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7Hospital General de Castell&#243;n&#46; Castell&#243;n de la Plana&#46; 8Hospital Fundaci&#243;n de Manacor&#46; Menorca&#46; 9Hospital Severo Ochoa&#46; Legan&#233;s&#46; Madrid&#46; 10Hospital La Inmaculada&#46; Huercal-Overa&#46; Almer&#237;a&#46; 11Hospital Nuestra Se&#241;ora de la Candelaria&#46; Tenerife&#46; 12Cl&#237;nica Miramar&#46; Barcelona&#46; 13Hospital de Gald&#225;cano&#46; Bilbao&#46; 14Hospital Son Dureta&#46; Mallorca&#46; 15 Hospital Ciudad de Ja&#233;n&#46; Ja&#233;n&#46; 16Hospital Virgen de la Luz&#46; Cuenca&#46; 5 1 RESUMEN Objetivo&#46; El estudio ZAFRA se dise&#241;&#243; para evaluar la seguridad de un nuevo bloqueante de los canales del calcio&#44; lercanidipino&#44; en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; y su posible sobre la funci&#243;n renal en los pacientes tratados con f&#225;rmacos que bloquean el eje renina-angiotensina&#46; Los pacientes que no controlaron su PA con estos f&#225;rmacos fueron tratados con doxazosina&#46; Dise&#241;o y m&#233;todos&#46; El estudio reclut&#243; 203 pacientes con insuficiencia renal &#40;creatinina &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en varones o &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl en mujeres&#44; o aclaramiento de creatinina &#60; 80 ml&#47;min&#41;&#46; Todos los pacientes estaban siendo tratados con IECA o antagonistas de receptores y la medicaci&#243;n se mantuvo a lo largo del estudio&#44; sin que pudieran recibir diur&#233;ticos a lo largo del seguimiento&#46; Los pacientes eran evaluados cl&#237;nica y anal&#237;ticamente 1&#44; 3 y 6 meses despu&#233;s de iniciar tratamiento con lercanidipino&#46; Aquellos pacientes que en la segunda visita no estaban controlados a&#241;adieron doxazosina GITS &#40;4 mg en dosis &#250;nica&#41; al tratamiento&#46; Resultados&#58; 57 pacientes que iniciaron el estudio fueron tratados con doxazosina &#40;edad media 64&#44;8 &#177; 12&#44;7 a&#241;os&#44; 47&#44;4 varones y 52&#44;6 mujeres&#41;&#46; La PA se redujo significativamente desde 164 &#177; 17&#47;92 &#177; 9 hasta 135 &#177; 13&#47;78 &#177; 8 mmHg &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Se produjeron reducciones significativas de la PA en el 67&#44;6&#37; de los enfermos y el 32&#44;4&#37; de los pacientes redujeron su PA hasta los l&#237;mites recomendados &#40; <130 85 mmhg únicamente 2 3 6 pacientes han presentado reacciones adversas no se detectó aumento de la incidencia edema creatinina plasmática 1 9 0 mg dl había modificado al final del estudio 8 ni el aclaramiento 38 7 15 vs 5 14 también un descenso significativo urato plasmático p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Conclusiones&#58; La doxazosina ha presentado un excelente perfil de seguridad en los pacientes renales&#44; destacando la ausencia de edemas a pesar de la insuficiencia renal de los pacientes&#46; Palabras clave&#58; Doxazosina&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; Nicol&#225;s Roberto Robles Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Infanta Cristina Carretera de Portugal s&#47;n 06080 Badajoz E-mail&#58; nroblesp&#64;meditex&#46;es 515 N&#46; R&#46; ROBLES y cols&#46; DOXAZOSINE ASSOCIATED TO RENIN-ANGIOTENSIN BLOCKERS AND CALCIOANTAGONISTS IN CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS SUMMARY Objective&#46; To evaluate the safety and effectiveness of the alfa-blocker doxazosin GITS in CRF patients&#46; Design and methods&#46; The study recruited 203 CRF patients &#40;creatinine &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl for males&#44; creatinine &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl for females&#44; or creatinine clearance &#60; 80 ml&#47;min&#41;&#46; All patients were receiving ACE inhibitores &#40;63&#46;4&#37;&#41; or angiotensin II antagonist &#40;36&#46;6&#37;&#41; therapy but they had higher blood pressure than recommended for CRF &#40;130&#47;85 mmHg&#41;&#46; Patients were clinically evaluated 1&#44; 3 and 6 moths after starting treatment with lercanidipine &#40;10 mg once daily&#41;&#46; Patients with high blood pressure in spite of combined therapy with two drugs added doxazosin GITS 4-8 mg once daily to treatment&#46; Result&#58; 57 patients rendered evaluable for the study &#40;age 64&#46;8 &#177; 12&#46;7 years&#44; 47&#46;4&#37; males and 52&#46;6 females&#41;&#46; BP significantly decrease from 164 &#177; 17&#47;92 &#177; 9 mmHg to 135 &#177; 13&#47;78 &#177; 8 mmHg&#46; 67&#46;6&#37; patients showed a significant BP reduction and 32&#46;4&#37; gets optimal BP control &#40;&#60; 130&#47;85 mmHg&#41;&#46; Two patients &#40;3&#46;6&#37;&#41; showed untoward effects&#46; No biochemical changes were detected&#46; Conclusions&#58; Doxazosin showed a good antihypertensive effect in CRF patients when used as third drug in resistant severe hypertension&#46; It has a good tolerability profile and showed a neutral profile on biochemical parameters&#46; Key words&#58; Doxazosin&#46; Chronic renal failure&#46; Hypertension&#46; INTRODUCCI&#211;N Es bien conocido que el sistema cardiovascular se ve gravemente afectado por la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica1&#46; El estudio Hypertension Detection and Follow-up Program &#40;HDFP&#41;2 demostr&#243; que la creatinina plasm&#225;tica inicial ten&#237;a un significativo valor pron&#243;stico para la mortalidad de cualquier origen a los 5 y 8 a&#241;os de seguimiento de los enfermos&#46; La hipertensi&#243;n es tambi&#233;n un importante determinante de la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; con independencia de su causa&#46; El riesgo relativo de desarrollar insuficiencia renal cr&#243;nica terminal &#40;comparado con los pacientes que presentan una presi&#243;n arterial &#243;ptima&#41; se incrementa tres veces cuando la PAD alcanza los 90 mmHg3&#46; La presencia de proteinuria en los pacientes hipertensos es tambi&#233;n un poderoso predictor de elevada morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares4&#46; M&#225;s importante a&#250;n el control estricto de la presi&#243;n arterial es el principal mecanismo para prevenir la progresi&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica y por ello es recomendado en la mayor parte de las gu&#237;as terap&#233;uticas5&#44; 6&#46; Los agentes antihipertensivos que bloquean el eje renina-angiotensina como IECA y antagonistas de receptores de la angiotensina &#40;ARA&#41; parecen tener un papel protector adicional a su efecto hipotensor y su 516 uso se ha recomendado en la enfermedad renal5&#46; Por el contrario&#44; el efecto renoprotector de los calcioantagonistas es objeto de controversia&#44; a pesar de los indicios experimentales que sugieren esta capacidad6&#46; En este sentido&#44; se ha sugerido que los calcioantagonistas podr&#237;an mejorar la funci&#243;n renal en pacientes previamente tratados con IECA7&#46; El estudio ZAFRA fue dirigido con el objetivo de valorar la seguridad y eficacia del lercanidipino en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y&#44; secundariamente&#44; el posible efecto renoprotector de los calcioantagonistas8&#46; Un objetivo espec&#237;fico fue evaluar la incidencia de edema&#44; una complicaci&#243;n menos frecuente en el tratamiento con lercanidipino&#44; en un grupo de pacientes tendentes a la retenci&#243;n hidrosalina como son los enfermos con insuficiencia renal&#46; Recientemente el estudio ALLHAT ha levantado cierta preocupaci&#243;n sobre el uso de doxazosina en enfermos hipertensos debido al aumento de incidencia de insuficiencia card&#237;aca por retenci&#243;n hidrosalina en comparaci&#243;n con la rama tratada con diur&#233;ticos9&#46; Este art&#237;culo re&#250;ne los resultados del subgrupo de pacientes del estudio ZAFRA que fueron tratados con doxazosina debido al mal control de la presi&#243;n arterial a pesar del tratamiento combinado con lercanidipino e IECA o ARA en ausencia de tratamiento con diur&#233;ticos8&#46; DOXAZOSINA EN IRC DISE&#209;O Y M&#201;TODOS Se reclutaron 203 pacientes que cumplieran las condiciones de ser hipertensos&#44; padecer insuficiencia renal y presentar PA &#62; 130&#47;85 mmHg pese a tratamiento con IECA o antagonistas de receptores de la angiotensina&#46; Ning&#250;n paciente pod&#237;a realizar tratamiento con diur&#233;ticos u otro f&#225;rmaco hipotensor antes de iniciar el estudio&#46; El protocolo fue presentado y aprobado por el Comit&#233; de Ensayos Cl&#237;nicos de la Fundaci&#243;n Puigvert de Barcelona&#46; Se defini&#243; la insuficiencia renal cr&#243;nica por la presencia de una creatinina plasm&#225;tica 1&#44;4 en varones o 1&#44;2 en mujeres o un aclaramiento de creatinina &#60; 80 ml&#47;min&#46; Todos los pacientes estaban en tratamiento con IECA &#40;67&#44;4&#37;&#41; o antagonistas de los receptores de la angiotensina &#40;32&#44;6&#37;&#41; a dosis adecuadas &#40;iguales o similares a 20 mg&#47;d&#237;a de enalapril&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban hipertensi&#243;n arterial pese al tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina definida por las recomendaciones de las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la WHO-IHS para enfermos renales &#40;PAS 130 y&#47;o PAD 85 mmHg&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con lercanidipino a la dosis de 10 mg en toma &#250;nica diaria&#46; Los pacientes fueron seguidos durante 4 meses seg&#250;n un esquema de 4 visitas &#40;inclusi&#243;n&#44; 1&#44; 3 y 6 meses&#41;&#46; Cuando el objetivo de presi&#243;n arterial no se alcanz&#243; en la visita del primer mes se a&#241;adi&#243; tratamiento con alfa o betabloqueantes&#46; No se permiti&#243; el uso de diur&#233;ticos a lo largo del estudio para no interferir en la valoraci&#243;n de los edemas&#46; En este caso los pacientes eran citados para una visita facultativa a los 30 d&#237;as &#40;2 meses&#41;&#46; Si la PA se manten&#237;a elevada los pacientes pod&#237;an ser excluidos seg&#250;n el criterio cl&#237;nico del investigador&#46; En cada visita se midieron la PA y la frecuencia card&#237;aca y se interrog&#243; a los pacientes sobre la presencia de s&#237;ntomas y efectos adversos&#44; as&#237; como el cumplimiento del tratamiento&#46; La PA se midi&#243; con un esfigmoman&#243;metro de mercurio en posici&#243;n sentado aproximadamente 24 horas despu&#233;s de la &#250;ltima ingesta de medicaci&#243;n con dos mediciones separadas por un intervalo de 3 minutos&#46; Se obtuvieron tambi&#233;n muestras de sangre en cada visita para determinaciones bioqu&#237;micas &#40;incluyendo creatinina&#41; y de orina de 24 horas &#40;para medir aclaramiento de creatinina&#44; proteinuria y microalbuminuria&#41;&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; hemograma&#46; Se indic&#243; tratamiento con doxazosina de liberaci&#243;n retardada &#40;4 mg en dosis &#250;nica diaria&#41; en 51 patientes en la visita del primer mes siguiendo el esquema de tratamiento&#46; Seis pacientes m&#225;s iniciaron tratamiento con doxazosina en la visita del tercer mes&#44; estos pacientes han sido incluidos en el estudio de la tolerancia&#44; pero han sido excluidos del Tabla I&#46; Cambios en la presi&#243;n arterial PAS Basal 1 mes 3 meses 6 meses 164&#44;2 &#177; 17&#44;3 151&#44;3 &#177; 13&#44;9&#42; 137&#44;7 &#177; 14&#44;1&#42; 134&#44;7 &#177; 12&#44;4&#42; PAD 91&#44;6 &#177; 9&#44;1 86&#44;0 &#177; 8&#44;2&#42; 79&#44;9 &#177; 8&#44;0&#42; 78&#44;4 &#177; 7&#44;8&#42; FC 76&#44;4 &#177; 11&#44;1 75&#44;6 &#177; 9&#44;7 75&#44;5 &#177; 9&#44;6 75&#44;1 &#177; 7&#44;2 &#42;PAS y PAD expresadas como mmHg&#46; FC como lpm&#46; P &#60; 0&#44;001 vs basal&#46; La doxazosina se introdujo en el primer mes&#46; an&#225;lisis de la eficacia antihipertensiva&#46; Los pacientes tratados con doxazosina fueron 27 hombres y 30 mujeres&#44; con una edad media de 64&#44;8 &#177; 12&#44;7 a&#241;os&#46; El estudio estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; por una empresa independiente&#46; Los datos han sido presentados como media &#177; una desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las diferencias entre variables continuas fueron comparadas mediante la prueba de la t de Student para muestras relacionadas&#46; Las diferencias en valores de frecuencia se compararon mediante la prueba de McMemar debido a la presencia de valores emparejados&#46; RESULTADOS Despu&#233;s de un mes de tratamiento la PAS y la PAD disminuyeron significativamente con lercanidipino &#40;desde 151&#44;3 &#177; 13&#44;9&#47;86&#44;0 &#177; 8&#44;2 hasta 144&#44;9 &#177; 16&#44;8&#47;81&#44;0 &#177; 7&#44;6 mmHg&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La adici&#243;n de doxazosina consigui&#243; una nueva reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial en las visitas posteriores &#40;ver valores en la tabla I&#41;&#46; Al sexto mes la reducci&#243;n media de la PA frente a los valores iniciales era -16&#44;4&#47;-6&#44;3 mHg &#40;reducci&#243;n relativa 10&#44;0&#47;8&#44;1&#37;&#41;&#46; No hubo modificaciones de la frecuencia card&#237;aca &#40;tabla I&#41;&#46; Al final del seguimiento el porcentaje de pacientes que hab&#237;an alcanzado el objetivo de presi&#243;n arterial &#40;control optimo&#44; PA &#60; 130&#47;85 mmHg&#41; era 32&#44;4&#37; y un 50&#44;0&#37; hab&#237;an respondido favorablemente a la administraci&#243;n del f&#225;rmaco sin alcanza el objetivo de presi&#243;n&#46; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Un 38&#44;2&#37; de los enfermos alcanzaron un control sub&#243;ptimo &#40;PA 130&#47;85 mmHg&#41;&#46; El tratamiento con doxazosina no produjo cambios significativos en los valores hematol&#243;gicos&#46; La evoluci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos evaluados ha sido reflejada en la tabla II&#46; No hubo modificaciones del colesterol ni de los triglic&#233;ridos&#46; No se apreciaron cambios en las concentraciones plasm&#225;ticas de urea&#44; creatinina o el aclaramiento de creatinina&#46; La uricemia disminuy&#243; significativamente al tercero y sexto mes &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Tampoco hubo cambios en la proteinuria&#46; 517 N&#46; R&#46; ROBLES y cols&#46; 50&#44;00&#37; 45&#44;00&#37; 40&#44;00&#37; 35&#44;00&#37; 30&#44;00&#37; &#37; 25&#44;00&#37; 20&#44;00&#37; 15&#44;00&#37; 10&#44;00&#37; 5&#44;00&#37; 0&#44;00&#37; &#60; 130&#47;85 &#60; &#61; 130&#47;85 Respondedores Fig&#46; 1&#46;--N&#250;mero de pacientes controlados y respondedores al final del periodo de seguimiento&#44; p &#60; 0&#44;001 frente al mes 1 &#40;prueba de McNemar&#41;&#46; Se considera respondedor una disminuci&#243;n de la PAS &#62; 10 mmHg o de la PAD &#62; 5 mmHg&#46; Un total de 22 pacientes interrumpieron el estudio a causa de pobre adaptaci&#243;n al tratamiento &#40;n &#61; 1&#41;&#44; mal control de la PA pese al tratamiento &#40;n &#61; 18&#41;&#44; e interrupci&#243;n del seguimiento &#40;n &#61; 3&#41;&#46; Dos pacientes &#40;3&#44;5&#37;&#41; han comunicado efectos secundarios durante el per&#237;odo de tratamiento &#40;disfunci&#243;n er&#233;ctil en un caso e incontinencia urinaria en otro&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; quejas sobre edema o pesadez de los miembros inferiores ni se detect&#243; edema en la inspecci&#243;n f&#237;sica de los pacientes realizada en cada visita&#46; DISCUSI&#211;N Doxazosina&#44; un antagonista de los receptores alfa1-adren&#233;rgicos parece seguro y efectivo en pacientes con insuficiencia renal cuando se usa en combinaci&#243;n con f&#225;rmacos que bloquean el eje renina-angioTabla II&#46; Cambios en la bioqu&#237;mica Basal Creatinina Urea Urato Colesterol Triglic&#233;ridos Glucosa Proteinuria Aclaramiento 1&#44;9 &#177; 0&#44;6 70&#44;0 &#177; 34&#44;6 7&#44;0 &#177; 1&#44;9 209 &#177; 47 139 &#177; 47 111 &#177; 39 0&#44;9 &#177; 0&#44;7 38&#44;7 &#177; 15&#44;7 1 mes 1&#44;9 &#177; 0&#44;5 70&#44;5 &#177; 32&#44;4 6&#44;6 &#177; 1&#44;5 207 &#177; 36 139 &#177; 54 114 &#177; 41 0&#44;9 &#177; 0&#44;8 40&#44;9 &#177; 18&#44;5 3 meses 1&#44;9 &#177; 0&#44;6 79&#44;5 &#177; 28&#44;3 6&#44;4 &#177; 1&#44;7&#35; 210 &#177; 32 141 &#177; 46 105 &#177; 22 0&#44;8 &#177; 0&#44;6 40&#44;0 &#177; 15&#44;3 6 meses 2&#44;0 &#177; 0&#44;8 80&#44;3 &#177; 30&#44;3 6&#44;7 &#177; 1&#44;6&#35; 202 &#177; 36 138 &#177; 44 104 &#177; 36 0&#44;8 &#177; 0&#44;8 Unidades mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl g&#47;24 h 38&#44;5 &#177; 14&#44;5 ml&#47;min &#35;p &#60; 0&#44;05 respecto a basal&#46; La doxazosina se introdujo en el primer mes&#46; tensina y bloqueantes de los canales del calcio&#46; Este es el primer estudio publicado sobre la seguridad de esta asociaci&#243;n y la mayor muestra estudiada sobre los efectos cl&#237;nicos de la doxazosina en la insuficiencia renal&#46; Hay escasos estudios sobre la seguridad de la doxazosina en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; En general&#44; los efectos indeseables son escasos y no se necesita reducir la dosis o interrumpir el tratamiento ya que la farmacocin&#233;tica no se modifica&#46; El flujo plasm&#225;tico renal no se modifica pero los efectos sobre el filtrado glomerular son menos conocidos y pueden ocurrir peque&#241;as disminuciones de este10-14&#46; Los resultados de nuestro estudio coinciden con lo que se hab&#237;a publicado confirm&#225;ndolo en una serie numerosa de pacientes&#46; Los antagonistas alfa-1-adren&#233;rgicos parecen ocasionar retenci&#243;n hidrosalina&#46; En 1984 se detect&#243; un incremento del volumen plasm&#225;tico&#44; el volumen intersticial y el volumen extracelular despu&#233;s de tratamiento con prazosina&#44; tanto a corto como a largo plazo15&#46; Otros dos estudios encontraron un aumento de peso as&#237; como cambios bioqu&#237;micos compatibles con una expansi&#243;n de volumen ocasionada por la prazosina16&#44; 17&#46; En el Veteran Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents se observ&#243; un incremento significativo de peso a las 8 semanas de seguimiento en el grupo tratado con prazosina tanto respecto al peso inicial como a las variaciones del peso de los otros grupos &#40;que fueron inexistentes o mostraron una disminuci&#243;n del peso corporal&#41;&#46; Sin embargo&#44; la ganancia media de peso respecto al inicio no fue significativa al a&#241;o de seguimiento&#46; Los pacientes tratados con terazosina tambi&#233;n mostraron una tendencia a ganar peso 518 DOXAZOSINA EN IRC &#40;aproximadamente 1 kg&#41; mientras que aquellos que recib&#237;an placebo perdieron peso19&#46; Asimismo en dos ensayos aleatorizados que incluyeron un per&#237;odo de retirada del tratamiento activo con alfa-1 antagonistas comprobaron que se produc&#237;a una p&#233;rdida media de 1&#44;3 kg tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco20&#46; La doxazosina tambi&#233;n ha sido asociada con expansi&#243;n de volumen&#46; Un estudio demostr&#243; una expansi&#243;n del volumen de l&#237;quido corporal de alrededor del 10&#37; en comparaci&#243;n a los valores basales21&#46; Algunos ensayos m&#225;s grandes han demostrado que el tratamiento con doxazosina puede inducir ganancia de peso&#44; pero el estudio Treatment of Mild Hypertension Study &#40;TOMHS&#41;&#44; el ensayo controlado m&#225;s amplio realizado con doxazosina&#44; es una notable excepci&#243;n&#46; Este estudio no encontr&#243; ning&#250;n cambio en el peso&#46; Los cinco grupos de tratamiento recibieron intenso consejo diet&#233;tico para que perdieran peso y&#44; probablemente a consecuencia de ello&#44; la reducci&#243;n de peso fue homog&#233;neo en las diferentes ramas del estudio22&#46; El informe final de la rama de doxazosina del estudio ALLHAT present&#243; unos resultados inesperados&#44; dada la asociaci&#243;n potencial entre el uso de diur&#233;ticos y el riesgo de muerte s&#250;bida23 y el efecto favorable de los antagonistas de los receptores alfa-1-adren&#233;rgicos sobre los niveles plasm&#225;ticos de colesterol y triglic&#233;ridos22&#46; El ALLHAT demostr&#243; un aumento muy significativo de la incidencia de insuficiencia card&#237;aca &#40;casi el doble&#41; en el grupo tratado con doxazosina en comparaci&#243;n con aquellos tratados con clortalidona&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en el objetivo primario &#40;resultados en coronariopat&#237;a isqu&#233;mica&#41; ni en el objetivo secundario de mortalidad global&#46; Ya que la insuficiencia renal es una enfermedad en la que se produce una tendencia a la hiperhidrataci&#243;n y a la aparici&#243;n de edemas los resultados del ALLHAT dieron lugar a una serie de interrogantes sobre la seguridad de la doxazosina en insuficientes renales&#44; no tanto en relaci&#243;n a la aparici&#243;n de insuficiencia card&#237;aca sino a la posibilidad de que se produjera retenci&#243;n hidrosalina cuya manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual son los edemas&#46; En este sentido los seguimientos publicados con doxazosina en insuficientes renales han sido cortos tanto en tiempo como en el n&#250;mero de pacientes incluidos&#46; Nuestros datos no muestran ning&#250;n aumento en la incidencia de edema o retenci&#243;n de l&#237;quidos en pacientes con enfermedad renal&#46; Tampoco se detect&#243; ning&#250;n episodio de insuficiencia card&#237;aca aunque si se apreciaron algunos efectos secundarios en el tracto urinario&#46; Se ha sugerido que la aparici&#243;n de insuficiencia card&#237;aca en el grupo tratado con doxazosina en el ALLHAT fue s&#243;lo la expresi&#243;n de una situaci&#243;n latente al comienzo del tratamiento que estaba controlada por el tratamiento con diur&#233;ticos&#46; Es importante conocer que el noventa por ciento de los sujetos reclutados en cada grupo fueron cambiados de tratamiento hipotensor que ya estaban recibiendo24&#46; El dise&#241;o del estudio ZAFRA excluy&#243; el reclutamiento de pacientes en tratamiento con diur&#233;ticos para no enmascarar la aparici&#243;n de edemas en los pacientes&#44; por la misma raz&#243;n&#44; no se permiti&#243; el tratamiento con diur&#233;ticos durante el seguimiento&#46; Esta es una importante diferencia con la rama de doxazosina del ALLHAT donde la mayor&#237;a de los pacientes estaban previamente siendo tratados con diur&#233;ticos&#46; Nuestros resultados&#44; en un seguimiento m&#225;s corto que el ALLHAT&#44; parecen indicar que en los pacientes con insuficiencia renal no tratados previamente con diur&#233;ticos&#44; el tratamiento con doxazosina&#44; evaluado desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; no produce retenci&#243;n de agua corporal cl&#237;nicamente detectable&#46; El grado de control recomendado para los pacientes con insuficiencia renal &#40;&#60; 130&#47;85 mmHg en el momento que se dise&#241;&#243; el estudio&#41; requiere habitualmente el uso de varios f&#225;rmacos simult&#225;neamente para su control30&#46; A pesar de ello&#44; el grado de control de la presi&#243;n arterial en los pacientes renales dista de ser bueno habitualmente como se&#241;ala el estudio COPARENAL&#44; realizado en nuestro pa&#237;s pero a&#250;n no publicado&#44; donde &#60; 17&#37; de los pacientes alcanza una PAS &#60; 130 mmHg31&#46; En este sentido&#44; la eficacia de la triple combinaci&#243;n utilizada en este estudio puede ser calificada como buena a pesar de no haber incluido diur&#233;ticos&#44; f&#225;rmaco que se considera especialmente indicado como hipotensor en este tipo de pacientes32&#46; Como resumen la doxazosina ha mostrado una buena eficacia como agente antihipertensivo en pacientes con insuficiencia renal&#46; La incidencia de efectos secundarios fue muy baja y entre ellos no se produjo ning&#250;n caso de hiperhidrataci&#243;n incluso estando el uso diur&#233;ticos prohibido&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Rostand SG&#44; Brunzell JD&#44; Cannon RO&#44; Victor RG&#58; Cardiovascular complications in renal failure&#46; J Am Soc Nephrol 2&#58; 1053-1058&#44; 1991&#46; 2&#46; Shulman NB&#44; Ford CE&#44; Hall WD&#44; Blaufox MD&#44; Simon D&#44; Langford HG&#44; Schneider KA&#58; prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function&#46; 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Aranda P&#44; D&#237;ez J&#44; Gorostidi M y cols&#46;&#44; en representaci&#243;n de los investigadores del Estudio Coparenal&#58; grado de control de la hipertensi&#243;n arterial en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica atendidos en consultas externas de nefrolog&#237;a&#46; Estudio Coparenal&#46; XXXIV Congreso Nacional de la SEN&#46; Nefrolog&#237;a 24 &#40;Supl&#46; 10&#41;&#44; 2004&#46; Guidelines Committee&#46; 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension&#46; Journal of Hypertension 21&#58; 1011-1053&#44; 2003&#46; 520 </130>"
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Doxazosina asociada a la combinación bloqueante del eje-renina-angiotensina y calcioantagonista en pacientes con insuficiencia renal crónica
N. R. ROBLES , F. GÓMEZ CAMPDERÁ , J. OCÓN , M. MANJON , L. PASTOR , J. HERRERA , J. VILLATORO , J. CALLLS , J. TORRIJOS , I. RODRÍGUEZ VILLARREAL , M
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El estudio reclut&#243; 203 pacientes con insuficiencia renal &#40;creatinina &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en varones o &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl en mujeres&#44; o aclaramiento de creatinina &#60; 80 ml&#47;min&#41;&#46; Todos los pacientes estaban siendo tratados con IECA o antagonistas de receptores y la medicaci&#243;n se mantuvo a lo largo del estudio&#44; sin que pudieran recibir diur&#233;ticos a lo largo del seguimiento&#46; Los pacientes eran evaluados cl&#237;nica y anal&#237;ticamente 1&#44; 3 y 6 meses despu&#233;s de iniciar tratamiento con lercanidipino&#46; Aquellos pacientes que en la segunda visita no estaban controlados a&#241;adieron doxazosina GITS &#40;4 mg en dosis &#250;nica&#41; al tratamiento&#46; Resultados&#58; 57 pacientes que iniciaron el estudio fueron tratados con doxazosina &#40;edad media 64&#44;8 &#177; 12&#44;7 a&#241;os&#44; 47&#44;4 varones y 52&#44;6 mujeres&#41;&#46; La PA se redujo significativamente desde 164 &#177; 17&#47;92 &#177; 9 hasta 135 &#177; 13&#47;78 &#177; 8 mmHg &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Se produjeron reducciones significativas de la PA en el 67&#44;6&#37; de los enfermos y el 32&#44;4&#37; de los pacientes redujeron su PA hasta los l&#237;mites recomendados &#40; <130 85 mmhg únicamente 2 3 6 pacientes han presentado reacciones adversas no se detectó aumento de la incidencia edema creatinina plasmática 1 9 0 mg dl había modificado al final del estudio 8 ni el aclaramiento 38 7 15 vs 5 14 también un descenso significativo urato plasmático p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Conclusiones&#58; La doxazosina ha presentado un excelente perfil de seguridad en los pacientes renales&#44; destacando la ausencia de edemas a pesar de la insuficiencia renal de los pacientes&#46; Palabras clave&#58; Doxazosina&#46; Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; Nicol&#225;s Roberto Robles Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Infanta Cristina Carretera de Portugal s&#47;n 06080 Badajoz E-mail&#58; nroblesp&#64;meditex&#46;es 515 N&#46; R&#46; ROBLES y cols&#46; DOXAZOSINE ASSOCIATED TO RENIN-ANGIOTENSIN BLOCKERS AND CALCIOANTAGONISTS IN CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS SUMMARY Objective&#46; To evaluate the safety and effectiveness of the alfa-blocker doxazosin GITS in CRF patients&#46; Design and methods&#46; The study recruited 203 CRF patients &#40;creatinine &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl for males&#44; creatinine &#62; 1&#44;2 mg&#47;dl for females&#44; or creatinine clearance &#60; 80 ml&#47;min&#41;&#46; All patients were receiving ACE inhibitores &#40;63&#46;4&#37;&#41; or angiotensin II antagonist &#40;36&#46;6&#37;&#41; therapy but they had higher blood pressure than recommended for CRF &#40;130&#47;85 mmHg&#41;&#46; Patients were clinically evaluated 1&#44; 3 and 6 moths after starting treatment with lercanidipine &#40;10 mg once daily&#41;&#46; Patients with high blood pressure in spite of combined therapy with two drugs added doxazosin GITS 4-8 mg once daily to treatment&#46; Result&#58; 57 patients rendered evaluable for the study &#40;age 64&#46;8 &#177; 12&#46;7 years&#44; 47&#46;4&#37; males and 52&#46;6 females&#41;&#46; BP significantly decrease from 164 &#177; 17&#47;92 &#177; 9 mmHg to 135 &#177; 13&#47;78 &#177; 8 mmHg&#46; 67&#46;6&#37; patients showed a significant BP reduction and 32&#46;4&#37; gets optimal BP control &#40;&#60; 130&#47;85 mmHg&#41;&#46; Two patients &#40;3&#46;6&#37;&#41; showed untoward effects&#46; No biochemical changes were detected&#46; Conclusions&#58; Doxazosin showed a good antihypertensive effect in CRF patients when used as third drug in resistant severe hypertension&#46; It has a good tolerability profile and showed a neutral profile on biochemical parameters&#46; Key words&#58; Doxazosin&#46; Chronic renal failure&#46; Hypertension&#46; INTRODUCCI&#211;N Es bien conocido que el sistema cardiovascular se ve gravemente afectado por la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica1&#46; El estudio Hypertension Detection and Follow-up Program &#40;HDFP&#41;2 demostr&#243; que la creatinina plasm&#225;tica inicial ten&#237;a un significativo valor pron&#243;stico para la mortalidad de cualquier origen a los 5 y 8 a&#241;os de seguimiento de los enfermos&#46; La hipertensi&#243;n es tambi&#233;n un importante determinante de la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#44; con independencia de su causa&#46; El riesgo relativo de desarrollar insuficiencia renal cr&#243;nica terminal &#40;comparado con los pacientes que presentan una presi&#243;n arterial &#243;ptima&#41; se incrementa tres veces cuando la PAD alcanza los 90 mmHg3&#46; La presencia de proteinuria en los pacientes hipertensos es tambi&#233;n un poderoso predictor de elevada morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares4&#46; M&#225;s importante a&#250;n el control estricto de la presi&#243;n arterial es el principal mecanismo para prevenir la progresi&#243;n de la insuficiencia renal cr&#243;nica y por ello es recomendado en la mayor parte de las gu&#237;as terap&#233;uticas5&#44; 6&#46; Los agentes antihipertensivos que bloquean el eje renina-angiotensina como IECA y antagonistas de receptores de la angiotensina &#40;ARA&#41; parecen tener un papel protector adicional a su efecto hipotensor y su 516 uso se ha recomendado en la enfermedad renal5&#46; Por el contrario&#44; el efecto renoprotector de los calcioantagonistas es objeto de controversia&#44; a pesar de los indicios experimentales que sugieren esta capacidad6&#46; En este sentido&#44; se ha sugerido que los calcioantagonistas podr&#237;an mejorar la funci&#243;n renal en pacientes previamente tratados con IECA7&#46; El estudio ZAFRA fue dirigido con el objetivo de valorar la seguridad y eficacia del lercanidipino en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica y&#44; secundariamente&#44; el posible efecto renoprotector de los calcioantagonistas8&#46; Un objetivo espec&#237;fico fue evaluar la incidencia de edema&#44; una complicaci&#243;n menos frecuente en el tratamiento con lercanidipino&#44; en un grupo de pacientes tendentes a la retenci&#243;n hidrosalina como son los enfermos con insuficiencia renal&#46; Recientemente el estudio ALLHAT ha levantado cierta preocupaci&#243;n sobre el uso de doxazosina en enfermos hipertensos debido al aumento de incidencia de insuficiencia card&#237;aca por retenci&#243;n hidrosalina en comparaci&#243;n con la rama tratada con diur&#233;ticos9&#46; Este art&#237;culo re&#250;ne los resultados del subgrupo de pacientes del estudio ZAFRA que fueron tratados con doxazosina debido al mal control de la presi&#243;n arterial a pesar del tratamiento combinado con lercanidipino e IECA o ARA en ausencia de tratamiento con diur&#233;ticos8&#46; DOXAZOSINA EN IRC DISE&#209;O Y M&#201;TODOS Se reclutaron 203 pacientes que cumplieran las condiciones de ser hipertensos&#44; padecer insuficiencia renal y presentar PA &#62; 130&#47;85 mmHg pese a tratamiento con IECA o antagonistas de receptores de la angiotensina&#46; Ning&#250;n paciente pod&#237;a realizar tratamiento con diur&#233;ticos u otro f&#225;rmaco hipotensor antes de iniciar el estudio&#46; El protocolo fue presentado y aprobado por el Comit&#233; de Ensayos Cl&#237;nicos de la Fundaci&#243;n Puigvert de Barcelona&#46; Se defini&#243; la insuficiencia renal cr&#243;nica por la presencia de una creatinina plasm&#225;tica 1&#44;4 en varones o 1&#44;2 en mujeres o un aclaramiento de creatinina &#60; 80 ml&#47;min&#46; Todos los pacientes estaban en tratamiento con IECA &#40;67&#44;4&#37;&#41; o antagonistas de los receptores de la angiotensina &#40;32&#44;6&#37;&#41; a dosis adecuadas &#40;iguales o similares a 20 mg&#47;d&#237;a de enalapril&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban hipertensi&#243;n arterial pese al tratamiento con bloqueantes del eje renina-angiotensina definida por las recomendaciones de las Gu&#237;as Cl&#237;nicas de la WHO-IHS para enfermos renales &#40;PAS 130 y&#47;o PAD 85 mmHg&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con lercanidipino a la dosis de 10 mg en toma &#250;nica diaria&#46; Los pacientes fueron seguidos durante 4 meses seg&#250;n un esquema de 4 visitas &#40;inclusi&#243;n&#44; 1&#44; 3 y 6 meses&#41;&#46; Cuando el objetivo de presi&#243;n arterial no se alcanz&#243; en la visita del primer mes se a&#241;adi&#243; tratamiento con alfa o betabloqueantes&#46; No se permiti&#243; el uso de diur&#233;ticos a lo largo del estudio para no interferir en la valoraci&#243;n de los edemas&#46; En este caso los pacientes eran citados para una visita facultativa a los 30 d&#237;as &#40;2 meses&#41;&#46; Si la PA se manten&#237;a elevada los pacientes pod&#237;an ser excluidos seg&#250;n el criterio cl&#237;nico del investigador&#46; En cada visita se midieron la PA y la frecuencia card&#237;aca y se interrog&#243; a los pacientes sobre la presencia de s&#237;ntomas y efectos adversos&#44; as&#237; como el cumplimiento del tratamiento&#46; La PA se midi&#243; con un esfigmoman&#243;metro de mercurio en posici&#243;n sentado aproximadamente 24 horas despu&#233;s de la &#250;ltima ingesta de medicaci&#243;n con dos mediciones separadas por un intervalo de 3 minutos&#46; Se obtuvieron tambi&#233;n muestras de sangre en cada visita para determinaciones bioqu&#237;micas &#40;incluyendo creatinina&#41; y de orina de 24 horas &#40;para medir aclaramiento de creatinina&#44; proteinuria y microalbuminuria&#41;&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; hemograma&#46; Se indic&#243; tratamiento con doxazosina de liberaci&#243;n retardada &#40;4 mg en dosis &#250;nica diaria&#41; en 51 patientes en la visita del primer mes siguiendo el esquema de tratamiento&#46; Seis pacientes m&#225;s iniciaron tratamiento con doxazosina en la visita del tercer mes&#44; estos pacientes han sido incluidos en el estudio de la tolerancia&#44; pero han sido excluidos del Tabla I&#46; Cambios en la presi&#243;n arterial PAS Basal 1 mes 3 meses 6 meses 164&#44;2 &#177; 17&#44;3 151&#44;3 &#177; 13&#44;9&#42; 137&#44;7 &#177; 14&#44;1&#42; 134&#44;7 &#177; 12&#44;4&#42; PAD 91&#44;6 &#177; 9&#44;1 86&#44;0 &#177; 8&#44;2&#42; 79&#44;9 &#177; 8&#44;0&#42; 78&#44;4 &#177; 7&#44;8&#42; FC 76&#44;4 &#177; 11&#44;1 75&#44;6 &#177; 9&#44;7 75&#44;5 &#177; 9&#44;6 75&#44;1 &#177; 7&#44;2 &#42;PAS y PAD expresadas como mmHg&#46; FC como lpm&#46; P &#60; 0&#44;001 vs basal&#46; La doxazosina se introdujo en el primer mes&#46; an&#225;lisis de la eficacia antihipertensiva&#46; Los pacientes tratados con doxazosina fueron 27 hombres y 30 mujeres&#44; con una edad media de 64&#44;8 &#177; 12&#44;7 a&#241;os&#46; El estudio estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; por una empresa independiente&#46; Los datos han sido presentados como media &#177; una desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las diferencias entre variables continuas fueron comparadas mediante la prueba de la t de Student para muestras relacionadas&#46; Las diferencias en valores de frecuencia se compararon mediante la prueba de McMemar debido a la presencia de valores emparejados&#46; RESULTADOS Despu&#233;s de un mes de tratamiento la PAS y la PAD disminuyeron significativamente con lercanidipino &#40;desde 151&#44;3 &#177; 13&#44;9&#47;86&#44;0 &#177; 8&#44;2 hasta 144&#44;9 &#177; 16&#44;8&#47;81&#44;0 &#177; 7&#44;6 mmHg&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La adici&#243;n de doxazosina consigui&#243; una nueva reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial en las visitas posteriores &#40;ver valores en la tabla I&#41;&#46; Al sexto mes la reducci&#243;n media de la PA frente a los valores iniciales era -16&#44;4&#47;-6&#44;3 mHg &#40;reducci&#243;n relativa 10&#44;0&#47;8&#44;1&#37;&#41;&#46; No hubo modificaciones de la frecuencia card&#237;aca &#40;tabla I&#41;&#46; Al final del seguimiento el porcentaje de pacientes que hab&#237;an alcanzado el objetivo de presi&#243;n arterial &#40;control optimo&#44; PA &#60; 130&#47;85 mmHg&#41; era 32&#44;4&#37; y un 50&#44;0&#37; hab&#237;an respondido favorablemente a la administraci&#243;n del f&#225;rmaco sin alcanza el objetivo de presi&#243;n&#46; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Un 38&#44;2&#37; de los enfermos alcanzaron un control sub&#243;ptimo &#40;PA 130&#47;85 mmHg&#41;&#46; El tratamiento con doxazosina no produjo cambios significativos en los valores hematol&#243;gicos&#46; La evoluci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos evaluados ha sido reflejada en la tabla II&#46; No hubo modificaciones del colesterol ni de los triglic&#233;ridos&#46; No se apreciaron cambios en las concentraciones plasm&#225;ticas de urea&#44; creatinina o el aclaramiento de creatinina&#46; La uricemia disminuy&#243; significativamente al tercero y sexto mes &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Tampoco hubo cambios en la proteinuria&#46; 517 N&#46; R&#46; ROBLES y cols&#46; 50&#44;00&#37; 45&#44;00&#37; 40&#44;00&#37; 35&#44;00&#37; 30&#44;00&#37; &#37; 25&#44;00&#37; 20&#44;00&#37; 15&#44;00&#37; 10&#44;00&#37; 5&#44;00&#37; 0&#44;00&#37; &#60; 130&#47;85 &#60; &#61; 130&#47;85 Respondedores Fig&#46; 1&#46;--N&#250;mero de pacientes controlados y respondedores al final del periodo de seguimiento&#44; p &#60; 0&#44;001 frente al mes 1 &#40;prueba de McNemar&#41;&#46; Se considera respondedor una disminuci&#243;n de la PAS &#62; 10 mmHg o de la PAD &#62; 5 mmHg&#46; Un total de 22 pacientes interrumpieron el estudio a causa de pobre adaptaci&#243;n al tratamiento &#40;n &#61; 1&#41;&#44; mal control de la PA pese al tratamiento &#40;n &#61; 18&#41;&#44; e interrupci&#243;n del seguimiento &#40;n &#61; 3&#41;&#46; Dos pacientes &#40;3&#44;5&#37;&#41; han comunicado efectos secundarios durante el per&#237;odo de tratamiento &#40;disfunci&#243;n er&#233;ctil en un caso e incontinencia urinaria en otro&#41;&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; quejas sobre edema o pesadez de los miembros inferiores ni se detect&#243; edema en la inspecci&#243;n f&#237;sica de los pacientes realizada en cada visita&#46; DISCUSI&#211;N Doxazosina&#44; un antagonista de los receptores alfa1-adren&#233;rgicos parece seguro y efectivo en pacientes con insuficiencia renal cuando se usa en combinaci&#243;n con f&#225;rmacos que bloquean el eje renina-angioTabla II&#46; Cambios en la bioqu&#237;mica Basal Creatinina Urea Urato Colesterol Triglic&#233;ridos Glucosa Proteinuria Aclaramiento 1&#44;9 &#177; 0&#44;6 70&#44;0 &#177; 34&#44;6 7&#44;0 &#177; 1&#44;9 209 &#177; 47 139 &#177; 47 111 &#177; 39 0&#44;9 &#177; 0&#44;7 38&#44;7 &#177; 15&#44;7 1 mes 1&#44;9 &#177; 0&#44;5 70&#44;5 &#177; 32&#44;4 6&#44;6 &#177; 1&#44;5 207 &#177; 36 139 &#177; 54 114 &#177; 41 0&#44;9 &#177; 0&#44;8 40&#44;9 &#177; 18&#44;5 3 meses 1&#44;9 &#177; 0&#44;6 79&#44;5 &#177; 28&#44;3 6&#44;4 &#177; 1&#44;7&#35; 210 &#177; 32 141 &#177; 46 105 &#177; 22 0&#44;8 &#177; 0&#44;6 40&#44;0 &#177; 15&#44;3 6 meses 2&#44;0 &#177; 0&#44;8 80&#44;3 &#177; 30&#44;3 6&#44;7 &#177; 1&#44;6&#35; 202 &#177; 36 138 &#177; 44 104 &#177; 36 0&#44;8 &#177; 0&#44;8 Unidades mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl mg&#47;dl g&#47;24 h 38&#44;5 &#177; 14&#44;5 ml&#47;min &#35;p &#60; 0&#44;05 respecto a basal&#46; La doxazosina se introdujo en el primer mes&#46; tensina y bloqueantes de los canales del calcio&#46; Este es el primer estudio publicado sobre la seguridad de esta asociaci&#243;n y la mayor muestra estudiada sobre los efectos cl&#237;nicos de la doxazosina en la insuficiencia renal&#46; Hay escasos estudios sobre la seguridad de la doxazosina en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; En general&#44; los efectos indeseables son escasos y no se necesita reducir la dosis o interrumpir el tratamiento ya que la farmacocin&#233;tica no se modifica&#46; El flujo plasm&#225;tico renal no se modifica pero los efectos sobre el filtrado glomerular son menos conocidos y pueden ocurrir peque&#241;as disminuciones de este10-14&#46; Los resultados de nuestro estudio coinciden con lo que se hab&#237;a publicado confirm&#225;ndolo en una serie numerosa de pacientes&#46; Los antagonistas alfa-1-adren&#233;rgicos parecen ocasionar retenci&#243;n hidrosalina&#46; En 1984 se detect&#243; un incremento del volumen plasm&#225;tico&#44; el volumen intersticial y el volumen extracelular despu&#233;s de tratamiento con prazosina&#44; tanto a corto como a largo plazo15&#46; Otros dos estudios encontraron un aumento de peso as&#237; como cambios bioqu&#237;micos compatibles con una expansi&#243;n de volumen ocasionada por la prazosina16&#44; 17&#46; En el Veteran Administration Cooperative Study on Antihypertensive Agents se observ&#243; un incremento significativo de peso a las 8 semanas de seguimiento en el grupo tratado con prazosina tanto respecto al peso inicial como a las variaciones del peso de los otros grupos &#40;que fueron inexistentes o mostraron una disminuci&#243;n del peso corporal&#41;&#46; Sin embargo&#44; la ganancia media de peso respecto al inicio no fue significativa al a&#241;o de seguimiento&#46; Los pacientes tratados con terazosina tambi&#233;n mostraron una tendencia a ganar peso 518 DOXAZOSINA EN IRC &#40;aproximadamente 1 kg&#41; mientras que aquellos que recib&#237;an placebo perdieron peso19&#46; Asimismo en dos ensayos aleatorizados que incluyeron un per&#237;odo de retirada del tratamiento activo con alfa-1 antagonistas comprobaron que se produc&#237;a una p&#233;rdida media de 1&#44;3 kg tras la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco20&#46; La doxazosina tambi&#233;n ha sido asociada con expansi&#243;n de volumen&#46; Un estudio demostr&#243; una expansi&#243;n del volumen de l&#237;quido corporal de alrededor del 10&#37; en comparaci&#243;n a los valores basales21&#46; Algunos ensayos m&#225;s grandes han demostrado que el tratamiento con doxazosina puede inducir ganancia de peso&#44; pero el estudio Treatment of Mild Hypertension Study &#40;TOMHS&#41;&#44; el ensayo controlado m&#225;s amplio realizado con doxazosina&#44; es una notable excepci&#243;n&#46; Este estudio no encontr&#243; ning&#250;n cambio en el peso&#46; Los cinco grupos de tratamiento recibieron intenso consejo diet&#233;tico para que perdieran peso y&#44; probablemente a consecuencia de ello&#44; la reducci&#243;n de peso fue homog&#233;neo en las diferentes ramas del estudio22&#46; El informe final de la rama de doxazosina del estudio ALLHAT present&#243; unos resultados inesperados&#44; dada la asociaci&#243;n potencial entre el uso de diur&#233;ticos y el riesgo de muerte s&#250;bida23 y el efecto favorable de los antagonistas de los receptores alfa-1-adren&#233;rgicos sobre los niveles plasm&#225;ticos de colesterol y triglic&#233;ridos22&#46; El ALLHAT demostr&#243; un aumento muy significativo de la incidencia de insuficiencia card&#237;aca &#40;casi el doble&#41; en el grupo tratado con doxazosina en comparaci&#243;n con aquellos tratados con clortalidona&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencias en el objetivo primario &#40;resultados en coronariopat&#237;a isqu&#233;mica&#41; ni en el objetivo secundario de mortalidad global&#46; Ya que la insuficiencia renal es una enfermedad en la que se produce una tendencia a la hiperhidrataci&#243;n y a la aparici&#243;n de edemas los resultados del ALLHAT dieron lugar a una serie de interrogantes sobre la seguridad de la doxazosina en insuficientes renales&#44; no tanto en relaci&#243;n a la aparici&#243;n de insuficiencia card&#237;aca sino a la posibilidad de que se produjera retenci&#243;n hidrosalina cuya manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual son los edemas&#46; En este sentido los seguimientos publicados con doxazosina en insuficientes renales han sido cortos tanto en tiempo como en el n&#250;mero de pacientes incluidos&#46; Nuestros datos no muestran ning&#250;n aumento en la incidencia de edema o retenci&#243;n de l&#237;quidos en pacientes con enfermedad renal&#46; Tampoco se detect&#243; ning&#250;n episodio de insuficiencia card&#237;aca aunque si se apreciaron algunos efectos secundarios en el tracto urinario&#46; Se ha sugerido que la aparici&#243;n de insuficiencia card&#237;aca en el grupo tratado con doxazosina en el ALLHAT fue s&#243;lo la expresi&#243;n de una situaci&#243;n latente al comienzo del tratamiento que estaba controlada por el tratamiento con diur&#233;ticos&#46; Es importante conocer que el noventa por ciento de los sujetos reclutados en cada grupo fueron cambiados de tratamiento hipotensor que ya estaban recibiendo24&#46; El dise&#241;o del estudio ZAFRA excluy&#243; el reclutamiento de pacientes en tratamiento con diur&#233;ticos para no enmascarar la aparici&#243;n de edemas en los pacientes&#44; por la misma raz&#243;n&#44; no se permiti&#243; el tratamiento con diur&#233;ticos durante el seguimiento&#46; Esta es una importante diferencia con la rama de doxazosina del ALLHAT donde la mayor&#237;a de los pacientes estaban previamente siendo tratados con diur&#233;ticos&#46; Nuestros resultados&#44; en un seguimiento m&#225;s corto que el ALLHAT&#44; parecen indicar que en los pacientes con insuficiencia renal no tratados previamente con diur&#233;ticos&#44; el tratamiento con doxazosina&#44; evaluado desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; no produce retenci&#243;n de agua corporal cl&#237;nicamente detectable&#46; El grado de control recomendado para los pacientes con insuficiencia renal &#40;&#60; 130&#47;85 mmHg en el momento que se dise&#241;&#243; el estudio&#41; requiere habitualmente el uso de varios f&#225;rmacos simult&#225;neamente para su control30&#46; A pesar de ello&#44; el grado de control de la presi&#243;n arterial en los pacientes renales dista de ser bueno habitualmente como se&#241;ala el estudio COPARENAL&#44; realizado en nuestro pa&#237;s pero a&#250;n no publicado&#44; donde &#60; 17&#37; de los pacientes alcanza una PAS &#60; 130 mmHg31&#46; En este sentido&#44; la eficacia de la triple combinaci&#243;n utilizada en este estudio puede ser calificada como buena a pesar de no haber incluido diur&#233;ticos&#44; f&#225;rmaco que se considera especialmente indicado como hipotensor en este tipo de pacientes32&#46; Como resumen la doxazosina ha mostrado una buena eficacia como agente antihipertensivo en pacientes con insuficiencia renal&#46; La incidencia de efectos secundarios fue muy baja y entre ellos no se produjo ning&#250;n caso de hiperhidrataci&#243;n incluso estando el uso diur&#233;ticos prohibido&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Rostand SG&#44; Brunzell JD&#44; Cannon RO&#44; Victor RG&#58; Cardiovascular complications in renal failure&#46; J Am Soc Nephrol 2&#58; 1053-1058&#44; 1991&#46; 2&#46; Shulman NB&#44; Ford CE&#44; Hall WD&#44; Blaufox MD&#44; Simon D&#44; Langford HG&#44; Schneider KA&#58; prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 2 10
2024 Octubre 183 101 284
2024 Septiembre 133 63 196
2024 Agosto 156 91 247
2024 Julio 171 65 236
2024 Junio 158 78 236
2024 Mayo 254 77 331
2024 Abril 263 73 336
2024 Marzo 172 46 218
2024 Febrero 198 42 240
2024 Enero 190 48 238
2023 Diciembre 224 56 280
2023 Noviembre 207 61 268
2023 Octubre 207 54 261
2023 Septiembre 205 46 251
2023 Agosto 134 50 184
2023 Julio 196 55 251
2023 Junio 252 53 305
2023 Mayo 215 49 264
2023 Abril 155 48 203
2023 Marzo 120 33 153
2023 Febrero 114 37 151
2023 Enero 134 39 173
2022 Diciembre 82 38 120
2022 Noviembre 134 34 168
2022 Octubre 122 72 194
2022 Septiembre 85 43 128
2022 Agosto 100 51 151
2022 Julio 80 46 126
2022 Junio 84 37 121
2022 Mayo 96 42 138
2022 Abril 147 54 201
2022 Marzo 146 59 205
2022 Febrero 133 51 184
2022 Enero 107 32 139
2021 Diciembre 106 49 155
2021 Noviembre 89 51 140
2021 Octubre 78 47 125
2021 Septiembre 72 36 108
2021 Agosto 108 49 157
2021 Julio 102 43 145
2021 Junio 100 16 116
2021 Mayo 101 34 135
2021 Abril 216 66 282
2021 Marzo 128 22 150
2021 Febrero 142 24 166
2021 Enero 77 25 102
2020 Diciembre 85 22 107
2020 Noviembre 86 20 106
2020 Octubre 86 22 108
2020 Septiembre 82 15 97
2020 Agosto 58 19 77
2020 Julio 84 40 124
2020 Junio 93 20 113
2020 Mayo 87 22 109
2020 Abril 111 27 138
2020 Marzo 132 19 151
2020 Febrero 136 23 159
2020 Enero 143 37 180
2019 Diciembre 127 19 146
2019 Noviembre 147 13 160
2019 Octubre 120 14 134
2019 Septiembre 88 19 107
2019 Agosto 82 17 99
2019 Julio 79 19 98
2019 Junio 67 12 79
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2018 Diciembre 78 32 110
2018 Noviembre 70 23 93
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2018 Septiembre 61 12 73
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2018 Julio 61 13 74
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2017 Enero 14 15 29
2016 Diciembre 41 10 51
2016 Noviembre 50 11 61
2016 Octubre 60 16 76
2016 Septiembre 89 6 95
2016 Agosto 162 8 170
2016 Julio 157 14 171
2016 Junio 112 0 112
2016 Mayo 122 0 122
2016 Abril 72 0 72
2016 Marzo 70 0 70
2016 Febrero 62 0 62
2016 Enero 98 0 98
2015 Diciembre 76 0 76
2015 Noviembre 86 0 86
2015 Octubre 79 0 79
2015 Septiembre 60 0 60
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2015 Julio 46 0 46
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2015 Mayo 66 0 66
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