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Mantener la euvolemia&#44; un gasto card&#237;aco eficaz y una presi&#243;n de perfusi&#243;n renal suficientes son los tres factores primordiales en la prevenci&#243;n de la isquemia&#46; La mejor estrategia dial&#237;tica no est&#225; universalmente aceptada&#46; El tratamiento sustitutivo del paciente con FRA debe ser flexible&#44; adaptando la t&#233;cnica &#40;HDI&#44; DPBE o TCRR&#41; a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; La dosis de di&#225;lisis adecuada en el FRA no est&#225; consensuada&#46; No obstante&#44; a falta de una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#44; algunos datos sugieren que una dosis m&#237;nima de sKtV &#62;1 en HDI o &#62;35 ml&#47;kg&#47;h en TCRR&#44; tendr&#237;a efectos beneficiosos en la supervivencia&#46; Palabras clave&#58; Fracaso renal agudo&#46; Di&#225;lisis prolongada de baja eficiencia&#46; T&#233;cnicas continuas de reemplazo renal&#46; COMMON PLACES ON CLINICAL MANAGEMENT OF ACUTE RENAL FAILURE SUMMARY Acute renal failure &#40;ARF&#41; is an abrupt decline of renal function&#44; and acute tubular necrosis &#40;ATN&#41; is its more frequent expression&#46; Recent contributions in physiopathological knowledge&#44; specially in post-ischemic ARF&#44; are scarcelly reflected in therapy&#46; Morbidity and mortality due to ARF are very high&#44; mainly in critically ill patients&#46; Prevention and treatment of ATN are based in avoiding nephrotoxicity and renal ischemia&#46; An adequate evaluation of renal risk factors in hospitalized patients is important&#46; Maintaining euvolemia&#44; effective cardiac output and ade- Correspondencia&#58; J&#46; Mart&#237;nez Servicio de Nefrolog&#237;a Fundaci&#243; Puigvert Cartagena&#44; 340-350 08025 Barcelona E-mail&#58; jmartinez&#64;fundacio-puigvert&#46;es 3 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 4 J&#46; MART&#205;NEZ y cols&#46; quate renal perfussion pressure are three paramount factors in ischemia prevention&#46; The best dialytic schedule is not universally accepted&#46; ARF replacement therapy must be flexible&#44; tailoring techniques &#40;IHD&#44; SLED&#44; CRRT&#41; to the clinical situation of patients&#46; There is not a consensus in dialysis dose in ARF&#46; Nevertheless&#44; despite a robust scientific evidence is lacking&#44; some data suggest that a delivered minimum dose of sKtV &#62;1 in IHD or &#62;35 ml&#47;kg&#47;h in CRRT would be beneficial for patient survival&#46; Key words&#58; Acute renal failure&#46; Sustained low efficiency dialysis&#46; Continous renal replacement therapy&#46; INTRODUCCI&#211;N El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es un s&#237;ndrome derivado de un brusco deterioro del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; en horas o d&#237;as&#44; y que se manifiesta por aumento en sangre de productos nitrogenados &#40;urea&#44; creatinina&#46;&#46;&#46;&#41; y alteraciones de la homeostasis de fluidos y electrolitos&#46; Datos cl&#237;nicos como oliguria &#40;definida por diuresis &#60; 400 ml&#47;24 h&#44; presente hasta el 60&#37; de casos&#41;&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; hiperpotasemia y sobrecarga h&#237;drica ser&#225;n parte de sus consecuencias&#46; La falta de marcadores m&#225;s sensibles y espec&#237;ficos de da&#241;o renal que los usados en la cl&#237;nica diaria contribuye a que existan m&#225;s de 30 definiciones de FRA 1&#46; Ello ha repercutido en la dificultad en comparar los resultados de los distintos estudios&#46; En un futuro es posible que la aportaci&#243;n de nuevos marcadores de da&#241;o renal &#40;cistatina C&#44; KIM-1&#44; Cyr61&#46;&#46;&#46;&#41; permita disponer de par&#225;metros m&#225;s objetivos 2&#44; 3&#46; Con el fin de unificar criterios en la definici&#243;n de FRA&#44; as&#237; como en las pautas de tratamiento surgi&#243; la iniciativa ADQI &#40;Adequate Dialysis Quality Initiative&#41; 4-6&#46; EPIDEMIOLOG&#205;A En pa&#237;ses occidentales la incidencia de FRA es de unos 200 casos por mill&#243;n &#40;cpm&#41; de poblaci&#243;n adulta y a&#241;o&#44; aumentando con la edad 7&#44; 8&#46; Es m&#225;s frecuente en varones &#40;relaci&#243;n 2&#58;1&#41;&#44; no s&#243;lo en casos de FRA obstructivo sino en NTA&#44; posible consecuencia de una mayor afectaci&#243;n ateroescler&#243;tica o alg&#250;n factor vascular ligado al sexo&#46; Los FRA extrahospitalarios m&#225;s frecuentes se deben a obstrucci&#243;n de v&#237;as urinarias&#44; deshidrataci&#243;n y procesos parenquimatosos&#59; pero en su conjunto no superan el 1&#37; de los ingresos generales&#46; Habitualmente no precisan unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y conllevan un buen pron&#243;stico&#44; con mortalidad inferior al 5-10&#37;&#46; 4 Los episodios intrahospitalarios se producen en cualquier especialidad 9&#46; Tienen su mayor expresi&#243;n en forma de NTA secundaria a hipoperfusi&#243;n &#40;4050&#37;&#41;&#44; f&#225;rmacos &#40;16&#37;&#41;&#44; radiocontraste &#40;11&#37;&#41; o postquir&#250;rgica &#40;9&#37;&#41;&#46; En los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados un aspecto a destacar es el FRA asociado a cirug&#237;a card&#237;aca 10&#44; 11&#46; Datos recientes cifran una incidencia de FRA tras la primera semana de cirug&#237;a en el 17&#44;2&#37;&#44; con una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 14&#44;5&#37; vs 1&#44;1&#37; de pacientes que no desarrollaron deterioro renal y una estancia en UCI cuatro veces superior&#46; Destaca adem&#225;s un importante incremento de mortalidad del primer grupo tras m&#225;s de 9 a&#241;os de seguimiento&#46; La mortalidad global del FRA desarrollado en &#225;mbito hospitalario est&#225; pr&#243;xima al 20&#37;&#59; pero supera el 75&#37; en casos de FRA en pacientes cr&#237;ticos o s&#233;pticos 12-14&#46; En un estudio observacional reciente&#44; el FRA en UCI se relaciona con una edad media de 59&#44;5 a&#241;os&#44; un 41&#37; de mujeres y una alta comorbilidad con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;30&#37;&#41;&#44; patolog&#237;a coronaria &#40;37&#37;&#41;&#44; diabetes &#40;29&#37;&#41; y patolog&#237;a hep&#225;tica &#40;21&#37;&#41;15&#46; Entre un 35 a un 50&#37; de los episodios de FRA se atribuyen a procesos s&#233;pticos&#46; De igual manera&#44; el FRA no tratado contribuye&#44; a su vez&#44; a alta incidencia de sepsis&#46; La estancia hospitalaria se triplica en los casos de FRA&#46; Un aspecto no menos importante es que&#44; si bien potencialmente en el FRA el deterioro de la funci&#243;n renal es reversible&#44; hasta un 40&#37; de ellos quedan con insuficiencia renal cr&#243;nica y un 33&#37; dependientes de di&#225;lisis&#46; La consulta retardada al nefr&#243;logo se relaciona con el incremento de la morbilidad y la mortalidad por la p&#233;rdida potencial de detectar nefropat&#237;as con tratamiento espec&#237;fico como vasculitis&#44; GN r&#225;pidamente progresivas o mieloma&#46; El retraso diagn&#243;stico redunda en retraso terap&#233;utico&#44; incremento de complicaciones y deterioro renal cr&#243;nico&#46; 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 5 T&#211;PICOS EN EL MANEJO CL&#205;NICO DEL FRACASO RENAL AGUDO PREVENCI&#211;N Y TRATAMIENTO NO DIAL&#205;TICO DEL FRA En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estudios experimentales&#44; han aportado importantes conocimientos en los mecanismos moleculares y celulares de la lesi&#243;n renal isqu&#233;mica 15&#46; En modelos en animales se han descrito intervenciones efectivas a nivel de mediadores de lesi&#243;n&#44; pero no siempre se ha podido reproducir el beneficio en ensayos cl&#237;nicos en humanos 16&#46; La prevenci&#243;n del FRA debe dirigirse a evitar la nefrotoxicidad y la isquemia renal&#46; La nefropat&#237;a por contraste es una situaci&#243;n paradigm&#225;tica de prevenci&#243;n primaria&#46; La prevenci&#243;n de los factores prerenales atiende a la reposici&#243;n adecuada del volumen plasm&#225;tico&#44; a la administraci&#243;n de vasopresores y al uso&#44; discutido&#44; de diur&#233;ticos&#46; Nefropatat&#237;a por contraste &#40;NC&#41; El mecanismo fisiopatol&#243;gico se atribuye a vasoconstricci&#243;n renal y toxicidad tubular directa&#46; Representa un 10&#37; de casos de NTA hospitalaria&#46; El riesgo aumenta con la presencia de insuficiencia renal subyacente&#44; diabetes&#44; mieloma&#44; insuficiencia card&#237;aca o hipovolemia&#46; A mayor grado de insuficiencia renal mayor riesgo&#44; siendo del 50&#37; en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en fase 4-5&#46; La hidrataci&#243;n es una maniobra vigente y eficaz&#44; primordial ante cualquier otra&#44; siendo el suero salino isot&#243;nico m&#225;s eficaz que el suero salino hipot&#243;nico al 0&#44;45&#37;&#46; El uso de contraste de baja osmolaridad disminuy&#243; la incidencia de FRA con respecto al contraste de primera generaci&#243;n&#46; Recientemente se ha desarrollado una tercera generaci&#243;n de agentes iso-osmolares &#40;iodixanol&#41; con mejores resultados que los previos 17 sobre todo en pacientes diab&#233;ticos y con ERC&#46; Otra alternativa&#44; ser&#237;a el uso de agentes no iodados como el gadolinio y el di&#243;xido de carbono&#46; La N-Acetilciste&#237;na &#40;NAC&#41; es un potente agente reductor&#46; Por este efecto antioxidante se ha utilizado como profilaxis de la NC&#46; Diferentes meta-an&#225;lisis publicados&#44; analizando los diferentes estudios&#44; no llegan a ninguna conclusi&#243;n clara 18&#44; 19&#46; La heterogeneidad de los trabajos impide deducir unas conclusiones s&#243;lidas&#46; No obstante su uso se ha popularizado dada la ausencia de efectos secundarios y el bajo coste&#46; Hoffmann 20 en voluntarios sanos observ&#243; un descenso de los niveles de creatinina s&#233;rica y un aumento del filtrado glomerular &#40;FG&#41; tras la administraci&#243;n de NAC&#46; Sin embargo los niveles de cistatina C&#44; marcador exclusivo del FG&#44; no se modificaron&#46; Ello sugiere que el efecto del NAC sobre la creatinina no reflejar&#237;a realmente un efecto sobre el FG&#46; Merten 21 observ&#243; una disminuci&#243;n de la NC en pacientes tratados con suero bicarbonatado frente a aquellos tratados con suero fisiol&#243;gico&#46; La hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; la hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; y la hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; se han sugerido como tratamiento profil&#225;ctico para reducir el riesgo de FRA&#44; a trav&#233;s de una r&#225;pida eliminaci&#243;n del contraste yodado de la circulaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#44; sin embargo&#44; no se ha demostrado su eficacia cl&#237;nica&#46; En pacientes sometidos a angioplastia coronaria 22 se observ&#243; un menor ascenso de creatinina en un grupo sometido a hemofiltraci&#243;n continua venovenosa &#40;HFCVV&#41; comparado con el control al que se administr&#243; suero fisiol&#243;gico&#46; La interpretaci&#243;n de los resultados es incierta por el efecto de la HF sobre la creatinina y del efecto del l&#237;quido de reposici&#243;n con bicarbonato&#46; Expansi&#243;n de volumen El mantenimiento de una volemia eficaz es una de las principales medidas en la prevenci&#243;n del FRA&#46; Existe controversia en el paciente cr&#237;tico acerca del tipo de soluci&#243;n a utilizar &#40;coloides o cristaloides&#41;&#46; Las coloides&#44; con menor volumen&#44; producen una mayor expansi&#243;n de la volemia&#44; lo que permitir&#237;a una reanimaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46; No obstante&#44; distintas revisiones sistem&#225;ticas y meta-an&#225;lisis no han demostrado la superioridad de la seroalb&#250;mina u otros coloides respecto a las soluciones cristaloides 23&#44; 24&#46; En un ensayo reciente 25 el suero salino y la seroalb&#250;mina demostraron resultados similares en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; Vasopresores La hipoperfusi&#243;n es delet&#233;rea para la funci&#243;n renal&#46; La p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n del flujo renal se produce con una presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; de 75-80 mmHg&#44; as&#237; como la autorregulaci&#243;n del FG con una &#40;PAM&#41; de 80-85 mmHg&#46; Cuando una adecuada expansi&#243;n de volumen no es suficiente para restaurar la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; se requiere la administraci&#243;n de vasopresores&#59; siendo la noradrenalina &#40;NA&#41; y la dopamina &#40;DO&#41; a dosis presoras drogas de primera elecci&#243;n&#46; La NA act&#250;a sobre los receptores 1 aumentando las resistencias perif&#233;ricas y la PA sist&#233;mica&#46; Tambi&#233;n aumenta el gasto card&#237;aco al actuar sobre los recetores 1&#46; A nivel renal ser&#237;a vasoconstrictora y por ello su uso ha sido controvertido en pacientes con 5 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 6 J&#46; MART&#205;NEZ y cols&#46; disfunci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de vasodilataci&#243;n como el shock s&#233;ptico&#44; la NA restaura el tono vascular&#44; aumenta la PAM&#44; mejorando as&#237; la perfusi&#243;n renal 26&#46; En un estudio prospectivo 27 en pacientes con shock s&#233;ptico se objetiv&#243; menor mortalidad en el grupo de pacientes tratado con NA respecto a aquellos en los que se emplearon otros f&#225;rmacos vasopresores&#44; sobre todo altas dosis de DO&#46; Diur&#233;ticos Los diur&#233;ticos de asa y la furosemida en particular&#44; al bloquear el transporte activo en el asa de Henle disminuyen el consumo de ox&#237;geno medular&#46; Los estudios en animales sugerir&#237;an por tanto un efecto protector sobre la isquemia renal&#44; pero los estudios cl&#237;nicos no confirman esta hip&#243;tesis&#46; Lo mismo sucede con la DO&#44; a dosis bajas tiene un efecto vasodilatador renal y natriur&#233;tico por su acci&#243;n sobre el t&#250;bulo contorneado proximal&#46; A pesar de lo cual&#44; hay muy poca evidencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de su efecto renoprotector&#46; La administraci&#243;n de furosemida en pacientes con NTA respecto a los controles no permite ver diferencias significativas en cuanto necesidad de di&#225;lisis&#44; recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o mortalidad 28&#46; Un estudio prospectivo reciente 29&#44; aporta id&#233;nticas conclusiones&#46; Metha 30 en un estudio observacional en pacientes cr&#237;ticos concluy&#243; que el uso de diur&#233;ticos se asocia con riesgo aumentado de muerte y no recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal&#46; Por el car&#225;cter retrospectivo del estudio es cuestionable deducir conclusiones s&#243;lidas&#46; Aparte de posibles efectos secundarios del diur&#233;tico&#44; los autores sugieren que en el FRA no olig&#250;rico puede subestimarse la gravedad y retrasar el inicio de di&#225;lisis&#46; En el estudio ANZICS 31 comparando el grupo al que se le administr&#243; DO a dosis renales con el grupo placebo no se observaron diferencias significativas en cuanto a niveles de creatinina&#44; necesidades de di&#225;lisis&#44; estancia en la UCI&#44; estancia hospitalaria y fallecimientos&#46; Lassnigg 32&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con funci&#243;n renal preoperatoria normal&#44; compar&#243; los resultados obtenidos con DO&#44; furosemida y placebo &#40;suero salino&#41;&#46; De los tres grupos&#44; el tratado con furosemida tuvo un mayor aumento de creatinina&#46; Un meta-an&#225;lisis 33 publicado en 2001 no demostr&#243; tampoco que la DO redujera la aparici&#243;n de FRA&#44; la necesidad de di&#225;lisis o la mortalidad&#46; El uso profil&#225;ctico de manitol queda restringido a la cirug&#237;a de trasplante renal previo el desclampaje 6 de arteria renal o en el tratamiento de la rabdomiolisis junto con la alcalinizaci&#243;n urinaria&#46; TRATAMIENTO DIAL&#205;TICO La mejor estrategia dial&#237;tica en el FRA del paciente cr&#237;tico no est&#225; definida&#46; Existe controversia acerca de cuestiones como el inicio de di&#225;lisis&#44; la adecuaci&#243;n de la dosis&#44; las ventajas e inconvenientes de las t&#233;cnicas intermitentes o continuas&#46; Ello se traduce en una gran variabilidad de las pr&#225;cticas&#46; Prueba de ello es que&#44; en la primera conferencia de consenso ADQI 34&#44; entre los temas con abundante informaci&#243;n&#44; pero sin consenso&#44; figuraban la biocompatibilidad de las membranas&#44; la alternativa entre hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o t&#233;cnicas continuas de reemplazo renal &#40;TCRR&#41; y la dosis de di&#225;lisis&#46; La elecci&#243;n de la terap&#233;utica dial&#237;tica&#44; a falta de unas gu&#237;as consensuadas&#44; depende en gran medida de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; de la experiencia del m&#233;dico y de factores log&#237;sticos&#46; En cualquier caso debemos plantearnos las siguientes cuestiones&#58; &#191;Cu&#225;ndo iniciar di&#225;lisis&#63;&#44; &#191;Qu&#233; modalidad indicar&#63;&#44; &#191;Cu&#225;l es la dosis &#243;ptima&#63;&#44; &#191;Influye el tipo de tratamiento en la evoluci&#243;n del paciente y de la FRA&#63; Inicio de di&#225;lisis No existe un criterio claro de cu&#225;ndo iniciar di&#225;lisis&#46; Son indicaciones aceptadas 35&#58; 1&#41; la oligoanuria &#40;diuresis &#60; 200 ml&#47;12 horas&#41; o anuria &#40;diuresis &#60; 50 ml&#47;12 horas&#41;&#59; 2&#41; acidosis metab&#243;lica severa &#40;pH &#60; 7&#44;1&#41;&#59; 3&#41; hiperpotasemia &#40;K&#43; plasm&#225;tico &#62; 6&#46;5 mmol&#47;l&#41;&#59; 4&#41; uremia &#40;urea plasm&#225;tica &#62; 30 mmol&#47;l&#41;&#59; 5&#41; presencia de complicaciones atribuibles a la insuficiencia renal &#40;encefalopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a&#44; miopat&#237;a o pericarditis ur&#233;micas&#41;&#59; 6&#41; disnatremia severa &#40;Na&#43; plasm&#225;tico &#62; 160 &#243; &#60; 115 mmol&#47;l&#41;&#44; 7&#41; hipertermia &#40;temperatura &#62;39&#44;5&#186;&#41;&#59; 8&#41; fallo card&#237;aco &#40;edema pulmonar&#41;&#59; 9&#41; intoxicaci&#243;n por un f&#225;rmaco dializable&#44; y 10&#41; coagulopat&#237;a con necesidad de gran aporte de derivados sangu&#237;neos y riesgo de edema pulmonar o distress&#46; No obstante&#44; todas estas son manifestaciones severas de insuficiencia renal&#46; El inicio &#171;profil&#225;ctico&#187; de la di&#225;lisis&#44; antes de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas ur&#233;micos&#44; se hab&#237;a propugnado como beneficioso&#46; Sin embargo&#44; los estudios publicados no tienen suficiente poder estad&#237;stico&#59; por lo que no est&#225; determinado el momento &#243;ptimo de inicio de di&#225;lisis&#46; De todos modos el buen criterio cl&#237;nico debe prevalecer&#44; evitando demorar la decisi&#243;n&#46; 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 7 T&#211;PICOS EN EL MANEJO CL&#205;NICO DEL FRACASO RENAL AGUDO Modalidad y dosis a indicar Actualmente las opciones de tratamiento sustitutivo en el paciente agudo son HDI&#44; las distintas TCRR &#40;hemofiltraci&#243;n continua venovenosa&#58; HFCVV&#44; hemodi&#225;lisis continua venovenosa&#58; HDCVV&#44; hemodiafiltraci&#243;n continua venovenosa&#58; HDFCVV&#41; y la di&#225;lisis prolongada de baja eficiencia &#40;DPBE o SLED-sustained low efficiency dialysis o EDD-extended daily dialysis&#41;&#44; de introducci&#243;n m&#225;s reciente&#46; Parece que las TCRR estar&#237;an m&#225;s indicadas por su mejor tolerancia hemodin&#225;mica en los pacientes graves&#44; a menudo con fallo multiorg&#225;nico e ingresado en UCI&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica estar&#237;a influida por diferentes factores como ha sido mencionado&#46; No existiendo evidencia de que una t&#233;cnica sea superior a otra&#44; una pauta flexible como la que seguimos en nuestro centro puede ser apropiada&#46; Las diversas t&#233;cnicas pueden ser complementarias&#44; incluso en un mismo paciente 36&#44; 37&#46; En dos meta-an&#225;lisis recientes 38&#44; 39 no se llega a conclusiones definitivas respecto a la superioridad de una t&#233;cnica u otra en cuanto a supervivencia o recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En la IRC est&#225; ampliamente validado el uso del modelo cin&#233;tico de la urea para la cuantificaci&#243;n de la dosis de di&#225;lisis&#46; Seg&#250;n el cual&#44; existe una relaci&#243;n directa entre dosis de di&#225;lisis &#40;sKtV &#62; 1&#44;2-1&#44;4&#41; y la morbi-mortalidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; En el FRA la utilidad de la urea&#44; soluto de bajo peso molecular&#44; como marcador de toxicidad ur&#233;mica no es &#250;til&#59; ya que frecuentemente en los pacientes cr&#237;ticos est&#225;n hipercatab&#243;licos y con balance nitrogenado negativo&#46; Adem&#225;s&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica y tratamiento vasopresor&#59; aumenta el desequilibrio intercompartimental&#44; invalidando el modelo monocompartimental&#46; Frecuentemente en HDI la dosis administrada es inferior a la prescrita 40&#46; Ello se debe a problemas en el flujo sangu&#237;neo&#44; del acceso vascular&#44; coagulaciones del circuito o a la infravaloraci&#243;n del volumen de distribuci&#243;n de la urea 41&#46; Todos estos factores deben ser vigilados a fin de no subdializar al paciente&#46; A falta de evidencias definitivas de acuerdo con estudios recientes la dosis m&#237;nima de sKtV ha de ser &#62; 1&#44;2 en los pacientes tratados con HDI&#44; con la frecuencia requerida 42&#44; 43&#46; En TCRR la dosis m&#237;nima ha de ser &#62; 35 ml&#47;min&#47;h 44&#46; Comparando la DPBE con HFCVV 45&#44; Kielstein en un estudio randomizado en pacientes cr&#237;ticos con FRA observan un control metab&#243;lico y una estabilidad hemodin&#225;mica similar con ambas t&#233;cnicas&#46; Sea cual sea la t&#233;cnica empleada&#44; es importante que la dosis de di&#225;lisis administrada sea equivalente&#46; Clark 46&#44; en este sentido&#44; demostr&#243; en un modelo computerizado como la HDI precisa de una fre- cuencia casi diaria&#44; para equipararse a las TCRR en muchos pacientes con FRA&#46; Influencia de la di&#225;lisis en la evoluci&#243;n del paciente El potencial del tratamiento dial&#237;tico en modificar la evoluci&#243;n del paciente cr&#237;tico con FRA&#44; disminuyendo las complicaciones y la tasa de mortalidad&#44; es una cuesti&#243;n sin resolver&#46; Pocos estudios han demostrado una relaci&#243;n entre la dosis de di&#225;lisis y la evoluci&#243;n&#46; Paganini4 7 en un estudio retrospectivo confirm&#243; que aproximadamente un 65&#37; de los pacientes tratados con HDI recibieron una dosis de di&#225;lisis menor de la prescrita&#46; Por otra parte&#44; encontr&#243; que estratificando los pacientes por &#237;ndice de severidad del FRA&#44; la dosis de di&#225;lisis no influy&#243; en la supervivencia de los pacientes con el &#237;ndice muy bajo o muy alto&#46; Es decir&#44; la dosis de di&#225;lisis no afectaba la evoluci&#243;n de los pacientes con poca gravedad o la de los pacientes muy graves&#46; Pero&#44; en los pacientes con un &#237;ndice intermedio un sKtV &#62; 1 en HDI se asoci&#243; a una mejor supervivencia&#46; Schiffl 43 public&#243; un estudio en el que pacientes cr&#237;ticos con FRA fueron tratados con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; diaria o HDI convencional&#46; La mortalidad fue del 28&#37; en el grupo de HD diaria y del 46&#37; en el de HDI&#46; La funci&#243;n renal tambi&#233;n se recuper&#243; m&#225;s r&#225;pidamente con HD diaria&#46; El estudio ha estado sujeto a controversias por cuanto las tasas de urea del grupo con HDI pod&#237;an reflejar subdi&#225;lisis&#46; Ronco 44 trat&#243; aleatoriamente a pacientes cr&#237;ticos con FRA con tres pautas de HFCVV en funci&#243;n del volumen de ultrafiltrado&#46; Las dosis asignadas fueron de 20 ml&#47;kg&#47;h&#44; 35 ml&#47;kg&#47;h y 45 ml&#47;kg&#47;h&#46; La supervivencia fue respectivamente del 41&#37;&#44; 57&#37; y 58&#37;&#46; No hab&#237;a diferencias significativas entre los grupos segundo y tercero&#59; pero si entre el primero y los otros dos&#46; A pesar de la escasez de estudios prospectivos que demuestren la mejor&#237;a de la morbi-mortalidad del FRA en relaci&#243;n a la dosis de di&#225;lisis&#44; la administraci&#243;n de una dosis alta parece efectiva&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Bellomo R&#44; Kellum J&#44; Ronco C&#58; Acute renal failure&#58; time for consensus&#46; Intensive Care Med 27&#58; 1685-1688&#44; 2001&#46; 2&#46; Herget-Rosenthal S&#44; Marggraf G&#44; Husing J y cols&#46;&#58; Early detection of acute renal failure by serum cystatin C&#46; Kidney Int 66&#58; 1115-1122&#44; 2004&#46; 3&#46; Hewitt SM&#44; Dear J&#44; Star RA&#58; Discovery of protein biomarkers for renal diseases&#46; J Am Soc Nephrol 15&#58; 1667-1689&#44; 2004&#46; 7 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 8 J&#46; 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Tópicos en el manejo clínico del Fracaso Renal Agudo
J. Martínez, E. Martínez, A. Herreros
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Mantener la euvolemia&#44; un gasto card&#237;aco eficaz y una presi&#243;n de perfusi&#243;n renal suficientes son los tres factores primordiales en la prevenci&#243;n de la isquemia&#46; La mejor estrategia dial&#237;tica no est&#225; universalmente aceptada&#46; El tratamiento sustitutivo del paciente con FRA debe ser flexible&#44; adaptando la t&#233;cnica &#40;HDI&#44; DPBE o TCRR&#41; a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; La dosis de di&#225;lisis adecuada en el FRA no est&#225; consensuada&#46; No obstante&#44; a falta de una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#44; algunos datos sugieren que una dosis m&#237;nima de sKtV &#62;1 en HDI o &#62;35 ml&#47;kg&#47;h en TCRR&#44; tendr&#237;a efectos beneficiosos en la supervivencia&#46; Palabras clave&#58; Fracaso renal agudo&#46; Di&#225;lisis prolongada de baja eficiencia&#46; T&#233;cnicas continuas de reemplazo renal&#46; COMMON PLACES ON CLINICAL MANAGEMENT OF ACUTE RENAL FAILURE SUMMARY Acute renal failure &#40;ARF&#41; is an abrupt decline of renal function&#44; and acute tubular necrosis &#40;ATN&#41; is its more frequent expression&#46; Recent contributions in physiopathological knowledge&#44; specially in post-ischemic ARF&#44; are scarcelly reflected in therapy&#46; Morbidity and mortality due to ARF are very high&#44; mainly in critically ill patients&#46; Prevention and treatment of ATN are based in avoiding nephrotoxicity and renal ischemia&#46; An adequate evaluation of renal risk factors in hospitalized patients is important&#46; Maintaining euvolemia&#44; effective cardiac output and ade- Correspondencia&#58; J&#46; Mart&#237;nez Servicio de Nefrolog&#237;a Fundaci&#243; Puigvert Cartagena&#44; 340-350 08025 Barcelona E-mail&#58; jmartinez&#64;fundacio-puigvert&#46;es 3 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 4 J&#46; MART&#205;NEZ y cols&#46; quate renal perfussion pressure are three paramount factors in ischemia prevention&#46; The best dialytic schedule is not universally accepted&#46; ARF replacement therapy must be flexible&#44; tailoring techniques &#40;IHD&#44; SLED&#44; CRRT&#41; to the clinical situation of patients&#46; There is not a consensus in dialysis dose in ARF&#46; Nevertheless&#44; despite a robust scientific evidence is lacking&#44; some data suggest that a delivered minimum dose of sKtV &#62;1 in IHD or &#62;35 ml&#47;kg&#47;h in CRRT would be beneficial for patient survival&#46; Key words&#58; Acute renal failure&#46; Sustained low efficiency dialysis&#46; Continous renal replacement therapy&#46; INTRODUCCI&#211;N El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es un s&#237;ndrome derivado de un brusco deterioro del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; en horas o d&#237;as&#44; y que se manifiesta por aumento en sangre de productos nitrogenados &#40;urea&#44; creatinina&#46;&#46;&#46;&#41; y alteraciones de la homeostasis de fluidos y electrolitos&#46; Datos cl&#237;nicos como oliguria &#40;definida por diuresis &#60; 400 ml&#47;24 h&#44; presente hasta el 60&#37; de casos&#41;&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; hiperpotasemia y sobrecarga h&#237;drica ser&#225;n parte de sus consecuencias&#46; La falta de marcadores m&#225;s sensibles y espec&#237;ficos de da&#241;o renal que los usados en la cl&#237;nica diaria contribuye a que existan m&#225;s de 30 definiciones de FRA 1&#46; Ello ha repercutido en la dificultad en comparar los resultados de los distintos estudios&#46; En un futuro es posible que la aportaci&#243;n de nuevos marcadores de da&#241;o renal &#40;cistatina C&#44; KIM-1&#44; Cyr61&#46;&#46;&#46;&#41; permita disponer de par&#225;metros m&#225;s objetivos 2&#44; 3&#46; Con el fin de unificar criterios en la definici&#243;n de FRA&#44; as&#237; como en las pautas de tratamiento surgi&#243; la iniciativa ADQI &#40;Adequate Dialysis Quality Initiative&#41; 4-6&#46; EPIDEMIOLOG&#205;A En pa&#237;ses occidentales la incidencia de FRA es de unos 200 casos por mill&#243;n &#40;cpm&#41; de poblaci&#243;n adulta y a&#241;o&#44; aumentando con la edad 7&#44; 8&#46; Es m&#225;s frecuente en varones &#40;relaci&#243;n 2&#58;1&#41;&#44; no s&#243;lo en casos de FRA obstructivo sino en NTA&#44; posible consecuencia de una mayor afectaci&#243;n ateroescler&#243;tica o alg&#250;n factor vascular ligado al sexo&#46; Los FRA extrahospitalarios m&#225;s frecuentes se deben a obstrucci&#243;n de v&#237;as urinarias&#44; deshidrataci&#243;n y procesos parenquimatosos&#59; pero en su conjunto no superan el 1&#37; de los ingresos generales&#46; Habitualmente no precisan unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y conllevan un buen pron&#243;stico&#44; con mortalidad inferior al 5-10&#37;&#46; 4 Los episodios intrahospitalarios se producen en cualquier especialidad 9&#46; Tienen su mayor expresi&#243;n en forma de NTA secundaria a hipoperfusi&#243;n &#40;4050&#37;&#41;&#44; f&#225;rmacos &#40;16&#37;&#41;&#44; radiocontraste &#40;11&#37;&#41; o postquir&#250;rgica &#40;9&#37;&#41;&#46; En los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados un aspecto a destacar es el FRA asociado a cirug&#237;a card&#237;aca 10&#44; 11&#46; Datos recientes cifran una incidencia de FRA tras la primera semana de cirug&#237;a en el 17&#44;2&#37;&#44; con una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 14&#44;5&#37; vs 1&#44;1&#37; de pacientes que no desarrollaron deterioro renal y una estancia en UCI cuatro veces superior&#46; Destaca adem&#225;s un importante incremento de mortalidad del primer grupo tras m&#225;s de 9 a&#241;os de seguimiento&#46; La mortalidad global del FRA desarrollado en &#225;mbito hospitalario est&#225; pr&#243;xima al 20&#37;&#59; pero supera el 75&#37; en casos de FRA en pacientes cr&#237;ticos o s&#233;pticos 12-14&#46; En un estudio observacional reciente&#44; el FRA en UCI se relaciona con una edad media de 59&#44;5 a&#241;os&#44; un 41&#37; de mujeres y una alta comorbilidad con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;30&#37;&#41;&#44; patolog&#237;a coronaria &#40;37&#37;&#41;&#44; diabetes &#40;29&#37;&#41; y patolog&#237;a hep&#225;tica &#40;21&#37;&#41;15&#46; Entre un 35 a un 50&#37; de los episodios de FRA se atribuyen a procesos s&#233;pticos&#46; De igual manera&#44; el FRA no tratado contribuye&#44; a su vez&#44; a alta incidencia de sepsis&#46; La estancia hospitalaria se triplica en los casos de FRA&#46; Un aspecto no menos importante es que&#44; si bien potencialmente en el FRA el deterioro de la funci&#243;n renal es reversible&#44; hasta un 40&#37; de ellos quedan con insuficiencia renal cr&#243;nica y un 33&#37; dependientes de di&#225;lisis&#46; La consulta retardada al nefr&#243;logo se relaciona con el incremento de la morbilidad y la mortalidad por la p&#233;rdida potencial de detectar nefropat&#237;as con tratamiento espec&#237;fico como vasculitis&#44; GN r&#225;pidamente progresivas o mieloma&#46; El retraso diagn&#243;stico redunda en retraso terap&#233;utico&#44; incremento de complicaciones y deterioro renal cr&#243;nico&#46; 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 5 T&#211;PICOS EN EL MANEJO CL&#205;NICO DEL FRACASO RENAL AGUDO PREVENCI&#211;N Y TRATAMIENTO NO DIAL&#205;TICO DEL FRA En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estudios experimentales&#44; han aportado importantes conocimientos en los mecanismos moleculares y celulares de la lesi&#243;n renal isqu&#233;mica 15&#46; En modelos en animales se han descrito intervenciones efectivas a nivel de mediadores de lesi&#243;n&#44; pero no siempre se ha podido reproducir el beneficio en ensayos cl&#237;nicos en humanos 16&#46; La prevenci&#243;n del FRA debe dirigirse a evitar la nefrotoxicidad y la isquemia renal&#46; La nefropat&#237;a por contraste es una situaci&#243;n paradigm&#225;tica de prevenci&#243;n primaria&#46; La prevenci&#243;n de los factores prerenales atiende a la reposici&#243;n adecuada del volumen plasm&#225;tico&#44; a la administraci&#243;n de vasopresores y al uso&#44; discutido&#44; de diur&#233;ticos&#46; Nefropatat&#237;a por contraste &#40;NC&#41; El mecanismo fisiopatol&#243;gico se atribuye a vasoconstricci&#243;n renal y toxicidad tubular directa&#46; Representa un 10&#37; de casos de NTA hospitalaria&#46; El riesgo aumenta con la presencia de insuficiencia renal subyacente&#44; diabetes&#44; mieloma&#44; insuficiencia card&#237;aca o hipovolemia&#46; A mayor grado de insuficiencia renal mayor riesgo&#44; siendo del 50&#37; en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en fase 4-5&#46; La hidrataci&#243;n es una maniobra vigente y eficaz&#44; primordial ante cualquier otra&#44; siendo el suero salino isot&#243;nico m&#225;s eficaz que el suero salino hipot&#243;nico al 0&#44;45&#37;&#46; El uso de contraste de baja osmolaridad disminuy&#243; la incidencia de FRA con respecto al contraste de primera generaci&#243;n&#46; Recientemente se ha desarrollado una tercera generaci&#243;n de agentes iso-osmolares &#40;iodixanol&#41; con mejores resultados que los previos 17 sobre todo en pacientes diab&#233;ticos y con ERC&#46; Otra alternativa&#44; ser&#237;a el uso de agentes no iodados como el gadolinio y el di&#243;xido de carbono&#46; La N-Acetilciste&#237;na &#40;NAC&#41; es un potente agente reductor&#46; Por este efecto antioxidante se ha utilizado como profilaxis de la NC&#46; Diferentes meta-an&#225;lisis publicados&#44; analizando los diferentes estudios&#44; no llegan a ninguna conclusi&#243;n clara 18&#44; 19&#46; La heterogeneidad de los trabajos impide deducir unas conclusiones s&#243;lidas&#46; No obstante su uso se ha popularizado dada la ausencia de efectos secundarios y el bajo coste&#46; Hoffmann 20 en voluntarios sanos observ&#243; un descenso de los niveles de creatinina s&#233;rica y un aumento del filtrado glomerular &#40;FG&#41; tras la administraci&#243;n de NAC&#46; Sin embargo los niveles de cistatina C&#44; marcador exclusivo del FG&#44; no se modificaron&#46; Ello sugiere que el efecto del NAC sobre la creatinina no reflejar&#237;a realmente un efecto sobre el FG&#46; Merten 21 observ&#243; una disminuci&#243;n de la NC en pacientes tratados con suero bicarbonatado frente a aquellos tratados con suero fisiol&#243;gico&#46; La hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; la hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; y la hemodiafiltraci&#243;n &#40;HDF&#41; se han sugerido como tratamiento profil&#225;ctico para reducir el riesgo de FRA&#44; a trav&#233;s de una r&#225;pida eliminaci&#243;n del contraste yodado de la circulaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#44; sin embargo&#44; no se ha demostrado su eficacia cl&#237;nica&#46; En pacientes sometidos a angioplastia coronaria 22 se observ&#243; un menor ascenso de creatinina en un grupo sometido a hemofiltraci&#243;n continua venovenosa &#40;HFCVV&#41; comparado con el control al que se administr&#243; suero fisiol&#243;gico&#46; La interpretaci&#243;n de los resultados es incierta por el efecto de la HF sobre la creatinina y del efecto del l&#237;quido de reposici&#243;n con bicarbonato&#46; Expansi&#243;n de volumen El mantenimiento de una volemia eficaz es una de las principales medidas en la prevenci&#243;n del FRA&#46; Existe controversia en el paciente cr&#237;tico acerca del tipo de soluci&#243;n a utilizar &#40;coloides o cristaloides&#41;&#46; Las coloides&#44; con menor volumen&#44; producen una mayor expansi&#243;n de la volemia&#44; lo que permitir&#237;a una reanimaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46; No obstante&#44; distintas revisiones sistem&#225;ticas y meta-an&#225;lisis no han demostrado la superioridad de la seroalb&#250;mina u otros coloides respecto a las soluciones cristaloides 23&#44; 24&#46; En un ensayo reciente 25 el suero salino y la seroalb&#250;mina demostraron resultados similares en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; Vasopresores La hipoperfusi&#243;n es delet&#233;rea para la funci&#243;n renal&#46; La p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n del flujo renal se produce con una presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; de 75-80 mmHg&#44; as&#237; como la autorregulaci&#243;n del FG con una &#40;PAM&#41; de 80-85 mmHg&#46; Cuando una adecuada expansi&#243;n de volumen no es suficiente para restaurar la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; se requiere la administraci&#243;n de vasopresores&#59; siendo la noradrenalina &#40;NA&#41; y la dopamina &#40;DO&#41; a dosis presoras drogas de primera elecci&#243;n&#46; La NA act&#250;a sobre los receptores 1 aumentando las resistencias perif&#233;ricas y la PA sist&#233;mica&#46; Tambi&#233;n aumenta el gasto card&#237;aco al actuar sobre los recetores 1&#46; A nivel renal ser&#237;a vasoconstrictora y por ello su uso ha sido controvertido en pacientes con 5 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 6 J&#46; MART&#205;NEZ y cols&#46; disfunci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de vasodilataci&#243;n como el shock s&#233;ptico&#44; la NA restaura el tono vascular&#44; aumenta la PAM&#44; mejorando as&#237; la perfusi&#243;n renal 26&#46; En un estudio prospectivo 27 en pacientes con shock s&#233;ptico se objetiv&#243; menor mortalidad en el grupo de pacientes tratado con NA respecto a aquellos en los que se emplearon otros f&#225;rmacos vasopresores&#44; sobre todo altas dosis de DO&#46; Diur&#233;ticos Los diur&#233;ticos de asa y la furosemida en particular&#44; al bloquear el transporte activo en el asa de Henle disminuyen el consumo de ox&#237;geno medular&#46; Los estudios en animales sugerir&#237;an por tanto un efecto protector sobre la isquemia renal&#44; pero los estudios cl&#237;nicos no confirman esta hip&#243;tesis&#46; Lo mismo sucede con la DO&#44; a dosis bajas tiene un efecto vasodilatador renal y natriur&#233;tico por su acci&#243;n sobre el t&#250;bulo contorneado proximal&#46; A pesar de lo cual&#44; hay muy poca evidencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de su efecto renoprotector&#46; La administraci&#243;n de furosemida en pacientes con NTA respecto a los controles no permite ver diferencias significativas en cuanto necesidad de di&#225;lisis&#44; recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o mortalidad 28&#46; Un estudio prospectivo reciente 29&#44; aporta id&#233;nticas conclusiones&#46; Metha 30 en un estudio observacional en pacientes cr&#237;ticos concluy&#243; que el uso de diur&#233;ticos se asocia con riesgo aumentado de muerte y no recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal&#46; Por el car&#225;cter retrospectivo del estudio es cuestionable deducir conclusiones s&#243;lidas&#46; Aparte de posibles efectos secundarios del diur&#233;tico&#44; los autores sugieren que en el FRA no olig&#250;rico puede subestimarse la gravedad y retrasar el inicio de di&#225;lisis&#46; En el estudio ANZICS 31 comparando el grupo al que se le administr&#243; DO a dosis renales con el grupo placebo no se observaron diferencias significativas en cuanto a niveles de creatinina&#44; necesidades de di&#225;lisis&#44; estancia en la UCI&#44; estancia hospitalaria y fallecimientos&#46; Lassnigg 32&#44; en pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca con funci&#243;n renal preoperatoria normal&#44; compar&#243; los resultados obtenidos con DO&#44; furosemida y placebo &#40;suero salino&#41;&#46; De los tres grupos&#44; el tratado con furosemida tuvo un mayor aumento de creatinina&#46; Un meta-an&#225;lisis 33 publicado en 2001 no demostr&#243; tampoco que la DO redujera la aparici&#243;n de FRA&#44; la necesidad de di&#225;lisis o la mortalidad&#46; El uso profil&#225;ctico de manitol queda restringido a la cirug&#237;a de trasplante renal previo el desclampaje 6 de arteria renal o en el tratamiento de la rabdomiolisis junto con la alcalinizaci&#243;n urinaria&#46; TRATAMIENTO DIAL&#205;TICO La mejor estrategia dial&#237;tica en el FRA del paciente cr&#237;tico no est&#225; definida&#46; Existe controversia acerca de cuestiones como el inicio de di&#225;lisis&#44; la adecuaci&#243;n de la dosis&#44; las ventajas e inconvenientes de las t&#233;cnicas intermitentes o continuas&#46; Ello se traduce en una gran variabilidad de las pr&#225;cticas&#46; Prueba de ello es que&#44; en la primera conferencia de consenso ADQI 34&#44; entre los temas con abundante informaci&#243;n&#44; pero sin consenso&#44; figuraban la biocompatibilidad de las membranas&#44; la alternativa entre hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o t&#233;cnicas continuas de reemplazo renal &#40;TCRR&#41; y la dosis de di&#225;lisis&#46; La elecci&#243;n de la terap&#233;utica dial&#237;tica&#44; a falta de unas gu&#237;as consensuadas&#44; depende en gran medida de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; de la experiencia del m&#233;dico y de factores log&#237;sticos&#46; En cualquier caso debemos plantearnos las siguientes cuestiones&#58; &#191;Cu&#225;ndo iniciar di&#225;lisis&#63;&#44; &#191;Qu&#233; modalidad indicar&#63;&#44; &#191;Cu&#225;l es la dosis &#243;ptima&#63;&#44; &#191;Influye el tipo de tratamiento en la evoluci&#243;n del paciente y de la FRA&#63; Inicio de di&#225;lisis No existe un criterio claro de cu&#225;ndo iniciar di&#225;lisis&#46; Son indicaciones aceptadas 35&#58; 1&#41; la oligoanuria &#40;diuresis &#60; 200 ml&#47;12 horas&#41; o anuria &#40;diuresis &#60; 50 ml&#47;12 horas&#41;&#59; 2&#41; acidosis metab&#243;lica severa &#40;pH &#60; 7&#44;1&#41;&#59; 3&#41; hiperpotasemia &#40;K&#43; plasm&#225;tico &#62; 6&#46;5 mmol&#47;l&#41;&#59; 4&#41; uremia &#40;urea plasm&#225;tica &#62; 30 mmol&#47;l&#41;&#59; 5&#41; presencia de complicaciones atribuibles a la insuficiencia renal &#40;encefalopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a&#44; miopat&#237;a o pericarditis ur&#233;micas&#41;&#59; 6&#41; disnatremia severa &#40;Na&#43; plasm&#225;tico &#62; 160 &#243; &#60; 115 mmol&#47;l&#41;&#44; 7&#41; hipertermia &#40;temperatura &#62;39&#44;5&#186;&#41;&#59; 8&#41; fallo card&#237;aco &#40;edema pulmonar&#41;&#59; 9&#41; intoxicaci&#243;n por un f&#225;rmaco dializable&#44; y 10&#41; coagulopat&#237;a con necesidad de gran aporte de derivados sangu&#237;neos y riesgo de edema pulmonar o distress&#46; No obstante&#44; todas estas son manifestaciones severas de insuficiencia renal&#46; El inicio &#171;profil&#225;ctico&#187; de la di&#225;lisis&#44; antes de la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas ur&#233;micos&#44; se hab&#237;a propugnado como beneficioso&#46; Sin embargo&#44; los estudios publicados no tienen suficiente poder estad&#237;stico&#59; por lo que no est&#225; determinado el momento &#243;ptimo de inicio de di&#225;lisis&#46; De todos modos el buen criterio cl&#237;nico debe prevalecer&#44; evitando demorar la decisi&#243;n&#46; 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 7 T&#211;PICOS EN EL MANEJO CL&#205;NICO DEL FRACASO RENAL AGUDO Modalidad y dosis a indicar Actualmente las opciones de tratamiento sustitutivo en el paciente agudo son HDI&#44; las distintas TCRR &#40;hemofiltraci&#243;n continua venovenosa&#58; HFCVV&#44; hemodi&#225;lisis continua venovenosa&#58; HDCVV&#44; hemodiafiltraci&#243;n continua venovenosa&#58; HDFCVV&#41; y la di&#225;lisis prolongada de baja eficiencia &#40;DPBE o SLED-sustained low efficiency dialysis o EDD-extended daily dialysis&#41;&#44; de introducci&#243;n m&#225;s reciente&#46; Parece que las TCRR estar&#237;an m&#225;s indicadas por su mejor tolerancia hemodin&#225;mica en los pacientes graves&#44; a menudo con fallo multiorg&#225;nico e ingresado en UCI&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica estar&#237;a influida por diferentes factores como ha sido mencionado&#46; No existiendo evidencia de que una t&#233;cnica sea superior a otra&#44; una pauta flexible como la que seguimos en nuestro centro puede ser apropiada&#46; Las diversas t&#233;cnicas pueden ser complementarias&#44; incluso en un mismo paciente 36&#44; 37&#46; En dos meta-an&#225;lisis recientes 38&#44; 39 no se llega a conclusiones definitivas respecto a la superioridad de una t&#233;cnica u otra en cuanto a supervivencia o recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En la IRC est&#225; ampliamente validado el uso del modelo cin&#233;tico de la urea para la cuantificaci&#243;n de la dosis de di&#225;lisis&#46; Seg&#250;n el cual&#44; existe una relaci&#243;n directa entre dosis de di&#225;lisis &#40;sKtV &#62; 1&#44;2-1&#44;4&#41; y la morbi-mortalidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; En el FRA la utilidad de la urea&#44; soluto de bajo peso molecular&#44; como marcador de toxicidad ur&#233;mica no es &#250;til&#59; ya que frecuentemente en los pacientes cr&#237;ticos est&#225;n hipercatab&#243;licos y con balance nitrogenado negativo&#46; Adem&#225;s&#44; con inestabilidad hemodin&#225;mica y tratamiento vasopresor&#59; aumenta el desequilibrio intercompartimental&#44; invalidando el modelo monocompartimental&#46; Frecuentemente en HDI la dosis administrada es inferior a la prescrita 40&#46; Ello se debe a problemas en el flujo sangu&#237;neo&#44; del acceso vascular&#44; coagulaciones del circuito o a la infravaloraci&#243;n del volumen de distribuci&#243;n de la urea 41&#46; Todos estos factores deben ser vigilados a fin de no subdializar al paciente&#46; A falta de evidencias definitivas de acuerdo con estudios recientes la dosis m&#237;nima de sKtV ha de ser &#62; 1&#44;2 en los pacientes tratados con HDI&#44; con la frecuencia requerida 42&#44; 43&#46; En TCRR la dosis m&#237;nima ha de ser &#62; 35 ml&#47;min&#47;h 44&#46; Comparando la DPBE con HFCVV 45&#44; Kielstein en un estudio randomizado en pacientes cr&#237;ticos con FRA observan un control metab&#243;lico y una estabilidad hemodin&#225;mica similar con ambas t&#233;cnicas&#46; Sea cual sea la t&#233;cnica empleada&#44; es importante que la dosis de di&#225;lisis administrada sea equivalente&#46; Clark 46&#44; en este sentido&#44; demostr&#243; en un modelo computerizado como la HDI precisa de una fre- cuencia casi diaria&#44; para equipararse a las TCRR en muchos pacientes con FRA&#46; Influencia de la di&#225;lisis en la evoluci&#243;n del paciente El potencial del tratamiento dial&#237;tico en modificar la evoluci&#243;n del paciente cr&#237;tico con FRA&#44; disminuyendo las complicaciones y la tasa de mortalidad&#44; es una cuesti&#243;n sin resolver&#46; Pocos estudios han demostrado una relaci&#243;n entre la dosis de di&#225;lisis y la evoluci&#243;n&#46; Paganini4 7 en un estudio retrospectivo confirm&#243; que aproximadamente un 65&#37; de los pacientes tratados con HDI recibieron una dosis de di&#225;lisis menor de la prescrita&#46; Por otra parte&#44; encontr&#243; que estratificando los pacientes por &#237;ndice de severidad del FRA&#44; la dosis de di&#225;lisis no influy&#243; en la supervivencia de los pacientes con el &#237;ndice muy bajo o muy alto&#46; Es decir&#44; la dosis de di&#225;lisis no afectaba la evoluci&#243;n de los pacientes con poca gravedad o la de los pacientes muy graves&#46; Pero&#44; en los pacientes con un &#237;ndice intermedio un sKtV &#62; 1 en HDI se asoci&#243; a una mejor supervivencia&#46; Schiffl 43 public&#243; un estudio en el que pacientes cr&#237;ticos con FRA fueron tratados con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; diaria o HDI convencional&#46; La mortalidad fue del 28&#37; en el grupo de HD diaria y del 46&#37; en el de HDI&#46; La funci&#243;n renal tambi&#233;n se recuper&#243; m&#225;s r&#225;pidamente con HD diaria&#46; El estudio ha estado sujeto a controversias por cuanto las tasas de urea del grupo con HDI pod&#237;an reflejar subdi&#225;lisis&#46; Ronco 44 trat&#243; aleatoriamente a pacientes cr&#237;ticos con FRA con tres pautas de HFCVV en funci&#243;n del volumen de ultrafiltrado&#46; Las dosis asignadas fueron de 20 ml&#47;kg&#47;h&#44; 35 ml&#47;kg&#47;h y 45 ml&#47;kg&#47;h&#46; La supervivencia fue respectivamente del 41&#37;&#44; 57&#37; y 58&#37;&#46; No hab&#237;a diferencias significativas entre los grupos segundo y tercero&#59; pero si entre el primero y los otros dos&#46; A pesar de la escasez de estudios prospectivos que demuestren la mejor&#237;a de la morbi-mortalidad del FRA en relaci&#243;n a la dosis de di&#225;lisis&#44; la administraci&#243;n de una dosis alta parece efectiva&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Bellomo R&#44; Kellum J&#44; Ronco C&#58; Acute renal failure&#58; time for consensus&#46; Intensive Care Med 27&#58; 1685-1688&#44; 2001&#46; 2&#46; Herget-Rosenthal S&#44; Marggraf G&#44; Husing J y cols&#46;&#58; Early detection of acute renal failure by serum cystatin C&#46; Kidney Int 66&#58; 1115-1122&#44; 2004&#46; 3&#46; Hewitt SM&#44; Dear J&#44; Star RA&#58; Discovery of protein biomarkers for renal diseases&#46; J Am Soc Nephrol 15&#58; 1667-1689&#44; 2004&#46; 7 01&#46; TOPICOS 6&#47;2&#47;40 04&#58;57 P&#225;gina 8 J&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 15 26
2024 Octubre 63 29 92
2024 Septiembre 52 28 80
2024 Agosto 66 52 118
2024 Julio 68 22 90
2024 Junio 72 40 112
2024 Mayo 64 24 88
2024 Abril 53 24 77
2024 Marzo 39 26 65
2024 Febrero 61 30 91
2024 Enero 56 16 72
2023 Diciembre 53 35 88
2023 Noviembre 65 29 94
2023 Octubre 62 23 85
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2023 Agosto 30 20 50
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2023 Mayo 57 23 80
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2022 Diciembre 48 37 85
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2022 Octubre 79 52 131
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2022 Agosto 64 38 102
2022 Julio 50 34 84
2022 Junio 43 29 72
2022 Mayo 57 38 95
2022 Abril 67 51 118
2022 Marzo 57 47 104
2022 Febrero 66 37 103
2022 Enero 75 44 119
2021 Diciembre 48 37 85
2021 Noviembre 52 50 102
2021 Octubre 76 46 122
2021 Septiembre 65 34 99
2021 Agosto 73 55 128
2021 Julio 47 47 94
2021 Junio 58 34 92
2021 Mayo 78 46 124
2021 Abril 165 72 237
2021 Marzo 110 40 150
2021 Febrero 112 23 135
2021 Enero 48 23 71
2020 Diciembre 54 14 68
2020 Noviembre 54 18 72
2020 Octubre 55 24 79
2020 Septiembre 71 13 84
2020 Agosto 56 21 77
2020 Julio 58 21 79
2020 Junio 92 22 114
2020 Mayo 115 47 162
2020 Abril 91 33 124
2020 Marzo 96 27 123
2020 Febrero 106 33 139
2020 Enero 72 30 102
2019 Diciembre 68 20 88
2019 Noviembre 78 40 118
2019 Octubre 98 27 125
2019 Septiembre 109 48 157
2019 Agosto 91 54 145
2019 Julio 64 41 105
2019 Junio 40 32 72
2019 Mayo 48 52 100
2019 Abril 54 45 99
2019 Marzo 47 36 83
2019 Febrero 27 31 58
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2018 Diciembre 54 29 83
2018 Noviembre 34 13 47
2018 Octubre 30 19 49
2018 Septiembre 32 16 48
2018 Agosto 41 18 59
2018 Julio 31 21 52
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2016 Febrero 84 0 84
2016 Enero 88 0 88
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2015 Noviembre 79 0 79
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2015 Septiembre 64 0 64
2015 Agosto 66 0 66
2015 Julio 47 0 47
2015 Junio 28 0 28
2015 Mayo 70 0 70
2015 Abril 7 0 7
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