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Con esto se conseguiría ralentizar el deterioro de la función renal y por tanto retrasar la aparición de insuficiencia renal terminal y la utilización de tratamiento renal sustitutivo. En diversos estudios americanos entre el 25 y el 50% de los pacientes que comienzan tratamiento renal sustitutivo requieren de diálisis antes de un mes de su primera consulta 1, 2, y en estos pacientes las tasas de mortalidad son mayores cuanto más tarde se les refiere al especialista. Una de las causas principales que dificultan la detección precoz de la enfermedad renal progresiva es que cursa frecuentemente de manera asintomática, y especialmente que la estimación del filtrado glomerular se realiza habitualmente mediante la medición del nivel de creatinina sérica, que no refleja adecuadamente la función renal pues no se eleva hasta que la filtración glomerular desciende por debajo del 50% del valor normal, además de que también varía con la edad, el peso, el sexo y el ejercicio físico. Recientemente se ha publicado una guía de la National Kidney Foundation recomendando la utilización de ecuaciones a partir de la concentración de creatinina sérica y de variables como la edad, el sexo, la raza y la masa corporal para una valoración más exacta de la función renal3-5. Se hace necesario pues un método alternativo que pudiera sustituir Correspondencia: Isabel María Arias Miranda Servicio de Medicina Interna Hospital de Cabueñes Camino de Cabueñes, s/n. 33394 Gijón E-mail: ariasmir@yahoo.es a la creatinina sérica como valor rutinario de detección precoz de la insuficiencia renal en sus primeras fases. Dicho método debería ser por supuesto más sensible y específico que la propia creatinina así como igualmente reproducible, técnicamente sencillo y económico. Uno de los métodos considerados de referencia es uno de los primeros marcadores exógenos utilizados, la inulina. Posteriormente también se han utilizado marcadores isotópicos, siendo muy fiables pero de mayor coste y de difícil manejo. Otro de los últimos métodos de medición es el aclaramiento de iohexol con similar eficacia que el aclaramiento de inulina, pero manteniendo las limitaciones de los marcadores exógenos. Actualmente los métodos más utilizados para medir la función renal son marcadores endógenos como la concentración sérica de creatinina y el aclaramiento de creatinina. La creatinina es secretada en el túbulo renal proximal y debido a su mecanismo de transporte al llegar a un máximo de filtración glomerular disminuye para valores menores de filtración, por lo que en la enfermedad renal crónica el aclaramiento de creatinina disminuye con el tiempo 6. Actualmente la recogida de orina de 24 horas para calcular el aclaramiento de creatinina es el método más utilizado universalmente en la práctica clínica para medir la función renal, pero es sabido que está sujeta a problemas en relación con su correcta recogida que se hace engorrosa fuera del ambiente hospitalario. La concentración sérica de cistatina C se correlaciona muy bien con el aclaramiento de creatinina, método que está sujeto a las imprecisiones de la recogida de orina de 24 horas y diversas interferencias analíticas, lo que ha precipitado la realización de diversos estudios en los últimos años valorando este nuevo marcador renal7-10. La cistatina C es una proteína de 13kDa de peso molecular no glicosilada producida por todas las células nucleadas. El bajo peso molecular y un alto punto isoeléctrico permiten a la cistatina C ser filtrada libremente y reabsorbida en el túbulo renal, además su producción es estable por lo que es un buen indicador de evaluación de la tasa de filtración glomerular. Existen estudios que demuestran el beneficio de la utilización 217 02. CISTATINA C 1/1/04 02:48 Página 218 I. M.ª ARIAS y cols. de los niveles de cistatina C respecto a los niveles de creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina en diversas enfermedades renales como por ejemplo la nefropatía IgA, refiriendo la posibilidad de predecir el pronóstico de una manera más temprana en estos pacientes11. Respecto a trabajos con enfermos diabéticos, la mayoría diabéticos tipo 2, los estudios son controvertidos. Entre otros Mussap y cols. comentan la mayor especificidad de la cistatina C en la evaluación de la función renal, resaltando la falta de precisión de los marcadores tradicionales en la detección de cambios tempranos del filtrado glomerular y en la monitorización del curso de la nefropatía diabética12-15. Recientemente Tan y cols. han realizado un estudio sobre la exactitud y la fiabilidad de la medición de la función renal en pacientes con diabetes tipo 1 comparando la cistatina C y la creatinina, utilizando el aclaramiento de iohexol como patrón oro. Debido a la importancia de detectar precozmente el inicio de la nefropatía en estos pacientes, se seleccionaron casos con niveles de creatinina dentro de la normalidad, señalando a la cistatina C como un prometedor marcador de la aparición precoz de la enfermedad renal teniendo más exactitud que la creatinina, que la estimación por la fórmula de Cockroft-Gault y que el aclaramiento de creatinina. Los niños constituyen otro grupo de pacientes en los que la creatinina no es adecuada para detectar leves reducciones en el filtrado glomerular ya que la edad y la masa muscular lo dificultan. Filler y cols. calcuraron la eficacia de un nuevo marcador como la proteína -trace en comparación con la cistatina C, 2-microglobulina y la creatinina en la medición de la función renal en niños. La proteína -trace es una glicoproteína de bajo peso molecular con 168 aminoácidos que se eleva en pacientes con enfermedades renales. En dicho estudio se muestran a la cistatina C y a la proteína -trace como dos marcadores de mayor precisión para la detección de moderados descensos del filtrado glomerular en niños 16. En población adulta una revisión realizada recientemente sobre el tema, demuestra que la cistatina C es al menos tan buen marcador como la creatinina, encontrando en varios estudios la característica de la mayor sensibilidad a pequeños cambios del filtrado glomerular. Asimismo se ha visto que en el caso de la detección temprana del fallo renal agudo se adelantaría uno o dos días respecto al aumento de creatinina sérica 17. También se ha sugerido como marcador más precoz en pacientes con trasplante renal permitiendo un diagnóstico más precoz de la recuperación de la función renal, particularmente en pacientes con retraso en el funciona218 miento del injerto 18, 19. Uno de los últimos estudios realizados sobre la eficacia de la cistatina C se presenta comparando la excreción de determinadas proteínas y enzimas en el cuadro de la necrosis tubular aguda, en la cual gran parte de los pacientes terminan requiriendo terapia renal sustitutiva. Se objetiva que la excreción aumentada de sustancias como la cistatina C y la alfa1-microglobulina pueden predecir un desarrollo desfavorable de este grave cuadro. A pesar de la publicación en los últimos años de estudios longitudinales a favor de la cistatina C como medidor de la función renal, comienza a demostrarse la existencia de factores que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar sus resultados. En un estudio cohorte que recoge las características de los niveles de cistatina C y de creatinina en una población de 8.592 individuos, se encuentra que los niveles de cistatina C están influenciados por múltiples factores independientemente de la función renal. Dichos factores son el sexo masculino, la edad, el peso, la altura, el tabaquismo y los niveles elevados de PCR, todos ellos asociados a un incremento de los niveles de cistatina C20. Es conocido que en la patología tiroidea se altera el filtrado glomerular, de modo que en pacientes con hipotiroidismo se incrementa el nivel de creatinina y disminuye en el hipertiroidismo. Dado que las hormonas tiroideas actúan sobre el metabolismo general podrían influenciar también el nivel de cistatina C independientemente de la función renal. En este sentido también se ha trabajado, concluyendo finalmente con la necesidad de conocer la función tiroidea si se utiliza la cistatina C como marcador de la función renal. En estos pacientes además la creatinina sérica y la fórmula de Cockroft-Gault son mejores estimadores de la función renal que la cistatina C ya que la disfunción tiroidea tiene un mayor impacto en sus niveles, estando más bajos en el hipotiroidismo y más elevados en el hipertiroidismo 21. Otro grupo de pacientes en que han sido cuestionados tanto la creatinina como la fórmula de Cockroft-Gault, son los afectos de cirrosis hepática, siendo a la vez un grupo de enfermos en los que es fundamental vigilar la función renal. En el grado A de la clasificación de Child permanecen fiables, mientras que en grado C estas pruebas sobrestiman el filtrado glomerular. Esto se puede explicar por la evolución de la enfermedad hepática, la reducción de masa muscular y el desarrollo de retención hídrica con aparición de ascitis, por lo que la creatinina desciende en plasma y el aumento de peso por la ascitis contribuye a la sobrevaloración de la fórmula de Cockroft-Gault. Orlando y cols. han estudiado el papel de la cistatina C como marcador del 02. CISTATINA C 1/1/04 02:48 Página 219 CISTATINA C filtrado glomerular en pacientes con descompensación hepática, hallando unos resultados que confirman la pobre sensibilidad de la creatinina. De los cuatro marcadores comparados (creatinina, aclaramiento de creatinina, cistatina C y fórmula de Cockroft-Gault) la cistatina C es la que ofrece mayor sensibilidad en detectar el deterioro renal en pacientes cirróticos. 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No obstante las desventajas de la cistatina C incluyen la variabilidad individual, el elevado coste de técnica de inmunoensayo y la aparición de factores que influyen en sus resultados, por lo que creemos que en estos momentos no supera a otras herramientas de medición renal como por ejemplo la fórmula de Cockcroft-Gault, igualmente fiable, fácilmente realizable y de menor coste. BIBLIOGRAFÍA 1. Jungers P: Screening for renal insufficiency: is it worthwhile? Is it feasable?: Nephrol Dial Transplant 14: 2082-2084, 1999. 2. Registro de Enfermos Renales Crónicos de Asturias (RERCA). 2002. 3. National Kidney Foundation K/DOQI: Clinical Practise Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39: S1-200, 2002. 4. Harmoinen A, Lehtimäki T, Korpela M, Turjanmaa, Saha H: Diagnostic accuracies of plasma creatinine, cystatin C, and glomerular filtration rate calculated by the Cockcroft-Gault and Levey. 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Cistatina C.Nuevo marcador de función renal
I. Mª Arias, A. Pobes, M. Baños
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Con esto se conseguiría ralentizar el deterioro de la función renal y por tanto retrasar la aparición de insuficiencia renal terminal y la utilización de tratamiento renal sustitutivo. En diversos estudios americanos entre el 25 y el 50% de los pacientes que comienzan tratamiento renal sustitutivo requieren de diálisis antes de un mes de su primera consulta 1, 2, y en estos pacientes las tasas de mortalidad son mayores cuanto más tarde se les refiere al especialista. Una de las causas principales que dificultan la detección precoz de la enfermedad renal progresiva es que cursa frecuentemente de manera asintomática, y especialmente que la estimación del filtrado glomerular se realiza habitualmente mediante la medición del nivel de creatinina sérica, que no refleja adecuadamente la función renal pues no se eleva hasta que la filtración glomerular desciende por debajo del 50% del valor normal, además de que también varía con la edad, el peso, el sexo y el ejercicio físico. Recientemente se ha publicado una guía de la National Kidney Foundation recomendando la utilización de ecuaciones a partir de la concentración de creatinina sérica y de variables como la edad, el sexo, la raza y la masa corporal para una valoración más exacta de la función renal3-5. Se hace necesario pues un método alternativo que pudiera sustituir Correspondencia: Isabel María Arias Miranda Servicio de Medicina Interna Hospital de Cabueñes Camino de Cabueñes, s/n. 33394 Gijón E-mail: ariasmir@yahoo.es a la creatinina sérica como valor rutinario de detección precoz de la insuficiencia renal en sus primeras fases. Dicho método debería ser por supuesto más sensible y específico que la propia creatinina así como igualmente reproducible, técnicamente sencillo y económico. Uno de los métodos considerados de referencia es uno de los primeros marcadores exógenos utilizados, la inulina. Posteriormente también se han utilizado marcadores isotópicos, siendo muy fiables pero de mayor coste y de difícil manejo. Otro de los últimos métodos de medición es el aclaramiento de iohexol con similar eficacia que el aclaramiento de inulina, pero manteniendo las limitaciones de los marcadores exógenos. Actualmente los métodos más utilizados para medir la función renal son marcadores endógenos como la concentración sérica de creatinina y el aclaramiento de creatinina. La creatinina es secretada en el túbulo renal proximal y debido a su mecanismo de transporte al llegar a un máximo de filtración glomerular disminuye para valores menores de filtración, por lo que en la enfermedad renal crónica el aclaramiento de creatinina disminuye con el tiempo 6. Actualmente la recogida de orina de 24 horas para calcular el aclaramiento de creatinina es el método más utilizado universalmente en la práctica clínica para medir la función renal, pero es sabido que está sujeta a problemas en relación con su correcta recogida que se hace engorrosa fuera del ambiente hospitalario. La concentración sérica de cistatina C se correlaciona muy bien con el aclaramiento de creatinina, método que está sujeto a las imprecisiones de la recogida de orina de 24 horas y diversas interferencias analíticas, lo que ha precipitado la realización de diversos estudios en los últimos años valorando este nuevo marcador renal7-10. La cistatina C es una proteína de 13kDa de peso molecular no glicosilada producida por todas las células nucleadas. 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Entre otros Mussap y cols. comentan la mayor especificidad de la cistatina C en la evaluación de la función renal, resaltando la falta de precisión de los marcadores tradicionales en la detección de cambios tempranos del filtrado glomerular y en la monitorización del curso de la nefropatía diabética12-15. Recientemente Tan y cols. han realizado un estudio sobre la exactitud y la fiabilidad de la medición de la función renal en pacientes con diabetes tipo 1 comparando la cistatina C y la creatinina, utilizando el aclaramiento de iohexol como patrón oro. Debido a la importancia de detectar precozmente el inicio de la nefropatía en estos pacientes, se seleccionaron casos con niveles de creatinina dentro de la normalidad, señalando a la cistatina C como un prometedor marcador de la aparición precoz de la enfermedad renal teniendo más exactitud que la creatinina, que la estimación por la fórmula de Cockroft-Gault y que el aclaramiento de creatinina. Los niños constituyen otro grupo de pacientes en los que la creatinina no es adecuada para detectar leves reducciones en el filtrado glomerular ya que la edad y la masa muscular lo dificultan. Filler y cols. calcuraron la eficacia de un nuevo marcador como la proteína -trace en comparación con la cistatina C, 2-microglobulina y la creatinina en la medición de la función renal en niños. La proteína -trace es una glicoproteína de bajo peso molecular con 168 aminoácidos que se eleva en pacientes con enfermedades renales. En dicho estudio se muestran a la cistatina C y a la proteína -trace como dos marcadores de mayor precisión para la detección de moderados descensos del filtrado glomerular en niños 16. En población adulta una revisión realizada recientemente sobre el tema, demuestra que la cistatina C es al menos tan buen marcador como la creatinina, encontrando en varios estudios la característica de la mayor sensibilidad a pequeños cambios del filtrado glomerular. Asimismo se ha visto que en el caso de la detección temprana del fallo renal agudo se adelantaría uno o dos días respecto al aumento de creatinina sérica 17. También se ha sugerido como marcador más precoz en pacientes con trasplante renal permitiendo un diagnóstico más precoz de la recuperación de la función renal, particularmente en pacientes con retraso en el funciona218 miento del injerto 18, 19. Uno de los últimos estudios realizados sobre la eficacia de la cistatina C se presenta comparando la excreción de determinadas proteínas y enzimas en el cuadro de la necrosis tubular aguda, en la cual gran parte de los pacientes terminan requiriendo terapia renal sustitutiva. Se objetiva que la excreción aumentada de sustancias como la cistatina C y la alfa1-microglobulina pueden predecir un desarrollo desfavorable de este grave cuadro. A pesar de la publicación en los últimos años de estudios longitudinales a favor de la cistatina C como medidor de la función renal, comienza a demostrarse la existencia de factores que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar sus resultados. En un estudio cohorte que recoge las características de los niveles de cistatina C y de creatinina en una población de 8.592 individuos, se encuentra que los niveles de cistatina C están influenciados por múltiples factores independientemente de la función renal. Dichos factores son el sexo masculino, la edad, el peso, la altura, el tabaquismo y los niveles elevados de PCR, todos ellos asociados a un incremento de los niveles de cistatina C20. Es conocido que en la patología tiroidea se altera el filtrado glomerular, de modo que en pacientes con hipotiroidismo se incrementa el nivel de creatinina y disminuye en el hipertiroidismo. 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Esto se puede explicar por la evolución de la enfermedad hepática, la reducción de masa muscular y el desarrollo de retención hídrica con aparición de ascitis, por lo que la creatinina desciende en plasma y el aumento de peso por la ascitis contribuye a la sobrevaloración de la fórmula de Cockroft-Gault. Orlando y cols. han estudiado el papel de la cistatina C como marcador del 02. CISTATINA C 1/1/04 02:48 Página 219 CISTATINA C filtrado glomerular en pacientes con descompensación hepática, hallando unos resultados que confirman la pobre sensibilidad de la creatinina. De los cuatro marcadores comparados (creatinina, aclaramiento de creatinina, cistatina C y fórmula de Cockroft-Gault) la cistatina C es la que ofrece mayor sensibilidad en detectar el deterioro renal en pacientes cirróticos. 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No obstante las desventajas de la cistatina C incluyen la variabilidad individual, el elevado coste de técnica de inmunoensayo y la aparición de factores que influyen en sus resultados, por lo que creemos que en estos momentos no supera a otras herramientas de medición renal como por ejemplo la fórmula de Cockcroft-Gault, igualmente fiable, fácilmente realizable y de menor coste. BIBLIOGRAFÍA 1. Jungers P: Screening for renal insufficiency: is it worthwhile? Is it feasable?: Nephrol Dial Transplant 14: 2082-2084, 1999. 2. Registro de Enfermos Renales Crónicos de Asturias (RERCA). 2002. 3. National Kidney Foundation K/DOQI: Clinical Practise Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39: S1-200, 2002. 4. Harmoinen A, Lehtimäki T, Korpela M, Turjanmaa, Saha H: Diagnostic accuracies of plasma creatinine, cystatin C, and glomerular filtration rate calculated by the Cockcroft-Gault and Levey. 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 7 8 15
2024 Octubre 186 121 307
2024 Septiembre 189 94 283
2024 Agosto 219 125 344
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2021 Julio 471 114 585
2021 Junio 543 114 657
2021 Mayo 508 141 649
2021 Abril 1202 241 1443
2021 Marzo 784 128 912
2021 Febrero 615 124 739
2021 Enero 566 91 657
2020 Diciembre 504 92 596
2020 Noviembre 946 158 1104
2020 Octubre 672 142 814
2020 Septiembre 841 183 1024
2020 Agosto 737 99 836
2020 Julio 1010 191 1201
2020 Junio 700 167 867
2020 Mayo 883 218 1101
2020 Abril 732 140 872
2020 Marzo 1127 218 1345
2020 Febrero 985 193 1178
2020 Enero 1067 156 1223
2019 Diciembre 804 174 978
2019 Noviembre 1036 285 1321
2019 Octubre 1263 334 1597
2019 Septiembre 1393 358 1751
2019 Agosto 1314 418 1732
2019 Julio 1074 305 1379
2019 Junio 986 309 1295
2019 Mayo 998 348 1346
2019 Abril 764 329 1093
2019 Marzo 592 259 851
2019 Febrero 373 240 613
2019 Enero 256 252 508
2018 Diciembre 304 134 438
2018 Noviembre 497 46 543
2018 Octubre 424 25 449
2018 Septiembre 555 43 598
2018 Agosto 510 23 533
2018 Julio 398 16 414
2018 Junio 464 17 481
2018 Mayo 615 28 643
2018 Abril 460 15 475
2018 Marzo 436 13 449
2018 Febrero 298 10 308
2018 Enero 214 13 227
2017 Diciembre 216 24 240
2017 Noviembre 235 20 255
2017 Octubre 207 24 231
2017 Septiembre 240 60 300
2017 Agosto 195 44 239
2017 Julio 200 19 219
2017 Junio 205 22 227
2017 Mayo 279 35 314
2017 Abril 146 41 187
2017 Marzo 219 51 270
2017 Febrero 210 79 289
2017 Enero 123 163 286
2016 Diciembre 172 103 275
2016 Noviembre 217 160 377
2016 Octubre 209 197 406
2016 Septiembre 452 147 599
2016 Agosto 670 175 845
2016 Julio 447 139 586
2016 Junio 265 0 265
2016 Mayo 281 0 281
2016 Abril 224 0 224
2016 Marzo 252 0 252
2016 Febrero 220 0 220
2016 Enero 179 0 179
2015 Diciembre 170 0 170
2015 Noviembre 146 0 146
2015 Octubre 132 0 132
2015 Septiembre 113 0 113
2015 Agosto 129 0 129
2015 Julio 114 0 114
2015 Junio 46 0 46
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