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Se recogieron para el estudio variables cl&#237;nicas como anal&#237;ticas tanto al inicio de la HD como durante el seguimiento&#46; Los pacientes se incluyeron en el grupo de referencia precoz &#40;RP&#41; o referencia tard&#237;a &#40;RT&#41; dependiendo de si se realiz&#243; un seguimiento en la consulta de nefrolog&#237;a previo al inicio de la HD mayor o menor de cuatro meses respectivamente&#46; Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de morbilidad mediante la construcci&#243;n de un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple utilizando la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o como variable dependiente&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; un an&#225;lisis de supervivencia global y en los tres primeros a&#241;os de seguimiento mediante el modelo de regresi&#243;n de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Un total de 139 pacientes &#40; el 78 &#37;&#41; iniciaron HD en el grupo de RP y 39 pacientes &#40; el 22 &#37;&#41; en el grupo de RT&#46; El seguimiento medio fue similar en ambos grupos &#40;RT &#61; 34&#46;43 &#177; 25&#46;5 meses&#59; RP &#61; 34&#46;42 &#177; 28&#46;37 meses&#41;&#46; Al inicio de la HD la RT se asoci&#243; de modo significativo a mayor porcentaje de cat&#233;teres temporales&#44; menor nivel de hematocrito y de alb&#250;mina&#44; mayor &#237;ndice de comorbilidad y mayores niveles de urea y creatinina&#46; Respecto a la morbilidad el an&#225;lisis multivariante mostr&#243; como factores de riesgo independientes el &#237;ndice de comorbilidad&#44; la referencia tard&#237;a&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el porcentaje de reducci&#243;n de la urea &#40;PRU&#41; y el hematocrito &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 0&#46;334&#44; F &#61; 16&#46;97&#44; p &#60; 0&#46;005&#41;&#46; La ecuaci&#243;n de regresi&#243;n final fue la siguiente&#58; Tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o &#61; 101&#46;12 &#43; &#40;2&#46;45 x &#237;ndice de comorbilidad&#41; &#191; &#40; 12&#46;11 x referencia tard&#237;a &#41; &#191; &#40;11&#46;57 x Alb&#250;mina&#46;&#41; &#191; &#40;0&#46;43 x PRU&#41; &#191; &#40;0&#46;83 x Hematocrito&#41;&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia global tras el seguimiento completo el modelo de regresi&#243;n de Cox seleccion&#243; como variables independientes el hematocrito &#40;RR &#61; - 0&#46;207&#44; CI 95 &#37; 0&#46;726 &#191; 0&#46;910&#44; p &#60; 0&#46;0005&#41;&#44; el &#237;ndice de comorbilidad &#40;RR &#61; 0&#46;265&#44; CI 95 &#37; 1&#46;066 &#191; 1&#46;594&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#44; el PRU &#40;RR &#61; - 0&#46;059&#44; CI 95 &#37; 0&#46;893 &#191; 0&#46;996&#44; p &#61; 0&#46;038&#41; y el tipo de membrana del dializador &#40;RR &#61; -0&#46;771&#44; CI 95 &#37; 0&#46;260 &#191; 0&#46;822&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#46; No obstante&#44; tras ajustar sucesivos modelos al cabo de 12&#44; 24 y 36 meses de seguimiento la variable RP influy&#243; de modo independiente en la supervivencia los dos primeros a&#241;os&#44; perdiendo su significaci&#243;n los a&#241;os posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> En nuestro estudio los pacientes del grupo RT presentaron una peor situaci&#243;n cl&#237;nica al inicio de la HD&#46; Posteriormente se evidenci&#243; en este grupo una mayor morbilidad a largo plazo y una menor supervivencia los dos primeros a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras Clave</span>&#58; Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Referencia tard&#237;a&#46; Hemodi&#225;lisis&#46; Morbilidad&#46; Supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LATE NEPHROLOGY REFERRAL INFLUENCES ON MORBIDITY AND MORTALITY OF HEMODIALYSIS PATIENTS&#46; A PROVINCIAL STUDY&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetive&#58;</span> To evaluate the influence of late referral to nephrology of the patients with chronic renal failure in the morbimortality of the patients who start hemodialysis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subjets and methods&#58;</span> There were included in the study the patients who started hemodialysis &#40;HD&#41; as first form of treatment&#44; and that survived at least three months in both hospitals of reference of the province of Huesca from january 1990 to december 2001&#46; Patients who started HD after acute renal failure were excluded&#46; Clinical and analytical data were determined for each patient at the start of HD and during the follow-up&#46; Early &#40;ER&#41; and late referral &#40;LR&#41; were defined by the time of first nephrology encounter greather than or less than 4 months respectively&#44; before HD initiation &#46; Morbidity analysis &#40;using multiple linear regression with rate of days of hospitalization as dependent variable&#41; and global and anual during the first three years of follow-up survival analysis &#40;using Cox proportional hazards regression&#41; were carried out&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Results</span>&#58; A total of 139 patients &#40;78 &#37;&#41; started HD in the ER group and 39 &#40;22 &#37;&#41; in LR group &#46; Mean follow-up was similar in both &#40;ER &#61; 34&#46;43 &#177; 25&#46;5 months&#59; LR &#61; 34&#46;42 &#177; 28&#46;37 months&#41;&#46; At the start of dialysis LR was associated to higher proportion of temporary catheters&#44; lower level of hematocrit and albumin&#44; higher comorbidity and higher levels of urea and creatinine&#46; Risk factors selected by the model in the morbidity analysis were index of comorbidity &#40;CI&#41;&#44; late referral&#44; serum albumin&#44; urea reduction ratio &#40;URR&#41; and hematocrit &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#46;334&#44; F &#61; 16&#46;97&#44; p &#60;0&#46;005&#41;&#46; The final equation of regression was &#58; Rate of hospitalization&#180;s days &#61; 101&#46;12 &#43; &#40;2&#46;45 x CI&#41; - &#40;12&#46;11 x LR&#41; - &#40;11&#46;57 x Alb&#46;&#41; - &#40;0&#46;43 x PRU&#41; - &#40;0&#46;83 x Hto&#41;&#46; Variables selected by Cox&#180;s regression model that were associated with survival throughout complete follow-up were hematocrit &#40;RR &#61; - 0&#44;207&#44; CI 95 &#37; 0&#46;726- 0&#46;910&#44; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#44; index of comorbidity &#40;RR &#61; 0&#44;265&#44; CI 95 &#37; 1&#46;066- 1&#46;594&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#44; PRU &#40;RR &#61; - 0&#44;059&#44; CI 95 &#37; 0&#46;893- 0&#46;996&#44; p &#61; 0&#46;038&#41; and type of dialysis membrane &#40;RR &#61; -0&#44;771&#44; CI 95 &#37; 0&#46;260- 0&#46;822&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#46; Nevertheless&#44; in successive models fitting after 12&#44; 24 and 36 months of follow-up the variable LR influenced in an independent way survival first two years&#44; losing his significance later&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> In our study patients of the group LR presented a worse clinical and metabolic situation at the beginning of the HD&#46; Later there was demonstrated in this group a higher long-term morbidity and a lower survival the first two years&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key Words&#58;</span> Chronic renal failure&#46; Late referral&#46; Hemodialysis&#46; Morbidity&#46; Survival&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">Las estad&#237;sticas indican que la incidencia y prevalencia de la insuficiencia renal cr&#243;nica se han incrementado de modo progresivo en los &#250;ltimos a&#241;os y que esta tendencia se mantendr&#225; en el futuro&#44; constituyendo un problema sanitario y econ&#243;mico de primer orden <span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; La poblaci&#243;n que inicia di&#225;lisis cada vez presenta mayor edad y m&#225;s factores de riesgo asociados&#44; sobretodo de tipo cardiovascular&#44; lo que condiciona mayores probabilidades de resultados negativos en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los incesantes avances tecnol&#243;gicos y de una mejor compresi&#243;n de las estrategias de tratamiento la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis contin&#250;an siendo muy elevadas respecto a las de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;Estos malos resultados en cuanto a la morbimortalidad han impulsado la investigaci&#243;n de los factores potencialmente corregibles que se asocian con un mayor riesgo <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre ellos hay que destacar los avances conseguidos en el manejo de aspectos como la nutrici&#243;n <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; anemia <span class="elsevierStyleSup">7</span> &#44; dosis de di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; osteodistrofia <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#44; inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#44; hipertensi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; etc&#44; que han permitido mejorar en parte los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de esta estrategia de continua mejora en los &#250;ltimos tiempos se han incrementado los trabajos publicados que se centran en intentar describir nuevos factores hasta ahora no tenidos demasiado en cuenta y que pueden influir en los resultados de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Entre ellos destaca el estado cl&#237;nico inicial de los pacientes que inician HD y que en buena parte es consecuencia de la calidad de los cuidados predi&#225;lisis dispensados en una consulta especializada de nefrolog&#237;a&#46; De este modo se han establecido los conceptos de referencia precoz o tard&#237;a dependiendo de si este seguimiento previo se ha efectuado durante un periodo de tiempo suficientemente prolongado o no <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad son bastantes los trabajos publicados que han evaluado las consecuencias de la referencia tard&#237;a &#40;RT&#41;&#46; En l&#237;neas generales en estos trabajos se constata que la RT resulta perjudicial para los pacientes en t&#233;rminos de inicio de HD en peores condiciones&#44; incremento de los costos y una mayor morbilidad y mortalidad <span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos los resultados de un estudio realizado a nivel provincial en el que el objetivo principal fue evaluar las consecuencias de la RT en la morbimortalidad de los pacientes que inician HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes que iniciaron HD en los dos hospitales de referencia de la provincia de Huesca&#44; el Hospital San Jorge de Huesca y en el hospital de Barbastro&#44; en el periodo comprendido entre el 1-1-1990 y el 31-12-2001&#46; De estos se excluyeron para el an&#225;lisis a aquellos que no sobrevivieron al menos 90 d&#237;as en la t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los pacientes que iniciaron HD cr&#243;nica tras presentar fracaso renal agudo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de los pacientes y sus carpetas de hemodi&#225;lisis de las que se extrajeron los siguientes datos que constituyen las diferentes variables del estudio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-Sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Edad en a&#241;os cumplidos al inicio del tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Fecha de inicio de la HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara">-Origen del caso &#40;como lleg&#243; derivado el paciente a Nefrolog&#237;a&#41;&#58; m&#233;dico de cabecera&#44; urolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; otros especialistas&#44; IRC detectada en urgencias&#44; IRC terminal detectada en urgencias precisando inicio de di&#225;lisis en el primer ingreso&#44; otro centro&#44; rechazo de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Etiolog&#237;a de la IRCT&#58; No filiada&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefroangiosclerosis&#44; glomerulonefritis primarias&#44; Poliquistosis renal del adulto autos&#243;mica dominante&#44; Nefropat&#237;a t&#250;bulointersticial cr&#243;nica&#44; rechazo de trasplante&#44; otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Acceso vascular inicial&#58; f&#237;stula arteriovenosa&#44; cat&#233;ter temporal&#44; cat&#233;ter tunelizado&#44; pr&#243;tesis vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Referencia precoz o tard&#237;a &#44; entendido como haber seguido revisiones en una consulta de nefrolog&#237;a durante al menos cuatro meses antes del inicio de la di&#225;lisis &#40;grupo RP&#41; o no &#40;grupo RT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Comorbilidad al inicio de HD &#44; determinada mediante el c&#225;lculo para cada paciente del &#237;ndice de comorbilidad de Charlson <span class="elsevierStyleSup">15</span> &#46; Dado que los pacientes se encontraban en TSR la puntuaci&#243;n en todos ellos comienza a partir de un m&#237;nimo de 2 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Variables anal&#237;ticas&#44; medidas al inicio del TSR y posteriormente con periodicidad mensual para la mayor&#237;a de ellas &#40;muestras sangu&#237;neas extra&#237;das predi&#225;lisis&#41;&#58; hematocrito&#44; hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi&#41;&#44; urea&#44; creatinina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; bicarbonato&#44; fosfatasa alcalina&#44; colesterol&#44; potasio&#44; recuento de linfocitos&#44; alb&#250;mina&#44; &#225;cido &#250;rico&#46; La alb&#250;mina y el colesterol en el hospital San Jorge se determin&#243; trimestralmente&#44; la PTHi se determin&#243; en ambos hospitales semestralmente&#46; Se calcul&#243; la media aritm&#233;tica de los valores de cada una de las determinaciones peri&#243;dicas de estas variables para cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Variables relacionadas con el tratamiento mediante hemodi&#225;lisis&#58; tipo de membrana &#40;celul&#243;sica&#44; sint&#233;tica de alta permeabilidad&#59; en el caso de los pacientes que hubieran utilizado ambos tipos se clasificaron de acuerdo a aquella membrana que fuera utilizada en m&#225;s del 50 &#37; de las sesiones&#41;&#44; porcentaje de reducci&#243;n de la urea &#40;PRU&#41; como par&#225;metro de eficacia dial&#237;tica &#44;utilizaci&#243;n de vitamina D &#40;no utilizada&#44; s&#237; utilizada&#41;&#44; unidades &#47; kilo &#47; semana de eritropoyetina utilizadas&#46; El PRU se calcul&#243; con la siguiente f&#243;rmula seg&#250;n el modelo cin&#233;tico de la urea de Gotch y Sargent <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">PRU&#61; 1 &#191; &#40; UREA postdi&#225;lisis &#47;predi&#225;lisis&#41; x 100</p><p class="elsevierStylePara">-En los casos tratados con eritropoyetina se calcul&#243; el &#237;ndice de resistencia a la eripropoyetina &#40;IRE&#41; mediante la f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">IRE &#61; dosis de epo &#40;u&#47;k&#47;semana&#41; &#47; hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-N&#250;mero de ingresos hospitalarios por cualquier motivo &#40;incluyendo el ingreso inicial si lo hubo y tambi&#233;n los relacionados con problemas del acceso vascular&#41; y n&#250;mero total de d&#237;as de ingreso&#46; Con este &#250;ltimo dato y el tiempo de seguimiento se calcul&#243; la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o como el resultado de dividir los d&#237;as de ingreso totales por el tiempo de seguimiento en pacientes-a&#241;os&#46; Para aquellos pacientes con un tiempo de seguimiento total menor de doce meses la tasa se calcul&#243; mediante la aplicaci&#243;n de la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Tasa estandarizada &#61; &#40;12 &#47; tiempo en meses &#41; x d&#237;as de ingreso totales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">-Tiempo de seguimiento hasta la muerte&#44; trasplante renal &#44; traslado a otro centro o cierre del estudio &#40;el 31-12-2001&#41;&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia estas tres &#250;ltimas circunstancias se consideraron como tiempos incompletos o censurados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Etiolog&#237;a de la muerte&#46; &#40;cardiovascular&#44; infecciosa&#44; neoplasia&#44; hep&#225;tica-digestiva&#44; desconocida&#44; otras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta de hemodi&#225;lisis fue similar en todos los casos&#44; con tres sesiones semanales entre 3&#46;30 y 4 horas utilizando bicarbonato en el ba&#241;o de di&#225;lisis&#44; con un Kt&#47;V objetivo superior a uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> -Estad&#237;stica descriptiva y an&#225;lisis exploratorios </span>&#58; se realiz&#243; un an&#225;lisis de las caracteristicas epidemiol&#243;gicas&#44; &#237;ndices medios y marcadores biol&#243;gicos&#46; Las variables cuantitativas se describen como media &#177; 1 desviaci&#243;n estandar &#40;SD&#41;&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis univariante para determinar las diferencias significativas respecto a determinadas variables entre los pacientes de los grupos de RT y RP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables categ&#243;ricas fueron analizadas mediante el test de Chi-cuadrado&#46; Si las condiciones requeridas para la utilizaci&#243;n de este test no se cumplian fue sustituido por el test exacto de Fisher&#46; Se utiliz&#243; el test de la &#191;t de Student&#191; en la comparaci&#243;n de variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal&#46; En el caso de que la variable no presentara una distribuci&#243;n normal&#44; se sustituy&#243; por el test no param&#233;trico de Mann Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> -An&#225;lisis de morbilidad </span>&#58; mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal simple se identific&#243; a aquellas variables que se relacionaban de modo significativo con la tasa de dias de ingreso por paciente-a&#241;o&#46; Posteriormente se efectu&#243; un an&#225;lisis multivatiante usando el modelo de regresi&#243;n lineal multiple siendo la tasa de dias de ingreso por paciente-a&#241;o la variable dependiente&#46; La selecci&#243;n de las variables a incluir en el modelo inicial se realiz&#243; seg&#250;n los resultados del an&#225;lisis univariante&#44; incluyendo aquellas con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Tras la introducci&#243;n de las variables se procedi&#243; a su an&#225;lisis mediante el m&#233;todo de regresi&#243;n paso a paso &#40; &#191;stepwise regresi&#243;n&#191; &#41; con un criterio de inclusi&#243;n de p &#60; 0&#46;05&#44; de exclusi&#243;n de p &#62; 0&#46;10 y una tolerancia &#62; 0&#46;01&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> -Analisis de supervivencia &#58; </span> la supervivencia de los pacientes de los grupos RT y RP fue analizada utilizando el m&#233;todo de Kaplan-Meier y comparando las curvas de supervivencia estimadas mediante el test Log rango&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante usando el modelo de regresi&#243;n de riesgos proporcionales &#40;regresi&#243;n de Cox&#41; para detectar las posibles variables pron&#243;sticas asociadas a la supervivencia tras el seguimiento completo y otros tres an&#225;lisis para evaluar el impacto de la referencia tard&#237;a en la supervivencia los primeros tres a&#241;os en HD&#46; Para la construcci&#243;n del modelo inicial la selecci&#243;n de las variables incluidas se realiz&#243; de igual modo seg&#250;n los resultados del an&#225;lisis univariante&#46; El tratamiento de variables en el modelo se llev&#243; a cabo siguiendo un procedimiento de selecci&#243;n por pasos hacia delante &#40;inclusi&#243;n secuencial&#41; basado en la probabilidad del estad&#237;stico de la raz&#243;n de verosimilitud&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis anteriores cuando se utilizaron variables anal&#237;ticas se emplearon los valores medios de todas las determinaciones realizadas a cada paciente a lo largo del seguimiento&#44; excepto en la comparaci&#243;n entre los grupos de referencia precoz y tard&#237;a al inicio de HD y en el an&#225;lisis multivariante del impacto de la referencia tard&#237;a en los primeros tres a&#241;os&#46; En estos &#250;ltimos casos se utilizaron los valores anal&#237;ticos iniciales &#40;la &#250;ltima anal&#237;tica previa a la realizaci&#243;n de la primera hemodi&#225;lisis&#41; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n de todos estos an&#225;lisis se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 10&#46;0&#46; Un valor p &#60; 0&#46;05 fue considerado estadisticamente significativo&#46;</p>RESULTADOS <p class="elsevierStylePara">Un total de 191 pacientes iniciaron tratamiento mediante HD cr&#243;nica en el hospital San Jorge de Huesca &#40;100 pacientes&#41; y en el hospital de Barbastro &#40;91 pacientes&#41; en el periodo comprendido entre el 1-1-1990 y el 31-12-2001&#46; De estos se excluyeron para el an&#225;lisis a 13 casos&#44; 11 de ellos por no sobrevivir al menos 90 d&#237;as en la t&#233;cnica y dos por extrav&#237;o de las anal&#237;ticas&#46; El seguimiento medio tras el inicio de hemodi&#225;lisis fue de 36&#46;31 &#177; 28&#46;2 meses &#40; mediana&#58; 26&#46;96 meses&#41;&#46; La edad media de los pacientes que comenzaron HD fue de 59&#46;57 &#177; 15&#46;05 a&#241;os &#40; IC del 95 &#37; 57&#46;55-61&#46;58 &#41;&#44; con un rango de 71 a&#241;os &#40; 13- 84 &#41;&#46; Un 61&#46;8 &#37; eran varones frente a un 38&#46;2 &#37; de mujeres&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a de la IRC la nefropat&#237;a diab&#233;tica supuso el 22&#46;5 &#37; de los casos&#44; las nefropat&#237;as no filiadas el 18&#46;5 &#37;&#44; nefropat&#237;a t&#250;bulointersticial 14&#46;6 &#37;&#44; glomerulonefritis 12&#46;4 &#37;&#44; nefroangiosclerosis 11&#46;2 &#37;&#44; poliquistosis 12&#46;9 &#37;&#44; otras etiolog&#237;as 7&#46;9 &#37;&#46; La distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n el acceso vascular inicial fue la siguiente&#58; un 59&#46;8 &#37; inici&#243; HD a trav&#233;s de una f&#237;stula arteriovenosa&#44; el 36&#46;2 &#37; a trav&#233;s de un cat&#233;ter temporal&#44; el 2&#46;9 &#37; con un cat&#233;ter tunelizado y un 1&#46;1 &#37; con una pr&#243;tesis vascular&#46; El 52 &#37; de los pacientes se dializ&#243; con membranas celul&#243;sicas frente al 48 &#37; que lo hizo con membranas sint&#233;ticas de alta permeabilidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra el origen de los casos&#44; es decir&#44; como llegaron los pacientes por primera vez al servicio de nefrolog&#237;a&#46; El mayor porcentaje de pacientes&#44; un 33&#46;9 &#37;&#44; fueron remitidos a la consulta externa de nefrolog&#237;a por su m&#233;dico de cabecera&#46; El motivo de la remisi&#243;n fue principalmente por el hallazgo de cifras elevadas de urea y creatinina s&#233;ricas o por hipertensi&#243;n arterial&#46; Es destacable que un 10&#46;9 &#37; de los pacientes fueron detectados cuando acudieron a urgencias del hospital presentando ya en ese momento una IRC terminal que oblig&#243; a instaurar tratamiento mediante hemodi&#225;lisis en ese primer ingreso&#44; sin que previamente hubiesen sido controlados por un nefr&#243;logo&#46; Un 15&#46;2 &#37; de los pacientes fueron remitidos desde otros centros situados fuera de la provincia de Huesca donde ya se conoc&#237;a la existencia de una insuficiencia renal&#46; El resto de porcentajes se dividen entre el 10&#46;9 &#37; detectados en urolog&#237;a&#44; un porcentaje similar por otros especialistas &#40; digest&#243;logos&#44; reumat&#243;logos&#44; neum&#243;logos&#44; etc&#46;&#41; exceptuando a los especialistas en Medicina interna que diagnosticaron el 7&#46;9 &#37; de los casos&#46; Otro 7&#46;9 &#37; de los casos fueron detectados en los servicios de urgencias como portadores de una IRC no terminal desconocida hasta el momento&#46; Finalmente una minor&#237;a de casos&#44; un 2&#46;4 &#37;&#44; entraron en un programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica tras presentar un rechazo cr&#243;nico del injerto renal&#46; Analizados globalmente estos resultados muestran que el 50 &#37; de los pacientes que comenzaron HD fueron diagnosticados por primera vez como portadores de una IRC en el Hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del cierre del estudio 60 pacientes &#40; 33&#46;7 &#37;&#41; hab&#237;an fallecido&#44; 50 pacientes &#40; 28&#46;1 &#37;&#41; hab&#237;an recibido un trasplante renal&#44; 67 pacientes &#40;37&#46;6 &#37;&#41; continuaba en HD y tan solo un paciente &#40; 0&#46;6 &#37;&#41; hab&#237;a sido trasladado a otro centro fuera de la provincia&#46; Respecto a la etiolog&#237;a de las muertes el 45&#46;2 &#37; fue de origen cardiovascular y el 22&#46;6 &#37; de origen infeccioso&#44; reparti&#233;ndose el resto entre las de otro origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis del impacto de la referencia tard&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de RT se incluyeron 39 pacientes &#40; el 22 &#37;&#41; y 139 pacientes en el grupo de RP &#40; el 78 &#37;&#41;&#46; El seguimiento medio fue similar en ambos grupos &#40;RT &#61; 34&#46;43 &#177; 25&#46;5 meses&#59; RP &#61; 34&#46;42 &#177; 28&#46;37 meses&#41;&#46; En la tabla I se muestran las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas de los pacientes de ambos grupos en el momento de comenzar la HD&#46; No exist&#237;an diferencias en cuanto a la edad&#44; sexo y etiolog&#237;a de la IRC&#46; El grupo RT comenz&#243; HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter temporal en mayor porcentaje de casos y su &#237;ndice de comorbilidad era mayor&#46; Adem&#225;s el grupo RT present&#243; de modo significativo menores niveles de hematocrito y alb&#250;mina&#44; por el contrario los niveles de urea y creatinina estaban incrementados&#46; No exist&#237;an diferencias significativas en el resto de variables anal&#237;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se muestra la media de las variables anal&#237;ticas tras el seguimiento completo de los pacientes as&#237; como la comparaci&#243;n de otros par&#225;metros entre ambos grupos&#46; El grupo RT present&#243; un nivel de hematocrito menor y un nivel de potasio s&#233;rico mayor de modo significativo respecto al grupo RP&#46; Tambi&#233;n existieron diferencias en la dosis de eritropoyetina administrada&#44; el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#44; la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o y en el porcentaje de fallecidos durante el seguimiento&#46; Todas estas diferencias a favor del grupo RP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 pueden apreciarse las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de los dos grupos de pacientes&#46; El test Log Rango est&#225; pr&#243;ximo la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40; p &#61; 0&#46;06&#41;&#46; La supervivencia mediana del grupo RT es de 53&#46;36 meses &#40;IC 95 &#37; &#61; 34&#46;73-71&#46;98&#41; mientras que la del grupo RP es de 75&#46;50 meses &#40;IC 95&#37; &#61; 55&#46;12-92&#46;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de morbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis mediante una regresi&#243;n lineal simple se identificaron las variables que mostraron una asociaci&#243;n lineal significativa con la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o&#46; En el caso del &#237;ndice de comorbilidad &#40;p&#60;0&#46;0001&#41; &#40;figura 3&#41; y del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;p &#61; 0&#46;030&#41; la asociaci&#243;n lineal entre las dos variables es positiva&#44; de igual modo sucede con la edad &#40;p &#61;0&#46;015&#41; y el potasio &#40;p &#61;0&#46;006&#41;&#46; En el caso de la alb&#250;mina s&#233;rica &#40; p &#60; 0&#46;0001&#41; &#40;figura 4&#41; y del PRU &#40;p &#61; 0&#46;008&#41; la asociaci&#243;n lineal es negativa&#44; como sucede tambi&#233;n con la referencia tard&#237;a &#40;p&#60;0&#46;0001&#41;&#44; el tratamiento con vitamina D &#40;p &#61; 0&#46;013&#41; y el hematocrito &#40;p&#60;0&#46;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducir en un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple todas las variables seleccionadas en el an&#225;lisis univariante previo&#44; mantuvieron la significaci&#243;n las siguientes &#40; tabla III &#41;&#58; &#237;ndice de comorbilidad&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; control previo en Nefrolog&#237;a&#44; PRU y hematocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecuaci&#243;n de regresi&#243;n que finalmente predice la tasa de d&#237;as de ingreso queda como sigue &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#46;334&#44; F &#61; 16&#46;97&#44; p &#60; 0&#46;005&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Tasa d&#237;as de ingreso por persona-a&#241;o &#61; 101&#46;12 &#43; &#40;2&#46;45 x I&#46; Comorb&#46;&#41; &#191; &#40;12&#46;11 x Ref&#46; tard&#237;a&#46;&#41; - &#40;11&#46;57 x ALB&#46;&#41; &#191; &#40;0&#46;43 x PRU&#41; &#191; &#40;0&#46;83 x HTO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basta sustituir los valores de las cinco variables para un paciente determinado para obtener la predicci&#243;n de la tasa efectuada por el modelo&#46; La variable referencia tard&#237;a es binaria&#44; tomando el valor cero en el grupo RT y uno en el grupo RP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de supervivencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras ser introducidas en un modelo de regresi&#243;n de Cox univariante las variables que mostraron una asociaci&#243;n significativa con la mortalidad tras el seguimiento completo fueron&#58; alb&#250;mina&#44; edad&#44; tratamiento con vitamina D&#44; hematocrito&#44; &#237;ndice de comorbilidad&#44; PRU&#44; tipo de membrana&#44; inicio de hemodi&#225;lisis con cat&#233;ter temporal&#46; Otras tres variables se aproximaron al l&#237;mite de la significaci&#243;n&#58; hormona paratiroidea &#40;p &#61; 0&#46;087&#41;&#44; &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;p &#61; 0&#46;059&#41;&#44; referencia tard&#237;a &#40;p &#61; 0&#46;061&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se introdujeron simult&#225;neamente en un modelo de regresi&#243;n de Cox las 11 variables anteriores&#46; Finalmente las que mantienen la significaci&#243;n tras el ajuste estad&#237;stico son&#58; el &#237;ndice de comorbilidad&#44; hematocrito&#44; PRU y el tipo de membrana del dializador &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson el valor Exp&#40;B&#41;&#61; 1&#46;303 indica que en nuestra poblaci&#243;n de pacientes el riesgo de muerte aumenta un 30 &#37; por cada punto en que se incrementa dicho &#237;ndice&#46; Exp&#40;B&#41; equivale por tanto a un riesgo relativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las otras tres variables presentan un exponencial del coeficiente inferior a uno&#46; Para su interpretaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil considerar su inversa &#40;1&#47;exp&#40;B&#41;&#41; que indica el aumento de<span class="elsevierStyleItalic"> </span>la tasa de riesgo por cada descenso en una unidad de la variable&#46; Para el hematocrito 1&#47;0&#46;813 &#61; 1&#46;23 indica que el riesgo aumenta un 23 &#37; por cada descenso en un punto del valor del mismo&#46; Para el PRU 1&#47;0&#46;943 &#61; 1&#46;06 indica un aumento del 6 &#37; del riesgo por cada punto de reducci&#243;n de este &#237;ndice de eficacia de di&#225;lisis&#46; Finalmente en el caso de la variable tipo de membrana la inversa del exponencial 1&#47;0&#46;463&#61;2&#46;16 indica que los pacientes dializados con membranas celul&#243;sicas experimentan un riesgo de mortalidad 2&#46;16 veces mayor respecto a los pacientes dializados con membranas sint&#233;ticas de alta permeabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para acabar de dilucidar si la referencia tard&#237;a es una variable que influye de modo independiente en la supervivencia de los pacientes en HD se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis multivariante mediante la construcci&#243;n de tres modelos de regresi&#243;n de Cox para evaluar los factores pron&#243;sticos de supervivencia al cabo de 12 &#44; 24 y 36 meses respectivamente&#46; La tabla V muestra los resultados de este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 12 meses de seguimiento las &#250;nicas variables que mostraron significaci&#243;n en el an&#225;lisis multivariante fueron el &#237;ndice de comorbilidad &#40; RR &#61; 1&#46;8&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;20 &#191; 2&#46;73 &#44; p &#61; 0&#46;004 &#41; y la RT &#40; RR &#61; 0&#46;008 &#44;CI 95 &#37; &#61; 0&#46;009 &#191; 0&#46;73&#44; p &#61; 0&#46;010&#41;&#46; A los 24 meses de seguimiento las variables seleccionadas por el modelo continuaban siendo las mismas&#44; el &#237;ndice de comorbilidad &#40;RR &#61; 1&#46;91&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;46 &#191; 2&#46;5&#44; p &#60; 0&#46;0005&#41; y la RT &#40; RR &#61; 0&#46;272&#44; CI 95 &#37; &#61; 0&#46;098 &#191; 0&#46;75&#44; p &#61; 0&#46;017&#41;&#46; A los 36 meses de seguimiento el &#237;ndice de comorbilidad permanece como variable significativa &#40;RR &#61; 1&#46;67&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;28 &#191; 2&#46;18&#44; p &#60; 0&#46;0005&#41; junto con la edad &#40;RR &#61; 1&#46;061&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;01 &#191; 1&#46;12&#44; p &#61; 0&#46;0025&#41; y el inicio de HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter temporal &#40; RR &#61; 0&#46;46&#44; CI 95 &#37; &#61; 0&#46;21 &#191; 1&#46;01&#44; p &#61; 0&#46;052&#41;&#44; aunque esta &#250;ltima variable est&#225; en el l&#237;mite de la significaci&#243;n&#46; En este modelo la RT deja de ser una variable con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; </p><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span><p class="elsevierStylePara">Cada vez existe mayor concienciaci&#243;n entre los profesionales de la nefrolog&#237;a acerca de la importancia de unos cuidados de calidad en el periodo predi&#225;lisis&#46; Son m&#250;ltiples los estudios que han evaluado la hip&#243;tesis de que la referencia precoz a nefrolog&#237;a de los pacientes con IRC va a repercutir en unos mejores resultados cl&#237;nicos&#46; La mayor&#237;a de estos estudios han sido llevados a cabo en otros pa&#237;ses <span class="elsevierStyleSup">17-35</span> siendo menos los realizados hasta ahora en Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup">36-38</span>&#46; Por ello pensamos que nuestro estudio contribuye a incrementar la evidencia existente en este tema en nuestro pa&#237;s&#46; En general se evidencia en los estudios previos que los pacientes que han sido referidos de modo precoz inician di&#225;lisis en mejores condiciones cl&#237;nicas y metab&#243;licas&#58; en mayor porcentaje a trav&#233;s de un acceso vascular definitivo&#44; presentan menor grado de anemia y desnutrici&#243;n&#44; mejor control del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; menor acidosis metab&#243;lica y menor sobrecarga h&#237;drica&#46; Esto va a repercutir posteriormente en unos mejores resultados cl&#237;nicos y unos costos menores&#44; con menor n&#250;mero de ingresos&#44; sobretodo en la fase precoz &#44; y lo que es m&#225;s importante&#44; en una mayor probabilidad de supervivencia&#46; Incluso en algunos estudios se ha demostrado que los mejores resultados se incrementan de modo proporcional a la mayor duraci&#243;n del seguimiento predi&#225;lisis por un nefr&#243;logo <span class="elsevierStyleSup">24&#44; 30</span>&#46; No obstante&#44; hay que se&#241;alar que no todos los autores han evidenciado estos beneficios de la RP en t&#233;rminos de mortalidad <span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;29</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo todav&#237;a no existe un consenso a la hora de definir la referencia tard&#237;a&#46; Para algunos autores &#44;se produce cuando el manejo del paciente podr&#237;a haberse mejorado si el contacto con el especialista en nefrolog&#237;a se hubiera producido antes <span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Por supuesto esta definici&#243;n es muy ambigua&#44; y en la pr&#225;ctica este intervalo de tiempo durante el que se considera que un paciente no ha podido ser controlado de modo adecuado por un nefr&#243;logo en el periodo predi&#225;lisis var&#237;a seg&#250;n los diferentes autores&#46; As&#237; ha sido definido como menor de 1 mes <span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span>&#44; menor de 3 meses <span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;32</span>&#44; menor de 4 meses <span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;27&#44;30</span> y menor de 6 meses <span class="elsevierStyleSup">24&#44;36&#44;37</span>&#46; La discrepancia se extiende tambi&#233;n a las sociedades cient&#237;ficas&#46; Como ejemplo la Sociedad canadiense de nefrolog&#237;a define la RP como el seguimiento de al menos un a&#241;o antes del comienzo de la di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; mientras que otras&#44; como el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos sit&#250;an el punto de corte en 4 meses <span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Esta &#250;ltima definici&#243;n parece ser la m&#225;s utilizada en los trabajos m&#225;s recientes y es la que hemos adoptado nosotros&#46; C&#243;mo consecuencia en nuestro estudio el 22 &#37; de los pacientes fueron referidos tard&#237;amente al nefr&#243;logo&#46; Esta cifra est&#225; un poco por debajo de la publicada por otros autores extranjeros que utilizaron el mismo criterio de definici&#243;n y que la sit&#250;an entre el 29 y el 34 &#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 25&#44; 27&#44; 30</span>&#46; En nuestro pa&#237;s en un estudio previo la prevalencia fue del 23&#44;74 &#37; &#44; pero se situ&#243; el punto de corte en 6 meses <span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En otro estudio espa&#241;ol se valor&#243; el hecho de comenzar la di&#225;lisis de modo programado o no&#44; con independencia de RP o RT&#44; incluyendo al 48&#44;6 &#37; de los pacientes en el grupo no programado <span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; seg&#250;n un informe reciente del estudio INESIR&#44; el 26&#46;8 &#37; de los pacientes que comienzan di&#225;lisis fueron controlados por un periodo de tiempo inferior a 6 meses por un nefr&#243;logo y el 32&#46;5 &#37; no hab&#237;an sido controlados previamente por ning&#250;n m&#233;dico <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas por las que se produce la referencia tard&#237;a son diversas&#44; entre ellas cabe citar la falta de comunicaci&#243;n adecuada entre los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y los nefr&#243;logos&#44; la percepci&#243;n por parte de algunos m&#233;dicos de la inutilidad de la di&#225;lisis en los pacientes ancianos o diab&#233;ticos&#44; la no percepci&#243;n de la importancia de los cuidados nefrol&#243;gicos en el periodo predi&#225;lisis y la consideraci&#243;n a los nefr&#243;logos como meros proveedores de di&#225;lisis a los pacientes por parte de otros especialistas <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s existen otras razones en principio consideradas como inevitables y que en algunas series representan hasta el 50 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#58; pacientes que presentaron un fracaso renal agudo no resuelto o una glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#44; pacientes no cumplidores con las indicaciones m&#233;dicas y que rechazan seguir controles hasta que la situaci&#243;n es cr&#237;tica&#44; pacientes asintom&#225;ticos hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal cr&#243;nica y que por ello no se detectaron antes y pacientes no controlados previamente por ning&#250;n m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar c&#243;mo se diagnostic&#243; por primera vez a nuestros pacientes como portadores de una insuficiencia renal&#44; observamos que la mitad de los casos fueron detectados en el medio hospitalario y que tan s&#243;lo una tercera parte ven&#237;an remitidos a la consulta por el m&#233;dico de cabecera&#46; Por tanto en nuestra provincia hasta hace poco la detecci&#243;n de la insuficiencia renal ha dependido en exceso del hospital y sus especialistas en detrimento de los centros de salud y de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Situaci&#243;n a todas luces an&#243;mala y que se ha empezado a corregir en los &#250;ltimos a&#241;os tras establecer unas mejores v&#237;as de comunicaci&#243;n entre ambos niveles asistenciales&#46; En nuestra provincia no existe un programa de nefrolog&#237;a extrahospitalaria y estos datos reflejan hasta que punto esta justificada su implantaci&#243;n y generalizaci&#243;n tal y como viene preconizando desde hace tiempo la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio los pacientes del grupo RT llegaron a la di&#225;lisis en peores condiciones que el grupo RP&#46; Presentaban un mayor grado de anemia&#44; en parte porque fueron tratados con eritropoyetina en el periodo predi&#225;lisis en menor proporci&#243;n&#46; Tambi&#233;n mostraban unos niveles de alb&#250;mina inferiores y unas cifras de urea y creatinina m&#225;s elevadas&#46; Su &#237;ndice de comorbilidad era m&#225;s elevado y precisaron cat&#233;teres temporales como primer acceso vascular en mayor proporci&#243;n&#46; Estos datos est&#225;n en consonancia con lo publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#44;24&#44;25&#44;27&#44;36&#44;38</span>&#46; Al comparar la evoluci&#243;n de los par&#225;metros anal&#237;ticos el grupo RT present&#243; unos valores medios mayores de potasio y menores de hematocrito&#44; este &#250;ltimo dato se correlaciona con la necesidad de unas mayores dosis de eritropoyetina y con un mayor &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de morbilidad la variable referencia tard&#237;a fue una de las seleccionadas en el modelo final multivariante&#44; indicando que en nuestra poblaci&#243;n de pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis esta variable influy&#243; de modo independiente en la tasa de ingresos durante el seguimiento posterior&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia&#44; si bien la variable RT no fue incluida en el modelo final de regresi&#243;n de Cox tras el seguimiento completo&#44; s&#237; mostr&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica en los modelos multivariantes realizados con tiempos de seguimiento de 12 y 24 meses respectivamente&#46; Esto indicar&#237;a que el riesgo de muerte se iguala entre ambos grupos una vez superada la fase inicial de entrada en di&#225;lisis&#46; Aunque como se&#241;alan algunos autores esta evoluci&#243;n en la mortalidad puede ser explicada por un tipo de sesgo de supervivencia&#44; el denominado &#191; fen&#243;meno de depleci&#243;n de susceptibles&#191;&#44; esto es&#44; aquellos pacientes m&#225;s vulnerables a los efectos de una preparaci&#243;n inadecuada para la di&#225;lisis fallecen en exceso inicialmente&#44; mientras que los mejor preparados tienen mayores probabilidades de sobrevivir <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Posteriormente&#44; despu&#233;s de la depleci&#243;n de estos &#34;susceptibles&#191; la supervivencia del grupo RT es similar al del grupo RP&#46; Este concepto tambi&#233;n implicar&#237;a que las asociaciones entre mortalidad y referencia precoz o tard&#237;a se derivar&#237;an &#250;nicamente del exceso de mortalidad del grupo RT en los primeros meses&#46; En los estudios previos espa&#241;oles se analiz&#243; la supervivencia aplicando el test de Kaplan-Meier pero sin realizar un ajuste estad&#237;stico por otras variables&#46; En el estudio de Gallego y cols no se encontraron diferencias en la evoluci&#243;n de los pacientes con RT en lo que respecta a una mayor morbilidad o mortalidad&#46; En el estudio de Gorriz s&#237; encuentran diferencias en la supervivencia al cabo de tres a&#241;os y tambi&#233;n en las hospitalizaciones&#44; aunque estas s&#243;lo se computaron los seis primeros meses&#46; En nuestro estudio por el contrario realizamos un seguimiento m&#225;s prolongado y realizamos un ajuste estad&#237;stico por otras posibles variables de confusi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro an&#225;lisis multivariante de morbilidad y de supervivencia seleccion&#243; a unas variables que se pueden considerar como cl&#225;sicas y que ya hab&#237;an sido descritas con anterioridad en otros estudios que englobaron a gran n&#250;mero de pacientes&#46; Es destacable que a pesar del relativo peque&#241;o tama&#241;o muestral de nuestro estudio estas variables son capaces de mostrar significaci&#243;n&#44; lo que habla de su potencia como predictores en los pacientes en hemodi&#225;lisis y de la utilidad que tienen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sin necesidad de recurrir a la monitorizaci&#243;n de otras variables m&#225;s costosas y dif&#237;ciles de obtener&#46; En el caso de tres de ellas &#40;por orden de potencia estad&#237;stica el hematocrito&#44; el &#237;ndice de comorbilidad y el PRU&#41; &#44; resultaron predictoras tanto de morbilidad como de mortalidad&#44; indicando lo rentable que resulta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la informaci&#243;n que proporciona su monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones&#46; La primera de ellas se deriva de la naturaleza observacional y retrospectiva del dise&#241;o del mismo&#44; limitaci&#243;n que por otra parte comparten la mayor&#237;a de los estudios publicados sobre este tema&#44; y que resta calidad a la evidencia cient&#237;fica desprendida de ellos&#46; Por otra parte no se puede descartar que las diferencias en la supervivencia sean debidas al denominado sesgo de adelanto diagn&#243;stico&#46; Este sesgo implica que pueden extraerse conclusiones err&#243;neas en un estudio en el que los pacientes son incluidos en diferentes estadios de su enfermedad&#44; con lo que la aparente mayor supervivencia de unos puede deberse simplemente a un registro m&#225;s precoz de los casos&#46; En el contexto del inicio de di&#225;lisis este sesgo se refiere al efecto por el cual la medici&#243;n de la supervivencia al comienzo del tratamiento sustitutivo renal incrementa de modo aparente la misma en los pacientes con mayor funci&#243;n renal residual&#44; es decir&#44; en un estadio mas temprano en la historia natural de la enfermedad&#44; respecto a los que comienzan di&#225;lisis con menor funci&#243;n renal residual&#46; En nuestro estudio no dispon&#237;amos del aclaramiento de creatinina de los pacientes en el momento de iniciar HD&#46; En un estudio reciente dise&#241;ado para contrarrestar el sesgo de adelanto diagn&#243;stico se compar&#243; la supervivencia de dos grupos de pacientes contabilizada desde el momento en que presentaron un aclaramiento estimado de creatinina de 20 ml&#47;min y no desde el momento del inicio de la di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; El grupo de inicio precoz &#40;119 pacientes&#41; comenz&#243; la di&#225;lisis con un aclaramiento medio de 10&#46;4 ml&#47;min&#44; mientras que el grupo de inicio tard&#237;o &#40; 116 pacientes&#41; lo hizo con un aclaramiento medio de 6&#46;7 ml&#47;min&#46; No se objetiv&#243; un beneficio en t&#233;rminos de supervivencia por iniciar la di&#225;lisis antes&#44; al contrario&#44; el modelo de regresi&#243;n de Cox demostr&#243; una relaci&#243;n inversa significativa entre el aclaramiento de creatinina al inicio de la di&#225;lisis y la supervivencia &#40; RR &#61; 1&#46;1&#59; p &#61; 0&#46;02&#41;&#44; es decir&#44; los pacientes que comenzaron di&#225;lisis con niveles inferiores de aclaramiento de creatinina mostraron tendencia a sobrevivir m&#225;s tiempo&#46; Esta relaci&#243;n mantuvo la significaci&#243;n cuando se a&#241;adieron al modelo otras variables como el sexo&#44; edad&#44; presencia de diabetes&#44; acceso vascular inicial&#44; modalidad inicial de di&#225;lisis&#44; hemoglobina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; recuento de leucocitos&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Khan y aclaramiento de creatinina al inicio de di&#225;lisis&#46; A la vista de estos resultados se desprende que el supuesto beneficio del inicio precoz de la di&#225;lisis contin&#250;a siendo conflictivo en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de nuestro estudio muestran como la referencia tard&#237;a al nefr&#243;logo de los pacientes con IRC influye en el inicio de di&#225;lisis en peores condiciones cl&#237;nicas y metab&#243;licas y como posteriormente se traduce en un incremento en la morbilidad y en la mortalidad de los mismos durante su permanencia en hemodi&#225;lisis&#46; Estos resultados refuerzan la evidencia de lo importante que resulta la detecci&#243;n precoz de esta enfermedad&#44; para lo cual es imprescindible el trabajo coordinado con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y el reforzamiento de la nefrolog&#237;a extrahospitalaria&#46; S&#243;lo de este modo se podr&#225; disminuir el volumen actual de pacientes referidos de modo tard&#237;o y asegurar que durante la etapa predi&#225;lisis se dispensa a los pacientes unos cuidados de calidad que les permita llegar al momento del inicio del tratamiento sustitutivo con la mejor preparaci&#243;n posible<span class="elsevierStyleBold"></span></p><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">1&#46; St Peter&#44; Schoolwerth AC&#44; McGowan&#44; McClellan&#58; Chronic kidney disease&#58; issues and establishing programs and clinics for improved patient outcomes&#46; Am J Kidney Dis 41&#58; 903-924&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; van Dijk PC&#44; Jager K&#44; de Charro F&#44; Collart F&#44; Cornet R&#44; Dekker FW&#44; Gr&#246;nhagen-Riska C&#44; Kramar R&#44; Leivestad T&#44; Simpson K&#44; Briggs D&#58; Renal replacement therapy in Europe&#58; the results of a collaborative effort by the ERA-EDTA registry and six national or regional registries&#46; Nephrol Dial Transplant 16&#58; 1120-1129&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Muntner P&#44; He J&#44; Loria C&#44; Whelton PK&#58; Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the united states&#46; J Am Soc Nephrol 13&#58; 745-753&#44; 2002&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Mailloux LU&#44; Napolitano B&#44; Belluci AG&#44; Mossey RT&#44; Vernace MA&#44; Wilkes BM&#58; The impact of co-morbid risk factors at the start of dialysis upon the survival of ESRD patients&#46; ASAIO J 42&#58; 164-169&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; de Francisco ALM&#44; Arias M&#58; Marcadores de supervivencia en di&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 21&#58; 137-149&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Leavey SF&#44; Strawderman RL&#44; Jones CA&#44; Port FK&#44; Held PJ&#58; Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 31&#58; 997-1006&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Ma JZ&#44; Ebben J&#44; Xia H&#44; Collins A&#58; Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients&#46; J Am Soc Nephrol 10&#58; 610-619&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Held PJ&#44; Port FK&#44; Wolfe RA&#44; Stannard DC&#44; Carrol CE&#44; Daugirdas JT&#44; Bloembergen WE&#44; Greer JW&#44; Hakim RM&#58; The dose of hemodi&#225;lisis and patient mortality&#46; Kidney Int 50&#58; 550-556&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Block GA&#44; Hulbert-Shearon TE&#44; Levin NW&#44; Port FK&#58; Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients&#58; a national study&#46; Am J Kidney Dis 31&#58; 607-617&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Kalantar-Zadeh K&#44; Kopple JD&#44; Block G&#44; Humphreys MH&#58; A malnutrition-inflamation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 1251-1263&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Mazzuchi N&#44; Carbonel E&#44; Fern&#225;ndez-Cean J&#58; Importance of blood pressure control in hemodi&#225;lisis patient survival&#46; Kidney Int 58&#58; 2147-2154&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Obrador GT&#44; Pereira BJ&#58; Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy&#58; A paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure&#46; Am J Kidney Dis 31&#58; 398-417&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Levin A&#58; Consequences of late referral on patient outcomes&#46; Nephrol Dial Transplant 15 &#40;Supl&#46; 3&#41;&#58; 8-13&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Ismail N&#44; Neyra R&#44; Hakim R&#58; The medical and economical advantages of early referral of chronic renal failure patients to renal specialists&#46; Nephrol Dial Transplant 13&#58; 246-250&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Charlson ME&#44; Pompei P&#44; Ales KL&#44; MacKenzie CR&#58; A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies&#58; Development and validation&#46; J Chronic Dis 40&#58; 373-383&#44;1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Gotch FA&#44; Sargent JA&#58; A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study&#46; Kidney Int 28&#58; 526-534&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Arora P&#44; Obrador GT&#44; Ruthazer R&#44; Kausz AT&#44; Meyer KB&#44; Jenuleson CS&#44; Pereira BJG&#58; Prevalence&#44; predictors&#44; and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center&#46; J Am Soc Nephrol 10&#58; 1281-1286&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Astor BC&#44; Eustace JA&#44; Powe NR&#44; Klag MJ&#44; Sadler JH&#44; Fink NE&#44; Coresh J&#58; Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use&#58; the CHOICE study&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 494-501&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Avorn J&#44; Winkelmayer WC&#44; Bohn RL&#44; et al&#58; Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure&#46; J Clin Epidemiol 55&#58; 711-716&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Cass A&#44; Cunningham J&#44; Arnold PC&#44; Snelling P&#44; Wang Z&#44; Hoy W&#58; Delayed referral to a nephrologist&#58; outcomes among patients who survive at least one year on dialysis&#46; Med J Aust 177&#58; 135-138&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Ellis PA&#44; Reddy V&#44; Bari N&#44; Cairns HS&#58; Late referral of end-stage renal failure&#46; QMJ 91&#58; 727-732&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Ifudu O&#44; Dawood M&#44; Homel P&#44; Friedman EA&#58; Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist&#46; Am J Kidney Dis 28&#58; 841-845&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Innes A&#44; Rowe PA&#44; Burden RP&#44; Morgan AG&#58; Early deaths on renal replacement therapy&#58; the need for early nephrological referral&#46; Nephrol Dial Transplant 7&#58; 467-471&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Jungers P&#44; Massy ZA&#44; Nguyen-Khoa T&#44; Choukroun G&#44; Robino C&#44; Fakhouri F&#44; Touam M&#44; Nguyen AT&#44; Gr&#252;nfeld JP&#58; Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients&#46; Nephrol Dial transplant 16&#58; 2357-2364&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Kinchen KS&#44; Sadler J&#44; Fink N&#44; Brookmeyer R&#44; Klag MJ&#44; Levey AS&#44; Powe NR&#58; The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality&#46; Ann Inter Med 137&#58; 479-486&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Lameire N Van Viesen W&#58; The pattern of referral of patients with end-stage renal disease to the nephrologist&#191;a european survey&#46; Nephrol Dial Transplant 14 &#40;Supl&#46; 6&#41;&#58; 16-23&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Roubicek C&#44; Brunet P&#44; Huiart L&#44; Thirion X&#44; Leonetti F&#44; Dussol B&#44; Jaber K&#44; Andrieu D&#44; Ramananarivo P&#44; Berland Y&#58; Timing of nephrology referral&#58; influence on mortality and morbidity&#46; Am J Kidney Dis 36&#58; 35-41&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Sesso R&#44; Belasco AG&#58; Late diagnosis of chronic renal failure and mortality in maintenance dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 11&#58; 2417-2420&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Schmidt RJ&#44; Domico JR&#44; Sorkin MI&#44; Hobbs G&#58; Early referral and its impact on emergent first dialyses&#44; health care cost&#44; and outcome&#46; Am J Kidney Dis 32&#58; 278-283&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Stack AG&#58; Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the united states&#46; Am J Kidney Dis 41&#58; 310-318&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Winkelmayer WC&#44; Glynn RJ&#44; Levin R&#44; Owen WF&#44; Avorn J&#58; Determinants of delayed nephrologist referral in patients with chronic kidney disease&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 1178-1184&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Winkelmayer WC&#44; Owen W&#44; Levin R&#44; Avorn J&#58; A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis&#46; J Am Soc Nephrol 14&#58; 486-492&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Roderick P&#44; Jones C&#44; Tomson C&#44; Mason J&#58; Late referral for dialysis&#58; improving the management of chronic renal disease&#46; Q J Med 95&#58; 363-370&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; McLaughlin K&#44; Manns B&#44; Culleton B&#44; Donaldson C&#44; Taub K&#58; An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 1122-1128&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;Caskey FJ&#44; Wordsworth&#44; Ben T&#44; de Charro FT&#44; Delcroix C&#44; Dobronravov V&#44; et al&#58; Early referral and planned initiation of dialysis&#58; what impact on quality of life&#63; Nephrol Dial Transplant 18&#58; 1330-1338&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Gallego E&#44; L&#243;pez A&#44; Lorenzo I&#44; L&#243;pez E&#44; Llamas F&#44; Illescas ML&#44; Andr&#233;s E&#44; Serrano A&#44; Olivas E&#44; G&#243;mez Rold&#225;n C&#58; Referencia precoz y tard&#237;a al nefr&#243;logo&#44; su influencia en la morbi-mortalidad en hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 23&#58; 234-242&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Estudio INESIR&#46; Nefrolog&#237;a Extrahospitalaria&#58; num&#46; 15&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; G&#243;rriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo ML&#44; Mart&#237;n M&#44; Sanz P&#44; Barril G&#44; Selgas R&#44; Salgueira M&#44; Palma A&#44; De la torre M&#44; Ferreras I&#58; Significado pron&#243;stico de la di&#225;lisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal&#46; Un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#46; Nefrolog&#237;a 22&#58; 49-59&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Eadington DW&#58; Delayed referral for dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 11&#58; 2124-2126&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Mendelsson D&#44; Barret B&#44; Brownsconbe L et al&#58; elevated levels of serum creatinine&#58; recommendations for managemnet and referral&#46; Can Med Assoc 161&#58; 413-417&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Morbidity and mortality of renal dialysis&#46; NIH Consensus Statement&#46; Ann Inter Med 121&#58; 62-70&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; El libro blanco de la nefrolog&#237;a espa&#241;ola &#40;I&#41;&#46; Nefrolog&#237;a 20&#58; 109-129&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Traynor JP&#44; Simpson K&#44; Geddes CC&#44; Deighan CJ&#44; Fox JG&#58; Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure&#46; J Am Soc Nephrol 13&#58; 2125-2132&#44; 2002&#46;</p>"
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LA REFENCIA TARDÍA AL NEFRÓLOGO INFLUYE EN LA MORBI-MORTALIDAD DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. UN
Late nephrology referral influences onmorbidity and mortality
JM Peña, JM Logroño, R Pernaute, C Laviades, R Virto, C Vicente de Vera
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Se recogieron para el estudio variables cl&#237;nicas como anal&#237;ticas tanto al inicio de la HD como durante el seguimiento&#46; Los pacientes se incluyeron en el grupo de referencia precoz &#40;RP&#41; o referencia tard&#237;a &#40;RT&#41; dependiendo de si se realiz&#243; un seguimiento en la consulta de nefrolog&#237;a previo al inicio de la HD mayor o menor de cuatro meses respectivamente&#46; Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de morbilidad mediante la construcci&#243;n de un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple utilizando la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o como variable dependiente&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; un an&#225;lisis de supervivencia global y en los tres primeros a&#241;os de seguimiento mediante el modelo de regresi&#243;n de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Un total de 139 pacientes &#40; el 78 &#37;&#41; iniciaron HD en el grupo de RP y 39 pacientes &#40; el 22 &#37;&#41; en el grupo de RT&#46; El seguimiento medio fue similar en ambos grupos &#40;RT &#61; 34&#46;43 &#177; 25&#46;5 meses&#59; RP &#61; 34&#46;42 &#177; 28&#46;37 meses&#41;&#46; Al inicio de la HD la RT se asoci&#243; de modo significativo a mayor porcentaje de cat&#233;teres temporales&#44; menor nivel de hematocrito y de alb&#250;mina&#44; mayor &#237;ndice de comorbilidad y mayores niveles de urea y creatinina&#46; Respecto a la morbilidad el an&#225;lisis multivariante mostr&#243; como factores de riesgo independientes el &#237;ndice de comorbilidad&#44; la referencia tard&#237;a&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el porcentaje de reducci&#243;n de la urea &#40;PRU&#41; y el hematocrito &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 0&#46;334&#44; F &#61; 16&#46;97&#44; p &#60; 0&#46;005&#41;&#46; La ecuaci&#243;n de regresi&#243;n final fue la siguiente&#58; Tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o &#61; 101&#46;12 &#43; &#40;2&#46;45 x &#237;ndice de comorbilidad&#41; &#191; &#40; 12&#46;11 x referencia tard&#237;a &#41; &#191; &#40;11&#46;57 x Alb&#250;mina&#46;&#41; &#191; &#40;0&#46;43 x PRU&#41; &#191; &#40;0&#46;83 x Hematocrito&#41;&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia global tras el seguimiento completo el modelo de regresi&#243;n de Cox seleccion&#243; como variables independientes el hematocrito &#40;RR &#61; - 0&#46;207&#44; CI 95 &#37; 0&#46;726 &#191; 0&#46;910&#44; p &#60; 0&#46;0005&#41;&#44; el &#237;ndice de comorbilidad &#40;RR &#61; 0&#46;265&#44; CI 95 &#37; 1&#46;066 &#191; 1&#46;594&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#44; el PRU &#40;RR &#61; - 0&#46;059&#44; CI 95 &#37; 0&#46;893 &#191; 0&#46;996&#44; p &#61; 0&#46;038&#41; y el tipo de membrana del dializador &#40;RR &#61; -0&#46;771&#44; CI 95 &#37; 0&#46;260 &#191; 0&#46;822&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#46; No obstante&#44; tras ajustar sucesivos modelos al cabo de 12&#44; 24 y 36 meses de seguimiento la variable RP influy&#243; de modo independiente en la supervivencia los dos primeros a&#241;os&#44; perdiendo su significaci&#243;n los a&#241;os posteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> En nuestro estudio los pacientes del grupo RT presentaron una peor situaci&#243;n cl&#237;nica al inicio de la HD&#46; Posteriormente se evidenci&#243; en este grupo una mayor morbilidad a largo plazo y una menor supervivencia los dos primeros a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras Clave</span>&#58; Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Referencia tard&#237;a&#46; Hemodi&#225;lisis&#46; Morbilidad&#46; Supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LATE NEPHROLOGY REFERRAL INFLUENCES ON MORBIDITY AND MORTALITY OF HEMODIALYSIS PATIENTS&#46; A PROVINCIAL STUDY&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUMMARY</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetive&#58;</span> To evaluate the influence of late referral to nephrology of the patients with chronic renal failure in the morbimortality of the patients who start hemodialysis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subjets and methods&#58;</span> There were included in the study the patients who started hemodialysis &#40;HD&#41; as first form of treatment&#44; and that survived at least three months in both hospitals of reference of the province of Huesca from january 1990 to december 2001&#46; Patients who started HD after acute renal failure were excluded&#46; Clinical and analytical data were determined for each patient at the start of HD and during the follow-up&#46; Early &#40;ER&#41; and late referral &#40;LR&#41; were defined by the time of first nephrology encounter greather than or less than 4 months respectively&#44; before HD initiation &#46; Morbidity analysis &#40;using multiple linear regression with rate of days of hospitalization as dependent variable&#41; and global and anual during the first three years of follow-up survival analysis &#40;using Cox proportional hazards regression&#41; were carried out&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Results</span>&#58; A total of 139 patients &#40;78 &#37;&#41; started HD in the ER group and 39 &#40;22 &#37;&#41; in LR group &#46; Mean follow-up was similar in both &#40;ER &#61; 34&#46;43 &#177; 25&#46;5 months&#59; LR &#61; 34&#46;42 &#177; 28&#46;37 months&#41;&#46; At the start of dialysis LR was associated to higher proportion of temporary catheters&#44; lower level of hematocrit and albumin&#44; higher comorbidity and higher levels of urea and creatinine&#46; Risk factors selected by the model in the morbidity analysis were index of comorbidity &#40;CI&#41;&#44; late referral&#44; serum albumin&#44; urea reduction ratio &#40;URR&#41; and hematocrit &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#46;334&#44; F &#61; 16&#46;97&#44; p &#60;0&#46;005&#41;&#46; The final equation of regression was &#58; Rate of hospitalization&#180;s days &#61; 101&#46;12 &#43; &#40;2&#46;45 x CI&#41; - &#40;12&#46;11 x LR&#41; - &#40;11&#46;57 x Alb&#46;&#41; - &#40;0&#46;43 x PRU&#41; - &#40;0&#46;83 x Hto&#41;&#46; Variables selected by Cox&#180;s regression model that were associated with survival throughout complete follow-up were hematocrit &#40;RR &#61; - 0&#44;207&#44; CI 95 &#37; 0&#46;726- 0&#46;910&#44; p &#60; 0&#44;0005&#41;&#44; index of comorbidity &#40;RR &#61; 0&#44;265&#44; CI 95 &#37; 1&#46;066- 1&#46;594&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#44; PRU &#40;RR &#61; - 0&#44;059&#44; CI 95 &#37; 0&#46;893- 0&#46;996&#44; p &#61; 0&#46;038&#41; and type of dialysis membrane &#40;RR &#61; -0&#44;771&#44; CI 95 &#37; 0&#46;260- 0&#46;822&#44; p &#61; 0&#46;007&#41;&#46; Nevertheless&#44; in successive models fitting after 12&#44; 24 and 36 months of follow-up the variable LR influenced in an independent way survival first two years&#44; losing his significance later&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> In our study patients of the group LR presented a worse clinical and metabolic situation at the beginning of the HD&#46; Later there was demonstrated in this group a higher long-term morbidity and a lower survival the first two years&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Key Words&#58;</span> Chronic renal failure&#46; Late referral&#46; Hemodialysis&#46; Morbidity&#46; Survival&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">Las estad&#237;sticas indican que la incidencia y prevalencia de la insuficiencia renal cr&#243;nica se han incrementado de modo progresivo en los &#250;ltimos a&#241;os y que esta tendencia se mantendr&#225; en el futuro&#44; constituyendo un problema sanitario y econ&#243;mico de primer orden <span class="elsevierStyleSup">1&#44; 2</span>&#46; La poblaci&#243;n que inicia di&#225;lisis cada vez presenta mayor edad y m&#225;s factores de riesgo asociados&#44; sobretodo de tipo cardiovascular&#44; lo que condiciona mayores probabilidades de resultados negativos en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup"> 3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los incesantes avances tecnol&#243;gicos y de una mejor compresi&#243;n de las estrategias de tratamiento la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis contin&#250;an siendo muy elevadas respecto a las de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;Estos malos resultados en cuanto a la morbimortalidad han impulsado la investigaci&#243;n de los factores potencialmente corregibles que se asocian con un mayor riesgo <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre ellos hay que destacar los avances conseguidos en el manejo de aspectos como la nutrici&#243;n <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; anemia <span class="elsevierStyleSup">7</span> &#44; dosis de di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; osteodistrofia <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#44; inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"> 10</span>&#44; hipertensi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; etc&#44; que han permitido mejorar en parte los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de esta estrategia de continua mejora en los &#250;ltimos tiempos se han incrementado los trabajos publicados que se centran en intentar describir nuevos factores hasta ahora no tenidos demasiado en cuenta y que pueden influir en los resultados de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Entre ellos destaca el estado cl&#237;nico inicial de los pacientes que inician HD y que en buena parte es consecuencia de la calidad de los cuidados predi&#225;lisis dispensados en una consulta especializada de nefrolog&#237;a&#46; De este modo se han establecido los conceptos de referencia precoz o tard&#237;a dependiendo de si este seguimiento previo se ha efectuado durante un periodo de tiempo suficientemente prolongado o no <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad son bastantes los trabajos publicados que han evaluado las consecuencias de la referencia tard&#237;a &#40;RT&#41;&#46; En l&#237;neas generales en estos trabajos se constata que la RT resulta perjudicial para los pacientes en t&#233;rminos de inicio de HD en peores condiciones&#44; incremento de los costos y una mayor morbilidad y mortalidad <span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos los resultados de un estudio realizado a nivel provincial en el que el objetivo principal fue evaluar las consecuencias de la RT en la morbimortalidad de los pacientes que inician HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes que iniciaron HD en los dos hospitales de referencia de la provincia de Huesca&#44; el Hospital San Jorge de Huesca y en el hospital de Barbastro&#44; en el periodo comprendido entre el 1-1-1990 y el 31-12-2001&#46; De estos se excluyeron para el an&#225;lisis a aquellos que no sobrevivieron al menos 90 d&#237;as en la t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los pacientes que iniciaron HD cr&#243;nica tras presentar fracaso renal agudo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se revisaron retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de los pacientes y sus carpetas de hemodi&#225;lisis de las que se extrajeron los siguientes datos que constituyen las diferentes variables del estudio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-Sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Edad en a&#241;os cumplidos al inicio del tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Fecha de inicio de la HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara">-Origen del caso &#40;como lleg&#243; derivado el paciente a Nefrolog&#237;a&#41;&#58; m&#233;dico de cabecera&#44; urolog&#237;a&#44; medicina interna&#44; otros especialistas&#44; IRC detectada en urgencias&#44; IRC terminal detectada en urgencias precisando inicio de di&#225;lisis en el primer ingreso&#44; otro centro&#44; rechazo de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Etiolog&#237;a de la IRCT&#58; No filiada&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefroangiosclerosis&#44; glomerulonefritis primarias&#44; Poliquistosis renal del adulto autos&#243;mica dominante&#44; Nefropat&#237;a t&#250;bulointersticial cr&#243;nica&#44; rechazo de trasplante&#44; otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Acceso vascular inicial&#58; f&#237;stula arteriovenosa&#44; cat&#233;ter temporal&#44; cat&#233;ter tunelizado&#44; pr&#243;tesis vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Referencia precoz o tard&#237;a &#44; entendido como haber seguido revisiones en una consulta de nefrolog&#237;a durante al menos cuatro meses antes del inicio de la di&#225;lisis &#40;grupo RP&#41; o no &#40;grupo RT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Comorbilidad al inicio de HD &#44; determinada mediante el c&#225;lculo para cada paciente del &#237;ndice de comorbilidad de Charlson <span class="elsevierStyleSup">15</span> &#46; Dado que los pacientes se encontraban en TSR la puntuaci&#243;n en todos ellos comienza a partir de un m&#237;nimo de 2 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Variables anal&#237;ticas&#44; medidas al inicio del TSR y posteriormente con periodicidad mensual para la mayor&#237;a de ellas &#40;muestras sangu&#237;neas extra&#237;das predi&#225;lisis&#41;&#58; hematocrito&#44; hormona paratiroidea intacta &#40;PTHi&#41;&#44; urea&#44; creatinina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; bicarbonato&#44; fosfatasa alcalina&#44; colesterol&#44; potasio&#44; recuento de linfocitos&#44; alb&#250;mina&#44; &#225;cido &#250;rico&#46; La alb&#250;mina y el colesterol en el hospital San Jorge se determin&#243; trimestralmente&#44; la PTHi se determin&#243; en ambos hospitales semestralmente&#46; Se calcul&#243; la media aritm&#233;tica de los valores de cada una de las determinaciones peri&#243;dicas de estas variables para cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Variables relacionadas con el tratamiento mediante hemodi&#225;lisis&#58; tipo de membrana &#40;celul&#243;sica&#44; sint&#233;tica de alta permeabilidad&#59; en el caso de los pacientes que hubieran utilizado ambos tipos se clasificaron de acuerdo a aquella membrana que fuera utilizada en m&#225;s del 50 &#37; de las sesiones&#41;&#44; porcentaje de reducci&#243;n de la urea &#40;PRU&#41; como par&#225;metro de eficacia dial&#237;tica &#44;utilizaci&#243;n de vitamina D &#40;no utilizada&#44; s&#237; utilizada&#41;&#44; unidades &#47; kilo &#47; semana de eritropoyetina utilizadas&#46; El PRU se calcul&#243; con la siguiente f&#243;rmula seg&#250;n el modelo cin&#233;tico de la urea de Gotch y Sargent <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">PRU&#61; 1 &#191; &#40; UREA postdi&#225;lisis &#47;predi&#225;lisis&#41; x 100</p><p class="elsevierStylePara">-En los casos tratados con eritropoyetina se calcul&#243; el &#237;ndice de resistencia a la eripropoyetina &#40;IRE&#41; mediante la f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">IRE &#61; dosis de epo &#40;u&#47;k&#47;semana&#41; &#47; hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-N&#250;mero de ingresos hospitalarios por cualquier motivo &#40;incluyendo el ingreso inicial si lo hubo y tambi&#233;n los relacionados con problemas del acceso vascular&#41; y n&#250;mero total de d&#237;as de ingreso&#46; Con este &#250;ltimo dato y el tiempo de seguimiento se calcul&#243; la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o como el resultado de dividir los d&#237;as de ingreso totales por el tiempo de seguimiento en pacientes-a&#241;os&#46; Para aquellos pacientes con un tiempo de seguimiento total menor de doce meses la tasa se calcul&#243; mediante la aplicaci&#243;n de la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Tasa estandarizada &#61; &#40;12 &#47; tiempo en meses &#41; x d&#237;as de ingreso totales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">-Tiempo de seguimiento hasta la muerte&#44; trasplante renal &#44; traslado a otro centro o cierre del estudio &#40;el 31-12-2001&#41;&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia estas tres &#250;ltimas circunstancias se consideraron como tiempos incompletos o censurados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-Etiolog&#237;a de la muerte&#46; &#40;cardiovascular&#44; infecciosa&#44; neoplasia&#44; hep&#225;tica-digestiva&#44; desconocida&#44; otras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta de hemodi&#225;lisis fue similar en todos los casos&#44; con tres sesiones semanales entre 3&#46;30 y 4 horas utilizando bicarbonato en el ba&#241;o de di&#225;lisis&#44; con un Kt&#47;V objetivo superior a uno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS ESTAD&#205;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> -Estad&#237;stica descriptiva y an&#225;lisis exploratorios </span>&#58; se realiz&#243; un an&#225;lisis de las caracteristicas epidemiol&#243;gicas&#44; &#237;ndices medios y marcadores biol&#243;gicos&#46; Las variables cuantitativas se describen como media &#177; 1 desviaci&#243;n estandar &#40;SD&#41;&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis univariante para determinar las diferencias significativas respecto a determinadas variables entre los pacientes de los grupos de RT y RP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables categ&#243;ricas fueron analizadas mediante el test de Chi-cuadrado&#46; Si las condiciones requeridas para la utilizaci&#243;n de este test no se cumplian fue sustituido por el test exacto de Fisher&#46; Se utiliz&#243; el test de la &#191;t de Student&#191; en la comparaci&#243;n de variables cuantitativas con distribuci&#243;n normal&#46; En el caso de que la variable no presentara una distribuci&#243;n normal&#44; se sustituy&#243; por el test no param&#233;trico de Mann Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> -An&#225;lisis de morbilidad </span>&#58; mediante un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal simple se identific&#243; a aquellas variables que se relacionaban de modo significativo con la tasa de dias de ingreso por paciente-a&#241;o&#46; Posteriormente se efectu&#243; un an&#225;lisis multivatiante usando el modelo de regresi&#243;n lineal multiple siendo la tasa de dias de ingreso por paciente-a&#241;o la variable dependiente&#46; La selecci&#243;n de las variables a incluir en el modelo inicial se realiz&#243; seg&#250;n los resultados del an&#225;lisis univariante&#44; incluyendo aquellas con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Tras la introducci&#243;n de las variables se procedi&#243; a su an&#225;lisis mediante el m&#233;todo de regresi&#243;n paso a paso &#40; &#191;stepwise regresi&#243;n&#191; &#41; con un criterio de inclusi&#243;n de p &#60; 0&#46;05&#44; de exclusi&#243;n de p &#62; 0&#46;10 y una tolerancia &#62; 0&#46;01&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> -Analisis de supervivencia &#58; </span> la supervivencia de los pacientes de los grupos RT y RP fue analizada utilizando el m&#233;todo de Kaplan-Meier y comparando las curvas de supervivencia estimadas mediante el test Log rango&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante usando el modelo de regresi&#243;n de riesgos proporcionales &#40;regresi&#243;n de Cox&#41; para detectar las posibles variables pron&#243;sticas asociadas a la supervivencia tras el seguimiento completo y otros tres an&#225;lisis para evaluar el impacto de la referencia tard&#237;a en la supervivencia los primeros tres a&#241;os en HD&#46; Para la construcci&#243;n del modelo inicial la selecci&#243;n de las variables incluidas se realiz&#243; de igual modo seg&#250;n los resultados del an&#225;lisis univariante&#46; El tratamiento de variables en el modelo se llev&#243; a cabo siguiendo un procedimiento de selecci&#243;n por pasos hacia delante &#40;inclusi&#243;n secuencial&#41; basado en la probabilidad del estad&#237;stico de la raz&#243;n de verosimilitud&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis anteriores cuando se utilizaron variables anal&#237;ticas se emplearon los valores medios de todas las determinaciones realizadas a cada paciente a lo largo del seguimiento&#44; excepto en la comparaci&#243;n entre los grupos de referencia precoz y tard&#237;a al inicio de HD y en el an&#225;lisis multivariante del impacto de la referencia tard&#237;a en los primeros tres a&#241;os&#46; En estos &#250;ltimos casos se utilizaron los valores anal&#237;ticos iniciales &#40;la &#250;ltima anal&#237;tica previa a la realizaci&#243;n de la primera hemodi&#225;lisis&#41; de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n de todos estos an&#225;lisis se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 10&#46;0&#46; Un valor p &#60; 0&#46;05 fue considerado estadisticamente significativo&#46;</p>RESULTADOS <p class="elsevierStylePara">Un total de 191 pacientes iniciaron tratamiento mediante HD cr&#243;nica en el hospital San Jorge de Huesca &#40;100 pacientes&#41; y en el hospital de Barbastro &#40;91 pacientes&#41; en el periodo comprendido entre el 1-1-1990 y el 31-12-2001&#46; De estos se excluyeron para el an&#225;lisis a 13 casos&#44; 11 de ellos por no sobrevivir al menos 90 d&#237;as en la t&#233;cnica y dos por extrav&#237;o de las anal&#237;ticas&#46; El seguimiento medio tras el inicio de hemodi&#225;lisis fue de 36&#46;31 &#177; 28&#46;2 meses &#40; mediana&#58; 26&#46;96 meses&#41;&#46; La edad media de los pacientes que comenzaron HD fue de 59&#46;57 &#177; 15&#46;05 a&#241;os &#40; IC del 95 &#37; 57&#46;55-61&#46;58 &#41;&#44; con un rango de 71 a&#241;os &#40; 13- 84 &#41;&#46; Un 61&#46;8 &#37; eran varones frente a un 38&#46;2 &#37; de mujeres&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a de la IRC la nefropat&#237;a diab&#233;tica supuso el 22&#46;5 &#37; de los casos&#44; las nefropat&#237;as no filiadas el 18&#46;5 &#37;&#44; nefropat&#237;a t&#250;bulointersticial 14&#46;6 &#37;&#44; glomerulonefritis 12&#46;4 &#37;&#44; nefroangiosclerosis 11&#46;2 &#37;&#44; poliquistosis 12&#46;9 &#37;&#44; otras etiolog&#237;as 7&#46;9 &#37;&#46; La distribuci&#243;n de los pacientes seg&#250;n el acceso vascular inicial fue la siguiente&#58; un 59&#46;8 &#37; inici&#243; HD a trav&#233;s de una f&#237;stula arteriovenosa&#44; el 36&#46;2 &#37; a trav&#233;s de un cat&#233;ter temporal&#44; el 2&#46;9 &#37; con un cat&#233;ter tunelizado y un 1&#46;1 &#37; con una pr&#243;tesis vascular&#46; El 52 &#37; de los pacientes se dializ&#243; con membranas celul&#243;sicas frente al 48 &#37; que lo hizo con membranas sint&#233;ticas de alta permeabilidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra el origen de los casos&#44; es decir&#44; como llegaron los pacientes por primera vez al servicio de nefrolog&#237;a&#46; El mayor porcentaje de pacientes&#44; un 33&#46;9 &#37;&#44; fueron remitidos a la consulta externa de nefrolog&#237;a por su m&#233;dico de cabecera&#46; El motivo de la remisi&#243;n fue principalmente por el hallazgo de cifras elevadas de urea y creatinina s&#233;ricas o por hipertensi&#243;n arterial&#46; Es destacable que un 10&#46;9 &#37; de los pacientes fueron detectados cuando acudieron a urgencias del hospital presentando ya en ese momento una IRC terminal que oblig&#243; a instaurar tratamiento mediante hemodi&#225;lisis en ese primer ingreso&#44; sin que previamente hubiesen sido controlados por un nefr&#243;logo&#46; Un 15&#46;2 &#37; de los pacientes fueron remitidos desde otros centros situados fuera de la provincia de Huesca donde ya se conoc&#237;a la existencia de una insuficiencia renal&#46; El resto de porcentajes se dividen entre el 10&#46;9 &#37; detectados en urolog&#237;a&#44; un porcentaje similar por otros especialistas &#40; digest&#243;logos&#44; reumat&#243;logos&#44; neum&#243;logos&#44; etc&#46;&#41; exceptuando a los especialistas en Medicina interna que diagnosticaron el 7&#46;9 &#37; de los casos&#46; Otro 7&#46;9 &#37; de los casos fueron detectados en los servicios de urgencias como portadores de una IRC no terminal desconocida hasta el momento&#46; Finalmente una minor&#237;a de casos&#44; un 2&#46;4 &#37;&#44; entraron en un programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica tras presentar un rechazo cr&#243;nico del injerto renal&#46; Analizados globalmente estos resultados muestran que el 50 &#37; de los pacientes que comenzaron HD fueron diagnosticados por primera vez como portadores de una IRC en el Hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento del cierre del estudio 60 pacientes &#40; 33&#46;7 &#37;&#41; hab&#237;an fallecido&#44; 50 pacientes &#40; 28&#46;1 &#37;&#41; hab&#237;an recibido un trasplante renal&#44; 67 pacientes &#40;37&#46;6 &#37;&#41; continuaba en HD y tan solo un paciente &#40; 0&#46;6 &#37;&#41; hab&#237;a sido trasladado a otro centro fuera de la provincia&#46; Respecto a la etiolog&#237;a de las muertes el 45&#46;2 &#37; fue de origen cardiovascular y el 22&#46;6 &#37; de origen infeccioso&#44; reparti&#233;ndose el resto entre las de otro origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis del impacto de la referencia tard&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de RT se incluyeron 39 pacientes &#40; el 22 &#37;&#41; y 139 pacientes en el grupo de RP &#40; el 78 &#37;&#41;&#46; El seguimiento medio fue similar en ambos grupos &#40;RT &#61; 34&#46;43 &#177; 25&#46;5 meses&#59; RP &#61; 34&#46;42 &#177; 28&#46;37 meses&#41;&#46; En la tabla I se muestran las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas de los pacientes de ambos grupos en el momento de comenzar la HD&#46; No exist&#237;an diferencias en cuanto a la edad&#44; sexo y etiolog&#237;a de la IRC&#46; El grupo RT comenz&#243; HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter temporal en mayor porcentaje de casos y su &#237;ndice de comorbilidad era mayor&#46; Adem&#225;s el grupo RT present&#243; de modo significativo menores niveles de hematocrito y alb&#250;mina&#44; por el contrario los niveles de urea y creatinina estaban incrementados&#46; No exist&#237;an diferencias significativas en el resto de variables anal&#237;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la tabla II se muestra la media de las variables anal&#237;ticas tras el seguimiento completo de los pacientes as&#237; como la comparaci&#243;n de otros par&#225;metros entre ambos grupos&#46; El grupo RT present&#243; un nivel de hematocrito menor y un nivel de potasio s&#233;rico mayor de modo significativo respecto al grupo RP&#46; Tambi&#233;n existieron diferencias en la dosis de eritropoyetina administrada&#44; el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#44; la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o y en el porcentaje de fallecidos durante el seguimiento&#46; Todas estas diferencias a favor del grupo RP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 pueden apreciarse las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de los dos grupos de pacientes&#46; El test Log Rango est&#225; pr&#243;ximo la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40; p &#61; 0&#46;06&#41;&#46; La supervivencia mediana del grupo RT es de 53&#46;36 meses &#40;IC 95 &#37; &#61; 34&#46;73-71&#46;98&#41; mientras que la del grupo RP es de 75&#46;50 meses &#40;IC 95&#37; &#61; 55&#46;12-92&#46;14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de morbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis mediante una regresi&#243;n lineal simple se identificaron las variables que mostraron una asociaci&#243;n lineal significativa con la tasa de d&#237;as de ingreso por paciente-a&#241;o&#46; En el caso del &#237;ndice de comorbilidad &#40;p&#60;0&#46;0001&#41; &#40;figura 3&#41; y del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;p &#61; 0&#46;030&#41; la asociaci&#243;n lineal entre las dos variables es positiva&#44; de igual modo sucede con la edad &#40;p &#61;0&#46;015&#41; y el potasio &#40;p &#61;0&#46;006&#41;&#46; En el caso de la alb&#250;mina s&#233;rica &#40; p &#60; 0&#46;0001&#41; &#40;figura 4&#41; y del PRU &#40;p &#61; 0&#46;008&#41; la asociaci&#243;n lineal es negativa&#44; como sucede tambi&#233;n con la referencia tard&#237;a &#40;p&#60;0&#46;0001&#41;&#44; el tratamiento con vitamina D &#40;p &#61; 0&#46;013&#41; y el hematocrito &#40;p&#60;0&#46;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al introducir en un modelo de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple todas las variables seleccionadas en el an&#225;lisis univariante previo&#44; mantuvieron la significaci&#243;n las siguientes &#40; tabla III &#41;&#58; &#237;ndice de comorbilidad&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; control previo en Nefrolog&#237;a&#44; PRU y hematocrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecuaci&#243;n de regresi&#243;n que finalmente predice la tasa de d&#237;as de ingreso queda como sigue &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#61; 0&#46;334&#44; F &#61; 16&#46;97&#44; p &#60; 0&#46;005&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Tasa d&#237;as de ingreso por persona-a&#241;o &#61; 101&#46;12 &#43; &#40;2&#46;45 x I&#46; Comorb&#46;&#41; &#191; &#40;12&#46;11 x Ref&#46; tard&#237;a&#46;&#41; - &#40;11&#46;57 x ALB&#46;&#41; &#191; &#40;0&#46;43 x PRU&#41; &#191; &#40;0&#46;83 x HTO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basta sustituir los valores de las cinco variables para un paciente determinado para obtener la predicci&#243;n de la tasa efectuada por el modelo&#46; La variable referencia tard&#237;a es binaria&#44; tomando el valor cero en el grupo RT y uno en el grupo RP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de supervivencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras ser introducidas en un modelo de regresi&#243;n de Cox univariante las variables que mostraron una asociaci&#243;n significativa con la mortalidad tras el seguimiento completo fueron&#58; alb&#250;mina&#44; edad&#44; tratamiento con vitamina D&#44; hematocrito&#44; &#237;ndice de comorbilidad&#44; PRU&#44; tipo de membrana&#44; inicio de hemodi&#225;lisis con cat&#233;ter temporal&#46; Otras tres variables se aproximaron al l&#237;mite de la significaci&#243;n&#58; hormona paratiroidea &#40;p &#61; 0&#46;087&#41;&#44; &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;p &#61; 0&#46;059&#41;&#44; referencia tard&#237;a &#40;p &#61; 0&#46;061&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se introdujeron simult&#225;neamente en un modelo de regresi&#243;n de Cox las 11 variables anteriores&#46; Finalmente las que mantienen la significaci&#243;n tras el ajuste estad&#237;stico son&#58; el &#237;ndice de comorbilidad&#44; hematocrito&#44; PRU y el tipo de membrana del dializador &#40;tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson el valor Exp&#40;B&#41;&#61; 1&#46;303 indica que en nuestra poblaci&#243;n de pacientes el riesgo de muerte aumenta un 30 &#37; por cada punto en que se incrementa dicho &#237;ndice&#46; Exp&#40;B&#41; equivale por tanto a un riesgo relativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las otras tres variables presentan un exponencial del coeficiente inferior a uno&#46; Para su interpretaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil considerar su inversa &#40;1&#47;exp&#40;B&#41;&#41; que indica el aumento de<span class="elsevierStyleItalic"> </span>la tasa de riesgo por cada descenso en una unidad de la variable&#46; Para el hematocrito 1&#47;0&#46;813 &#61; 1&#46;23 indica que el riesgo aumenta un 23 &#37; por cada descenso en un punto del valor del mismo&#46; Para el PRU 1&#47;0&#46;943 &#61; 1&#46;06 indica un aumento del 6 &#37; del riesgo por cada punto de reducci&#243;n de este &#237;ndice de eficacia de di&#225;lisis&#46; Finalmente en el caso de la variable tipo de membrana la inversa del exponencial 1&#47;0&#46;463&#61;2&#46;16 indica que los pacientes dializados con membranas celul&#243;sicas experimentan un riesgo de mortalidad 2&#46;16 veces mayor respecto a los pacientes dializados con membranas sint&#233;ticas de alta permeabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para acabar de dilucidar si la referencia tard&#237;a es una variable que influye de modo independiente en la supervivencia de los pacientes en HD se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis multivariante mediante la construcci&#243;n de tres modelos de regresi&#243;n de Cox para evaluar los factores pron&#243;sticos de supervivencia al cabo de 12 &#44; 24 y 36 meses respectivamente&#46; La tabla V muestra los resultados de este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 12 meses de seguimiento las &#250;nicas variables que mostraron significaci&#243;n en el an&#225;lisis multivariante fueron el &#237;ndice de comorbilidad &#40; RR &#61; 1&#46;8&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;20 &#191; 2&#46;73 &#44; p &#61; 0&#46;004 &#41; y la RT &#40; RR &#61; 0&#46;008 &#44;CI 95 &#37; &#61; 0&#46;009 &#191; 0&#46;73&#44; p &#61; 0&#46;010&#41;&#46; A los 24 meses de seguimiento las variables seleccionadas por el modelo continuaban siendo las mismas&#44; el &#237;ndice de comorbilidad &#40;RR &#61; 1&#46;91&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;46 &#191; 2&#46;5&#44; p &#60; 0&#46;0005&#41; y la RT &#40; RR &#61; 0&#46;272&#44; CI 95 &#37; &#61; 0&#46;098 &#191; 0&#46;75&#44; p &#61; 0&#46;017&#41;&#46; A los 36 meses de seguimiento el &#237;ndice de comorbilidad permanece como variable significativa &#40;RR &#61; 1&#46;67&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;28 &#191; 2&#46;18&#44; p &#60; 0&#46;0005&#41; junto con la edad &#40;RR &#61; 1&#46;061&#44; CI 95 &#37; &#61; 1&#46;01 &#191; 1&#46;12&#44; p &#61; 0&#46;0025&#41; y el inicio de HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter temporal &#40; RR &#61; 0&#46;46&#44; CI 95 &#37; &#61; 0&#46;21 &#191; 1&#46;01&#44; p &#61; 0&#46;052&#41;&#44; aunque esta &#250;ltima variable est&#225; en el l&#237;mite de la significaci&#243;n&#46; En este modelo la RT deja de ser una variable con significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; </p><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span><p class="elsevierStylePara">Cada vez existe mayor concienciaci&#243;n entre los profesionales de la nefrolog&#237;a acerca de la importancia de unos cuidados de calidad en el periodo predi&#225;lisis&#46; Son m&#250;ltiples los estudios que han evaluado la hip&#243;tesis de que la referencia precoz a nefrolog&#237;a de los pacientes con IRC va a repercutir en unos mejores resultados cl&#237;nicos&#46; La mayor&#237;a de estos estudios han sido llevados a cabo en otros pa&#237;ses <span class="elsevierStyleSup">17-35</span> siendo menos los realizados hasta ahora en Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup">36-38</span>&#46; Por ello pensamos que nuestro estudio contribuye a incrementar la evidencia existente en este tema en nuestro pa&#237;s&#46; En general se evidencia en los estudios previos que los pacientes que han sido referidos de modo precoz inician di&#225;lisis en mejores condiciones cl&#237;nicas y metab&#243;licas&#58; en mayor porcentaje a trav&#233;s de un acceso vascular definitivo&#44; presentan menor grado de anemia y desnutrici&#243;n&#44; mejor control del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; menor acidosis metab&#243;lica y menor sobrecarga h&#237;drica&#46; Esto va a repercutir posteriormente en unos mejores resultados cl&#237;nicos y unos costos menores&#44; con menor n&#250;mero de ingresos&#44; sobretodo en la fase precoz &#44; y lo que es m&#225;s importante&#44; en una mayor probabilidad de supervivencia&#46; Incluso en algunos estudios se ha demostrado que los mejores resultados se incrementan de modo proporcional a la mayor duraci&#243;n del seguimiento predi&#225;lisis por un nefr&#243;logo <span class="elsevierStyleSup">24&#44; 30</span>&#46; No obstante&#44; hay que se&#241;alar que no todos los autores han evidenciado estos beneficios de la RP en t&#233;rminos de mortalidad <span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;29</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de todo todav&#237;a no existe un consenso a la hora de definir la referencia tard&#237;a&#46; Para algunos autores &#44;se produce cuando el manejo del paciente podr&#237;a haberse mejorado si el contacto con el especialista en nefrolog&#237;a se hubiera producido antes <span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Por supuesto esta definici&#243;n es muy ambigua&#44; y en la pr&#225;ctica este intervalo de tiempo durante el que se considera que un paciente no ha podido ser controlado de modo adecuado por un nefr&#243;logo en el periodo predi&#225;lisis var&#237;a seg&#250;n los diferentes autores&#46; As&#237; ha sido definido como menor de 1 mes <span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span>&#44; menor de 3 meses <span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;32</span>&#44; menor de 4 meses <span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;27&#44;30</span> y menor de 6 meses <span class="elsevierStyleSup">24&#44;36&#44;37</span>&#46; La discrepancia se extiende tambi&#233;n a las sociedades cient&#237;ficas&#46; Como ejemplo la Sociedad canadiense de nefrolog&#237;a define la RP como el seguimiento de al menos un a&#241;o antes del comienzo de la di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; mientras que otras&#44; como el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos sit&#250;an el punto de corte en 4 meses <span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Esta &#250;ltima definici&#243;n parece ser la m&#225;s utilizada en los trabajos m&#225;s recientes y es la que hemos adoptado nosotros&#46; C&#243;mo consecuencia en nuestro estudio el 22 &#37; de los pacientes fueron referidos tard&#237;amente al nefr&#243;logo&#46; Esta cifra est&#225; un poco por debajo de la publicada por otros autores extranjeros que utilizaron el mismo criterio de definici&#243;n y que la sit&#250;an entre el 29 y el 34 &#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44; 25&#44; 27&#44; 30</span>&#46; En nuestro pa&#237;s en un estudio previo la prevalencia fue del 23&#44;74 &#37; &#44; pero se situ&#243; el punto de corte en 6 meses <span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En otro estudio espa&#241;ol se valor&#243; el hecho de comenzar la di&#225;lisis de modo programado o no&#44; con independencia de RP o RT&#44; incluyendo al 48&#44;6 &#37; de los pacientes en el grupo no programado <span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; seg&#250;n un informe reciente del estudio INESIR&#44; el 26&#46;8 &#37; de los pacientes que comienzan di&#225;lisis fueron controlados por un periodo de tiempo inferior a 6 meses por un nefr&#243;logo y el 32&#46;5 &#37; no hab&#237;an sido controlados previamente por ning&#250;n m&#233;dico <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas por las que se produce la referencia tard&#237;a son diversas&#44; entre ellas cabe citar la falta de comunicaci&#243;n adecuada entre los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y los nefr&#243;logos&#44; la percepci&#243;n por parte de algunos m&#233;dicos de la inutilidad de la di&#225;lisis en los pacientes ancianos o diab&#233;ticos&#44; la no percepci&#243;n de la importancia de los cuidados nefrol&#243;gicos en el periodo predi&#225;lisis y la consideraci&#243;n a los nefr&#243;logos como meros proveedores de di&#225;lisis a los pacientes por parte de otros especialistas <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s existen otras razones en principio consideradas como inevitables y que en algunas series representan hasta el 50 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#58; pacientes que presentaron un fracaso renal agudo no resuelto o una glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva&#44; pacientes no cumplidores con las indicaciones m&#233;dicas y que rechazan seguir controles hasta que la situaci&#243;n es cr&#237;tica&#44; pacientes asintom&#225;ticos hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal cr&#243;nica y que por ello no se detectaron antes y pacientes no controlados previamente por ning&#250;n m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar c&#243;mo se diagnostic&#243; por primera vez a nuestros pacientes como portadores de una insuficiencia renal&#44; observamos que la mitad de los casos fueron detectados en el medio hospitalario y que tan s&#243;lo una tercera parte ven&#237;an remitidos a la consulta por el m&#233;dico de cabecera&#46; Por tanto en nuestra provincia hasta hace poco la detecci&#243;n de la insuficiencia renal ha dependido en exceso del hospital y sus especialistas en detrimento de los centros de salud y de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Situaci&#243;n a todas luces an&#243;mala y que se ha empezado a corregir en los &#250;ltimos a&#241;os tras establecer unas mejores v&#237;as de comunicaci&#243;n entre ambos niveles asistenciales&#46; En nuestra provincia no existe un programa de nefrolog&#237;a extrahospitalaria y estos datos reflejan hasta que punto esta justificada su implantaci&#243;n y generalizaci&#243;n tal y como viene preconizando desde hace tiempo la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a <span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio los pacientes del grupo RT llegaron a la di&#225;lisis en peores condiciones que el grupo RP&#46; Presentaban un mayor grado de anemia&#44; en parte porque fueron tratados con eritropoyetina en el periodo predi&#225;lisis en menor proporci&#243;n&#46; Tambi&#233;n mostraban unos niveles de alb&#250;mina inferiores y unas cifras de urea y creatinina m&#225;s elevadas&#46; Su &#237;ndice de comorbilidad era m&#225;s elevado y precisaron cat&#233;teres temporales como primer acceso vascular en mayor proporci&#243;n&#46; Estos datos est&#225;n en consonancia con lo publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#44;24&#44;25&#44;27&#44;36&#44;38</span>&#46; Al comparar la evoluci&#243;n de los par&#225;metros anal&#237;ticos el grupo RT present&#243; unos valores medios mayores de potasio y menores de hematocrito&#44; este &#250;ltimo dato se correlaciona con la necesidad de unas mayores dosis de eritropoyetina y con un mayor &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de morbilidad la variable referencia tard&#237;a fue una de las seleccionadas en el modelo final multivariante&#44; indicando que en nuestra poblaci&#243;n de pacientes que iniciaron hemodi&#225;lisis esta variable influy&#243; de modo independiente en la tasa de ingresos durante el seguimiento posterior&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia&#44; si bien la variable RT no fue incluida en el modelo final de regresi&#243;n de Cox tras el seguimiento completo&#44; s&#237; mostr&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica en los modelos multivariantes realizados con tiempos de seguimiento de 12 y 24 meses respectivamente&#46; Esto indicar&#237;a que el riesgo de muerte se iguala entre ambos grupos una vez superada la fase inicial de entrada en di&#225;lisis&#46; Aunque como se&#241;alan algunos autores esta evoluci&#243;n en la mortalidad puede ser explicada por un tipo de sesgo de supervivencia&#44; el denominado &#191; fen&#243;meno de depleci&#243;n de susceptibles&#191;&#44; esto es&#44; aquellos pacientes m&#225;s vulnerables a los efectos de una preparaci&#243;n inadecuada para la di&#225;lisis fallecen en exceso inicialmente&#44; mientras que los mejor preparados tienen mayores probabilidades de sobrevivir <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Posteriormente&#44; despu&#233;s de la depleci&#243;n de estos &#34;susceptibles&#191; la supervivencia del grupo RT es similar al del grupo RP&#46; Este concepto tambi&#233;n implicar&#237;a que las asociaciones entre mortalidad y referencia precoz o tard&#237;a se derivar&#237;an &#250;nicamente del exceso de mortalidad del grupo RT en los primeros meses&#46; En los estudios previos espa&#241;oles se analiz&#243; la supervivencia aplicando el test de Kaplan-Meier pero sin realizar un ajuste estad&#237;stico por otras variables&#46; En el estudio de Gallego y cols no se encontraron diferencias en la evoluci&#243;n de los pacientes con RT en lo que respecta a una mayor morbilidad o mortalidad&#46; En el estudio de Gorriz s&#237; encuentran diferencias en la supervivencia al cabo de tres a&#241;os y tambi&#233;n en las hospitalizaciones&#44; aunque estas s&#243;lo se computaron los seis primeros meses&#46; En nuestro estudio por el contrario realizamos un seguimiento m&#225;s prolongado y realizamos un ajuste estad&#237;stico por otras posibles variables de confusi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleItalic"></span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro an&#225;lisis multivariante de morbilidad y de supervivencia seleccion&#243; a unas variables que se pueden considerar como cl&#225;sicas y que ya hab&#237;an sido descritas con anterioridad en otros estudios que englobaron a gran n&#250;mero de pacientes&#46; Es destacable que a pesar del relativo peque&#241;o tama&#241;o muestral de nuestro estudio estas variables son capaces de mostrar significaci&#243;n&#44; lo que habla de su potencia como predictores en los pacientes en hemodi&#225;lisis y de la utilidad que tienen en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sin necesidad de recurrir a la monitorizaci&#243;n de otras variables m&#225;s costosas y dif&#237;ciles de obtener&#46; En el caso de tres de ellas &#40;por orden de potencia estad&#237;stica el hematocrito&#44; el &#237;ndice de comorbilidad y el PRU&#41; &#44; resultaron predictoras tanto de morbilidad como de mortalidad&#44; indicando lo rentable que resulta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la informaci&#243;n que proporciona su monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones&#46; La primera de ellas se deriva de la naturaleza observacional y retrospectiva del dise&#241;o del mismo&#44; limitaci&#243;n que por otra parte comparten la mayor&#237;a de los estudios publicados sobre este tema&#44; y que resta calidad a la evidencia cient&#237;fica desprendida de ellos&#46; Por otra parte no se puede descartar que las diferencias en la supervivencia sean debidas al denominado sesgo de adelanto diagn&#243;stico&#46; Este sesgo implica que pueden extraerse conclusiones err&#243;neas en un estudio en el que los pacientes son incluidos en diferentes estadios de su enfermedad&#44; con lo que la aparente mayor supervivencia de unos puede deberse simplemente a un registro m&#225;s precoz de los casos&#46; En el contexto del inicio de di&#225;lisis este sesgo se refiere al efecto por el cual la medici&#243;n de la supervivencia al comienzo del tratamiento sustitutivo renal incrementa de modo aparente la misma en los pacientes con mayor funci&#243;n renal residual&#44; es decir&#44; en un estadio mas temprano en la historia natural de la enfermedad&#44; respecto a los que comienzan di&#225;lisis con menor funci&#243;n renal residual&#46; En nuestro estudio no dispon&#237;amos del aclaramiento de creatinina de los pacientes en el momento de iniciar HD&#46; En un estudio reciente dise&#241;ado para contrarrestar el sesgo de adelanto diagn&#243;stico se compar&#243; la supervivencia de dos grupos de pacientes contabilizada desde el momento en que presentaron un aclaramiento estimado de creatinina de 20 ml&#47;min y no desde el momento del inicio de la di&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; El grupo de inicio precoz &#40;119 pacientes&#41; comenz&#243; la di&#225;lisis con un aclaramiento medio de 10&#46;4 ml&#47;min&#44; mientras que el grupo de inicio tard&#237;o &#40; 116 pacientes&#41; lo hizo con un aclaramiento medio de 6&#46;7 ml&#47;min&#46; No se objetiv&#243; un beneficio en t&#233;rminos de supervivencia por iniciar la di&#225;lisis antes&#44; al contrario&#44; el modelo de regresi&#243;n de Cox demostr&#243; una relaci&#243;n inversa significativa entre el aclaramiento de creatinina al inicio de la di&#225;lisis y la supervivencia &#40; RR &#61; 1&#46;1&#59; p &#61; 0&#46;02&#41;&#44; es decir&#44; los pacientes que comenzaron di&#225;lisis con niveles inferiores de aclaramiento de creatinina mostraron tendencia a sobrevivir m&#225;s tiempo&#46; Esta relaci&#243;n mantuvo la significaci&#243;n cuando se a&#241;adieron al modelo otras variables como el sexo&#44; edad&#44; presencia de diabetes&#44; acceso vascular inicial&#44; modalidad inicial de di&#225;lisis&#44; hemoglobina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; recuento de leucocitos&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Khan y aclaramiento de creatinina al inicio de di&#225;lisis&#46; A la vista de estos resultados se desprende que el supuesto beneficio del inicio precoz de la di&#225;lisis contin&#250;a siendo conflictivo en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los resultados de nuestro estudio muestran como la referencia tard&#237;a al nefr&#243;logo de los pacientes con IRC influye en el inicio de di&#225;lisis en peores condiciones cl&#237;nicas y metab&#243;licas y como posteriormente se traduce en un incremento en la morbilidad y en la mortalidad de los mismos durante su permanencia en hemodi&#225;lisis&#46; Estos resultados refuerzan la evidencia de lo importante que resulta la detecci&#243;n precoz de esta enfermedad&#44; para lo cual es imprescindible el trabajo coordinado con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y el reforzamiento de la nefrolog&#237;a extrahospitalaria&#46; S&#243;lo de este modo se podr&#225; disminuir el volumen actual de pacientes referidos de modo tard&#237;o y asegurar que durante la etapa predi&#225;lisis se dispensa a los pacientes unos cuidados de calidad que les permita llegar al momento del inicio del tratamiento sustitutivo con la mejor preparaci&#243;n posible<span class="elsevierStyleBold"></span></p><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAF&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">1&#46; St Peter&#44; Schoolwerth AC&#44; McGowan&#44; McClellan&#58; Chronic kidney disease&#58; issues and establishing programs and clinics for improved patient outcomes&#46; Am J Kidney Dis 41&#58; 903-924&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; van Dijk PC&#44; Jager K&#44; de Charro F&#44; Collart F&#44; Cornet R&#44; Dekker FW&#44; Gr&#246;nhagen-Riska C&#44; Kramar R&#44; Leivestad T&#44; Simpson K&#44; Briggs D&#58; Renal replacement therapy in Europe&#58; the results of a collaborative effort by the ERA-EDTA registry and six national or regional registries&#46; Nephrol Dial Transplant 16&#58; 1120-1129&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Muntner P&#44; He J&#44; Loria C&#44; Whelton PK&#58; Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the united states&#46; J Am Soc Nephrol 13&#58; 745-753&#44; 2002&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Mailloux LU&#44; Napolitano B&#44; Belluci AG&#44; Mossey RT&#44; Vernace MA&#44; Wilkes BM&#58; The impact of co-morbid risk factors at the start of dialysis upon the survival of ESRD patients&#46; ASAIO J 42&#58; 164-169&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; de Francisco ALM&#44; Arias M&#58; Marcadores de supervivencia en di&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 21&#58; 137-149&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Leavey SF&#44; Strawderman RL&#44; Jones CA&#44; Port FK&#44; Held PJ&#58; Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 31&#58; 997-1006&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Ma JZ&#44; Ebben J&#44; Xia H&#44; Collins A&#58; Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients&#46; J Am Soc Nephrol 10&#58; 610-619&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Held PJ&#44; Port FK&#44; Wolfe RA&#44; Stannard DC&#44; Carrol CE&#44; Daugirdas JT&#44; Bloembergen WE&#44; Greer JW&#44; Hakim RM&#58; The dose of hemodi&#225;lisis and patient mortality&#46; Kidney Int 50&#58; 550-556&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Block GA&#44; Hulbert-Shearon TE&#44; Levin NW&#44; Port FK&#58; Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients&#58; a national study&#46; Am J Kidney Dis 31&#58; 607-617&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Kalantar-Zadeh K&#44; Kopple JD&#44; Block G&#44; Humphreys MH&#58; A malnutrition-inflamation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 1251-1263&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Mazzuchi N&#44; Carbonel E&#44; Fern&#225;ndez-Cean J&#58; Importance of blood pressure control in hemodi&#225;lisis patient survival&#46; Kidney Int 58&#58; 2147-2154&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Obrador GT&#44; Pereira BJ&#58; Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy&#58; A paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure&#46; Am J Kidney Dis 31&#58; 398-417&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Levin A&#58; Consequences of late referral on patient outcomes&#46; Nephrol Dial Transplant 15 &#40;Supl&#46; 3&#41;&#58; 8-13&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Ismail N&#44; Neyra R&#44; Hakim R&#58; The medical and economical advantages of early referral of chronic renal failure patients to renal specialists&#46; Nephrol Dial Transplant 13&#58; 246-250&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;Charlson ME&#44; Pompei P&#44; Ales KL&#44; MacKenzie CR&#58; A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies&#58; Development and validation&#46; J Chronic Dis 40&#58; 373-383&#44;1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;Gotch FA&#44; Sargent JA&#58; A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study&#46; Kidney Int 28&#58; 526-534&#44; 1985&#46;</p><p class="elsevierStylePara">17&#46; Arora P&#44; Obrador GT&#44; Ruthazer R&#44; Kausz AT&#44; Meyer KB&#44; Jenuleson CS&#44; Pereira BJG&#58; Prevalence&#44; predictors&#44; and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center&#46; J Am Soc Nephrol 10&#58; 1281-1286&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">18&#46; Astor BC&#44; Eustace JA&#44; Powe NR&#44; Klag MJ&#44; Sadler JH&#44; Fink NE&#44; Coresh J&#58; Timing of nephrologist referral and arteriovenous access use&#58; the CHOICE study&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 494-501&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">19&#46; Avorn J&#44; Winkelmayer WC&#44; Bohn RL&#44; et al&#58; Delayed nephrologist referral and inadequate vascular access in patients with advanced chronic kidney failure&#46; J Clin Epidemiol 55&#58; 711-716&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">20&#46; Cass A&#44; Cunningham J&#44; Arnold PC&#44; Snelling P&#44; Wang Z&#44; Hoy W&#58; Delayed referral to a nephrologist&#58; outcomes among patients who survive at least one year on dialysis&#46; Med J Aust 177&#58; 135-138&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">21&#46; Ellis PA&#44; Reddy V&#44; Bari N&#44; Cairns HS&#58; Late referral of end-stage renal failure&#46; QMJ 91&#58; 727-732&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">22&#46; Ifudu O&#44; Dawood M&#44; Homel P&#44; Friedman EA&#58; Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist&#46; Am J Kidney Dis 28&#58; 841-845&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">23&#46; Innes A&#44; Rowe PA&#44; Burden RP&#44; Morgan AG&#58; Early deaths on renal replacement therapy&#58; the need for early nephrological referral&#46; Nephrol Dial Transplant 7&#58; 467-471&#44; 1992&#46;</p><p class="elsevierStylePara">24&#46; Jungers P&#44; Massy ZA&#44; Nguyen-Khoa T&#44; Choukroun G&#44; Robino C&#44; Fakhouri F&#44; Touam M&#44; Nguyen AT&#44; Gr&#252;nfeld JP&#58; Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients&#46; Nephrol Dial transplant 16&#58; 2357-2364&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">25&#46; Kinchen KS&#44; Sadler J&#44; Fink N&#44; Brookmeyer R&#44; Klag MJ&#44; Levey AS&#44; Powe NR&#58; The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality&#46; Ann Inter Med 137&#58; 479-486&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">26&#46; Lameire N Van Viesen W&#58; The pattern of referral of patients with end-stage renal disease to the nephrologist&#191;a european survey&#46; Nephrol Dial Transplant 14 &#40;Supl&#46; 6&#41;&#58; 16-23&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">27&#46; Roubicek C&#44; Brunet P&#44; Huiart L&#44; Thirion X&#44; Leonetti F&#44; Dussol B&#44; Jaber K&#44; Andrieu D&#44; Ramananarivo P&#44; Berland Y&#58; Timing of nephrology referral&#58; influence on mortality and morbidity&#46; Am J Kidney Dis 36&#58; 35-41&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">28&#46; Sesso R&#44; Belasco AG&#58; Late diagnosis of chronic renal failure and mortality in maintenance dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 11&#58; 2417-2420&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">29&#46; Schmidt RJ&#44; Domico JR&#44; Sorkin MI&#44; Hobbs G&#58; Early referral and its impact on emergent first dialyses&#44; health care cost&#44; and outcome&#46; Am J Kidney Dis 32&#58; 278-283&#44; 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara">30&#46; Stack AG&#58; Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the united states&#46; Am J Kidney Dis 41&#58; 310-318&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">31&#46; Winkelmayer WC&#44; Glynn RJ&#44; Levin R&#44; Owen WF&#44; Avorn J&#58; Determinants of delayed nephrologist referral in patients with chronic kidney disease&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 1178-1184&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">32&#46; Winkelmayer WC&#44; Owen W&#44; Levin R&#44; Avorn J&#58; A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis&#46; J Am Soc Nephrol 14&#58; 486-492&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">33&#46; Roderick P&#44; Jones C&#44; Tomson C&#44; Mason J&#58; Late referral for dialysis&#58; improving the management of chronic renal disease&#46; Q J Med 95&#58; 363-370&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">34&#46; McLaughlin K&#44; Manns B&#44; Culleton B&#44; Donaldson C&#44; Taub K&#58; An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency&#46; Am J Kidney Dis 38&#58; 1122-1128&#44; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;Caskey FJ&#44; Wordsworth&#44; Ben T&#44; de Charro FT&#44; Delcroix C&#44; Dobronravov V&#44; et al&#58; Early referral and planned initiation of dialysis&#58; what impact on quality of life&#63; Nephrol Dial Transplant 18&#58; 1330-1338&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">36&#46; Gallego E&#44; L&#243;pez A&#44; Lorenzo I&#44; L&#243;pez E&#44; Llamas F&#44; Illescas ML&#44; Andr&#233;s E&#44; Serrano A&#44; Olivas E&#44; G&#243;mez Rold&#225;n C&#58; Referencia precoz y tard&#237;a al nefr&#243;logo&#44; su influencia en la morbi-mortalidad en hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 23&#58; 234-242&#44; 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">37&#46; Estudio INESIR&#46; Nefrolog&#237;a Extrahospitalaria&#58; num&#46; 15&#44; 2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46; G&#243;rriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo ML&#44; Mart&#237;n M&#44; Sanz P&#44; Barril G&#44; Selgas R&#44; Salgueira M&#44; Palma A&#44; De la torre M&#44; Ferreras I&#58; Significado pron&#243;stico de la di&#225;lisis programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal&#46; Un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#46; Nefrolog&#237;a 22&#58; 49-59&#44; 2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">39&#46; Eadington DW&#58; Delayed referral for dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 11&#58; 2124-2126&#44; 1996&#46;</p><p class="elsevierStylePara">40&#46; Mendelsson D&#44; Barret B&#44; Brownsconbe L et al&#58; elevated levels of serum creatinine&#58; recommendations for managemnet and referral&#46; Can Med Assoc 161&#58; 413-417&#44; 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">41&#46; Morbidity and mortality of renal dialysis&#46; NIH Consensus Statement&#46; Ann Inter Med 121&#58; 62-70&#44; 1994&#46;</p><p class="elsevierStylePara">42&#46; El libro blanco de la nefrolog&#237;a espa&#241;ola &#40;I&#41;&#46; Nefrolog&#237;a 20&#58; 109-129&#44; 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">43&#46; Traynor JP&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 3 6
2024 Octubre 71 38 109
2024 Septiembre 46 38 84
2024 Agosto 57 49 106
2024 Julio 53 28 81
2024 Junio 53 40 93
2024 Mayo 68 37 105
2024 Abril 62 42 104
2024 Marzo 67 22 89
2024 Febrero 49 33 82
2024 Enero 43 28 71
2023 Diciembre 53 28 81
2023 Noviembre 71 38 109
2023 Octubre 53 34 87
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2022 Diciembre 45 41 86
2022 Noviembre 51 36 87
2022 Octubre 48 46 94
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2022 Agosto 61 58 119
2022 Julio 46 57 103
2022 Junio 34 53 87
2022 Mayo 42 43 85
2022 Abril 62 50 112
2022 Marzo 46 53 99
2022 Febrero 57 52 109
2022 Enero 41 43 84
2021 Diciembre 55 39 94
2021 Noviembre 51 53 104
2021 Octubre 48 55 103
2021 Septiembre 45 50 95
2021 Agosto 85 47 132
2021 Julio 29 41 70
2021 Junio 50 34 84
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2021 Febrero 66 23 89
2021 Enero 47 27 74
2020 Diciembre 49 21 70
2020 Noviembre 67 14 81
2020 Octubre 45 29 74
2020 Septiembre 51 15 66
2020 Agosto 43 19 62
2020 Julio 45 15 60
2020 Junio 67 17 84
2020 Mayo 62 28 90
2020 Abril 65 48 113
2020 Marzo 65 56 121
2020 Febrero 75 46 121
2020 Enero 91 56 147
2019 Diciembre 65 39 104
2019 Noviembre 54 62 116
2019 Octubre 50 52 102
2019 Septiembre 42 42 84
2019 Agosto 38 25 63
2019 Julio 34 45 79
2019 Junio 39 26 65
2019 Mayo 55 17 72
2019 Abril 54 43 97
2019 Marzo 48 23 71
2019 Febrero 37 26 63
2019 Enero 29 27 56
2018 Diciembre 100 41 141
2018 Noviembre 106 19 125
2018 Octubre 67 14 81
2018 Septiembre 50 24 74
2018 Agosto 57 10 67
2018 Julio 35 25 60
2018 Junio 50 22 72
2018 Mayo 63 11 74
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2018 Febrero 57 11 68
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2017 Diciembre 63 17 80
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2017 Febrero 38 10 48
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2016 Diciembre 58 6 64
2016 Noviembre 77 15 92
2016 Octubre 85 15 100
2016 Septiembre 145 7 152
2016 Agosto 227 14 241
2016 Julio 238 11 249
2016 Junio 137 0 137
2016 Mayo 152 0 152
2016 Abril 109 0 109
2016 Marzo 95 0 95
2016 Febrero 127 0 127
2016 Enero 165 0 165
2015 Diciembre 151 0 151
2015 Noviembre 136 0 136
2015 Octubre 135 0 135
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