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observamos que los resultados de la laparoscopia van muy ligados a la curva de aprendizaje del cirujano&#46; El tiempo quir&#250;rgico es habitualmente superior que en la nefrectom&#237;a abierta&#44; pero no presenta mayor &#237;ndice de complicaciones ni mortalidad&#46; La reconversi&#243;n a cirug&#237;a abierta es del 0-13&#37; &#40;8&#37; en nuestra serie&#41;&#46; La realizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica ha permitido disminuir de forma significativa la morbilidad del donante&#44; el dolor postoperatorio y las p&#233;rdidas de sangre&#44; as&#237; como los d&#237;as de ingreso y la convalecencia&#46; Es una t&#233;cnica en evoluci&#243;n y se realizan m&#250;ltiples variaciones para minimizar algunos inconvenientes de la laparoscopia&#44; como el tiempo quir&#250;rgico&#44; los efectos del pneumoperitoneo en la funci&#243;n renal y la mayor isquemia caliente del injerto&#46; La funci&#243;n renal en el receptor se recupera m&#225;s lentamente en el periodo postoperatorio inmediato&#44; sin presentar por ello una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n renal ni rechazo agudo&#46; Las cifras de creatinina no son diferentes a partir del primer mes en estudios randomizados de hasta 3 a&#241;os de seguimiento&#46; Por todo ello&#44; la laparoscopia es una t&#233;cnica segura para la extracci&#243;n renal que ofrece ventajas en la recuperaci&#243;n del donante sin perjudicar el funcionamiento del injerto renal&#46; Faltan estudios a largo plazo para evaluar posibles complicaciones tard&#237;as derivadas de la t&#233;cnica en el donante y valorar funci&#243;n a largo plazo del injerto renal&#46; Palabras clave&#58; Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica donante&#46; THE LIVING KIDNEY DONOR&#58; LAPAROSCOPY VERSUS OPEN SURGERY SUMMARY Introduction&#58; Living renal donors are an important source of transplanted kidneys due to the number of patients on waiting list is progressively increasing&#46; On the other side&#44; they allow the pre-emptive kidney transplantation&#46; With the aim of reducing donor obstacles such as pain&#44; hospital stay or cosmetic results and in- Correspondencia&#58; C&#46; Facundo Servicio de Nefrolog&#237;a Fundaci&#243; Puigvert 08025 Barcelona E-mail&#58; cfacundo&#64;fundacio-puigvert&#46;es 62 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 63 EL DONANTE VIVO DE RI&#209;&#211;N&#58; LAPAROSCOPIA VERSUS CIRUG&#205;A ABIERTA creasing the number of living donors&#44; in 1995 Ratner performed the first laparoscopic nephrectomy &#40;LLDN&#41;&#46; By now&#44; LLDN is a routine procedure in more than 200 centres worldwide&#46; Methods&#58; Literature databases are searched&#46; We have reviewed the data from our experience after performing 50 laparoscopic nephrectomies&#46; Results&#58; Preoperative living donor assessment and contraindications to LLDN do not differ from the open approach&#46; Results are very influenced by the surgeon&#180;s situation in the learnig curve&#46; Operating times use to be longer in laparoscopic procedures&#46; The overall complication rate and mortality of LLDN are the same for both of the approaches&#46; Conversion to open-donor nephrectomy has been reported in 0-13&#37; of cases &#40;8&#37; in our data&#41;&#46; Postoperative pain and donor estimated blood loss are lower for LLDN&#44; as well as the convalescence period&#46; To avoid the possible negative effects of the laparoscopic technique on kidney graft function a lot of method&#39;s variations have been proposed for gaining access and harvesting the kidney&#44; including the hand-assistance techniques&#44; with the aim of minimizing operative time&#44; pneumoperitoneus negative effect on graft function and warm ischemia time &#40;WIT&#41;&#46; The higher WIT is not related to delayed graft function or acute rejections when it is less than ten minutes&#46; Delayed graft function does not differ in both approaches and creatinine values from the first month until the third year after transplantation show no differences in randomized studies&#46; Conclusions&#58; The laparoscopic approach to harvest the allograft from the living donor is a save and effective technique and has the advantage of being less invasive and allowing the donor a shorter convalescence&#46; It has no negative effects on allograft function in the short term follow-up&#46; Further studies are required to evaluate long term donor complications and allograft function and survival&#46; Key words&#58; Laparoscopic donor nephrectomy&#46; INTRODUCCI&#211;N El elevado n&#250;mero de pacientes en espera de un trasplante renal y las limitaciones a la obtenci&#243;n de &#243;rganos para los mismos determinan largos periodos en lista de espera que se han estancado cuando no aumentado durante los &#250;ltimos a&#241;os 1&#46; Con la finalidad de acortar estos tiempos se busca el m&#225;ximo aprovechamiento del donante cad&#225;ver&#44; ya sea intentando disminuir las negativas familiares a la donaci&#243;n o utilizando donantes marginales &#40;de mayor edad&#44; patolog&#237;a concomitante o a coraz&#243;n parado&#41;&#46; Otra fuente de obtenci&#243;n de &#243;rganos es el donante vivo&#46; Para aumentar este pool de donantes&#44; se ha intentado minimizar el trauma asociado al proceso quir&#250;rgico de la donaci&#243;n usando una t&#233;cnica laparosc&#243;pica&#46; Hace 9 a&#241;os Ratner realiz&#243; la primera nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica &#40;NL&#41; de donante vivo 2&#46; Su aplicaci&#243;n progresiva desde entonces y la experiencia acumulada la han convertido en una t&#233;cnica de r&#225;pida y amplia difusi&#243;n que conlleva&#44; en relaci&#243;n a la nefrectom&#237;a abierta&#44; ventajas en la recuperaci&#243;n post-operatoria del do- nante sin efectos negativos sobre el funcionamiento del injerto renal&#44; cuanto menos a corto y medio plazo 3&#46; Los resultados obtenidos con la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica se han visto muy ligados a la curva de aprendizaje del equipo quir&#250;rgico&#44; objetiv&#225;ndose una disminuci&#243;n progresiva en el n&#250;mero de complicaciones y en las contraindicaciones a la indicaci&#243;n de la misma 4&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n es la discusi&#243;n de la utilizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica como t&#233;cnica de elecci&#243;n para la extracci&#243;n en el donante vivo frente a la cirug&#237;a abierta convencional&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS Se realiza revisi&#243;n de la literatura actual que incluye una revisi&#243;n sistem&#225;tica de todas las publicaciones desde 1995 hasta marzo 2003&#46; Se utiliza el registro de datos de nuestro hospital que incluye una serie de 50 nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas de donantes vivos practicadas desde marzo 2002 hasta agosto 2004&#46; 63 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 64 C&#46; FACUNDO y cols&#46; RESULTADOS Donante El estudio y preparaci&#243;n del donante as&#237; como los criterios para considerar viable la donaci&#243;n son necesariamente los mismos tanto en el caso de laparoscopia como cirug&#237;a abierta&#46; Como potenciales limitaciones a la indicaci&#243;n de nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica se plantea la presencia de vascularizaci&#243;n m&#250;ltiple del &#243;rgano a extraer y la obesidad del donante&#46; En ambos casos se observa que no existe contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la laparoscopia y&#44; en todo caso&#44; la indicaci&#243;n de cirug&#237;a abierta en estos donantes est&#225; m&#225;s en relaci&#243;n con la experiencia del cirujano que con la t&#233;cnica laparosc&#243;pica per se&#46; Tiempo quir&#250;rgico&#58; La duraci&#243;n de la intervenci&#243;n es superior en el caso de nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica en la mayor&#237;a de series 3-5 minimiz&#225;ndose estas diferencias con variaciones introducidas en la laparoscopia pura&#44; como en los procedimientos mano-asistidos&#46; En todo caso&#44; para algunos autores las diferencias no llegan a ser significativas&#58; 150 min para la NL versus 145 min en la cirug&#237;a abierta 7&#46; En nuestra serie de 50 nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas de donante vivo en Fundaci&#243; Puigvert el tiempo medio de la NL ha sido de 155 min&#46; El dolor postoperatorio medido en cuanto a las necesidades de analgesia es inferior en todas las series en el caso de NL&#46; Tambi&#233;n los son la duraci&#243;n del ingreso 2 y la reincorporaci&#243;n al trabajo o a la actividad f&#237;sica normal y los resultados est&#233;ticos 2&#46; Mortalidad&#58; En cuanto a la seguridad del donante&#44; la mortalidad se cifra estad&#237;sticamente en 1&#47;3&#46;500 donaciones para ambos procedimientos&#46; Estudios de revisi&#243;n sistem&#225;tica no han mostrado mayor incidencia de este evento con la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica laparosc&#243;pica 3&#44; 6&#46; Complicaciones quir&#250;rgicas del donante&#58; No se hallan diferencias significativas&#44; siendo la incidencia de complicaciones entre el 5 y el 26&#37; en el caso de nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica y del 3 al 38&#37; para la cirug&#237;a abierta 3&#46; Las complicaciones m&#225;s comunes en el caso de la NL son lesiones de c&#225;psula espl&#233;- nica o de intestino&#44; hemorragias&#44; lesiones de vasos renales e &#237;leo paral&#237;tico prolongado&#44; mientras que las complicaciones pulmonares &#40;atelectasias&#44; pneumot&#243;rax&#44; tromboflebitis&#44;&#46;&#46;&#46;&#41; y el dolor prolongado&#44; fiebre&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos son descritas con mayor frecuencia en la v&#237;a abierta&#46; La situaci&#243;n en la curva de aprendizaje se observa nuevamente como factor determinante de la incidencia de complicaciones&#46; Faltan estudios a m&#225;s largo plazo para valorar complicaciones potenciales de aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#44; como la aparici&#243;n de adherencias intestinales tras la donaci&#243;n laparosc&#243;pica&#46; Conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#58; Se describe entre el 0-13&#37;&#46; Habitualmente se debe a complicaciones vasculares&#44; hemorragias y lesiones de la c&#225;psula espl&#233;nica 3-6&#46; En nuestra serie el &#237;ndice de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta es del 8&#37;&#46; P&#233;rdidas estimadas de sangre&#58; Si bien se describen p&#233;rdidas mayores en el caso de la cirug&#237;a abierta&#44; las diferencias no son siempre significativas y en todo caso no se acompa&#241;an de mayores necesidades transfusionales 3&#46; Recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del donante&#58; Los estudios randomizados de cirug&#237;a abierta versus laparoscopia no han hallado diferencias en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del donante&#44; siendo el aclaramiento de creatinina alcanzado despu&#233;s de la nefrectom&#237;a el mismo en ambas aproximaciones&#46; En nuestra serie se ha observado la influencia de la edad del donante en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;tabla I&#41;&#46; Funci&#243;n del injerto La obtenci&#243;n del &#243;rgano a trasplantar por medio de cirug&#237;a laparosc&#243;pica requiere inducir un pneumoperitoneo&#46; Este aumento de presi&#243;n en la cavidad abdominal conlleva la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n renal durante la fase de insuflaci&#243;n y la disminuci&#243;n del filtrado glomerular y la diuresis durante ese per&#237;odo&#46; Adem&#225;s&#44; otro factor negativo a tener en cuenta en la laparoscopia es el potencial incremento del periodo de isquemia caliente requerido para la extracci&#243;n del &#243;rgano a trav&#233;s de la peque&#241;a incisi&#243;n Tabla I&#46; Recuperaci&#243;n funci&#243;n renal del donante Aclaramiento creatinina Inicial cc&#47;min General Donante &#60; 50 a&#241;os Donante &#62; 50 a&#241;os 103 107&#44;66 99&#44;57 Aclaramiento creatinina 3 meses 72 78 62 Aclaramiento creatinina 6 meses 78 85&#44;6 66 Aclaramiento creatinina 1 a&#241;o 75 84 65 64 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 65 EL DONANTE VIVO DE RI&#209;&#211;N&#58; LAPAROSCOPIA VERSUS CIRUG&#205;A ABIERTA abdominal&#46; Con el fin de minimizar algunos de estos inconvenientes&#44; se propugna el aumento de la perfusi&#243;n de l&#237;quidos endovenosos durante la cirug&#237;a&#44; la administraci&#243;n de papaverina t&#243;pica periarterial&#44; la liberaci&#243;n de la cara venal posterior tard&#237;a y evitar las tracciones del ped&#237;culo renal&#46; En relaci&#243;n al tiempo de isquemia caliente&#44; el menor se obtiene con la cirug&#237;a abierta&#44; 91 seg &#40;55315&#41; siendo significativamente mayor en la NL&#58; 207 seg &#40;100-319&#41; y minimiz&#225;ndose las diferencias en la NL asistida con mano&#58; 180 seg &#40;85-240&#41; 7&#46; En nuestra serie la isquemia caliente es de 183 seg&#46; Las cifras de creatinina en el receptor podr&#237;an ser discretamente superiores durante los primeros d&#237;as post-trasplante en el caso de la NL&#44; igual&#225;ndose con los resultados obtenidos con la v&#237;a abierta entre el cuarto y s&#233;ptimo d&#237;a o&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; durante el primer mes&#46; En nuestra serie hemos observado que la recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal del injerto se halla muy relacionada con la edad del donante &#40;tabla II&#41;&#46; A pesar de estas mayores cifras de creatinina en el postoperatorio inmediato cuando la extracci&#243;n es laparosc&#243;pica&#44; el retraso en la funci&#243;n del injerto renal s&#243;lo se describe en un 5-10&#37; de los trasplantes procedentes de donante vivo&#44; sea cual sea la t&#233;cnica utilizada para la nefrectom&#237;a 3&#44; 4&#46; Sigue siendo tema de debate si en el caso de la NL este enlentecimiento en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto podr&#237;a condicionar una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n renal del injerto &#40;que no se ha demostrado hasta la actualidad&#41; y el riesgo consecuente de aumentar el &#237;ndice de rechazos y empeorar la funci&#243;n renal del injerto a largo plazo 8&#46; Estos supuestos no se han confirmado en las series randomizadas&#44; detect&#225;ndose la misma incidencia de retraso de la funci&#243;n renal y rechazos&#44; con tiempos de seguimiento de hasta 3 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; quedando pendiente la valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal del receptor a m&#225;s largo plazo&#46; Por otro lado&#44; la duraci&#243;n de la isquemia caliente no es un factor de riesgo de la presencia de retraso de la funci&#243;n renal del injerto si se mantiene por debajo de 10 minutos&#44; hecho que se cumple en todas las series 9&#46; Supervivencia del injerto&#58; En 17 estudios comparativos la supervivencia del injerto a 1 a&#241;o es del 93 al 100&#37; en la NL y del 91 al 100&#37; para la nefrectom&#237;a abierta 3&#46; Tampoco se observan diferencias a los 3 a&#241;os&#44; y no existen estudios randomizados con seguimiento a m&#225;s largo plazo&#46; DISCUSI&#211;N Si bien se encuentran en la literatura numerosas publicaciones con series largas de nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas&#44; los estudios randomizados de NL versus cirug&#237;a abierta son escasos en n&#250;mero y no tienen seguimientos superiores a 36 meses&#46; En la mayor&#237;a de series los resultados de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica del donante se comparan con controles hist&#243;ricos de nefrectom&#237;a abierta&#44; por lo que se han de interpretar con precauci&#243;n&#46; En cuanto a seguridad del procedimiento de extracci&#243;n para el donante&#44; no se hallan diferencias entre ambas aproximaciones&#44; presentando ambas similar n&#250;mero de complicaciones&#44; si bien la distribuci&#243;n de &#233;stas es diferente en ambos procedimientos&#46; La mortalidad no se incrementa con la utilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas laparosc&#243;picas y no se detecta una mayor necesidad de transfusi&#243;n por sangrado en los donantes por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; La necesidad de reconversi&#243;n a cirug&#237;a abierta se cifra entre el 0 y el 13&#37;&#46; Un factor que se cita como determinante en numerosos estudios es la situaci&#243;n del cirujano en la curva de aprendizaje&#44; disminuyendo el n&#250;mero de complicaciones e increment&#225;ndose las indicaciones de la t&#233;cnica laparosc&#243;pica a medida que se avanza en la misma&#46; En cuanto a eficacia&#44; se demuestra que&#44; si bien el tiempo quir&#250;rgico es m&#225;s prolongado usando t&#233;cnicas laparosc&#243;picas&#44; este aumento en la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n se minimiza utilizando variaciones de la laparoscopia pura&#44; como las t&#233;cnicas manoasistidas&#46; La convalecencia &#40;medida como necesidades de analgesia en el postoperatorio&#44; tiempo requerido para iniciar la ingesta oral&#44; inicio de deambulaci&#243;n&#44; estancia hospitalaria y reinicio de actividad f&#237;sica normal o reincorporaci&#243;n al trabajo&#41; es Tabla II&#46; Recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en el receptor seg&#250;n edad del donante Creat pl&#46; 3 d&#237;as &#40;&#181;mol&#47;l&#41; General Donante <50 años donante 50 a&#241;os 170&#44;8 130 200&#44;1 Creat pl 1 mes 164 124&#44;6 185&#44;1 Creat pl 3 meses 155&#44;8 113 178 Creat pl 6 meses 133&#44;9 111&#44;8 150&#44;9 Creat pl 1 a&#241;o 132&#44;6 111&#44;3 143&#44;3 65 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 66 C&#46; FACUNDO y cols&#46; significativamente menor con el procedimiento laparosc&#243;pico&#46; Para el receptor&#44; y a pesar de un mayor tiempo de isquemia caliente en la NL&#44; los resultados en cuanto a funci&#243;n del injerto a corto y medio plazo y la presencia de retraso en la funci&#243;n del injerto son los mismos&#46; En cuanto a coste-eficacia&#44; se debe tener en cuenta el incremento del coste en la t&#233;cnica laparosc&#243;pica derivado de la necesidad de disponer de personal espec&#237;ficamente formado en la t&#233;cnica&#44; el utillaje de laparoscopia y el mayor tiempo quir&#250;rgico empleado&#46; En cambio&#44; la disminuci&#243;n de costes ser&#237;a derivado del menor per&#237;odo de convalecencia&#44; especialmente la disminuci&#243;n de los d&#237;as de ingreso y la reincorporaci&#243;n m&#225;s temprana al trabajo&#44; adem&#225;s del beneficio derivado de un potencial mayor n&#250;mero de donantes y pacientes trasplantados cuando se ofrece la posibilidad de laparoscopia al donante 2&#44; 10&#46; Otro aspecto a tener en cuenta son los resultados en cuanto a funci&#243;n renal del receptor a largo plazo en comparaci&#243;n con la extracci&#243;n por cirug&#237;a abierta y las hipot&#233;ticas complicaciones tard&#237;as en el donante&#46; Todo ello hace que las publicaciones existentes de coste eficacia sean insuficientes o incompletas&#46; CONCLUSIONES La NL del donante vivo es en la actualidad la t&#233;cnica de elecci&#243;n en cuanto a disminuir la convalecencia&#44; mejorar los resultados est&#233;ticos y conseguir un mayor n&#250;mero de potenciales donantes vivos sin incrementar los riesgos para los mismos&#46; Para el receptor&#44; el trasplante de un ri&#241;&#243;n extra&#237;do por laparoscopia ofrece los mismos resultados en cuanto a funci&#243;n renal y supervivencia que el extra&#237;do por cirug&#237;a convencional&#46; La NL es una t&#233;cnica en continua evoluci&#243;n con el fin de minimizar las potenciales limitaciones de la misma&#44; siendo las variaciones mano-asistida las m&#225;s utilizadas en la actualidad al permitir disminuir los tiempos quir&#250;rgicos y el per&#237;odo de isquemia caliente del injerto&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#44; Trasplante Renal&#46; Revista Espa&#241;ola de Trasplantes 13 &#40;2&#41;&#58; 56-70&#44; 2004&#46; 2&#46; Ratner LE&#44; Montgomery RA&#44; Kavoussi LR&#58; Laparoscopic live donor nephrectomy&#58; the four year John Hopkins University experience&#46; Nephrol Dial Transplant 14&#58; 2090-2093&#44; 1999&#46; 3&#46; Tooher RL&#44; Rao M&#44; Scott D y cols&#46;&#58; A systematic review of laparoscopic live-donor nephrectomy&#46; Transplantation 78 &#40;3&#41;&#58; 404-414&#44; 2004&#46; 4&#46; Giessing M&#46; Laparoscopic living-donor nephrectomy&#46; Nephrol Dial Transplant 19 &#40;4&#41;&#58; 36-40&#44; 2004&#46; 5&#46; Merlin TL&#44; Scott DF&#44; Rao MM y cols&#46;&#58; The safety and efficacy of laparoscopic live donor nephrectomy&#58; a systematic review&#46; Transplantation 70&#58; 1659-1666&#44; 2000&#46; 6&#46; Jacobs SC&#44; Cho E&#44; Foster C&#44; Liao P and Bartlett ST&#58; Laparoscopic donor nephrectomy&#58; the university of Maryland 6-year experience&#46; Journal of Urology 171&#58; 47-51&#44; 2004&#46; 7&#46; Sundqvist P&#44; Feuk U&#44; Haggman M&#44; Persson AE&#44; Stridsberg M&#44; Wadstrom J&#58; Hand assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy in comparison to open and laparoscopic procedures&#58; a prospectic study on donor morbidity and kidney function&#46; Transplantation 78 &#40;1&#41;&#58; 147-153&#44; 2004&#46; 8&#46; Ratner LE&#44; Montgomery RA&#44; Maley WR y cols&#46;&#58; Laparoscopic live donor nephrectomy&#58; the recipient&#46; Transplantation 69&#58; 2319&#44; 2000&#46; 9&#46; Abreu SC&#44; Goldfarb DA&#44; Derweesh I y cols&#46;&#58; Factors related to delayed graft function after laparoscopic live donor nephrectomy&#46; The Journal of urology 171&#58; 52-57&#44; 2004&#46; 10&#46; Fabrizio MD&#44; Ratner LE&#44; Kavoussi LR&#58; Laparoscopic live donor nephrectomy&#58; pro&#46; Urology 53&#58; 665-667&#44; 1999&#46; 66 </50>"
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El donante vivo de riñón: laparoscopia versus
Ll. Guirado, J. M. Díaz, C. Facundo, A. Alcaraz, A. Rosales, R. Solà
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    "textoCompleto" => "12&#46; EL DONANTE VIVO 27&#47;5&#47;05 13&#58;11 P&#225;gina 62 NEFROLOG&#205;A&#46; Vol&#46; 25&#46; Suplemento 2&#46; 2005 El donante vivo de ri&#241;&#243;n&#58; laparoscopia versus cirug&#237;a abierta C&#46; Facundo&#44; Ll&#46; Guirado&#44; J&#46; M&#46; D&#237;az&#44; Z&#46; Sainz&#44; A&#46; Alcaraz&#42;&#44; A&#46; Rosales&#42; y R&#46; Sol&#224; Unidad de Trasplante Renal&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; &#42;Servicio de Urolog&#237;a&#46; Fundaci&#243; Puigvert&#46; Barcelona&#46; RESUMEN Los donantes vivos de ri&#241;&#243;n son una fuente importante de obtenci&#243;n de &#243;rganos&#46; Con el fin de minimizar el trauma asociado al proceso de donaci&#243;n y aumentar este pool de donantes&#44; en 1995 Ratner realiza la primera nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; En la actualidad es una t&#233;cnica rutinaria en m&#225;s de 200 centros trasplantadores en todo el mundo substituyendo la nefrectom&#237;a abierta&#46; Revisando la literatura actual y los datos de nuestra serie de 50 nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas&#44; observamos que los resultados de la laparoscopia van muy ligados a la curva de aprendizaje del cirujano&#46; El tiempo quir&#250;rgico es habitualmente superior que en la nefrectom&#237;a abierta&#44; pero no presenta mayor &#237;ndice de complicaciones ni mortalidad&#46; La reconversi&#243;n a cirug&#237;a abierta es del 0-13&#37; &#40;8&#37; en nuestra serie&#41;&#46; La realizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica ha permitido disminuir de forma significativa la morbilidad del donante&#44; el dolor postoperatorio y las p&#233;rdidas de sangre&#44; as&#237; como los d&#237;as de ingreso y la convalecencia&#46; Es una t&#233;cnica en evoluci&#243;n y se realizan m&#250;ltiples variaciones para minimizar algunos inconvenientes de la laparoscopia&#44; como el tiempo quir&#250;rgico&#44; los efectos del pneumoperitoneo en la funci&#243;n renal y la mayor isquemia caliente del injerto&#46; La funci&#243;n renal en el receptor se recupera m&#225;s lentamente en el periodo postoperatorio inmediato&#44; sin presentar por ello una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n renal ni rechazo agudo&#46; Las cifras de creatinina no son diferentes a partir del primer mes en estudios randomizados de hasta 3 a&#241;os de seguimiento&#46; Por todo ello&#44; la laparoscopia es una t&#233;cnica segura para la extracci&#243;n renal que ofrece ventajas en la recuperaci&#243;n del donante sin perjudicar el funcionamiento del injerto renal&#46; Faltan estudios a largo plazo para evaluar posibles complicaciones tard&#237;as derivadas de la t&#233;cnica en el donante y valorar funci&#243;n a largo plazo del injerto renal&#46; Palabras clave&#58; Nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica donante&#46; THE LIVING KIDNEY DONOR&#58; LAPAROSCOPY VERSUS OPEN SURGERY SUMMARY Introduction&#58; Living renal donors are an important source of transplanted kidneys due to the number of patients on waiting list is progressively increasing&#46; On the other side&#44; they allow the pre-emptive kidney transplantation&#46; With the aim of reducing donor obstacles such as pain&#44; hospital stay or cosmetic results and in- Correspondencia&#58; C&#46; Facundo Servicio de Nefrolog&#237;a Fundaci&#243; Puigvert 08025 Barcelona E-mail&#58; cfacundo&#64;fundacio-puigvert&#46;es 62 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 63 EL DONANTE VIVO DE RI&#209;&#211;N&#58; LAPAROSCOPIA VERSUS CIRUG&#205;A ABIERTA creasing the number of living donors&#44; in 1995 Ratner performed the first laparoscopic nephrectomy &#40;LLDN&#41;&#46; By now&#44; LLDN is a routine procedure in more than 200 centres worldwide&#46; Methods&#58; Literature databases are searched&#46; We have reviewed the data from our experience after performing 50 laparoscopic nephrectomies&#46; Results&#58; Preoperative living donor assessment and contraindications to LLDN do not differ from the open approach&#46; Results are very influenced by the surgeon&#180;s situation in the learnig curve&#46; Operating times use to be longer in laparoscopic procedures&#46; The overall complication rate and mortality of LLDN are the same for both of the approaches&#46; Conversion to open-donor nephrectomy has been reported in 0-13&#37; of cases &#40;8&#37; in our data&#41;&#46; Postoperative pain and donor estimated blood loss are lower for LLDN&#44; as well as the convalescence period&#46; To avoid the possible negative effects of the laparoscopic technique on kidney graft function a lot of method&#39;s variations have been proposed for gaining access and harvesting the kidney&#44; including the hand-assistance techniques&#44; with the aim of minimizing operative time&#44; pneumoperitoneus negative effect on graft function and warm ischemia time &#40;WIT&#41;&#46; The higher WIT is not related to delayed graft function or acute rejections when it is less than ten minutes&#46; Delayed graft function does not differ in both approaches and creatinine values from the first month until the third year after transplantation show no differences in randomized studies&#46; Conclusions&#58; The laparoscopic approach to harvest the allograft from the living donor is a save and effective technique and has the advantage of being less invasive and allowing the donor a shorter convalescence&#46; It has no negative effects on allograft function in the short term follow-up&#46; Further studies are required to evaluate long term donor complications and allograft function and survival&#46; Key words&#58; Laparoscopic donor nephrectomy&#46; INTRODUCCI&#211;N El elevado n&#250;mero de pacientes en espera de un trasplante renal y las limitaciones a la obtenci&#243;n de &#243;rganos para los mismos determinan largos periodos en lista de espera que se han estancado cuando no aumentado durante los &#250;ltimos a&#241;os 1&#46; Con la finalidad de acortar estos tiempos se busca el m&#225;ximo aprovechamiento del donante cad&#225;ver&#44; ya sea intentando disminuir las negativas familiares a la donaci&#243;n o utilizando donantes marginales &#40;de mayor edad&#44; patolog&#237;a concomitante o a coraz&#243;n parado&#41;&#46; Otra fuente de obtenci&#243;n de &#243;rganos es el donante vivo&#46; Para aumentar este pool de donantes&#44; se ha intentado minimizar el trauma asociado al proceso quir&#250;rgico de la donaci&#243;n usando una t&#233;cnica laparosc&#243;pica&#46; Hace 9 a&#241;os Ratner realiz&#243; la primera nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica &#40;NL&#41; de donante vivo 2&#46; Su aplicaci&#243;n progresiva desde entonces y la experiencia acumulada la han convertido en una t&#233;cnica de r&#225;pida y amplia difusi&#243;n que conlleva&#44; en relaci&#243;n a la nefrectom&#237;a abierta&#44; ventajas en la recuperaci&#243;n post-operatoria del do- nante sin efectos negativos sobre el funcionamiento del injerto renal&#44; cuanto menos a corto y medio plazo 3&#46; Los resultados obtenidos con la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica se han visto muy ligados a la curva de aprendizaje del equipo quir&#250;rgico&#44; objetiv&#225;ndose una disminuci&#243;n progresiva en el n&#250;mero de complicaciones y en las contraindicaciones a la indicaci&#243;n de la misma 4&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n es la discusi&#243;n de la utilizaci&#243;n de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica como t&#233;cnica de elecci&#243;n para la extracci&#243;n en el donante vivo frente a la cirug&#237;a abierta convencional&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS Se realiza revisi&#243;n de la literatura actual que incluye una revisi&#243;n sistem&#225;tica de todas las publicaciones desde 1995 hasta marzo 2003&#46; Se utiliza el registro de datos de nuestro hospital que incluye una serie de 50 nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas de donantes vivos practicadas desde marzo 2002 hasta agosto 2004&#46; 63 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 64 C&#46; FACUNDO y cols&#46; RESULTADOS Donante El estudio y preparaci&#243;n del donante as&#237; como los criterios para considerar viable la donaci&#243;n son necesariamente los mismos tanto en el caso de laparoscopia como cirug&#237;a abierta&#46; Como potenciales limitaciones a la indicaci&#243;n de nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica se plantea la presencia de vascularizaci&#243;n m&#250;ltiple del &#243;rgano a extraer y la obesidad del donante&#46; En ambos casos se observa que no existe contraindicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la laparoscopia y&#44; en todo caso&#44; la indicaci&#243;n de cirug&#237;a abierta en estos donantes est&#225; m&#225;s en relaci&#243;n con la experiencia del cirujano que con la t&#233;cnica laparosc&#243;pica per se&#46; Tiempo quir&#250;rgico&#58; La duraci&#243;n de la intervenci&#243;n es superior en el caso de nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica en la mayor&#237;a de series 3-5 minimiz&#225;ndose estas diferencias con variaciones introducidas en la laparoscopia pura&#44; como en los procedimientos mano-asistidos&#46; En todo caso&#44; para algunos autores las diferencias no llegan a ser significativas&#58; 150 min para la NL versus 145 min en la cirug&#237;a abierta 7&#46; En nuestra serie de 50 nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas de donante vivo en Fundaci&#243; Puigvert el tiempo medio de la NL ha sido de 155 min&#46; El dolor postoperatorio medido en cuanto a las necesidades de analgesia es inferior en todas las series en el caso de NL&#46; Tambi&#233;n los son la duraci&#243;n del ingreso 2 y la reincorporaci&#243;n al trabajo o a la actividad f&#237;sica normal y los resultados est&#233;ticos 2&#46; Mortalidad&#58; En cuanto a la seguridad del donante&#44; la mortalidad se cifra estad&#237;sticamente en 1&#47;3&#46;500 donaciones para ambos procedimientos&#46; Estudios de revisi&#243;n sistem&#225;tica no han mostrado mayor incidencia de este evento con la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica laparosc&#243;pica 3&#44; 6&#46; Complicaciones quir&#250;rgicas del donante&#58; No se hallan diferencias significativas&#44; siendo la incidencia de complicaciones entre el 5 y el 26&#37; en el caso de nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica y del 3 al 38&#37; para la cirug&#237;a abierta 3&#46; Las complicaciones m&#225;s comunes en el caso de la NL son lesiones de c&#225;psula espl&#233;- nica o de intestino&#44; hemorragias&#44; lesiones de vasos renales e &#237;leo paral&#237;tico prolongado&#44; mientras que las complicaciones pulmonares &#40;atelectasias&#44; pneumot&#243;rax&#44; tromboflebitis&#44;&#46;&#46;&#46;&#41; y el dolor prolongado&#44; fiebre&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos son descritas con mayor frecuencia en la v&#237;a abierta&#46; La situaci&#243;n en la curva de aprendizaje se observa nuevamente como factor determinante de la incidencia de complicaciones&#46; Faltan estudios a m&#225;s largo plazo para valorar complicaciones potenciales de aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#44; como la aparici&#243;n de adherencias intestinales tras la donaci&#243;n laparosc&#243;pica&#46; Conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#58; Se describe entre el 0-13&#37;&#46; Habitualmente se debe a complicaciones vasculares&#44; hemorragias y lesiones de la c&#225;psula espl&#233;nica 3-6&#46; En nuestra serie el &#237;ndice de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta es del 8&#37;&#46; P&#233;rdidas estimadas de sangre&#58; Si bien se describen p&#233;rdidas mayores en el caso de la cirug&#237;a abierta&#44; las diferencias no son siempre significativas y en todo caso no se acompa&#241;an de mayores necesidades transfusionales 3&#46; Recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del donante&#58; Los estudios randomizados de cirug&#237;a abierta versus laparoscopia no han hallado diferencias en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del donante&#44; siendo el aclaramiento de creatinina alcanzado despu&#233;s de la nefrectom&#237;a el mismo en ambas aproximaciones&#46; En nuestra serie se ha observado la influencia de la edad del donante en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;tabla I&#41;&#46; Funci&#243;n del injerto La obtenci&#243;n del &#243;rgano a trasplantar por medio de cirug&#237;a laparosc&#243;pica requiere inducir un pneumoperitoneo&#46; Este aumento de presi&#243;n en la cavidad abdominal conlleva la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n renal durante la fase de insuflaci&#243;n y la disminuci&#243;n del filtrado glomerular y la diuresis durante ese per&#237;odo&#46; Adem&#225;s&#44; otro factor negativo a tener en cuenta en la laparoscopia es el potencial incremento del periodo de isquemia caliente requerido para la extracci&#243;n del &#243;rgano a trav&#233;s de la peque&#241;a incisi&#243;n Tabla I&#46; Recuperaci&#243;n funci&#243;n renal del donante Aclaramiento creatinina Inicial cc&#47;min General Donante &#60; 50 a&#241;os Donante &#62; 50 a&#241;os 103 107&#44;66 99&#44;57 Aclaramiento creatinina 3 meses 72 78 62 Aclaramiento creatinina 6 meses 78 85&#44;6 66 Aclaramiento creatinina 1 a&#241;o 75 84 65 64 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 65 EL DONANTE VIVO DE RI&#209;&#211;N&#58; LAPAROSCOPIA VERSUS CIRUG&#205;A ABIERTA abdominal&#46; Con el fin de minimizar algunos de estos inconvenientes&#44; se propugna el aumento de la perfusi&#243;n de l&#237;quidos endovenosos durante la cirug&#237;a&#44; la administraci&#243;n de papaverina t&#243;pica periarterial&#44; la liberaci&#243;n de la cara venal posterior tard&#237;a y evitar las tracciones del ped&#237;culo renal&#46; En relaci&#243;n al tiempo de isquemia caliente&#44; el menor se obtiene con la cirug&#237;a abierta&#44; 91 seg &#40;55315&#41; siendo significativamente mayor en la NL&#58; 207 seg &#40;100-319&#41; y minimiz&#225;ndose las diferencias en la NL asistida con mano&#58; 180 seg &#40;85-240&#41; 7&#46; En nuestra serie la isquemia caliente es de 183 seg&#46; Las cifras de creatinina en el receptor podr&#237;an ser discretamente superiores durante los primeros d&#237;as post-trasplante en el caso de la NL&#44; igual&#225;ndose con los resultados obtenidos con la v&#237;a abierta entre el cuarto y s&#233;ptimo d&#237;a o&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; durante el primer mes&#46; En nuestra serie hemos observado que la recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal del injerto se halla muy relacionada con la edad del donante &#40;tabla II&#41;&#46; A pesar de estas mayores cifras de creatinina en el postoperatorio inmediato cuando la extracci&#243;n es laparosc&#243;pica&#44; el retraso en la funci&#243;n del injerto renal s&#243;lo se describe en un 5-10&#37; de los trasplantes procedentes de donante vivo&#44; sea cual sea la t&#233;cnica utilizada para la nefrectom&#237;a 3&#44; 4&#46; Sigue siendo tema de debate si en el caso de la NL este enlentecimiento en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal del injerto podr&#237;a condicionar una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n renal del injerto &#40;que no se ha demostrado hasta la actualidad&#41; y el riesgo consecuente de aumentar el &#237;ndice de rechazos y empeorar la funci&#243;n renal del injerto a largo plazo 8&#46; Estos supuestos no se han confirmado en las series randomizadas&#44; detect&#225;ndose la misma incidencia de retraso de la funci&#243;n renal y rechazos&#44; con tiempos de seguimiento de hasta 3 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; quedando pendiente la valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal del receptor a m&#225;s largo plazo&#46; Por otro lado&#44; la duraci&#243;n de la isquemia caliente no es un factor de riesgo de la presencia de retraso de la funci&#243;n renal del injerto si se mantiene por debajo de 10 minutos&#44; hecho que se cumple en todas las series 9&#46; Supervivencia del injerto&#58; En 17 estudios comparativos la supervivencia del injerto a 1 a&#241;o es del 93 al 100&#37; en la NL y del 91 al 100&#37; para la nefrectom&#237;a abierta 3&#46; Tampoco se observan diferencias a los 3 a&#241;os&#44; y no existen estudios randomizados con seguimiento a m&#225;s largo plazo&#46; DISCUSI&#211;N Si bien se encuentran en la literatura numerosas publicaciones con series largas de nefrectom&#237;as laparosc&#243;picas&#44; los estudios randomizados de NL versus cirug&#237;a abierta son escasos en n&#250;mero y no tienen seguimientos superiores a 36 meses&#46; En la mayor&#237;a de series los resultados de la nefrectom&#237;a laparosc&#243;pica del donante se comparan con controles hist&#243;ricos de nefrectom&#237;a abierta&#44; por lo que se han de interpretar con precauci&#243;n&#46; En cuanto a seguridad del procedimiento de extracci&#243;n para el donante&#44; no se hallan diferencias entre ambas aproximaciones&#44; presentando ambas similar n&#250;mero de complicaciones&#44; si bien la distribuci&#243;n de &#233;stas es diferente en ambos procedimientos&#46; La mortalidad no se incrementa con la utilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas laparosc&#243;picas y no se detecta una mayor necesidad de transfusi&#243;n por sangrado en los donantes por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; La necesidad de reconversi&#243;n a cirug&#237;a abierta se cifra entre el 0 y el 13&#37;&#46; Un factor que se cita como determinante en numerosos estudios es la situaci&#243;n del cirujano en la curva de aprendizaje&#44; disminuyendo el n&#250;mero de complicaciones e increment&#225;ndose las indicaciones de la t&#233;cnica laparosc&#243;pica a medida que se avanza en la misma&#46; En cuanto a eficacia&#44; se demuestra que&#44; si bien el tiempo quir&#250;rgico es m&#225;s prolongado usando t&#233;cnicas laparosc&#243;picas&#44; este aumento en la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n se minimiza utilizando variaciones de la laparoscopia pura&#44; como las t&#233;cnicas manoasistidas&#46; La convalecencia &#40;medida como necesidades de analgesia en el postoperatorio&#44; tiempo requerido para iniciar la ingesta oral&#44; inicio de deambulaci&#243;n&#44; estancia hospitalaria y reinicio de actividad f&#237;sica normal o reincorporaci&#243;n al trabajo&#41; es Tabla II&#46; Recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en el receptor seg&#250;n edad del donante Creat pl&#46; 3 d&#237;as &#40;&#181;mol&#47;l&#41; General Donante <50 años donante 50 a&#241;os 170&#44;8 130 200&#44;1 Creat pl 1 mes 164 124&#44;6 185&#44;1 Creat pl 3 meses 155&#44;8 113 178 Creat pl 6 meses 133&#44;9 111&#44;8 150&#44;9 Creat pl 1 a&#241;o 132&#44;6 111&#44;3 143&#44;3 65 12&#46; EL DONANTE VIVO 6&#47;2&#47;40 05&#58;10 P&#225;gina 66 C&#46; FACUNDO y cols&#46; significativamente menor con el procedimiento laparosc&#243;pico&#46; Para el receptor&#44; y a pesar de un mayor tiempo de isquemia caliente en la NL&#44; los resultados en cuanto a funci&#243;n del injerto a corto y medio plazo y la presencia de retraso en la funci&#243;n del injerto son los mismos&#46; En cuanto a coste-eficacia&#44; se debe tener en cuenta el incremento del coste en la t&#233;cnica laparosc&#243;pica derivado de la necesidad de disponer de personal espec&#237;ficamente formado en la t&#233;cnica&#44; el utillaje de laparoscopia y el mayor tiempo quir&#250;rgico empleado&#46; En cambio&#44; la disminuci&#243;n de costes ser&#237;a derivado del menor per&#237;odo de convalecencia&#44; especialmente la disminuci&#243;n de los d&#237;as de ingreso y la reincorporaci&#243;n m&#225;s temprana al trabajo&#44; adem&#225;s del beneficio derivado de un potencial mayor n&#250;mero de donantes y pacientes trasplantados cuando se ofrece la posibilidad de laparoscopia al donante 2&#44; 10&#46; Otro aspecto a tener en cuenta son los resultados en cuanto a funci&#243;n renal del receptor a largo plazo en comparaci&#243;n con la extracci&#243;n por cirug&#237;a abierta y las hipot&#233;ticas complicaciones tard&#237;as en el donante&#46; Todo ello hace que las publicaciones existentes de coste eficacia sean insuficientes o incompletas&#46; CONCLUSIONES La NL del donante vivo es en la actualidad la t&#233;cnica de elecci&#243;n en cuanto a disminuir la convalecencia&#44; mejorar los resultados est&#233;ticos y conseguir un mayor n&#250;mero de potenciales donantes vivos sin incrementar los riesgos para los mismos&#46; Para el receptor&#44; el trasplante de un ri&#241;&#243;n extra&#237;do por laparoscopia ofrece los mismos resultados en cuanto a funci&#243;n renal y supervivencia que el extra&#237;do por cirug&#237;a convencional&#46; La NL es una t&#233;cnica en continua evoluci&#243;n con el fin de minimizar las potenciales limitaciones de la misma&#44; siendo las variaciones mano-asistida las m&#225;s utilizadas en la actualidad al permitir disminuir los tiempos quir&#250;rgicos y el per&#237;odo de isquemia caliente del injerto&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes&#44; Trasplante Renal&#46; Revista Espa&#241;ola de Trasplantes 13 &#40;2&#41;&#58; 56-70&#44; 2004&#46; 2&#46; Ratner LE&#44; Montgomery RA&#44; Kavoussi LR&#58; Laparoscopic live donor nephrectomy&#58; the four year John Hopkins University experience&#46; Nephrol Dial Transplant 14&#58; 2090-2093&#44; 1999&#46; 3&#46; Tooher RL&#44; Rao M&#44; Scott D y cols&#46;&#58; A systematic review of laparoscopic live-donor nephrectomy&#46; Transplantation 78 &#40;3&#41;&#58; 404-414&#44; 2004&#46; 4&#46; Giessing M&#46; Laparoscopic living-donor nephrectomy&#46; Nephrol Dial Transplant 19 &#40;4&#41;&#58; 36-40&#44; 2004&#46; 5&#46; Merlin TL&#44; Scott DF&#44; Rao MM y cols&#46;&#58; The safety and efficacy of laparoscopic live donor nephrectomy&#58; a systematic review&#46; Transplantation 70&#58; 1659-1666&#44; 2000&#46; 6&#46; Jacobs SC&#44; Cho E&#44; Foster C&#44; Liao P and Bartlett ST&#58; Laparoscopic donor nephrectomy&#58; the university of Maryland 6-year experience&#46; Journal of Urology 171&#58; 47-51&#44; 2004&#46; 7&#46; Sundqvist P&#44; Feuk U&#44; Haggman M&#44; Persson AE&#44; Stridsberg M&#44; Wadstrom J&#58; Hand assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy in comparison to open and laparoscopic procedures&#58; a prospectic study on donor morbidity and kidney function&#46; Transplantation 78 &#40;1&#41;&#58; 147-153&#44; 2004&#46; 8&#46; Ratner LE&#44; Montgomery RA&#44; Maley WR y cols&#46;&#58; Laparoscopic live donor nephrectomy&#58; the recipient&#46; Transplantation 69&#58; 2319&#44; 2000&#46; 9&#46; Abreu SC&#44; Goldfarb DA&#44; Derweesh I y cols&#46;&#58; Factors related to delayed graft function after laparoscopic live donor nephrectomy&#46; The Journal of urology 171&#58; 52-57&#44; 2004&#46; 10&#46; Fabrizio MD&#44; Ratner LE&#44; Kavoussi LR&#58; Laparoscopic live donor nephrectomy&#58; pro&#46; Urology 53&#58; 665-667&#44; 1999&#46; 66 </50>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 20 13 33
2024 Octubre 94 45 139
2024 Septiembre 53 38 91
2024 Agosto 75 74 149
2024 Julio 48 23 71
2024 Junio 52 42 94
2024 Mayo 60 40 100
2024 Abril 88 32 120
2024 Marzo 71 28 99
2024 Febrero 42 53 95
2024 Enero 69 26 95
2023 Diciembre 70 23 93
2023 Noviembre 70 27 97
2023 Octubre 68 27 95
2023 Septiembre 133 40 173
2023 Agosto 84 24 108
2023 Julio 77 32 109
2023 Junio 77 14 91
2023 Mayo 96 37 133
2023 Abril 61 16 77
2023 Marzo 67 20 87
2023 Febrero 44 22 66
2023 Enero 75 16 91
2022 Diciembre 50 28 78
2022 Noviembre 70 22 92
2022 Octubre 71 45 116
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2022 Agosto 58 56 114
2022 Julio 92 31 123
2022 Junio 71 31 102
2022 Mayo 55 40 95
2022 Abril 51 43 94
2022 Marzo 43 51 94
2022 Febrero 58 39 97
2022 Enero 62 42 104
2021 Diciembre 43 36 79
2021 Noviembre 87 34 121
2021 Octubre 92 52 144
2021 Septiembre 74 31 105
2021 Agosto 72 47 119
2021 Julio 72 39 111
2021 Junio 78 32 110
2021 Mayo 83 33 116
2021 Abril 192 48 240
2021 Marzo 117 37 154
2021 Febrero 91 27 118
2021 Enero 54 21 75
2020 Diciembre 51 22 73
2020 Noviembre 51 25 76
2020 Octubre 62 22 84
2020 Septiembre 67 14 81
2020 Agosto 53 16 69
2020 Julio 59 16 75
2020 Junio 53 17 70
2020 Mayo 52 16 68
2020 Abril 57 22 79
2020 Marzo 52 13 65
2020 Febrero 74 19 93
2020 Enero 108 32 140
2019 Diciembre 56 34 90
2019 Noviembre 82 12 94
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2019 Julio 53 30 83
2019 Junio 76 18 94
2019 Mayo 64 15 79
2019 Abril 95 43 138
2019 Marzo 52 32 84
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2018 Noviembre 72 28 100
2018 Octubre 52 17 69
2018 Septiembre 66 13 79
2018 Agosto 62 8 70
2018 Julio 44 9 53
2018 Junio 58 17 75
2018 Mayo 47 6 53
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2016 Septiembre 67 5 72
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