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ACUTE BILATERAL VISUAL LOST IN A HEMODIALYSED PATIENT SUMMARY We report the case of a regular hemodialysis patient that presented with bilateral visual lost without other concomitant symptoms, that was consquence of an acute ischemic optic neuropathy. We describe the characteristics of this uncommon pathology and rewiew the relation to optic neuropathy and chronic renal failure. Key words: Ischemic optic neuropathy. Chronic renal failure. Hemodialysis. INTRODUCCIÓN La pérdida visual aguda, parcial o total, es una complicación poco común de los pacientes en tratamiento renal substitutivo. Casos esporádicos han sido comunicados en la literatura, fundamentalmente oftalmológica y neurológica. La neuropatía óptica isquémica aguda (NOIA) ha sido la causa más frecuentemente descrita y asociada fundamentalmente a episodios de hipotensión intradiálisis. A pesar de la frecuente incidencia de episodios de hipotensión intradiálisis y de otros factores a menudo presentes en pacientes con tratamiento substitutivo (arterioesclerosis generalizada, hipertensión arterial, anemia) que favorecerían la aparición de NOIA, sólo 12 casos de NOIA asociada a la diálisis, tanto peritonal como hemodiálisis, han sido comunicados en la literatura médica1-8. En el presente artículo se describe un caso de NOIA en una paciente en programa de hemodiálisis periódica y se revisa la literatura en relación a la neuropatía óptica y la insuficiencia renal crónica. CASO CLÍNICO Paciente de 58 años de edad en programa de hemodiálisis periódica desde mayo de 1998 por una 703 Correspondencia: Dr. Marc Cuxart Servicio de Nefrología Hospital de Figueres Rda. Rector Arolas, s/n. 17600 Figueres (Girona) M. CUXART y cols. insuficiencia renal secundaria a nefropatía intersticial. Presentó trombosis repetidas de sus accesos vasculares motivo por el cual estaba anticoagulada con acenocumarol, dializándose en la actualidad mediante una prótesis femoral derecha. Su tratamiento médico habitual además del acenocumarol consistía en acetato cálcico y omeprazol. Acudió a la sesión de diálisis refiriendo pérdida visual aguda y bilateral de unas 2 horas de evolución sin otra sintomatología acompañante. La sesión previa de diálisis había transcurrido sin incidentes destacables. El examen físico mostró una paciente apirética y normotensa, vigil y orientada con examen neurológico dentro de la normalidad excepto una agudeza visual del 0,2 y 0,05 en ojo derecho e izquierdo respectivamente. En la fundoscópia se observó un borramiento de márgenes papilares bilateral y ausencia de hemorragias y exudados. La determinación de la presión intraocular resultó normal. Analíticamente destacaba una Hb 10,7 g/dl, INR 2,1 y creatinina 6 mg%. 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DISCUSIÓN Si bien la neuropatía periférica es una complicación común de la insuficiencia renal crónica, escasos trabajos han sido publicados en relación a la neuropatía del nervio óptico y la insuficiencia renal terminal. Winkelmayer en un intento de unificar criterios, propuso en base a los pocos casos comunicados, una clasificación de la neuropatía óptica en la insuficiencia renal crónica terminal. La dividió en neuropatía tóxica urémica, neuropatía isquémica, secundaria a fármacos, neuropatía por hipertensión endocraneal y neuritis óptica infecciosa9. De especial interés nefrológico son las dos primeras. 704 La patogénesis de la neuropatía óptica urémica no está establecida y se ha sugerido el papel etiopatogénico de metabolitos tóxicos dializables. Existen siete casos descritos en la literatura, compartiendo todos ellos características comunes10, 11, 12. Se trata de pacientes con una insuficiencia renal crónica evolucionada que no siguen tratamiento renal substitutivo y que presentan niveles de uremia muy elevados, anemia e hipertensión arterial. La pérdida visual acostumbra a ser progresiva en el transcurso de días y bilateral la mayoría de veces. Al examen fundoscópico se observa edema de papila. Se observó reversibilidad, parcial o total, del déficit visual en 5 de los 7 casos con el inicio del tratamiento mediante diálisis y la administración de corticoesteroides. La NOIA es un evento isquémico que puede justificarse por la susceptibilidad del final del nervio óptico a la isquemia. Representa un trastorno isquémico agudo a nivel de la circulación de las arterias ciliares posteriores cortas. 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La clínica oftalmológica vendrá marcada por la pérdida de agudeza visual brusca e indolora, que acostumbra a ser bilateral en los casos de hipotensión arterial, defecto pupilar aferente que puede ser difícil precisar en los casos bilaterales y alteración del campo visual, en el que los defectos más frecuentes son el inferonasal y el altitudinal inferior. En el examen fundoscópico se observa un discreto edema papilar que puede predominar en un sector de papila, siendo frecuentes la hemorragias en astillas en sus márgenes. En la revisión realizada de la literatura, hemos encontrado 12 casos de NOIA en pacientes en tratamiento renal substitutivo, 7 de los cuales corresponden a enfermos en programa de hemodiálisis periódica1-7. En seis de ellos existe el antecedente de episodios de hipotensión durante la sesión de diálisis y en todos ellos el déficit visual fue bilateral. A diferencia de la neuropatía óptica urémica la reversibilidad del déficit visual en infrecuente y si existe acostumbra a ser marginal. PÉRDIDA DE VISIÓN EN DIÁLISIS Cabe destacar del caso clínico descrito dos hechos importantes en relación a la NOIA, por una parte la ausencia de episodios de hipotensión intradiálisis y por otra el tratamiento con acenocumarol que seguía la paciente de forma periódica, factores ambos que no favorecen la aparición de eventos isquémicos, por lo que otras causas etiopatogénicas diferentes a las comentadas se deberían tener en cuenta. La pérdida visual aguda en pacientes en programa de hemodiálisis debe alerta sobre la existencia de una neuritis isquémica como primera posibilidad diagnóstica constituyendo una urgencia interdisciplinar en la que deben intervenir oftalmólogos, neurólogos y nefrólogos. BIBLIOGRAFÍA 1. Servilla KS, Groggel GC: Anterior inschemic optic neuropathy as a complication of hemodialysis. Am J Kidney Dis 8: 6163, 1986. 2. 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PÉRDIDA VISUAL BILATERAL AGUDA EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
Acute bilateral visual loss in a hemodialysed patient
M. Cuxart, M. Matas, M. Picazo, R. Sans, J. Juvanet, T. Osuna
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ACUTE BILATERAL VISUAL LOST IN A HEMODIALYSED PATIENT SUMMARY We report the case of a regular hemodialysis patient that presented with bilateral visual lost without other concomitant symptoms, that was consquence of an acute ischemic optic neuropathy. We describe the characteristics of this uncommon pathology and rewiew the relation to optic neuropathy and chronic renal failure. Key words: Ischemic optic neuropathy. Chronic renal failure. Hemodialysis. INTRODUCCIÓN La pérdida visual aguda, parcial o total, es una complicación poco común de los pacientes en tratamiento renal substitutivo. Casos esporádicos han sido comunicados en la literatura, fundamentalmente oftalmológica y neurológica. La neuropatía óptica isquémica aguda (NOIA) ha sido la causa más frecuentemente descrita y asociada fundamentalmente a episodios de hipotensión intradiálisis. A pesar de la frecuente incidencia de episodios de hipotensión intradiálisis y de otros factores a menudo presentes en pacientes con tratamiento substitutivo (arterioesclerosis generalizada, hipertensión arterial, anemia) que favorecerían la aparición de NOIA, sólo 12 casos de NOIA asociada a la diálisis, tanto peritonal como hemodiálisis, han sido comunicados en la literatura médica1-8. En el presente artículo se describe un caso de NOIA en una paciente en programa de hemodiálisis periódica y se revisa la literatura en relación a la neuropatía óptica y la insuficiencia renal crónica. CASO CLÍNICO Paciente de 58 años de edad en programa de hemodiálisis periódica desde mayo de 1998 por una 703 Correspondencia: Dr. Marc Cuxart Servicio de Nefrología Hospital de Figueres Rda. Rector Arolas, s/n. 17600 Figueres (Girona) M. CUXART y cols. insuficiencia renal secundaria a nefropatía intersticial. Presentó trombosis repetidas de sus accesos vasculares motivo por el cual estaba anticoagulada con acenocumarol, dializándose en la actualidad mediante una prótesis femoral derecha. Su tratamiento médico habitual además del acenocumarol consistía en acetato cálcico y omeprazol. Acudió a la sesión de diálisis refiriendo pérdida visual aguda y bilateral de unas 2 horas de evolución sin otra sintomatología acompañante. La sesión previa de diálisis había transcurrido sin incidentes destacables. El examen físico mostró una paciente apirética y normotensa, vigil y orientada con examen neurológico dentro de la normalidad excepto una agudeza visual del 0,2 y 0,05 en ojo derecho e izquierdo respectivamente. En la fundoscópia se observó un borramiento de márgenes papilares bilateral y ausencia de hemorragias y exudados. La determinación de la presión intraocular resultó normal. Analíticamente destacaba una Hb 10,7 g/dl, INR 2,1 y creatinina 6 mg%. La determinación de Ac anticardiolipina, función tiroidea, serología luética y toxoplasma, ECA, ANA, Anti DNA y marcadores tumorales resultó normal o negativa. Los resultados de la punción lumbar fueron normales. La angioRNM craneal no objetivó tumoraciones ni hemorragias ni signos de trombosis de senos intracraneales. El estudio de potenciales evocados visuales informó de una dismunución de voltajes en el componente P-100, compatible con una disminución aferencial neural moderada que afectaba ambos nervios ópticos. Se estableció el diagnóstico de NOIA. Se inició tratamiento con prednisona (80 mg/día) a las 24 horas del comienzo de la sintomatología. Se observó una ligera mejoría en su agudeza visual, estabilizándose en 0,4 y 0,2 en ojo derecho e izquierdo respectivamente. A los 4 meses del episodio isquémico no hemos observado una posterior mejoría en su agudeza visual a la descrita. DISCUSIÓN Si bien la neuropatía periférica es una complicación común de la insuficiencia renal crónica, escasos trabajos han sido publicados en relación a la neuropatía del nervio óptico y la insuficiencia renal terminal. Winkelmayer en un intento de unificar criterios, propuso en base a los pocos casos comunicados, una clasificación de la neuropatía óptica en la insuficiencia renal crónica terminal. La dividió en neuropatía tóxica urémica, neuropatía isquémica, secundaria a fármacos, neuropatía por hipertensión endocraneal y neuritis óptica infecciosa9. De especial interés nefrológico son las dos primeras. 704 La patogénesis de la neuropatía óptica urémica no está establecida y se ha sugerido el papel etiopatogénico de metabolitos tóxicos dializables. Existen siete casos descritos en la literatura, compartiendo todos ellos características comunes10, 11, 12. Se trata de pacientes con una insuficiencia renal crónica evolucionada que no siguen tratamiento renal substitutivo y que presentan niveles de uremia muy elevados, anemia e hipertensión arterial. La pérdida visual acostumbra a ser progresiva en el transcurso de días y bilateral la mayoría de veces. Al examen fundoscópico se observa edema de papila. Se observó reversibilidad, parcial o total, del déficit visual en 5 de los 7 casos con el inicio del tratamiento mediante diálisis y la administración de corticoesteroides. La NOIA es un evento isquémico que puede justificarse por la susceptibilidad del final del nervio óptico a la isquemia. Representa un trastorno isquémico agudo a nivel de la circulación de las arterias ciliares posteriores cortas. Existen básicamente dos grupos etimológicos de NOIA&#59; a) por lesiones trombóticas o embólicas de las arterias ciliares posteriores, en la que se incluye la forma arterítica NOIA-A, es decir, debida a arteritis de células gigantes, y b) por no perfusión o hipoperfusión, en la que se incluye mayoritariamente la forma no arterítica (NOIA-NA). El flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico depende de la presión de perfusión de las arterias ciliares posteriores, la reducción de dicha presión puede ser causada por la disminución de la presión arterial, por aumento de la presión ocular o por la combinación de ambos factores. El grado de afectación del nervio óptico dependerá de la gravedad y duración de la isquemia transitoria. El diagnóstico de la NOIA es clínico. La clínica oftalmológica vendrá marcada por la pérdida de agudeza visual brusca e indolora, que acostumbra a ser bilateral en los casos de hipotensión arterial, defecto pupilar aferente que puede ser difícil precisar en los casos bilaterales y alteración del campo visual, en el que los defectos más frecuentes son el inferonasal y el altitudinal inferior. En el examen fundoscópico se observa un discreto edema papilar que puede predominar en un sector de papila, siendo frecuentes la hemorragias en astillas en sus márgenes. En la revisión realizada de la literatura, hemos encontrado 12 casos de NOIA en pacientes en tratamiento renal substitutivo, 7 de los cuales corresponden a enfermos en programa de hemodiálisis periódica1-7. En seis de ellos existe el antecedente de episodios de hipotensión durante la sesión de diálisis y en todos ellos el déficit visual fue bilateral. A diferencia de la neuropatía óptica urémica la reversibilidad del déficit visual en infrecuente y si existe acostumbra a ser marginal. PÉRDIDA DE VISIÓN EN DIÁLISIS Cabe destacar del caso clínico descrito dos hechos importantes en relación a la NOIA, por una parte la ausencia de episodios de hipotensión intradiálisis y por otra el tratamiento con acenocumarol que seguía la paciente de forma periódica, factores ambos que no favorecen la aparición de eventos isquémicos, por lo que otras causas etiopatogénicas diferentes a las comentadas se deberían tener en cuenta. La pérdida visual aguda en pacientes en programa de hemodiálisis debe alerta sobre la existencia de una neuritis isquémica como primera posibilidad diagnóstica constituyendo una urgencia interdisciplinar en la que deben intervenir oftalmólogos, neurólogos y nefrólogos. BIBLIOGRAFÍA 1. Servilla KS, Groggel GC: Anterior inschemic optic neuropathy as a complication of hemodialysis. Am J Kidney Dis 8: 6163, 1986. 2. 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 2 5 7
2024 Octubre 59 50 109
2024 Septiembre 68 27 95
2024 Agosto 83 58 141
2024 Julio 60 29 89
2024 Junio 66 55 121
2024 Mayo 67 39 106
2024 Abril 74 38 112
2024 Marzo 60 22 82
2024 Febrero 40 31 71
2024 Enero 43 24 67
2023 Diciembre 34 31 65
2023 Noviembre 58 33 91
2023 Octubre 52 48 100
2023 Septiembre 79 24 103
2023 Agosto 67 31 98
2023 Julio 77 52 129
2023 Junio 76 41 117
2023 Mayo 66 71 137
2023 Abril 47 42 89
2023 Marzo 48 29 77
2023 Febrero 34 30 64
2023 Enero 44 30 74
2022 Diciembre 56 46 102
2022 Noviembre 71 26 97
2022 Octubre 63 48 111
2022 Septiembre 37 30 67
2022 Agosto 58 50 108
2022 Julio 68 55 123
2022 Junio 28 34 62
2022 Mayo 59 32 91
2022 Abril 77 59 136
2022 Marzo 54 45 99
2022 Febrero 83 43 126
2022 Enero 83 38 121
2021 Diciembre 70 44 114
2021 Noviembre 81 46 127
2021 Octubre 78 66 144
2021 Septiembre 80 40 120
2021 Agosto 77 54 131
2021 Julio 78 39 117
2021 Junio 84 30 114
2021 Mayo 96 49 145
2021 Abril 254 101 355
2021 Marzo 151 36 187
2021 Febrero 132 24 156
2021 Enero 119 31 150
2020 Diciembre 92 17 109
2020 Noviembre 169 24 193
2020 Octubre 95 20 115
2020 Septiembre 100 14 114
2020 Agosto 89 23 112
2020 Julio 79 22 101
2020 Junio 72 30 102
2020 Mayo 96 25 121
2020 Abril 101 30 131
2020 Marzo 74 30 104
2020 Febrero 132 20 152
2020 Enero 99 23 122
2019 Diciembre 65 25 90
2019 Noviembre 104 28 132
2019 Octubre 83 26 109
2019 Septiembre 76 33 109
2019 Agosto 83 21 104
2019 Julio 95 41 136
2019 Junio 88 20 108
2019 Mayo 107 38 145
2019 Abril 122 41 163
2019 Marzo 83 29 112
2019 Febrero 56 31 87
2019 Enero 56 20 76
2018 Diciembre 96 37 133
2018 Noviembre 97 36 133
2018 Octubre 79 28 107
2018 Septiembre 78 28 106
2018 Agosto 83 35 118
2018 Julio 64 15 79
2018 Junio 88 25 113
2018 Mayo 77 27 104
2018 Abril 89 12 101
2018 Marzo 80 15 95
2018 Febrero 54 21 75
2018 Enero 60 14 74
2017 Diciembre 85 16 101
2017 Noviembre 66 25 91
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2017 Marzo 52 24 76
2017 Febrero 71 17 88
2017 Enero 55 31 86
2016 Diciembre 76 16 92
2016 Noviembre 110 44 154
2016 Octubre 110 34 144
2016 Septiembre 167 35 202
2016 Agosto 286 34 320
2016 Julio 252 36 288
2016 Junio 159 0 159
2016 Mayo 172 0 172
2016 Abril 137 0 137
2016 Marzo 139 0 139
2016 Febrero 109 0 109
2016 Enero 129 0 129
2015 Diciembre 127 0 127
2015 Noviembre 108 0 108
2015 Octubre 118 0 118
2015 Septiembre 118 0 118
2015 Agosto 127 0 127
2015 Julio 117 0 117
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