer trasplante renal en el país (1969), el comercio de órganos estuvo siempre ligado a la actividad trasplantadora (Diario El Comercio, Lima 31 de Mayo de 1994), situación favorecida por las diferencias socioeconómicas de la población y porcentaje elevado de extrema pobreza.Esta mezcla de circunstancias aunada a la simplicidad técnica del trasplante renal y la creciente demanda, favorecen la aparición posterior de grupos comercializadores de órganos, que ofertan servicios principalmente a receptores foráneos y también connacionales con adecuada capacidad económica.Por otro lado, el donante nacional se convierte en principal sujeto de explotación a manos de los intermediarios6-8, que lucran inmisericordemente con la pareja, aprovechando la necesidad imperiosa del receptor, la angustia económica del dador y la permisividad de nuestra ley.Cabe preguntarse si debemos permanecer ajenos a ésta realidad, permitiendo con nuestro silencio, el florecimiento y expansión del mercado negro de órganos en detrimento de un verdadero Programa Nacional de Trasplante con donante cadavérico7.En el presente estudio alcanzamos nuestra dilatada experiencia nacional en el campo de la Coordinación de los Trasplantes de Órganos, con énfasis en aspectos de índole moral y cultural en un país andino con fuerte carga de prejuicios ancestrales. Correspondencia:Méndez Chacón Pedro. e-mail: elirodricas@yahoo.comAv. Los Tallanes G-34 Urb. La Capullana ¿ Surco, Lima-Perú Transacción Económica sin Intermediación entre Receptor y Donante En nuestro país se realizó el primer trasplante renal el año de 1969, y desde entonces, se advierten claramente dos etapas en relación a la fuente de donantes. Una primera (1969 ¿1991) utilizando donantes principalmente vivos no relacionados (DVNR) (66%)4 con casi ausencia de dadores cadavéricos (3.5%), y una segunda etapa (1992 ¿ a la fecha) implementando verdadero Programa de Trasplante con Donante Cadavérico (89%), descartando el tipo de dador vivo no relacionado (Gráfica 1) el cual resulta utilizado en las clínicas particulares.El comercio de órganos ha estado siempre presente en la evolución de los trasplantes en nuestro medio, centralizado en Lima-capital, con la característica que inicialmente la transacción económica se efectuaba directamente entre el receptor (o representante) y su donante, permaneciendo ajenas a la negociación tanto la clase médica como las instituciones sanitarias.Los donantes eran en gran mayoría personas que acudían a los hospitales a vender periódicamente su sangre donde coincidentemente encontraban receptores ansiosos por comprar además un riñón, preferentemente de sujetos jóvenes.El paciente acudía al consultorio externo en compañía de su potencial donante manifestando: ¿....doctor, se me ofrece el riñón en cuatro mil dólares, favor evaluarlo para saber si somos compatibles¿. Durante el período que duraba el estudio pre trasplante, la pareja donante ¿ receptor se mostraba inseparable dado el beneficio mutuo existente, permaneciendo la manutención del postor a merced del receptor. No obstante, cabe mencionar que algunos ofertantes, en el fuero interno no abrigaban ninguna buena intención; en consecuencia no merecían el calificativo de donantes, por cuanto ocultaban su único propósito cual era esquilmar al paciente mediante el chantaje, la extorsión o estafa, cuando no el robo de las pertenencias aprovechando la confianza depositada en ellos. Bajo éstas circunstancias ¿el donante¿ desistía o desaparecía luego de recibir parte del trato convenido. Estas desagradables experiencias obligaron a los familiares a tomar mayores precauciones, montando horas de vigilia en los días precedentes a la intervención, con la clara intención de evitar la fuga del ¿dador¿. Fuimos testigos de la presión ejercida por familiares de un donante instantes previos a la intervención, exigiendo duplicar el importe ya concertado del riñón.Se escuchaba de los receptores expresiones tales como ¿....con cada posible donante me las juego y arriesgo mi dinero¿, ¿....he vendido muchas de mis pertenencias para encontrar ese órgano¿, ¿...la enfermedad nos ha empobrecido y el trasplante resulta una esperanza¿. Cabe deducir que con esta compra ¿ venta del riñón, pacientes con bajos recursos económicos y que correspondían a la gran mayoría, se automarginaban del Programa de Trasplante Renal, trastocándose los principios de justicia y equidad, valores que debieran preservarse en todo sistema de donación de órganos9,10.En encuesta realizada a 67 pacientes en lista de espera , sólo 24% tenían posibilidad de acceder a la compra de un órgano11; quien posee dinero puede recabar de los que no tienen hasta lo más preciado de ellos en provecho propio6,8.Al estilo de la India1,12-14, otros pacientes solicitaban riñones de ¿urgencia¿ a través de anuncios en la prensa local, ofreciendo recompensa económica, cuidado postoperatorio y seguimiento clínico hasta por un año, acuñando el término de ¿donante gratificado¿. Se ocultaba su verdadero sentido comercial haciendo declarar al donante y por escrito: que la cesión del órgano se realiza en base ¿al amor profundo y afecto por el paciente¿, obviamente todo ello con posterioridad al pago correspondiente. Hubo también anuncios periodísticos de un estudio de abogados que ofrecía donantes saludables y legalmente garantizados. La venta del riñón resulta la salida más fácil a la situación económica del donante, en un país donde sólo uno de cada cinco trabajadores pueden considerarse adecuadamente empleados y siete de cada diez en situación de sub empleo. De los 7 millones de jóvenes que hay en el país, entre los 15 y 29 años, aproximadamente 2 millones no estudian ni trabajan. El 48% de ellos migra a la capital en busca de un ¿trabajo y de lo que fuere¿. (Diario El Comercio, Lima 20 de Noviembre 2005, Pág. 9).El precio del órgano oscilaba entre 1,000 y 10,000 dólares americanos y los donantes reales mayoritariamente procedían de zonas rurales, quienes en ausencia de trabajo se vieron forzados a ¿rematar¿ su riñón. El avance en la inmunosupresión e histocompatibilidad fue de gran importancia para una mayor sobrevida de los injertos8, conforme reportan en más de 200 Centros de Trasplante en los Estados Unidos, incluyendo los trasplantes efectuados con donantes vivos no relacionados. Con anterioridad al año 1992 aproximadamente 20% de la totalidad de aquellos Centros estaban involucrados en trasplantes con donante vivo no relacionado, y en el período de 1996 ¿ 1998 este porcentaje se incrementó al 60% (146 de 244 Centros)10,15, sobrepasando en muchos al porcentaje de trasplantes con dador cadáver10, 16,17,18.Concomitante a la escasez de órganos cadavéricos, otros países desarrollados se suman al fomento de trasplantes renales con dador vivo no relacionado16,19 e incluso Japón donde no se acepta el concepto de muerte cerebral, igualmente se asimila a estos Programas4,15,20, con la salvedad que en todos ellos se considera la donación como un acto de generosidad del más elevado altruismo10,12,16,21-25. Se admite con sorprendente credulidad, en los EE.UU., donaciones espontáneas de sujetos sin el más mínimo parentesco genético con el interesado, no haciendo falta la menor suspicacia para entender se trata de un ardid previo a la transacción económica8. El contrabando de personas con este fin deviene en industria lucrativa no obstante resulta situación difícil de comprobar. Hace años nos propusieron evaluar y coordinar el viaje de una persona al exterior como potencial donante de riñón. En el Perú la satisfacción del donante tiene una significación diferente, pues ¿el pago por el riñón ¿ permite satisfacer necesidades primarias de sobrevivencia.La encuestadora americana Gallup señala un 57% de sujetos dispuestos a donar altruistamente riñones a sus amigos y un 93% de padres a hijos1. Debido a la buena sobrevida del injerto y positiva reacción psicológica, los dadores vivos no relacionados encuentran justificación tanto médica como ética1,26,27,28 a condición que se evite la comercialización y que la decisión sea libre y sin presiones de ninguna índole 22,29.No obstante la prohibición explícita de algún tipo de ganancia pecuniaria por donación, registrada en las diferentes leyes de trasplante del mundo incluyendo la nuestra, en la práctica aquello se soslaya, tanto así que nuestra sociedad acepta la retribución económica ¿como algo humano¿6,8,12. Los defensores del trueque señalan que con este acto se benefician dos personas y sus respectivas familias, la una recuperando su salud y la otra resolviendo su extrema pobreza13,30. Un Ministro de la Corona inglesa en 1989 decía: ¿La venta de riñones es completamente inaceptable en una sociedad civilizada¿, los órganos humanos son inestimables en su valor e imposible de estructurarle costos9. Este mercadeo de órganos instaurado en el país se fue mentalizando para luego formar parte del subconsciente8,10 de la sociedad peruana, dejando secuelas como la identificada en la encuesta realizada entre 2000 estudiantes con edades de 15 a 20 años, donde el 59% de los casos advierte falta de convicción referente al buen destino de los órganos cedidos generosamente31,32. (Tabla 1) BARRERAS EN LA OBTENCIÓN DE ORGANOS CADAVÉRICOS En la primera fase los trasplantes renales, a la sazón casi exclusivamente con donantes vivos no relacionados, no alcanzaban a la clase social con escasos recursos económicos. El 02-02-1992, uno de los autores (MCHP), logra obtener con éxito la primera donación de órganos cadavéricos (riñones), dando inicio a la segunda etapa de nuestro Programa de Trasplantes.Esta última modalidad de donación implicó enfrentarse diariamente a poblaciones de gran diversidad cultural (Etnias) y concepciones diferentes respecto a la salud, la vida y la muerte. Hubo necesidad entonces de establecer estrategias de comunicación a nivel escolar, universitario, asentamientos humanos, poblaciones semi-analfabetas o analfabetas (12% de la población nacional), lidiando además con variedad de lenguas y dialectos especialmente de grupos migrantes del Perú profundo. Eran los albores de una cultura de donación en nuestro medio, con escasa o nula participación del Estado25 y evidente desinterés de la clase médica especializada . Los deudos aún sin comprender el real significado de la petición, reaccionaban negativamente cada vez que les planteaban la donación de órganos, atemorizándose y usualmente manifestando: ... ¿la falta de órganos no es nuestro problema¿ ... ¿se entierra completo tal como nació¿; otros se mostraban desconfiados con respecto al destino de los órganos donados. Otra barrera correspondió al personal paramédico de los hospitales, tanto así que de un total de 720 encuestados33, 35% se pronunciaron adversamente a la donación, ¿dejar al fallecido en paz¿ (36%), mostrando desagrado por la mutilación del cadáver (35%), prejuicios en relación al comercio de órganos (17%) e incredulidad en relación a la muerte cerebral (12%). (Tabla 2)ACTITUD Y CONOCIMIENTOS DE LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL PERUANAACERCA DE LA DONACIÓN DE ORGANOS CADAVÉRICOS32(n:2000) <li>Información General</li>· 84.3% desconocimiento que la Iglesia Católica esté de acuerdo.· 70.6% desconocimiento de la Ley de Trasplantes.· 37.0% desconocen concepto de Muerte Cerebral· 34.5% no saben que existe Lista de Espera.· Fuente de Información o 61.5% televisióno 16.5% periódicoo 12.5% radio <li>Actitud hacia la Donación de Órganos<ul><li>62.2% no autorizarían la donación de órganos de familiares</li><li>58.1% no confían en el destino de sus órganos</li><li>50.7% creen que deben enterrarse con sus órganos</li><li>41.7% no donarían sus órganos</li><li>28 % retribución económica por la donación</li></ul></li>Tabla N° 1Incluso la clase gobernante del país puso reparos a la donación, puesto en evidencia cuando se discutió la Ley de Trasplantes en el Parlamento Nacional. Un médico, a la sazón ex primer ministro, relataba ...¿la muerte cerebral carece de relevancia y sólo se debe hablar de muerte cuando ocurra paro cardiorrespiratorio ... estoy seguro que ninguno de los aquí presentes en el parlamento permitiría que retiren los órganos si un familiar se halla todavía con el corazón batiente...¿.La prensa amarilla también jugó papel negativo en la promoción de los trasplantes con dador cadáver8,34, propalando noticias alarmantes y engañosas relativas a la captación de órganos, logrando infundir incredulidad en nuestra población referente a la ética de tales procedimientos. Así por ejemplo argumentaban por televisión .. ¿en la morgue central de Lima existiría una mafia de traficantes de córneas... habría una banda que asesina personas y luego esperaría en la morgue para sacar los órganos¿.Estos y otros prejuicios, que sería largo enumerar, trabaron la cultura de donación en el país4,7,35. No obstante y con mucho empeño, los trasplantes con dador cadáver se fueron llevando a cabo en nuestros Programas. Los pacientes marginales y con escasos recursos económicos, al igual que los quechua y aymarahablantes (pacientes indígenas), recién pudieron acceder a tales intervenciones, pues se implementó un régimen de elección imparcial obedeciendo a criterios exclusivamente médicos y no económicos1,36.La tasa de trasplantes con dador cadáver aumentó progresivamente hasta llegar a 8.7 p.m.p/año a nivel nacional (1995) en tanto el avisaje periodístico en búsqueda de donantes vivos no relacionados paralelamente disminuyó hasta desaparecer finalmente. La fuente de órganos cadavéricos posibilitó además la implementación descentralizada de los Programas de Trasplante de hígado y corazón en nuestro medio. Con el advenimiento de la ciclosporina, la sobrevida del injerto cadavérico mejoró equiparándose a los trasplantes renales con donante vivo no relacionado1, y por tal razón en los hospitales de la Seguridad Social se obvió en lo sucesivo a donantes vivos con excepción de familiares directos. Esta inicial experiencia evidenció que donantes vivos no relacionados no serían necesarios si los riñones cadavéricos fueran mayoritariamente utilizados como ya ocurría en España y Austria21, Por otro lado un estudio realizado en la ciudad de Lima37 proyectó en 7 hospitales mayores una generación de 552 potenciales donantes cadavéricos al año, equivalente a una tasa promedio de 40 donantes pmp/año (población de Lima 6¿200,000 habitantes), cantidad suficiente para cubrir cualquier demanda de trasplantes en el mismo periodo. No obstante, y en gran medida por las barreras señaladas, el número de donantes reales fue notoriamente inferior4. ACTITUD Y CONOCIMIENTOS ACERCA DE LA DONACIÓN DE ORGANOS CADAVÉRICOS EN EL PERSONAL PARAMEDICO33(n:720) <li>Información General: <ul><li>80% desconocen posición de la Iglesia Católica</li><li>40% desconocen existencia de Lista de Espera</li><li>27% no comunicarían presencia de donante potencial</li><li>14% desconocen la existencia de la Ley de Trasplantes</li><li>9% desconocen concepto de Muerte Cerebral</li></ul></li><li>Actitud hacia la donación de órganos:<ul><li>55% oposición a la donación de órganos de familiares</li><li>36% ¿dejar al fallecido en paz¿</li><li>35% no donarían sus órganos</li><li>35% desagrado por la mutilación del cadáver</li><li>20% indiferencia</li><li>17% prejuicio en relación al comercio de órganos</li><li>12% temor a la muerte aparente </li></ul></li>Tabla N° 2 EL COMERCIO DE ORGANOS EN PAISES DEL TERCER MUNDO A diferencia del ¿modelo español¿38 se observa en la mayoría de países tendencia a la disminución de donantes reales, esto debido al deterioro en la imagen de los trasplantes en clara relación al tráfico de órganos y su cobertura mediática39. La crisis de órganos cadavéricos en países de mayor desarrollo, como consecuencia de la mejor prevención de accidentes de tránsito, ocasiona desequilibrio entre la oferta y la demanda creciente, obligando a pacientes en lista de espera buscar nuevas alternativas de solución, entre ellas optar por riñones de donantes vivos procedentes de países en vías de desarrollo1,24,40 y que no cuenten con leyes restrictivas; combinación que induce al comercio de órganos8,41. Aprovechando ésta situación, existen organizaciones que promueven la compra-venta de riñones con el único propósito de lucrar, lamentablemente a expensas de la pareja receptor-donante, estableciendo diversas estrategias a fin de captar el mayor número de postores. Los mentores organizan ¿tours de riñones¿ y los receptores acceden con la esperanza de poner punto final al sufrimiento comprando un órgano fuera de su país y a un precio razonable1,42,43. Países como China8,10, Egipto8, Filipinas10, Taiwán, Irak22,24,44 y algunos de Latinoamérica8,10,45, son los llamados países ¿proveedores¿ de órganos, característicamente con leyes permisivas en poblaciones de similar rango socioeconómico, que cuentan además con listado extenso de personas prestas a vender su riñón y por otro lado disponer de una plana de cirujanos especialistas llanos a ofrecer sus servicios8.Italianos y Árabes suelen desplazarse a la India, donde se trasplantan sin mayores garantías y con riesgo de contraer enfermedades infecto contagiosas1,8,17,46 de la región. Consiguientemente existen pueblos cercanos a Bombay y Madras (India), donde la mayoría de la población es monorrena y de seguir así grandes áreas de habitantes hindúes quedarían en similar estado. Se constató en un periodo mensual que 300 individuos pobres de la India vendieron su riñón13. Recientemente los norteamericanos están más interesados en acudir a Latinoamérica incluyendo el Perú, en virtud de las mayores facilidades en el traslado y reales garantías de ofrecimiento del órgano deseado (donante vivo no relacionado)4,8,10, toda vez que en USA la escasez de donantes cadavéricos, principal fuente para los trasplantes, se acentúa en los últimos años. LA COMERCIALIZACION DE ORGANOS EN EL PERU ESTRUCTURA ORGANIZATIVA. La proscripción de trasplantes renales con DVNR en los hospitales de la Seguridad Social devino en la comercialización de los trasplantes en Clínicas privadas, utilizando ésta calidad de donantes en pacientes mayoritariamente foráneos. A una década del inicio de ésta práctica subrepticia de compra-venta de riñones, la organización decide lanzar una promoción internacional a través de los medios de comunicación, en afán de captar mayor cantidad de receptores. Se recurrió entre otras herramientas, al uso del internet para pactar sus transacciones comerciales10.El 14.02.03 se revela en la TV norteamericana (CBS cadena internacional) una investigación sobre comercio de órganos en Lima ¿ Perú, video donde el ¿broker¿ internacional de la organización otorga facilidades para la realización de trasplantes: ¿200 donantes saludables ya examinados¿, ofreciendo clínicas autorizadas para realizar el trasplante y llenado de fichas que le permitan recuperar dinero de la compañía de seguros; tres equipos de trasplantólogos con 20 médicos especializados, diálisis y hoteles elegantes de la gran Lima. El avisaje del diario norteamericano USA Today fue bastante elocuente en sus fines propagandísticos: ¿personas que necesitan un riñón¿, ¿trasplante de riñones efectuados por médicos peruanos entrenados en Europa y América¿, ¿usted puede obtener riñón en 48 hrs. ... y lo tendrá¿. A la sazón, en Venezuela una nota periodística propalaba (El Nacional de Caracas 01.07.97): ¿en Perú están dispuestos a donar riñones a Venezuela¿, añadiendo ¿queremos ser precursores de la unión entre los pueblos latinoamericanos conforme el sueño de Bolívar... operando pacientes venezolanos en Perú¿.En años siguientes se consolida la organización convirtiéndose en empresa floreciente, implementando laboratorio de histocompatibilidad bien equipado donde se tiene un listado de los donantes y un gabinete para documentos fílmicos del trasplante con miras a su difusión y entrega a interesados.Los integrantes de la organización se encuentran categorizados y con funciones definidas, es así que un grupo prepara receptores y selecciona donantes, en tanto los cirujanos se concentran en la extracción e implante de los injertos.El seguimiento post operatorio del receptor promedialmente se extiende un mes y una semana para el donante, luego se procede al alta poniendo fin al compromiso de atención médica. Prolongar el seguimiento del receptor tornaría poco rentable esta práctica y sería muy riesgosa para los intereses de la organización8. La curación ambulatoria de la herida quirúrgica del donante implica gasto adicional por consulta... ¿recibí dinero por costo de mi riñón y ahora me citan y cobran por curación ... es un abuso... no tengo a quien quejarme¿. Las transacciones económicas se realizan mediante pago al contado y sin huella de registro bancario, a fin de eludir cualquier compromiso de orden tributario47, refiriendo además con sarcasmo: ¿...irán a las clínicas y no encontraran rastros¿ 47.No disponemos del número exacto de riñones comercializados8,13 pero todo apunta se trata de una actividad creciente y de muy difícil control. No obstante un ¿ex-miembro¿ de la organización informó públicamente en el Parlamento Nacional, haberse efectuado 64 ¿trasplantes privados¿ en los últimos tres años (abril 2002)70 y una comisión del Colegio Médico recabó informe de 30 intervenciones que se realizaron en algunas Clínicas Privadas72. LA FIGURA DEL ¿BROKER¿ LOCAL EN EL COMERCIO DE ÓRGANOS Esta función la desempeña uno de los médicos de la organización quien evalúa los potenciales donantes captados a través de los anuncios en los medios, calificando el precio de compra - venta del riñón y por supuesto con notable diferencia entre ambos y a favor siempre de la Organización, tanto mayor la ganancia cuanto mejor sea la capacidad económica del paciente. El objetivo es promover un mercado abierto de órganos y abastecer de riñones a pacientes del primer mundo y ricos del país. Otra de las misiones del broker o intermediario o tratante, consiste en la búsqueda y reclutamiento de pacientes nacionales idóneos monetariamente, para lo cual desarrollan plan premeditado de visitas hospitalarias, recurriendo a frases estudiadas con lo cual pretenden convencer a los elegidos... ¿¿tienes dinero?¿, ¿sabemos que tienes tres hijos en Italia trabajando y ellos deberían pagar tu trasplante¿... ¿En nuestras manos nunca tenemos rechazo y puedes aportar bien sea dinero y/o inmuebles...¿ ¿obtendrán un producto de alta calidad y eso tiene un buen costo¿, ¿estamos dando vida que por lo demás no tiene precio¿. Argumentan: ¿somos los mejores y por eso nos tienen envidia, sólo los capaces lo hacen, no permitiremos que sigan evaluando nuestra labor privada, los vamos a enjuiciar con nuestro staff de abogados¿Para los intermediarios es mandatorio laborar en hospitales trasplantadores y ocupar cargos relievantes, a fin de ejercer suficiente influencia y controlar cualquier acción contraria a sus intereses. Igualmente intentan copar Sociedades Científicas, al igual que puestos claves en el Colegio Médico o bien como miembros de Consejos Éticos, con lo cual obtienen ventajas previsibles8.Tienen doble comportamiento cuando tratan la pareja donante-receptor, bien representando a uno u otro, evitando en todo momento confrontar ambas partes9, precisamente para obtener mayores ganancias secundarias en la transacción, eludiendo con ello además posibles objeciones. En la primera etapa (1969-1991) el pago se efectuaba directamente del receptor al donante, sin intervención del intermediario, pues existía comunicación donante-receptor, sin embargo hoy existe una barrera que evita estos entendimientos que irían en perjuicio de la organización.El intermediario utiliza diversos mensajes24: ¿mi paciente tiene lo que tu necesitas (dinero)¿ y tu tienes (riñón) lo que mi paciente necesita, comprenderás que es una transacción comercial en beneficio mutuo¿. Aprovechan al máximo la asimetría de información; si los donantes fueran mejor aleccionados es improbable que venderían sus órganos por lo menos en las condiciones propuestas4,13,15,27,49. A diferencia de los trasplantes realizados en hospitales, con evaluaciones exhaustivamente analizadas, en las clínicas privadas por el contrario no existe tal meticulosidad40,50 por cuanto lo importante es salvar el primer mes y ¿descargar¿ rápidamente al paciente luego de obtenida la ganancia pre fijada. Lo mismo reza para el donante. Lo que ocurra después está fuera de contrato, el intermediario manifiesta ¿le dimos de alta en perfectas condiciones¿. El donante probablemente pertenece a ese 25% de población del país, que no posee acceso a los servicios de salud. Por otro lado los receptores están expuestos a contagios con infecciones predisponentes, todo por falta de buen control sanitario mediatizado por ese afán desmedido en lograr los objetivos pecuniarios en los plazos pre establecidos. EL DONANTE EN PAISES DE MENOR DESARROLLO Esta calidad de donante posee características especiales, diferenciándose de aquel correspondiente a los países de mayor desarrollo. Carece de toda protección sanitaria post donación, cuando precisamente debiera contar con un plan de seguimiento y aseguramiento estatal. Lamentablemente, esto no podrá ser factible por tratarse de una actividad ilegal.La Organización Americana de Trasplante (United Network for Organ Sharing) reporta 56 casos de insuficiencia renal crónica terminal en sujetos monorrenos dadores previos de riñón10, dos casos de fallecimiento post nefrectomía y un coma vegetativo10,15,28 entre enero 1999 y junio 2001; consecuentemente la donación procedente de seres vivos no está libre de riesgos7,10,19,22,27. El DVNR en países del tercer mundo generalmente vende su riñón para cancelar sus deudas13,30,47, a fin de lograr un mejoramiento en su estándar de vida, satisfacer requerimientos nutricionales básicos, recuperar la salud de un familiar enfermo o realizar un viaje al extranjero en busca de trabajo. El 95% de 292 donantes de la India manifestaron que no fue el querer ayudar a la persona enferma su principal decisión de vender13. La persona pobre se siente obligada so riesgo de morir en obtener imperiosamente el pago monetario por una parte de su cuerpo10. No obstante, este sacrificio no los beneficia económicamente como pudiera suponerse, pues el donante que aporta la materia prima sólo recibe pequeña cantidad de lo pagado por el receptor (5-10%)9, asumiendo además gastos subsiguientes en el control de su salud, la cual queda mellada física y psicológicamente10,13,40. En los pobres del país recae la responsabilidad y el esfuerzo de vender sus propios órganos; ellos no son considerados personas sino objetos y como tales los traficantes pueden comprar sus órganos y/o venderlos. En otras realidades como en la India, el promedio mensual salarial es de tres a cinco dólares americanos, de modo que los 800 a 1,000 dólares recibidos por donación equivalen a 13-16 años de arduo trabajo 3,24.En el Perú, con un salario mínimo mensual estipulado en 130 dólares, lo recibido por la venta de un riñón equivale a tres años para el que tiene trabajo ininterrumpido. Una pareja de esposos y un cuñado manifestaron haber realizado ¿el gran negocio de sus vidas¿ al vender sus órganos, y que aguardaban que sus hijos alcancen la mayoría de edad para continuar con lo mismo. Los traficantes de órganos como buenos mercenarios, consiguen rebajar las pretensiones económicas del donante aprovechando la urgente necesidad de los mismos... ¿tu precio es excesivo¿ ... el donante comenta: ¿pedí 3,000 dólares, relativamente poco, y tuve que rebajar mis pretensiones porque me dijeron que había mucha gente ofertando...¿; ésta situación se agudiza cuando las organizaciones actúan como gran monopolio, logrando mayor fluidez en los trasplantes gracias a reserva holgada de donantes, equiparable a verdadero ¿surtidor de órganos¿.Es frecuente constatar personas que acuden a las oficinas de Coordinación de Trasplantes y Centros de Diálisis, ofertando su riñón hasta en 1,000 dólares, percibiéndose en ellos precaria situación económica y/o de salud, ocultando antecedentes patológicos de importancia y/o presencia de enfermedades concomitantes.Los donantes pagados, detectados en la muestra recabada, en su mayoría fueron de sexo masculino en proporción de 3 a 1, con edades de 20 a 42 años. La donación procedente de mujeres jóvenes no les merece ninguna objeción, tampoco les interesa calcular los riesgos de complicaciones médicas a futuro21. Un cirujano urólogo invitado a una Clínica Privada para participar en la nefrectomía de un joven de 20 años, manifestaba arrepentido... ¿no pude dormir esa noche pensando que podía ser mi hijo¿. El 70% de los donantes proceden de provincias, cuentan con instrucción secundaria y algunos con instrucción universitaria.En el Perú el 51.6% de familias se ubican en sector de pobreza y un 19% se hallan en situación de extrema pobreza. En provincias el problema del desempleo se agudiza y la pobreza alcanza cifras del 77% de la población. Comprensiblemente los jóvenes migran hacia la capital en busca de trabajo y en ausencia de éste se ven tentados a comercializar sus órganos, constituyendo la pobreza el principal factor de éxito del mercado de órganos. Ocurrida la donación muchos de ellos presentan complejo de culpa, refiriendo sentirse avergonzados, olvidados, atrapados... que tienen un problema en su cuerpo27,30. En un estudio reportado, 79% de los 264 donantes no recomendaría vender su riñón y sólo el 21% lo haría nuevamente13,47. ROL DEL RECEPTOR EN EL COMERCIO DE ORGANOS Los pacientes sin recursos económicos no pueden acceder al Trasplante Renal con donante pagado en Clínica Privada. Un paciente indígena nacido en un zona pobre del Perú enfrenta un futuro más difícil para el Trasplante Renal que un paciente nacido en un barrio rico de Lima. En la muestra de 30 trasplantes renales realizados en Clínicas Privadas en receptores con aptitud pecuniaria, el 65% derivaron del exterior, predominando los varones en proporción de 3 a 1 y cuyas edades fluctuaron de 44 a 71 años. El comercio de órganos constituye un fenómeno globalizado, presente tanto en los países desarrollados como en los en vías de desarrollo, revelándose el Perú como país ofertante de riñones. Según código de la Organización, los candidatos a intervenir no deben conocer sus donantes, tal y conforme lo atestigua el video de la denuncia, ocurriendo situaciones como lo manifestado por un receptor.... ¿Pagué 18,000 dólares por el riñón...¿, cantidad que la donante peruana jamás imaginó por cuanto ésta fue pactada directamente entre el intermediario y el receptor. La donante recibió un monto irrisorio a cambio.En una de las clínicas se trasplantan preferentemente pacientes venezolanos, dada la vinculación del grupo con la Asociación de Enfermos Renales de aquel país, otras en cambio comercializan con pacientes procedentes de Europa o Norteamérica.Los receptores extranjeros registrados en las Clínicas Particulares, generalmente inscriben sus nombres ficticiamente a fin de evitar su identificación y prevenir cualquier tipo de investigación ulterior. Ellos tienen consignados 2 a 3 ingresos promedio en las oficinas de migraciones para evaluaciones previas al trasplante.En tanto, no es improbable que alguno de los receptores nacionales pueda evaluarse preoperatoriamente en hospitales trasplantadores y luego encausarse a Clínicas trasladando toda información. Para evitar mayores responsabilidades, la Organización se ocupa particularmente del trasplante y post operatorio inmediato y concretada el alta el paciente es derivado al lugar de origen lo más pronto posible, salvando los mayores riesgos correspondiente a la etapa inicial. Tratándose de pacientes locales, ellos reingresarían a los hospitales trasplantadores, donde serían asistidos por los mismos profesionales que se ocuparon de su preparación. EL LUCRO COMO OBJETIVO PRIMORDIAL Es obvio que la ganancia desmedida de dinero es la razón fundamental de las Organizaciones dedicadas al comercio de órganos con fines de trasplante, prioridad que se halla encima de cualesquiera otra consideración, bien sea médica, social o ética.Esta actividad como lo destacáramos anteriormente, escapa al control de todo sistema tributario. No enfrentan competencias, tratan al cuerpo humano como objeto de venta, estando a merced del empleo utilitario del mercado. Los intermediarios internacionales asignan precio a los órganos, los mismos que varían de acuerdo al país, edad y sexo del donante10; así como por ejemplo en Bombay (India) el valor promedio del riñón de mujer es de 1,000 dólares, en Manila (Filipinas) de 2,000 dólares (riñón de varón) y en Latinoamérica hasta 10,000 dólares2. Algunas Clínicas privadas de la India optan por el trato directo con donantes13 a fin de salvaguardar precio justo de venta, evitando abuso de los traficantes de órganos.Los beneficios económicos obtenidos por dichas organizaciones son considerables y resultan cuantiosos si se comparan con la estructura de costos correspondiente a cualquier Centro Hospitalario Estatal Trasplantador51.En el Perú por ejemplo, el gasto total hospitalario de un trasplante renal de donante cadavérico incluida la terapia inmunosupresora asciende a 12,000 dólares. En tanto que un trasplante renal privado consignado en las páginas de Internet y en el video de la denuncia se valoriza entre 60,000 a 200,000 dólares para el receptor foráneo10,44 y entre 25,000 a 35,000 dólares para el receptor local. Estas cifras no incluyen pago por riñón del donante ni costo de la terapia inmunosupresora. Como se presume, estas Organizaciones Comerciales cancelan generalmente menos cantidad de lo pactado al donante13 y tienen como política habitual reducir al máximo los honorarios profesionales de los especialistas invitados, así por ejemplo, un médico urólogo que cumple la función de ayudantía en la ablación del riñón obtiene sólo 500 dólares, cifra insignificante comparativamente a lo que recibe la Organización de manos de los receptores. Es obvio que pacientes extranjeros son bienvenidos a Clínicas Privadas, debido a que ellos pagan hasta 10 veces más el precio de pacientes locales por la misma operación71. Anecdóticamente algunas clínicas son regentadas por congregaciones religiosas y otras promocionan abiertamente sus trasplantes con anuncios publicitarios en murales de sus locales. HACIA LA COMERCIALIZACION DE LOS ORGANOS DEL DONANTE CADAVERICO No se excluye la probabilidad, que ante la creciente escasez de órganos, los países con situación socioeconómica y cultural similar a la nuestra, encuentren terreno fértil para ingresar al comercio de órganos con dador cadáver.En algunas Instituciones Hospitalarias del país ajenas a la Seguridad Social, ya se acepta el trato económico directo entre los deudos y los representantes del receptor, los cuales de llegar a un acuerdo, lo plasman en un documento notarial bajo la denominación de ¿Donación por altruismo¿, siempre que se tenga el estudio de ¿cross match¿ negativo y grupo sanguíneo compatible.Bajo este panorama, y no habiendo un Sistema Nacional de Regulación y Control de Trasplantes, se prevé la aparición del ¿intermediario¿ en la donación de órganos cadavéricos. Entonces, no es improbable por ejemplo que una enfermera perteneciente a un hospital ajeno a la Seguridad Social nos comunique: ..¿Anoche enviamos uno de los riñones del donante cadavérico conforme convenio vigente...¿ y por supuesto ese órgano nunca llegaría a nuestros establecimientos y mas bien podría pensarse que fuera desviado silenciosamente a una Clínica Particular de trasplante.Con relativa frecuencia los familiares del paciente en muerte cerebral nos solicitan ¿precio justo¿ por sus órganos y ante nuestra negativa manifiestan su deseo de conversar con los pacientes en lista de espera, los que a su vez aceptan cualquier arreglo económico que posibilite el anhelado trasplante que ponga fin a la esclavitud de .la diálisis.En una encuesta llevada a cabo por nosotros en población estudiantil del último año de secundaria, el 28% de los 2000 entrevistados participaron de la idea de retribuir económicamente el acto de la donación32.En el pasado alguno de los agentes intermediarios pretendieron persuadirnos llamando a nuestros celulares con intención de adscribirnos como proveedores de donantes cadavéricos, solicitándonos información retribuida referente a la idoneidad de los potenciales donantes cadavéricos y su exacta ubicación en los establecimientos de salud, para luego ellos ¿continuar con el trabajo¿ y trasladarlos finalmente a las Clínicas Privadas.De otro lado, en un medio de comunicación, un periodista propugnaba la compra y venta de órganos cadavéricos (Diario Perú 21, Lima 10.10.05 Pág. 6)52 señalando entre otras cosas lo siguiente: ¿.... miles de personas podrían beneficiarse si devolvemos a los familiares el derecho pleno sobre sus cadáveres.. el que no quiere vender que no lo haga.... eso no obstante no debe impedir el derecho de los otros¿. Opiniones vertidas sin considerar la inequidad que tal proceder conlleva. Tales actitudes responden a la conducta contemplativa del colectivo peruano respecto a la comercialización de órganos con donante vivo no relacionado existente en el país. PERMISIVIDAD DE LA LEY Y EL COMERCIO DE ORGANOS Un objetivo primordial de todas las Leyes de Trasplante del orbe radica en prohibir explícitamente la comercialización de los órganos10,53, propendiendo a una justa distribución en los Programas con dador cadáver a fin de lograr el máximo nivel de equidad entre los receptores44, concordante con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trasplantes4,43,54,55 y resoluciones de la Organización Mundial de la Salud7,36.En la práctica los enunciados legales en países como India, China y Pakistán, cuyos reglamentos aseguran altruismo en la donación, no bastan para frenar la ola de venta de órganos.En los Estados Unidos de Norteamérica, se admite la donación proveniente de sujetos no relacionados genéticamente, arguyendo tratarse de actos solidarios, dejando ostensiblemente abierta la posibilidad de transacciones económicas subrepticias8.En nuestro medio, los traficantes de órganos pugnan por que sus procedimientos sean considerados válidos y enmarcados dentro de la Ley, consecuentemente dándoles un cariz ¿ético¿ a su proceder. Anecdóticamente quienes tienen la misión de promulgar leyes que regulen la actividad trasplantadora en el país, promueven indirectamente la compra de órganos: tenemos el ejemplo de un congresista que obtiene un riñón de donante vivo no relacionado para trasplantar en su señora madre. En el video el ¿broker¿ internacional revela ...¿Nosotros no somos perseguidos por la ley, porque en realidad estamos dando vida..¿. A los traficantes de órganos les interesa que se legalice este comercio para transformarlo en ¿ético¿ y así ganar el dinero legalmente. Nuestra reciente Ley de Trasplantes (Marzo 2005) favorece a los traficantes. Gracias a la presión ejercida por ellos en las diferentes instancias del Congreso Nacional, logran que la ley sea sumamente flexible y permisiva, legitimando al donante vivo no familiar y con ello volver a los trasplantes renales con donante vivo no relacionado en nuestros hospitales. Cuando se discutía la dación de la nueva ley de trasplantes un congresista manifestó: ¿ponerle trabas a la donación del DVNR equivale a una ley genocida para los pacientes¿, en cambio con la presente Ley no existen impedimentos legales en la provisión de órganos para pacientes provenientes del mundo desarrollado. ¿Esta Ley abarcaría todas las oportunidades de ayuda al ser humano sin limitar a nadie... los pacientes urémicos son iguales aquí y en cualquier parte para acceder a un trasplante... existe la más amplia posibilidad de donar y recibir órganos¿. EL CULTO A LOS MUERTOS EN LOS PUEBLOS DEL PERU. UN OBSTACULO A LA DONACION La Sociedad Peruana es creadora de su cultura, con propia escala de valores heredada tradicionalmente a lo largo de los siglos, lo cual rige aspectos de la vida social entre otros. Esta cultura se muestra contraria a la donación y comercialización de los órganos.La Cultura Incaica tenía alto concepto de los muertos enraizado en la vida de los pueblos. Para tal efecto desarrollaron una cuidadosa técnica de momificación y conservación de los cuerpos en su integridad. Estos eran venerados tal si fuesen verdaderos dioses. Los pobladores de Mochica y Chimú (Culturas Pre Incas) enterraban a sus muertos rodeados con cantidades enormes de metales preciosos, finísimos textiles y ornamentos de madera tallada. Evidencias palpables del culto a los muertos, tradición que se conserva en los pueblos del Perú profundo56.La modernidad con su impresionante presencia mediática no ha podido erradicar esta costumbre. De ello deriva que los deudos manifiesten: ¿Deseo que el cuerpo sea sepultado íntegramente y tan igual como nació... nos pueden castigar si dañamos el cadáver¿.Nuestra dilatada experiencia en la procura de órganos, nos ha enseñado que el apellido de la familia (quechua o aymarahablante), la procedencia, el bajo nivel de instrucción y hasta el tipo de vestimenta con que acuden al hospital, presagian que la aceptabilidad familiar será contundentemente negativa. Existe la creencia popular, arraigada en el subconsciente colectivo, de la supervivencia del alma después de la muerte. Cuando solicitamos la donación usualmente manifestamos a los familiares: ¿... de seguro que el alma de sus seres queridos está escuchando con sumo interés este acto de solidaridad...¿, complementado en ocasiones con el concurso del sacerdote para informarles que la donación de órganos no altera el tránsito del alma. Ellos manifiestan: ... ¿Podría quedar el alma vagando por los alrededores de su antigua vivienda reclamando a sus parientes y amigos la integridad de su cuerpo para su total descanso¿. Consideran que con la donación sufrirán la persecución del muerto, corriendo también no sólo el peligro de un castigo divino sino social, mereciendo la indignación y desprecio de los pobladores. De aceptar la donación, prefieren que ésta se mantenga en absoluta reserva. De la encuesta realizada en la población estudiantil el 50.7% de los 2000 interrogados consideran que sus seres queridos deben enterrarse con sus cuerpos completos32, confirmando así el culto a los fallecidos. (Tabla 1)Existe la creencia que el alma se encuentra localizada en el corazón y es por ésta parte del cuerpo por donde puede entrar o salir el alma; consiguientemente la donación multiorgánica sería equivalente a la eutanasia57.De un total de 720 encuestados entre el personal paramédico de nuestro Hospital33, el 36% considera que deben dejar al fallecido en paz y un 35% desaprueba ¿la mutilación del cadáver¿. (Tabla 2) EL TEMOR A LA COMERCIALIZACION DE LOS ORGANOS La historia peruana tiene un recorrido sorprendente, consistente en un abanico de miedos en diferentes períodos de su evolución, ordenados de acuerdo a secuencia cronológica, que van desde los miedos ancestrales, coloniales hasta el presente58.El temor a lo desconocido es una característica del colectivo peruano que data desde tiempos inmemorables.Actualmente existe entre nosotros una variante de lo antedicho, que constituye el miedo al comercio de órganos. Esto se traduce en la práctica en un aumento de la negativa familiar a la donación, con las repercusiones que ello implica en los Programas de Trasplante. Cuando planteamos la petición, solemos escuchar ¿... tengo miedo que el resto de familia y amigos piensen que hemos vendido sus órganos..¿.La técnica de petición para donación de órganos en nuestro medio, se torna en problema de propiedad que deviene en un ¿Jala y afloja¿ continuo, contraponiendo nuestros argumentos de solidaridad, religiosidad, avances científicos, al temor, irracionalidad y consternación entre los familiares como respuesta a nuestros requerimientos.Ocasionalmente, estas reacciones emocionales se traducen en comportamientos agresivos y de incredulidad, temor a lo desconocido y a lo que vendría con la donación, llevando a cabo vigilias permanentes del potencial donante, a fin de ¿prevenir cualquier retiro subrepticio de los órganos¿, desconfianza de que dispongamos de ¿aparatos especiales¿ para extraer órganos, advirtiendo: ¿no deben tomar ni un pelo de mi ser querido¿. Eventualmente se asesoran con abogados, médicos, policías y otros, quejándose ante las autoridades del presunto tráfico de órganos en el hospital.El mercado de órganos actualmente constituye una realidad, contando además con el conocimiento de las autoridades estatales. Según encuesta, entre escolares del último año de secundaria, el 58.1% desconfía del destino final de los órganos obtenidos32, ¿temen que los órganos de su ser querido terminen en las Clínicas¿.También ocurre otro tipo de incertidumbre y que corresponde a los donantes vivos pagados en el proceso mismo de la intervención quirúrgica. Enfrentados al ¿miedo a la muerte¿, durante el acto operatorio de extracción del órgano ya vendido, agregan ¿... ni siquiera tendré el derecho de afrontar mi propia muerte porque la decisión de cortar mi vida le pertenece a otros...¿.La incredulidad alcanza también a los pacientes en lista de espera para trasplante, cuando señalan erróneamente ¿... de seguro han derivado el órgano cadavérico a un paciente rico a cambio de algún dinero..¿. Una razón de peso para que integrantes del Programa Estatal de Trasplantes se eximan de participar en mismas actividades médicas en su práctica privada a fin de evitar conflicto de intereses.22,36 EL IMPACTO DEL COMERCIO DE ORGANOS EN LOS PROGRAMAS DE TRASPLANTE CON DONANTE CADAVÉRICO Y DONANTE VIVO Es un hecho fehaciente la incidencia negativa de la difusión pública del trafico de órganos en las tasas de donación8,9,12.Las poblaciones son renuentes a donar sus órganos altruistamente, cuando constatan la compra venta de los mismos con el único propósito de lucrar, atenuándose cualquier expresión de solidaridad a la par que se incrementa el rechazo a todo trato injusto y desigual8,10,12,21,41,51.En el Perú el trafico de órganos se ha propagandizado considerablemente mermando la donación voluntaria8, en perjuicio de los trasplantes con dador cadáver. En la India, no existen Programas Nacionales de Donante Cadavérico, pues virtualmente todos los riñones proceden de donante vivo13,17,59.El balance a nivel nacional de los trasplantes renales durante el año 2005, arroja un total de 53 intervenciones, tasa irrelevante para una población de 28 millones de habitantes (1.9 pmp/año). (Gráfica 1) Gráfica 1En nuestro medio resulta cada vez más difícil la obtención de órganos, cediéndose muchas veces a las exigencias de los familiares, como aquella de conocer previamente a los potenciales receptores69. Un 30% finalmente logra ese propósito, quedando finalmente satisfechos al constatar que los órganos donados permanecen en el hospital y la distribución es equitativa entre los pacientes. Argumentan: ¿hubo muchas noches de preocupación por no saber el destino de los órganos donados y sí fueron trasplantados en pacientes pobres del hospital¿ y luego de conversar con los receptores manifiestan: ¿toda mi familia le agradece doctor, nos ha sacado usted una gran carga de preocupación¿, otros increpan: ¿porqué tanto interés en la donación de los órganos de mi familiar ? ..... no es un secreto que en el país existe comercialización de órganos¿.Algunos deudos presumen que los Coordinadores de Trasplante son integrantes de las organizaciones que comercializan órganos y nos preguntan ¿si los riñones extraídos permanecerán en el hospital o serán derivados a las clínicas¿. En una ocasión fue necesario aceptar la presencia de un familiar paramédico en sala de operaciones a fin de que certifique el buen destino de una donación cardíaca.No causa extrañeza las cuatro acusaciones judiciales que tuvimos que afrontar por ¿supuesta desaparición¿ de órganos y/o cadáveres para su ¿venta respectiva¿, lo cual implicó citaciones interminables y lentitud en los procesos. Evaluando la actitud y pronunciamiento de una población estudiantil y profesional paramédico respecto al comercio de órganos, se corrobora la desconfianza existente acerca del destino de los órganos, manifestada en el 59% y 16% respectivamente32,33. (Tabla 1 y Tabla 2)Igualmente, ésta incredulidad respecto a la donación de órganos se muestra presente en la misma sociedad peruana, traduciéndose en el bajísimo porcentaje de aceptación equivalente sólo al 12% de los 14 millones de inscritos que optaron por el sí en el Documento Nacional de Identidad y aún así, en muchos casos las familias decidieron no aceptar el deseo póstumo de donar.El mercadeo de órganos también impacta en el seno de algunas familias pobres, que debido al bajísimo ingreso salarial reclaman una ¿compensación económica¿ por donación cadavérica que cubra sus ¿gastos funerarios¿... ¿si no existe solidaridad con los pobres cómo nos pueden hablar de otro tipo de solidaridad...¿, ¿no seamos ingenuos doctor, los órganos tienen un precio y mucha gente rica los necesita en tanto el difunto deja su familia en la orfandad ...¿ . Algunas otras familias fueron mas audaces a nuestras solicitudes de donación en proponernos un listado de precios por órganos. El 27% de la población estudiantíl encuestada está interesada en la necesidad del pago por órganos de donante cadavérico. Otras experiencias diferentes a la nuestra también reportan ese interés aunque en menor porcentaje (14% )60.Es preocupante que la pérdida del altruismo se haya extendido incluso entre los donantes vivos relacionados familiarmente; así tenemos el caso de una hermana que aceptó donar su riñón por 6000 dólares americanos al ¿cash¿ e inmuebles equivalentes a 14,000 dólares; el receptor manifestaba: ¿aparte del pago concertado con mi hermana he tenido que seguir solventando dinero para cubrir sus penurias económicas ...fue una tragedia ... me hubiera convenido comprar el riñón de un extraño¿. Ese mismo paciente cuando reingresa a diálisis por pérdida del injerto, nos refiere: ....¿esta vez mis otros hermanos tienen interés en venderme sus riñones...tengo lo justo para pagar otro riñón, ya que debo sobrevivir con mis pequeños hijos¿.En base a nuestra experiencia podemos colegir que sólo la donación de padres a hijos y no a la inversa, es la única variante de donación voluntaria exenta de toda transacción comercial . ETICA Y TRASPLANTE RENAL COMENTARIOS FINALES La ética exalta lo correcto, bueno y justo de la conducta humana9,61. Señala que determinados órganos del cuerpo humano sano pueden científicamente utilizarse en beneficio de personas que clínicamente lo requieran, y entre cuyos pares exista a su vez verdaderos lazos de amor y solidaridad, naturalmente todo ello libre de cualquier ganancia pecuniaria12,62.Por tanto, la venta voluntaria de una de las partes vivientes del organismo, deviene en ofensa para consigo mismo27,43,45.El cuerpo humano en su conjunto y por ende cualesquiera de sus componentes, no se considera objeto alguno y funciona indesligablemente como un todo, constituyéndose en un ente invalorable, inviolable e inalienable, adjetivos elementales adscritos a la dignidad humana12,36. Vender un órgano significa degradar la humanidad en la persona que subvaluándose como tal, no es capaz de preservar su propia esencia.El tráfico de órganos subvierte el principio de equidad y desvanece el sentido altruista de la donación, actitud que debiera anteponerse en cualquier circunstancia de índole humanitaria. Implica la explotación del hombre por el hombre6, propiciando desiguales oportunidades de acceso a un trasplante, favoreciendo a los poseídos en perjuicio de los pobres, quienes por otro lado incluso pueden verse forzados a ¿rematar¿ sus órganos, en orden de cubrir requerimientos mínimos de la propia existencia.La televisión internacional propaló recientemente un reportaje de investigación, inédito en la historia de las comunicaciones, bajo la denominación ¿Floreciente comercio de órganos en Lima Perú¿, desnudando todo el proceso de transacción comercial de un órgano, apreciándose en detalle la extracción renal en el dador y el traslado a otra sala quirúrgica para su implantación en un adinerado empresario californiano. La donante resultó ser una joven peruana en situación de extrema pobreza, condición social que corresponde al 19% de la población peruana61.Los trasplantados foráneos de regreso a sus respectivos países, generan a su turno un dilema ético en la conciencia de los profesionales que los recepcionan, que necesariamente deben asistirlos responsabilizándose íntegramente del curso evolutivo, a sabiendas que proceden del mercadeo de órganos, acto por lo demás penalizado en sus respectivos lugares de origen. Este fenómeno singular también se constata en nuestro medio, donde especialistas que laboran en los hospitales de la Seguridad Social, asumen responsabilidad total en el manejo de los receptores provenientes de clínicas particulares, afrontando las probables complicaciones médicas y encargándose del seguimiento respectivo de modo indefinido.Los ¿intermediarios o tratantes¿ son los personajes que corrompen y distorsionan la donación altruista de la sociedad con el consiguiente colapso de los Programas Nacionales de Trasplante, según revelan nuestros magros resultados (Gráfica 1).No es improbable la existencia de manipulación en las listas de espera de los hospitales trasplantadores con dador cadáver, particularmente si la responsabilidad en la elección de los receptores recae en un profesional ¿convencido¿ de la impunidad del tráfico de órganos. Este conflicto de intereses, cuando se hace público, genera desconfianza en la población, y resiente la solidaridad al interior de los equipos de trasplante, tanto así de importante, que las organizaciones europeas de mayor prestigio. (EDTA-ERA) a través de resoluciones, propician el alejamiento de los Programas de Trasplante a los médicos probadamente inmersos en el tráfico de órganos36.Frente a tales hechos, surge la interrogante si éticamente es plausible convalidar tales comportamientos de organizaciones enceguecidas en enriquecerse a ultranza, a expensas de los pacientes y donantes, que bajo circunstancias de estrechez económica no pocas veces incumplen los protocolos pre trasplante establecidos.Los hombres de ciencia no deben permanecer impávidos frente al futuro social de la actividad trasplantadora y merecen asumir la responsabilidad moral que les corresponde, mas aún tratándose de un accionar médico de la mayor importancia para el destino de la salud mundial.En el año 1990, un médico británico realizó sendos trasplantes de riñones procedentes de cuatro ciudadanos turcos (DVNR) que fueron retribuidos con 2500 a 3000 libras esterlinas por cada órgano, a consecuencia de lo cual el mencionado profesional fue separado como era previsible del registro médico, acotándose que dicha conducta ¿conlleva deshonor al ejercicio de la medicina en el Reino Unido¿9,48.Algunos integrantes de estas Organizaciones suelen referir.. ¿no sabíamos que era malo comercializar los órganos...¿. De modo que la tesis que exime de responsabilidad moral por una supuesta ignorancia debe reconsiderarse, dado que el traficante de órganos está obligado a enterarse en tales circunstancias.Con la puesta en vigencia de la reciente Ley de Trasplantes, nuestro país corre el riesgo de consolidarse legalmente como verdadero proveedor de órganos para países de mayor desarrollo económico. Las instituciones médicas tutelares están en la obligación de exigir la derogatoria de la mencionada ley en los acápites que promocionan la donación proveniente de sujetos vivos no relacionados, verdadero resquicio que de cabida al comercio de órganos.Está claro, que todo lo antedicho es causa de la creciente desconfianza de la población con respecto al destino humanitario de los órganos, y que se traduce en una espectacular disminución de los trasplantes, esto último con un incremento paralelo de los costos al permanecer los pacientes en diálisis31.Lo que acontece en el Perú es un símil de lo que ha ocurrido o pueda acontecer en países que posean condiciones propicias para igual comportamiento, donde se incentive no sólo la venta de riñones, sino segmentos de hígado o pulmón de donantes vivos para su posterior implantación8,63,64,65.El comercio de órganos es un problema moral que no podrá resolverse sólo con las armas de la medicina o del derecho, ni le compete exclusivamente a los países en vías de desarrollo, por cuanto los países del primer mundo indirectamente contribuyen a su propagación36 y sostenimiento.Un premio Nóbel de medicina catalogó al comercio de órganos como una nueva forma de criminalidad66, invocando la necesidad de crear un mecanismo internacional que investigue y controle tales prácticas, poniendo coto a tamaña tropelía8,44,66,67,68. BIBLIOGRAFÍA 1. Kirpal S. Chugh and Vive Kanand Jha. Commerce in transplantation in third world countries. Kidney International. Vol. 49. (1996). Pp: 1181 ¿ 1186.2. A. S. Daar. Quest for Organ Donors: Development of Transplant Ethics. Transplantation Proceedings, 30, 3616 (1998).3. T.J. Cossé, T.M. Weisenberger and G.J. Taylor. Public feelings about financial incentives for donation and concerní about incurring expenses due to donation in one US city. Transplantation Proceedings, 29, 3263 (1997).4. V. Duro García, Kidney Donors in Latin America. Nefrologìa. Vol. XIII. Suplemento 2, 1993.5. Vijay Kher. End ¿ stage renal disease in developing countries. Kidney International. Vol. 62 (2002) pp: 350 ¿ 362.6. David J. Rothman. Ethical and social consequences of selling a kidney. Jama, October 2, 2002 ¿ Vol. 288, No. 137. Camacho M., Méndez P. Donación de Órganos. Vacíos Legales y Ética. VIII Congreso Latinoamericano de Trasplante de Órganos y Tejidos. La Habana, Cuba. Abril 19958. R. Matesanz. Tráfico de Órganos: Hechos, ficciones y rumores. Nefrologìa, Vol. XIV. Num. 6, 1994, pag. 633 ¿ 645.9. J. Stewart Cameron and Raymond Hoffenberg. The ethics of organ transplantation reconsidered: Paid Organ donation and the use of executed prisoners as donors. Kidney International. Vol. 55. (1999). pp. 724 ¿ 732.10. Francis L. Delmonico, Robert Arnold, Nancy Scheper ¿ Hughes, Laura A. Siminoff, Jeffrey Kahn, Stuart J. Youngner. Ethical incentives ¿ not payment for organ donation. New England Journal of Medicine, Vol. 346, No. 25. June 20, 2002. Pp: 2002 ¿ 2005.11. Bardales F., Camacho M., Cavassa J. Actitud de los pacientes en Diálisis frente al Trasplante con Donante Cadavérico y Donante Paga. VIII Congreso Latinoamericano de Trasplante de Órganos y Tejidos. La Habana, Cuba. Abril 1995" "pdfFichero" => "P1-E254-S143-A4255.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:3 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430855" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020229/v0_201502091328/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35362" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Editoriales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020229/v0_201502091328/es/P1-E254-S143-A4255.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020229?idApp=UINPBA000064"]

Estadísticas

Kidney transplantation and organ trade in Peru

Pedro Méndez Chacón Coordinador de Trasplantes de Órganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr

Leído

333962

Veces
se ha leído el artículo

15072

Total PDF

318890

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:19 [
  "pii" => "X0211699506020229"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2006-10-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2006;26:527-37"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 53536
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 277
      "HTML" => 51231
      "PDF" => 2028
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:16 [
      "pii" => "X2013251406020226"
      "issn" => "20132514"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2006-10-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia &#40;English Version&#41;. 2006;26:527-37"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 2462
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 209
          "HTML" => 2029
          "PDF" => 224
        ]
      ]
      "en" => array:6 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Kidney transplantation and organ trade in Peru"
        "tieneTextoCompleto" => 0
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "527"
            "paginaFinal" => "537"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PER&#218;"
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Pedro M&#233;ndez Chac&#243;n Coordinador de Trasplantes de &#211;rganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos&#44; Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr"
            "autores" => array:1 [
              0 => array:1 [
                "nombre" => "Pedro M&#233;ndez Chac&#243;n Coordinador de Trasplantes de &#211;rganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos&#44; Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:8 [
          "pii" => "X0211699506020229"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020229?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020226?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000002600000005/v0_201502091552/X2013251406020226/v0_201502091552/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "X0211699506020237"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-10-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2006;26:538-58"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 66013
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 275
        "HTML" => 60772
        "PDF" => 4966
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "MANEJO PRACTICO DE ANTIDIABETICOS ORALES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL&#46;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "538"
          "paginaFinal" => "558"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Practical management of oral antidiabetics in patients with renal disease"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Roberto Alcazar Nefrologia Hospital de Fuenlabrada&#44; Olga Gonzalez Albarran Endocrinologia Hospital Ramon y Cajal&#44; Jesus Honorato Farmacologia Cl&#237;nica"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "Roberto Alcazar Nefrologia Hospital de Fuenlabrada&#44; Olga Gonzalez Albarran Endocrinologia Hospital Ramon y Cajal&#44; Jesus Honorato Farmacologia Cl&#237;nica"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:8 [
        "pii" => "X2013251406020234"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251406020234?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020237?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020237/v0_201502091328/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:10 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PER&#218;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "527"
        "paginaFinal" => "537"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "Pedro M&#233;ndez Chac&#243;n Coordinador de Trasplantes de &#211;rganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos&#44; Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "Pedro M&#233;ndez Chac&#243;n Coordinador de Trasplantes de &#211;rganos y Tejidos Universidad Nacional Mayor de San Marcos&#44; Miguel Camacho Bonilla Coordinador de Tr"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Kidney transplantation and organ trade in Peru"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "&#160; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> TRASPLANTE Y COMERCIO DE ORGANOS EN PER&#218; </span></span></p>M&#233;ndez Chac&#243;n&#44; Pedro <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; Camacho Bonilla&#44; Miguel <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; Vidal&#243;n Fern&#225;ndez&#44; Armando <span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46; <p class="elsevierStylePara">1 Universidad Nacional Mayor de San Marcos</p><p class="elsevierStylePara">2 Coordinador de Trasplantes de &#211;rganos y Tejidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3 Ex Gerente de Trasplantes de &#211;rganos y Tejidos de EsSalud</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> Introducci&#243;n </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de los trasplantes en nuestro medio curs&#243; aparejado con un creciente n&#250;mero de interrogantes&#44; particularmente aquellos en alusi&#243;n a la fuente de &#243;rganos utilizada para tales fines&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consiguientemente&#44; la remoci&#243;n de &#243;rganos bien sea de vivos o de cad&#225;veres&#44; dio lugar a serie de cuestionamientos y reflexiones&#46; Trat&#225;ndose del dador vivo&#44; surge siempre la pregunta si hubo o no una transacci&#243;n econ&#243;mica directa con el receptor o si &#233;sta se efectu&#243; mediante la participaci&#243;n interesada de intermediarios&#44; situaci&#243;n que usualmente confrontamos cuando evaluamos pacientes trasplantados con donantes no relacionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disponibilidad de &#243;rganos en nuestro pa&#237;s se encuentra muy por debajo de la creciente demanda de trasplantes&#44; tal cual acontece en las diferentes latitudes del orbe<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;3</span>&#44; desequilibrio que congestiona las listas de espera&#44; con el a&#241;adido de considerables complicaciones m&#233;dicas de los receptores&#44; trastornos emocionales del entorno familiar y mayores costos&#44; todo ello hasta acceder al ansiado trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente 3000 pacientes llegan anualmente a la insuficiencia renal cr&#243;nica en el pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">4</span> pero dada la falta de universalizaci&#243;n de su tratamiento&#44; s&#243;lo 1200 tienen expedito el derecho de ingreso a los Programas de Di&#225;lisis y &#250;nicamente 50 se benefician finalmente de un trasplante<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#44; viol&#225;ndose el principio &#233;tico de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde que se realizara el primer trasplante renal en el pa&#237;s &#40;1969&#41;&#44; el comercio de &#243;rganos estuvo siempre ligado a la actividad trasplantadora &#40;Diario El Comercio&#44; Lima 31 de Mayo de 1994&#41;&#44; situaci&#243;n favorecida por las diferencias socioecon&#243;micas de la poblaci&#243;n y porcentaje elevado de extrema pobreza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta mezcla de circunstancias aunada a la simplicidad t&#233;cnica del trasplante renal y la creciente demanda&#44; favorecen la aparici&#243;n posterior de grupos comercializadores de &#243;rganos&#44; que ofertan servicios principalmente a receptores for&#225;neos y tambi&#233;n connacionales con adecuada capacidad econ&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el donante nacional se convierte en principal sujeto de explotaci&#243;n a manos de los intermediarios<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#44; que lucran inmisericordemente con la pareja&#44; aprovechando la necesidad imperiosa del receptor&#44; la angustia econ&#243;mica del dador y la permisividad de nuestra ley&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe preguntarse si debemos permanecer ajenos a &#233;sta realidad&#44; permitiendo con nuestro silencio&#44; el florecimiento y expansi&#243;n del mercado negro de &#243;rganos en detrimento de un verdadero Programa Nacional de Trasplante con donante cadav&#233;rico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio alcanzamos nuestra dilatada experiencia nacional en el campo de la Coordinaci&#243;n de los Trasplantes de &#211;rganos&#44; con &#233;nfasis en aspectos de &#237;ndole moral y cultural en un pa&#237;s andino con fuerte carga de prejuicios ancestrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup"></span></p><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">Correspondencia&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">M&#233;ndez Chac&#243;n Pedro&#46; e-mail&#58; elirodricas&#64;yahoo&#46;com</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">Av&#46; Los Tallanes G-34 Urb&#46; La Capullana &#191; Surco&#44; Lima-Per&#250;</span></span></p><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> Transacci&#243;n Econ&#243;mica sin Intermediaci&#243;n entre Receptor y Donante </span></span><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s se realiz&#243; el primer trasplante renal el a&#241;o de 1969&#44; y desde entonces&#44; se advierten claramente dos etapas en relaci&#243;n a la fuente de donantes&#46; Una primera &#40;1969 &#191;1991&#41; utilizando donantes principalmente vivos no relacionados &#40;DVNR&#41; &#40;66&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> con casi ausencia de dadores cadav&#233;ricos &#40;3&#46;5&#37;&#41;&#44; y una segunda etapa &#40;1992 &#191; a la fecha&#41; implementando verdadero Programa de Trasplante con Donante Cadav&#233;rico &#40;89&#37;&#41;&#44; descartando el tipo de dador vivo no relacionado &#40;Gr&#225;fica 1&#41; el cual resulta utilizado en las cl&#237;nicas particulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comercio de &#243;rganos ha estado siempre presente en la evoluci&#243;n de los trasplantes en nuestro medio&#44; centralizado en Lima-capital&#44; con la caracter&#237;stica que inicialmente la transacci&#243;n econ&#243;mica se efectuaba directamente entre el receptor &#40;o representante&#41; y su donante&#44; permaneciendo ajenas a la negociaci&#243;n tanto la clase m&#233;dica como las instituciones sanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los donantes eran en gran mayor&#237;a personas que acud&#237;an a los hospitales a vender peri&#243;dicamente su sangre donde coincidentemente encontraban receptores ansiosos por comprar adem&#225;s un ri&#241;&#243;n&#44; preferentemente de sujetos j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente acud&#237;a al consultorio externo en compa&#241;&#237;a de su potencial donante manifestando&#58; &#191;&#46;&#46;&#46;&#46;doctor&#44; se me ofrece el ri&#241;&#243;n en cuatro mil d&#243;lares&#44; favor evaluarlo para saber si somos compatibles&#191;&#46; Durante el per&#237;odo que duraba el estudio pre trasplante&#44; la pareja donante &#191; receptor se mostraba inseparable dado el beneficio mutuo existente&#44; permaneciendo la manutenci&#243;n del postor a merced del receptor&#46; No obstante&#44; cabe mencionar que algunos ofertantes&#44; en el fuero interno no abrigaban ninguna buena intenci&#243;n&#59; en consecuencia no merec&#237;an el calificativo de donantes&#44; por cuanto ocultaban su &#250;nico prop&#243;sito cual era esquilmar al paciente mediante el chantaje&#44; la extorsi&#243;n o estafa&#44; cuando no el robo de las pertenencias aprovechando la confianza depositada en ellos&#46; Bajo &#233;stas circunstancias &#191;el donante&#191; desist&#237;a o desaparec&#237;a luego de recibir parte del trato convenido&#46; Estas desagradables experiencias obligaron a los familiares a tomar mayores precauciones&#44; montando horas de vigilia en los d&#237;as precedentes a la intervenci&#243;n&#44; con la clara intenci&#243;n de evitar la fuga del &#191;dador&#191;&#46; Fuimos testigos de la presi&#243;n ejercida por familiares de un donante instantes previos a la intervenci&#243;n&#44; exigiendo duplicar el importe ya concertado del ri&#241;&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se escuchaba de los receptores expresiones tales como &#191;&#46;&#46;&#46;&#46;con cada posible donante me las juego y arriesgo mi dinero&#191;&#44; &#191;&#46;&#46;&#46;&#46;he vendido muchas de mis pertenencias para encontrar ese &#243;rgano&#191;&#44; &#191;&#46;&#46;&#46;la enfermedad nos ha empobrecido y el trasplante resulta una esperanza&#191;&#46; Cabe deducir que con esta compra &#191; venta del ri&#241;&#243;n&#44; pacientes con bajos recursos econ&#243;micos y que correspond&#237;an a la gran mayor&#237;a&#44; se automarginaban del Programa de Trasplante Renal&#44; trastoc&#225;ndose los principios de justicia y equidad&#44; valores que debieran preservarse en todo sistema de donaci&#243;n de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En encuesta realizada a 67 pacientes en lista de espera &#44; s&#243;lo 24&#37; ten&#237;an posibilidad de acceder a la compra de un &#243;rgano<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; quien posee dinero puede recabar de los que no tienen hasta lo m&#225;s preciado de ellos en provecho propio<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al estilo de la India<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12-14</span>&#44; otros pacientes solicitaban ri&#241;ones de &#191;urgencia&#191; a trav&#233;s de anuncios en la prensa local&#44; ofreciendo recompensa econ&#243;mica&#44; cuidado postoperatorio y seguimiento cl&#237;nico hasta por un a&#241;o&#44; acu&#241;ando el t&#233;rmino de &#191;donante gratificado&#191;&#46; Se ocultaba su verdadero sentido comercial haciendo declarar al donante y por escrito&#58; que la cesi&#243;n del &#243;rgano se realiza en base &#191;al amor profundo y afecto por el paciente&#191;&#44; obviamente todo ello con posterioridad al pago correspondiente&#46; Hubo tambi&#233;n anuncios period&#237;sticos de un estudio de abogados que ofrec&#237;a donantes saludables y legalmente garantizados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La venta del ri&#241;&#243;n resulta la salida m&#225;s f&#225;cil a la situaci&#243;n econ&#243;mica del donante&#44; en un pa&#237;s donde s&#243;lo uno de cada cinco trabajadores pueden considerarse adecuadamente empleados y siete de cada diez en situaci&#243;n de sub empleo&#46; De los 7 millones de j&#243;venes que hay en el pa&#237;s&#44; entre los 15 y 29 a&#241;os&#44; aproximadamente 2 millones no estudian ni trabajan&#46; El 48&#37; de ellos migra a la capital en busca de un &#191;trabajo y de lo que fuere&#191;&#46; &#40;Diario El Comercio&#44; Lima 20 de Noviembre 2005&#44; P&#225;g&#46; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El precio del &#243;rgano oscilaba entre 1&#44;000 y 10&#44;000 d&#243;lares americanos y los donantes reales mayoritariamente proced&#237;an de zonas rurales&#44; quienes en ausencia de trabajo se vieron forzados a &#191;rematar&#191; su ri&#241;&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El avance en la inmunosupresi&#243;n e histocompatibilidad fue de gran importancia para una mayor sobrevida de los injertos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; conforme reportan en m&#225;s de 200 Centros de Trasplante en los Estados Unidos&#44; incluyendo los trasplantes efectuados con donantes vivos no relacionados&#46; Con anterioridad al a&#241;o 1992 aproximadamente 20&#37; de la totalidad de aquellos Centros estaban involucrados en trasplantes con donante vivo no relacionado&#44; y en el per&#237;odo de 1996 &#191; 1998 este porcentaje se increment&#243; al 60&#37; &#40;146 de 244 Centros&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span>&#44; sobrepasando en muchos al porcentaje de trasplantes con dador cad&#225;ver<span class="elsevierStyleSup">10&#44; 16&#44;17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concomitante a la escasez de &#243;rganos cadav&#233;ricos&#44; otros pa&#237;ses desarrollados se suman al fomento de trasplantes renales con dador vivo no relacionado<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span> e incluso Jap&#243;n donde no se acepta el concepto de muerte cerebral&#44; igualmente se asimila a estos Programas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15&#44;20</span>&#44; con la salvedad que en todos ellos se considera la donaci&#243;n como un acto de generosidad del m&#225;s elevado altruismo<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;16&#44;21-25</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Se admite con sorprendente credulidad&#44; en los EE&#46;UU&#46;&#44; donaciones espont&#225;neas de sujetos sin el m&#225;s m&#237;nimo parentesco gen&#233;tico con el interesado&#44; no haciendo falta la menor suspicacia para entender se trata de un ardid previo a la transacci&#243;n econ&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El contrabando de personas con este fin deviene en industria lucrativa no obstante resulta situaci&#243;n dif&#237;cil de comprobar&#46; Hace a&#241;os nos propusieron evaluar y coordinar el viaje de una persona al exterior como potencial donante de ri&#241;&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el Per&#250; la satisfacci&#243;n del donante tiene una significaci&#243;n diferente&#44; pues &#191;el pago por el ri&#241;&#243;n &#191; permite satisfacer necesidades primarias de sobrevivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La encuestadora americana Gallup se&#241;ala un 57&#37; de sujetos dispuestos a donar altruistamente ri&#241;ones a sus amigos y un 93&#37; de padres a hijos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Debido a la buena sobrevida del injerto y positiva reacci&#243;n psicol&#243;gica&#44; los dadores vivos no relacionados encuentran justificaci&#243;n tanto m&#233;dica como &#233;tica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;26&#44;27&#44;28</span> a condici&#243;n que se evite la comercializaci&#243;n y que la decisi&#243;n sea libre y sin presiones de ninguna &#237;ndole <span class="elsevierStyleSup">22&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante la prohibici&#243;n expl&#237;cita de alg&#250;n tipo de ganancia pecuniaria por donaci&#243;n&#44; registrada en las diferentes leyes de trasplante del mundo incluyendo la nuestra&#44; en la pr&#225;ctica aquello se soslaya&#44; tanto as&#237; que nuestra sociedad acepta la retribuci&#243;n econ&#243;mica &#191;como algo humano&#191;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;12</span>&#46; Los defensores del trueque se&#241;alan que con este acto se benefician dos personas y sus respectivas familias&#44; la una recuperando su salud y la otra resolviendo su extrema pobreza<span class="elsevierStyleSup">13&#44;30</span>&#46; Un Ministro de la Corona inglesa en 1989 dec&#237;a&#58; &#191;La venta de ri&#241;ones es completamente inaceptable en una sociedad civilizada&#191;&#44; los &#243;rganos humanos son inestimables en su valor e imposible de estructurarle costos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Este mercadeo de &#243;rganos instaurado en el pa&#237;s se fue mentalizando para luego formar parte del subconsciente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span> de la sociedad peruana&#44; dejando secuelas como la identificada en la encuesta realizada entre 2000 estudiantes con edades de 15 a 20 a&#241;os&#44; donde el 59&#37; de los casos advierte falta de convicci&#243;n referente al buen destino de los &#243;rganos cedidos generosamente<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; &#40;Tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> BARRERAS EN LA OBTENCI&#211;N DE ORGANOS CADAV&#201;RICOS </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">En la primera fase los trasplantes renales&#44; a la saz&#243;n casi exclusivamente con donantes vivos no relacionados&#44; no alcanzaban a la clase social con escasos recursos econ&#243;micos&#46; El 02-02-1992&#44; uno de los autores &#40;MCHP&#41;&#44; logra obtener con &#233;xito la primera donaci&#243;n de &#243;rganos cadav&#233;ricos &#40;ri&#241;ones&#41;&#44; dando inicio a la segunda etapa de nuestro Programa de Trasplantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta &#250;ltima modalidad de donaci&#243;n implic&#243; enfrentarse diariamente a poblaciones de gran diversidad cultural &#40;Etnias&#41; y concepciones diferentes respecto a la salud&#44; la vida y la muerte&#46; Hubo necesidad entonces de establecer estrategias de comunicaci&#243;n a nivel escolar&#44; universitario&#44; asentamientos humanos&#44; poblaciones semi-analfabetas o analfabetas &#40;12&#37; de la poblaci&#243;n nacional&#41;&#44; lidiando adem&#225;s con variedad de lenguas y dialectos especialmente de grupos migrantes del Per&#250; profundo&#46; Eran los albores de una cultura de donaci&#243;n en nuestro medio&#44; con escasa o nula participaci&#243;n del Estado<span class="elsevierStyleSup">25 </span>y evidente desinter&#233;s de la clase m&#233;dica especializada &#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los deudos a&#250;n sin comprender el real significado de la petici&#243;n&#44; reaccionaban negativamente cada vez que les planteaban la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; atemoriz&#225;ndose y usualmente manifestando&#58; &#46;&#46;&#46; &#191;la falta de &#243;rganos no es nuestro problema&#191; &#46;&#46;&#46; &#191;se entierra completo tal como naci&#243;&#191;&#59; otros se mostraban desconfiados con respecto al destino de los &#243;rganos donados&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otra barrera correspondi&#243; al personal param&#233;dico de los hospitales&#44; tanto as&#237; que de un total de 720 encuestados<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; 35&#37; se pronunciaron adversamente a la donaci&#243;n&#44; &#191;dejar al fallecido en paz&#191; &#40;36&#37;&#41;&#44; mostrando desagrado por la mutilaci&#243;n del cad&#225;ver &#40;35&#37;&#41;&#44; prejuicios en relaci&#243;n al comercio de &#243;rganos &#40;17&#37;&#41; e incredulidad en relaci&#243;n a la muerte cerebral &#40;12&#37;&#41;&#46; &#40;Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">ACTITUD Y CONOCIMIENTOS DE LA POBLACI&#211;N ESTUDIANTIL PERUANA</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">ACERCA DE LA DONACI&#211;N DE ORGANOS CADAV&#201;RICOS</span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">32</span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;n&#58;2000&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><br></br><li><span class="elsevierStyleItalic">Informaci&#243;n General</span></li><p class="elsevierStylePara">&#183; <span class="elsevierStyleItalic">84&#46;3&#37; desconocimiento que la Iglesia Cat&#243;lica est&#233; de acuerdo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#183; <span class="elsevierStyleItalic">70&#46;6&#37; desconocimiento de la Ley de Trasplantes&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#183; <span class="elsevierStyleItalic">37&#46;0&#37; desconocen concepto de Muerte Cerebral</span></p><p class="elsevierStylePara">&#183; <span class="elsevierStyleItalic">34&#46;5&#37; no saben que existe Lista de Espera&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#183; <span class="elsevierStyleItalic">Fuente de Informaci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">o <span class="elsevierStyleItalic">61&#46;5&#37; televisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">o <span class="elsevierStyleItalic">16&#46;5&#37; peri&#243;dico</span></p><p class="elsevierStylePara">o <span class="elsevierStyleItalic">12&#46;5&#37; radio </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"></span></p><li><span class="elsevierStyleItalic">Actitud hacia la Donaci&#243;n de &#211;rganos</span><ul><li><span class="elsevierStyleItalic">62&#46;2&#37; no autorizar&#237;an la donaci&#243;n de &#243;rganos de familiares</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">58&#46;1&#37; no conf&#237;an en el destino de sus &#243;rganos</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">50&#46;7&#37; creen que deben enterrarse con sus &#243;rganos</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">41&#46;7&#37; no donar&#237;an sus &#243;rganos</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">28 &#37; retribuci&#243;n econ&#243;mica por la donaci&#243;n</span></li></ul></li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tabla N&#176; 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluso la clase gobernante del pa&#237;s puso reparos a la donaci&#243;n&#44; puesto en evidencia cuando se discuti&#243; la Ley de Trasplantes en el Parlamento Nacional&#46; Un m&#233;dico&#44; a la saz&#243;n ex primer ministro&#44; relataba &#46;&#46;&#46;&#191;la muerte cerebral carece de relevancia y s&#243;lo se debe hablar de muerte cuando ocurra paro cardiorrespiratorio &#46;&#46;&#46; estoy seguro que ninguno de los aqu&#237; presentes en el parlamento permitir&#237;a que retiren los &#243;rganos si un familiar se halla todav&#237;a con el coraz&#243;n batiente&#46;&#46;&#46;&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prensa amarilla tambi&#233;n jug&#243; papel negativo en la promoci&#243;n de los trasplantes con dador cad&#225;ver<span class="elsevierStyleSup">8&#44;34</span>&#44; propalando noticias alarmantes y enga&#241;osas relativas a la captaci&#243;n de &#243;rganos&#44; logrando infundir incredulidad en nuestra poblaci&#243;n referente a la &#233;tica de tales procedimientos&#46; As&#237; por ejemplo argumentaban por televisi&#243;n &#46;&#46; &#191;en la morgue central de Lima existir&#237;a una mafia de traficantes de c&#243;rneas&#46;&#46;&#46; habr&#237;a una banda que asesina personas y luego esperar&#237;a en la morgue para sacar los &#243;rganos&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos y otros prejuicios&#44; que ser&#237;a largo enumerar&#44; trabaron la cultura de donaci&#243;n en el pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;35</span>&#46; No obstante y con mucho empe&#241;o&#44; los trasplantes con dador cad&#225;ver se fueron llevando a cabo en nuestros Programas&#46; Los pacientes marginales y con escasos recursos econ&#243;micos&#44; al igual que los quechua y aymarahablantes &#40;pacientes ind&#237;genas&#41;&#44; reci&#233;n pudieron acceder a tales intervenciones&#44; pues se implement&#243; un r&#233;gimen de elecci&#243;n imparcial obedeciendo a criterios exclusivamente m&#233;dicos y no econ&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de trasplantes con dador cad&#225;ver aument&#243; progresivamente hasta llegar a 8&#46;7 p&#46;m&#46;p&#47;a&#241;o a nivel nacional &#40;1995&#41; en tanto el avisaje period&#237;stico en b&#250;squeda de donantes vivos no relacionados paralelamente disminuy&#243; hasta desaparecer finalmente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La fuente de &#243;rganos cadav&#233;ricos posibilit&#243; adem&#225;s la implementaci&#243;n descentralizada de los Programas de Trasplante de h&#237;gado y coraz&#243;n en nuestro medio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Con el advenimiento de la ciclosporina&#44; la sobrevida del injerto cadav&#233;rico mejor&#243; equipar&#225;ndose a los trasplantes renales con donante vivo no relacionado<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y por tal raz&#243;n en los hospitales de la Seguridad Social se obvi&#243; en lo sucesivo a donantes vivos con excepci&#243;n de familiares directos&#46; Esta inicial experiencia evidenci&#243; que donantes vivos no relacionados no ser&#237;an necesarios si los ri&#241;ones cadav&#233;ricos fueran mayoritariamente utilizados como ya ocurr&#237;a en Espa&#241;a y Austria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; Por otro lado un estudio realizado en la ciudad de Lima<span class="elsevierStyleSup">37</span> proyect&#243; en 7 hospitales mayores una generaci&#243;n de 552 potenciales donantes cadav&#233;ricos al a&#241;o&#44; equivalente a una tasa promedio de 40 donantes pmp&#47;a&#241;o &#40;poblaci&#243;n de Lima 6&#191;200&#44;000 habitantes&#41;&#44; cantidad suficiente para cubrir cualquier demanda de trasplantes en el mismo periodo&#46; No obstante&#44; y en gran medida por las barreras se&#241;aladas&#44; el n&#250;mero de donantes reales fue notoriamente inferior<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">ACTITUD Y CONOCIMIENTOS ACERCA DE LA DONACI&#211;N DE ORGANOS </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">CADAV&#201;RICOS EN EL PERSONAL PARAMEDICO</span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">33</span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;n&#58;720&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><br></br><li><span class="elsevierStyleItalic">Informaci&#243;n General&#58; </span><ul><li><span class="elsevierStyleItalic">80&#37; desconocen posici&#243;n de la Iglesia Cat&#243;lica</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">40&#37; desconocen existencia de Lista de Espera</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">27&#37; no comunicar&#237;an presencia de donante potencial</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">14&#37; desconocen la existencia de la Ley de Trasplantes</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">9&#37; desconocen concepto de Muerte Cerebral</span></li></ul></li><li><span class="elsevierStyleItalic">Actitud hacia la donaci&#243;n de &#243;rganos&#58;</span><ul><li><span class="elsevierStyleItalic">55&#37; oposici&#243;n a la donaci&#243;n de &#243;rganos de familiares</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">36&#37; &#191;dejar al fallecido en paz&#191;</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">35&#37; no donar&#237;an sus &#243;rganos</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">35&#37; desagrado por la mutilaci&#243;n del cad&#225;ver</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">20&#37; indiferencia</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">17&#37; prejuicio en relaci&#243;n al comercio de &#243;rganos</span></li><li><span class="elsevierStyleItalic">12&#37; temor a la muerte aparente </span></li></ul></li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tabla N&#176; 2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> EL COMERCIO DE ORGANOS EN PAISES DEL TERCER MUNDO </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del &#191;modelo espa&#241;ol&#191;<span class="elsevierStyleSup">38</span> se observa en la mayor&#237;a de pa&#237;ses tendencia a la disminuci&#243;n de donantes reales&#44; esto debido al deterioro en la imagen de los trasplantes en clara relaci&#243;n al tr&#225;fico de &#243;rganos y su cobertura medi&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La crisis de &#243;rganos cadav&#233;ricos en pa&#237;ses de mayor desarrollo&#44; como consecuencia de la mejor prevenci&#243;n de accidentes de tr&#225;nsito&#44; ocasiona desequilibrio entre la oferta y la demanda creciente&#44; obligando a pacientes en lista de espera buscar nuevas alternativas de soluci&#243;n&#44; entre ellas optar por ri&#241;ones de donantes vivos procedentes de pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;40</span> y que no cuenten con leyes restrictivas&#59; combinaci&#243;n que induce al comercio de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aprovechando &#233;sta situaci&#243;n&#44; existen organizaciones que promueven la compra-venta de ri&#241;ones con el &#250;nico prop&#243;sito de lucrar&#44; lamentablemente a expensas de la pareja receptor-donante&#44; estableciendo diversas estrategias a fin de captar el mayor n&#250;mero de postores&#46; Los mentores organizan &#191;tours de ri&#241;ones&#191; y los receptores acceden con la esperanza de poner punto final al sufrimiento comprando un &#243;rgano fuera de su pa&#237;s y a un precio razonable<span class="elsevierStyleSup">1&#44;42&#44;43</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pa&#237;ses como China<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span>&#44; Egipto<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; Filipinas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; Taiw&#225;n&#44; Irak<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24&#44;44</span> y algunos de Latinoam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;45</span>&#44; son los llamados pa&#237;ses &#191;proveedores&#191; de &#243;rganos&#44; caracter&#237;sticamente con leyes permisivas en poblaciones de similar rango socioecon&#243;mico&#44; que cuentan adem&#225;s con listado extenso de personas prestas a vender su ri&#241;&#243;n y por otro lado disponer de una plana de cirujanos especialistas llanos a ofrecer sus servicios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Italianos y &#193;rabes suelen desplazarse a la India&#44; donde se trasplantan sin mayores garant&#237;as y con riesgo de contraer enfermedades infecto contagiosas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;17&#44;46</span> de la regi&#243;n&#46; Consiguientemente existen pueblos cercanos a Bombay y Madras &#40;India&#41;&#44; donde la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n es monorrena y de seguir as&#237; grandes &#225;reas de habitantes hind&#250;es quedar&#237;an en similar estado&#46; Se constat&#243; en un periodo mensual que 300 individuos pobres de la India vendieron su ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Recientemente los norteamericanos est&#225;n m&#225;s interesados en acudir a Latinoam&#233;rica incluyendo el Per&#250;&#44; en virtud de las mayores facilidades en el traslado y reales garant&#237;as de ofrecimiento del &#243;rgano deseado &#40;donante vivo no relacionado&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;10</span>&#44; toda vez que en USA la escasez de donantes cadav&#233;ricos&#44; principal fuente para los trasplantes&#44; se acent&#250;a en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> LA COMERCIALIZACION DE </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> ORGANOS EN EL PERU ESTRUCTURA ORGANIZATIVA&#46; </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">La proscripci&#243;n de trasplantes renales con DVNR en los hospitales de la Seguridad Social devino en la comercializaci&#243;n de los trasplantes en Cl&#237;nicas privadas&#44; utilizando &#233;sta calidad de donantes en pacientes mayoritariamente for&#225;neos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A una d&#233;cada del inicio de &#233;sta pr&#225;ctica subrepticia de compra-venta de ri&#241;ones&#44; la organizaci&#243;n decide lanzar una promoci&#243;n internacional a trav&#233;s de los medios de comunicaci&#243;n&#44; en af&#225;n de captar mayor cantidad de receptores&#46; Se recurri&#243; entre otras herramientas&#44; al uso del internet para pactar sus transacciones comerciales<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 14&#46;02&#46;03 se revela en la TV norteamericana &#40;CBS cadena internacional&#41; una investigaci&#243;n sobre comercio de &#243;rganos en Lima &#191; Per&#250;&#44; video donde el &#191;broker&#191; internacional de la organizaci&#243;n otorga facilidades para la realizaci&#243;n de trasplantes&#58; &#191;200 donantes saludables ya examinados&#191;&#44; ofreciendo cl&#237;nicas autorizadas para realizar el trasplante y llenado de fichas que le permitan recuperar dinero de la compa&#241;&#237;a de seguros&#59; tres equipos de trasplant&#243;logos con 20 m&#233;dicos especializados&#44; di&#225;lisis y hoteles elegantes de la gran Lima&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El avisaje del diario norteamericano USA Today fue bastante elocuente en sus fines propagand&#237;sticos&#58; &#191;personas que necesitan un ri&#241;&#243;n&#191;&#44; &#191;trasplante de ri&#241;ones efectuados por m&#233;dicos peruanos entrenados en Europa y Am&#233;rica&#191;&#44; &#191;usted puede obtener ri&#241;&#243;n en 48 hrs&#46; &#46;&#46;&#46; y lo tendr&#225;&#191;&#46; A la saz&#243;n&#44; en Venezuela una nota period&#237;stica propalaba &#40;El Nacional de Caracas 01&#46;07&#46;97&#41;&#58; &#191;en Per&#250; est&#225;n dispuestos a donar ri&#241;ones a Venezuela&#191;&#44; a&#241;adiendo &#191;queremos ser precursores de la uni&#243;n entre los pueblos latinoamericanos conforme el sue&#241;o de Bol&#237;var&#46;&#46;&#46; operando pacientes venezolanos en Per&#250;&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En a&#241;os siguientes se consolida la organizaci&#243;n convirti&#233;ndose en empresa floreciente&#44; implementando laboratorio de histocompatibilidad bien equipado donde se tiene un listado de los donantes y un gabinete para documentos f&#237;lmicos del trasplante con miras a su difusi&#243;n y entrega a interesados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los integrantes de la organizaci&#243;n se encuentran categorizados y con funciones definidas&#44; es as&#237; que un grupo prepara receptores y selecciona donantes&#44; en tanto los cirujanos se concentran en la extracci&#243;n e implante de los injertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento post operatorio del receptor promedialmente se extiende un mes y una semana para el donante&#44; luego se procede al alta poniendo fin al compromiso de atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Prolongar el seguimiento del receptor tornar&#237;a poco rentable esta pr&#225;ctica y ser&#237;a muy riesgosa para los intereses de la organizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La curaci&#243;n ambulatoria de la herida quir&#250;rgica del donante implica gasto adicional por consulta&#46;&#46;&#46; &#191;recib&#237; dinero por costo de mi ri&#241;&#243;n y ahora me citan y cobran por curaci&#243;n &#46;&#46;&#46; es un abuso&#46;&#46;&#46; no tengo a quien quejarme&#191;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las transacciones econ&#243;micas se realizan mediante pago al contado y sin huella de registro bancario&#44; a fin de eludir cualquier compromiso de orden tributario<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; refiriendo adem&#225;s con sarcasmo&#58; &#191;&#46;&#46;&#46;ir&#225;n a las cl&#237;nicas y no encontraran rastros&#191;<span class="elsevierStyleSup"> 47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No disponemos del n&#250;mero exacto de ri&#241;ones comercializados<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span> pero todo apunta se trata de una actividad creciente y de muy dif&#237;cil control&#46; No obstante un &#191;ex-miembro&#191; de la organizaci&#243;n inform&#243; p&#250;blicamente en el Parlamento Nacional&#44; haberse efectuado 64 &#191;trasplantes privados&#191; en los &#250;ltimos tres a&#241;os &#40;abril 2002&#41;<span class="elsevierStyleSup">70</span> y una comisi&#243;n del Colegio M&#233;dico recab&#243; informe de 30 intervenciones que se realizaron en algunas Cl&#237;nicas Privadas<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> LA FIGURA DEL </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> &#191;BROKER&#191; LOCAL EN EL COMERCIO DE &#211;RGANOS </span></span><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Esta funci&#243;n la desempe&#241;a uno de los m&#233;dicos de la organizaci&#243;n quien eval&#250;a los potenciales donantes captados a trav&#233;s de los anuncios en los medios&#44; calificando el precio de compra - venta del ri&#241;&#243;n y por supuesto con notable diferencia entre ambos y a favor siempre de la Organizaci&#243;n&#44; tanto mayor la ganancia cuanto mejor sea la capacidad econ&#243;mica del paciente&#46; El objetivo es promover un mercado abierto de &#243;rganos y abastecer de ri&#241;ones a pacientes del primer mundo y ricos del pa&#237;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otra de las misiones del broker o intermediario o tratante&#44; consiste en la b&#250;squeda y reclutamiento de pacientes nacionales id&#243;neos monetariamente&#44; para lo cual desarrollan plan premeditado de visitas hospitalarias&#44; recurriendo a frases estudiadas con lo cual pretenden convencer a los elegidos&#46;&#46;&#46; &#191;&#191;tienes dinero&#63;&#191;&#44; &#191;sabemos que tienes tres hijos en Italia trabajando y ellos deber&#237;an pagar tu trasplante&#191;&#46;&#46;&#46; &#191;En nuestras manos nunca tenemos rechazo y puedes aportar bien sea dinero y&#47;o inmuebles&#46;&#46;&#46;&#191; &#191;obtendr&#225;n un producto de alta calidad y eso tiene un buen costo&#191;&#44; &#191;estamos dando vida que por lo dem&#225;s no tiene precio&#191;&#46; Argumentan&#58; &#191;somos los mejores y por eso nos tienen envidia&#44; s&#243;lo los capaces lo hacen&#44; no permitiremos que sigan evaluando nuestra labor privada&#44; los vamos a enjuiciar con nuestro staff de abogados&#191;</p><p class="elsevierStylePara">Para los intermediarios es mandatorio laborar en hospitales trasplantadores y ocupar cargos relievantes&#44; a fin de ejercer suficiente influencia y controlar cualquier acci&#243;n contraria a sus intereses&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Igualmente intentan copar Sociedades Cient&#237;ficas&#44; al igual que puestos claves en el Colegio M&#233;dico o bien como miembros de Consejos &#201;ticos&#44; con lo cual obtienen ventajas previsibles<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tienen doble comportamiento cuando tratan la pareja donante-receptor&#44; bien representando a uno u otro&#44; evitando en todo momento confrontar ambas partes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; precisamente para obtener mayores ganancias secundarias en la transacci&#243;n&#44; eludiendo con ello adem&#225;s posibles objeciones&#46; En la primera etapa &#40;1969-1991&#41; el pago se efectuaba directamente del receptor al donante&#44; sin intervenci&#243;n del intermediario&#44; pues exist&#237;a comunicaci&#243;n donante-receptor&#44; sin embargo hoy existe una barrera que evita estos entendimientos que ir&#237;an en perjuicio de la organizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intermediario utiliza diversos mensajes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#58; &#191;mi paciente tiene lo que tu necesitas &#40;dinero&#41;&#191; y tu tienes &#40;ri&#241;&#243;n&#41; lo que mi paciente necesita&#44; comprender&#225;s que es una transacci&#243;n comercial en beneficio mutuo&#191;&#46; Aprovechan al m&#225;ximo la asimetr&#237;a de informaci&#243;n&#59; si los donantes fueran mejor aleccionados es improbable que vender&#237;an sus &#243;rganos por lo menos en las condiciones propuestas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;15&#44;27&#44;49</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de los trasplantes realizados en hospitales&#44; con evaluaciones exhaustivamente analizadas&#44; en las cl&#237;nicas privadas por el contrario no existe tal meticulosidad<span class="elsevierStyleSup">40&#44;50</span> por cuanto lo importante es salvar el primer mes y &#191;descargar&#191; r&#225;pidamente al paciente luego de obtenida la ganancia pre fijada&#46; Lo mismo reza para el donante&#46; Lo que ocurra despu&#233;s est&#225; fuera de contrato&#44; el intermediario manifiesta &#191;le dimos de alta en perfectas condiciones&#191;&#46; El donante probablemente pertenece a ese 25&#37; de poblaci&#243;n del pa&#237;s&#44; que no posee acceso a los servicios de salud&#46; Por otro lado los receptores est&#225;n expuestos a contagios con infecciones predisponentes&#44; todo por falta de buen control sanitario mediatizado por ese af&#225;n desmedido en lograr los objetivos pecuniarios en los plazos pre establecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> EL DONANTE EN PAISES DE MENOR DESARROLLO </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Esta calidad de donante posee caracter&#237;sticas especiales&#44; diferenci&#225;ndose de aquel correspondiente a los pa&#237;ses de mayor desarrollo&#46; Carece de toda protecci&#243;n sanitaria post donaci&#243;n&#44; cuando precisamente debiera contar con un plan de seguimiento y aseguramiento estatal&#46; Lamentablemente&#44; esto no podr&#225; ser factible por tratarse de una actividad ilegal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Organizaci&#243;n Americana de Trasplante &#40;United Network for Organ Sharing&#41; reporta 56 casos de insuficiencia renal cr&#243;nica terminal en sujetos monorrenos dadores previos de ri&#241;&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; dos casos de fallecimiento post nefrectom&#237;a y un coma vegetativo<span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;28</span> entre enero 1999 y junio 2001&#59; consecuentemente la donaci&#243;n procedente de seres vivos no est&#225; libre de riesgos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;19&#44;22&#44;27</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El DVNR en pa&#237;ses del tercer mundo generalmente vende su ri&#241;&#243;n para cancelar sus deudas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;30&#44;47</span>&#44; a fin de lograr un mejoramiento en su est&#225;ndar de vida&#44; satisfacer requerimientos nutricionales b&#225;sicos&#44; recuperar la salud de un familiar enfermo o realizar un viaje al extranjero en busca de trabajo&#46; El 95&#37; de 292 donantes de la India manifestaron que no fue el querer ayudar a la persona enferma su principal decisi&#243;n de vender<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La persona pobre se siente obligada so riesgo de morir en obtener imperiosamente el pago monetario por una parte de su cuerpo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; No obstante&#44; este sacrificio no los beneficia econ&#243;micamente como pudiera suponerse&#44; pues el donante que aporta la materia prima s&#243;lo recibe peque&#241;a cantidad de lo pagado por el receptor &#40;5-10&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; asumiendo adem&#225;s gastos subsiguientes en el control de su salud&#44; la cual queda mellada f&#237;sica y psicol&#243;gicamente<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;40</span>&#46; En los pobres del pa&#237;s recae la responsabilidad y el esfuerzo de vender sus propios &#243;rganos&#59; ellos no son considerados personas sino objetos y como tales los traficantes pueden comprar sus &#243;rganos y&#47;o venderlos&#46; En otras realidades como en la India&#44; el promedio mensual salarial es de tres a cinco d&#243;lares americanos&#44; de modo que los 800 a 1&#44;000 d&#243;lares recibidos por donaci&#243;n equivalen a 13-16 a&#241;os de arduo trabajo<span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Per&#250;&#44; con un salario m&#237;nimo mensual estipulado en 130 d&#243;lares&#44; lo recibido por la venta de un ri&#241;&#243;n equivale a tres a&#241;os para el que tiene trabajo ininterrumpido&#46; Una pareja de esposos y un cu&#241;ado manifestaron haber realizado &#191;el gran negocio de sus vidas&#191; al vender sus &#243;rganos&#44; y que aguardaban que sus hijos alcancen la mayor&#237;a de edad para continuar con lo mismo&#46; Los traficantes de &#243;rganos como buenos mercenarios&#44; consiguen rebajar las pretensiones econ&#243;micas del donante aprovechando la urgente necesidad de los mismos&#46;&#46;&#46; &#191;tu precio es excesivo&#191; &#46;&#46;&#46; el donante comenta&#58; &#191;ped&#237; 3&#44;000 d&#243;lares&#44; relativamente poco&#44; y tuve que rebajar mis pretensiones porque me dijeron que hab&#237;a mucha gente ofertando&#46;&#46;&#46;&#191;&#59; &#233;sta situaci&#243;n se agudiza cuando las organizaciones act&#250;an como gran monopolio&#44; logrando mayor fluidez en los trasplantes gracias a reserva holgada de donantes&#44; equiparable a verdadero &#191;surtidor de &#243;rganos&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es frecuente constatar personas que acuden a las oficinas de Coordinaci&#243;n de Trasplantes y Centros de Di&#225;lisis&#44; ofertando su ri&#241;&#243;n hasta en 1&#44;000 d&#243;lares&#44; percibi&#233;ndose en ellos precaria situaci&#243;n econ&#243;mica y&#47;o de salud&#44; ocultando antecedentes patol&#243;gicos de importancia y&#47;o presencia de enfermedades concomitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los donantes pagados&#44; detectados en la muestra recabada&#44; en su mayor&#237;a fueron de sexo masculino en proporci&#243;n de 3 a 1&#44; con edades de 20 a 42 a&#241;os&#46; La donaci&#243;n procedente de mujeres j&#243;venes no les merece ninguna objeci&#243;n&#44; tampoco les interesa calcular los riesgos de complicaciones m&#233;dicas a futuro<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Un cirujano ur&#243;logo invitado a una Cl&#237;nica Privada para participar en la nefrectom&#237;a de un joven de 20 a&#241;os&#44; manifestaba arrepentido&#46;&#46;&#46; &#191;no pude dormir esa noche pensando que pod&#237;a ser mi hijo&#191;&#46; El 70&#37; de los donantes proceden de provincias&#44; cuentan con instrucci&#243;n secundaria y algunos con instrucci&#243;n universitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Per&#250; el 51&#46;6&#37; de familias se ubican en sector de pobreza y un 19&#37; se hallan en situaci&#243;n de extrema pobreza&#46; En provincias el problema del desempleo se agudiza y la pobreza alcanza cifras del 77&#37; de la poblaci&#243;n&#46; Comprensiblemente los j&#243;venes migran hacia la capital en busca de trabajo y en ausencia de &#233;ste se ven tentados a comercializar sus &#243;rganos&#44; constituyendo la pobreza el principal factor de &#233;xito del mercado de &#243;rganos&#46; Ocurrida la donaci&#243;n muchos de ellos presentan complejo de culpa&#44; refiriendo sentirse avergonzados&#44; olvidados&#44; atrapados&#46;&#46;&#46; que tienen un problema en su cuerpo<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30</span>&#46; En un estudio reportado&#44; 79&#37; de los 264 donantes no recomendar&#237;a vender su ri&#241;&#243;n y s&#243;lo el 21&#37; lo har&#237;a nuevamente<span class="elsevierStyleSup">13&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> ROL DEL RECEPTOR EN EL COMERCIO DE ORGANOS </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes sin recursos econ&#243;micos no pueden acceder al Trasplante Renal con donante pagado en Cl&#237;nica Privada&#46; Un paciente ind&#237;gena nacido en un zona pobre del Per&#250; enfrenta un futuro m&#225;s dif&#237;cil para el Trasplante Renal que un paciente nacido en un barrio rico de Lima&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la muestra de 30 trasplantes renales realizados en Cl&#237;nicas Privadas en receptores con aptitud pecuniaria&#44; el 65&#37; derivaron del exterior&#44; predominando los varones en proporci&#243;n de 3 a 1 y cuyas edades fluctuaron de 44 a 71 a&#241;os&#46; El comercio de &#243;rganos constituye un fen&#243;meno globalizado&#44; presente tanto en los pa&#237;ses desarrollados como en los en v&#237;as de desarrollo&#44; revel&#225;ndose el Per&#250; como pa&#237;s ofertante de ri&#241;ones&#46; Seg&#250;n c&#243;digo de la Organizaci&#243;n&#44; los candidatos a intervenir no deben conocer sus donantes&#44; tal y conforme lo atestigua el video de la denuncia&#44; ocurriendo situaciones como lo manifestado por un receptor&#46;&#46;&#46;&#46; &#191;Pagu&#233; 18&#44;000 d&#243;lares por el ri&#241;&#243;n&#46;&#46;&#46;&#191;&#44; cantidad que la donante peruana jam&#225;s imagin&#243; por cuanto &#233;sta fue pactada directamente entre el intermediario y el receptor&#46; La donante recibi&#243; un monto irrisorio a cambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una de las cl&#237;nicas se trasplantan preferentemente pacientes venezolanos&#44; dada la vinculaci&#243;n del grupo con la Asociaci&#243;n de Enfermos Renales de aquel pa&#237;s&#44; otras en cambio comercializan con pacientes procedentes de Europa o Norteam&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los receptores extranjeros registrados en las Cl&#237;nicas Particulares&#44; generalmente inscriben sus nombres ficticiamente a fin de evitar su identificaci&#243;n y prevenir cualquier tipo de investigaci&#243;n ulterior&#46; Ellos tienen consignados 2 a 3 ingresos promedio en las oficinas de migraciones para evaluaciones previas al trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tanto&#44; no es improbable que alguno de los receptores nacionales pueda evaluarse preoperatoriamente en hospitales trasplantadores y luego encausarse a Cl&#237;nicas trasladando toda informaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para evitar mayores responsabilidades&#44; la Organizaci&#243;n se ocupa particularmente del trasplante y post operatorio inmediato y concretada el alta el paciente es derivado al lugar de origen lo m&#225;s pronto posible&#44; salvando los mayores riesgos correspondiente a la etapa inicial&#46; Trat&#225;ndose de pacientes locales&#44; ellos reingresar&#237;an a los hospitales trasplantadores&#44; donde ser&#237;an asistidos por los mismos profesionales que se ocuparon de su preparaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> EL LUCRO COMO OBJETIVO PRIMORDIAL </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Es obvio que la ganancia desmedida de dinero es la raz&#243;n fundamental de las Organizaciones dedicadas al comercio de &#243;rganos con fines de trasplante&#44; prioridad que se halla encima de cualesquiera otra consideraci&#243;n&#44; bien sea m&#233;dica&#44; social o &#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta actividad como lo destac&#225;ramos anteriormente&#44; escapa al control de todo sistema tributario&#46; No enfrentan competencias&#44; tratan al cuerpo humano como objeto de venta&#44; estando a merced del empleo utilitario del mercado&#46; Los intermediarios internacionales asignan precio a los &#243;rganos&#44; los mismos que var&#237;an de acuerdo al pa&#237;s&#44; edad y sexo del donante<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#59; as&#237; como por ejemplo en Bombay &#40;India&#41; el valor promedio del ri&#241;&#243;n de mujer es de 1&#44;000 d&#243;lares&#44; en Manila &#40;Filipinas&#41; de 2&#44;000 d&#243;lares &#40;ri&#241;&#243;n de var&#243;n&#41; y en Latinoam&#233;rica hasta 10&#44;000 d&#243;lares<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Algunas Cl&#237;nicas privadas de la India optan por el trato directo con donantes<span class="elsevierStyleSup">13</span> a fin de salvaguardar precio justo de venta&#44; evitando abuso de los traficantes de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los beneficios econ&#243;micos obtenidos por dichas organizaciones son considerables y resultan cuantiosos si se comparan con la estructura de costos correspondiente a cualquier Centro Hospitalario Estatal Trasplantador<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Per&#250; por ejemplo&#44; el gasto total hospitalario de un trasplante renal de donante cadav&#233;rico incluida la terapia inmunosupresora asciende a 12&#44;000 d&#243;lares&#46; En tanto que un trasplante renal privado consignado en las p&#225;ginas de Internet y en el video de la denuncia se valoriza entre 60&#44;000 a 200&#44;000 d&#243;lares para el receptor for&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">10&#44;44</span> y entre 25&#44;000 a 35&#44;000 d&#243;lares para el receptor local&#46; Estas cifras no incluyen pago por ri&#241;&#243;n del donante ni costo de la terapia inmunosupresora&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como se presume&#44; estas Organizaciones Comerciales cancelan generalmente menos cantidad de lo pactado al donante<span class="elsevierStyleSup">13</span> y tienen como pol&#237;tica habitual reducir al m&#225;ximo los honorarios profesionales de los especialistas invitados&#44; as&#237; por ejemplo&#44; un m&#233;dico ur&#243;logo que cumple la funci&#243;n de ayudant&#237;a en la ablaci&#243;n del ri&#241;&#243;n obtiene s&#243;lo 500 d&#243;lares&#44; cifra insignificante comparativamente a lo que recibe la Organizaci&#243;n de manos de los receptores&#46; Es obvio que pacientes extranjeros son bienvenidos a Cl&#237;nicas Privadas&#44; debido a que ellos pagan hasta 10 veces m&#225;s el precio de pacientes locales por la misma operaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Anecd&#243;ticamente algunas cl&#237;nicas son regentadas por congregaciones religiosas y otras promocionan abiertamente sus trasplantes con anuncios publicitarios en murales de sus locales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> HACIA LA COMERCIALIZACION DE LOS ORGANOS DEL DONANTE CADAVERICO </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">No se excluye la probabilidad&#44; que ante la creciente escasez de &#243;rganos&#44; los pa&#237;ses con situaci&#243;n socioecon&#243;mica y cultural similar a la nuestra&#44; encuentren terreno f&#233;rtil para ingresar al comercio de &#243;rganos con dador cad&#225;ver&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas Instituciones Hospitalarias del pa&#237;s ajenas a la Seguridad Social&#44; ya se acepta el trato econ&#243;mico directo entre los deudos y los representantes del receptor&#44; los cuales de llegar a un acuerdo&#44; lo plasman en un documento notarial bajo la denominaci&#243;n de &#191;Donaci&#243;n por altruismo&#191;&#44; siempre que se tenga el estudio de &#191;cross match&#191; negativo y grupo sangu&#237;neo compatible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo este panorama&#44; y no habiendo un Sistema Nacional de Regulaci&#243;n y Control de Trasplantes&#44; se prev&#233; la aparici&#243;n del &#191;intermediario&#191; en la donaci&#243;n de &#243;rganos cadav&#233;ricos&#46; Entonces&#44; no es improbable por ejemplo que una enfermera perteneciente a un hospital ajeno a la Seguridad Social nos comunique&#58; &#46;&#46;&#191;Anoche enviamos uno de los ri&#241;ones del donante cadav&#233;rico conforme convenio vigente&#46;&#46;&#46;&#191; y por supuesto ese &#243;rgano nunca llegar&#237;a a nuestros establecimientos y mas bien podr&#237;a pensarse que fuera desviado silenciosamente a una Cl&#237;nica Particular de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relativa frecuencia los familiares del paciente en muerte cerebral nos solicitan &#191;precio justo&#191; por sus &#243;rganos y ante nuestra negativa manifiestan su deseo de conversar con los pacientes en lista de espera&#44; los que a su vez aceptan cualquier arreglo econ&#243;mico que posibilite el anhelado trasplante que ponga fin a la esclavitud de &#46;la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una encuesta llevada a cabo por nosotros en poblaci&#243;n estudiantil del &#250;ltimo a&#241;o de secundaria&#44; el 28&#37; de los 2000 entrevistados participaron de la idea de retribuir econ&#243;micamente el acto de la donaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el pasado alguno de los agentes intermediarios pretendieron persuadirnos llamando a nuestros celulares con intenci&#243;n de adscribirnos como proveedores de donantes cadav&#233;ricos&#44; solicit&#225;ndonos informaci&#243;n retribuida referente a la idoneidad de los potenciales donantes cadav&#233;ricos y su exacta ubicaci&#243;n en los establecimientos de salud&#44; para luego ellos &#191;continuar con el trabajo&#191; y trasladarlos finalmente a las Cl&#237;nicas Privadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De otro lado&#44; en un medio de comunicaci&#243;n&#44; un periodista propugnaba la compra y venta de &#243;rganos cadav&#233;ricos &#40;Diario Per&#250; 21&#44; Lima 10&#46;10&#46;05 P&#225;g&#46; 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span> se&#241;alando entre otras cosas lo siguiente&#58; &#191;&#46;&#46;&#46;&#46; miles de personas podr&#237;an beneficiarse si devolvemos a los familiares el derecho pleno sobre sus cad&#225;veres&#46;&#46; el que no quiere vender que no lo haga&#46;&#46;&#46;&#46; eso no obstante no debe impedir el derecho de los otros&#191;&#46; Opiniones vertidas sin considerar la inequidad que tal proceder conlleva&#46; Tales actitudes responden a la conducta contemplativa del colectivo peruano respecto a la comercializaci&#243;n de &#243;rganos con donante vivo no relacionado existente en el pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> PERMISIVIDAD DE LA LEY Y EL COMERCIO DE ORGANOS </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Un objetivo primordial de todas las Leyes de Trasplante del orbe radica en prohibir expl&#237;citamente la comercializaci&#243;n de los &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;53</span>&#44; propendiendo a una justa distribuci&#243;n en los Programas con dador cad&#225;ver a fin de lograr el m&#225;ximo nivel de equidad entre los receptores<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; concordante con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trasplantes<span class="elsevierStyleSup">4&#44;43&#44;54&#44;55</span> y resoluciones de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<span class="elsevierStyleSup">7&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica los enunciados legales en pa&#237;ses como India&#44; China y Pakist&#225;n&#44; cuyos reglamentos aseguran altruismo en la donaci&#243;n&#44; no bastan para frenar la ola de venta de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los Estados Unidos de Norteam&#233;rica&#44; se admite la donaci&#243;n proveniente de sujetos no relacionados gen&#233;ticamente&#44; arguyendo tratarse de actos solidarios&#44; dejando ostensiblemente abierta la posibilidad de transacciones econ&#243;micas subrepticias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; los traficantes de &#243;rganos pugnan por que sus procedimientos sean considerados v&#225;lidos y enmarcados dentro de la Ley&#44; consecuentemente d&#225;ndoles un cariz &#191;&#233;tico&#191; a su proceder&#46; Anecd&#243;ticamente quienes tienen la misi&#243;n de promulgar leyes que regulen la actividad trasplantadora en el pa&#237;s&#44; promueven indirectamente la compra de &#243;rganos&#58; tenemos el ejemplo de un congresista que obtiene un ri&#241;&#243;n de donante vivo no relacionado para trasplantar en su se&#241;ora madre&#46; En el video el &#191;broker&#191; internacional revela &#46;&#46;&#46;&#191;Nosotros no somos perseguidos por la ley&#44; porque en realidad estamos dando vida&#46;&#46;&#191;&#46; A los traficantes de &#243;rganos les interesa que se legalice este comercio para transformarlo en &#191;&#233;tico&#191; y as&#237; ganar el dinero legalmente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Nuestra reciente Ley de Trasplantes &#40;Marzo 2005&#41; favorece a los traficantes&#46; Gracias a la presi&#243;n ejercida por ellos en las diferentes instancias del Congreso Nacional&#44; logran que la ley sea sumamente flexible y permisiva&#44; legitimando al donante vivo no familiar y con ello volver a los trasplantes renales con donante vivo no relacionado en nuestros hospitales&#46; Cuando se discut&#237;a la daci&#243;n de la nueva ley de trasplantes un congresista manifest&#243;&#58; &#191;ponerle trabas a la donaci&#243;n del DVNR equivale a una ley genocida para los pacientes&#191;&#44; en cambio con la presente Ley no existen impedimentos legales en la provisi&#243;n de &#243;rganos para pacientes provenientes del mundo desarrollado&#46; &#191;Esta Ley abarcar&#237;a todas las oportunidades de ayuda al ser humano sin limitar a nadie&#46;&#46;&#46; los pacientes ur&#233;micos son iguales aqu&#237; y en cualquier parte para acceder a un trasplante&#46;&#46;&#46; existe la m&#225;s amplia posibilidad de donar y recibir &#243;rganos&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> EL CULTO A LOS MUERTOS EN LOS PUEBLOS DEL PERU&#46; </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> UN OBSTACULO A LA DONACION </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Peruana es creadora de su cultura&#44; con propia escala de valores heredada tradicionalmente a lo largo de los siglos&#44; lo cual rige aspectos de la vida social entre otros&#46; Esta cultura se muestra contraria a la donaci&#243;n y comercializaci&#243;n de los &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Cultura Incaica ten&#237;a alto concepto de los muertos enraizado en la vida de los pueblos&#46; Para tal efecto desarrollaron una cuidadosa t&#233;cnica de momificaci&#243;n y conservaci&#243;n de los cuerpos en su integridad&#46; Estos eran venerados tal si fuesen verdaderos dioses&#46; Los pobladores de Mochica y Chim&#250; &#40;Culturas Pre Incas&#41; enterraban a sus muertos rodeados con cantidades enormes de metales preciosos&#44; fin&#237;simos textiles y ornamentos de madera tallada&#46; Evidencias palpables del culto a los muertos&#44; tradici&#243;n que se conserva en los pueblos del Per&#250; profundo<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La modernidad con su impresionante presencia medi&#225;tica no ha podido erradicar esta costumbre&#46; De ello deriva que los deudos manifiesten&#58; &#191;Deseo que el cuerpo sea sepultado &#237;ntegramente y tan igual como naci&#243;&#46;&#46;&#46; nos pueden castigar si da&#241;amos el cad&#225;ver&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestra dilatada experiencia en la procura de &#243;rganos&#44; nos ha ense&#241;ado que el apellido de la familia &#40;quechua o aymarahablante&#41;&#44; la procedencia&#44; el bajo nivel de instrucci&#243;n y hasta el tipo de vestimenta con que acuden al hospital&#44; presagian que la aceptabilidad familiar ser&#225; contundentemente negativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Existe la creencia popular&#44; arraigada en el subconsciente colectivo&#44; de la supervivencia del alma despu&#233;s de la muerte&#46; Cuando solicitamos la donaci&#243;n usualmente manifestamos a los familiares&#58; &#191;&#46;&#46;&#46; de seguro que el alma de sus seres queridos est&#225; escuchando con sumo inter&#233;s este acto de solidaridad&#46;&#46;&#46;&#191;&#44; complementado en ocasiones con el concurso del sacerdote para informarles que la donaci&#243;n de &#243;rganos no altera el tr&#225;nsito del alma&#46; Ellos manifiestan&#58; &#46;&#46;&#46; &#191;Podr&#237;a quedar el alma vagando por los alrededores de su antigua vivienda reclamando a sus parientes y amigos la integridad de su cuerpo para su total descanso&#191;&#46; Consideran que con la donaci&#243;n sufrir&#225;n la persecuci&#243;n del muerto&#44; corriendo tambi&#233;n no s&#243;lo el peligro de un castigo divino sino social&#44; mereciendo la indignaci&#243;n y desprecio de los pobladores&#46; De aceptar la donaci&#243;n&#44; prefieren que &#233;sta se mantenga en absoluta reserva&#46; De la encuesta realizada en la poblaci&#243;n estudiantil el 50&#46;7&#37; de los 2000 interrogados consideran que sus seres queridos deben enterrarse con sus cuerpos completos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; confirmando as&#237; el culto a los fallecidos&#46; &#40;Tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Existe la creencia que el alma se encuentra localizada en el coraz&#243;n y es por &#233;sta parte del cuerpo por donde puede entrar o salir el alma&#59; consiguientemente la donaci&#243;n multiorg&#225;nica ser&#237;a equivalente a la eutanasia<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De un total de 720 encuestados entre el personal param&#233;dico de nuestro Hospital<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; el 36&#37; considera que deben dejar al fallecido en paz y un 35&#37; desaprueba &#191;la mutilaci&#243;n del cad&#225;ver&#191;&#46; &#40;Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> EL TEMOR A LA COMERCIALIZACION DE LOS ORGANOS </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">La historia peruana tiene un recorrido sorprendente&#44; consistente en un abanico de miedos en diferentes per&#237;odos de su evoluci&#243;n&#44; ordenados de acuerdo a secuencia cronol&#243;gica&#44; que van desde los miedos ancestrales&#44; coloniales hasta el presente<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El temor a lo desconocido es una caracter&#237;stica del colectivo peruano que data desde tiempos inmemorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente existe entre nosotros una variante de lo antedicho&#44; que constituye el miedo al comercio de &#243;rganos&#46; Esto se traduce en la pr&#225;ctica en un aumento de la negativa familiar a la donaci&#243;n&#44; con las repercusiones que ello implica en los Programas de Trasplante&#46; Cuando planteamos la petici&#243;n&#44; solemos escuchar &#191;&#46;&#46;&#46; tengo miedo que el resto de familia y amigos piensen que hemos vendido sus &#243;rganos&#46;&#46;&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de petici&#243;n para donaci&#243;n de &#243;rganos en nuestro medio&#44; se torna en problema de propiedad que deviene en un &#191;Jala y afloja&#191; continuo&#44; contraponiendo nuestros argumentos de solidaridad&#44; religiosidad&#44; avances cient&#237;ficos&#44; al temor&#44; irracionalidad y consternaci&#243;n entre los familiares como respuesta a nuestros requerimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ocasionalmente&#44; estas reacciones emocionales se traducen en comportamientos agresivos y de incredulidad&#44; temor a lo desconocido y a lo que vendr&#237;a con la donaci&#243;n&#44; llevando a cabo vigilias permanentes del potencial donante&#44; a fin de &#191;prevenir cualquier retiro subrepticio de los &#243;rganos&#191;&#44; desconfianza de que dispongamos de &#191;aparatos especiales&#191; para extraer &#243;rganos&#44; advirtiendo&#58; &#191;no deben tomar ni un pelo de mi ser querido&#191;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Eventualmente se asesoran con abogados&#44; m&#233;dicos&#44; polic&#237;as y otros&#44; quej&#225;ndose ante las autoridades del presunto tr&#225;fico de &#243;rganos en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mercado de &#243;rganos actualmente constituye una realidad&#44; contando adem&#225;s con el conocimiento de las autoridades estatales&#46; Seg&#250;n encuesta&#44; entre escolares del &#250;ltimo a&#241;o de secundaria&#44; el 58&#46;1&#37; desconf&#237;a del destino final de los &#243;rganos obtenidos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; &#191;temen que los &#243;rganos de su ser querido terminen en las Cl&#237;nicas&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n ocurre otro tipo de incertidumbre y que corresponde a los donantes vivos pagados en el proceso mismo de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Enfrentados al &#191;miedo a la muerte&#191;&#44; durante el acto operatorio de extracci&#243;n del &#243;rgano ya vendido&#44; agregan &#191;&#46;&#46;&#46; ni siquiera tendr&#233; el derecho de afrontar mi propia muerte porque la decisi&#243;n de cortar mi vida le pertenece a otros&#46;&#46;&#46;&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incredulidad alcanza tambi&#233;n a los pacientes en lista de espera para trasplante&#44; cuando se&#241;alan err&#243;neamente &#191;&#46;&#46;&#46; de seguro han derivado el &#243;rgano cadav&#233;rico a un paciente rico a cambio de alg&#250;n dinero&#46;&#46;&#191;&#46; Una raz&#243;n de peso para que integrantes del Programa Estatal de Trasplantes se eximan de participar en mismas actividades m&#233;dicas en su pr&#225;ctica privada a fin de evitar conflicto de intereses&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> EL IMPACTO DEL COMERCIO DE ORGANOS EN LOS PROGRAMAS DE TRASPLANTE CON DONANTE CADAV&#201;RICO Y DONANTE VIVO </span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">Es un hecho fehaciente la incidencia negativa de la difusi&#243;n p&#250;blica del trafico de &#243;rganos en las tasas de donaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las poblaciones son renuentes a donar sus &#243;rganos altruistamente&#44; cuando constatan la compra venta de los mismos con el &#250;nico prop&#243;sito de lucrar&#44; atenu&#225;ndose cualquier expresi&#243;n de solidaridad a la par que se incrementa el rechazo a todo trato injusto y desigual<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;12&#44;21&#44;41&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Per&#250; el trafico de &#243;rganos se ha propagandizado considerablemente mermando la donaci&#243;n voluntaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en perjuicio de los trasplantes con dador cad&#225;ver&#46; En la India&#44; no existen Programas Nacionales de Donante Cadav&#233;rico&#44; pues virtualmente todos los ri&#241;ones proceden de donante vivo<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El balance a nivel nacional de los trasplantes renales durante el a&#241;o 2005&#44; arroja un total de 53 intervenciones&#44; tasa irrelevante para una poblaci&#243;n de 28 millones de habitantes &#40;1&#46;9 pmp&#47;a&#241;o&#41;&#46; &#40;Gr&#225;fica 1&#41;</p><br></br><span class="elsevierStyleItalic">Gr&#225;fica 1</span><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio resulta cada vez m&#225;s dif&#237;cil la obtenci&#243;n de &#243;rganos&#44; cedi&#233;ndose muchas veces a las exigencias de los familiares&#44; como aquella de conocer previamente a los potenciales receptores<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Un 30&#37; finalmente logra ese prop&#243;sito&#44; quedando finalmente satisfechos al constatar que los &#243;rganos donados permanecen en el hospital y la distribuci&#243;n es equitativa entre los pacientes&#46; Argumentan&#58; &#191;hubo muchas noches de preocupaci&#243;n por no saber el destino de los &#243;rganos donados y s&#237; fueron trasplantados en pacientes pobres del hospital&#191; y luego de conversar con los receptores manifiestan&#58; &#191;toda mi familia le agradece doctor&#44; nos ha sacado usted una gran carga de preocupaci&#243;n&#191;&#44; otros increpan&#58; &#191;porqu&#233; tanto inter&#233;s en la donaci&#243;n de los &#243;rganos de mi familiar &#63; &#46;&#46;&#46;&#46;&#46; no es un secreto que en el pa&#237;s existe comercializaci&#243;n de &#243;rganos&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos deudos presumen que los Coordinadores de Trasplante son integrantes de las organizaciones que comercializan &#243;rganos y nos preguntan &#191;si los ri&#241;ones extra&#237;dos permanecer&#225;n en el hospital o ser&#225;n derivados a las cl&#237;nicas&#191;&#46; En una ocasi&#243;n fue necesario aceptar la presencia de un familiar param&#233;dico en sala de operaciones a fin de que certifique el buen destino de una donaci&#243;n card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No causa extra&#241;eza las cuatro acusaciones judiciales que tuvimos que afrontar por &#191;supuesta desaparici&#243;n&#191; de &#243;rganos y&#47;o cad&#225;veres para su &#191;venta respectiva&#191;&#44; lo cual implic&#243; citaciones interminables y lentitud en los procesos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Evaluando la actitud y pronunciamiento de una poblaci&#243;n estudiantil y profesional param&#233;dico respecto al comercio de &#243;rganos&#44; se corrobora la desconfianza existente acerca del destino de los &#243;rganos&#44; manifestada en el 59&#37; y 16&#37; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>&#40;Tabla 1 y Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente&#44; &#233;sta incredulidad respecto a la donaci&#243;n de &#243;rganos se muestra presente en la misma sociedad peruana&#44; traduci&#233;ndose en el baj&#237;simo porcentaje de aceptaci&#243;n equivalente s&#243;lo al 12&#37; de los 14 millones de inscritos que optaron por el s&#237; en el Documento Nacional de Identidad y a&#250;n as&#237;&#44; en muchos casos las familias decidieron no aceptar el deseo p&#243;stumo de donar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mercadeo de &#243;rganos tambi&#233;n impacta en el seno de algunas familias pobres&#44; que debido al baj&#237;simo ingreso salarial reclaman una &#191;compensaci&#243;n econ&#243;mica&#191; por donaci&#243;n cadav&#233;rica que cubra sus &#191;gastos funerarios&#191;&#46;&#46;&#46; &#191;si no existe solidaridad con los pobres c&#243;mo nos pueden hablar de otro tipo de solidaridad&#46;&#46;&#46;&#191;&#44; &#191;no seamos ingenuos doctor&#44; los &#243;rganos tienen un precio y mucha gente rica los necesita en tanto el difunto deja su familia en la orfandad &#46;&#46;&#46;&#191; &#46; Algunas otras familias fueron mas audaces a nuestras solicitudes de donaci&#243;n en proponernos un listado de precios por &#243;rganos&#46; El 27&#37; de la poblaci&#243;n estudiant&#237;l encuestada est&#225; interesada en la necesidad del pago por &#243;rganos de donante cadav&#233;rico&#46; Otras experiencias diferentes a la nuestra tambi&#233;n reportan ese inter&#233;s aunque en menor porcentaje &#40;14&#37; &#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preocupante que la p&#233;rdida del altruismo se haya extendido incluso entre los donantes vivos relacionados familiarmente&#59; as&#237; tenemos el caso de una hermana que acept&#243; donar su ri&#241;&#243;n por 6000 d&#243;lares americanos al &#191;cash&#191; e inmuebles equivalentes a 14&#44;000 d&#243;lares&#59; el receptor manifestaba&#58; &#191;aparte del pago concertado con mi hermana he tenido que seguir solventando dinero para cubrir sus penurias econ&#243;micas &#46;&#46;&#46;fue una tragedia &#46;&#46;&#46; me hubiera convenido comprar el ri&#241;&#243;n de un extra&#241;o&#191;&#46; Ese mismo paciente cuando reingresa a di&#225;lisis por p&#233;rdida del injerto&#44; nos refiere&#58; &#46;&#46;&#46;&#46;&#191;esta vez mis otros hermanos tienen inter&#233;s en venderme sus ri&#241;ones&#46;&#46;&#46;tengo lo justo para pagar otro ri&#241;&#243;n&#44; ya que debo sobrevivir con mis peque&#241;os hijos&#191;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En base a nuestra experiencia podemos colegir que s&#243;lo la donaci&#243;n de padres a hijos y no a la inversa&#44; es la &#250;nica variante de donaci&#243;n voluntaria exenta de toda transacci&#243;n comercial &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> ETICA Y TRASPLANTE RENAL </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> COMENTARIOS FINALES </span></span></span></p><p class="elsevierStylePara">La &#233;tica exalta lo correcto&#44; bueno y justo de la conducta humana<span class="elsevierStyleSup">9&#44;61</span>&#46; Se&#241;ala que determinados &#243;rganos del cuerpo humano sano pueden cient&#237;ficamente utilizarse en beneficio de personas que cl&#237;nicamente lo requieran&#44; y entre cuyos pares exista a su vez verdaderos lazos de amor y solidaridad&#44; naturalmente todo ello libre de cualquier ganancia pecuniaria<span class="elsevierStyleSup">12&#44;62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la venta voluntaria de una de las partes vivientes del organismo&#44; deviene en ofensa para consigo mismo<span class="elsevierStyleSup">27&#44;43&#44;45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuerpo humano en su conjunto y por ende cualesquiera de sus componentes&#44; no se considera objeto alguno y funciona indesligablemente como un todo&#44; constituy&#233;ndose en un ente invalorable&#44; inviolable e inalienable&#44; adjetivos elementales adscritos a la dignidad humana<span class="elsevierStyleSup">12&#44;36</span>&#46; Vender un &#243;rgano significa degradar la humanidad en la persona que subvalu&#225;ndose como tal&#44; no es capaz de preservar su propia esencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tr&#225;fico de &#243;rganos subvierte el principio de equidad y desvanece el sentido altruista de la donaci&#243;n&#44; actitud que debiera anteponerse en cualquier circunstancia de &#237;ndole humanitaria&#46; Implica la explotaci&#243;n del hombre por el hombre<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; propiciando desiguales oportunidades de acceso a un trasplante&#44; favoreciendo a los pose&#237;dos en perjuicio de los pobres&#44; quienes por otro lado incluso pueden verse forzados a &#191;rematar&#191; sus &#243;rganos&#44; en orden de cubrir requerimientos m&#237;nimos de la propia existencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La televisi&#243;n internacional propal&#243; recientemente un reportaje de investigaci&#243;n&#44; in&#233;dito en la historia de las comunicaciones&#44; bajo la denominaci&#243;n &#191;Floreciente comercio de &#243;rganos en Lima Per&#250;&#191;&#44; desnudando todo el proceso de transacci&#243;n comercial de un &#243;rgano&#44; apreci&#225;ndose en detalle la extracci&#243;n renal en el dador y el traslado a otra sala quir&#250;rgica para su implantaci&#243;n en un adinerado empresario californiano&#46; La donante result&#243; ser una joven peruana en situaci&#243;n de extrema pobreza&#44; condici&#243;n social que corresponde al 19&#37; de la poblaci&#243;n peruana<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trasplantados for&#225;neos de regreso a sus respectivos pa&#237;ses&#44; generan a su turno un dilema &#233;tico en la conciencia de los profesionales que los recepcionan&#44; que necesariamente deben asistirlos responsabiliz&#225;ndose &#237;ntegramente del curso evolutivo&#44; a sabiendas que proceden del mercadeo de &#243;rganos&#44; acto por lo dem&#225;s penalizado en sus respectivos lugares de origen&#46; Este fen&#243;meno singular tambi&#233;n se constata en nuestro medio&#44; donde especialistas que laboran en los hospitales de la Seguridad Social&#44; asumen responsabilidad total en el manejo de los receptores provenientes de cl&#237;nicas particulares&#44; afrontando las probables complicaciones m&#233;dicas y encarg&#225;ndose del seguimiento respectivo de modo indefinido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#191;intermediarios o tratantes&#191; son los personajes que corrompen y distorsionan la donaci&#243;n altruista de la sociedad con el consiguiente colapso de los Programas Nacionales de Trasplante&#44; seg&#250;n revelan nuestros magros resultados &#40;Gr&#225;fica 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es improbable la existencia de manipulaci&#243;n en las listas de espera de los hospitales trasplantadores con dador cad&#225;ver&#44; particularmente si la responsabilidad en la elecci&#243;n de los receptores recae en un profesional &#191;convencido&#191; de la impunidad del tr&#225;fico de &#243;rganos&#46; Este conflicto de intereses&#44; cuando se hace p&#250;blico&#44; genera desconfianza en la poblaci&#243;n&#44; y resiente la solidaridad al interior de los equipos de trasplante&#44; tanto as&#237; de importante&#44; que las organizaciones europeas de mayor prestigio&#46; &#40;EDTA-ERA&#41; a trav&#233;s de resoluciones&#44; propician el alejamiento de los Programas de Trasplante a los m&#233;dicos probadamente inmersos en el tr&#225;fico de &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a tales hechos&#44; surge la interrogante si &#233;ticamente es plausible convalidar tales comportamientos de organizaciones enceguecidas en enriquecerse a ultranza&#44; a expensas de los pacientes y donantes&#44; que bajo circunstancias de estrechez econ&#243;mica no pocas veces incumplen los protocolos pre trasplante establecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hombres de ciencia no deben permanecer imp&#225;vidos frente al futuro social de la actividad trasplantadora y merecen asumir la responsabilidad moral que les corresponde&#44; mas a&#250;n trat&#225;ndose de un accionar m&#233;dico de la mayor importancia para el destino de la salud mundial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el a&#241;o 1990&#44; un m&#233;dico brit&#225;nico realiz&#243; sendos trasplantes de ri&#241;ones procedentes de cuatro ciudadanos turcos &#40;DVNR&#41; que fueron retribuidos con 2500 a 3000 libras esterlinas por cada &#243;rgano&#44; a consecuencia de lo cual el mencionado profesional fue separado como era previsible del registro m&#233;dico&#44; acot&#225;ndose que dicha conducta &#191;conlleva deshonor al ejercicio de la medicina en el Reino Unido&#191;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos integrantes de estas Organizaciones suelen referir&#46;&#46; &#191;no sab&#237;amos que era malo comercializar los &#243;rganos&#46;&#46;&#46;&#191;&#46; De modo que la tesis que exime de responsabilidad moral por una supuesta ignorancia debe reconsiderarse&#44; dado que el traficante de &#243;rganos est&#225; obligado a enterarse en tales circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la puesta en vigencia de la reciente Ley de Trasplantes&#44; nuestro pa&#237;s corre el riesgo de consolidarse legalmente como verdadero proveedor de &#243;rganos para pa&#237;ses de mayor desarrollo econ&#243;mico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las instituciones m&#233;dicas tutelares est&#225;n en la obligaci&#243;n de exigir la derogatoria de la mencionada ley en los ac&#225;pites que promocionan la donaci&#243;n proveniente de sujetos vivos no relacionados&#44; verdadero resquicio que de cabida al comercio de &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claro&#44; que todo lo antedicho es causa de la creciente desconfianza de la poblaci&#243;n con respecto al destino humanitario de los &#243;rganos&#44; y que se traduce en una espectacular disminuci&#243;n de los trasplantes&#44; esto &#250;ltimo con un incremento paralelo de los costos al permanecer los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que acontece en el Per&#250; es un s&#237;mil de lo que ha ocurrido o pueda acontecer en pa&#237;ses que posean condiciones propicias para igual comportamiento&#44; donde se incentive no s&#243;lo la venta de ri&#241;ones&#44; sino segmentos de h&#237;gado o pulm&#243;n de donantes vivos para su posterior implantaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8&#44;63&#44;64&#44;65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El comercio de &#243;rganos es un problema moral que no podr&#225; resolverse s&#243;lo con las armas de la medicina o del derecho&#44; ni le compete exclusivamente a los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; por cuanto los pa&#237;ses del primer mundo indirectamente contribuyen a su propagaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36 </span>y sostenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un premio N&#243;bel de medicina catalog&#243; al comercio de &#243;rganos como una nueva forma de criminalidad<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; invocando la necesidad de crear un mecanismo internacional que investigue y controle tales pr&#225;cticas&#44; poniendo coto a tama&#241;a tropel&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;44&#44;66&#44;67&#44;68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> BIBLIOGRAF&#205;A </span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Kirpal S&#46; Chugh and Vive Kanand Jha&#46; Commerce in transplantation in third world countries&#46; Kidney International&#46; Vol&#46; 49&#46; &#40;1996&#41;&#46; Pp&#58; 1181 &#191; 1186&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; A&#46; S&#46; Daar&#46; Quest for Organ Donors&#58; Development of Transplant Ethics&#46; Transplantation Proceedings&#44; 30&#44; 3616 &#40;1998&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; T&#46;J&#46; Coss&#233;&#44; T&#46;M&#46; Weisenberger and G&#46;J&#46; Taylor&#46; Public feelings about financial incentives for donation and concern&#237; about incurring expenses due to donation in one US city&#46; Transplantation Proceedings&#44; 29&#44; 3263 &#40;1997&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; V&#46; Duro Garc&#237;a&#44; Kidney Donors in Latin America&#46; Nefrolog&#236;a&#46; Vol&#46; XIII&#46; Suplemento 2&#44; 1993&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Vijay Kher&#46; End &#191; stage renal disease in developing countries&#46; Kidney International&#46; Vol&#46; 62 &#40;2002&#41; pp&#58; 350 &#191; 362&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; David J&#46; Rothman&#46; Ethical and social consequences of selling a kidney&#46; Jama&#44; October 2&#44; 2002 &#191; Vol&#46; 288&#44; No&#46; 13</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Camacho M&#46;&#44; M&#233;ndez P&#46; Donaci&#243;n de &#211;rganos&#46; Vac&#237;os Legales y &#201;tica&#46; VIII Congreso Latinoamericano de Trasplante de &#211;rganos y Tejidos&#46; La Habana&#44; Cuba&#46; Abril 1995</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; R&#46; Matesanz&#46; Tr&#225;fico de &#211;rganos&#58; Hechos&#44; ficciones y rumores&#46; Nefrolog&#236;a&#44; Vol&#46; XIV&#46; Num&#46; 6&#44; 1994&#44; pag&#46; 633 &#191; 645&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; J&#46; Stewart Cameron and Raymond Hoffenberg&#46; The ethics of organ transplantation reconsidered&#58; Paid Organ donation and the use of executed prisoners as donors&#46; Kidney International&#46; Vol&#46; 55&#46; &#40;1999&#41;&#46; pp&#46; 724 &#191; 732&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Francis L&#46; Delmonico&#44; Robert Arnold&#44; Nancy Scheper &#191; Hughes&#44; Laura A&#46; Siminoff&#44; Jeffrey Kahn&#44; Stuart J&#46; Youngner&#46; Ethical incentives &#191; not payment for organ donation&#46; New England Journal of Medicine&#44; Vol&#46; 346&#44; No&#46; 25&#46; June 20&#44; 2002&#46; Pp&#58; 2002 &#191; 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Bardales F&#46;&#44; Camacho M&#46;&#44; Cavassa J&#46; Actitud de los pacientes en Di&#225;lisis frente al Trasplante con Donante Cadav&#233;rico y Donante Paga&#46; VIII Congreso Latinoamericano de Trasplante de &#211;rganos y Tejidos&#46; La Habana&#44; Cuba&#46; Abril 1995</p>"
    "pdfFichero" => "P1-E254-S143-A4255.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:3 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec430855"
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020229/v0_201502091328/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35362"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Editoriales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002600000005/v0_201502091328/X0211699506020229/v0_201502091328/es/P1-E254-S143-A4255.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506020229?idApp=UINPBA000064"
]

Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	1182	87	1269
2024 Octubre	11817	665	12482
2024 Septiembre	11387	458	11845
2024 Agosto	11411	406	11817
2024 Julio	9727	306	10033
2024 Junio	7523	369	7892
2024 Mayo	8414	499	8913
2024 Abril	7685	288	7973
2024 Marzo	7295	252	7547
2024 Febrero	9243	380	9623
2024 Enero	5838	227	6065
2023 Diciembre	6932	359	7291
2023 Noviembre	11282	559	11841
2023 Octubre	14247	761	15008
2023 Septiembre	12683	600	13283
2023 Agosto	6049	282	6331
2023 Julio	4924	291	5215
2023 Junio	4998	228	5226
2023 Mayo	5306	199	5505
2023 Abril	3470	141	3611
2023 Marzo	4554	116	4670
2023 Febrero	3803	92	3895
2023 Enero	2753	100	2853
2022 Diciembre	2312	154	2466
2022 Noviembre	5027	224	5251
2022 Octubre	4756	234	4990
2022 Septiembre	4842	168	5010
2022 Agosto	3175	106	3281
2022 Julio	2715	178	2893
2022 Junio	2295	213	2508
2022 Mayo	2963	298	3261
2022 Abril	2420	170	2590
2022 Marzo	2994	104	3098
2022 Febrero	2336	121	2457
2022 Enero	3301	165	3466
2021 Diciembre	2615	187	2802
2021 Noviembre	2833	344	3177
2021 Octubre	4179	331	4510
2021 Septiembre	3183	281	3464
2021 Agosto	2412	224	2636
2021 Julio	2630	248	2878
2021 Junio	2508	251	2759
2021 Mayo	3377	201	3578
2021 Abril	5744	172	5916
2021 Marzo	3065	62	3127
2021 Febrero	2321	48	2369
2021 Enero	2413	65	2478
2020 Diciembre	2386	117	2503
2020 Noviembre	2023	74	2097
2020 Octubre	2020	91	2111
2020 Septiembre	2091	59	2150
2020 Agosto	1677	87	1764
2020 Julio	1975	84	2059
2020 Junio	1958	82	2040
2020 Mayo	1529	76	1605
2020 Abril	1022	55	1077
2020 Marzo	1237	65	1302
2020 Febrero	1706	83	1789
2020 Enero	1717	74	1791
2019 Diciembre	1766	99	1865
2019 Noviembre	3226	269	3495
2019 Octubre	2763	144	2907
2019 Septiembre	2941	114	3055
2019 Agosto	2415	67	2482
2019 Julio	2426	84	2510
2019 Junio	2516	83	2599
2019 Mayo	2215	92	2307
2019 Abril	1725	103	1828
2019 Marzo	1200	45	1245
2019 Febrero	921	43	964
2019 Enero	839	49	888
2018 Diciembre	937	62	999
2018 Noviembre	1575	34	1609
2018 Octubre	1045	41	1086
2018 Septiembre	991	47	1038
2018 Agosto	727	44	771
2018 Julio	612	39	651
2018 Junio	570	40	610
2018 Mayo	667	44	711
2018 Abril	581	43	624
2018 Marzo	409	14	423
2018 Febrero	322	15	337
2018 Enero	267	8	275
2017 Diciembre	228	9	237
2017 Noviembre	409	11	420
2017 Octubre	342	4	346
2017 Septiembre	285	11	296
2017 Agosto	282	9	291
2017 Julio	242	15	257
2017 Junio	348	28	376
2017 Mayo	308	31	339
2017 Abril	478	28	506
2017 Marzo	488	24	512
2017 Febrero	661	7	668
2017 Enero	321	16	337
2016 Diciembre	360	8	368
2016 Noviembre	441	17	458
2016 Octubre	437	8	445
2016 Septiembre	653	16	669
2016 Agosto	664	11	675
2016 Julio	500	35	535
2016 Junio	408	0	408
2016 Mayo	352	0	352
2016 Abril	315	0	315
2016 Marzo	211	0	211
2016 Febrero	249	0	249
2016 Enero	248	0	248
2015 Diciembre	230	0	230
2015 Noviembre	355	0	355
2015 Octubre	296	0	296
2015 Septiembre	261	0	261
2015 Agosto	253	0	253
2015 Julio	338	0	338
2015 Junio	260	0	260
2015 Mayo	433	0	433
2015 Abril	72	0	72
2015 Febrero	3226	0	3226

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter