FIBRILACIÓN AURICULAR EN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS: PREVALENCIA, IMPLICACIONES Y TERAPIA ANTITROMBÓ

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Complejo Hospitalario de Jaén Jaén CorrespondenciaMª Carmen Sánchez Perales C/ Navas de Tolosa 4 y 6; p-1; 6º D23003 Jaén Correo Electrónico: <a href="mailto:mcsanchezp@senefro.org" class="elsevierStyleCrossRefs">mcsanchezp@senefro.org</a>Introducción La fibrilación auricular (FA) no sólo es la arritmia sostenida más frecuente que nos encontramos en práctica clínica diaria, sino que constituye un relevante problema social y sanitario. Su alta prevalencia, su capacidad trombogénica, la complejidad de manejo y el elevado coste que su tratamiento representa para los sistemas sanitarios, hacen que haya sido considerada junto a la insuficiencia cardiaca, la diabetes tipo II, la obesidad y el síndrome metabólico, como una de las enfermedades mas importantes del presente siglo y recibido calificativos como epidemia del siglo XXI.1-5Por otro lado, la alta frecuencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en tratamiento con diálisis es un hecho clínico bien establecido6. La mortalidad de causa cardiovascular en esta población ha sido estimada en un 9% anual y representa un riesgo 30 veces superior al de la población general7. La mitad de las muertes de los pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal tienen una causa cardiovascular8. A pesar de estas consideraciones, la importancia de la FA en estos pacientes ha sido poco valorada. Existe escasa información sobre su prevalencia y el riesgo embólico que representa. La exclusión sistemática de los pacientes con IRC de los ensayos clínicos dirigidos a la valoración del beneficio de diferentes terapias, hace que el manejo actual de los pacientes con IRC en FA deba realizarse en base a la extrapolación de la información disponible para la población general.En esta revisión pretendemos analizar la frecuencia de presentación de la FA en los pacientes en diálisis y el riesgo tromboembólico que su presencia conlleva. Discutiremos, asimismo, la utilización del tratamiento antitrombótico en este grupo de pacientes. Prevalencia de la FA en la población general. Factores condicionantes de su aparición Estudios poblacionales recientes cuantifican en el 0,95 % la población mayor de18 años que presenta FA. Se estima que, en Estados Unidos, 2,3 millones de personas padecen la enfermedad9 y, de acuerdo con el estudio de Framingham, el riesgo de desarrollar FA en algún momento de la vida es del 25%10. Analizando la frecuencia de esta arritmia desde una perspectiva asistencial, el porcentaje de pacientes diagnosticados varía en función del nivel asistencial que se analice, oscilando entre el 2,75% de los pacientes atendidos en consultas de atención primaria, al 33,7 de los hospitalizados en planta de Cardiología11-13. En la tabla I se muestran porcentajes de pacientes diagnosticados en distintos estamentos asistenciales y se especifica el porcentaje que representa el patrón clínico de FA permanente dentro de la totalidad de los pacientes con FA.Entre los factores clásicamente asociados a la presencia de la FA se encuentra la enfermedad valvular, la insuficiencia cardiaca, la diabetes, la cardiopatía isquémica y la dilatación de aurícula izquierda14-19. Recientemente la disfunción diastólica19, 20, la apnea del sueño21, 22, la proteina C reactiva elevada23 y la obesidad24 se han asociado, asimismo, a la presencia de FA Pero es, sin duda, la edad, el factor que condiciona de forma determinante la presencia de la FA, duplicándose la probabilidad de desarrollar la enfermedad por cada década de la vida.25-28. La edad media de la población en FA ha sido estimada en 75 años, estando presente en el 5,6% de los individuos >65 años y siendo mayores de 65 años el 84% de todos los pacientes con FA25.En el Atria study9 la presencia de la arritmia varía entre el 0,1% entre los individuos con edad inferior a los 55 años y el 9% entre los mayores de 80 años. El evidente envejecimiento de la población hace que existan predicciones que estiman que el número de individuos en Estados Unidos que presentarán FA en el año 2050 se incrementará en 2,5 veces, pasando de los 2,3 millones actuales a 5,6 millones y cuantificando en casi tres millones el número de individuos con FA con edad igual o superior a los 80 años que vivirán en dicho país en la mitad del siglo XXI9. Existen estudios que consideran que estas predicciones infravaloran la importancia real del problema28-29 En un trabajo realizado en la población de Rochester28 se comprobó que la FA, para los mismos estratos de edad, era más prevalente en la década de los noventa que en la de los 60, atribuyéndose dicho hallazgo a que la población anciana de la década de los noventa presentaba una mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular que la población anciana que vivía treinta años antes; en otras palabras, la evolución demográfica a la que estamos asistiendo no sólo condiciona un mayor número de población anciana, sino que esta población presente mayor morbilidad y presencia de factores de riesgo cardiovascular, lo que hace previsible que el incremento de la FA no sea dependiente de forma exclusiva de la edad. Fibrilación auricular auricular en los pacientes en diálisisA pesar de la relevancia de los datos anteriormente expuestos y de la atención que merece la patología cardiovascular en la población en diálisis, existe muy escasa información de la presencia, implicaciones y manejo de la FA en estos pacientes. Los escasos datos disponibles provienen de estudios publicados en la presente década. En estudios previos que valoraban la patología cardiovascular en los pacientes en diálisis, la FA no era mencionada30 o su prevalencia se estimaba en el 0%31 o en el 2,3%32; sin embargo, estudios aparecidos a partir del año 2000, con diseños encaminados a valorar la presencia de la FA en la población en diálisis, muestran que la frecuencia de la FA en los pacientes en diálisis es muy superior a la previamente estimada. En la tabla II se especifica la prevalencia de la FA en los estudios disponibles hasta septiembre de 2005.Como puede observarse la prevalencia oscila entre un 13.6% y un 23,4%, diferencias que merecen algunos comentarios. El estudio de Fabbian et al33 es el que muestra una mayor prevalencia de la arritmia, presente en casi uno de cada cuatro pacientes. Las diferencias respecto al estudio de Wiesholzer et al34 y del realizado en nuestro centro35 pueden ser atribuibles, entre otras causas, a dos razones. La primera es la mayor edad de la población estudiada; además, en el análisis de Fabbian et al33 recibían tratamiento con hemodiálisis exclusivamente en centros hospitalarios. Podemos suponer que esta población tiene mayor comorbilidad que la asistida en centros extrahospitalarios y no constituye, como ocurre en nuestro estudio 35, una muestra totalmente representativa de la totalidad de los pacientes en hemodiálisis.Si los estudios que valoran la prevalencia de la FA en diálisis son escasos, los diseñados para establecer su incidencia son prácticamente inexistentes. Abbott et al36 analizan la incidencia de hospitalizaciones por FA en pacientes en diálisis en los hospitales americanos, y establece una tasa de hospitalización, con diagnóstico primario al alta de FA, de 12,5/1000 pacientes-años en una población con una edad media de 58,9 años. Según un estudio realizado en nuestro centro, en el que analizamos la incidencia de FA en una población que en 1998 se encontraba en ritmo sinusal y que ha sido seguida durante siete años, 3 de cada 100 pacientes desarrollan, cada año, FA en una unidad de hemodiálisis37. Un aspecto fundamental a la hora de hablar de FA es la forma clínica de presentación de una enfermedad que se manifiesta con patrones variables, actualmente bien definidos. En la figura 1 aparece la clasificación de los patrones clínicos de la arritmia según un documento conjunto de ACC/AHA/ESC38.Si bien la frecuencia de presentación de cada patrón clínico de la FA no está suficientemente estudiada y depende del nivel asistencial que se analice, la forma clínica de FA crónica permanente no representa mucho más de la mitad los pacientes en FA en cualquier nivel asistencial (tabla I). En los estudios mencionados de la FA en diálisis, sólo en el realizado en nuestro centro se analiza este aspecto, estableciéndose en el 9,4 el porcentaje de pacientes con FA permanente y en el 4,2 el de FA persistente (tabla II). No incluimos, sin embargo, los pacientes con episodios breves, esporádicos y autolimitados, es decir, la forma clínica de FA paroxística. Esta forma clínica de presentación constituye un hallazgo frecuente durante las sesiones de hemodiálisis, siendo difícil establecer la frecuencia real de esta situación. En el resto de los trabajos mencionados no es posible conocer los patrones de presentación de la arritmia. En el de Abbott et al36, los propios autores lo mencionan como una limitación de su estudio, en el de Fabbian et at33, sólo se indica que el diagnóstico de FA fue establecido cuando se documentó la arritmia en dos ocasiones y en el de Wiesholzer et al34 se hace referencia a FA crónica. En cualquier caso, y reiterando la escasez de información y la dificultad para establecer la frecuencia de la FA en la población en diálisis, los datos actualmente disponibles nos permiten estimar la prevalencia del patrón permanente en una proporción superior al 10% y de la totalidad de las formas clínicas de presentación entre un 15 y un 20%, dependiendo de la edad de la población analizada y de los medios utilizados para la detección de los episodios esporádicos breves y autolimitados. Si comparamos estos datos con los de la población general vemos que la prevalencia en la IRC en diálisis es muy superior. En la figura 2 se pueden apreciar los porcentajes de la enfermedad en la población general establecidos en dos estudios poblacionales9,39. Podemos observar la similitud existente en la prevalencia de la FA en la población general, en las últimas décadas de la vida, con la de la totalidad de los pacientes en diálisis. Esta situación es semejante a la observada en la mortalidad de causa cardiovascular7. Cuando se ha intentado determinar los factores que condicionan la FA en los pacientes en diálisis, la edad apareció como factor condicionante en nuestro estudio35 y en el de Abbot et al36. Un único estudio valora la presencia de la FA comparando los pacientes tratados con hemodiálisis vs diálisis peritoneal36, estableciendo menor frecuencia de la arritmia en esta última modalidad de tratamiento, si bien, como los propios autores reconocen, estos datos pueden estar sesgados dado que los episodios paroxísticos pueden pasar desapercibidos con mayor probabilidad en los pacientes tratados con diálisis peritoneal. En el trabajo de Fabbian et at33 , la enfermedad coronaria, definida como historia de infarto agudo de miocardio y/o angina asociada a cambios eléctricos, fue un factor independiente de mayor probabilidad de desarrollar FA. En nuestra opinión el diagnóstico de enfermedad coronaria en los pacientes en diálisis presenta dificultades considerables. En primer lugar la comorbilidad asociada (anemia, osteodistrofia, patología digestiva¿) hacen que el dolor torácico sea una situación no infrecuente y de difícil valoración. Por otro lado, las alteraciones eléctricas pueden ser atribuibles a trastornos electrolíticos, hipertrofia ventricular etc. Incluso los marcadores bioquímicos de daño miocárdico, exceptuando la troponina I, tienen limitaciones en esta población. Por último, los paroxismos de FA pueden manifestarse por sintomatología similar a la angina. Creemos, por tanto, que si no se dispone de un diagnóstico bien documentado de enfermedad coronaria (presencia de infarto agudo con elevación de ST o coronariografía que muestre lesiones obstructivas) su asociación con la FA debe ser tomada con cautela. Podemos resumir este apartado diciendo que la FA es una arritmia muy prevalente en los pacientes en diálisis, directamente relacionada con la edad, al igual que ocurre en la población general. Si tenemos en cuenta que el grupo de edad mayoritario en los últimos años, tanto para los pacientes que inician diálisis como para los prevalentes, es el comprendido entre 65 y 74 años, seguido de los mayores de 74 años40, 41, no es arriesgado prever que en los próximos años la FA será una patología aún más relevante en nuestras unidades de diálisis. Fibrilación y riesgo tromboembólico en la población generalAunque la influencia de la FA en la mortalidad en la población general ha sido establecida42-44 su relación con los fenómenos tromboembólicos es el aspecto clínico de mayor interés, a la hora de valorar la importancia de la FA. El 80% de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV) son de etiología isquémica siendo el 20% de este grupo de causa embólica y la mitad de ellos en presencia de FA. El estudio de Framingham puso de manifiesto que la FA incrementaba en 5 veces el riesgo de presentar un ACV39. Sin embargo, la FA no representa el mismo riesgo tromboembólico para todos los individuos que la padecen; se han establecido una serie de factores que, asociados a la propia arritmia, incrementan la posibilidad de sufrir tromboembolismos. La edad, una vez más, constituye un factor esencial a la hora de determinar el riesgo tromboembólico de un paciente con FA. En un estudio de la Clínica Mayo, los pacientes con edad inferior £ a 60 años con FA aislada, es decir, sin otros factores de riesgo tromboembolico asociados, no presentaron un incremento del riesgo de trombombolismo cuando se les comparó con una población similar en ritmo sinusal45, situación que era diferente cuando los mismos autores analizaron una población similar pero de mayor edad46. En un análisis combinado de cinco importantes estudios47, se establece que el riesgo de presentar ACV en la población con FA, sin otros factores de riesgo tromboembólico asociados, era de 1% anual en los pacientes menores de 65 años y del 3,5% en los mayores de 75 años. Además de la edad, existen otros factores cuya presencia incrementa el riesgo. Estos factores no son coincidentes en todos los estudios que han analizado el riesgo este aspecto. En la tabla III se exponen aquellas situaciones que constituyen diferentes niveles de riesgo según varios estudios47-49. En un intento de unificar criterios se ha elaborado un esquema que cuantifica el incremento de riesgo en función de la presencia de diversos factores asociados a la FA50. Dicho esquema, denominado CHADS2 (iniciales de ¿Congestive Heart Failure, Hypertensión, Age>75, diabetes y stroke ¿) asigna un punto a la presencia de cada uno de los factores mencionados y 2 puntos al ACV previo, y establece un incremento de riesgo que oscila entre 1,9 cuando no está presente ningún factor (puntuación 0) y 18,2 cuando se alcanza una puntuación de 6. Es evidente, por tanto, que la valoración del riesgo tromboembólico de un paciente en FA requiere un análisis detenido e individualizado que contemple la comorbilidad en base a los aspectos mencionados. Fibrilación auricular y riesgo tromboembólico en los pacientes en diálisis Al principio de la década de los noventa se publicaron los principales ensayos clínicos que establecieron el riesgo embolico que la FA suponía y el beneficio que representaba el uso del tratamiento anticoagulante48, 51-54; de todos estos estudios los pacientes con insuficiencia renal fueron expresamente excluidos48 o su exclusión se puede deducir al examinar los criterios de inclusión51-54. En los estudios que analizan la presencia de la FA en los pacientes en diálisis33-36, sólo dos de ellos estiman el riesgo tromboembólico. El trabajo de Wiesholzer et al34 es un estudio retrospectivo en el que se analiza la relación entre ACV y FA en 430 pacientes no anticoagulados, no mencionándose el tiempo de seguimiento tras la aparición de la FA. En este estudio el riesgo anual de ACV fue del 1% sin diferencias con la población en ritmo sinusal. En nuestro centro iniciamos en enero de 1998 un seguimiento prospectivo de 190 pacientes en tratamiento con hemodiálisis, de los cuales, 26 (13,6%) presentaban FA. Nuestros resultados respecto a la mortalidad total y la aparición de los fenómenos tromboembólicos son muy diferentes. En el análisis realizado a los 4 años de seguimiento (seguimiento medio de los pacientes con FA de de 26,4 meses, lo que representaba 57 pacientes-año), el 80,8% de los pacientes habían fallecido, la tasa de cualquier episodio tromboembólico fue de 24 episodios/100 pacientes-año y la tasa de ACV de 10,5 episodios/100 pacientes-año; en los pacientes en ritmo sinusal, la mortalidad durante ese periodo de tiempo fue del 28,7% y la tasa de ACV de 2,3 episodios/100 pacientes-año55. En un análisis posterior de los pacientes que se encontraban en ritmo sinusal en 1998 y que desarrollaron FA durante el seguimiento, los resultados son concordantes37.Estos datos son semejantes a los que encontramos en la población general, donde el incremento de mortalidad que representa la FA ha sido estimado entre 1,4 y 2,5 veces56-58; en nuestro análisis55 la FA se comportó como un factor predictor independiente de mortalidad con una OR de 2,1. Ya ha sido mencionado que el estudio de Framingham39 cuantificó en 5 veces el incremento de riesgo de presentar ACV que suponía la FA. En nuestro estudio55 el incremento de riesgo que la FA condicionó fue 3,75 veces (IC 95%: 1,23-11,02). El problema estriba en que la población en diálisis, en ritmo sinusal, ya presenta unas tasas elevadas de mortalidad y de tromboembolismos. En nuestra opinión, aunque el incremento del riesgo no es muy diferente al que conlleva esta arritmia en la población general, la importancia de la FA en los pacientes en diálisis radica en su alta prevalencia y en que multiplica unos riesgos de mortalidad y de fenómenos tromboembólicos ya de por sí elevados. Beneficio del tratamiento anticoagulante en la prevención de tromboembolismos en la población general con fibrilación auricular Aunque existen aspectos controvertidos en el manejo de la FA, como son la eficacia de la cardioversión eléctrica59,60, el manejo de fármacos antiarrítmicos o la ablación con radiofrecuencia, el beneficio del tratamiento anticoagulante oral con derivados cumarínicos en determinados subgrupos de pacientes con FA está en la actualidad fuera de discusión. La eficacia de la anticoagulación y su indiscutible superioridad respecto a los antiagregantes plaquetarios, fue establecida inicialmente en los cinco ensayos clínicos antes mencionados y confirmado con posterioridad47, 48, 51-54, 61,62. En la tabla IV puede observarse cómo la anticoagulación fue eficaz para todos los grupos de edad. Los subgrupos de pacientes que se benefician del tratamiento son aquellos que presentan los factores de riesgo tromboembólico asociados a la arritmia (tabla III), y que no presentan contraindicaciones para su uso. El establecimiento de contraindicación para el uso de anticoagulantes es donde radican las dificultades para decidir su utilización. Estas contraindicaciones no son debidas en un importante porcentaje de casos a causas fácilmente objetivables; es frecuente encontrar como contraindicación términos como ¿riesgo de sangrado¿, ¿enfermedades concomitantes¿53, ¿riesgo de caídas¿63,64, ¿uso habitual de antiinflamatorios no esteroideos¿ 48,65, ¿mal cumplimiento de la terapia¿ 48,65 etc. A pesar de la facilidad para encontrar contraindicaciones, de las incomodidades y servidumbres que genera tanto para el paciente como para su entorno socio familiar y sanitario y de no estar sujeto a ningún tipo de promoción por parte de la industria farmacéutica, su uso, aún sin alcanzar un porcentaje de utilización óptimos, se ha incrementado de forma espectacular en los últimos años66-68; esto es, sin duda, atribuible no sólo a la difusión de los estudios que han mostrado su eficacia sino al convencimiento de los médicos y, fundamentalmente de los cardiólogos, del beneficio que representa. ¿Deben los pacientes en diálisis con fibrilación auricular ser tratados con anticoagulantes orales?Responder a esta pregunta, en ausencia de ensayos clínicos que hayan valorado el beneficio del tratamiento en este grupo de pacientes, no constituye una tarea fácil. Creemos que las posibilidades de que dichos ensayos clínicos se realicen son mínimas y esto no nos libera de la necesidad de realizar prevención de tromboembolismos y de tomar decisiones sin el nivel de evidencia que siempre es deseable. La decisión de iniciar tratamiento con derivados cumarínicos en los pacientes en diálisis con FA debe estar basada en una adecuada valoración del riesgo-beneficio. Nuestra opinión respecto al riesgo que la arritmia representa para estos pacientes ha quedado expuesta. Si bien el número de pacientes incluido en nuestros estudios no nos ha permitido realizar análisis de subgrupos, parece razonable pensar que a mayor número de factores de riesgo tromboembólico asociados a la arritmia (tabla III) mayor será el riesgo tromboembólico, al igual que sucede en la población general. La pregunta sería, por tanto, si un paciente en diálisis con FA aislada, sin ningún factor de riesgo asociado (tabla III), continúa manteniendo un nivel de riesgo que haga necesario la instauración del tratamiento. En otras palabras, ¿es la IRC per se un factor de riesgo tromboembólico en presencia de FA? Aunque no podemos responder a esta pregunta, sí podemos decir que iento con hemodiThe riela práctica diaria nos muestra que los pacientes con FA en diálisis sin factores de riesgo cardiovascular asociados son excepcionales. Un aspecto a destacar es el hecho de que un patrón no permanente de la arritmia tiene un riesgo similar69, 70, siendo los factores de riesgo tromboembólico y no la forma clínica de presentación de la arritmia los que deben ser considerados para estimar el riesgo. Si una vez realizada la valoración consideramos que el riesgo es de suficiente entidad como para contemplar el tratamiento anticoagulante, el siguiente aspecto a considerar es el riesgo hemorrágico que puede comportar. Una vez más nos encontramos con la falta de información disponible. Clásicamente se ha asociado insuficiencia renal y tratamiento anticoagulante a un mayor riesgo de sangrado, estando incluso considerada la IRC como una contraindicación para el uso de anticoagulantes en alguna guía de práctica clínica71; sin embargo, este riesgo no ha sido establecido en las actuales condiciones de eficacia y calidad de la diálisis. Los escasos estudios que analizan ese problema fueron realizados hace mucho tiempo72 o no fueron diseñados de forma específica para su valoración73. En un estudio retrospectivo realizado en nuestra institución74, la utilización del tratamiento anticoagulante supuso un incremento del riesgo de sangrado de 2,3, aunque este incremento no fue a expensas de hemorragias fatales, intracraneales o condicionantes de secuelas. Si consideramos que las situaciones mencionadas como contraindicación para el tratamiento anticoagulante (riesgo de sangrado, comorbilidad, riesgo de caídas, mal cumplimiento de la terapia etc) están presentes en un gran porcentaje de los pacientes en diálisis, no es difícil contraindicar la anticoagulación en estos pacientes. Es preciso tener en mente al considerar las posibles complicaciones hemorrágicas que, en la mayoría de los casos, no son situaciones que condicionen mortalidad o generen secuelas74 y que el riesgo que se pretende evitar es la aparición de un ACV, enfermedad que condiciona secuelas en el 90% de los casos, incapacitando al 30% de los individuos que la padecen para realizar su actividad cotidiana de forma autónoma.El único estudio reciente que analiza la repercusión de la anticoagulación en la evolución de los pacientes en diálisis es el realizado por Abbot et al36 y muestra un claro beneficio. Por otro lado, la alternativa terapéutica que puede representar el uso de antiagregantes se ha mostrado mucho menos eficaz en la población general61 y no está exento de importante riesgo hemorrágico en los pacientes en diálisis75. En nuestra opinión, la IRC en tratamiento con diálisis no debe constituir, a priori, una contraindicación al tratamiento anticoagulante oral, si bien es necesaria una detenida valoración previa del riesgo embólico y hemorrágico en cada paciente. Esta es la actitud recomendada en la Guía de Riñón y enfermedad cardiovascular de la SEN recientemente publicada76ConclusionesLa fibrilación auricular constituye un importante problema de salud pública y una enfermedad altamente prevalente en la población en diálisis. La dificultad de su manejo estriba, fundamentalmente, en la escasa información del beneficio que el tratamiento anticoagulante puede reportar en la prevención de tromboembolismos. La información disponible permite una predisposición favorable hacia el uso de derivados cumarínicos, siempre que se lleve a cabo una valoración cuidadosa e individualizada de la relación riesgo-beneficio.  Bibliografia1.- Braunwald E: Shattuk lecture. 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Nefrología 24 (supl 6): 62-72, 2004Pie de FigurasFigura 1. Clasificación y definición de los distintos patrones clínicos de la FA38Abreviatura: FA: fibrilación auricularFigura 2: Prevalencia de la FA en la población general en distintas décadas de la vida, según dos importantes estudios. Se compara con la prevalencia de la FA en la totalidad de la población en diálisis, separando la prevalencia de la FA total y de la FA permanente. Los porcentajes del Atria study corresponden a los estimados en hombres. Abreviaturas: a.: años; FA: fibrilación auricular TablasTabla I. Prevalencia de la FA estimada en distintos niveles asistenciales . Se incluye el porcententaje de pacientes con FA y el porcentaje que representa la FA permanente dentro de la totalidad de las forma clínicas de presentación de la arritmia<table><tbody><tr><td width="245"></td><td width="118">% de pacientes con FA</td><td width="118">% de FA permanente</td></tr><tr><td width="245">Consultas de Atención Primaria11</td><td width="118">2,7</td><td width="118">¿ 2,7 ?</td></tr><tr><td width="245">Consulta de Cardiología12</td><td width="118">25,6</td><td width="118">60,4</td></tr><tr><td width="245">Planta de Medicina Interna13</td><td width="118">14,8</td><td width="118">51</td></tr><tr><td width="245">Planta de Cardiología13</td><td width="118">33,7</td><td width="118">30</td></tr></tbody></table>Tabla II. Prevalencia de la FA en los pacientes en hemodiálisis. . Se incluye la edad de la población estudiada y la edad de los pacientes con FA, así como el porcentaje de pacientes con FA y el porcentaje que representa la FA permanente dentro de la totalidad de las forma clínicas de la arritmia.Abreviaturas: FA: fibrilación auricular. <table><tbody><tr><td width="168"></td><td width="108">% de pacientes con FA</td><td width="108">% de FA permanente</td><td width="168">Edad media de la población estudiada(años)</td><td width="144">Edad media de los pacientes con FA(años)</td></tr><tr><td width="168">Fabbian et al 33</td><td width="108">23</td><td width="108">100?</td><td width="168">63</td><td width="144">69</td></tr><tr><td width="168">Wiesholzer et al 34</td><td width="108">14,19</td><td width="108">?</td><td width="168">61</td><td width="144">?</td></tr><tr><td width="168">Vázquez et al 35</td><td width="108">13,6</td><td width="108">9,4</td><td width="168">59,9</td><td width="144">72</td></tr></tbody></table>Tabla III: Factores que condicionan el perfil de riesgo trombombólico cuando se asocian a la FA en la población general47-49Abreviaturas: FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. FR: Factores de riesgo trombeombólico. <table><tbody><tr><td width="241">RIESGO ELEVADO</td><td width="241">RIESGO INTERMEDIO</td><td width="241">BAJO RIESGO</td></tr><tr><td width="241">§ Edad > 75 años§ Tromboembolismo previo§ Hipertensión arterial§ Insuficiencia cardiaca o FE <35%§ Valvulopatía reumática§ Prótesis valvular§ Presencia de más de un FR</td><td width="241">§ Edad entre 65 y 75 añossin otros FR§ Diabetes Mellitus§ Enfermedad coronaria con función sistólica conservada§ Historia de Hipertensión arterial§ Tirotoxicosis</td><td width="241">§ Menores de 65 años, sin factores de riesgo</td></tr></tbody></table>Tabla IV Efecto del tratamiento anticoagulante en la prevención de ACV en la población general, según edad y presencia de factores de riesgo tromboembólico, en un análisis combinado de cinco estudios47Abreviaturas: ACV: accidentes cerebrovasculares; FR: factores de riesgo tromboembólico. <table><tbody><tr><td width="192">Edad</td><td width="192">Placebo(% anual de ACV)</td><td width="192">Warfarina(% anual de ACV )</td></tr><tr><td width="192">< 65 añosSin FR1ó más FR</td><td width="192">1,04,9</td><td width="192">1,01,7</td></tr><tr><td width="192">65- 75 añosSin FR1ó más FR</td><td width="192">4,35,7</td><td width="192">1,11,7</td></tr><tr><td width="192">>7 5 añosSin FR1ó más FR</td><td width="192">3,58,1</td><td width="192">1,71,2</td></tr></tbody></table> ( Figura 1) <table><tbody><tr><td>FA permanente</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Primer episodio</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>FA recurrente</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>FA paroxística</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>FA persistente</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Primer episodio detectado</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>No se considera indicado intentar cardioversión o se ha realizado y no ha sido eficaz </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Más de un episodio con recuperación espontánea del ritmo sinusal</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Más de un episodio con recuperación del ritmo sinusalmediante cardioversión eléctricao farmacológica</td></tr></tbody></table> ( Figura 2) <table><tbody><tr><td>Framigham39</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Atria study9</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Hemodiálisis </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>50-59 a. </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>70-79 a. </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>80-89 a. </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>55-59 a. </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>75-79 a. </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>>85 a. </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>Todos los pacientes </td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>FA perma-nente</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>FA total</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>0</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>2</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>4</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>6</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>8</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>10</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>12</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>14</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>16</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>18</td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td>%</td></tr></tbody></table>" "pdfFichero" => "P1-E248-S130-A1223.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431071" "palabras" => array:1 [ 0 => "fibrilación auricular, diálisis, tromboembolismo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002600000001/v0_201502091331/X0211699506019193/v0_201502091331/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35382" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Formación Continuada" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002600000001/v0_201502091331/X0211699506019193/v0_201502091331/es/P1-E248-S130-A1223.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699506019193?idApp=UINPBA000064"]

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Eduardo Vázquez Ruiz de Castroviejo, Mª Carmen Sánchez Perales

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<a href="mailto&#58;mcsanchezp&#64;senefro&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs">mcsanchezp&#64;senefro&#46;org</a></p>Introducci&#243;n <p class="elsevierStylePara">La fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; no s&#243;lo es la arritmia sostenida m&#225;s frecuente que nos encontramos en pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; sino que constituye un relevante problema social y sanitario&#46; Su alta prevalencia&#44; su capacidad trombog&#233;nica&#44; la complejidad de manejo y el elevado coste que su tratamiento representa para los sistemas sanitarios&#44; hacen que haya sido considerada junto a la insuficiencia cardiaca&#44; la diabetes tipo II&#44; la obesidad y el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; como una de las enfermedades mas importantes del presente siglo y recibido calificativos como epidemia del siglo XXI&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-5</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la alta frecuencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en tratamiento con di&#225;lisis es un hecho cl&#237;nico bien establecido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La mortalidad de causa cardiovascular en esta poblaci&#243;n ha sido estimada en un 9&#37; anual y representa un riesgo 30 veces superior al de la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La mitad de las muertes de los pacientes en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal tienen una causa cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A pesar de estas consideraciones&#44; la importancia de la FA en estos pacientes ha sido poco valorada&#46; Existe escasa informaci&#243;n sobre su prevalencia y el riesgo emb&#243;lico que representa&#46; La exclusi&#243;n sistem&#225;tica de los pacientes con IRC de los ensayos cl&#237;nicos dirigidos a la valoraci&#243;n del beneficio de diferentes terapias&#44; hace que el manejo actual de los pacientes con IRC en FA deba realizarse en base a la extrapolaci&#243;n de la informaci&#243;n disponible para la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta revisi&#243;n pretendemos analizar la frecuencia de presentaci&#243;n de la FA en los pacientes en di&#225;lisis y el riesgo tromboemb&#243;lico que su presencia conlleva&#46; Discutiremos&#44; asimismo&#44; la utilizaci&#243;n del tratamiento antitromb&#243;tico en este grupo de pacientes&#46; </p>Prevalencia de la FA en la poblaci&#243;n general&#46; Factores condicionantes de su aparici&#243;n <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios poblacionales recientes cuantifican en el 0&#44;95 &#37; la poblaci&#243;n mayor de18 a&#241;os que presenta FA&#46; Se estima que&#44; en Estados Unidos&#44; 2&#44;3 millones de personas padecen la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9</span> y&#44; de acuerdo con el estudio de Framingham&#44; el riesgo de desarrollar FA en alg&#250;n momento de la vida es del 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Analizando la frecuencia de esta arritmia desde una perspectiva asistencial&#44; el porcentaje de pacientes diagnosticados var&#237;a en funci&#243;n del nivel asistencial que se analice&#44; oscilando entre el 2&#44;75&#37; de los pacientes atendidos en consultas de atenci&#243;n primaria&#44; al 33&#44;7 de los hospitalizados en planta de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; En la tabla I se muestran porcentajes de pacientes diagnosticados en distintos estamentos asistenciales y se especifica el porcentaje que representa el patr&#243;n cl&#237;nico de FA permanente dentro de la totalidad de los pacientes con FA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores cl&#225;sicamente asociados a la presencia de la FA se encuentra la enfermedad valvular&#44; la insuficiencia cardiaca&#44; la diabetes&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la dilataci&#243;n de aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleSup">14-19</span>&#46; Recientemente la disfunci&#243;n diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">19&#44; 20</span>&#44; la apnea del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">21&#44; 22</span>&#44; la proteina C reactiva elevada<span class="elsevierStyleSup">23</span> y la obesidad<span class="elsevierStyleSup">24</span> se han asociado&#44; asimismo&#44; a la presencia de FA </p><p class="elsevierStylePara">Pero es&#44; sin duda&#44; la edad&#44; el factor que condiciona de forma determinante la presencia de la FA&#44; duplic&#225;ndose la probabilidad de desarrollar la enfermedad por cada d&#233;cada de la vida&#46;<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; La edad media de la poblaci&#243;n en FA ha sido estimada en 75 a&#241;os&#44; estando presente en el 5&#44;6&#37; de los individuos &#62;65 a&#241;os y siendo mayores de 65 a&#241;os el 84&#37; de todos los pacientes con FA<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;En el Atria study<span class="elsevierStyleSup">9</span> la presencia de la arritmia var&#237;a entre el 0&#44;1&#37; entre los individuos con edad inferior a los 55 a&#241;os y el 9&#37; entre los mayores de 80 a&#241;os&#46; El evidente envejecimiento de la poblaci&#243;n hace que existan predicciones que estiman que el n&#250;mero de individuos en Estados Unidos que presentar&#225;n FA en el a&#241;o 2050 se incrementar&#225; en 2&#44;5 veces&#44; pasando de los 2&#44;3 millones actuales a 5&#44;6 millones y cuantificando en casi tres millones el n&#250;mero de individuos con FA con edad igual o superior a los 80 a&#241;os que vivir&#225;n en dicho pa&#237;s en la mitad del siglo XXI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Existen estudios que consideran que estas predicciones infravaloran la importancia real del problema<span class="elsevierStyleSup">28-29</span> En un trabajo realizado en la poblaci&#243;n de Rochester<span class="elsevierStyleSup">28</span> se comprob&#243; que la FA&#44; para los mismos estratos de edad&#44; era m&#225;s prevalente en la d&#233;cada de los noventa que en la de los 60&#44; atribuy&#233;ndose dicho hallazgo a que la poblaci&#243;n anciana de la d&#233;cada de los noventa presentaba una mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular que la poblaci&#243;n anciana que viv&#237;a treinta a&#241;os antes&#59; en otras palabras&#44; la evoluci&#243;n demogr&#225;fica a la que estamos asistiendo no s&#243;lo condiciona un mayor n&#250;mero de poblaci&#243;n anciana&#44; sino que esta poblaci&#243;n presente mayor morbilidad y presencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; lo que hace previsible que el incremento de la FA no sea dependiente de forma exclusiva de la edad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fibrilaci&#243;n auricular auricular en los pacientes en di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la relevancia de los datos anteriormente expuestos y de la atenci&#243;n que merece la patolog&#237;a cardiovascular en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; existe muy escasa informaci&#243;n de la presencia&#44; implicaciones y manejo de la FA en estos pacientes&#46; Los escasos datos disponibles provienen de estudios publicados en la presente d&#233;cada&#46; En estudios previos que valoraban la patolog&#237;a cardiovascular en los pacientes en di&#225;lisis&#44; la FA no era mencionada<span class="elsevierStyleSup">30</span> o su prevalencia se estimaba en el 0&#37;<span class="elsevierStyleSup">31</span> o en el 2&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#59; sin embargo&#44; estudios aparecidos a partir del a&#241;o 2000&#44; con dise&#241;os encaminados a valorar la presencia de la FA en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; muestran que la frecuencia de la FA en los pacientes en di&#225;lisis es muy superior a la previamente estimada&#46; En la tabla II se especifica la prevalencia de la FA en los estudios disponibles hasta septiembre de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como puede observarse la prevalencia oscila entre un 13&#46;6&#37; y un 23&#44;4&#37;&#44; diferencias que merecen algunos comentarios&#46; El estudio de Fabbian et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> es el que muestra una mayor prevalencia de la arritmia&#44; presente en casi uno de cada cuatro pacientes&#46; Las diferencias respecto al estudio de Wiesholzer et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> y del realizado en nuestro centro<span class="elsevierStyleSup">35</span> pueden ser atribuibles&#44; entre otras causas&#44; a dos razones&#46; La primera es la mayor edad de la poblaci&#243;n estudiada&#59; adem&#225;s&#44; en el an&#225;lisis de Fabbian et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> recib&#237;an tratamiento con hemodi&#225;lisis exclusivamente en centros hospitalarios&#46; Podemos suponer que esta poblaci&#243;n tiene mayor comorbilidad que la asistida en centros extrahospitalarios y no constituye&#44; como ocurre en nuestro estudio <span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; una muestra totalmente representativa de la totalidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si los estudios que valoran la prevalencia de la FA en di&#225;lisis son escasos&#44; los dise&#241;ados para establecer su incidencia son pr&#225;cticamente inexistentes&#46; Abbott et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> analizan la incidencia de hospitalizaciones por FA en pacientes en di&#225;lisis en los hospitales americanos&#44; y establece una tasa de hospitalizaci&#243;n&#44; con diagn&#243;stico primario al alta de FA&#44; de 12&#44;5&#47;1000 pacientes-a&#241;os en una poblaci&#243;n con una edad media de 58&#44;9 a&#241;os&#46; Seg&#250;n un estudio realizado en nuestro centro&#44; en el que analizamos la incidencia de FA en una poblaci&#243;n que en 1998 se encontraba en ritmo sinusal y que ha sido seguida durante siete a&#241;os&#44; 3 de cada 100 pacientes desarrollan&#44; cada a&#241;o&#44; FA en una unidad de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Un aspecto fundamental a la hora de hablar de FA es la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n de una enfermedad que se manifiesta con patrones variables&#44; actualmente bien definidos&#46; En la figura 1 aparece la clasificaci&#243;n de los patrones cl&#237;nicos de la arritmia seg&#250;n un documento conjunto de ACC&#47;AHA&#47;ESC<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la frecuencia de presentaci&#243;n de cada patr&#243;n cl&#237;nico de la FA no est&#225; suficientemente estudiada y depende del nivel asistencial que se analice&#44; la forma cl&#237;nica de FA cr&#243;nica permanente no representa mucho m&#225;s de la mitad los pacientes en FA en cualquier nivel asistencial &#40;tabla I&#41;&#46; En los estudios mencionados de la FA en di&#225;lisis&#44; s&#243;lo en el realizado en nuestro centro se analiza este aspecto&#44; estableci&#233;ndose en el 9&#44;4 el porcentaje de pacientes con FA permanente y en el 4&#44;2 el de FA persistente &#40;tabla II&#41;&#46; No incluimos&#44; sin embargo&#44; los pacientes con episodios breves&#44; espor&#225;dicos y autolimitados&#44; es decir&#44; la forma cl&#237;nica de FA parox&#237;stica&#46; Esta forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n constituye un hallazgo frecuente durante las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; siendo dif&#237;cil establecer la frecuencia real de esta situaci&#243;n&#46; En el resto de los trabajos mencionados no es posible conocer los patrones de presentaci&#243;n de la arritmia&#46; En el de Abbott et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; los propios autores lo mencionan como una limitaci&#243;n de su estudio&#44; en el de Fabbian et at<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; s&#243;lo se indica que el diagn&#243;stico de FA fue establecido cuando se document&#243; la arritmia en dos ocasiones y en el de Wiesholzer et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> se hace referencia a FA cr&#243;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; y reiterando la escasez de informaci&#243;n y la dificultad para establecer la frecuencia de la FA en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; los datos actualmente disponibles nos permiten estimar la prevalencia del patr&#243;n permanente en una proporci&#243;n superior al 10&#37; y de la totalidad de las formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n entre un 15 y un 20&#37;&#44; dependiendo de la edad de la poblaci&#243;n analizada y de los medios utilizados para la detecci&#243;n de los episodios espor&#225;dicos breves y autolimitados&#46; Si comparamos estos datos con los de la poblaci&#243;n general vemos que la prevalencia en la IRC en di&#225;lisis es muy superior&#46; En la figura 2 se pueden apreciar los porcentajes de la enfermedad en la poblaci&#243;n general establecidos en dos estudios poblacionales<span class="elsevierStyleSup">9&#44;39</span>&#46; Podemos observar la similitud existente en la prevalencia de la FA en la poblaci&#243;n general&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas de la vida&#44; con la de la totalidad de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Esta situaci&#243;n es semejante a la observada en la mortalidad de causa cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Cuando se ha intentado determinar los factores que condicionan la FA en los pacientes en di&#225;lisis&#44; la edad apareci&#243; como factor condicionante en nuestro estudio<span class="elsevierStyleSup">35</span> y en el de Abbot et al<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Un &#250;nico estudio valora la presencia de la FA comparando los pacientes tratados con hemodi&#225;lisis vs di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; estableciendo menor frecuencia de la arritmia en esta &#250;ltima modalidad de tratamiento&#44; si bien&#44; como los propios autores reconocen&#44; estos datos pueden estar sesgados dado que los episodios parox&#237;sticos pueden pasar desapercibidos con mayor probabilidad en los pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal&#46; En el trabajo de Fabbian et at<span class="elsevierStyleSup">33 </span>&#44;<span class="elsevierStyleSup"> </span>la enfermedad coronaria&#44; definida como historia de infarto agudo de miocardio y&#47;o angina asociada a cambios el&#233;ctricos&#44; fue un factor independiente de mayor probabilidad de desarrollar FA&#46; En nuestra opini&#243;n el diagn&#243;stico de enfermedad coronaria en los pacientes en di&#225;lisis presenta dificultades considerables&#46; En primer lugar la comorbilidad asociada &#40;anemia&#44; osteodistrofia&#44; patolog&#237;a digestiva&#191;&#41; hacen que el dolor tor&#225;cico sea una situaci&#243;n no infrecuente y de dif&#237;cil valoraci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; las alteraciones el&#233;ctricas pueden ser atribuibles a trastornos electrol&#237;ticos&#44; hipertrofia ventricular etc&#46; Incluso los marcadores bioqu&#237;micos de da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; exceptuando la troponina I&#44; tienen limitaciones en esta poblaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; los paroxismos de FA pueden manifestarse por sintomatolog&#237;a similar a la angina&#46; Creemos&#44; por tanto&#44; que si no se dispone de un diagn&#243;stico bien documentado de enfermedad coronaria &#40;presencia de infarto agudo con elevaci&#243;n de ST o coronariograf&#237;a que muestre lesiones obstructivas&#41; su asociaci&#243;n con la FA debe ser tomada con cautela&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Podemos resumir este apartado diciendo que la FA es una arritmia muy prevalente en los pacientes en di&#225;lisis&#44; directamente relacionada con la edad&#44; al igual que ocurre en la poblaci&#243;n general&#46; Si tenemos en cuenta que el grupo de edad mayoritario en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tanto para los pacientes que inician di&#225;lisis como para los prevalentes&#44; es el comprendido entre 65 y 74 a&#241;os&#44; seguido de los mayores de 74 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">40&#44; 41</span>&#44; no es arriesgado prever que en los pr&#243;ximos a&#241;os la FA ser&#225; una patolog&#237;a a&#250;n m&#225;s relevante en nuestras unidades de di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fibrilaci&#243;n y riesgo tromboemb&#243;lico en la poblaci&#243;n general</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la influencia de la FA en la mortalidad en la poblaci&#243;n general ha sido establecida<span class="elsevierStyleSup">42-44</span> su relaci&#243;n con los fen&#243;menos tromboemb&#243;licos es el aspecto cl&#237;nico de mayor inter&#233;s&#44; a la hora de valorar la importancia de la FA&#46; El 80&#37; de todos los accidentes cerebrovasculares &#40;ACV&#41; son de etiolog&#237;a isqu&#233;mica siendo el 20&#37; de este grupo de causa emb&#243;lica y la mitad de ellos en presencia de FA&#46; El estudio de Framingham puso de manifiesto que la FA incrementaba en 5 veces el riesgo de presentar un ACV<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Sin embargo&#44; la FA no representa el mismo riesgo tromboemb&#243;lico para todos los individuos que la padecen&#59; se han establecido una serie de factores que&#44; asociados a la propia arritmia&#44; incrementan la posibilidad de sufrir tromboembolismos&#46; La edad&#44; una vez m&#225;s&#44; constituye un factor esencial a la hora de determinar el riesgo tromboemb&#243;lico de un paciente con FA&#46; En un estudio de la Cl&#237;nica Mayo&#44; los pacientes con edad inferior &#163; a 60 a&#241;os con FA aislada&#44; es decir&#44; sin otros factores de riesgo tromboembolico asociados&#44; no presentaron un incremento del riesgo de trombombolismo cuando se les compar&#243; con una poblaci&#243;n similar en ritmo sinusal<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; situaci&#243;n que era diferente cuando los mismos autores analizaron una poblaci&#243;n similar pero de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En un an&#225;lisis combinado de cinco importantes estudios<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; se establece que el riesgo de presentar ACV en la poblaci&#243;n con FA&#44; sin otros factores de riesgo tromboemb&#243;lico asociados&#44; era de 1&#37; anual en los pacientes menores de 65 a&#241;os y del 3&#44;5&#37; en los mayores de 75 a&#241;os&#46; Adem&#225;s de la edad&#44; existen otros factores cuya presencia incrementa el riesgo&#46; Estos factores no son coincidentes en todos los estudios que han analizado el riesgo este aspecto&#46; En la tabla III se exponen aquellas situaciones que constituyen diferentes niveles de riesgo seg&#250;n varios estudios<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En un intento de unificar criterios se ha elaborado un esquema que cuantifica el incremento de riesgo en funci&#243;n de la presencia de diversos factores asociados a la FA<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Dicho esquema&#44; denominado CHADS<span class="elsevierStyleInf">2 </span>&#40;iniciales de &#191;Congestive Heart Failure&#44; Hypertensi&#243;n&#44; Age&#62;75&#44; diabetes y stroke &#191;&#41; asigna un punto a la presencia de cada uno de los factores mencionados y 2 puntos al ACV previo&#44; y establece un incremento de riesgo que oscila entre 1&#44;9 cuando no est&#225; presente ning&#250;n factor &#40;puntuaci&#243;n 0&#41; y 18&#44;2 cuando se alcanza una puntuaci&#243;n de 6&#46; Es evidente&#44; por tanto&#44; que la valoraci&#243;n del riesgo tromboemb&#243;lico de un paciente en FA requiere un an&#225;lisis detenido e individualizado que contemple la comorbilidad en base a los aspectos mencionados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fibrilaci&#243;n auricular y riesgo tromboemb&#243;lico en los pacientes en di&#225;lisis </span></p><p class="elsevierStylePara">Al principio de la d&#233;cada de los noventa se publicaron los principales ensayos cl&#237;nicos que establecieron el riesgo embolico que la FA supon&#237;a y el beneficio que representaba el uso del tratamiento anticoagulante<span class="elsevierStyleSup">48&#44; 51-54</span>&#59; de todos estos estudios los pacientes con insuficiencia renal fueron expresamente excluidos<span class="elsevierStyleSup">48</span> o su exclusi&#243;n se puede deducir al examinar los criterios de inclusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">51-54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los estudios que analizan la presencia de la FA en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">33-36</span>&#44; s&#243;lo dos de ellos estiman el riesgo tromboemb&#243;lico&#46; El trabajo de Wiesholzer et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> es un estudio retrospectivo en el que se analiza la relaci&#243;n entre ACV y FA en 430 pacientes no anticoagulados&#44; no mencion&#225;ndose el tiempo de seguimiento tras la aparici&#243;n de la FA&#46; En este estudio el riesgo anual de ACV fue del 1&#37; sin diferencias con la poblaci&#243;n en ritmo sinusal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro iniciamos en enero de 1998 un seguimiento prospectivo de 190 pacientes en tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; de los cuales&#44; 26 &#40;13&#44;6&#37;&#41; presentaban FA&#46; Nuestros resultados respecto a la mortalidad total y la aparici&#243;n de los fen&#243;menos tromboemb&#243;licos son muy diferentes&#46; En el an&#225;lisis realizado a los 4 a&#241;os de seguimiento &#40;seguimiento medio de los pacientes con FA de de 26&#44;4 meses&#44; lo que representaba 57 pacientes-a&#241;o&#41;&#44; el 80&#44;8&#37; de los pacientes hab&#237;an fallecido&#44; la tasa de cualquier episodio tromboemb&#243;lico fue de 24 episodios&#47;100 pacientes-a&#241;o y la tasa de ACV de 10&#44;5 episodios&#47;100 pacientes-a&#241;o&#59; en los pacientes en ritmo sinusal&#44; la mortalidad durante ese periodo de tiempo fue del 28&#44;7&#37; y la tasa de ACV de 2&#44;3 episodios&#47;100 pacientes-a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; En un an&#225;lisis posterior de los pacientes que se encontraban en ritmo sinusal en 1998 y que desarrollaron FA durante el seguimiento&#44; los resultados son concordantes<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos son semejantes a los que encontramos en la poblaci&#243;n general&#44; donde el incremento de mortalidad que representa la FA ha sido estimado entre 1&#44;4 y 2&#44;5 veces<span class="elsevierStyleSup">56-58</span>&#59; en nuestro an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">55</span> la FA se comport&#243; como un factor predictor independiente de mortalidad con una OR de 2&#44;1&#46; Ya ha sido mencionado que el estudio de Framingham<span class="elsevierStyleSup">39 </span>cuantific&#243; en 5 veces el incremento de riesgo de presentar ACV que supon&#237;a la FA&#46; En nuestro estudio<span class="elsevierStyleSup">55</span> el incremento de riesgo que la FA condicion&#243; fue 3&#44;75 veces &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;23-11&#44;02&#41;&#46; El problema estriba en que la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; en ritmo sinusal&#44; ya presenta unas tasas elevadas de mortalidad y de tromboembolismos&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; aunque el incremento del riesgo no es muy diferente al que conlleva esta arritmia en la poblaci&#243;n general&#44; la importancia de la FA en los pacientes en di&#225;lisis radica en su alta prevalencia y en que multiplica unos riesgos de mortalidad y de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos ya de por s&#237; elevados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Beneficio del tratamiento anticoagulante en la prevenci&#243;n de tromboembolismos en la poblaci&#243;n general con fibrilaci&#243;n auricular </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen aspectos controvertidos en el manejo de la FA&#44; como son la eficacia de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#44; el manejo de f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos o la ablaci&#243;n con radiofrecuencia&#44; el beneficio del tratamiento anticoagulante oral con derivados cumar&#237;nicos en determinados subgrupos de pacientes con FA est&#225; en la actualidad fuera de discusi&#243;n&#46; La eficacia de la anticoagulaci&#243;n y su indiscutible superioridad respecto a los antiagregantes plaquetarios&#44; fue establecida inicialmente en los cinco ensayos cl&#237;nicos antes mencionados y confirmado con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">47&#44; 48&#44; 51-54&#44; 61&#44;62</span>&#46; En la tabla IV puede observarse c&#243;mo la anticoagulaci&#243;n fue eficaz para todos los grupos de edad&#46; Los subgrupos de pacientes que se benefician del tratamiento son aquellos que presentan los factores de riesgo tromboemb&#243;lico asociados a la arritmia &#40;tabla III&#41;&#44; y que no presentan contraindicaciones para su uso&#46; El establecimiento de contraindicaci&#243;n para el uso de anticoagulantes es donde radican las dificultades para decidir su utilizaci&#243;n&#46; Estas contraindicaciones no son debidas en un importante porcentaje de casos a causas f&#225;cilmente objetivables&#59; es frecuente encontrar como contraindicaci&#243;n t&#233;rminos como &#191;riesgo de sangrado&#191;&#44; &#191;enfermedades concomitantes&#191;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; &#191;riesgo de ca&#237;das&#191;<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#44; &#191;uso habitual de antiinflamatorios no esteroideos&#191; <span class="elsevierStyleSup">48&#44;65</span>&#44; &#191;mal cumplimiento de la terapia&#191;<span class="elsevierStyleSup"> 48&#44;65</span> etc&#46; A pesar de la facilidad para encontrar contraindicaciones&#44; de las incomodidades y servidumbres que genera tanto para el paciente como para su entorno socio familiar y sanitario y de no estar sujeto a ning&#250;n tipo de promoci&#243;n por parte de la industria farmac&#233;utica&#44; su uso&#44; a&#250;n sin alcanzar un porcentaje de utilizaci&#243;n &#243;ptimos&#44; se ha incrementado de forma espectacular en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">66-68</span>&#59; esto es&#44; sin duda&#44; atribuible no s&#243;lo a la difusi&#243;n de los estudios que han mostrado su eficacia sino al convencimiento de los m&#233;dicos y&#44; fundamentalmente de los cardi&#243;logos&#44; del beneficio que representa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Deben los pacientes en di&#225;lisis con fibrilaci&#243;n auricular ser tratados con anticoagulantes orales&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Responder a esta pregunta&#44; en ausencia de ensayos cl&#237;nicos que hayan valorado el beneficio del tratamiento en este grupo de pacientes&#44; no constituye una tarea f&#225;cil&#46; Creemos que las posibilidades de que dichos ensayos cl&#237;nicos se realicen son m&#237;nimas y esto no nos libera de la necesidad de realizar prevenci&#243;n de tromboembolismos y de tomar decisiones sin el nivel de evidencia que siempre es deseable&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de iniciar tratamiento con derivados cumar&#237;nicos en los pacientes en di&#225;lisis con FA debe estar basada en una adecuada valoraci&#243;n del riesgo-beneficio&#46; Nuestra opini&#243;n respecto al riesgo que la arritmia representa para estos pacientes ha quedado expuesta&#46; Si bien el n&#250;mero de pacientes incluido en nuestros estudios no nos ha permitido realizar an&#225;lisis de subgrupos&#44; parece razonable pensar que a mayor n&#250;mero de factores de riesgo tromboemb&#243;lico asociados a la arritmia &#40;tabla III&#41; mayor ser&#225; el riesgo tromboemb&#243;lico&#44; al igual que sucede en la poblaci&#243;n general&#46; La pregunta ser&#237;a&#44; por tanto&#44; si un paciente en di&#225;lisis con FA aislada&#44; sin ning&#250;n factor de riesgo asociado &#40;tabla III&#41;&#44; contin&#250;a manteniendo un nivel de riesgo que haga necesario la instauraci&#243;n del tratamiento&#46; En otras palabras&#44; &#191;es la IRC per se un factor de riesgo tromboemb&#243;lico en presencia de FA&#63; Aunque no podemos responder a esta pregunta&#44; s&#237; podemos decir que iento con hemodiThe riela pr&#225;ctica diaria nos muestra que los pacientes con FA en di&#225;lisis sin factores de riesgo cardiovascular asociados son excepcionales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto a destacar es el hecho de que un patr&#243;n no permanente de la arritmia tiene un riesgo similar<span class="elsevierStyleSup">69&#44; 70</span>&#44; siendo los factores de riesgo tromboemb&#243;lico y no la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n de la arritmia los que deben ser considerados para estimar el riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si una vez realizada la valoraci&#243;n consideramos que el riesgo es de suficiente entidad como para contemplar el tratamiento anticoagulante&#44; el siguiente aspecto a considerar es el riesgo hemorr&#225;gico que puede comportar&#46; Una vez m&#225;s nos encontramos con la falta de informaci&#243;n disponible&#46; Cl&#225;sicamente se ha asociado insuficiencia renal y tratamiento anticoagulante a un mayor riesgo de sangrado&#44; estando incluso considerada la IRC como una contraindicaci&#243;n para el uso de anticoagulantes en alguna gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#59; sin embargo&#44; este riesgo no ha sido establecido en las actuales condiciones de eficacia y calidad de la di&#225;lisis&#46; Los escasos estudios que analizan ese problema fueron realizados hace mucho tiempo<span class="elsevierStyleSup">72</span> o no fueron dise&#241;ados de forma espec&#237;fica para su valoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; En un estudio retrospectivo realizado en nuestra instituci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#44; la utilizaci&#243;n del tratamiento anticoagulante supuso un incremento del riesgo de sangrado de 2&#44;3&#44; aunque este incremento no fue a expensas de hemorragias fatales&#44; intracraneales o condicionantes de secuelas&#46; Si consideramos que las situaciones mencionadas como contraindicaci&#243;n para el tratamiento anticoagulante &#40;riesgo de sangrado&#44; comorbilidad&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; mal cumplimiento de la terapia etc&#41; est&#225;n presentes en un gran porcentaje de los pacientes en di&#225;lisis&#44; no es dif&#237;cil contraindicar la anticoagulaci&#243;n en estos pacientes&#46; Es preciso tener en mente al considerar las posibles complicaciones hemorr&#225;gicas que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; no son situaciones que condicionen mortalidad o generen secuelas<span class="elsevierStyleSup">74</span> y que el riesgo que se pretende evitar es la aparici&#243;n de un ACV&#44; enfermedad que condiciona secuelas en el 90&#37; de los casos&#44; incapacitando al 30&#37; de los individuos que la padecen para realizar su actividad cotidiana de forma aut&#243;noma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio reciente que analiza la repercusi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en la evoluci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis es el realizado por Abbot et al<span class="elsevierStyleSup">36 </span>y muestra un claro beneficio&#46; Por otro lado&#44; la alternativa terap&#233;utica que puede representar el uso de antiagregantes se ha mostrado mucho menos eficaz en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">61</span> y no est&#225; exento de importante riesgo hemorr&#225;gico en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la IRC en tratamiento con di&#225;lisis no debe constituir&#44; a priori&#44; una contraindicaci&#243;n al tratamiento anticoagulante oral&#44; si bien es necesaria una detenida valoraci&#243;n previa del riesgo emb&#243;lico y hemorr&#225;gico en cada paciente&#46; Esta es la actitud recomendada en la Gu&#237;a de Ri&#241;&#243;n y enfermedad cardiovascular de la SEN recientemente publicada<span class="elsevierStyleSup">76</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">La fibrilaci&#243;n auricular constituye un importante problema de salud p&#250;blica y una enfermedad altamente prevalente en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#46; La dificultad de su manejo estriba&#44; fundamentalmente&#44; en la escasa informaci&#243;n del beneficio que el tratamiento anticoagulante puede reportar en la prevenci&#243;n de tromboembolismos&#46; La informaci&#243;n disponible permite una predisposici&#243;n favorable hacia el uso de derivados cumar&#237;nicos&#44; siempre que se lleve a cabo una valoraci&#243;n cuidadosa e individualizada de la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliografia</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;- Braunwald E&#58; Shattuk lecture&#46; Cadiovascular medicine at the turn of the millenium&#58; triumphs&#44; concerns&#44; and opportunities&#46; N Engl J Med 337&#58; 1360-1369&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Ezekowitz MD&#46; Atrial fibrillation&#58; the epidemic of the new millennium&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ann Intern Med 131&#58;537-38&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;-Alpert JS&#46; Atrial fibrillation&#58; a growth industry in the 21st century&#46; Eur Heart J 21&#58; 1207-1208&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;-Tsang TS&#44; Gersh BJ&#46; Atrial Fibrillation&#58; An old disease&#44; a new epidemic&#46; Am J Med&#46; 113&#58; 432-435&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Stewart S&#44; Murphy N&#44; Walker A&#44; McGuire A&#44; McMurray JJ&#46; Cost of an emerging epidemic&#58; an economic analysis of atrial fibrillation in the UK&#46; Heart 90&#58; 286&#191;292&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">6&#46;- Lindner A&#44; 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M&#225;rquez A&#44; Fajardo A&#44; Lozano C&#44; Guzm&#225;n M&#44; Ram&#237;rez A et al&#46; Patrones cl&#237;nicos de presentaci&#243;n de la fibrilaci&#243;n auricular en los pacientes hospitalizados&#46; Rev Esp Cardiol 56&#58; 1187-94&#44; 2003</p><p class="elsevierStylePara">14&#46;- Psaty BM&#44; Manolio TA&#44; Kuller LH&#44; Kronmal RA&#44; Cushman M&#44; Fried LP&#44; White R&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Furberg CD&#44; Rautaharju PM&#46; Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults&#46; Circulation&#46; 96&#58;2455-2461&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">15&#46;- Barnes ME&#44; Miyasaka Y&#44; Seward JB&#44; Gersh BJ&#44; Rosales AG&#44; Bailey KR&#44; Petty GW&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Wiebers DO&#44; Tsang TS&#46; Left atrial volume in the prediction of first ischemic stroke in an elderly cohort without atrial fibrillation&#46;Mayo Clin Proc&#46;79&#58;1008-1014&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">16&#46;- Benjamin EJ&#44; Levy D&#44; Vaziri SM&#44; D&#39;Agostino RB&#44; Belanger AJ&#44; Wolf PA&#46; Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort&#46; The Framingham Heart Study&#46; JAMA&#46; 271&#58; 840-844&#44; 1994 </p><p class="elsevierStylePara">17&#46;- Levy S&#44; Maarek M&#44; Coumel P&#44; Guize L&#44; Lekieffre J&#44; Medvedowsky JL <span class="elsevierStyleBold">et al&#46; </span>Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France&#58; the ALFA study&#46; The College of French Cardiologists&#46; Circulation&#46; 99&#58;3028-3035&#44; 1999</p>18&#46;-Scalvini S&#44; Piepoli M&#44; Zanelli E&#44; Volterrani M&#44; Giordano A&#44; Glisenti F&#46; Incidence of atrial fibrillation in an Italian population followed by their GPs through a telecardiology service&#46;Intern J Cardiol 98&#58; 215-220&#44; 2005 <p class="elsevierStylePara">19&#46;-Tsang TS&#44; Barnes ME&#44; Gersh BJ&#44; Bailey KR&#44; Seward JB&#46; Risks for atrial fibrillation and congestive heart failure in patients &#62;&#47;&#61;65 years of age with abnormal left ventricular diastolic relaxation&#46; Am J Cardiol&#46; 93&#58; 54-58&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">20&#46;-Tsang TS&#44; Gersh BJ&#44; Appleton CP&#44; Tajik AJ&#44; MD&#44; Barnes ME&#44; Bailey KR&#44; Oh JK&#44; Leibson C&#44; Montgomery SM&#44;&#46; Seward JB&#46; Left Ventricular Diastolic Dysfunction as a Predictor of the First Diagnosed Nonvalvular Atrial Fibrillation in 840 Elderly Men and Women&#46; JACC 40&#58; 1636-1644&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">21&#46;-Gami AS&#44; Pressman G&#44; Caples SM&#44; Kanagala R&#44; Gard JJ&#44; Davison DE&#44; Malouf JF&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Ammash NM&#44; Friedman PA&#44; Somers VK&#46; Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea&#46; Circulation&#46;&#59; 110&#58; 364-367&#44; 2004 </p><p class="elsevierStylePara">22&#46;-Kanagala R&#44; Murali NS&#44; Friedman PA&#44; Ammash NM&#44; Gersh BJ&#44; Ballman KV&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Shamsuzzaman AS&#44; Somers VK&#46; Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation&#46; Circulation&#46;107&#58;2589-2594&#44; 2003 </p><p class="elsevierStylePara">23&#46;-Anderson JL&#44; Allen Maycock CA&#44; Lappe DL&#44; Crandall BG&#44; Horne BD&#44; Bair TL&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Morris SR&#44; Li Q&#44; Muhlestein JB&#59; Intermountain Heart Collaborative Study group&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Frequency of elevation of C-reactive protein in atrial fibrillation&#46; Am J Cardiol&#46; 94&#58;1255-1259&#44; 2004 </p><p class="elsevierStylePara">24&#46;-Wang TJ&#44; Parise H&#44; Levy D&#44; D&#39;Agostino RB Sr&#44; Wolf PA&#44; Vasan RS&#44; Benjamin EJ&#46; Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation&#46; JAMA&#46; 292 &#58;2471-2477&#44; 2004 </p><p class="elsevierStylePara">25&#46;-FeinbergWM&#44; Blackshear J&#44; Laupacis A&#44; Kronmal R&#44; Hart RG&#46; Prevalence&#44; Age Distribution&#44; and Gender of Patients With Atrial Fibrillation&#58; Analysis and Implications<a name="6" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><a name="7" class="elsevierStyleCrossRefs"></a> Arch Inter Med 155&#58; 469-473&#44;1995</p><p class="elsevierStylePara">26&#46;-Furberg CD&#44; Psaty BM&#44; Manolio TA&#44; Gardin JM&#44; Smith VE&#44; Rautaharju RM&#46; Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects&#58; the Cardiovascular Health Study&#46; Am J Cardiol&#46; 74&#58; 238-241&#44; 1994</p><p class="elsevierStylePara">27&#46;-Sudlow M&#44; Thomson R&#44; Thwaites B&#44; Rodgers H&#44; Kenny RA&#46; Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community&#46; Lancet&#46; 352&#58;1167-1171&#44; 1998 </p><p class="elsevierStylePara">28&#46;- Tsang TS&#44; Petty GW&#44; Barnes ME&#44; O&#39;Fallon WM&#44; Bailey KR&#44; Wiebers DO&#44; Sicks JD&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Christianson TJ&#44; Seward JB&#44; Gersh BJ&#46; The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester&#44; Minnesota&#58; changes over three decades&#46; J Am Coll Cardiol 42&#58; 93-100&#44; 2003 </p><p class="elsevierStylePara">29&#46;- Go AS&#46; The epidemiology of atrial fibrillation in elderly persons&#58; the tip of the iceberg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Am J Geriatr Cardiol&#46; 14&#58; 56-61&#44; 2005 </p><p class="elsevierStylePara">30&#46;- Kimura K&#44; Tabei K&#44; Asano Y&#46; Cardiac arrhytmias in hemodialysis patients&#46; A study of incidence and contributory factors&#46; Nephron 53&#58;201-207&#44;1989</p><p class="elsevierStylePara">31&#46;- Wizeman V&#44; Kramer W&#44; Thormann J&#46; Cardiac arrhytmias in patients on maintenance hemodialysis&#58; causes and management&#46; Contr Nephrol 52 &#58;42-53&#44; 1986</p><p class="elsevierStylePara">32&#46;- Abe S&#44; Yoshizawa M&#44; Nakanishi N&#46; Electrocardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis&#46; Am Heart J 131&#58;1137-44&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">33&#46;- Fabbian F&#44; Catalano C&#44; Lambertini D&#44; Tarroni G&#44; et al<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Clinical characteristics associated to atrial fibrillation in chronic hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Clin Nephrol</span> 54&#58;234-239&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">34&#46;- Wiesholzer M&#44; Harm F&#44; Tomasec G&#44; Barbieri G&#44; et al&#46; Incidence of stroke among chronic hemodialysis patients with non-rheumatic atrial fibrillation&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Nephrol</span> 21&#58;35-39&#44; 2001</p><p class="elsevierStylePara">35&#46;- Vazquez E&#44; Sanchez-Perales C&#44; Borrego F&#44; Garcia-Cort&#233;s MJ et al&#46; Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of patients on hemodialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am Heart J </span>140&#58;886-90&#44; 2000 </p><p class="elsevierStylePara">36&#46;- Abbott KC&#44; Trespalacios FC&#44; Taylor AJ&#44; Agodoa LY&#46; Atrial fibrillation in chronic dialysis patients in the United States&#58; risk factors for hospitalization and mortality&#46;</p><p class="elsevierStylePara">BMC Nephrol 2003&#59; 4&#58;1&#46; http&#58;&#47;&#47;www&#46;pubmedcentral&#46;gov&#47;articlerender&#46;fcgi&#63;tool&#61;pubmed&#38;pubmedid&#61;12546711</p><p class="elsevierStylePara">37&#46;- S&#225;nchez-Perales C&#44; V&#225;zquez E&#44; Garc&#237;a-Cort&#233;s MJ&#44; Ortega S&#44; P&#233;rez del Bario P&#44; Borrego J&#44; Li&#233;bana A&#44; P&#233;rez-Ba&#241;asco A&#46; Incidencia de la fibrilaci&#243;n auricular en pacientes en hemodi&#225;lisis durante siete a&#241;os de seguimiento&#46; Nefrolog&#237;a 25 &#40;Supl &#41;&#44; 2005 &#40;Abstract&#41;</p><p class="elsevierStylePara">38&#46;- 5&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Fuster V&#44; Ryd&#233;n LE&#44; Asinger RW&#44; Cannom DS&#44; Crijns HJ&#44; Frye RL&#44; et al&#46;&#46; The ACC&#47;AHA&#47;ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation&#46; Eur Heart J 22&#58;1852-1923&#44; 2001</p><p class="elsevierStylePara">39&#46;- Wolf PA&#44; Abbott RD&#44; Kannel WB&#46; Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke&#58; the Framingham Study&#46; Stroke 22&#58; 983-988&#44; 1991</p><p class="elsevierStylePara">40&#46;- Informe de di&#225;lisis y trasplante a&#241;o 2001 de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y Registros auton&#243;micos&#46; Nefrolog&#237;a 24&#58; 21-33&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">41&#46;- Informe de di&#225;lisis y trasplante correspondiente al a&#241;o 2002 de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y Registros Auton&#243;micos&#46; Nefrolog&#237;a 25&#58; 121-129&#44; 2005</p><p class="elsevierStylePara">42&#46;- Benjamin EJ&#44; Wolf PA&#44; D&#191;Agostino RB&#46; Impact of atrial fibrillation on the risk of death&#46; Circulation 98 &#58;946-952&#44; 1998</p><p class="elsevierStylePara">43&#46;- Frost L&#44; Engholm G&#44; Moller H&#46; Decrease in mortality in patients with a hospital diagnosis of atrial fibrillation in Denmark during the period 1980-1993&#46; Eur Heart J 20&#58;1592-99&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">44&#46;- Jouven X&#44; Desnos M&#44; Guerot C&#46; Idiopatic atrial fibrillation as a risk for mortality&#46; Eur Heart J 20&#58; 896-899&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">45&#46;- Kopecky SL&#44; Gersh BJ&#44; McGoon MD&#44; Whisnant JP&#44; Holmes DR Jr&#44; Ilstrup DM&#44; Frye RL<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> The natural history of lone atrial fibrillation&#46; A population-based study over three decades&#46; N Engl J Med&#46; 317&#58;669-674&#44; 1987</p><p class="elsevierStylePara">46&#46;- Kopecky SL&#44; Gersh BJ&#44; McGoon MD&#44; Chu CP&#44; Ilstrup DM&#44; Chesebro JH&#44; Whisnant JP&#46; Lone atrial fibrillation in elderly persons&#58; a marker for cardiovascular risk&#46;<br></br>Arch Intern Med&#46; 159&#58;1118-1122&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">47&#46;- Atrial fibrillation investigators&#46; Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation&#46; Analysis of pooled data from five randomized controlled trials&#46; Arch Intern Med 154&#58;1449-1457&#44; 1994</p><p class="elsevierStylePara">48&#46;- The SPAF Investigators&#46; The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators&#58; Final results&#46; Circulation 84&#58; 527-539&#44; 1991</p><p class="elsevierStylePara">49&#46;- Singer DE&#44; Albers GW&#44; Dalen JE&#44; Go AS&#44; Halperin JL&#44; Manning WJ&#46; Antithrombotic therapy in atrial fibrillation&#58; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy&#46; Chest 126 &#40; Suppl 3&#41;&#58;429S-456S&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara">50&#46;- Gage BF&#44; Waterman AD&#44; Shannon W&#44; Boechler M&#44; Rich MW&#44; Radford MJ&#46; Validation of clinical classification schemes for predicting stroke&#58; results from the National Registry of Atrial Fibrillation&#46; JAMA 285&#58; 2864-2870&#44; 2001 </p><p class="elsevierStylePara">51&#46;- Petersen P&#44; Boysen G&#44; Godtfredsen J&#44; Andersen ED&#44; Andersen B&#46; Placebo-controlled&#44; randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation&#46; The Copenhagen AFASAK study&#46; Lancet 1&#58;175-179&#46; 1989</p><p class="elsevierStylePara">52&#46; - Connolly SJ&#44; Laucpacis A&#44; Gent M&#44; Toberts RS&#44; Cairns JA&#44; Joyner C&#44; for the CAFA study co investigators&#46; Canadian atrial fibrillation anticoagulation &#40;CAFA&#41; study&#46; J Am Coll Cardiol 18&#58;349-355&#44; 1991</p><p class="elsevierStylePara">53&#46; - Ezekowitz MD&#44; Bridgers SL&#44; James KE&#44; Carliner NH&#44; Colling CL&#44; Gornik CC &#44; Krause Steinrauf H&#44; Kurtzke JF&#44; Sarkis MN&#44; Radford MJ&#44; Rickles FR&#44; Shabetai R&#44; Deykin D&#44; for the Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators&#46; Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation&#46; N Eng J Med 327&#58;1406-1412&#44; 1992</p><p class="elsevierStylePara">54&#46; - The Boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation investigators&#46; The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibillation&#46; N Eng J Med 323&#58; 1505-1511&#44; 1990</p><p class="elsevierStylePara">55&#46;- Vazquez E&#44; Sanchez-Perales C&#44; Lozano C&#44; Garcia-Cortes MJ&#44; Borrego F&#44; Guzman</p><p class="elsevierStylePara">M&#44; Perez P&#44; Pagola C&#44; Borrego MJ&#44; Perez V&#46; Comparison of prognostic value of atrial fibrillation versus sinus rhythm in patients on long-term hemodialysis&#46; Am J Cardiol 92&#58; 868-71&#44; 2003 </p><p class="elsevierStylePara">56&#46;- Benjamin EJ&#44; Wolf PA&#44; D&#39;Agostino RB&#44; Silbershatz H&#44; Kannel WB&#44; Levy D&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Impact of atrial fibrillation on the risk of death&#58; the Framingham Heart Study&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Circulation&#46; 98&#58; 946-952&#44; 1998 </p><p class="elsevierStylePara">57&#46;- Stewart S&#44; Hart CL&#44; Hole DJ&#44; McMurray JJ&#46; A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation&#58; 20-year follow-up of the Renfrew&#47;Paisley study&#46; Am J Med 113&#58; 359-64&#44; 2002 </p><p class="elsevierStylePara">58&#46;- Vidaillet H&#44; Granada JF&#44; Chyou PH&#44; Maassen K&#44; Ortiz M&#44; Pulido JN&#44; Sharma P&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Smith PN&#44; Hayes J&#46; A population-based study of mortality among patients with atrial fibrillation or flutter&#46; Am J Med 1130&#58; 365-70&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">59&#46;- The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management &#40;AFFIRM&#41; Investigators&#46; A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation&#46; N Engl J Med 347&#58; 1825-1833&#44; 2002<span class="elsevierStyleSup"></span></p><p class="elsevierStylePara">60&#46;- Van Gelder IC&#44; HagensVE&#44; Bosker HA et al&#46; A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation&#46; N Engl J Med 347&#58; 1834-1840&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">61&#46;- Segal JB&#44; McNamara RL&#44; Miller MR&#44; Kim N&#44; Goodman SN&#44; Powe NR&#44; Robinson KA&#44;</p><p class="elsevierStylePara">Bass EB&#46; Prevention of thromboembolism in atrial fibrillation&#46; A meta-analysis of trials</p><p class="elsevierStylePara">of anticoagulants and antiplatelet drugs&#46; J Gen Intern Med&#46; 15&#58; 56-67&#44; 2000 </p><p class="elsevierStylePara">62&#46;- Go AS&#46; Efficacy of anticoagulation for stroke prevention and risk stratification in</p><p class="elsevierStylePara">atrial fibrillation&#58; translating trials into clinical practice&#46;Am J Manag Care 10 &#40;Supl 3&#41;&#58; S58-65&#44; 2004 </p><p class="elsevierStylePara">63&#46;- Brass LM&#44; Krumhols HM&#44; Scinto JM&#44; Radford M&#46; Wafarin use among patients with atrial fibrillation&#46; Stroke 28&#58; 2382-2389&#44; 1997<br></br>64&#46;- Munschauer FE&#44; Priore RL&#44; Hens M&#44; Castilone A&#46; Thromboembolism prophylaxis in chronic atrial fibrillation&#46; Practice patterns in community and tertiary-care hospitals&#46; Stroke 28&#58; 72-77&#44; 1997</p><p class="elsevierStylePara">65&#46;- European Atrial Fibrillation Trial study group&#46; Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after ischaemic attack or minor stroke&#46; Lancet 342&#58; 1255-1262&#44; 1993</p><p class="elsevierStylePara">66&#46;- Ruiz-Ortiz<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>M&#44; Romo E&#44; Franco M&#44;Mesa D&#44; Anguita M&#44; L&#243;pez &#191;Granados A&#44; Ariz&#243;n <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"></span></span>JM&#44; Vall&#233;s F&#46; Un protocolo prospectivo permite incrementar la utilizaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n oral en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica no valvular&#46; Rev Esp Cardiol 56&#58; 971-77&#44; 2003</p><p class="elsevierStylePara">67&#46;- Vazquez E&#44; Martin-Barranco MJ&#44; Martin-Rubio A&#44; Fajardo A&#44; Lozano C&#44; Guzm&#225;n M&#44; Tarabini A&#44; Pagola C&#44; Martinez- Galiano E&#44; Alcal&#225; A&#46; Cambios en el perfil cl&#237;nico de los pacientes anticoagulados durante la d&#233;cada de los noventa&#46; Rev Esp Cardiol 55&#58; 55-60&#44; 2002</p><p class="elsevierStylePara">68&#46;-Blanch P&#44; Freixa R&#44;Ibern&#243;n M&#44; Delso J&#44;Salas E&#44; Sobrepera JL et al&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Utilizaci&#243;n de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular al alta hospitalaria en el a&#241;o 2000&#46; Rev Esp Cardiol 56&#58; 1057-1063&#44; 2003</p><p class="elsevierStylePara">69&#46;- Aboaf AP&#44; Wolf PS&#46;&#46; Paroxysmal atrial fibrillation&#46; A common but neglected entity&#46; Arch Intern Med 156&#58; 362-67&#44; 1996</p><p class="elsevierStylePara">70&#46;- Hart RG&#44; Pearce LA&#44; Rothbart RM&#44; McAnulty JH&#44; Asinger RW&#44; Halperin JL&#46;&#46; Stroke with intermittent atrial fibrillation&#58; incidence and predictors during aspirin therapy&#46; Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators&#46; J Am Coll Cardiol 35&#58;183-87&#44; 2000</p><p class="elsevierStylePara">71&#46;- Heras M&#44; Fern&#225;ndez- Ortiz A&#44; G&#243;mez- Guindal JA&#44; Iriarte JA &#44; Lid&#243;n RM&#44; P&#233;rez-G&#243;mez F&#44; Roldan Il&#46; Gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#46; Recomendaciones para el uso del tratamiento antitromb&#243;tico en cardiolog&#237;a&#46; Rev Esp Cardiol 52&#58; 801-820&#44; 1999</p><p class="elsevierStylePara">72&#46;- Bigger JA&#44; Remmeres AR jr&#44; Glassford DM&#46; The risk of anticoagultionin hemodialysis patients&#46; Nephron 18&#58; 109-113&#44; 1977</p><p class="elsevierStylePara">73&#46;- McMhan DA&#44; Smith DM&#44; Carey Ma&#46; Risk of major hemorrhage for outpatients treated with warfarin&#46; J Gen Intern Med 13&#58; 311-316&#44; 1998</p><p class="elsevierStylePara">74&#46;- Vazquez E&#44; Sanchez-Perales C&#44; Garc&#253;a-Cortes MJ&#44; Borrego F&#44; Lozano C&#44; Guzman M&#44; Gil JM&#44; Liebana A&#44; Perez P&#44; Borrego MJ&#44; Perez V&#46; Ought dialysis patients with atrial fibrillation be treated with oral anticoagulants&#63; Int J Cardiol 87&#58; 135&#191; 139&#44; 2003</p><p class="elsevierStylePara">75&#46;- S&#225;nchez-Perales C&#44; V&#225;zquez E&#44; Garc&#237;a-Cortes MJ&#44; Borrego FJ&#44; Borrego J&#44; P&#233;rez del Barrio P&#44; Li&#233;bana A&#44; Gil JM&#44; Viedma G&#44; P&#233;rez-Ba&#241;asco V&#46; Antiagregaci&#243;n plaquetaria y riesgo hemorr&#225;gico en hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 22&#58; 456&#191; 462&#46; 2002</p><p class="elsevierStylePara">76&#46;- Cases A&#46; Gu&#237;as SEN&#46; Ri&#241;&#243;n y enfermedad cardiovascular&#46; Nefrolog&#237;a 24 &#40;supl 6&#41;&#58; 62-72&#44; 2004</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pie de Figuras</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Clasificaci&#243;n y definici&#243;n de los distintos patrones cl&#237;nicos de la FA<span class="elsevierStyleSup">38</span></p><p class="elsevierStylePara">Abreviatura&#58; FA&#58; fibrilaci&#243;n auricular</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#58; Prevalencia de la FA en la poblaci&#243;n general en distintas d&#233;cadas de la vida&#44; seg&#250;n dos importantes estudios&#46; Se compara con la prevalencia de la FA en la totalidad de la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#44; separando la prevalencia de la FA total y de la FA permanente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes del Atria study corresponden a los estimados en hombres&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Abreviaturas&#58; a&#46;&#58; a&#241;os&#59; FA&#58; fibrilaci&#243;n auricular </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tablas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">Tabla I&#46; Prevalencia de la FA estimada en distintos niveles asistenciales &#46; Se incluye el porcententaje de pacientes con FA y el porcentaje que representa la FA permanente dentro de la totalidad de las forma cl&#237;nicas de presentaci&#243;n de la arritmia</p><table><tbody><tr><td width="245"></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">&#37; de pacientes con FA</p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">&#37; de FA permanente</p></td></tr><tr><td width="245"><p class="elsevierStylePara">Consultas de Atenci&#243;n Primaria<span class="elsevierStyleSup">11</span></p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">2&#44;7</p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">&#191; 2&#44;7 &#63;</p></td></tr><tr><td width="245"><p class="elsevierStylePara">Consulta de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span></p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">25&#44;6</p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">60&#44;4</p></td></tr><tr><td width="245"><p class="elsevierStylePara">Planta de Medicina Interna<span class="elsevierStyleSup">13</span></p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">14&#44;8</p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">51</p></td></tr><tr><td width="245"><p class="elsevierStylePara">Planta de Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13</span></p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">33&#44;7</p></td><td width="118"><p class="elsevierStylePara">30</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">Tabla II&#46; Prevalencia de la FA en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; &#46; Se incluye la edad de la poblaci&#243;n estudiada y la edad de los pacientes con FA&#44; as&#237; como el porcentaje de pacientes con FA y el porcentaje que representa la FA permanente dentro de la totalidad de las forma cl&#237;nicas de la arritmia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Abreviaturas&#58; FA&#58; fibrilaci&#243;n auricular&#46; </p><table><tbody><tr><td width="168"></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">&#37; de pacientes con FA</p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">&#37; de FA permanente</p></td><td width="168"><p class="elsevierStylePara">Edad media de la poblaci&#243;n estudiada</p><p class="elsevierStylePara">&#40;a&#241;os&#41;</p></td><td width="144"><p class="elsevierStylePara">Edad media de los pacientes con FA</p><p class="elsevierStylePara">&#40;a&#241;os&#41;</p></td></tr><tr><td width="168"><p class="elsevierStylePara">Fabbian et al <span class="elsevierStyleSup">33</span></p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">23</p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">100&#63;</p></td><td width="168"><p class="elsevierStylePara">63</p></td><td width="144"><p class="elsevierStylePara">69</p></td></tr><tr><td width="168"><p class="elsevierStylePara">Wiesholzer et al <span class="elsevierStyleSup">34</span></p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">14&#44;19</p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">&#63;</p></td><td width="168"><p class="elsevierStylePara">61</p></td><td width="144"><p class="elsevierStylePara">&#63;</p></td></tr><tr><td width="168"><p class="elsevierStylePara">V&#225;zquez et al <span class="elsevierStyleSup">35</span></p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">13&#44;6</p></td><td width="108"><p class="elsevierStylePara">9&#44;4</p></td><td width="168"><p class="elsevierStylePara">59&#44;9</p></td><td width="144"><p class="elsevierStylePara">72</p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">Tabla III&#58; Factores que condicionan el perfil de riesgo trombomb&#243;lico cuando se asocian a la FA en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">47-49</span></p><p class="elsevierStylePara">Abreviaturas&#58; FE&#58; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo&#46; FR&#58; Factores de riesgo trombeomb&#243;lico&#46; </p><table><tbody><tr><td width="241"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RIESGO ELEVADO</span></p></td><td width="241"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RIESGO INTERMEDIO</span></p></td><td width="241"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BAJO RIESGO</span></p></td></tr><tr><td width="241"><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Edad &#62; 75 a&#241;os</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Tromboembolismo previo</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n arterial</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Insuficiencia cardiaca o FE &#60;35&#37;</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Valvulopat&#237;a reum&#225;tica</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Pr&#243;tesis valvular</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Presencia de m&#225;s de un FR</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p></td><td width="241"><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Edad entre 65 y 75 a&#241;os</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">sin otros FR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Diabetes Mellitus</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Enfermedad coronaria con funci&#243;n sist&#243;lica conservada</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Historia de Hipertensi&#243;n arterial</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Tirotoxicosis</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p></td><td width="241"><p class="elsevierStylePara">&#167; <span class="elsevierStyleBold">Menores de 65 a&#241;os&#44; sin factores de riesgo</span><span class="elsevierStyleBold"></span></p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara">Tabla IV </p><p class="elsevierStylePara">Efecto del tratamiento anticoagulante en la prevenci&#243;n de ACV en la poblaci&#243;n general&#44; seg&#250;n edad y presencia de factores de riesgo tromboemb&#243;lico&#44; en un an&#225;lisis combinado de cinco estudios<span class="elsevierStyleSup">47</span></p><p class="elsevierStylePara">Abreviaturas&#58; ACV&#58; accidentes cerebrovasculares&#59; FR&#58; factores de riesgo tromboemb&#243;lico&#46; </p><table><tbody><tr><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Placebo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;&#37; anual de ACV&#41;</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Warfarina</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;&#37; anual de ACV &#41;</span></p></td></tr><tr><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#60; 65 a&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sin FR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#243; m&#225;s FR</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;0</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#44;9</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;0</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;7</span></p></td></tr><tr><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">65- 75 a&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sin FR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#243; m&#225;s FR</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#44;3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#44;7</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;1</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;7</span></p></td></tr><tr><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#62;7 5 a&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sin FR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#243; m&#225;s FR</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8&#44;1</span></p></td><td width="192"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;2</span></p></td></tr></tbody></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> &#40; </span>Figura 1&#41; <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><span class="elsevierStyleBold"> </span><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FA permanente</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Primer </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">episodio</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FA recurrente</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FA parox&#237;stica</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FA persistente</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Primer episodio detectado</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">No se considera indicado intentar </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">cardioversi&#243;n o se ha realizado y no </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ha sido eficaz </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#225;s de un episodio con </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">recuperaci&#243;n espont&#225;nea </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">del ritmo sinusal</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#225;s de un episodio con </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">recuperaci&#243;n del ritmo sinusal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">mediante cardioversi&#243;n el&#233;ctrica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">o farmacol&#243;gica</span></p></td></tr></tbody></table><span class="elsevierStyleBold"></span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline"> &#40; </span>Figura 2&#41; <span class="elsevierStyleUnderline"></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"></span></p><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Framigham<span class="elsevierStyleSup">39</span></span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Atria study<span class="elsevierStyleSup">9</span></span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodi&#225;lisis </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">50-59 a&#46; </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">70-79 a&#46; </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">80-89 a&#46; </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">55-59 a&#46; </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">75-79 a&#46; </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#62;85 a&#46; </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Todos los pacientes </span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FA </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">perma-</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">nente</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FA total</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">0</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">10</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">12</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">14</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">16</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">18</span></p></td></tr></tbody></table><table><tbody><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#37;</span></p></td></tr></tbody></table><span class="elsevierStyleBold"></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

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2024 Octubre	142	45	187
2024 Septiembre	143	37	180
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2024 Julio	141	22	163
2024 Junio	135	38	173
2024 Mayo	149	44	193
2024 Abril	150	47	197
2024 Marzo	131	28	159
2024 Febrero	139	32	171
2024 Enero	137	40	177
2023 Diciembre	99	31	130
2023 Noviembre	126	30	156
2023 Octubre	120	29	149
2023 Septiembre	124	46	170
2023 Agosto	143	27	170
2023 Julio	169	25	194
2023 Junio	194	28	222
2023 Mayo	191	34	225
2023 Abril	164	37	201
2023 Marzo	114	21	135
2023 Febrero	110	29	139
2023 Enero	141	38	179
2022 Diciembre	108	29	137
2022 Noviembre	163	39	202
2022 Octubre	173	50	223
2022 Septiembre	171	44	215
2022 Agosto	114	55	169
2022 Julio	99	54	153
2022 Junio	94	40	134
2022 Mayo	114	45	159
2022 Abril	116	52	168
2022 Marzo	123	71	194
2022 Febrero	112	57	169
2022 Enero	119	36	155
2021 Diciembre	86	61	147
2021 Noviembre	105	56	161
2021 Octubre	157	71	228
2021 Septiembre	132	52	184
2021 Agosto	113	48	161
2021 Julio	119	44	163
2021 Junio	126	36	162
2021 Mayo	165	41	206
2021 Abril	354	117	471
2021 Marzo	232	41	273
2021 Febrero	216	19	235
2021 Enero	131	30	161
2020 Diciembre	146	27	173
2020 Noviembre	125	13	138
2020 Octubre	111	27	138
2020 Septiembre	130	18	148
2020 Agosto	106	27	133
2020 Julio	182	21	203
2020 Junio	152	23	175
2020 Mayo	105	29	134
2020 Abril	137	20	157
2020 Marzo	152	24	176
2020 Febrero	192	22	214
2020 Enero	172	28	200
2019 Diciembre	142	33	175
2019 Noviembre	185	43	228
2019 Octubre	180	37	217
2019 Septiembre	183	27	210
2019 Agosto	150	18	168
2019 Julio	143	25	168
2019 Junio	167	24	191
2019 Mayo	136	27	163
2019 Abril	169	36	205
2019 Marzo	109	31	140
2019 Febrero	80	30	110
2019 Enero	95	19	114
2018 Diciembre	144	44	188
2018 Noviembre	166	22	188
2018 Octubre	192	38	230
2018 Septiembre	164	22	186
2018 Agosto	124	15	139
2018 Julio	117	13	130
2018 Junio	107	21	128
2018 Mayo	135	17	152
2018 Abril	127	12	139
2018 Marzo	120	14	134
2018 Febrero	114	11	125
2018 Enero	111	12	123
2017 Diciembre	91	8	99
2017 Noviembre	88	12	100
2017 Octubre	104	8	112
2017 Septiembre	89	28	117
2017 Agosto	76	8	84
2017 Julio	98	8	106
2017 Junio	102	6	108
2017 Mayo	98	24	122
2017 Abril	90	9	99
2017 Marzo	100	28	128
2017 Febrero	266	10	276
2017 Enero	97	8	105
2016 Diciembre	93	9	102
2016 Noviembre	152	20	172
2016 Octubre	169	18	187
2016 Septiembre	234	14	248
2016 Agosto	244	19	263
2016 Julio	214	18	232
2016 Junio	145	0	145
2016 Mayo	160	0	160
2016 Abril	106	0	106
2016 Marzo	102	0	102
2016 Febrero	131	0	131
2016 Enero	108	0	108
2015 Diciembre	121	0	121
2015 Noviembre	124	0	124
2015 Octubre	118	0	118
2015 Septiembre	113	0	113
2015 Agosto	133	0	133
2015 Julio	137	0	137
2015 Junio	76	0	76
2015 Mayo	100	0	100
2015 Abril	33	0	33

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