TRASPLANTE RENAL EN EL NOROESTE ESPAÑOL. ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE GALICIA

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ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE GALICIATítulo corto: El trasplante renal en GaliciaF Otero-Raviña1, R Romero2, M Rodríguez-Martínez3, F Gude4, AI Díaz2, S Pita5, JR González-Juanatey6, F Valdés7, D Sánchez-Guisande21Sección de Coordinación Asistencial, Servicio Galego de Saúde, Santiago de Compostela. 2Servicio de Nefrología, 4Unidad de Epidemiología Clínica y 6Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario ¿ Departamento de Medicina, Santiago de Compostela. 3Servicio de Hemodonación y Aféresis, Centro de Transfusión de Galicia, Santiago de Compostela. 5Unidad de Epidemiología Clínica y 7Servicio de Nefrología, Hospital Juan Canalejo, A Coruña. Correspondencia: Dr. Fernando Otero-Raviña, Sección de Coordinación Asistencial, Servicio Galego de Saúde, Edif. Admvo. San Lázaro, 15771-Santiago de Compostela, España.E-mail: fernando.otero.ravina@sergas.esTeléfono: 0034.981.542.892Fax: 0034.981.542.825 RESUMENIntroducción. España encabeza la actividad trasplantadora internacional y Galicia se sitúa en un nivel semejante; sin embargo, la ausencia de registros oficiales impide tener conocimiento de los resultados en esta Comunidad Autónoma. Por ello, analizamos el trasplante renal en Galicia en los últimos años, para determinar sus resultados en cuanto a supervivencia y factores de riesgo.Metodología. Seguimiento, entre uno y seis años, de los trasplantes realizados en Galicia entre enero-1996 y diciembre-2000, analizando pérdidas de injertos y pacientes en función de distintas variables relacionadas con receptor y donante. Para estudiar la supervivencia se utilizaron los métodos actuarial y de Kaplan-Meier, y para evaluar factores de riesgo, el modelo de riesgos proporcionales de Cox.Resultados. Se realizaron 672 trasplantes, todos procedentes de donante cadáver, siendo la supervivencia del injerto del 80% y 67% después de uno y cinco años; mientras que la del paciente fue del 94% y 83%. El 67% de las pérdidas de injerto se producen en los primeros doce meses, siendo la causa más frecuente la trombosis vascular (44%). Los factores de riesgo independientes para la pérdida del injerto fueron donación en asistolia (riesgo relativo [HR]=3.41; intervalo de confianza al 95% [IC]:1.73-6.73); edad del donante (RR=1.54, IC:1.05-2.27 entre 40-60 años; RR=2.59, IC:1.66-4.07 en mayores de 60; siempre en relación a los menores de 40); injerto generado en hospital no trasplantador (RR=1.43; IC:1.02-2.02); rechazo agudo (RR=2.32; IC:1.63-3.22) y retrasplante (RR=1.56; CI:1.03-2.37). Las infecciones fueron la principal causa de muerte (38%), seguidas de patologías cardiovasculares (30%) y tumores (11%).Conclusiones. La tasa de trasplantes, aunque con significativas diferencias territoriales, es de 50 por millón de población y la supervivencia del paciente es comparable a la de cualquier registro internacional; sin embargo, la supervivencia del injerto, posiblemente debido a elevada incidencia de trombosis vascular, es manifiestamente mejorable. Palabras clave: mortalidad; trasplante renal; factores de riesgo; supervivencia. abstract Background.Spain is the world leader in organ transplant rates, and the national average is maintained in the northwestern Spanish region of Galicia. However, there is no official registry recording transplantation results in this region. In this paper we report a study of patient and graft survival and risk factors among kidney transplant patients in Galicia between January 1996 and December2000. Methods.Patients receiving kidney transplants in Galicia in the above period were monitored up to the end of 2001, deaths and graft losses were recorded and analysed by actuarial and Kaplan-Meier methods, and possible risk factors for death and graft loss were evaluated using Cox¿s proportional hazards model. Results.In the study period, 672 kidneys were transplanted, all from deceased donors. Graft and patient survival rates were respectively 80% and 94% after 1year, and 67% and 83% after 5years. Two-thirds of graft losses occurred within the first year and the most common cause was vascular thrombosis (44%). Independent risk factors for graft loss were donor asystole (relative risk [RR] = 3.41, 95%confidence interval [CI] : 1.73-6.73), donor age (RR = 1.54, CI : 1.05-2.27 for 40-60-year-olds, RR = 2.59, CI : 1.66-4.07 for over-60s, relative to under-40s), donation from outside the institution in which implant was performed (RR = 1.43, CI : 1.02-2.02), acute rejection (RR = 2.32, CI : 1.63-3.22), and retransplantation (RR = 1.56, CI : 1.03-2.37). The main causes of death were infections (38%), followed by cardiovascular pathologies (30%) and tumours (11%). Conclusions.The kidney transplant rate varies excessively within Galicia; the global rate is 50 per million inhabitants per year. Patient survival is similar to those recorded in national registers, but graft survival is deficient, apparently due to a high incidence of vascular thrombosis. Keywords: mortality, kidney transplantation, risk factors, survival, Galicia. INTRODUCCIÓNEl trasplante renal representa en la actualidad la mejor alternativa terapéutica para la mayoría de los enfermos con insuficiencia renal crónica1. Todavía no es la auténtica panacea pero ya se han alcanzado resultados que son, ciertamente, difíciles de mejorar, de modo que en aquellos centros con criterios de selección más estrictos no se pierden más del 10% de los injertos en el primer año, incluso menos si se trata de riñones procedentes de donante vivo, y más del 80% siguen funcionando después de tres años2; además, no podemos olvidar los indudables beneficios que supone el trasplante para los enfermos en lo que a la mejora de su calidad de vida se refiere.Aunque este tratamiento tiene su límite en la no disponibilidad de los órganos necesarios para poder satisfacer todas las necesidades, no hay duda que en España, donde se alcanzan las tasas de donación de cadáver más elevadas del mundo3, cada vez son más los enfermos que se benefician del mismo; de hecho, desde el comienzo de los años 90, es el país que encabeza el concierto internacional en realización de trasplantes renales por cada millón de población (pmp)3. En este sentido, la Comunidad Autónoma de Galicia se sitúa en el mismo nivel de actividad que el conjunto estatal, en torno a las 50 intervenciones anuales pmp; sin embargo, la ausencia real de registros oficiales específicos impide tener conocimiento detallado y fiable de la misma y de sus resultados4. Por ello, en este trabajo pretendemos describir la actividad trasplantadora renal en Galicia, estudiando las características de receptores y donantes, y analizar la supervivencia de los injertos y los receptores, así como las causas de las pérdidas de los mismos, pues, aunque los resultados no deben diferir de los referidos en otras poblaciones de nuestro entorno5, es conveniente tener conocimiento exacto de la actividad propia para así poder evaluar el proceso en su conjunto e implementar las oportunas medidas conducentes a la mejora del mismo y, por ende, para que los ciudadanos se puedan beneficiar más y mejor de este tipo de tratamiento sustitutivo.SUJETOS Y MÉTODOSEn la Comunidad Autónoma de Galicia, sobre una superficie de 29.434 km2, residen 2.742.622 habitantes, que, distribuidos a nivel administrativo en cuatro provincias (A Coruña, Lugo, Ourense y Pontevedra), representan el 6,9% de la población española. La actividad trasplantadora renal, iniciada en el año 1981, se realiza en dos hospitales, el Juan Canalejo de A Coruña y el Clínico Universitario de Santiago.Para realizar este estudio, hicimos un análisis retrospectivo de los 672 implantes renales efectuados en Galicia en 645 pacientes, entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000, siendo ampliado el período de seguimiento de los injertos y los pacientes hasta el 31 de diciembre de 2001. Sin embargo, intentando eliminar sesgos derivados de sus diferentes características, en el estudio de la supervivencia fueron excluidos los trasplantes combinados (21), los pacientes en edad pediátrica (2) y aquellos en los que, por cualquier causa, se perdió el seguimiento antes de finalizar el período de nuestro estudio (2), analizando, en consecuencia, 647 injertos y 621 pacientes.Los datos fueron recogidos en ambos centros trasplantadores, revisando las historias clínicas en los archivos hospitalarios y, en el caso de los enfermos que tras perder el injerto retornaron al tratamiento dialítico, en las respectivas unidades de diálisis. Para ello se elaboró un sistema de información, usando como base el SGBD (Sistema de Gestión de Bases de Datos) de Microsoft Access en su versión 2000, y se registraron las siguientes variables: a) Edad, sexo, causa y tipo de la muerte del donante, así como centro de procedencia b) Edad, sexo, lugar de residencia, enfermedad renal primaria y tiempo previo en diálisis del receptor.c) Centro de trasplante, fecha, trasplantes previos y tipo de trasplante (simple o combinado).d) Existencia o no de episodios de rechazo agudo, fecha y causa de pérdida del injerto, fecha de retrasplante, fecha y causa de la muerte del paciente (con o sin injerto funcionante).Análisis estadístico. Para verificar la asociación entre variables se han utilizado las pruebas de chi cuadrado y la t de Student, mientras que para el análisis de la supervivencia se utilizaron el método actuarial, las curvas de Kaplan-Meier, la prueba de log-rank y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para evaluar la proporcionalidad de riesgos se utilizó el método propuesto por Grambsch y Therneau. A partir de los coeficientes de los análisis de regresión, se calcularon los riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza al 95% (CI).RESULTADOSSe implantaron 672 injertos, todos procedentes de donante cadáver, en 645 pacientes, que representan el 68% de los que estuvieron en lista de espera durante el período analizado. La evolución de la tasa anual se muestra estabilizada en torno a los 50 pmp. El 63% de los trasplantes se realizaron en varones y la edad media fue de 47,3 ± 13,7 años, con rango de 8 a 72, mientras que el 22% de los enfermos superaban los 60 años. Se encontraron diferencias significativas (p<0,001) en cuanto a la procedencia de los pacientes, pues el 61% residían en las provincias de A Coruña y Ourense (53% población), mientras que sólo el 39% eran residentes en las de Pontevedra y Lugo (47% población); lo mismo sucedió (p=0,0165) con los residentes en medio urbano (51% para 46% de población) respecto a los rurales (49% para 54% de población).En cuanto a la enfermedad de base, el 25% presentaba patología no filiada, el 22% glomerulopatías y el 17% nefritis intersticiales; el 8% de los pacientes eran diabéticos. De las 672 intervenciones, 122 (18%) fueron retrasplantes, representando la segunda causa de trasplante; de ellos, 102 correspondieron a un segundo trasplante, 18 al tercero y dos al cuarto. En estos enfermos la edad media fue significativamente menor que en los intervenidos por primera vez (43,1 vs 48,2 años; p=0,000).El tiempo medio de permanencia en diálisis para los enfermos receptores de un primer injerto fue de 16,8 meses y el 61% estuvieron menos de un año, mientras que sólo el 19% superaron los dos años. Se realizaron 26 trasplantes preventivos, sin haber recibido diálisis previa.Por lo que se refiere a los donantes, sus características han ido cambiando con el tiempo, de modo que su edad media aumentó desde 40,7±17,2 años en 1996 hasta 46,0±15,9 en 2000; además, el número de riñones de donantes de 60 años o más también aumentó, pasando del 14,8% en 1996 al 23,1% en 2000 (figura 1). Lo mismo ocurrió con los órganos procedentes de donantes fallecidos por causa vascular (39% vs 56%), mientras que se redujeron los de muertos por traumatismos (48% vs 36%). Los riñones obtenidos de donantes en asistolia representaron el 5,2% de los implantados. El 48% de los injertos se generaron en el propio hospital trasplantador y el 12% se importaron de otras Comunidades, siendo éstos significativamente más viejos (p=0,001) y fallecidos en mayor proporción por causa vascular (p=0,018).Se observó que el 16,8% de los implantes realizados presentaron algún episodio de rechazo agudo en el primer año post-trasplante, período en el que se perdieron el 19,8% de los injertos, el 3,4% por fallecimiento del receptor y el 16,4% restante por fracaso de la función renal. En la tabla 1 se muestra como la causa más frecuente de pérdida en ese primer año fue la trombosis vascular (43,7%), mientras que después del primer año el 46,8% se perdieron por el fallecimiento del paciente.La supervivencia global de los 647 injertos fue del 80,2%, 71,3% y 67,1% después de uno, tres y cinco años, respectivamente, pero si se censuran las pérdidas debidas a fallecimiento del paciente con injerto funcionante, la supervivencia alcanza el 83,5% en el primer año y el 75,9% en el quinto.Cuando analizamos la supervivencia en relación a las características del receptor, constatamos que es inferior en los enfermos mayores de 60 años que en los menores de 40 (riesgo relativo [RR]=1,73; intervalo de confianza al 95% [CI] : 1,18-2,55), pero esta diferencia pierde la significación estadística en el análisis multivariado, en el cual, tras incluir todas las variables estudiadas, resultaron factores de riesgo independientes para la pérdida del injerto: la presencia de episodios de rechazo agudo en el primer año, el retrasplante, la edad del donante, la donación en asistolia y los injertos generados en un hospital distinto al trasplantador (tabla 2).Al analizar los resultados en función de la edad del donante y el receptor, fijando en los 60 años la frontera entre jóvenes y viejos, observamos que la mayor supervivencia se alcanza cuando donante y receptor son jóvenes, mientras que en el resto de los casos están igualados durante los dos primeros años, pero posteriormente empeora en aquellos casos en que los donantes son viejos, independientemente de la edad del receptor (figura 2).El 87% de los 621 pacientes analizados permanecían vivos al finalizar nuestro estudio, registrándose por tanto una mortalidad bruta del 13%, y entre éstos, el 61% fallecieron con el riñón funcionante y el 39% lo hicieron tras haber perdido el injerto. La supervivencia actuarial global de los pacientes fue del 93,7%, 88,3% y 82,5% al cabo de uno, tres y cinco años, respectivamente; sin embargo, si se analizan únicamente los enfermos que superan los primeros 12 meses, la supervivencia mejora hasta el 97% a los dos años y el 88% a los cinco años. Un elevado porcentaje de exitus se produce en el primer año después de la intervención, tal como se observa en la tabla de vida realizada por el método actuarial (tabla 3), en la que se muestra que la probabilidad de fallecer en los primeros seis meses es del 5,5%, quedando a partir de entonces entre el 1% y el 2% semestral.Aunque la presencia de diabetes mellitus como enfermedad renal primaria (RR = 2,18; IC: 1,18-4,05), el fracaso del injerto (RR = 2,44; CI: 1,54-3,85), la edad del donante por encima de 40 años (RR = 2,08, IC: 1,16-3,74 para 40-59 años; RR = 3,93, IC: 2,13-7,27) y la muerte de éste por causa vascular (RR = 1,64; IC: 1,01-2,65) empeoraron la supervivencia del paciente, al realizar un análisis multivariado, incluyendo todas las variables estudiadas, los factores de riesgo independientes fueron únicamente la edad del receptor mayor de 60 años, la presencia de algún episodio de rechazo agudo y la no función primaria del injerto (tabla 4).En la tabla 5 se observa que las infecciones fueron la principal causa de exitus (38%), llegando a responsabilizarse del 60% de las muertes en los primeros doce meses post-trasplante; por su parte, las enfermedades cardiovasculares, que causan el 30% de los fallecimientos totales, representan la primera entidad a partir del primer año.Al analizar la mortalidad del primer año según los grupos de edad y calcular el índice de mortalidad estándar (tabla 6), se observa que los pacientes trasplantados tienen en ese período una mortalidad cinco veces superior a la de la población gallega, y se incrementa hasta 23 veces para los menores de 40 años.DISCUSIÓN En Galicia se realizan cada año alrededor de 50 trasplantes renales pmp, tasa similar a la media española, que a su vez es la más elevada del mundo3; sin embargo, el estancamiento en el número de intervenciones no se corresponde con el ritmo de crecimiento que mantiene la incidencia de enfermos en tratamiento sustitutivo renal6, por lo que la lista de espera para trasplante sigue aumentando y se sitúa en torno a los 130 pmp. Este incremento en la demanda de riñones obliga a expandir los criterios de selección de donantes. Hay estudios recientes7 que cuantifican en un 40% la contribución de las características del donante a la variabilidad de la función del injerto, y parece evidente que lo ideal sería tener donantes menores de 50 años y fallecidos por causa traumática; no obstante, del mismo modo que en el resto de España, en Galicia también se constata en los últimos años una clara modificación de las características de los donantes8, tomando protagonismo los añosos, los fallecidos por causa cerebrovascular y los que presentan patología asociada.Aunque la supervivencia del injerto parece ser significativamente inferior cuando el donante supera los 55-60 años de edad9,10, también hay amplios estudios en los que no se manifiestan tan claramente esas diferencias11. En nuestra serie, el 23% de los donantes superaron los 60 años y se evidenciaron diferencias con alta significación estadística en la supervivencia alcanzada por los injertos en función de la edad de los donantes, resultando ésta un claro factor de riesgo, de forma que el riesgo de pérdida si el donante supera los 60 años es casi el triple que cuando no alcanza los 40. Asimismo, al comparar el grupo de donantes viejos (>60) en receptores jóvenes (<60) con el de donantes y receptores jóvenes, los resultados fueron concluyentes, con supervivencia del injerto a los cinco años menor del 45% en el primer grupo, mientras que alcanzó el 73% en el segundo, siendo resultados semejantes a los referidos en nuestro entorno5.Además, la ya referida escasez de donantes también abrió las puerta al uso de riñones procedentes de donantes en asistolia. Numerosos estudios publicados al respecto informan de buenos resultados con la utilización de este tipo de injertos, de modo que, aún cuando presentan un riesgo elevado de retraso en su función inicial, no implican diferencias significativas en su supervivencia a medio y largo plazo10,12. Sin embargo, en nuestra experiencia, y quizás debido a una reducida casuística de tan solo 34 implantes procedentes de donantes en asistolia, las diferencias de supervivencia del injerto fueron altamente significativas, de modo que el riesgo de pérdida se triplica con respecto a los riñones procedentes de muerte cerebral; no obstante, toda la diferencia se produce en el primer año post-trasplante, pues al analizar únicamente los injertos que consiguen superar los primeros 12 meses, encontramos que las supervivencias se igualan.Cuando evaluamos la influencia que podría ejercer sobre la supervivencia del injerto el hecho de que el donante hubiera sido generado en el propio hospital trasplantador o procediera de otro centro, observamos que casi la mitad de los riñones trasplantados (48%) se generaron en el mismo centro y su supervivencia fue significativamente mayor que la de los injertos procedentes de otro hospital, lo cual probablemente tenga relación con el incremento en los tiempos de isquemia a los que se ven sometidos los riñones importados13.Por otra parte, si la tipología de los donantes experimentó cambios importantes en los últimos años, no fue menor la transformación de las características de los receptores. La mitad de los enfermos que inician tratamiento sustitutivo renal superan los 60 años6, lo cual hace que la edad de los trasplantados aumente progresivamente; así, en nuestra serie, en franca coincidencia con otros registros5, la edad media en el momento del trasplante se aproxima a los 50 años, e incluso es a partir de esa franja donde se encuentran los grupos más numerosos.En este sentido, aunque la edad superior a los 65 años se sigue considerando una contraindicación relativa para el trasplante renal, la publicación de estudios que cuestionan dicha premisa14, así como la evidencia de la mejora en la calidad de vida, hace que cada año se trasplanten más enfermos mayores, tal como ocurre en nuestra serie, en la que casi el 10% de los intervenidos supera los 65 años, y en la que, aún cuando en el análisis univariado se observa una menor supervivencia del injerto en los pacientes mayores de 60 años, esta evidencia desaparece después de ajustar por todas las variables añadidas al modelo; sin embargo, al analizar la supervivencia del paciente, observamos que en los enfermos que superan los 60 años se quintuplica el riesgo con respecto a los menores de 40 años, siendo resultados concordantes con lo expresado ampliamente en la literatura5,10,15.El rechazo agudo está descrito como factor determinante de la evolución del injerto a largo plazo, siendo la principal causa del fracaso precoz del mismo y representando un factor de riesgo independiente tanto para la supervivencia del injerto como del propio receptor5,10,16, de modo que en nuestra casuística el riesgo se dobló en ambos casos.Aunque los avances en la farmacología inmunosupresora permitieron reducir de forma espectacular la incidencia de rechazo agudo, el primer año sigue siendo el más crítico en lo que a la pérdida de la función renal se refiere. En nuestra serie de trasplantes se obtuvo una supervivencia global del injerto del 80% en el primer año y del 67% a los cinco años, pero si analizamos exclusivamente los riñones que superaron esos primeros 12 meses, el 90% mantienen su función al tercer año y el 84% siguen funcionando después de cinco años; en este sentido, nuestros resultados en el primer año no alcanzan los referidos por otros registros de nuestro entorno, pero sí son comparables a posteriori5.A este respecto, cabe señalar que, aunque actualmente ya se refiere el fallecimiento del enfermo como principal causa de pérdida del injerto en el primer año5,17, en nuestra casuística los exitus en ese período representan sólo el 17% de las pérdidas, mientras que un 44% de riñones se pierden por trombosis vascular. De cualquier modo, se precisa cautela en la interpretación de este dato, pues es difícil determinar si se trata de trombosis primaria o se debe a un episodio de rechazo agudo, con lo que se estarían solapando las dos causas de pérdida; por ello, creemos que es necesario realizar estudios complementarios para el correcto análisis de estos datos, para lo que sería preciso y urgente la creación y consolidación de un registro gallego que permita analizar constantemente la evolución de la actividad trasplantadora.Por lo que respecta a la supervivencia del paciente, los resultados también mejoraron notablemente en los últimos tiempos, y en nuestro análisis se observan unos resultados que alcanzan el 94% y 83%, después de uno y cinco años, siendo comparables con los referidos por los registros norteamericanos2. En dos tercios de los fallecidos se produjo la muerte con el injerto funcionante, por lo que es interesante saber qué porcentaje de exitus se pueden atribuir a las consecuencias del trasplante y cuál viene dado por las mismas circunstancias que producen el fallecimiento en la población general. En este sentido, hay estudios que indican que la mortalidad en el primer año puede ser 14 veces superior a la de la media poblacional18, mientras que en nuestro análisis resultó ser 5 veces superior a la de la población gallega.La mayor proporción de fallecimientos (38%) se debió a procesos infecciosos, aproximándose incluso al 60% en el primer año, lo cual contrasta con diversos estudios5,17,19 en los que la primera causa de muerte es la patología cardiovascular; sin embargo, creemos que nuestros resultados, que se asemejan a los referidos por series similares a la nuestra20, están condicionados por el corto seguimiento de los pacientes, que en ningún caso superó los seis años, por lo que es lógico pensar que en un seguimiento más amplio se lleguen a invertir las proporciones de mortalidad infecciosa y cardiovascular.Por último, en nuestra experiencia llama la atención que la residencia de los enfermos en las provincias de A Coruña, por la proximidad al centro trasplantador, y de Ourense, quizás debido a un óptimo aprovechamiento de los recursos, así como en zonas urbanas, aumenta la probabilidad de ser trasplantado, lo cual sugiere la existencia de diferencias territoriales en la accesibilidad de los ciudadanos gallegos a este tipo de tratamiento, siendo precisa el estudio y la implementación de las oportunas medidas correctoras.En definitiva, los resultados obtenidos en nuestro trabajo confirman que la tasa de trasplante en la Comunidad Autónoma, aunque con importantes diferencias territoriales, se sitúa entre las mejores del mundo, y en cuanto a los resultados, la supervivencia de los pacientes alcanza los mejores niveles de cualquier registro internacional, mientras que la supervivencia de los injertos, fundamentalmente en el primer año, es mejorable, previsiblemente debido a la elevada incidencia de trombosis vascular.AGRADECIMIENTOSQueremos expresar nuestro agradecimiento a los responsables de las unidades de diálisis de A Coruña, Santiago, Ferrol, Lugo, Monforte, Ourense, Valdeorras, Pontevedra, Vigo y Vilagarcía por su colaboración en la recogida de datos necesarios para la realización de este estudio.BIBLIOGRAFÍA 1.- Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa RY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341:1725-1730.2.- United States Renal Data System. USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2003. Disponible en: <a href="http://www.usrds.org/" class="elsevierStyleCrossRefs">http://www.usrds.org/</a>3.- Global activity in organ donation and transplantation. IRODAT 2003 (editorial). Organs and Tissues 2004; 3: 159-162.4.- Otero-Raviña F. La prevalencia de la insuficiencia renal crónica en Galicia. Nefrología 2003; 23: 89-90.5.- Clèries M, Vela E, Fernández E, Almirall J. Registre de malalts renals de Catalunya. Informe estadístic 2001. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2003.6.- Oficina de Coordinación de Trasplantes de Galicia. Rexistro de Enfermos Renais de Galicia. Informe 1998-99. Santiago: Xunta de Galicia; 2001.7.- Schwarz C, Oberbauer R. The influence of organ donor factors on early allograft function. Curr Opin Urol 2003; 13: 99-104.8.- Otero-Raviña F, González-Juanatey JR, Gude Sampedro F. Organ donation in Galicia in the last five years of the XX century. Implications for a transplantation policy. Organs and Tissues 2003; 6: 37-43.9.- Valdés F, Pita S, Alonso A, Rivera CF, Cao M, Fontan MP, et al. The effect of donor gender on renal allograft survival and influence of donor age on posttransplant graft outcome and patient survival. Transplant Proc 1997; 29: 3371-3372.10.- Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche HU, Okechukwu CN, Wolfe RA, Leichtman AB. Survival in recipientes of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 589-597.11.- Pessione F, Cohen S, Durand D, Horumant M, Kessler M, Legendre C, et al. Multivariate analysis of donor risk factors for graft survival in kidney transplantation. Transplantation 2003; 75: 361-367.12.- Valdés F, Pita S, Alonso A, Rivera CF, Cao M, Fontan MP, et al. Comparative study of the use of systolic and asystolic kidney donors between 1981-1995 in La Coruña, Spain. Transplant Proc 1997; 29: 3565-3566.13.- Pita S, Valdés F, Alonso A, Rivera CF, Cao M, Fontan MP, et al. The role of cold ischemia on graft survival in recipients of renal transplants. Transplant Proc 1997; 29: 3596-3597.14.- Oniscu GC, Brown H, Short H, Forsythe JLR. How great is the survival advantage of transplantation over dialysis in elderly patients? Br J Surg 2002; 89 (s1): 7-7.15.- Saudan P, Berney T, Leski M, Morel P, Bolle JF, Martín PY. Renal transplantation in the elderly: a long-term, single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 824-828.16.- Gill JS, Pereira BJ. Death in the first year after kidney transplantation: implications for patients on the transplant waiting list. Transplantation 2003; 75: 113-117.17.- Matas AJ, Humar A, Gillingham KJ, Payne WD, Gruessner RW, Kandaswamy R, et al. Five preventable causes of kidney graft loss in the 1990s: A single-center analysis. Kidney Int 2002; 62:704-714.18.- Arend SM, Mallat MJ, Westendorp RJ, Van der Woude FJ, Vans Es LA. Patient survival after renal transplantation; more than 25 years follow-up. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1672-1679.19.- Howard RJ, Patton PR, Reed AI, Hemming AW, Van der Werf WJ, Pfaff WW, et al. The changing causes of graft loss and death after kidney transplantation. Transplantation 2002; 73: 1923-1928.20.- Palomar R, Ruiz JC, Cotorruelo JG, Zubimendi JA, De Francisco ALM, Rodrigo E, et al. Influencia de la edad del receptor en la evolución del trasplante renal. Nefrología 2001; 21: 386-391. PIES DE FIGURAS Figura 1. Edad de los donantes. Distribución porcentual anualFigura 2. Análisis de supervivencia (curvas de Kaplan-Meier) del injerto después del trasplante renal según la edad de donantes y receptores.RJ: receptor menor de 60 años; RV: receptor mayor de 60 años; DJ: donante menor de 60 años; DV: donante mayor de 60 años.RR: riesgo relativo; CI: intervalo de confianza. El grupo de referencia es RJ-DJ. Tabla I. Causa de pérdida de injerto. Distribución según pérdida en el primer año o en años sucesivos<table><tbody><tr><td width="157">Causa de pérdida</td><td width="107">1º añon (%)</td><td width="104">Sucesivosn (%)</td></tr><tr><td width="157">No función primariaRechazo agudoTrombosis vascularInfecciónDisfunción crónicaOtrasExitus</td><td width="107">17 (13.3)8 (6.3)56 (43.7)6 (4.7)8 (6.3)11 (8.6)22 (17.2)</td><td width="104">0 (0)0 (0)1 (1.6)1 (1.6)25 (40.3)6 (9.7)29 (46.8)</td></tr><tr><td width="157">Total</td><td width="107">128 (100)</td><td width="104">62 (100)</td></tr></tbody></table> Tabla II. Variables predictoras de pérdida de injerto en un modelo de riesgos proporcionales.a<table><tbody><tr><td width="298">Variables</td><td width="151">RR (CI 95%) b</td></tr><tr><td width="298">Nº trasplante (1º / sucesivo)Rechazo agudo (no / sí)Edad donante <45 años45-59 años³60 añosMuerte donante (cerebral / asistolia)Procedencia donante (hospital / otro centro)</td><td width="151">1.56 (1.03-2.37)2.32 (1.63-3.22)11.54 (1.05-2.27)2.59 (1.66-4.07)3.41 (1.73-6.73)1.43 (1.02-2.02)</td></tr></tbody></table>a En la tabla se presentan las variables que resultaron ser estadísticamente significativas, pero también se incluyeron en el modelo: la edad, el sexo y lugar de residencia del receptor, así como el año y el centro de trasplante, la enfermedad renal primaria, el tiempo en diálisis y el sexo y la causa de muerte del donante.b RR: riesgo relativo calculado para la primera categoría indicada en cada variable; CI 95%: intervalo de confianza al 95%. Tabla III. Tabla de vida de los pacientes trasplantados de riñón siguiendo el método actuarial<table><tbody><tr><td width="69">Tiempo(meses)</td><td width="75">Númeropacientes</td><td width="72">Númeroexpuestos</td><td width="64">Númeroéxitus</td><td width="88">Proporciónéxitus (%)</td><td width="72">Proporcsuperv(%)</td><td width="72">EE de prop sup </td></tr><tr><td width="69">0-66-1212-1818-2424-3030-3636-4242-4848-5454-6060-6666-72</td><td width="75">62158758252145538834327122516310454</td><td width="72">621.0587.0556.0491.5424.0368.5310.5249.5195.0135.079.027.0</td><td width="64">3459756732300</td><td width="88">5.50.91.61.41.21.62.21.21.02.20.00.0</td><td width="72">94.593.792.290.989.888.486.485.384.582.682.682.6</td><td width="72">0.91.01.01.21.31.41.51.61.72.02.02.0</td></tr></tbody></table>EE: error estándar de la proporción de supervivencia Tabla IV. Variables predictoras de mortalidad en un modelo de riesgos proporcionales.a<table><tbody><tr><td width="298">Variables</td><td width="151">RR (CI 95%) b</td></tr><tr><td width="298">Edad receptor <45 años45-59 años³60 añosRechazo agudo (no / sí)Función injerto (funcionó / nunca funcionó)</td><td width="151">12.05 (0.99-4.25)4.78 (2.28-9.98)1.72 (1.01-2.94)9.09 (4.17-20.0)</td></tr></tbody></table>a En la tabla se presentan las variables que resultaron ser estadísticamente significativas, pero también se incluyeron en el modelo: el sexo y lugar de residencia del receptor, así como el año y el centro de trasplante, la enfermedad renal primaria, el tiempo en diálisis y la edad, sexo, procedencia, causa y tipo de muerte del donante.b RR: riesgo relativo calculado para la primera categoría indicada en cada variable; CI 95%: intervalo de confianza al 95%. Tabla V. Causa de muerte en los pacientes trasplantados<table><tbody><tr><td width="152">Causa exitus</td><td width="104">n (%)</td></tr><tr><td width="152">Patología cardíacaPatología vascularInfeccionesNeoplasiasDesconocidaOtras</td><td width="104">17 (21.0)7 (8.6)31 (38.3)9 (11.1)7 (8.6)10 (12.4) </td></tr><tr><td width="152">Total</td><td width="104">81 (100)</td></tr></tbody></table> Tabla VI. Índice de mortalidad estándar durante el primer año de trasplante renal. Distribución por grupos de edad<table><tbody><tr><td width="126">Edad</td><td width="90">Muertesobservadas</td><td width="88">Muertesesperadas</td><td width="88">IME(mo/me)</td></tr><tr><td width="126">15-39 años40-59 años³ 60 años</td><td width="90">51321</td><td width="88">0.21.35.0</td><td width="88">22.710.04.2</td></tr><tr><td width="126">Global ³ 15 años</td><td width="90">39</td><td width="88">7.6</td><td width="88">5.2</td></tr></tbody></table>IME: índice de mortalidad estándar / mo: muertes observadas / me: muertes esperadas" "pdfFichero" => "P1-E250-S132-A1113.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431064" "palabras" => array:1 [ 0 => "mortalidad, trasplante renal, factores de riesgo, supervivencia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002600000002/v0_201502091331/X0211699506019717/v0_201502091331/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35393" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002600000002/v0_201502091331/X0211699506019717/v0_201502091331/es/P1-E250-S132-A1113.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506019717?idApp=UINPBA000064"]

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Renal transplantation in northwestern Spain.

F Otero-Raviña, R Romero, M Rodríguez-Martínez, F Gude, AI Díaz, S Pita, JR González-Juanatey, F Valdés, D Sánchez-Guisande

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Servicio Galego de Sa&#250;de&#44; Santiago de Compostela&#46; <span class="elsevierStyleSup">2</span>Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleSup">4</span>Unidad de Epidemiolog&#237;a Cl&#237;nica y <span class="elsevierStyleSup">6</span>Servicio de Cardiolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario &#191; Departamento de Medicina&#44; Santiago de Compostela&#46; <span class="elsevierStyleSup">3</span>Servicio de Hemodonaci&#243;n y Af&#233;resis&#44; Centro de Transfusi&#243;n de Galicia&#44; Santiago de Compostela&#46; <span class="elsevierStyleSup">5</span>Unidad de Epidemiolog&#237;a Cl&#237;nica y <span class="elsevierStyleSup">7</span>Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital Juan Canalejo&#44; A Coru&#241;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; Fernando Otero-Ravi&#241;a&#44; Secci&#243;n de Coordinaci&#243;n Asistencial&#44; Servicio Galego de Sa&#250;de&#44; Edif&#46; Admvo&#46; San L&#225;zaro&#44; 15771-Santiago de Compostela&#44; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E-mail&#58; fernando&#46;otero&#46;ravina&#64;sergas&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Tel&#233;fono&#58; 0034&#46;981&#46;542&#46;892</p><p class="elsevierStylePara">Fax&#58; 0034&#46;981&#46;542&#46;825</p><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESUMEN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n&#46; </span>Espa&#241;a encabeza la actividad trasplantadora internacional y Galicia se sit&#250;a en un nivel semejante&#59; sin embargo&#44; la ausencia de registros oficiales impide tener conocimiento de los resultados en esta Comunidad Aut&#243;noma&#46; Por ello&#44; analizamos el trasplante renal en Galicia en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; para determinar sus resultados en cuanto a supervivencia y factores de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Metodolog&#237;a&#46; Seguimiento&#44; entre uno y seis a&#241;os&#44; de los trasplantes realizados en Galicia entre enero-1996 y diciembre-2000&#44; analizando p&#233;rdidas de injertos y pacientes en funci&#243;n de distintas variables relacionadas con receptor y donante&#46; Para estudiar la supervivencia se utilizaron los m&#233;todos actuarial y de Kaplan-Meier&#44; y para evaluar factores de riesgo&#44; el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados&#46; Se realizaron 672 trasplantes&#44; todos procedentes de donante cad&#225;ver&#44; siendo la supervivencia del injerto del 80&#37; y 67&#37; despu&#233;s de uno y cinco a&#241;os&#59; mientras que la del paciente fue del 94&#37; y 83&#37;&#46; El 67&#37; de las p&#233;rdidas de injerto se producen en los primeros doce meses&#44; siendo la causa m&#225;s frecuente la trombosis vascular &#40;44&#37;&#41;&#46; Los factores de riesgo independientes para la p&#233;rdida del injerto fueron donaci&#243;n en asistolia &#40;riesgo relativo &#91;HR&#93;&#61;3&#46;41&#59; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC&#93;&#58;1&#46;73-6&#46;73&#41;&#59; edad del donante &#40;RR&#61;1&#46;54&#44; IC&#58;1&#46;05-2&#46;27 entre 40-60 a&#241;os&#59; RR&#61;2&#46;59&#44; IC&#58;1&#46;66-4&#46;07 en mayores de 60&#59; siempre en relaci&#243;n a los menores de 40&#41;&#59; injerto generado en hospital no trasplantador &#40;RR&#61;1&#46;43&#59; IC&#58;1&#46;02-2&#46;02&#41;&#59; rechazo agudo &#40;RR&#61;2&#46;32&#59; IC&#58;1&#46;63-3&#46;22&#41; y retrasplante &#40;RR&#61;1&#46;56&#59; CI&#58;1&#46;03-2&#46;37&#41;&#46; Las infecciones fueron la principal causa de muerte &#40;38&#37;&#41;&#44; seguidas de patolog&#237;as cardiovasculares &#40;30&#37;&#41; y tumores &#40;11&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones&#46; La tasa de trasplantes&#44; aunque con significativas diferencias territoriales&#44; es de 50 por mill&#243;n de poblaci&#243;n y la supervivencia del paciente es comparable a la de cualquier registro internacional&#59; sin embargo&#44; la supervivencia del injerto&#44; posiblemente debido a elevada incidencia de trombosis vascular&#44; es manifiestamente mejorable&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; mortalidad&#59; trasplante renal&#59; factores de riesgo&#59; supervivencia&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">abstract </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Background&#46;</span>Spain is the world leader in organ transplant rates&#44; and the national average is maintained in the northwestern Spanish region of Galicia&#46; However&#44; there is no official registry recording trans&#173;plantation results in this region&#46; In this paper we report a study of patient and graft survival and risk factors among kidney transplant patients in Galicia between January 1996 and December2000&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Methods&#46;</span>Patients receiving kidney transplants in Galicia in the above period were monitored up to the end of 2001&#44; deaths and graft losses were recorded and analysed by actuarial and Kaplan-Meier methods&#44; and possible risk factors for death and graft loss were evaluated using Cox&#191;s proportional hazards model&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Results&#46;</span>In the study period&#44; 672 kidneys were transplanted&#44; all from deceased donors&#46; Graft and patient survival rates were respectively 80&#37; and 94&#37; after 1year&#44; and 67&#37; and 83&#37; after 5years&#46; Two-thirds of graft losses occurred within the first year and the most common cause was vascular thrombosis &#40;44&#37;&#41;&#46; Independent risk factors for graft loss were donor asystole &#40;relative risk &#91;RR&#93; &#61; 3&#46;41&#44; 95&#37;confidence interval &#91;CI&#93; &#58; 1&#46;73-6&#46;73&#41;&#44; donor age &#40;RR &#61; 1&#46;54&#44; CI &#58; 1&#46;05-2&#46;27 for 40-60-year-olds&#44; RR &#61; 2&#46;59&#44; CI &#58; 1&#46;66-4&#46;07 for over-60s&#44; relative to under-40s&#41;&#44; donation from outside the institution in which implant was performed &#40;RR &#61; 1&#46;43&#44; CI &#58; 1&#46;02-2&#46;02&#41;&#44; acute rejection &#40;RR &#61; 2&#46;32&#44; CI &#58; 1&#46;63-3&#46;22&#41;&#44; and retransplantation &#40;RR &#61; 1&#46;56&#44; CI &#58; 1&#46;03-2&#46;37&#41;&#46; The main causes of death were infections &#40;38&#37;&#41;&#44; followed by cardiovascular pathologies &#40;30&#37;&#41; and tumours &#40;11&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#46;</span>The kidney transplant rate varies excessively within Galicia&#59; the global rate is 50 per million inhabitants per year&#46; Patient survival is similar to those recorded in national registers&#44; but graft survival is deficient&#44; apparently due to a high incidence of vascular thrombosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Keywords&#58;</span> mortality&#44; kidney transplantation&#44; risk factors&#44; survival&#44; Galicia&#46; </p><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal representa en la actualidad la mejor alternativa terap&#233;utica para la mayor&#237;a de los enfermos con insuficiencia renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Todav&#237;a no es la aut&#233;ntica panacea pero ya se han alcanzado resultados que son&#44; ciertamente&#44; dif&#237;ciles de mejorar&#44; de modo que en aquellos centros con criterios de selecci&#243;n m&#225;s estrictos no se pierden m&#225;s del 10&#37; de los injertos en el primer a&#241;o&#44; incluso menos si se trata de ri&#241;ones procedentes de donante vivo&#44; y m&#225;s del 80&#37; siguen funcionando despu&#233;s de tres a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; adem&#225;s&#44; no podemos olvidar los indudables beneficios que supone el trasplante para los enfermos en lo que a la mejora de su calidad de vida se refiere&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque este tratamiento tiene su l&#237;mite en la no disponibilidad de los &#243;rganos necesarios para poder satisfacer todas las necesidades&#44; no hay duda que en Espa&#241;a&#44; donde se alcanzan las tasas de donaci&#243;n de cad&#225;ver m&#225;s elevadas del mundo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; cada vez son m&#225;s los enfermos que se benefician del mismo&#59; de hecho&#44; desde el comienzo de los a&#241;os 90&#44; es el pa&#237;s que encabeza el concierto internacional en realizaci&#243;n de trasplantes renales por cada mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En este sentido&#44; la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia se sit&#250;a en el mismo nivel de actividad que el conjunto estatal&#44; en torno a las 50 intervenciones anuales pmp&#59; sin embargo&#44; la ausencia real de registros oficiales espec&#237;ficos impide tener conocimiento detallado y fiable de la misma y de sus resultados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; en este trabajo pretendemos describir la actividad trasplantadora renal en Galicia&#44; estudiando las caracter&#237;sticas de receptores y donantes&#44; y analizar la supervivencia de los injertos y los receptores&#44; as&#237; como las causas de las p&#233;rdidas de los mismos&#44; </p><p class="elsevierStylePara">pues&#44; aunque los resultados no deben diferir de los referidos en otras poblaciones de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; es conveniente tener conocimiento exacto de la actividad propia para as&#237; poder evaluar el proceso en su conjunto e implementar las oportunas medidas conducentes a la mejora del mismo y&#44; por ende&#44; para que los ciudadanos se puedan beneficiar m&#225;s y mejor de este tipo de tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUJETOS Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia&#44; sobre una superficie de 29&#46;434 km<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; residen 2&#46;742&#46;622 habitantes&#44; que&#44; distribuidos a nivel administrativo en cuatro provincias &#40;A Coru&#241;a&#44; Lugo&#44; Ourense y Pontevedra&#41;&#44; representan el 6&#44;9&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; La actividad trasplantadora renal&#44; iniciada en el a&#241;o 1981&#44; se realiza en dos hospitales&#44; el Juan Canalejo de A Coru&#241;a y el Cl&#237;nico Universitario de Santiago&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para realizar este estudio&#44; hicimos un an&#225;lisis retrospectivo de los 672 implantes renales efectuados en Galicia en 645 pacientes&#44; entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000&#44; siendo ampliado el per&#237;odo de seguimiento de los injertos y los pacientes hasta el 31 de diciembre de 2001&#46; Sin embargo&#44; intentando eliminar sesgos derivados de sus diferentes caracter&#237;sticas&#44; en el estudio de la supervivencia fueron excluidos los trasplantes combinados &#40;21&#41;&#44; los pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;2&#41; y aquellos en los que&#44; por cualquier causa&#44; se perdi&#243; el seguimiento antes de finalizar el per&#237;odo de nuestro estudio &#40;2&#41;&#44; analizando&#44; en consecuencia&#44; 647 injertos y 621 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos fueron recogidos en ambos centros trasplantadores&#44; revisando las historias cl&#237;nicas en los archivos hospitalarios y&#44; en el caso de los enfermos que tras perder el injerto retornaron al tratamiento dial&#237;tico&#44; en las respectivas unidades de di&#225;lisis&#46; Para ello se elabor&#243; un sistema de informaci&#243;n&#44; usando como base el SGBD &#40;Sistema de Gesti&#243;n de Bases de Datos&#41; de Microsoft Access en su versi&#243;n 2000&#44; y se registraron las siguientes variables&#58; </p><p class="elsevierStylePara">a&#41; Edad&#44; sexo&#44; causa y tipo de la muerte del donante&#44; as&#237; como centro de procedencia </p><p class="elsevierStylePara">b&#41; Edad&#44; sexo&#44; lugar de residencia&#44; enfermedad renal primaria y tiempo previo en di&#225;lisis del receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; Centro de trasplante&#44; fecha&#44; trasplantes previos y tipo de trasplante &#40;simple o combinado&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41; Existencia o no de episodios de rechazo agudo&#44; fecha y causa de p&#233;rdida del injerto&#44; fecha de retrasplante&#44; fecha y causa de la muerte del paciente &#40;con o sin injerto funcionante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Para verificar la asociaci&#243;n entre variables se han utilizado las pruebas de chi cuadrado y la t de Student&#44; mientras que para el an&#225;lisis de la supervivencia se utilizaron el m&#233;todo actuarial&#44; las curvas de Kaplan-Meier&#44; la prueba de log-rank y el modelo de riesgos proporcionales de Cox&#46; Para evaluar la proporcionalidad de riesgos se utiliz&#243; el m&#233;todo propuesto por Grambsch y Therneau&#46; A partir de los coeficientes de los an&#225;lisis de regresi&#243;n&#44; se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; e intervalos de confianza al 95&#37; &#40;CI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se implantaron 672 injertos&#44; todos procedentes de donante cad&#225;ver&#44; en 645 pacientes&#44; que representan el 68&#37; de los que estuvieron en lista de espera durante el per&#237;odo analizado&#46; La evoluci&#243;n de la tasa anual se muestra estabilizada en torno a los 50 pmp&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El 63&#37; de los trasplantes se realizaron en varones y la edad media fue de 47&#44;3 &#177; 13&#44;7 a&#241;os&#44; con rango de 8 a 72&#44; mientras que el 22&#37; de los enfermos superaban los 60 a&#241;os&#46; Se encontraron diferencias significativas &#40;p&#60;0&#44;001&#41; en cuanto a la procedencia de los pacientes&#44; pues el 61&#37; resid&#237;an en las provincias de A Coru&#241;a y Ourense &#40;53&#37; poblaci&#243;n&#41;&#44; mientras que s&#243;lo el 39&#37; eran residentes en las de Pontevedra y Lugo &#40;47&#37; poblaci&#243;n&#41;&#59; lo mismo sucedi&#243; &#40;p&#61;0&#44;0165&#41; con los residentes en medio urbano &#40;51&#37; para 46&#37; de poblaci&#243;n&#41; respecto a los rurales &#40;49&#37; para 54&#37; de poblaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la enfermedad de base&#44; el 25&#37; presentaba patolog&#237;a no filiada&#44; el 22&#37; glomerulopat&#237;as y el 17&#37; nefritis intersticiales&#59; el 8&#37; de los pacientes eran diab&#233;ticos&#46; De las 672 intervenciones&#44; 122 &#40;18&#37;&#41; fueron retrasplantes&#44; representando la segunda causa de trasplante&#59; de ellos&#44; 102 correspondieron a un segundo trasplante&#44; 18 al tercero y dos al cuarto&#46; En estos enfermos la edad media fue significativamente menor que en los intervenidos por primera vez &#40;43&#44;1 vs 48&#44;2 a&#241;os&#59; p&#61;0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de permanencia en di&#225;lisis para los enfermos receptores de un primer injerto fue de 16&#44;8 meses y el 61&#37; estuvieron menos de un a&#241;o&#44; mientras que s&#243;lo el 19&#37; superaron los dos a&#241;os&#46; Se realizaron 26 trasplantes preventivos&#44; sin haber recibido di&#225;lisis previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a los donantes&#44; sus caracter&#237;sticas han ido cambiando con el tiempo&#44; de modo que su edad media aument&#243; desde 40&#44;7&#177;17&#44;2 a&#241;os en 1996 hasta 46&#44;0&#177;15&#44;9 en 2000&#59; adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de ri&#241;ones de donantes de 60 a&#241;os o m&#225;s tambi&#233;n aument&#243;&#44; pasando del 14&#44;8&#37; en 1996 al 23&#44;1&#37; en 2000 &#40;figura 1&#41;&#46; Lo mismo ocurri&#243; con los &#243;rganos procedentes de donantes fallecidos por causa vascular &#40;39&#37; vs 56&#37;&#41;&#44; mientras que se redujeron los de muertos por traumatismos &#40;48&#37; vs 36&#37;&#41;&#46; Los ri&#241;ones obtenidos de donantes en asistolia representaron el 5&#44;2&#37; de los implantados&#46; El 48&#37; de los injertos se generaron en el propio hospital trasplantador y el 12&#37; se importaron de otras Comunidades&#44; siendo &#233;stos significativamente m&#225;s viejos &#40;p&#61;0&#44;001&#41; y fallecidos en mayor proporci&#243;n por causa vascular &#40;p&#61;0&#44;018&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; que el 16&#44;8&#37; de los implantes realizados presentaron alg&#250;n episodio de rechazo agudo en el primer a&#241;o post-trasplante&#44; per&#237;odo en el que se perdieron el 19&#44;8&#37; de los injertos&#44; el 3&#44;4&#37; por fallecimiento del receptor y el 16&#44;4&#37; restante por fracaso de la funci&#243;n renal&#46; En la tabla 1 se muestra como la causa m&#225;s frecuente de p&#233;rdida en ese primer a&#241;o fue la trombosis vascular &#40;43&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que despu&#233;s del primer a&#241;o el 46&#44;8&#37; se perdieron por el fallecimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia global de los 647 injertos fue del 80&#44;2&#37;&#44; 71&#44;3&#37; y 67&#44;1&#37; despu&#233;s de uno&#44; tres y cinco a&#241;os&#44; respectivamente&#44; pero si se censuran las p&#233;rdidas debidas a fallecimiento del paciente con injerto funcionante&#44; la supervivencia alcanza el 83&#44;5&#37; en el primer a&#241;o y el 75&#44;9&#37; en el quinto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos la supervivencia en relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas del receptor&#44; constatamos que es inferior en los enfermos mayores de 60 a&#241;os que en los menores de 40 &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#61;1&#44;73&#59; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;CI&#93; &#58; 1&#44;18-2&#44;55&#41;&#44; pero esta diferencia pierde la significaci&#243;n estad&#237;stica en el an&#225;lisis multivariado&#44; en el cual&#44; tras incluir todas las variables estudiadas&#44; resultaron factores de riesgo independientes para la p&#233;rdida del injerto&#58; la presencia de episodios de rechazo agudo en el primer a&#241;o&#44; el retrasplante&#44; la edad del donante&#44; la donaci&#243;n en asistolia y los injertos generados en un hospital distinto al trasplantador &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar los resultados en funci&#243;n de la edad del donante y el receptor&#44; fijando en los 60 a&#241;os la frontera entre j&#243;venes y viejos&#44; observamos que la mayor supervivencia se alcanza cuando donante y receptor son j&#243;venes&#44; mientras que en el resto de los casos est&#225;n igualados durante los dos primeros a&#241;os&#44; pero posteriormente empeora en aquellos casos en que los donantes son viejos&#44; independientemente de la edad del receptor &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">El 87&#37; de los 621 pacientes analizados permanec&#237;an vivos al finalizar nuestro estudio&#44; registr&#225;ndose por tanto una mortalidad bruta del 13&#37;&#44; y entre &#233;stos&#44; el 61&#37; fallecieron con el ri&#241;&#243;n funcionante y el 39&#37; lo hicieron tras haber perdido el injerto&#46; La supervivencia actuarial global de los pacientes fue del 93&#44;7&#37;&#44; 88&#44;3&#37; y 82&#44;5&#37; al cabo de uno&#44; tres y cinco a&#241;os&#44; respectivamente&#59; sin embargo&#44; si se analizan &#250;nicamente los enfermos que superan los primeros 12 meses&#44; la supervivencia mejora hasta el 97&#37; a los dos a&#241;os y el 88&#37; a los cinco a&#241;os&#46; Un elevado porcentaje de exitus se produce en el primer a&#241;o despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; tal como se observa en la tabla de vida realizada por el m&#233;todo actuarial &#40;tabla 3&#41;&#44; en la que se muestra que la probabilidad de fallecer en los primeros seis meses es del 5&#44;5&#37;&#44; quedando a partir de entonces entre el 1&#37; y el 2&#37; semestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la presencia de diabetes mellitus como enfermedad renal primaria &#40;RR &#61; 2&#44;18&#59; IC&#58; 1&#44;18-4&#44;05&#41;&#44; el fracaso del injerto &#40;RR &#61; 2&#44;44&#59; CI&#58; 1&#44;54-3&#44;85&#41;&#44; la edad del donante por encima de 40 a&#241;os &#40;RR &#61; 2&#44;08&#44; IC&#58; 1&#44;16-3&#44;74 para 40-59 a&#241;os&#59; RR &#61; 3&#44;93&#44; IC&#58; 2&#44;13-7&#44;27&#41; y la muerte de &#233;ste por causa vascular &#40;RR &#61; 1&#44;64&#59; IC&#58; 1&#44;01-2&#44;65&#41; empeoraron la supervivencia del paciente&#44; al realizar un an&#225;lisis multivariado&#44; incluyendo todas las variables estudiadas&#44; los factores de riesgo independientes fueron &#250;nicamente la edad del receptor mayor de 60 a&#241;os&#44; la presencia de alg&#250;n episodio de rechazo agudo y la no funci&#243;n primaria del injerto &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se observa que las infecciones fueron la principal causa de exitus &#40;38&#37;&#41;&#44; llegando a responsabilizarse del 60&#37; de las muertes en los primeros doce meses post-trasplante&#59; por su parte&#44; las enfermedades cardiovasculares&#44; que causan el 30&#37; de los fallecimientos totales&#44; representan la primera entidad a partir del primer a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la mortalidad del primer a&#241;o seg&#250;n los grupos de edad y calcular el &#237;ndice de mortalidad est&#225;ndar &#40;tabla 6&#41;&#44; se observa que los pacientes trasplantados tienen en ese per&#237;odo una mortalidad cinco veces superior a la de la poblaci&#243;n gallega&#44; y se incrementa hasta 23 veces para los menores de 40 a&#241;os&#46;</p>DISCUSI&#211;N <p class="elsevierStylePara">En Galicia se realizan cada a&#241;o alrededor de 50 trasplantes renales pmp&#44; tasa similar a la media espa&#241;ola&#44; que a su vez es la m&#225;s elevada del mundo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; sin embargo&#44; el estancamiento en el n&#250;mero de intervenciones no se corresponde con el ritmo de crecimiento que mantiene la incidencia de enfermos en tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; por lo que la lista de espera para trasplante sigue aumentando y se sit&#250;a en torno a los 130 pmp&#46; Este incremento en la demanda de ri&#241;ones obliga a expandir los criterios de selecci&#243;n de donantes&#46; Hay estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">7</span> que cuantifican en un 40&#37; la contribuci&#243;n de las caracter&#237;sticas del donante a la variabilidad de la funci&#243;n del injerto&#44; y parece evidente que lo ideal ser&#237;a tener donantes menores de 50 a&#241;os y fallecidos por causa traum&#225;tica&#59; no obstante&#44; del mismo modo que en el resto de Espa&#241;a&#44; en Galicia tambi&#233;n se constata en los &#250;ltimos a&#241;os una clara modificaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los donantes<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; tomando protagonismo los a&#241;osos&#44; los fallecidos por causa cerebrovascular y los que presentan patolog&#237;a asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la supervivencia del injerto parece ser significativamente inferior cuando el donante supera los 55-60 a&#241;os de edad<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; tambi&#233;n hay amplios estudios en los que no se manifiestan tan claramente esas diferencias<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra serie&#44; el 23&#37; de los donantes superaron los 60 a&#241;os y se evidenciaron diferencias con alta significaci&#243;n estad&#237;stica en la supervivencia alcanzada por los injertos en funci&#243;n de la edad de los donantes&#44; resultando &#233;sta un claro factor de riesgo&#44; de forma que el riesgo de p&#233;rdida si el donante supera los 60 a&#241;os es casi el triple que cuando no alcanza los 40&#46; Asimismo&#44; al comparar el grupo de donantes viejos &#40;&#62;60&#41; en receptores j&#243;venes &#40;&#60;60&#41; con el de donantes y receptores j&#243;venes&#44; los resultados fueron concluyentes&#44; con supervivencia del injerto a los cinco a&#241;os menor del 45&#37; en el primer grupo&#44; mientras que alcanz&#243; el 73&#37; en el segundo&#44; siendo resultados semejantes a los referidos en nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la ya referida escasez de donantes tambi&#233;n abri&#243; las puerta al uso de ri&#241;ones procedentes de donantes en asistolia&#46; Numerosos estudios publicados al respecto informan de buenos resultados con la utilizaci&#243;n de este tipo de injertos&#44; de modo que&#44; a&#250;n cuando presentan un riesgo elevado de retraso en su funci&#243;n inicial&#44; no implican diferencias significativas en su supervivencia a medio y largo plazo<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia&#44; y quiz&#225;s debido a una reducida casu&#237;stica de tan solo 34 implantes procedentes de donantes en asistolia&#44; las diferencias de supervivencia del injerto fueron altamente significativas&#44; de modo que el riesgo de p&#233;rdida se triplica con respecto a los ri&#241;ones procedentes de muerte cerebral&#59; no obstante&#44; toda la diferencia se produce en el primer a&#241;o post-trasplante&#44; pues al analizar &#250;nicamente los injertos que consiguen superar los primeros 12 meses&#44; encontramos que las supervivencias se igualan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando evaluamos la influencia que podr&#237;a ejercer sobre la supervivencia del injerto el hecho de que el donante hubiera sido generado en el propio hospital trasplantador o procediera de otro centro&#44; observamos que casi la mitad de los ri&#241;ones trasplantados &#40;48&#37;&#41; se generaron en el mismo centro y su supervivencia fue significativamente mayor que la de los injertos procedentes de otro hospital&#44; lo cual probablemente tenga relaci&#243;n con el incremento en los tiempos de isquemia a los que se ven sometidos los ri&#241;ones importados<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; si la tipolog&#237;a de los donantes experiment&#243; cambios importantes en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; no fue menor la transformaci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los receptores&#46; La mitad de los enfermos que inician tratamiento sustitutivo renal superan los 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; lo cual hace que la edad de los trasplantados aumente progresivamente&#59; as&#237;&#44; en nuestra serie&#44; en franca coincidencia con otros registros<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la edad media en el momento del trasplante se aproxima a los 50 a&#241;os&#44; e incluso es a partir de esa franja donde se encuentran los grupos m&#225;s numerosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; aunque la edad superior a los 65 a&#241;os se sigue considerando una contraindicaci&#243;n relativa para el trasplante renal&#44; la publicaci&#243;n de estudios que cuestionan dicha premisa<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; as&#237; como la evidencia de la mejora en la calidad de vida&#44; hace que cada a&#241;o se trasplanten m&#225;s enfermos mayores&#44; tal como ocurre en nuestra serie&#44; en la que casi el 10&#37; de los intervenidos supera los 65 a&#241;os&#44; y en la que&#44; a&#250;n cuando en el an&#225;lisis univariado se observa una menor supervivencia del injerto en los pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; esta evidencia desaparece despu&#233;s de ajustar por todas las variables a&#241;adidas al modelo&#59; sin embargo&#44; al analizar la supervivencia del paciente&#44; observamos que en los enfermos que superan los 60 a&#241;os se quintuplica el riesgo con respecto a los menores de 40 a&#241;os&#44; siendo resultados concordantes con lo expresado ampliamente en la literatura<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rechazo agudo est&#225; descrito como factor determinante de la evoluci&#243;n del injerto a largo plazo&#44; siendo la principal causa del fracaso precoz del mismo y representando un factor de riesgo independiente tanto para la supervivencia del injerto como del propio receptor<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;16</span>&#44; de modo que en nuestra casu&#237;stica el riesgo se dobl&#243; en ambos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los avances en la farmacolog&#237;a inmunosupresora permitieron reducir de forma espectacular la incidencia de rechazo agudo&#44; el primer a&#241;o sigue siendo el m&#225;s cr&#237;tico en lo que a la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal se refiere&#46; En nuestra serie de trasplantes se obtuvo una supervivencia global del injerto del 80&#37; en el primer a&#241;o y del 67&#37; a los cinco a&#241;os&#44; pero si analizamos exclusivamente los ri&#241;ones que superaron esos primeros 12 meses&#44; el 90&#37; mantienen su funci&#243;n al tercer a&#241;o y el 84&#37; siguen funcionando despu&#233;s de cinco a&#241;os&#59; en este sentido&#44; nuestros resultados en el primer a&#241;o no alcanzan los referidos por otros registros de nuestro entorno&#44; pero s&#237; son comparables a posteriori<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A este respecto&#44; cabe se&#241;alar que&#44; aunque actualmente ya se refiere el fallecimiento del enfermo como principal causa de p&#233;rdida del injerto en el primer a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span>&#44; en nuestra casu&#237;stica los exitus en ese per&#237;odo representan s&#243;lo el 17&#37; de las p&#233;rdidas&#44; mientras que un 44&#37; de ri&#241;ones se pierden por trombosis vascular&#46; De cualquier modo&#44; se precisa cautela en la interpretaci&#243;n de este dato&#44; pues es dif&#237;cil determinar si se trata de trombosis primaria o se debe a un episodio de rechazo agudo&#44; con lo que se estar&#237;an solapando las dos causas de p&#233;rdida&#59; por ello&#44; creemos que es necesario realizar estudios complementarios para el correcto an&#225;lisis de estos datos&#44; para lo que ser&#237;a preciso y urgente la creaci&#243;n y consolidaci&#243;n de un registro gallego que permita analizar constantemente la evoluci&#243;n de la actividad trasplantadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a la supervivencia del paciente&#44; los resultados tambi&#233;n mejoraron notablemente en los &#250;ltimos tiempos&#44; y en nuestro an&#225;lisis se observan unos resultados que alcanzan el 94&#37; y 83&#37;&#44; despu&#233;s de uno y cinco a&#241;os&#44; siendo comparables con los referidos por los registros norteamericanos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En dos tercios de los fallecidos se produjo la muerte con el injerto funcionante&#44; por lo que es interesante saber qu&#233; porcentaje de exitus se pueden atribuir a las consecuencias del trasplante y cu&#225;l viene dado por las mismas circunstancias que producen el fallecimiento en la poblaci&#243;n general&#46; En este sentido&#44; hay estudios que indican que la mortalidad en el primer a&#241;o puede ser 14 veces superior a la de la media poblacional<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; mientras que en nuestro an&#225;lisis result&#243; ser 5 veces superior a la de la poblaci&#243;n gallega&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor proporci&#243;n de fallecimientos &#40;38&#37;&#41; se debi&#243; a procesos infecciosos&#44; aproxim&#225;ndose incluso al 60&#37; en el primer a&#241;o&#44; lo cual contrasta con diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;17&#44;19</span> en los que la primera causa de muerte es la patolog&#237;a cardiovascular&#59; sin embargo&#44; creemos que nuestros resultados&#44; que se asemejan a los referidos por series similares a la nuestra<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; est&#225;n condicionados por el corto seguimiento de los pacientes&#44; que en ning&#250;n caso super&#243; los seis a&#241;os&#44; por lo que es l&#243;gico pensar que en un seguimiento m&#225;s amplio se lleguen a invertir las proporciones de mortalidad infecciosa y cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; en nuestra experiencia llama la atenci&#243;n que la residencia de los enfermos en las provincias de A Coru&#241;a&#44; por la proximidad al centro trasplantador&#44; y de Ourense&#44; quiz&#225;s debido a un &#243;ptimo aprovechamiento de los recursos&#44; as&#237; como en zonas urbanas&#44; aumenta la probabilidad de ser trasplantado&#44; lo cual sugiere la existencia de diferencias territoriales en la accesibilidad de los ciudadanos gallegos a este tipo de tratamiento&#44; siendo precisa el estudio y la implementaci&#243;n de las oportunas medidas correctoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los resultados obtenidos en nuestro trabajo confirman que la tasa de trasplante en la Comunidad Aut&#243;noma&#44; aunque con importantes diferencias territoriales&#44; se sit&#250;a entre las mejores del mundo&#44; y en cuanto a los resultados&#44; la supervivencia de los pacientes alcanza los mejores niveles de cualquier registro internacional&#44; mientras que la supervivencia de los injertos&#44; fundamentalmente en el primer a&#241;o&#44; es mejorable&#44; previsiblemente debido a la elevada incidencia de trombosis vascular&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Queremos expresar nuestro agradecimiento a los responsables de las unidades de di&#225;lisis de A Coru&#241;a&#44; Santiago&#44; Ferrol&#44; Lugo&#44; Monforte&#44; Ourense&#44; Valdeorras&#44; Pontevedra&#44; Vigo y Vilagarc&#237;a por su colaboraci&#243;n en la recogida de datos necesarios para la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p>BIBLIOGRAF&#205;A <p class="elsevierStylePara">1&#46;- Wolfe RA&#44; Ashby VB&#44; Milford EL&#44; Ojo AO&#44; Ettenger RE&#44; Agodoa RY&#44; et al&#46; Comparison of mortality in all patients on dialysis&#44; patients on dialysis awaiting transplantation&#44; and recipients of a first cadaveric transplant&#46; N Engl J Med 1999&#59; 341&#58;1725-1730&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- United States Renal Data System&#46; USRDS 2003 Annual Data Report&#58; Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States&#46; National Institutes of Health&#44; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases&#46; Bethesda&#44; MD&#44; 2003&#46; Disponible en&#58; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;usrds&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;usrds&#46;org&#47;</a></p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Global activity in organ donation and transplantation&#46; IRODAT 2003 &#40;editorial&#41;&#46; Organs and Tissues 2004&#59; 3&#58; 159-162&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;- Otero-Ravi&#241;a F&#46; La prevalencia de la insuficiencia renal cr&#243;nica en Galicia&#46; Nefrolog&#237;a 2003&#59; 23&#58; 89-90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Cl&#232;ries M&#44; Vela E&#44; Fern&#225;ndez E&#44; Almirall J&#46; Registre de malalts renals de Catalunya&#46; Informe estad&#237;stic 2001&#46; Barcelona&#58; Generalitat de Catalunya&#59; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;- Oficina de Coordinaci&#243;n de Trasplantes de Galicia&#46; Rexistro de Enfermos Renais de Galicia&#46; Informe 1998-99&#46; Santiago&#58; Xunta de Galicia&#59; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;- Schwarz C&#44; Oberbauer R&#46; The influence of organ donor factors on early allograft function&#46; Curr Opin Urol 2003&#59; 13&#58; 99-104&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;- Otero-Ravi&#241;a F&#44; Gonz&#225;lez-Juanatey JR&#44; Gude Sampedro F&#46; Organ donation in Galicia in the last five years of the XX century&#46; Implications for a transplantation policy&#46; Organs and Tissues 2003&#59; 6&#58; 37-43&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;- Vald&#233;s F&#44; Pita S&#44; Alonso A&#44; Rivera CF&#44; Cao M&#44; Fontan MP&#44; et al&#46; The effect of donor gender on renal allograft survival and influence of donor age on posttransplant graft outcome and patient survival&#46; Transplant Proc 1997&#59; 29&#58; 3371-3372&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;- Ojo AO&#44; Hanson JA&#44; Meier-Kriesche HU&#44; Okechukwu CN&#44; Wolfe RA&#44; Leichtman AB&#46; Survival in recipientes of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates&#46; J Am Soc Nephrol 2001&#59; 12&#58; 589-597&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46;- Pessione F&#44; Cohen S&#44; Durand D&#44; Horumant M&#44; Kessler M&#44; Legendre C&#44; et al&#46; Multivariate analysis of donor risk factors for graft survival in kidney transplantation&#46; Transplantation 2003&#59; 75&#58; 361-367&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46;- Vald&#233;s F&#44; Pita S&#44; Alonso A&#44; Rivera CF&#44; Cao M&#44; Fontan MP&#44; et al&#46; Comparative study of the use of systolic and asystolic kidney donors between 1981-1995 in La Coru&#241;a&#44; Spain&#46; Transplant Proc 1997&#59; 29&#58; 3565-3566&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46;- Pita S&#44; Vald&#233;s F&#44; Alonso A&#44; Rivera CF&#44; Cao M&#44; Fontan MP&#44; et al&#46; The role of cold ischemia on graft survival in recipients of renal transplants&#46; Transplant Proc 1997&#59; 29&#58; 3596-3597&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;- Oniscu GC&#44; Brown H&#44; Short H&#44; Forsythe JLR&#46; How great is the survival advantage of transplantation over dialysis in elderly patients&#63; Br J Surg 2002&#59; 89 &#40;s1&#41;&#58; 7-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;- Saudan P&#44; Berney T&#44; Leski M&#44; Morel P&#44; Bolle JF&#44; Mart&#237;n PY&#46; Renal transplantation in the elderly&#58; a long-term&#44; single-centre experience&#46; Nephrol Dial Transplant 2001&#59; 16&#58; 824-828&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;- Gill JS&#44; Pereira BJ&#46; Death in the first year after kidney transplantation&#58; implications for patients on the transplant waiting list&#46; Transplantation 2003&#59; 75&#58; 113-117&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46;- Matas AJ&#44; Humar A&#44; Gillingham KJ&#44; Payne WD&#44; Gruessner RW&#44; Kandaswamy R&#44; et al&#46; Five preventable causes of kidney graft loss in the 1990s&#58; A single-center analysis&#46; Kidney Int 2002&#59; 62&#58;704-714&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46;- Arend SM&#44; Mallat MJ&#44; Westendorp RJ&#44; Van der Woude FJ&#44; Vans Es LA&#46; Patient survival after renal transplantation&#59; more than 25 years follow-up&#46; Nephrol Dial Transplant 1997&#59; 12&#58; 1672-1679&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46;- Howard RJ&#44; Patton PR&#44; Reed AI&#44; Hemming AW&#44; Van der Werf WJ&#44; Pfaff WW&#44; et al&#46; The changing causes of graft loss and death after kidney transplantation&#46; Transplantation 2002&#59; 73&#58; 1923-1928&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;- Palomar R&#44; Ruiz JC&#44; Cotorruelo JG&#44; Zubimendi JA&#44; De Francisco ALM&#44; Rodrigo E&#44; et al&#46; Influencia de la edad del receptor en la evoluci&#243;n del trasplante renal&#46; Nefrolog&#237;a 2001&#59; 21&#58; 386-391&#46;</p><br></br>PIES DE FIGURAS <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Edad de los donantes&#46; Distribuci&#243;n porcentual anual</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>An&#225;lisis de supervivencia &#40;curvas de Kaplan-Meier&#41; del injerto despu&#233;s del trasplante renal seg&#250;n la edad de donantes y receptores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RJ&#58; receptor menor de 60 a&#241;os&#59; RV&#58; receptor mayor de 60 a&#241;os&#59; DJ&#58; donante menor de 60 a&#241;os&#59; DV&#58; donante mayor de 60 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RR&#58; riesgo relativo&#59; CI&#58; intervalo de confianza&#46; El grupo de referencia es RJ-DJ&#46;</p><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla I&#46;</span> Causa de p&#233;rdida de injerto&#46; Distribuci&#243;n seg&#250;n p&#233;rdida en el primer a&#241;o o en a&#241;os sucesivos</p><table><tbody><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Causa de p&#233;rdida</p></td><td width="107"><p class="elsevierStylePara">1&#186; a&#241;o</p><p class="elsevierStylePara">n &#40;&#37;&#41;</p></td><td width="104"><p class="elsevierStylePara">Sucesivos</p><p class="elsevierStylePara">n &#40;&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">No funci&#243;n primaria</p><p class="elsevierStylePara">Rechazo agudo</p><p class="elsevierStylePara">Trombosis vascular</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Disfunci&#243;n cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara">Otras</p><p class="elsevierStylePara">Exitus</p></td><td width="107"><p class="elsevierStylePara">17 &#40;13&#46;3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">8 &#40;6&#46;3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">56 &#40;43&#46;7&#41;</p><p class="elsevierStylePara">6 &#40;4&#46;7&#41;</p><p class="elsevierStylePara">8 &#40;6&#46;3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">11 &#40;8&#46;6&#41;</p><p class="elsevierStylePara">22 &#40;17&#46;2&#41;</p></td><td width="104"><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#41;</p><p class="elsevierStylePara">0 &#40;0&#41;</p><p class="elsevierStylePara">1 &#40;1&#46;6&#41;</p><p class="elsevierStylePara">1 &#40;1&#46;6&#41;</p><p class="elsevierStylePara">25 &#40;40&#46;3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">6 &#40;9&#46;7&#41;</p><p class="elsevierStylePara">29 &#40;46&#46;8&#41;</p></td></tr><tr><td width="157"><p class="elsevierStylePara">Total</p></td><td width="107"><p class="elsevierStylePara">128 &#40;100&#41;</p></td><td width="104"><p class="elsevierStylePara">62 &#40;100&#41;</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla II&#46;</span> Variables predictoras de p&#233;rdida de injerto en un modelo de riesgos proporcionales&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span></p><table><tbody><tr><td width="298"><p class="elsevierStylePara">Variables</p></td><td width="151"><p class="elsevierStylePara">RR &#40;CI 95&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup"> b</span></p></td></tr><tr><td width="298"><p class="elsevierStylePara">N&#186; trasplante &#40;1&#186; &#47; sucesivo&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Rechazo agudo &#40;no &#47; s&#237;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Edad donante &#60;45 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">45-59 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">&#179;60 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">Muerte donante &#40;cerebral &#47; asistolia&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Procedencia donante &#40;hospital &#47; otro centro&#41;</p></td><td width="151"><p class="elsevierStylePara">1&#46;56 &#40;1&#46;03-2&#46;37&#41;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;32 &#40;1&#46;63-3&#46;22&#41;</p><p class="elsevierStylePara">1</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;54 &#40;1&#46;05-2&#46;27&#41;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;59 &#40;1&#46;66-4&#46;07&#41;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;41 &#40;1&#46;73-6&#46;73&#41;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;43 &#40;1&#46;02-2&#46;02&#41;</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">a</span> En la tabla se presentan las variables que resultaron ser estad&#237;sticamente significativas&#44; pero tambi&#233;n se incluyeron en el modelo&#58; la edad&#44; el sexo y lugar de residencia del receptor&#44; as&#237; como el a&#241;o y el centro de trasplante&#44; la enfermedad renal primaria&#44; el tiempo en di&#225;lisis y el sexo y la causa de muerte del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">b</span> RR&#58; riesgo relativo calculado para la primera categor&#237;a indicada en cada variable&#59; CI 95&#37;&#58; intervalo de confianza al 95&#37;&#46; </p><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla III&#46;</span> Tabla de vida de los pacientes trasplantados de ri&#241;&#243;n siguiendo el m&#233;todo actuarial</p><table><tbody><tr><td width="69"><p class="elsevierStylePara">Tiempo</p><p class="elsevierStylePara">&#40;meses&#41;</p></td><td width="75"><p class="elsevierStylePara">N&#250;mero</p><p class="elsevierStylePara">pacientes</p></td><td width="72"><p class="elsevierStylePara">N&#250;mero</p><p class="elsevierStylePara">expuestos</p></td><td width="64"><p class="elsevierStylePara">N&#250;mero</p><p class="elsevierStylePara">&#233;xitus</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">Proporci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">&#233;xitus &#40;&#37;&#41;</p></td><td width="72"><p class="elsevierStylePara">Proporc</p><p class="elsevierStylePara">superv&#40;&#37;&#41;</p></td><td width="72"><p class="elsevierStylePara">EE de prop sup </p></td></tr><tr><td width="69"><p class="elsevierStylePara">0-6</p><p class="elsevierStylePara">6-12</p><p class="elsevierStylePara">12-18</p><p class="elsevierStylePara">18-24</p><p class="elsevierStylePara">24-30</p><p class="elsevierStylePara">30-36</p><p class="elsevierStylePara">36-42</p><p class="elsevierStylePara">42-48</p><p class="elsevierStylePara">48-54</p><p class="elsevierStylePara">54-60</p><p class="elsevierStylePara">60-66</p><p class="elsevierStylePara">66-72</p></td><td width="75"><p class="elsevierStylePara">621</p><p class="elsevierStylePara">587</p><p class="elsevierStylePara">582</p><p class="elsevierStylePara">521</p><p class="elsevierStylePara">455</p><p class="elsevierStylePara">388</p><p class="elsevierStylePara">343</p><p class="elsevierStylePara">271</p><p class="elsevierStylePara">225</p><p class="elsevierStylePara">163</p><p class="elsevierStylePara">104</p><p class="elsevierStylePara">54</p></td><td width="72"><p class="elsevierStylePara">621&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">587&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">556&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">491&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">424&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">368&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">310&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">249&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">195&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">135&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">79&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;0</p></td><td width="64"><p class="elsevierStylePara">34</p><p class="elsevierStylePara">5</p><p class="elsevierStylePara">9</p><p class="elsevierStylePara">7</p><p class="elsevierStylePara">5</p><p class="elsevierStylePara">6</p><p class="elsevierStylePara">7</p><p class="elsevierStylePara">3</p><p class="elsevierStylePara">2</p><p class="elsevierStylePara">3</p><p class="elsevierStylePara">0</p><p class="elsevierStylePara">0</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">5&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">0&#46;9</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">0&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">0&#46;0</p></td><td width="72"><p class="elsevierStylePara">94&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">93&#46;7</p><p class="elsevierStylePara">92&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">90&#46;9</p><p class="elsevierStylePara">89&#46;8</p><p class="elsevierStylePara">88&#46;4</p><p class="elsevierStylePara">86&#46;4</p><p class="elsevierStylePara">85&#46;3</p><p class="elsevierStylePara">84&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">82&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">82&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">82&#46;6</p></td><td width="72"><p class="elsevierStylePara">0&#46;9</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;4</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;5</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;6</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;7</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;0</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">EE&#58; error est&#225;ndar de la proporci&#243;n de supervivencia</p><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla IV&#46;</span> Variables predictoras de mortalidad en un modelo de riesgos proporcionales&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span></p><table><tbody><tr><td width="298"><p class="elsevierStylePara">Variables</p></td><td width="151"><p class="elsevierStylePara">RR &#40;CI 95&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup"> b</span></p></td></tr><tr><td width="298"><p class="elsevierStylePara">Edad receptor &#60;45 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">45-59 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">&#179;60 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">Rechazo agudo &#40;no &#47; s&#237;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Funci&#243;n injerto &#40;funcion&#243; &#47; nunca funcion&#243;&#41;</p></td><td width="151"><p class="elsevierStylePara">1</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;05 &#40;0&#46;99-4&#46;25&#41;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;78 &#40;2&#46;28-9&#46;98&#41;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;72 &#40;1&#46;01-2&#46;94&#41;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46;09 &#40;4&#46;17-20&#46;0&#41;</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">a</span> En la tabla se presentan las variables que resultaron ser estad&#237;sticamente significativas&#44; pero tambi&#233;n se incluyeron en el modelo&#58; el sexo y lugar de residencia del receptor&#44; as&#237; como el a&#241;o y el centro de trasplante&#44; la enfermedad renal primaria&#44; el tiempo en di&#225;lisis y la edad&#44; sexo&#44; procedencia&#44; causa y tipo de muerte del donante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">b</span> RR&#58; riesgo relativo calculado para la primera categor&#237;a indicada en cada variable&#59; CI 95&#37;&#58; intervalo de confianza al 95&#37;&#46; </p><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla V&#46;</span> Causa de muerte en los pacientes trasplantados</p><table><tbody><tr><td width="152"><p class="elsevierStylePara">Causa exitus</p></td><td width="104"><p class="elsevierStylePara">n &#40;&#37;&#41;</p></td></tr><tr><td width="152"><p class="elsevierStylePara">Patolog&#237;a card&#237;aca</p><p class="elsevierStylePara">Patolog&#237;a vascular</p><p class="elsevierStylePara">Infecciones</p><p class="elsevierStylePara">Neoplasias</p><p class="elsevierStylePara">Desconocida</p><p class="elsevierStylePara">Otras</p></td><td width="104"><p class="elsevierStylePara">17 &#40;21&#46;0&#41;</p><p class="elsevierStylePara">7 &#40;8&#46;6&#41;</p><p class="elsevierStylePara">31 &#40;38&#46;3&#41;</p><p class="elsevierStylePara">9 &#40;11&#46;1&#41;</p><p class="elsevierStylePara">7 &#40;8&#46;6&#41;</p><p class="elsevierStylePara">10 &#40;12&#46;4&#41; </p></td></tr><tr><td width="152"><p class="elsevierStylePara">Total</p></td><td width="104"><p class="elsevierStylePara">81 &#40;100&#41;</p></td></tr></tbody></table><br></br><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla VI&#46;</span> &#205;ndice de mortalidad est&#225;ndar durante el primer a&#241;o de trasplante renal&#46; Distribuci&#243;n por grupos de edad</p><table><tbody><tr><td width="126"><p class="elsevierStylePara">Edad</p></td><td width="90"><p class="elsevierStylePara">Muertes</p><p class="elsevierStylePara">observadas</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">Muertes</p><p class="elsevierStylePara">esperadas</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">IME</p><p class="elsevierStylePara">&#40;mo&#47;me&#41;</p></td></tr><tr><td width="126"><p class="elsevierStylePara">15-39 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">40-59 a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">&#179; 60 a&#241;os</p></td><td width="90"><p class="elsevierStylePara">5</p><p class="elsevierStylePara">13</p><p class="elsevierStylePara">21</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">0&#46;2</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;3</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;0</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">22&#46;7</p><p class="elsevierStylePara">10&#46;0</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;2</p></td></tr><tr><td width="126"><p class="elsevierStylePara">Global &#179; 15 a&#241;os</p></td><td width="90"><p class="elsevierStylePara">39</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">7&#46;6</p></td><td width="88"><p class="elsevierStylePara">5&#46;2</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">IME&#58; &#237;ndice de mortalidad est&#225;ndar &#47; mo&#58; muertes observadas &#47; me&#58; muertes esperadas</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

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2024 Noviembre	1	0	1
2024 Octubre	45	45	90
2024 Septiembre	34	30	64
2024 Agosto	47	62	109
2024 Julio	43	25	68
2024 Junio	55	33	88
2024 Mayo	48	39	87
2024 Abril	42	32	74
2024 Marzo	38	27	65
2024 Febrero	36	33	69
2024 Enero	26	31	57
2023 Diciembre	22	20	42
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2022 Mayo	35	32	67
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2020 Mayo	36	10	46
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2017 Septiembre	31	13	44
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2017 Junio	23	5	28
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2017 Enero	17	4	21
2016 Diciembre	61	2	63
2016 Noviembre	74	8	82
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2016 Agosto	169	2	171
2016 Julio	174	5	179
2016 Junio	97	0	97
2016 Mayo	139	0	139
2016 Abril	96	0	96
2016 Marzo	70	0	70
2016 Febrero	98	0	98
2016 Enero	128	0	128
2015 Diciembre	125	0	125
2015 Noviembre	92	0	92
2015 Octubre	98	0	98
2015 Septiembre	86	0	86
2015 Agosto	76	0	76
2015 Julio	79	0	79
2015 Junio	47	0	47
2015 Mayo	68	0	68
2015 Abril	25	0	25
2015 Febrero	698	0	698

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