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Urolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Albacete</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><span class="elsevierStyleUnderline"> RESUMEN </span><p class="elsevierStylePara">El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro&#44; benigno&#44; de lento crecimiento&#44; compuesto por tejido graso y elementos hematopoy&#233;ticos&#46; Suele diagnosticarse de manera incidental&#44; aunque se han descrito casos de pacientes sintom&#225;ticos&#44; e incluso hemorragias retroperitoneales por rotura en los de mayor tama&#241;o&#46; Se ha descrito su asociaci&#243;n con obesidad&#44; HTA y disfunci&#243;n suprarrenal&#46; Presentamos un paciente diagnosticado de mielolipoma&#44; con hemorragia retroperitoneal espont&#225;nea por rotura del mismo&#44; e HTA&#44; con insuficiencia renal secundaria a nefroangioesclerosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Mielolipoma suprarrenal&#44; Hipertensi&#243;n Arterial&#44; Insuficiencia Renal&#44; Hemorragia retroperitoneal&#44; Nefroangioesclerosis&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> GIANT ADRENAL MYELOLIPOMA&#58; HYPERTENSION&#44; RENAL FAILURE AND SPONTANEOUS RUPTURE </span></span><span class="elsevierStyleUnderline"></span><span class="elsevierStyleUnderline"> ABSTRACT </span><p class="elsevierStylePara">Adrenal myelolipoma is a rare&#44; benign&#44; slow-growing tumor composed of adipose tissue and hematopoietic elements&#46; It is usually diagnosed incidentally&#44; although there are reports of patients with symptoms and descriptions of retroperitoneal hemorrhage due to rupture of large tumors&#46; The condition has been associated with obesity&#44; high blood pressure and adrenal dysfunction&#46; We present a patient with retroperitoneal hemorrhage due to spontaneous rupture of a myelolipoma&#44; hypertension&#44; and renal failure secondary to nephroangiosclerosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Keywords&#58; Adrenal myelolipoma&#44; hypertension&#44; renal failure&#44; retroperitoneal hemorrhage&#44; nephroangiosclerosis&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> INTRODUCCI&#211;N </span><p class="elsevierStylePara">El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro&#44; benigno&#44; no funcionante y de lento crecimiento&#44; compuesto por tejido graso y elementos hematopoy&#233;ticos&#46; La incidencia en autopsias es de 0&#44;08 a 0&#44;2&#37; &#40;1&#41;&#46; La localizaci&#243;n suele ser intraadrenal&#44; aunque se han descrito casos de localizaci&#243;n extraadrenal&#44; fundamentalmente a nivel p&#233;lvico &#40;2&#41;&#46; Puede asociarse a patolog&#237;as endocrinas&#44; tales como obesidad&#44; s&#237;ndrome de Cushing o enfermedad de Addison &#40;3&#41;&#46; Los tumores no superan normalmente los 5 cm de di&#225;metro y se comportan de manera asintom&#225;tica &#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante ecograf&#237;a o TC&#44; normalmente de forma incidental &#40;4&#41;&#46; Los tumores grandes pueden presentar s&#237;ntomas&#44; fundamentalmente dolor abdominal&#44; estre&#241;imiento o v&#243;mitos &#40;4&#41;&#46; M&#225;s raramente&#44; se puede producir una hemorragia retroperitoneal espont&#225;nea&#44; en los casos de mayor tama&#241;o &#40;5&#41;&#46; Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de mielolipoma suprarrenal&#44; asociado a hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a nefroangioesclerosis&#44; con hematoma retroperitoneal por rotura espont&#225;nea&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> CASO CL&#205;NICO </span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un var&#243;n de 43 a&#241;os&#44; con antecedentes de HTA&#44; obesidad &#40;Peso 115 kg&#44; IMC 42&#41;&#44; hiperuricemia y gota&#46; Estaba en tratamiento con &#946;-bloqueantes&#44; IECA&#44; antagonista del calcio dihidropirid&#237;nico&#44; alopurinol y estatinas&#46; Como antecedentes familiares destacan&#58; padre y t&#237;a paterna con IRC de etiolog&#237;a no filiada&#44; ambos en hemodi&#225;lisis&#46; En seguimiento en nuestra consulta desde Junio de 2000 por IRC de etiolog&#237;a no filiada&#46; En el estudio presentaba anal&#237;tica con Creatinina 1&#46;7 mg&#47;dl&#44; Aclaramiento de creatinina 58 ml&#47;min&#44; proteinuria 5&#44;57 g&#47;24h&#44; microhematuria persistente&#44; colesterol 203 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 3&#44;5 g&#47;dl&#46; Ecograf&#237;a abdominal con ri&#241;ones de tama&#241;o y morfolog&#237;a normal&#44; objetiv&#225;ndose masa en suprarrenal derecha de 7&#44;5x8 cm&#44; hiperecoica&#44; heterog&#233;nea&#44; bien delimitada&#44; compatible con mielolipoma&#46; Se confirm&#243; mediante TC&#44; que mostraba una masa ovalada&#44; bien delimitada&#44; de 9x7 cm con densitometr&#237;a intensa&#44; fundamentalmente grasa&#44; que se acompa&#241;a de componente s&#243;lido&#44; formando pseudotabiques sin calcio ni signos de sangrado&#44; compatible con mielolipoma &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los resultados del estudio funcional de la masa suprarrenal fueron negativos &#40;Cortisol tras 1mg de dexametasona 1&#44;2 mcg&#47;dl&#44; &#225;cido vanilmand&#233;lico en orina 8&#44;7 mg&#47;24h&#44; Actividad de renina plasm&#225;tica 0&#44;2 ng&#47;ml&#47;h&#44; aldosterona plasm&#225;tica 60 pg&#47;ml&#44; adrenalina 28&#44;3 pg&#47;ml&#44; noradrenalina 170 pg&#47;ml&#44; dopamina 43 pg&#47;ml&#41;&#46; Los marcadores tumorales&#44; estudio inmunol&#243;gico &#40;ANA&#44; antiDNA&#44; ANCA&#44; Igs&#44; proteinograma&#44; complemento&#41; y las hormonas tiroideas resultaron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento&#44; la insuficiencia renal permaneci&#243; estable&#44; con proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; microhematuria&#44; HTA y aumento de peso&#44; con mal cumplimiento del tratamiento&#46; El paciente rechaz&#243; en dos ocasiones biopsia renal y cirug&#237;a de la masa suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Agosto de 2002 ingres&#243; en nuestro centro con dolor costal derecho&#44; malestar general&#44; palidez mucocut&#225;nea y signos de mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; con presi&#243;n arterial de 75&#47;15 mmHg y 36&#186;C de temperatura&#46; En la anal&#237;tica presentaba Hemoglobina 8&#44;6 g&#47;dL&#44; Hematocrito 25&#37;&#44; Leucocitos 12180 &#40;neutr&#243;filos 90&#44;3&#37;&#41;&#44; Creatinina 2&#44;1 mg&#47;dL&#44; Urea 73 mg&#47;dL&#46; Enzimas y estudio de coagulaci&#243;n normales&#46; Se realiz&#243; TC abdominal que mostr&#243; una hemorragia retroperitoneal importante por rotura de mielolipoma suprarrenal derecho &#40;fig&#46;2&#41;&#46; Es intervenido de manera urgente&#44; mediante laparotom&#237;a subcostal derecha&#44; con extirpaci&#243;n de masa suprarrenal derecha&#46; Dada la existencia de insuficiencia renal leve y proteinuria nefr&#243;tica con microhematuria en un paciente con antecedentes familiares de IRC no filiada &#40;padre y t&#237;a&#41; se realiz&#243; una biopsia renal en el mismo acto quir&#250;rgico para descartar una posible glomerulonefritis de presentaci&#243;n familiar &#40;hialinosis segmentaria y focal&#44; nefropat&#237;a IgA&#41;&#46; El postoperatorio evolucion&#243; sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio anatomopatol&#243;gico mostr&#243; una<span class="elsevierStyleBold"> </span>gran masa suprarrenal de 12x10x8&#44;9 cm&#44; de 640 g&#44; compuesto por corteza&#44; c&#225;psula y tejido adiposo&#44; con numerosas &#225;reas de hemorragia y necrosis&#46; Microsc&#243;picamente se observ&#243; tejido adiposo maduro e islas de tejido hematopoy&#233;tico formado por precursores mieloides y eritroides&#44; con megacariocitos dispuestos de forma aislada &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El diagn&#243;stico fue de mielolipoma suprarrenal gigante con &#225;reas de hemorragia e infarto&#46; La biopsia renal present&#243; 10 glom&#233;rulos&#44; 3 de ellos esclerosados&#44; con lesiones de hialinosis subintimal que en ocasiones afecta al 75&#37; del contorno de las arteriolas preglomerulares&#44; con lesiones de elastosis en las arterias interlobulillares&#46; La inmufluorescencia tan solo mostr&#243; dep&#243;sito de C3 en vasos arteriales&#44; realiz&#225;ndose el diagn&#243;stico de nefroangioesclerosis en fase benigna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mes siguiente a la cirug&#237;a&#44; se produjo una disminuci&#243;n importante de peso &#40;Peso 84 kg&#44; IMC 31&#41;&#44; buen control de la presi&#243;n arterial &#40;130&#47;80 mmHg&#41;&#44; en tratamiento con Atenolol 25 mg&#47;24h y Enalapril 5 mg&#47;24h&#46; La funci&#243;n renal empeor&#243; levemente &#40;Cr 1&#44;9 mg&#47;dl&#44; Ccr 53 ml&#47;min&#41;&#46; La proteinuria disminuy&#243; por debajo de 1g&#47;24h&#44; en relaci&#243;n a la p&#233;rdida de peso y al adecuado control la HTA&#46; A los 18 meses&#44; el paciente de nuevo increment&#243; el peso hasta los 104 kg&#44; sin embargo sigui&#243; con un buen control de la HTA sin modificaciones en el tratamiento&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable y la proteinuria fue de 2g&#47;24h&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> DISCUSI&#211;N </span><p class="elsevierStylePara">El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro&#44; benigno&#44; compuesto por tejido graso maduro y elementos hematopoy&#233;ticos&#46; Fue descrito por primera vez en 1905 por Gierke&#46; Oberling le dio nombre en 1922&#46; El mielolipoma afecta a ambos sexos de manera similar&#46; Aunque predominantemente aparece en la quinta a s&#233;ptima d&#233;cada de la vida&#44; se han descrito casos en todas las edades&#44; incluso en la infancia&#46; La incidencia en autopsias var&#237;a entre 0&#44;08 y 0&#44;2&#37; &#40;1&#41;&#46; Generalmente son unilaterales&#44; aunque en ocasiones pueden ser bilaterales &#40;6&#41;&#44; sin diferencias en la localizaci&#243;n entre suprarrenal izquierda y derecha&#46; El tama&#241;o suele ser menor de 5 cm&#44; aunque se han descrito mielolipomas gigantes de hasta 34 cm y casi 6 kg de peso &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mielolipomas suelen presentarse de manera asintom&#225;tica&#44; siendo diagnosticados durante la realizaci&#243;n de pruebas de imagen o exploraciones quir&#250;rgicas indicadas por otros motivos&#46; Los de mayor tama&#241;o pueden producir s&#237;ntomas en relaci&#243;n a la compresi&#243;n de &#243;rganos adyacentes y hemorragia o necrosis tumoral&#46; Los m&#225;s frecuentes son el dolor abdominal&#44; hematuria y estre&#241;imiento&#46; Excepcionalmente&#44; puede producirse una hemorragia retroperitoneal por la rotura espont&#225;nea del mielolipoma&#44; en los de mayor tama&#241;o &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de mielolipoma incluye angiomiolipoma&#44; liposarcoma&#44; lipoma y carcinoma suprarrenal&#44; diferenci&#225;ndose de estos mediante t&#233;cnicas de imagen &#40;ECO&#44; TC sin contraste&#44; RMN&#41; en funci&#243;n del contenido graso de la masa&#44; la heterogenicidad de la misma y la existencia de bordes regulares &#40;8&#41;&#46; Se diferencia del tumor hematopoy&#233;tico extramedular por no presentar anemia&#44; esplenomegalia ni hematopoyesis extramedular &#40;9&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito la asociaci&#243;n de este tumor con distintas enfermedades endocrinol&#243;gicas&#44; como obesidad&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; insuficiencia suprarrenal o s&#237;ndrome de Conn&#46; Esto ha llevado a algunos autores a incluir este tumor dentro de una variante at&#237;pica de neoplasia endocrina m&#250;ltiple&#46; &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de HTA tambi&#233;n se ha asociado al mielolipoma&#46; Entre las teor&#237;as de esta relaci&#243;n se ha postulado el mecanismo renovascular por compresi&#243;n tumoral &#40;11&#41;&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; lo consideran un hallazgo incidental en pacientes obesos y a&#241;osos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los tumores cursan asintom&#225;ticos en su evoluci&#243;n natural debiendo realizarse extirpaci&#243;n quir&#250;rgica en caso de<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> duda diagnostica a pesar de t&#233;cnicas de imagen&#44; s&#237;ntomas relacionados con la masa o tumor de gran tama&#241;o &#40;4&#41;&#46; Algunos autores describen el abordaje laparosc&#243;pico de diferentes tumores suprarrenales con buenos resultados&#44; aunque la experiencia del equipo quir&#250;rgico y las caracter&#237;sticas del tumor obligan a individualizar el tratamiento&#46; &#40;12&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; existen casos descritos de embolizaci&#243;n arterial para hemorragias retroperitoneales secundarias a mielolipomas suprarrenales con resultados favorables&#46; &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la patog&#233;nesis del tumor se han implicado distintos mecanismos&#44; entre ellos&#44; la embolizaci&#243;n de tejido de m&#233;dula &#243;sea durante la embriog&#233;nesis&#44; la degeneraci&#243;n celular del epitelio cortical o la hipersecreci&#243;n de hormona adrenocorticotr&#243;pica y andr&#243;genos&#46; Selye y Stone observaron en ratas a las que se inoculaba extracto de gl&#225;ndula pituitaria y testosterona&#44; la transformaci&#243;n de la zona reticularis de la gl&#225;ndula adrenal en tejido hematopoy&#233;tico&#44; confirmando estas hip&#243;tesis &#40;14&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio describe la translocaci&#243;n &#40;3&#59;21&#41;&#40;q25&#59;p11&#41; asociada al mielolipoma suprarrenal&#44; posiblemente indicando que se trata de una neoplasia real originada desde tejido hematopoy&#233;tico &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisando la literatura&#44; no hemos encontrado documentado ning&#250;n caso en el que se describa que la severidad de la HTA conduzca al desarrollo de insuficiencia renal por nefroangioesclerosis&#46; Si bien nuestro paciente presentaba antecedentes familiares &#40;padre y t&#237;a&#41; que pueden hacer pensar en una HTA esencial como origen de la IRC&#44; el hecho de mejorar el control de las cifras tensionales y la disminuci&#243;n de la proteinuria tras la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica del mielolipoma&#44; podr&#237;a plantear la hip&#243;tesis de HTA asociada a la existencia del tumor&#44; o al menos un peor control que facilite el desarrollo de nefroangioesclerosis&#44; empeorando as&#237; el pron&#243;stico&#46; Por ello&#44; la HTA de dif&#237;cil control se podr&#237;a plantear como indicaci&#243;n quir&#250;rgica del mielolipoma&#44; aunque se comporte de manera asintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> BIBLIOGRAF&#205;A </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Wong KW&#44; Lee PO&#44; Sun WH&#46; Case report&#58; rupture and growth of adrenal myelolipoma in two patients&#46; Br J Radiol 1996&#59;69&#58;873</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Enzinger FM&#44; Weiss SW&#46; Benign lipomatous tumors&#46; In&#58; Enzinger FM&#44; Weiss&#44; SW&#44; eds&#46; Soft Tissue Tumors&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">rd</span> ed&#44; Mosby&#44; St&#46; Louis&#44; 1995&#59;409-410</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Hofmockel G&#44; Dammrich H&#44; Manzanilla Garcia H&#44; Frohmuller&#44; H&#58; Myelolipoma of the adrenal gland associated with contralateral renal cell carcinoma&#58; case report and review of the literature&#46; J Urol 1995&#59;153&#58;129 </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Meaglia JP&#44; Schmidt JD&#58; Natural history of an adrenal myelolipoma&#46; J Urol 1992&#59;147&#58;1089-1090</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Goldman HB&#44; Howard RC&#44; Patterson Al&#58; Spontaneous retroperitoneal hemorrhage from a giant adrenal myelolipoma&#46; J Urol 1996&#59;155&#58;639</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Segura Mart&#237;n M&#44; Lorenzo Romero JG&#44; Salinas S&#225;nchez AS&#44; Hern&#225;ndez Mill&#225;n I&#44; Ca&#241;amares Pabolaza L&#44; Virseda Rodr&#237;guez JA&#58; Bilateral adrenal myelolipoma&#46; Urol Int 1999&#59;62&#40;4&#41;&#58;226-228</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Machuca Santa-Cruz F&#44; Perez Rodriguez D&#44; Julve Villalta E&#44; Alonso Dorrego J&#44; Quinonero Diaz A&#44; Galacho Bech A&#44; Marin Martin J&#58; Spontaneous retroperitoneal hematoma secondary to the rupture of suprarenal myelolipoma&#46; Arch Esp Urol&#46; 2000 Oct&#59;53&#40;8&#41;&#58;724-5</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Vara Castrodeza A&#44; Madrigal Rubiales B&#44; Veiga Gonzalez M&#44; Cuesta Varela F&#44; Sales Fernandez C&#44; Fresno Forcelledo M&#58; Adrenal gland myelolipoma&#58; radiological view&#46; Arch Esp Urol&#46; 2001 Jan-Feb&#59;54&#40;1&#41;&#58;73-6</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Houshiar AM&#44; Soltani M&#44; Ercole C&#58; Giant intra-adrenal myelolipoma associated with recurrent urinary tract infection&#46; Int Urol Nephrol 1997&#59;29&#40;2&#41;&#58;130-6</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Banik S&#44; Hasleton PS&#44; Lyon RL&#58; An unusual variant of multiple endocrine neoplasia syndrome&#58; a case report&#46; Histopathology 1984&#59; 8&#58;135-144</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Yildiz L&#44; Akpolat I&#44; Erzurumlu K&#44; Aydin O&#44; Kandemir B&#58; Giant adrenal myelolipoma&#58; case report and review of the literature&#46; Pathol Int 2000&#59;50&#40;6&#41;&#58;502-4</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Munver R&#44; Ilbeigi P&#58; Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy&#46; Curr Urol Rep&#46; 2005 Feb&#59;6&#40;1&#41;&#58;72-7</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Nakajo M&#44; Onohara S&#44; Shinmura K&#44; Fujiyoshi F&#44; Nakajo M&#58; Embolization for spontaneous retroperitoneal hemorrhage from adrenal myelolipoma&#46; Radiat Med&#46; 2003 Sep-Oct&#59;21&#40;5&#41;&#58;214-9</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Selye H&#44; Stone H&#58; Hormonally induced transformation of adrenal into myeloid tissue&#46; Am J Pathol&#46; 1950 Mar&#59;26&#40;2&#41;&#58;211-33</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Chang KC&#44; Chen PI&#44; Huang ZH&#44; Lin YM&#44; Kuo PL&#58; Adrenal myelolipoma with translocation &#40;3&#59;21&#41;&#40;q25&#59;p11&#41;&#46; Cancer Genet Cytogenet 2002&#59;134&#58;77-80</p>"
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MIELOLIPOMA SUPRARRENAL GIGANTE: HIPERTENSIÓN, INSUFICIENCIA RENAL Y ROTURA ESPONTÁNEA
Pérez Martínez, J., Llamas, F., López Rubio, E., Serrano, A., Salinas Sánchez, A., Ruiz Mondejar, R., Virseda Rodríguez, JA., Gómez Roldán, C.
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Urolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Albacete</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><span class="elsevierStyleUnderline"> RESUMEN </span><p class="elsevierStylePara">El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro&#44; benigno&#44; de lento crecimiento&#44; compuesto por tejido graso y elementos hematopoy&#233;ticos&#46; Suele diagnosticarse de manera incidental&#44; aunque se han descrito casos de pacientes sintom&#225;ticos&#44; e incluso hemorragias retroperitoneales por rotura en los de mayor tama&#241;o&#46; Se ha descrito su asociaci&#243;n con obesidad&#44; HTA y disfunci&#243;n suprarrenal&#46; Presentamos un paciente diagnosticado de mielolipoma&#44; con hemorragia retroperitoneal espont&#225;nea por rotura del mismo&#44; e HTA&#44; con insuficiencia renal secundaria a nefroangioesclerosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58; Mielolipoma suprarrenal&#44; Hipertensi&#243;n Arterial&#44; Insuficiencia Renal&#44; Hemorragia retroperitoneal&#44; Nefroangioesclerosis&#46;</p><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline"> GIANT ADRENAL MYELOLIPOMA&#58; HYPERTENSION&#44; RENAL FAILURE AND SPONTANEOUS RUPTURE </span></span><span class="elsevierStyleUnderline"></span><span class="elsevierStyleUnderline"> ABSTRACT </span><p class="elsevierStylePara">Adrenal myelolipoma is a rare&#44; benign&#44; slow-growing tumor composed of adipose tissue and hematopoietic elements&#46; It is usually diagnosed incidentally&#44; although there are reports of patients with symptoms and descriptions of retroperitoneal hemorrhage due to rupture of large tumors&#46; The condition has been associated with obesity&#44; high blood pressure and adrenal dysfunction&#46; We present a patient with retroperitoneal hemorrhage due to spontaneous rupture of a myelolipoma&#44; hypertension&#44; and renal failure secondary to nephroangiosclerosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Keywords&#58; Adrenal myelolipoma&#44; hypertension&#44; renal failure&#44; retroperitoneal hemorrhage&#44; nephroangiosclerosis&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> INTRODUCCI&#211;N </span><p class="elsevierStylePara">El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro&#44; benigno&#44; no funcionante y de lento crecimiento&#44; compuesto por tejido graso y elementos hematopoy&#233;ticos&#46; La incidencia en autopsias es de 0&#44;08 a 0&#44;2&#37; &#40;1&#41;&#46; La localizaci&#243;n suele ser intraadrenal&#44; aunque se han descrito casos de localizaci&#243;n extraadrenal&#44; fundamentalmente a nivel p&#233;lvico &#40;2&#41;&#46; Puede asociarse a patolog&#237;as endocrinas&#44; tales como obesidad&#44; s&#237;ndrome de Cushing o enfermedad de Addison &#40;3&#41;&#46; Los tumores no superan normalmente los 5 cm de di&#225;metro y se comportan de manera asintom&#225;tica &#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante ecograf&#237;a o TC&#44; normalmente de forma incidental &#40;4&#41;&#46; Los tumores grandes pueden presentar s&#237;ntomas&#44; fundamentalmente dolor abdominal&#44; estre&#241;imiento o v&#243;mitos &#40;4&#41;&#46; M&#225;s raramente&#44; se puede producir una hemorragia retroperitoneal espont&#225;nea&#44; en los casos de mayor tama&#241;o &#40;5&#41;&#46; Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de mielolipoma suprarrenal&#44; asociado a hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; secundaria a nefroangioesclerosis&#44; con hematoma retroperitoneal por rotura espont&#225;nea&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> CASO CL&#205;NICO </span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un var&#243;n de 43 a&#241;os&#44; con antecedentes de HTA&#44; obesidad &#40;Peso 115 kg&#44; IMC 42&#41;&#44; hiperuricemia y gota&#46; Estaba en tratamiento con &#946;-bloqueantes&#44; IECA&#44; antagonista del calcio dihidropirid&#237;nico&#44; alopurinol y estatinas&#46; Como antecedentes familiares destacan&#58; padre y t&#237;a paterna con IRC de etiolog&#237;a no filiada&#44; ambos en hemodi&#225;lisis&#46; En seguimiento en nuestra consulta desde Junio de 2000 por IRC de etiolog&#237;a no filiada&#46; En el estudio presentaba anal&#237;tica con Creatinina 1&#46;7 mg&#47;dl&#44; Aclaramiento de creatinina 58 ml&#47;min&#44; proteinuria 5&#44;57 g&#47;24h&#44; microhematuria persistente&#44; colesterol 203 mg&#47;dl&#44; alb&#250;mina 3&#44;5 g&#47;dl&#46; Ecograf&#237;a abdominal con ri&#241;ones de tama&#241;o y morfolog&#237;a normal&#44; objetiv&#225;ndose masa en suprarrenal derecha de 7&#44;5x8 cm&#44; hiperecoica&#44; heterog&#233;nea&#44; bien delimitada&#44; compatible con mielolipoma&#46; Se confirm&#243; mediante TC&#44; que mostraba una masa ovalada&#44; bien delimitada&#44; de 9x7 cm con densitometr&#237;a intensa&#44; fundamentalmente grasa&#44; que se acompa&#241;a de componente s&#243;lido&#44; formando pseudotabiques sin calcio ni signos de sangrado&#44; compatible con mielolipoma &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Los resultados del estudio funcional de la masa suprarrenal fueron negativos &#40;Cortisol tras 1mg de dexametasona 1&#44;2 mcg&#47;dl&#44; &#225;cido vanilmand&#233;lico en orina 8&#44;7 mg&#47;24h&#44; Actividad de renina plasm&#225;tica 0&#44;2 ng&#47;ml&#47;h&#44; aldosterona plasm&#225;tica 60 pg&#47;ml&#44; adrenalina 28&#44;3 pg&#47;ml&#44; noradrenalina 170 pg&#47;ml&#44; dopamina 43 pg&#47;ml&#41;&#46; Los marcadores tumorales&#44; estudio inmunol&#243;gico &#40;ANA&#44; antiDNA&#44; ANCA&#44; Igs&#44; proteinograma&#44; complemento&#41; y las hormonas tiroideas resultaron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento&#44; la insuficiencia renal permaneci&#243; estable&#44; con proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; microhematuria&#44; HTA y aumento de peso&#44; con mal cumplimiento del tratamiento&#46; El paciente rechaz&#243; en dos ocasiones biopsia renal y cirug&#237;a de la masa suprarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Agosto de 2002 ingres&#243; en nuestro centro con dolor costal derecho&#44; malestar general&#44; palidez mucocut&#225;nea y signos de mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; con presi&#243;n arterial de 75&#47;15 mmHg y 36&#186;C de temperatura&#46; En la anal&#237;tica presentaba Hemoglobina 8&#44;6 g&#47;dL&#44; Hematocrito 25&#37;&#44; Leucocitos 12180 &#40;neutr&#243;filos 90&#44;3&#37;&#41;&#44; Creatinina 2&#44;1 mg&#47;dL&#44; Urea 73 mg&#47;dL&#46; Enzimas y estudio de coagulaci&#243;n normales&#46; Se realiz&#243; TC abdominal que mostr&#243; una hemorragia retroperitoneal importante por rotura de mielolipoma suprarrenal derecho &#40;fig&#46;2&#41;&#46; Es intervenido de manera urgente&#44; mediante laparotom&#237;a subcostal derecha&#44; con extirpaci&#243;n de masa suprarrenal derecha&#46; Dada la existencia de insuficiencia renal leve y proteinuria nefr&#243;tica con microhematuria en un paciente con antecedentes familiares de IRC no filiada &#40;padre y t&#237;a&#41; se realiz&#243; una biopsia renal en el mismo acto quir&#250;rgico para descartar una posible glomerulonefritis de presentaci&#243;n familiar &#40;hialinosis segmentaria y focal&#44; nefropat&#237;a IgA&#41;&#46; El postoperatorio evolucion&#243; sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio anatomopatol&#243;gico mostr&#243; una<span class="elsevierStyleBold"> </span>gran masa suprarrenal de 12x10x8&#44;9 cm&#44; de 640 g&#44; compuesto por corteza&#44; c&#225;psula y tejido adiposo&#44; con numerosas &#225;reas de hemorragia y necrosis&#46; Microsc&#243;picamente se observ&#243; tejido adiposo maduro e islas de tejido hematopoy&#233;tico formado por precursores mieloides y eritroides&#44; con megacariocitos dispuestos de forma aislada &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El diagn&#243;stico fue de mielolipoma suprarrenal gigante con &#225;reas de hemorragia e infarto&#46; La biopsia renal present&#243; 10 glom&#233;rulos&#44; 3 de ellos esclerosados&#44; con lesiones de hialinosis subintimal que en ocasiones afecta al 75&#37; del contorno de las arteriolas preglomerulares&#44; con lesiones de elastosis en las arterias interlobulillares&#46; La inmufluorescencia tan solo mostr&#243; dep&#243;sito de C3 en vasos arteriales&#44; realiz&#225;ndose el diagn&#243;stico de nefroangioesclerosis en fase benigna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mes siguiente a la cirug&#237;a&#44; se produjo una disminuci&#243;n importante de peso &#40;Peso 84 kg&#44; IMC 31&#41;&#44; buen control de la presi&#243;n arterial &#40;130&#47;80 mmHg&#41;&#44; en tratamiento con Atenolol 25 mg&#47;24h y Enalapril 5 mg&#47;24h&#46; La funci&#243;n renal empeor&#243; levemente &#40;Cr 1&#44;9 mg&#47;dl&#44; Ccr 53 ml&#47;min&#41;&#46; La proteinuria disminuy&#243; por debajo de 1g&#47;24h&#44; en relaci&#243;n a la p&#233;rdida de peso y al adecuado control la HTA&#46; A los 18 meses&#44; el paciente de nuevo increment&#243; el peso hasta los 104 kg&#44; sin embargo sigui&#243; con un buen control de la HTA sin modificaciones en el tratamiento&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable y la proteinuria fue de 2g&#47;24h&#46;</p><span class="elsevierStyleUnderline"> DISCUSI&#211;N </span><p class="elsevierStylePara">El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro&#44; benigno&#44; compuesto por tejido graso maduro y elementos hematopoy&#233;ticos&#46; Fue descrito por primera vez en 1905 por Gierke&#46; Oberling le dio nombre en 1922&#46; El mielolipoma afecta a ambos sexos de manera similar&#46; Aunque predominantemente aparece en la quinta a s&#233;ptima d&#233;cada de la vida&#44; se han descrito casos en todas las edades&#44; incluso en la infancia&#46; La incidencia en autopsias var&#237;a entre 0&#44;08 y 0&#44;2&#37; &#40;1&#41;&#46; Generalmente son unilaterales&#44; aunque en ocasiones pueden ser bilaterales &#40;6&#41;&#44; sin diferencias en la localizaci&#243;n entre suprarrenal izquierda y derecha&#46; El tama&#241;o suele ser menor de 5 cm&#44; aunque se han descrito mielolipomas gigantes de hasta 34 cm y casi 6 kg de peso &#40;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los mielolipomas suelen presentarse de manera asintom&#225;tica&#44; siendo diagnosticados durante la realizaci&#243;n de pruebas de imagen o exploraciones quir&#250;rgicas indicadas por otros motivos&#46; Los de mayor tama&#241;o pueden producir s&#237;ntomas en relaci&#243;n a la compresi&#243;n de &#243;rganos adyacentes y hemorragia o necrosis tumoral&#46; Los m&#225;s frecuentes son el dolor abdominal&#44; hematuria y estre&#241;imiento&#46; Excepcionalmente&#44; puede producirse una hemorragia retroperitoneal por la rotura espont&#225;nea del mielolipoma&#44; en los de mayor tama&#241;o &#40;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de mielolipoma incluye angiomiolipoma&#44; liposarcoma&#44; lipoma y carcinoma suprarrenal&#44; diferenci&#225;ndose de estos mediante t&#233;cnicas de imagen &#40;ECO&#44; TC sin contraste&#44; RMN&#41; en funci&#243;n del contenido graso de la masa&#44; la heterogenicidad de la misma y la existencia de bordes regulares &#40;8&#41;&#46; Se diferencia del tumor hematopoy&#233;tico extramedular por no presentar anemia&#44; esplenomegalia ni hematopoyesis extramedular &#40;9&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito la asociaci&#243;n de este tumor con distintas enfermedades endocrinol&#243;gicas&#44; como obesidad&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; insuficiencia suprarrenal o s&#237;ndrome de Conn&#46; Esto ha llevado a algunos autores a incluir este tumor dentro de una variante at&#237;pica de neoplasia endocrina m&#250;ltiple&#46; &#40;10&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de HTA tambi&#233;n se ha asociado al mielolipoma&#46; Entre las teor&#237;as de esta relaci&#243;n se ha postulado el mecanismo renovascular por compresi&#243;n tumoral &#40;11&#41;&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; lo consideran un hallazgo incidental en pacientes obesos y a&#241;osos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los tumores cursan asintom&#225;ticos en su evoluci&#243;n natural debiendo realizarse extirpaci&#243;n quir&#250;rgica en caso de<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> duda diagnostica a pesar de t&#233;cnicas de imagen&#44; s&#237;ntomas relacionados con la masa o tumor de gran tama&#241;o &#40;4&#41;&#46; Algunos autores describen el abordaje laparosc&#243;pico de diferentes tumores suprarrenales con buenos resultados&#44; aunque la experiencia del equipo quir&#250;rgico y las caracter&#237;sticas del tumor obligan a individualizar el tratamiento&#46; &#40;12&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; existen casos descritos de embolizaci&#243;n arterial para hemorragias retroperitoneales secundarias a mielolipomas suprarrenales con resultados favorables&#46; &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la patog&#233;nesis del tumor se han implicado distintos mecanismos&#44; entre ellos&#44; la embolizaci&#243;n de tejido de m&#233;dula &#243;sea durante la embriog&#233;nesis&#44; la degeneraci&#243;n celular del epitelio cortical o la hipersecreci&#243;n de hormona adrenocorticotr&#243;pica y andr&#243;genos&#46; Selye y Stone observaron en ratas a las que se inoculaba extracto de gl&#225;ndula pituitaria y testosterona&#44; la transformaci&#243;n de la zona reticularis de la gl&#225;ndula adrenal en tejido hematopoy&#233;tico&#44; confirmando estas hip&#243;tesis &#40;14&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio describe la translocaci&#243;n &#40;3&#59;21&#41;&#40;q25&#59;p11&#41; asociada al mielolipoma suprarrenal&#44; posiblemente indicando que se trata de una neoplasia real originada desde tejido hematopoy&#233;tico &#40;15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Revisando la literatura&#44; no hemos encontrado documentado ning&#250;n caso en el que se describa que la severidad de la HTA conduzca al desarrollo de insuficiencia renal por nefroangioesclerosis&#46; Si bien nuestro paciente presentaba antecedentes familiares &#40;padre y t&#237;a&#41; que pueden hacer pensar en una HTA esencial como origen de la IRC&#44; el hecho de mejorar el control de las cifras tensionales y la disminuci&#243;n de la proteinuria tras la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica del mielolipoma&#44; podr&#237;a plantear la hip&#243;tesis de HTA asociada a la existencia del tumor&#44; o al menos un peor control que facilite el desarrollo de nefroangioesclerosis&#44; empeorando as&#237; el pron&#243;stico&#46; Por ello&#44; la HTA de dif&#237;cil control se podr&#237;a plantear como indicaci&#243;n quir&#250;rgica del mielolipoma&#44; aunque se comporte de manera asintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleUnderline"> BIBLIOGRAF&#205;A </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Wong KW&#44; Lee PO&#44; Sun WH&#46; Case report&#58; rupture and growth of adrenal myelolipoma in two patients&#46; Br J Radiol 1996&#59;69&#58;873</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Enzinger FM&#44; Weiss SW&#46; Benign lipomatous tumors&#46; In&#58; Enzinger FM&#44; Weiss&#44; SW&#44; eds&#46; Soft Tissue Tumors&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">rd</span> ed&#44; Mosby&#44; St&#46; Louis&#44; 1995&#59;409-410</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Hofmockel G&#44; Dammrich H&#44; Manzanilla Garcia H&#44; Frohmuller&#44; H&#58; Myelolipoma of the adrenal gland associated with contralateral renal cell carcinoma&#58; case report and review of the literature&#46; J Urol 1995&#59;153&#58;129 </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Meaglia JP&#44; Schmidt JD&#58; Natural history of an adrenal myelolipoma&#46; J Urol 1992&#59;147&#58;1089-1090</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Goldman HB&#44; Howard RC&#44; Patterson Al&#58; Spontaneous retroperitoneal hemorrhage from a giant adrenal myelolipoma&#46; J Urol 1996&#59;155&#58;639</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Segura Mart&#237;n M&#44; Lorenzo Romero JG&#44; Salinas S&#225;nchez AS&#44; Hern&#225;ndez Mill&#225;n I&#44; Ca&#241;amares Pabolaza L&#44; Virseda Rodr&#237;guez JA&#58; Bilateral adrenal myelolipoma&#46; Urol Int 1999&#59;62&#40;4&#41;&#58;226-228</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Machuca Santa-Cruz F&#44; Perez Rodriguez D&#44; Julve Villalta E&#44; Alonso Dorrego J&#44; Quinonero Diaz A&#44; Galacho Bech A&#44; Marin Martin J&#58; Spontaneous retroperitoneal hematoma secondary to the rupture of suprarenal myelolipoma&#46; Arch Esp Urol&#46; 2000 Oct&#59;53&#40;8&#41;&#58;724-5</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Vara Castrodeza A&#44; Madrigal Rubiales B&#44; Veiga Gonzalez M&#44; Cuesta Varela F&#44; Sales Fernandez C&#44; Fresno Forcelledo M&#58; Adrenal gland myelolipoma&#58; radiological view&#46; Arch Esp Urol&#46; 2001 Jan-Feb&#59;54&#40;1&#41;&#58;73-6</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Houshiar AM&#44; Soltani M&#44; Ercole C&#58; Giant intra-adrenal myelolipoma associated with recurrent urinary tract infection&#46; Int Urol Nephrol 1997&#59;29&#40;2&#41;&#58;130-6</p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Banik S&#44; Hasleton PS&#44; Lyon RL&#58; An unusual variant of multiple endocrine neoplasia syndrome&#58; a case report&#46; Histopathology 1984&#59; 8&#58;135-144</p><p class="elsevierStylePara">11&#46; Yildiz L&#44; Akpolat I&#44; Erzurumlu K&#44; Aydin O&#44; Kandemir B&#58; Giant adrenal myelolipoma&#58; case report and review of the literature&#46; Pathol Int 2000&#59;50&#40;6&#41;&#58;502-4</p><p class="elsevierStylePara">12&#46; Munver R&#44; Ilbeigi P&#58; Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy&#46; Curr Urol Rep&#46; 2005 Feb&#59;6&#40;1&#41;&#58;72-7</p><p class="elsevierStylePara">13&#46; Nakajo M&#44; Onohara S&#44; Shinmura K&#44; Fujiyoshi F&#44; Nakajo M&#58; Embolization for spontaneous retroperitoneal hemorrhage from adrenal myelolipoma&#46; Radiat Med&#46; 2003 Sep-Oct&#59;21&#40;5&#41;&#58;214-9</p><p class="elsevierStylePara">14&#46; Selye H&#44; Stone H&#58; Hormonally induced transformation of adrenal into myeloid tissue&#46; Am J Pathol&#46; 1950 Mar&#59;26&#40;2&#41;&#58;211-33</p><p class="elsevierStylePara">15&#46; Chang KC&#44; Chen PI&#44; Huang ZH&#44; Lin YM&#44; Kuo PL&#58; Adrenal myelolipoma with translocation &#40;3&#59;21&#41;&#40;q25&#59;p11&#41;&#46; Cancer Genet Cytogenet 2002&#59;134&#58;77-80</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 18 0 18
2024 Octubre 423 46 469
2024 Septiembre 377 49 426
2024 Agosto 380 75 455
2024 Julio 396 35 431
2024 Junio 351 57 408
2024 Mayo 347 50 397
2024 Abril 373 61 434
2024 Marzo 323 37 360
2024 Febrero 309 50 359
2024 Enero 307 44 351
2023 Diciembre 203 25 228
2023 Noviembre 343 34 377
2023 Octubre 291 41 332
2023 Septiembre 338 45 383
2023 Agosto 303 30 333
2023 Julio 410 30 440
2023 Junio 368 41 409
2023 Mayo 426 32 458
2023 Abril 281 20 301
2023 Marzo 504 36 540
2023 Febrero 433 48 481
2023 Enero 257 45 302
2022 Diciembre 185 47 232
2022 Noviembre 265 36 301
2022 Octubre 237 48 285
2022 Septiembre 201 57 258
2022 Agosto 227 69 296
2022 Julio 258 55 313
2022 Junio 250 53 303
2022 Mayo 222 52 274
2022 Abril 304 69 373
2022 Marzo 282 62 344
2022 Febrero 232 66 298
2022 Enero 242 53 295
2021 Diciembre 145 52 197
2021 Noviembre 185 51 236
2021 Octubre 163 65 228
2021 Septiembre 185 49 234
2021 Agosto 173 58 231
2021 Julio 153 62 215
2021 Junio 206 37 243
2021 Mayo 219 34 253
2021 Abril 411 114 525
2021 Marzo 290 53 343
2021 Febrero 251 43 294
2021 Enero 195 33 228
2020 Diciembre 200 24 224
2020 Noviembre 224 25 249
2020 Octubre 206 25 231
2020 Septiembre 203 25 228
2020 Agosto 136 43 179
2020 Julio 206 25 231
2020 Junio 177 32 209
2020 Mayo 168 26 194
2020 Abril 182 30 212
2020 Marzo 238 26 264
2020 Febrero 286 35 321
2020 Enero 284 35 319
2019 Diciembre 231 34 265
2019 Noviembre 262 25 287
2019 Octubre 371 30 401
2019 Septiembre 353 28 381
2019 Agosto 227 19 246
2019 Julio 285 21 306
2019 Junio 276 35 311
2019 Mayo 308 68 376
2019 Abril 348 60 408
2019 Marzo 297 38 335
2019 Febrero 279 27 306
2019 Enero 238 18 256
2018 Diciembre 343 47 390
2018 Noviembre 460 41 501
2018 Octubre 565 23 588
2018 Septiembre 522 20 542
2018 Agosto 582 25 607
2018 Julio 618 28 646
2018 Junio 399 19 418
2018 Mayo 352 15 367
2018 Abril 269 11 280
2018 Marzo 223 9 232
2018 Febrero 241 8 249
2018 Enero 263 13 276
2017 Diciembre 251 19 270
2017 Noviembre 197 28 225
2017 Octubre 192 18 210
2017 Septiembre 201 20 221
2017 Agosto 214 16 230
2017 Julio 262 25 287
2017 Junio 293 16 309
2017 Mayo 248 26 274
2017 Abril 220 22 242
2017 Marzo 229 16 245
2017 Febrero 453 26 479
2017 Enero 176 21 197
2016 Diciembre 153 18 171
2016 Noviembre 213 34 247
2016 Octubre 213 41 254
2016 Septiembre 298 35 333
2016 Agosto 303 24 327
2016 Julio 243 35 278
2016 Junio 164 0 164
2016 Mayo 182 0 182
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